Professional Documents
Culture Documents
التأمين الصحي
202تأم
دكتور
محمد محمد عطا
مقدمـة
من المعلوم أن تنويع مصادر الدخل يعد ركيزة أساسية لدفع حركة التنمية بأبعادها المختلفة نحححو
تحقيححق أهححدافها ،كمححا أنهححا تعتححبر مححن الضححروريات الححتي تححؤدي إلححى اسححتقرار اقتصححادي مبنححي علححى
2
قطاعات اقتصادية ذات عائد اقتصادي مجزي مما يجعل الدولحة تتمتحع بقحدرة أكحبر علحى التعامحل
مححع المتغيح حرات القتصححادية العالميححة حيححث تكححون قححد تخلصححت مححن واقححع العتمححاد علححى مصححدر
الدخل الوحيد مثل النفط أو الزراعة.
وتعتححبر المملكححة العربيححة السححعودية مححن الححدول الححتي سححخر ال ح مصححدر النفححط لهححا كمصححدر رئيححس
للدخل ،إل أنها قد اهتمت بقضحية تنويحع مصحادر الحدخل )رغحم اعتمحاد القتصحاد العحالمي وبشحكل
رئيس على النفححط( منححذ خطتهححا التنمويححة الخمسححية الولححى )1390ه ح 1395 -هحح( وحححتى الخطححة
التنموية السابعة )1420هح 1425 -هح( .وكما هو معلوم فححإن المملكححة قححد خطححت خطحوات جيححدة
نحو تحقيق هدف التنويع القتصادي مستفيدة مما وفره النفط من عائد كبير جعلها تؤسس البنيححة
التحتية اللزمة لخلق هياكل اقتصادية قوية تدفع القتصاد السعودي إلححى تنشححيط وتفعيححل النشححاط
القتصادي في قطاعات أخرى منها قطاع الخححدمات وخصوصحا قطححاع الخححدمات الصحححية حيححث
يمثححل أحححد أهححم مصححادر تنويححع الححدخل إذا تمححت السححتفادة مححن مححدخل تححه بشححكل يسححمح بتحقيححق
مخرجاته المخططة خصوصا بعد إقرار المملكة لنظام الضمان )التأمين( الصحي التعاوني.
مححن هنححا يححأتي التسححاؤل ..مححا هححو الوضححع ال ارهححن للتححأمين الصحححي التعححاوني؟ ومححا هححي معححدلت
النمو المتوقعة وما أثرها على مستقبل القتصحاد السحعودي؟.إذن فمشحكلة هححذه الد ارسحة تبححث فححي
التعح ححرف علح ححى الوضح ححع ال ارهح ححن للتح ححأمين الصح حححي التعح ححاوني فح ححي المملكح ححة وكح ححذلك تحديح ححد الرؤيح ححة
المستقبلية للتأمين الصحي التعاوني وأثره على القتصاد السعودي .
الفصل الول
الخدمات الصحية في المملكة
مقدمة
لقحد تطحورت الخحدمات الصححية علحى محدى سحنوات الخطحط الخمسحية الحتي نفحذتها المملكحة العربيحة
السححعودية ،وتمكنححت المملكححة عححن طريححق المخصصححات الماليححة الضححخمة الححتي وفرتهححا مححن تطححوير
مسححتوى الخححدمات الصحححية حيححث زادت مححن عححدد المستشححفيات والسحرة والمستوصححفات والعححاملين
3
فححي القطححاع الصحححي .غيححر أن هنححاك بعححض المعوقححات الححتي حححدت مححن بلححوغ القطححاع الصحححي
لمستوى الطموح .وبات ضروريا دراسة تلك المشكلت والبحححث عححن حلححول جذريححة وواقعيححة يمكححن
السححتعانة بهححا فححي تطححوير القطححاع الصحححي السححعودي والوصححول بححه إلححى المسححتويات القياسححية فححي
الدول المتقدمة .وقد رأينا في هذا الفصل أن نلقي الضوء على الوضع الراهن للخحدمات الصححية
في المملكة وأهم معوقات تطوير القطاع الصحي.
لقححد تطححور النفححاق الفعلححي وكححذلك الهميححة النسححبية للتنميححة الجتماعيححة والصحححية عححبر الخطححط
الخمسية التي نفذتها المملكة على مدى الخمسة وثلثين عاما الماضية على النحو التالي:
تطور النفاق الفعلي والهمية النسبية للتنمية الجتماعية والصحية في خطط التنمية السبعة
1390هـ 1425هـ )1970م2004 -م (
4
8.0% 27.6 الخطة الخمسية الثانية
9.8% 61.2 الخطة الخمسية الثالثة
17.7% 61.9 الخطة الخمسية الرابعة
20.0% 68.0 الخطة الخمسية الخامسة
20.8% 87.5 الخطة الخمسية السادسة
19.6% 95.8 الخطة الخمسية السابعة
والرسم البياني التالي يوضح تطور النفاق الفعلي على التنمية الجتماعية والصحية في الخطط
الخمسية السبعة 1390هح 1425 -هح )1970م2004 -م(:
80
60
40
20
0
الولى الثانية الثالثة الرابعة السابعة السادسة الخامسة
من ناحية أخرى تزايدت ميزانية و ازرة الصححة السحعودية محن عحام لخحر نظح ار لن الحو ازرة تضحطلع
بالححدور الكححبر فححي تقححديم الرعايححة الصحححية بالمملكححة علححى النحححو الححذي أشحرنا إليححه .ورغححم أن نسححبة
ميزانية و ازرة الصحححة قياسحا لجمحالي الميزانيحة السحنوية للمملكحة ظلححت لعححدة سححنوات تحتراوح مححا بيحن
%4.5و %5.5إل أن تلححك النسححبة قححد ارتفعححت بشححكل ملحححوظ فححي ميزانيححة السححنة الخي حرة كمححا
يوضحه الجدول التالي:
5
خلل الفترة من 2001 -1992
)بالمليون ر (
النسبة إجمالي الميزانية العامة ميزانية وزارة الصحة السنة
5.6% 181000 10283.4 1992
4.1% 197000 8110.7 1993
5.1% 160000 8110.7 1994
4.9% 150000 7364.8 1995
4.9% 150000 7364.8 1996
5.9% 181000 10747.0 1997
6.2% 196000 12213.7 1998
6.9% 165000 11339.2 1999
6.0% 185000 13000.0 2000
10.2% 215000 21900.0 2001
كما تطورت الخدمات الصحية بالمملكة بمعدلت معقولة خلل السنوات الخمححس مححن 1414ه ح
إلى 1420هح حيث زاد عدد المستشفيات من 285مستشححفى عححام 1414ه ح إلححى 314مستشححفى
عححام 1420ه ح موزعححة علححى أسححاس 186مستشححفى تابعححة لححو ازرة الصحححة و 89مستشححفى للقطححاع
الخاص و 39مستشفى تتبحع الجهحات الحكوميحة الخحرى ،بالضحافة إلحى 1756مركحز صححي.
