SEMINAR ZA LEKARE

SEMINAR FOR PHYSICIANS

UDK 616.379-008.64:616.833-07

DIJAGNOSTIKA DIJABETESNE POLINEUROPATIJE

THE DIAGNOSTICS OF DIABETIC POLYNEUROPATHY

Miroslav Ilin1, Milan Cvijanovi1, Zita Jovin1, Sofija Bani-Horvat1, Svetlana Simi1,
Aleksandar Kopitovi1

Saetak: Dijabetesna polineuropatija predstavlja jednu od najeih komplikacija dijabetesne bolesti gde dola-
zi do oteenja perifernog motornog neurona. Mogu biti zahvaena senzorna, motorna i autonomna vlakna,
pri emu se kod bolesnika sa dijabetinom polineuropatijom moe uoiti itav niz tegoba koje proizilaze iz
zahvaenosti pojedinih stuktura perifernog motornog neurona. Pravovremeno dijagnostikovanje dijabetesne
polineuropatije je neophodno radi pravovremene i adekvatne terapije, a u cilju spreavanja ili odlaganja javl-
janja daljih posledica dijabetesa. One bi vodile dijabetesnog bolesnika u pogoranje postignutog kvaliteta ivota
i pojavu invalidnosti zbog uznapredovale polineuropatije ili amputacije. Ovaj prikaz je imao za cilj da saeto
ukae na elemente koji su neophodni u dijagnostikovanju i praenju dijabetesne polineuropatije, njene vrste
i stepene izraenosti, te da ukae na neke novije elemente dijagnostike procedure, kako u klinikom tako i u
elektromiografskom segmentu dijagnostikog postupka.
Kljune rei: dijabetesna polineuropatija, elektromioneurografija, simpatiki koni odgovor, evocirani poten-
cijali

Abstract: Diabetic polyneuropathy is the most common complication of diabetes mellitus, and is accompanied
by the impairment of the peripheral motor neuron where sensory, motor and vegetative fibers may be affected,
whereby in patients with diabetic polyneuropathy complaints may emerge as the result of the periphery motor
neuron being affected. Early diagnosis of diabetic polyneuropathy is necessary for administering an adequate
therapy with the aim of preventing or delaying further consequences of diabetes which would further worsen the
quality of life. The aim of this article is to emphasize the importance of timely diagnosis of diabetic polyneuropa-
thy and of administering timely therapeutical measures, and to compendiously indicate the necessary elements
of diagnosis and tracking of the course of diabetic polyneuropathy, its varieties and severeness, and point out to
some of the contemporary diagnostic procedures in the clinical and electromyographycal segments of diagnostic
procedures of diabetic polyneuropathy.
Key words: diabetes polyneuropathy, electromyoneurography, sympathetic cutaneous response, evoked poten-
tials

UVOD niz tegoba koje proizilaze iz zahvaenosti pojedinih

struktura perifernog motornog neurona. Oko 10%
Dijabetesna polineuropatija predstavlja jednu od dijabetiara e razviti dijabetesnu polineuropatiju,
najeih komplikacija dijabetesne bolesti, gde a taj procenat e se poveavati kako metabolika
dolazi do oteenja perifernog motornog neurona regulacija posmatrana kroz nivo hemoglobina A1c
i gde mogu biti zahvaena senzorna, motorna i slabi, zatim kada se kasno postavi dijagnoza dijabe-
autonomna vlakna, pri emu se kod bolesnika sa tesa i procenat dijabetesne polineuropatije raste
dijabetinom polineuropatijom moe uoiti itav kako se poveava duina trajanja samog dijabetesa.
1
Klinika za neurologiju, Kliniki centar Vojvodine, Novi Sad