بلغ عدد السرة الحتي وفرتهحا تلححك المستشححفيات 45729سحرير بمعحدل 2.34سحرير لكحل 1000
و 9169سحرير بالمستشححفيات التابعححة نسححمه ،منهححا 27794سحرير بمستشححفيات و ازرة الصحححة
للجهات الحكومية الخرى إضافة إلى 8766سرير بمستشفيات القطاع الخاص.
وبالنسححبة للقححوى العاملححة بالقطححاع الصحححي فقححد بلغححت فححي عححام 1420هح ح 30281طبيب ح ا بمعححدل
1.6طبيب لكل 10000نسمه ،وارتفع عدد العاملين في هيئة التمريض إلى 61246ممرضا
بمعدل 3.29ممرض لكل 1000نسمه أما الفنيون الصحيون فقد بلغ عححددهم 38730عححاملا
بمعححدل 1.87فححرد لكححل 1000مححن السححكان بينمححا يقححل معححدل الصححيادلة عححن فححرد لكححل 1000
نسححمه .وبمقارنححة هححذه المعححدلت بمثيلتهححا فححي الححدول الكححبرى كالوليححات المتحححدة المريكيححة وكنححدا
6
والمملكة المتحدة فإنها تعتبر متدنية رغم وصول الخدمات الصحية في المملكة إلى مسححتوى جيححد
قياسا على عمرها الزمني.
يعححاني القطححاع الصحححي فححي المملكححة مححن عححدة معوقححات تشححكل عححثرة أمححام تطححوره وتحححد مححن قححدرته
على النطلق للوصول إلى مستويات قياسية ،ومن أهم هذه المعوقات ما يلي:
-1الدارة الحكومية للقطاع الصحي
كما ذكرنا سابق ا فحإن الخحدمات الصححية بالمملكحة يتحم تقحديمها عحن طريحق و ازرة الصححة والجهحات
الحكوميححة الخححرى والقطححاع الخححاص ،وهححي جهححات متباينححة مححن حيححث النظححم والدارة والهححداف،
ومع ذلك فإن و ازرة الصحة هي الجهة المسؤولة عن إدارة القطاع الصحي بكافة قطاعححاته .وهححي
تدير مستشفياتها بأسححلوب الدارة العامححة الملححتزم بحالنظم الحكوميحة فححي إجراءاتهحا الداريحة والماليحة
وذلححك لنهححا فححي السححاس ل تهححدف للربححح بححل تضححطلع بمهححام اجتماعيححة بحتححة تتمثححل فححي تقححديم
خ ححدمات الص حححة الوقائي ححة وت ححوفير العلجا المج ححاني للمح حواطنين وتنفي ححذ حملت التوعي ححة الص حححية
بالضحافة إلححى إجحراء البححاث العلميححة .ول شححك أن القيححام بكححل هحذه المهححام مححن خلل هححذا النظحام
الداري الحك ححومي يزي ححد العب ححء عل ححى المستش ححفيات التابع ححة له ححا .ف ححي ال ححوقت نفس ححه يس ححمح نظ ححام
الضححمان الصحححي التعححاوني الصححادر حححديث ا بححأن تقححدم المستشححفيات الحكوميححة الخححدمات الصحححية
للمحؤمن لهحم بمقابحل محالي ،وهحذا يتطلحب تغييحر أسحلوب الدارة العامحة فحي إدارة المنشحآت الصححية
الحكومية والبدء في تطبيق نظام إدارة العمال حتى إوان لم يكن الهدف ربحي .من ناحية أخححرى
تهحدف مستشحفيات القطححاع الخحاص إلحى تحقيحق معححدلت جيححدة محن الربحح لححذلك فهححي تعمحل بنظحام
إدارة العمححال المعتمححد علححى تحقيححق أعلححى مسححتوى مححن الجححودة بأقححل تكلفححة .إوازاء هححذا التبححاين فححي
القطاعححات الصحححية المختلفححة مححن حيححث الهححدف والدارة والمهححام ،فححإن الخطححة الخمسححية السححابعة
أكححدت فححي هححدفها الثححامن علححى زيححادة مسححاهمة القطححاع الخححاص فححي عمليححات التنميححة القتصححادية
والجتماعيححة ،كمححا نححص السححاس السححتراتيجي الثححالث للخطححة نفسححها علححى السححتمرار فححي سياسححة
فت ححح المج ححال للقط ححاع الخ ححاص لمزاول ححة ك ححثير م ححن المه ححام القتص ححادية والجتماعي ححة .وق ححد رك ححزت
سياسات الخطة على تعزيز دور القطاع الخاص في تقديم الخدمات الصحححية وفححي تمويححل إنشححاء
الم ارفح ححق الصح حححية إوادارتهح ححا .فح ححي الح ححوقت نفسح ححه دعح ححت الخطح ححة إلح ححى تطح ححبيق سياسح ححة جديح ححدة لدارة
7
المستشححفيات التابعححة لححو ازرة الصحححة وتشححغيلها بمححا يحقححق المرونححة فححي اتخححاذ القحرار ودعححم التمويححل
ورفححع كفححاءة الخدمححة العلجيححة وترشححيد النفححاق .وبالفعححل تبلححور حالي حا اتجححاه داخححل و ازرة الصحححة
يححدعو إلححى إعححادة النظححر فححي أسححلوب تشححغيل مستشححفياتها إمححا بتحويلهححا إلححى القطححاع الخححاص أو
بإنشحاء شححركات مسححاهمة للمستشححفيات تتمتححع بالمرونححة ويكححون لححديها الصححلحيات الفنيححة والداريححة
الكاملة لتشغيلها وفق ا لسس اقتصادية .ويرى الخبراء العاملون في المجال الصححي بالمملكحة أن
التح ححول إلح ححى خصخصح ححة المستشح ححفيات الحكوميح ححة ق ححد يحقح ححق م ازي ححا كح ححثيرة أهمهح ححا تط ححوير مس ححتوى
الخدمات الصحية وتوفير التجهيزات الطبية المتطورة ،وسرعة اتخاذ الق اررات التي تتححم بعيححدا عححن
البيروقراطية الداريحة للمؤسسحات الحكوميححة ،والمرونحة فحي إدارة المستشحفيات والكفحاءة فححي تحقيحق
الهداف ،وتخفيف العبء عن و ازرة الصحة ومساعدتها على التفرغ لهدافها الصحية الساسححية
وخاصة الرعايحة الصححية الوليحة والطحب الوقحائي ،وتقليحل الضحغط علحى الميزانيحة العامحة للمملكحة
الححتي تسححتنزفها الخححدمات الصحححية المقدمححة للم حواطنين بالمجححان ،إوادارة الب ارمححج الصحححية الشححاملة
بتكلفححة أقححل ،وتنشححيط السححتثمار الخححاص فححي المجححال الصحححي .لكححن تفعيححل دور القطححاع الخححاص
فححي القطححاع الصحححي لتحقيححق كححل هححذه الم ازيححا يتطلححب تطححبيق نظححام التححأمين الصحححي علححى أوسححع
نطححاق لنححه يشححكل ارفححدا حيوي ح ا للمستشححفيات الخاصححة ويسححاعد بأسححلوب عملححي علححى رفححع طاقتهححا
التشححغيلية إلححى المسححتوى الححذي يسححاعدها علححى التطححوير وأداء دور أكححثر فعاليححة فححي قيححادة النشححاط
الصحي ،كما أنه سيخفف الضغط على المستشفيات الحكومية مما يجعلها أكثر قدرة على تقححديم
خدمات صحية ذات جودة عالية.
-2زيادة الطلب على الخدمات الصحية
تشحهد المملكحة إقبحالا كحبي ار علحى الخحدمات الصححية بمعحدلت تفحوق كحثي ار معحدلت النمحو فحي تلحك
الخدمات .ويرجحع ذلحك بشحكل أساسححي إلحى زيحادة عححدد سحكان المملكححة بمعحدل يعتحبر العلحى علحى
مستوى العالم .فقد وصل عدد سكان المملكة عححام 1419هحح1420/ه ح إلحى 21.4مليححون نسحمة.
ووفق ا للتوزيع العمري للسكان فإن أكثر من نصف عدد سكان المملكححة ينتمححون لفئححات عمريححة تقححل
عن 20عاما وتزيد عن 60عاما وهي الفئحات الكحثر طلبحا للرعايححة الصحححية .وتشححير التقححديرات
إلى أن عحدد السححكان سححيرتفع إلححى نحححو 33.5مليححون نسحمه بعححد عشحرين عامح ا )1440هحح( .ومحن
الطبيعي أن تترجم هذه الزيادة السكانية لزيادة منطقية في الطلححب علححى الخححدمات الصحححية بشححكل
قح ححد يفح ححوق المكانح ححات المتاحح ححة ،يسح ححاعد علح ححى ذلح ححك التحسح ححن فح ححي مسح ححتوى الح ححوعي الصح حححي لح ححدى
المواطنين وتغير نمط المراض بالضافة إلى التأثيرات السلبية للحياة المدنية الحديثة.
8
من هنا يمكن القول أن الخدمات الصحية المتاحة حالي ا لن تكون كافية لتلبيحة الطلحب المت ازيحد ول
سححيما أن عححدد المستشححفيات والم اركححز الصحححية ومعححدل السحرة والطبححاء والعححاملين بالفئححات الطبيححة
المختلفة أقل كثي ار من المستوى المطلوب في الحوقت ال ارهححن وكحذلك فحي المسحتقبل القريحب .وعلحى
هذا الساس فإن التوسع في إنشاء المستشفيات والمراكز الطبيحة خطحوة حتميحة وكحذلك زيحادة عحدد
العحاملين بالفئحات الطبيحة المختلفحة .ول شحك أن عمليحة التوسحع فحي الخحدمات الصححية تحتاجا إلحى
ميزانية ضخمة ل تستطيع ميزانية و ازرة الصحة وحححدها رغحم ضحخامتها )حيححث خصصحت ميزانيححة
المملكح ح ححة عح ح ححام 2002مبلح ح ححغ 23مليح ح ححار رح ح ح تقريب ح ح ح ا لقطاعح ح ححات الخح ح ححدمات الصح ح حححية والتنميح ح ححة
الجتماعية( أن تستوفي متطلباتهححا وشححأنها فححي ذلححك شحأن و ازرات الصحححة فححي الححدول الخححرى بمححا
فيه ححا ال ححدول المتقدم ححة والغني ححة مث ححل )الولي ححات المتح ححدة ،والياب ححان ،وبريطاني ححا ،وفرنس ححا( ،وبالت ححالي
أصبح من الضروري إتاحة الفرصة لنظام التأمين الصحي التعاوني للعمل بفعالية أكححبر لمسححاندة
الجهح ححات الصح حححية المختلفح ححة فح ححي تح ححوفير التمويح ححل اللزم للتوسح ححع فح ححي المنشح ححآت الصح حححية لتلبيح ححة
الحتياجات المستقبلية للسكان في المملكة.
-3الرتفاع الباهظ في تكاليف تقديم الرعاية الصحية
تتسححم الرعايححة الصحححية بأنهححا مححن الخححدمات العلححى تكلفححة فححي العححالم حيححث يقححدر مححا يسححدده العححالم
سنوي ا 2تريليححون دولر ثمنح ا لفححاتورة العلجا بينمححا تصححل التكححاليف السححنوية للخححدمات الصحححية فححي
المملكححة إلححى 20مليححار رح منهححا 11مليححار تسححاهم بهححا ميزانيححة و ازرة الصحححة و 6مليححار نصححيب
القطاع الخاص بالضافة إلى 3مليار تشارك بهحا الجهححات الحكوميحة الخححرى .وقحد بلححغ إجمححالي
النفقات علحى التنميحة الجتماعيحة والصححية فحي الخطحط الخمسحية السحبعة ححتى الن 318بليحون
ر وهذا يوضح أن تقديم الخدمات الصحية يكلف حكومة المملكة مبالغ طائلة لرتفاعها البححاهظ
وضرورتها في الوقت نفسه لدعم الموارد البشرية وخطط التنمية.