54 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, god. XVI, br. 3-4, 2008.
Dijagnoza dijabetesne polineuropatije se postavlja
u prvom redu klinikim pregledom i kasnijim do-
datnim elektrofiziolokim ispitivanjem bolesnika
kod kog postoji sumnja za postojanje i razvoj di-
jabetesne polineuropatije. Pravovremeno dijagnos-
tikovanje dijabetesne polineuropatije je neophod-
no radi pravovremene i adekvatne terapije u cilju
spreavanja ili odlaganja javljanja daljih posledica
dijabetesa koje bi vodile dijabetinog bolesnika u
pogoranje postignutog kvaliteta ivota i pojavu
invalidnosti zbog uznapredovale polineuropatije ili
amputacije.
Klinika dijagnostika
Pored konvencionalnog pregleda fokusiranog na
stanje perifernog motornog neurona (pregled
tetivnih refleksa, ispitivanje povrnog senzibiliteta,
dubokog senzibiliteta i naroito senzibiliteta za
temperaturu koji je kod dijabetine polineuropati-
je esto izraenije lediran od ostalih kvaliteta) uz
korienje neurolokog ekia i vibracione viljuke, radi otkrivanja bolesnika sa visokim rizikom za
kliniki pregled se moe proiriti i primenom jed-
nostavnih ali diskriminativnih testova, u prvom
redu Semmes-Weinstein monofilament testa za
ispitivanje senzibiliteta za otre kvalitete i pritisak,
kao i upotrebe test traka za utvrivanje postojanja
oteenja autonomnih nervnih vlakana.
Semmes-Weinstein monofilament test se namee
kao jedan jednostavan i praktian test koji je
Slika 1. Take koje se mogu ispitivati prilikom Semmes-Weinstein monofilament testa
Poslednjih godina se javljaju testovi kojim se
odreuje status autonomnih vlakana, sa u os-
novi ispitivanjem vlanosti koe stopala. Odsus-
AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, god. XVI, br. 3-4, 2008.
dostupan svakom kliniaru, i moe se rei da pos-
toji potreba da se usvoji kod nas kao deo rutinskog
klinikog pregleda kod bolesnika kod kojih postoji
sumnja na postojanje dijabetesne polineuropatije
ili kod kojih je oboljenje ve dijagnostikovano, a u
cilju brzog skrininga bolesnika sa visokim rizikom
za razvoj dijabetinog stopala. Monofilament je
najlonsko vlakno odreene duine i poprenog pre-
seka, koje uz konstantan pritisak u trajanju od 1s
predstavlja silu od 10g u ispitivanoj taki. Ispituje se
po 10 taaka na svakom stopalu. U osnovi metode
je da se kod bolesnika ispituje njihova mogunost
da osete pojedinanu taku pritiska. Nemogunost
da se oseti pritisak sile od 10 g se smatra nezavis-
nim faktorom predikcije postojanja visokog rizika
razvoja ulceracija na stopalu. Meunarodna fede-
racija za dijabetes Svetske zdravstvene organizacije
je preporuila Semmes-Weinstein monofilament
test 5.07/10g za pregled bolesnika na svim nivoima
zdravstvene zatite, od primarnog do tercijernog,
razvoj ulceracija dijabetinog stopala. Primena
Semmes-Weinstein monofilament testa treba da
postane deo rutinskog rada svakog kliniara koji
se bavi dijabetesom i dijabetesnom polineuropati-
jom. Potrebno je napomenuti da za sada ne postoji
struni konsenzus o tome koje take na stopalu su
najdiskriminativnije, odnosno, ne postoji standar-
dizovan raspored taaka koji se ispituje na stopalu.
tvo vlanosti predstavlja odraz gubitka normalne
funkcije znojnih lezda, koja je posledica gubitka
nemijelinozovanih autonomnih vlakana. Sam test
55
se sastoji od postavljanja test trake na oba sto-
pala, a nakon 10 minuta se prati boja test trake.
U traci se nalazi hlodrid kobalta (CoCl2), koji je
plave boje i koji kontaktom sa vodom menja boju
u ruiastu. Test traka nakon 10 minuta treba da
bude ruiasta, to ukazuje na ouvanost autonom-
Slika 2. Normalna reakcija test trake
(test traka je roze boje)
Elektromioneurografska
dijagnostika
Dijagnostika dijabetesne polineuropatije se u os-
novi svodi na elektrofizioloku potvrdu postojanja
polineuropatije, pri emu elektromioneurografija
ne moe da ukae na etiologiju detektovane po-
lineuropatije. Zato je potrebna anamneza u smislu
postojanja dijabetesa i iskljuivanje drugih faktora
koji mogu dovesti do razvoja polineuropatije (ane-
mije, uremija, alkoholizam, neoplazme i dr.)
I pored niza raznih klasifikacija, polineuropatije
moemo podeliti na dominantno senzorne sa
preovlaujuim senzornim oteenjem, domi-