إن العتماد بشكل أساسي على ميزانية و ازرة الصحة في ظل انخفاض مساهمة القطححاع الخححاص
فححي النشححاط الصحححي يححؤدي إلححى حححدوث خلححل فححي التحوازن بيححن المحوارد والتكححاليف ،وبححات ضححروريا
البحححث عححن قن حوات تمويححل جديححدة تسححد هححذا الخلححل وتعيححد الت حوازن الطححبيعي لتلححك المعادلححة .وعلححى
مسحتوى الفحرد فحإن التحوجه نححو زيحادة العتمحاد علحى القطحاع الخحاص فحي تقحديم العلجا للمحواطنين
خلق عبئا جديدا على هؤلء الذين اعتححادوا علححى تلقححي علجهححم مجانحا فححي المستشححفيات الحكوميححة
في الوقت الذي تتسحم فيحه فحاتورة المستشحفيات الخاصحة بالرتفحاع الكحبير والمبحالغ فيحه أحيانحاا .محن
9
هنا جاءت أهمية طرح خيار التأمين الصحي التعاوني كبديل متاح يمكن الستعانة بحه فحي سحداد
فححاتورة الخححدمات الصحححية الححتي تححزداد عامحا بعححد عححام ،كححذلك يمكححن السححتعانة بححه للتأكححد مححن تقححديم
الخححدمات الصحححية الضححرورية فقححط ،وهححذا يعنححي السححتخدام المثححل لم حوارد القطححاع الصحححي فححي
المملكة.
-4جودة الخدمات الصحية
علححى الرغححم ممححا تححم ص حرفه مححن م حوارد ماليححة وجهححود بش حرية نحححو تحسححين الخححدمات الصحححية فححي
المملكح ححة خلل العقح ححود الماضح ححية إل أن مسح ححتوى جح ححودة هح ححذه الخح ححدمات لح ححم يح ححرق إلح ححى المسح ححتوى
المطلححوب ،حيححث أن هنححاك د ارسححات علميححة نشححرت فححي مجلت علميححة محكمححة بينححت أن مسححتوى
جححودة الخححدمات الصحححية والداريححة فححي القطححاع الصحححي أقححل مححن المتوقححع سحواء مححن وجهححة نظححر
المستهدفين )المرضى( أو الموظفين )أطبححاء ،ممرضححين ...إلححخ( .وقححد استشححعرت و ازرة الصحححة
هح ححذا الجح ححانب المهح ححم فح ححي السح ححنوات الماضح ححية حيح ححث أنشح ححأت الدارات المتخصصح ححة لزيح ححادة كفح ححاءة
الخححدمات الصحححية مثححل إدارة ضححمان الجححودة إوادارة اقتصححاديات الصحححة .هححذا إلححى جححانب تنظيححم
ال ححو ازرة ل ححدورات تدريبي ححة ف ححي مج ححال ج ححودة الخ ححدمات الص حححية .إن ه ححذا الت ححوجه م ححن ال ححو ازرة ح ححدا
بمسئولي القطاع الخاص إلى تبني محدخل إدارة الجحودة فحي مستشحفياتها ،كمحا أنحه محن المتوقحع أن
يححؤدي تطححبيق الضححمان الصحححي التعححاوني إلححى تحسححين جححودة الخححدمات الصحححية حيححث أن طبيعححة
هذا النظام تحتم تقديم خدمات صحية ذات جودة عالية تضمن استمرار المححؤمن عليهححم فححي شحراء
وتجديد وثائق التأمين.
-5التدريب
إن النهوض بمستوى الخدمات الصححية فحي المملكحة يتطلحب بطبيعحة الححال الحلل الحدائم لكافحة
الجهزة الطبية واستخدام الحدث منهحا لتقحديم الخحدمات العلجيحة بمسحتويات راقيحة .ول يمكحن أن
نصل إلى الطاقة التشغيلية القصوى لتلك الجهزة إل إذا كانت لححدى المستشححفيات والمستوصححفات
كوادر بشرية مدربة على تشغيل تلك الجهزة بكفاءة ،وهذا ما يفتقده معظم وحدات القطاع .وتعد
عملي ححة ت ححدريب العمال ححة ف ححي المج ححال الص حححي م ححن النش ححطة ال ححتي ل توليه ححا مستش ححفيات القط ححاع
الخاص نفس الهتمام الذي تقدمه المستشفيات الحكومية ،وهذا يفرض ضرورة وضع قواعد تلزم
مقححدمي الخدمححة الطبيححة بكافححة قطاعاتهححا بوضححع ب ارمححج لتححدريب العححاملين فيهححا وتهيئتهححم لسححتخدام
أحححدث التكنولوجيححا المسححتخدمة فححي تقححديم الخححدمات العلجيححة .فأهميححة تححدريب الكح حوادر البشح حرية
والطبيححة منهححا علححى وجححه الخصححوص سححوف تححبرز بشححكل ملحححوظ عنححد البححدء فححي تطححبيق الضححمان
10
الص حححي التع ححاوني ،حي ححث أن الت ححدريب المس ححتمر للفري ححق الط ححبي س ححيرفع م ححن كف ححاءتهم ومه ححاراتهم
الطبية ،في حين عدم التدريب سيؤدي مع مرور الوقت إلى ارتكاب أخطاء طبية فادحة قد تكون
كححبيرة النتائححج ممححا سححيؤدي إلححى مشححاكل إداريححة وماليححة بيححن أطبححاء القطححاع ومستشححفياتهم ،وهححذا قححد
يدفع الطبيب إلى ممارسة خطوات وقائية )مثل طلب فحححوص إضححافية( لحمايححة نفسححه مححن الخطححأ
أو قد يؤدي بالطبيب إلى المتناع عن القيام بالعمليات التي يرى فيها أي نححوع مححن الخطححر ،وهححذا
س ححيؤدي ف ححي نهاي ححة الم ححر إل ححى نتائ ححج غي ححر مرغ ححوب فيه ححا .إن ه ححذا الوض ححع يج ححب أن يؤخ ححذ ف ححي
العتبار بحيث يتم إلحزام الطبحاء بالتحأمين ضحد أخطحاء المهحن الطبيحة لحمحايتهم ولجعلهحم يعملحون
بدون مخاوف وتردد.
الفصل الثاني
الوضع الراهن للتأمين الصحي في المملكة
أولل :مفهوم التأمين الصحي :
التأمين الصحي هو نظام يتحم محن خللحه جمححع جحزء مححن المححال محن المسحتفيدين فححي صحورة أقسحاط
سححنوية تححدفع مقابححل تححوفير الرعايححة الصحححية لهححم عنححد حححاجتهم لححذلك خلل سححنة التعاقححد .وتقححوم
الشركات التي تمارس هذا النوع من التأمين باعتماد مبدأ توزيع الخطر علححى المشححتركين كأسححاس
11
فححي ممارسححة النشححاط .وتتححأثر إدارة محفظححة التححأمين الصحححي وعمليححة التسححعير بعححدة عوامححل أهمهححا
عدد المستفيدين ،الحالة الصحية للمجتمع ككل في ظحل ظحروف مجتمعيحة خاصحة تشحمل التوزيحع
العمححري لفئححات السححكان والمعححدلت المرضححية ومعححدلت الستشححفاء داخححل المستشححفيات )معححدلت
القامححة بالمستشححفى( ،وتوزيححع السححكان علححى المنححاطق ونححوع ب ارمححج التححأمين الصحححي المطلوبححة.
ولشح ححك أن ممارسح ححة التح ححأمين الصح حححي بتلح ححك الكيفيح ححة تحح ححد مح ححن التقلبح ححات المفاجئح ححة للمصح ححروفات
العلجية التي يمكن أن يتعرض لها الفرد أو الجماعة عند تعرضهم لحالة مرضية طارئة ،ويتيححح
لهم إمكانية مراجعة المستشحفيات الخاصحة فحي أي وقحت للحصحول علحى الخدمحة الصححية اللزمحة
دون سداد فاتورة العلجا حيت تتولى شركة التأمين عملية الدفع للمستشفى وفق ا لنظام يتم التفاق
عليه بين الطرفين ،كمححا أن التححأمين الصحححي يعتححبر أحححد الهحداف الرئيسحية "لدارة المخحاطر" فحي
أي منشأة حيث يمثل أهم البدائل لتمويل الخطار التي تواجه المنشأة.
إذن التح ححأمين الصح حححي تتح ححم ممارسح ححته فح ححي إطح ححار منظومح ححة ثلثيح ححة الطح حراف تتمثح ححل فح ححي المسح ححتفيد
)المححؤمن لححه( وشححركة التححأمين )المححؤمن( والمستشححفي أو المستوصححف )مقححدم الخدمححة الصحححية(.
ولشححك أن تنظيححم العلقححة بيححن الطحراف الثلثححة مححع تطححوير أسححلوب التعامححل بينهححم مححن خلل آليححة
عمححل معتمححدة علححى معححايير موحححدة متفححق عليهححا مححن أطح حراف العلقححة خاصححة شححركات التححأمين،
وتنظيم ورقابة يسحاعد علحى الرتفحاع بمسحتوى الخدمحة الصححية وضحمان حصحول جميحع الطحراف
على حقوقهم.
12
هححو التححأمين الصحححي الخححاص والححذي يشححمل التححأمين التجححاري والتعححاوني الححذي تتححم ممارسححته عححن
طريق شركات التأمين كطرف ثالث.
وقححد بححدأت ممارسححة التححأمين الصحححي الخححاص فححي المملكححة العربيححة السححعودية منححذ فححترة وجي حزة ل
تتعدى خمسة عشر عامحا فقحط فيمححا عحدا ححالت مححدودة كححانت موجحودة قبحل ذلححك التاريححخ ،وذلححك
لن القطححاع الصحححي الحكححومي تححولى عححن الفحراد ولمححدة طويلححة عبححء تكححاليف الرعايححة الصحححية،
لكححن تغيححر هححذا التححوجه بعححد أن أصححبح هححذا العبححء يشححكل عامححل ضححغط قححوي علححى خلفيححة الزيححادة
الطبيعيححة فححي السححكان مححن جهححة والرتفححاع الكححبير فححي أعححداد العمالححة الوافححدة مححن جهححة ثانيححة فضححل
عححن ارتفححاع تكلفححة العلجا الطححبي ،ومححا تححؤدي إليححه مجانيححة الرعايححة الصحححية مححن س حواء اسححتخدام
المح حوارد الص حححية .م ححن هن ححا ب ححدأ الهتم ححام بالت ححأمين الص حححي يت ازي ححد أولا ل ححدى مؤسس ححات القط ححاع
الخححاص تحححت تححأثير عححاملين أثنيححن همححا رغبححة هححذه الشححركات فححي تحويححل عبححء إدارة التعويضححات
الطبية إلى شحركات تحأمين متخصصحة ومصحلحة هحذه الشحركات أن تتنبحأ سحلف ا بحجحم التعويضحات
وتدرجها في حساباتها .وقد شجع على نمو هحذا التحوجه ،أن شحركات التحأمين العاملحة فحي المملكحة
أخححذت تهتححم بتقححديم خححدمات التححأمين الصحححي لعملئهححا مححن الشححركات إد اركحا منهححا أن هححذا النشححاط
يشححكل ارفححداا قويح ح ا لعمالهححا ومصححد ار هامححا مححن القسححاط التأمينيححة إضححافة إلححى رغبتهححا فححي تقححديم
خدمات تلبي احتياجا ملحا لدى عملئها الكبار وبجودة مقبولة لديهم.
فححي تلححك الثنححاء كححان سححوق التححأمين الصحححي يعححاني مححن وجححود عححدد هائححل مححن ممارسححي خدمححة
التأمين الطبي حتى دون أن يكون لحديهم ترخيحص بالمزاولحة أو خححبرة فنيحة كافيحة للكتتححاب وكحذلك
لححم يكححن لححديهم القححدرة الماليححة أو النظمححة المعلوماتيححة لدارة محفظححة التححأمين الصحححي .أكححثر مححن
ذلحك ،فقحد مححارس عححدد محن الفحراد خدمحة التححأمين الصحححي دون أن يكحون لححديهم شححركات معتمحدة.