nantno motorne sa preovlaujue motornim
oteenjem, senzomotorne polineuropatije gde je
prisutna zahvaenost i motorne i senzorne kompo-
nente, i autonomne neuropatije gde je dominant-
na zahvaenost tankih nemijelinizovanih vlakana.
U svakodnevnom radu se susreemo sa brojnim
varijetetima elektromiografske slike dijabetesne
polineuropatije, tako da precizno elektrofizioloko
ispitivanje moe da precizira tip i stepen oteenja,
to je od kljune vanosti tokom praenja bolesni-
ka sa dijabetesnom polineuropatijom, naroito na
planu praenja stepena oteenja.
Tokom elektromiografskog pregleda posmatra se
inervacioni uzorak, uz procenu sledeih elemena-
56 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, god. XVI, br. 3-4, 2008.
nih vlakana i normalnu funkciju znojnih lezda.
Perzistiranje plave boje ili samo delimina promena
boje ukazuje na poremeaj funkcije znojnih lezda,
odnosno, ukazuje na deliminu ili kompletnu an-
hidrozu stopala. Preporuka je da se testiranje obav-
lja u periodima od 6 meseci.
Slika 3. Izmenjena reakcija test trake
(test traka je plave boje)
ta: prisustvo povienog broja polifaznih akcionih
motornih potencijala (AMP) amplitude vee od
500mV u inervacionom uzorku, a iznad fizioloke
granice koja iznosi 20%; prisustvo neurogenih
AMP koji su produenog trajanja i poviene am-
plitude; i posmatra se gustina inervacionog uzor-
ka odnosno redukcija interference koja moe biti
razliitog stepena. Posmatranjem i analiziranjem
svih ovih elemenata se procenjuje stepen registro-
vane neurogene lezije.
Elektroneurografija podrazumeva ispitivanje mo-
tornih i senzornih brzina provoenja, odreivanje
latence kasnih odgovora (F talasi, H refleks) i reg-
istrovanje amplitude evociranog potencijala (EP)
(utvrivanje postojanja kondukcionog bloka). Kod
polineuropatije dolazi do snienja motornih i sen-
zornih brzina provoenja, pri emu se za donju
granicu na gornjim ekstremitetima uzima 50 m/s,
a na donjim ekstremitetima 40 m/s. U okviru ispi-
tivanja motornih brzina provoenja takoe se pos-
matraju distalne latence, koje predstavljaju odraz
provoenja u terminalnim vlaknima i koje su kod
polineuropatija produene. Za peronealni nerv (n.
peroneus communis) gornja granica iznosi 5.0 ms,
dok je za n. medinus 4,5 ms. Ovi nervi koji su na-
vedeni se uzimaju kao predilekcioni nervi, mesta
gde se prvo moe uoiti neuropatsko oteenje.
Vrednosti F talasa kod polineuropatija su produene
i za peronealni nerv se uzima granica od 50 ms, a za
medijalni nerv (n. medinaus) se uzima 27 ms. Hro-
nodisperzija F talasa predstavlja rasap latence F ta-
lasa u ispitanoj seriji stimulacija. Vrednosti rasapa F
talasa preko 5 ms se smatraju patolokim. Potreb-
no je napomenuti da se produenje latence i hro-
nodisperzija F talasa literaturno smatraju kao rani
diskriminativni znaci razvoja polineuropatije. H
refleks takoe spada u rane elektrofizioloke znake
razvoja dijabetesne polineuropatije. Ispituje se nad
m. soleusom stimulacijom n. tibialisa. Poetkom
stimulacije se javlja H refleks, koji se postepenim
poveanjem stimulusa poveava u smislu uveanja
amplitude, ali daljom stimulacijom amplituda pada
i javlja se miini odgovor, odnosno, registruje se
M potencijal. Fizioloka latenca H refleksa je do
33 ms.
Pad amplitude evociranog potencijala izmeu
dve stimulisane take jednog ispitivanog nerva
za 50% i vie predstavlja blok provoenja koji je
elektrofizioloki kriterijum postojanja mijelinskog
oteenja nerva, pri emu je potrebno napomenti
da motorna brzina provoenja i terminalna latenca
uopte ne moraju biti izmenjeni.
Poslednjih petnaest godina u rutinsku elektromi-
ografsku praksu se uvodi ispitivanje simpatikog
konog odgovora (SSR, Sympathetic Skin Response)
Slika 4. Mesta postavljanja elektroda prilikom ispitivanja SSR
Laserski evocirani potencijali predstavljaju nein-
vazivnu i komfornu metodu koju bolesnici dobro
podnose. Slue za direktnu procenu funkcije cen-
tralnog i perifernog dela nociceptivnog sistema,
AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, god. XVI, br. 3-4, 2008.
kao elektrofiziolokog kriterijuma za dijagnostiku
autonomne neuropatije. SSR predstavlja kutanu
detekciju elektrinog odgovora dugih latenci izaz-
vanih supramaksimalnom stimulacijom ispitivanih