كل ذلك على خلفية ضعف الححوعي داخححل المملكححة بالتححأمين عمومحا وبالتححأمين الصحححي علححى وجححه
الخص ححوص .وباعتب ححار أن المستش ححفيات ط ححرف أساس ححي ف ححي خدم ححة التح حأمين الص حححي فق ححد ك ححانت
تعححاني هححي أيضححاا مححن خلححل فححي منظومححة إدارة تعاقححدات التححأمين الطححبي الححتي كححانت تححرد إليهححا مححن
شححركات التححأمين .ومححع دخححول بعححض شححركات التححأمين الكححبرى كالتعاونيححة للتححأمين لسححوق التححأمين
الطححبي السححعودي اعتبححا ار مححن عححام 1990تطححور أسححلوب ممارسححة هححذا التححأمين ،حيححث تركححز دور
شحركات التححأمين علححى الكتتححاب فحي التححأمين الطححبي ،بينمححا تحم التعاقححد محع طححرف ثححالث متخصحص
13
يملك أنظمة لدارة التعويضات ومتعاقد مع شبكة من المستشفيات والمستوصحفات لتقحديم الخدمحة
الطبية نفسها.
لكححن تلححك المرحلححة تمخضححت عححن عححدد مححن السححلبيات الححتي ظهححرت نتيجححة تطححبيق نظححام الدارة
الخارجية فيما يتعلق بسعر التأمين أو إدارة التعويضحات بشحكل نتحج عنحه زيحادة حجحم التعويضحات
بما يفوق كثي ار الشتراكات المكتتبة في التأمين الطبي ،كما نتجت عنه عححدد محن المشحاكل سحواء
مح ححع العملء أو المستشح ححفيات .واضح ححطرت بعح ححض شح ححركات التح ححأمين تحح ححت وطح ححأة المنافسح ححة غيح ححر
المتكافئححة إلححى طححرح التححأمين الطححبي بأسححعار منخفضححة ل تتناسححب مححع طبيعححة الخطححار المغطححاة
بغرض الحصول على النصيب الكحبر محن السحوق ،لكححن عنححدما ت ازيحد معحدل التعويضحات اختفحت
تلح ححك الشح ححركات ولح ححم يحصح ححل المسح ححتفيدون مح ححن العملء علح ححى الخدمح ححة المتعاقح ححد عليهح ححا ،وخسح ححرت
المستشفيات والمستوصفات جزءا كبي ار من مستحقاتها.
وبدءا من منتصف التسعينات أدركت شركات التأمين الجادة في السوق أهميححة الممارسححة الكاملححة
لنشححاط التححأمين الطححبي حيححث طرحححت الكححثير مححن الب ارمححج الححتي تححديرها شححركات التححأمين إدارة ذاتيححة
لكافة مراحل العملية التأمينية واستطاعت تلك الشركات بالتنسيق مع عدد كبير مححن المستشححفيات
والم اركححز الطبيححة الخاصححة مححن إعححداد منظومححة للتعامححل مححع عملء التححأمين باسححتخدام آليححة الححدفع
المباش ححر لتل ححك المستش ححفيات ،وأت ححاحت تل ححك اللي ححة للعمي ححل الحص ححول عل ححى الخدم ححة الطبي ححة ال ححتي
يحتاجهححا مححن المستشححفى أو المركححز الطححبي المتعاقححد مححع شححركة التححأمين الححتي تتححولى بححدورها عمليححة
الدفع المباشر لمقدمي الخدمة الطبية.
14
تشمل التغطية بالضمان الصحي التعاوني جميع من ينطبق عليهم هذا النظام وأفحراد أسححرهم وفقحا
لما جاء في الفقرة )ب( من المادة الخامسة.
المادة الثالثة
مححع م ارعححاة م ارحححل التطححبيق المشححار غليهححا فححي الفق حرة )ب( مححن المححادة الخامسححة ومححا تقضححي بححه
المادتان الثانية عشرة والثالثة عشرة من هذا النظام يلتزم كل من يكفل مقيم ا بأن يشترك لصححالحه
في الضمان الصحي التعاوني .ول يجححوز منححح رخصححة إقامححة أو تجديححدها إل بعححد الحصححول علححى
وثيقة الضمان الصحي التعاوني ،على أن تغطي مدتها مدة القامة.
المادة الرابعة
ينشأ مجلس للضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية:
(1ممثححل علححى مسححتوى وكيححل و ازرة عححن و ازرة الداخليححة ،و ازرة الصحححة ،و ازرة العمححل والشححؤون
الجتماعية ،و ازرة المالية والقتصاد الوطني وو ازرة التجارة ،ترشحهم جهاتهم.
(2ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحححه وزيححر التجححارة ،وممثححل عححن
شححركات التححأمين التعححاوني يرشحححه وزيححر الماليححة والقتصححاد الححوطني بالتشححاور مححع وزيححر
التجارة.
جا( ممثح ححل عح ححن القطح ححاع الصح حححي الخح ححاص ،وممثليح ححن عح ححن اثنيح ححن عح ححن القطاعح ححات الصح حححية
الحكومية الخرى يرشحهم وزير الصحية بالتنسيق مع قطاعاتهم.
ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقحرار محن مجلحس الحوزراء لمححدة ثلث سحنوات قابلحة
للتجديد.
المادة الخامسة
يتححولى مجلححس الضححمان الصحححي الشحراف علححى تطححبيق هححذا النظححام ولححه علححى وجححه الخصححوص مححا
يلي:
(1إعداد مشروع اللئحة التنفيذية لهذا النظام.
(2إصدار القح اررات اللزمحة لتنظيحم المحور المتغيحرة بشحأن تطحبيق أحكحام هحذا النظحام بمحا فحي ذلحك
تحديد مراحل تطبيقه ،وتحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونسبة مسححاهمة
كل من المسححتفيد وصححاحب العمحل فحي قيمححة الشحتراك فحي الضححمان الصححي التعحاوني ،وكحذلك
تحديد الحد العلى لتلك القيمة بناء على دراسة متخصصة تشتمل على حسابات التأمين.