nerava. Autonomna neuropatija je dobro poznata
kod dijabetinih pacijenata i SSR je umanjen ili
odsutan kod bolesnika sa dijabetesnom polineu-
ropatijom. Elektrofizioloki parametri koji se pos-
matraju kod SSR su amplituda i latenca registro-
vanog odgovora. Detekcija SSR se vri povrnim
ploastim elektrodama na akama i stopalima, pri
emu je dorzalna strana mesto za referentnu elek-
trodu, dok je suprotna strana mesto postavljanja de-
tekcione elektrode (palma manus, taban). Poeljno
je da se ispitivanje obavlja na etvorokanalnim
aparatima, tako da se istovremeno registruje odgo-
vor na sva etiri ekstremiteta. Vri se supramaksi-
malna stimulacija nerva (preporueno n. ulnaris) i
ako se detektuje SSR pregled se zavrava. Ukoliko se
SSR ne registruje elektrinim stimulusom potreb-
no je izvriti stimulaciju naglim verbalnim stimu-
lusom i kratkotrajnom hiperventilacijom. Latenca
detektovana na rukama treba da bude kraa od 2
ms, a na nogama kraa od 3 ms. Ispitivanje SSR
je neophodno obaviti u tihoj, zagrejanoj prostoriji
(minimum 28 C kone temperature), uobiajeno
osvetljenoj bez spoljnih zvunih i svetlosnih uticaja,
to je neophodno radi desenzibilizacije bolesnika
od spoljnih uticaja koji bi mogli kompromitovati
pregled.
ime se postie objektivizacija neuropatskog bola
i smetnji percepcije bola (hipalgezija, hiperalgezija,
alodinija i spontani bol).
57
Na eksperimentalnom nivou se razvija mikro
EMNG pregled autonomnih nervnih vlakana
direktno na perifernom nervu, ime bi se stekao
direktan uvid u stanje autonomnih vlakana samog
perifernog nerva.
ZAKLJUAK
Tumaenje elektromioneurografskog nalaza od
strane miografera mora da uvai sve elemente koji
su registrovani tokom pregleda bolesnika. Na os-
novu svega to je navedeno u gonjem tekstu, elek-
tromiografer treba da je u stanju da odredi tip neu-
ropatije i da izvri njeno stepenovanje. Obino se
daju tri stepena izraenosti polineuropatije: blag,
srednji i teak. Kvalifikovanje tipa i kvantifikovanje
stepena izraenosti polineuropatije je od naroite
vanosti u longitudinalnom praenju dijabetesne
polineuropatije.
Ovaj prikaz je imao za cilj da ukae na potrebu
pravovremenog dijagnostikovanja dijabetesne po-
lineuropatije i zapoinjanje adekvatnog leenja; da
saeto ukae na elemente koji su neophodni u di-
jagnostikovanju i praenju dijabetesne polineuro-
patije, njenih vrsta i stepena izraenosti i da ukae
na neke novije elemente dijagnostike procedure
kako u klinikom, tako i u elektromiografskom
segmentu postupka za dijagnostikovanje i praenje
dijabetesne polineuropatije.
58 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, god. XVI, br. 3-4, 2008.
LITERATURA
1. Ropper H.A. Brown H. R. Neurology - Adams
& Victors Principles of Neurology - 2005 - 8th The
McGraw-Hill Companies, Inc. 2005 1134 - 1137
2. Neurology in Clinical Practice 4th ed., Walter G.
Bradley, Elsevier Inc. 2004 2357 2364
3. Bonicas - Management of Pain 3rd edition 2001.
297-298
4. Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold James W. Russell,
Udo A. Zifko Atlas of Neuromuscular Diseases Springer
Wien NewYork 2005; 256 258
5. KIYLIOGLU Nefati; AKYOL Ali; GUNEY
Engin;BICEROL Banu; ZKUL Ayca;ERTURK Ahmet
Sympathetic skin response in idiopathic and diabetic
carpal tunnel syndrome Clinical neurology and neuro-
surgery 2005, vol. 108
6. Elie B, Guiheneue P. Sympathetic skin response:
Normal results in different experimental conditions.
Electro Clinical Neurophysiol 1990; 76: 258-67.
7 Soliven BC, Maselli RA, Jaspan JB. Sympathetic skin
response in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 1987;
10: 711-4.
8. Ewing DT, Clarke BF. Diabetic autonomic neu-
ropathy: a clinical viewpoint. In: Dyck PJ, Thomas PK,
Ashubry A et al, (ed)s. Diabetic Neuropathy. Philadel-
phia: WB Saunders 1987: 66-8.
9. Shahani BT, Halperin JJ, Boulu PJ, Cohen J. Sympa-
thetic skin response: a method of assesing unmyelinated
axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 536-42.
10. H. Houston Textbook of Neurology Merritt (Edi-
tor), Lewis P. Rowland (Editor), Randy Rowland By
Lippincott Williams & Wilkins Publisher 2000 475
476
11. Neurology 4th revised edition - M. Mumenthaler,
H. Mattle,Thieme 2004 WW 599 - 603