جا( تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني.
15
د( اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني.
ه حح( إصححدار اللئحححة الماليححة لي حرادات مجلححس الضححمان الصحححي ومصححروفاته بمححا فححي ذلححك أجححور
العاملين فيه ومكافآتهم ،بعد أخذ رأي و ازرة المالية والقتصاد الوطني.
ز( إصدار اللئحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس.
ح( تعييححن أميححن عححام المجلححس بنححاء علححى ترشححيح مححن وزيححر الصحححة ،وتشححكيل أمانححة عامححة وتحديححد
مهماتها.
المادة السادسة
تغط ححى المص ححروفات اللزم ححة لعم ححال مجل ححس الض ححمان الص حححي لعم ححاله وأج ححور الع ححاملين في ححه
ومكافححآتهم مححن اليحرادات الححتي يتححم تحصححيلها بمححوجب الفقحرة )هحح( مححن المححادة الخامسححة وفححق مححا يتححم
التفاق عليه بين و ازرة الصحة وو ازرة المالية والقتصاد الوطني
المادة السابعة
تغطي وثيقة الضان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الساسية التالية:
-1الكشف الطبي والعلجا في العيادات والدوية.
-2الجراءات الوقائية مثل :التطعيمات ،ورعاية المومة والطفولة.
جا -الفحوص المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة.
د -القامة والعلجا في المستشفيات بما في ذلك الولدة والعمليات.
هح -معالجة أمراض السنان واللثة ،ما عدا التقويم والطقم الصناعية.
ول تخححل هححذه الخححدمات بمححا تقضححي بححه أحكححام نظححام التأمينححات الجتماعيححة ومححا تقححدمه الشححركات
والمؤسسححات الخاصححة والف حراد لجميححع منسححوبيها مححن خححدمات صحححية أشححمل ممححا نححص عليححه هححذا
النظام.
المادة الثامنة
يجح ححوز لصح ححاحب العمح ححل توسح ححيع مجح ححال خح ححدمات الضح ححمان الصح حححي التعح ححاوني ،بمح ححوجب ملحح ححق
إضححافية ،وبتكلفححة إضححافية لتشححمل خححدمات تشخيصححية وعلجيححة أخححرى أكححثر ممححا نححص عليححه فححي
المادة السابقة.
16
المادة التاسعة
يتم ترتيب ما يتعلق بالجراءات الوقائية الصحححية الححتي يخضححع لهححا المشحمولون بالضحمان بمحا فححي
ذلك الفحوص واللقاحات في المدة التي تسبق إصدار وثيقة الضمان الصحي التعاوني بقرار محن
وزير الصحة.
المادة العاشرة
يتحمححل صححاحب العمححل تكححاليف علجا المسححتفيد مححن الضححمان فححي الفححترة الححتي تنقضححي بيححن تاريححخ
استحقاق العلجا وتاريخ الشتراك في الضمان الصحي التعاوني.
المادة الحادية عشرة
-1يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي لحاملهححا
مححن قبححل الم ارفححق الصحححية الحكوميححة ،وذلححك بمقابححل مححالي تتحملححه جهححة الضححمان الصحححي
ويحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمة والمقابل المالي لها.
ب -يحدد وزير الصحة بعد التفاق مع وزير المالية والقتصاد الوطني إجراءات
وضوابط كيفية تحصيل المقابل المالي المنصوص عليه في الفقرة السابقة.
المادة الثانية عشرة
يكححون علجا العححاملين فححي الجهححات الحكوميححة المشححمولين بهححذا النظححام وأف حراد أسححرهم فححي الم ارفححق
الصحية الحكوميحة محتى كحانوا متعاقحدين مباشحرة محع هحذه الجهحات وتححت كفالتهحا وكحانت عقحودهم
تنص على حقهم في العلجا.
المادة الثالثة عشرة
يجوز بقرار من مجلس الضمان الصحي إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية
خاصة مؤهلة من الشتراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبيها.
المادة الرابعة عشرة
أ -إذا لححم يشححترك صححاحب العمححل أو لححم يقححم بححدفع أقسححاط الضححمان الصحححي التعاونيححة عححن العامححل
لديه من ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحححي التعححاوني،
ألزم بدفع جميع القساط الواجبة السداد إضافة على دفع غرامة مالية ل تزيد عححن قيمححة الشححتراك
السنوي عن كل فرد مع جواز حرمانه من استقدام العمل لفترة دائمة أو مؤقتة.
ب -إذا أخلححت أي مححن شححركات التححأمين التعححاوني بححأي مححن التزاماتهححا المحححددة فححي وثيقححة الضححمان
الصحححي التعححاوني ،ألزمححت بالوفححاء بهححذه اللت ازمححات وبححالتعويض عمححا نشححأ عححن الخلل بهححا مححن
17
أضرار ،إضافة على دفع غرامة ل تزيد عن خمسة آلف ر عن كل فححرد مشححمول بالوثيقححة محححل
المخالفة.
جا -تشكل بقرار من مجلس الضمان الصحي لجنة أو أكثر يشترك فيها ممثل من:
-1و ازرة الداخلية.
-2و ازرة العمل والشؤون الجتماعية.
-3و ازرة العدل.
-4و ازرة المالية والقتصاد الوطني.
-5و ازرة الصحة.
-6و ازرة التجارة.
وتختححص هححذه اللجنححة بححالنظر فححي مخالفححات أحكححام هححذا النظححام واقححتراح الج حزاء المناسححب ،ويوقححع
الجح حزاء بقح حرار مححن رئيححس مجلححس الضححمان الصحححي وتحححدد اللئحححة التنفيذيححة كيفيححة عمححل هححذه
اللجنة .ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم ،خلل ستين يوما من إبلغه.
المادة الخامسة عشرة
يحححل المقيححم غيححر المشححمول بكفالححة عمححل محححل صححاحب العمححل فححي اللت ازمححات المترتبححة علححى هححذا
الخير بموجب هذا النظام.
المادة السادسة عشرة
تتححولى و ازرة الصحححة مراقبححة ضححمان جححودة مححا يقححدم مححن خححدمات صحححية للمسححتفيدين مححن الضححمان
الصحي التعاوني.
المادة السابعة عشرة
يتححم تطححبيق الضححمان الصحححي التعححاوني عححن طريححق شححركات تححأمين تعاونيححة سححعودية مؤهلححة تعمححل
بأسلوب التأمين التعاوني على غرار ما تقوم به الشركة الوطنيححة للتححأمين التعححاوني ،ووفقحا لمححا ورد
في قرار هيئة كبار العلماء رقم ) (51وتاريخ 1397 /4 /4هح.
المادة الثامنة عشرة
يصدر وزير الصحة اللئحة التنفيذية لهذا النظام في مدة أقصاها سنة من تاريخ صدوره.
المادة التاسعة عشرة
ينشحر هحذا النظححام فححي الجريحدة الرسحمية ويبحدأ بعححد تسحعين يومحا محن صحدور اللئحححة التنفيذيححة ،أمححا
الحكام المتعلقة بإنشاء مجلس الضمان الصحي واختصاصاته فتعد نفاذة من تاريخ نشره.
18
رابعلا :معوقات تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني:
رغم الجهود التي بذلها مجلس الضمان الصحححي برئاسححة معحالي وزيحر الصححة فحي إعححداد اللئحححة
التنفيذيححة لنظححام الضححمان الصحححي التعححاوني والححتي صححدرت خلل شححهر يونيححو 2002م ،إل أن
عملية التطبيق تواجه بعض الصعوبات التي تشكل في جوهرهححا معوقححات لعمليححة التطححبيق ،والححتي
يمكن رصدها فيما يلي:
أ -عدم تنظيم سوق التأمين السعودي
إن سوق التأمين السعودي حالي ا غير منظم حيث ل يوجححد نظححام لتسححجيل الشححركات أو تأهيلهححا أو
حتى الرقابحة علححى نشححاطها .وهححذه المشحكلة تضحع علحى عحاتق مجلححس الضححمان الصححي التعحاوني
مسححؤولية العمححل نحححو تأهيححل شححركات التححأمين غيححر المؤهلححة للعمححل فححي مجححال الضححمان الصحححي
التعاوني في المملكحة .ويزيحد محن صحعوبة المشحكلة اللئححة التنفيذيحة للنظحام اشحترطت ضحرورة أن
تكح ححون شح ححركات التح ححأمين المشح ححاركة مرخصح ححة كمح ححا أن المح ححادة السح ححابعة عشح حرة مح ححن نظح ححام الضح ححمان
الصحي نصت على أن تطبيق الضمان الصحي التعاوني يتم عن طريق شركات تححأمين تعاونيححة
سححعودية مؤهلححة تعمححل بأسححلوب التححأمين التعححاوني علححى غحرار مححا تقححوم بححه الشححركة الوطنيححة للتححأمين
التعححاوني .وتنبححع الصححعوبة أصح حلا مححن كححون الشححركات الححتي تمححارس التححأمين فححي المملكححة غيححر
مرخصة )باستثناء التعاونية للتأمين( كما أن معظمها غير تعاوني .في الححوقت نفسححه فححإن النظححام
التعاوني في نشاط التأمين ل يغري أصحححاب رأس المحال علححى السححتثمار فححي مثحل هححذا النحوع مححن
الشححركات لن الربححاح المتحققححة ل تححؤول إليهححم بالضححافة إلححى أن التححأمين الصحححي بطححبيعته ل
يحقق نسحب عاليححة محن الربحاح لرتفحاع معححدلت الخسححائر الحتي يحققهحا .إذن الححترخيص لشحركات
التأمين عموم ا للعمل في المملكة وتأهيل شحركات تححأمين ذات صححفة تعاونيححة للمشحاركة فحي تفعيححل
النظححام يتطلححب المزيححد مححن الححوقت والجهححد ،إوايجححاد آليححة تجتححذب المسححتثمرين فححي هححذا القطححاع مححن
خلل إجراء تعديلت جوهرية على مفهوم التأمين التعاوني.
19
ب -التباين في أسعار التأمين الصحي
الخطححوة الثانيححة لتطححبيق نظححام الضححمان الصحححي هححي مححا يتعلححق بالتغطيححات التأمينيححة الححتي يوفرهححا
نظام الضمان الصحي التعاوني وأسحعار تلحك التغطيحات .فهحذه الخطحوة أيضح ا أضحافت صحعوبات
أخححرى لمهمححة مجلححس الضححمان الصحححي الححذي بححات عليححه أن يفاضححل دائمححا بيححن تغطيححات الوثيقححة
الموحدة التي صدرت مححع اللئحححة التنفيذيححة وبيححن التغطيححات الوسححع الححتي تلححبي احتياجححات بعححض
الفئات .فتعدد فئات المستفيدين مححن الضححمان الصحححي التعححاوني وتفححاوت مسححتوياتهم واحتياجححاتهم
التأمينية يتطلب أيضا توفير المستويات العلى من التغطية التي يرغبون فيها .فححي الححوقت نفسححه
ف ححإن عملي ححة التس ححعير يج ححب أن ت ارع ححي التف ححاوت ف ححي التغطي ححات وتع ححدد الب ارم ححج وخ ححبرات ش ححركات
التأمين الصحي.
فعمليححة التسححعير تعححد واحححدة مححن أصححعب المشححاكل الححتي يفرضححها تطححبيق نظححام الضححمان الصحححي
التعاوني ،لن هناك رؤى متعددة ححول مسحتويات أسحعار البرنامحج الصححي وكيفيحة سحداد القسحط.
ويبقى دور مجلس الضمان الصحي ضروريا وحيويا فححي المفاضححلة بيححن مسححتويات السححعار الححتي
تطرحهححا شححركات التححأمين وفقح ا لمسححتويات التغطيححات المطلوبححة ،ومراجعححة تلححك السححعار مححن وقححت
لخححر وفححق مححا تقتضححيه طبيعححة الخدمححة ،مححع الوضححع فححي العتبححار العوامححل التاليححة المححؤثرة علححى
عملية تسعير برامج الضمان الصحي التعاوني:
-الحالت المرضية المغطاة تأميني ا سواء السابقة لبدء التغطية أو التالية له.
-عدد المؤمن عليهم المشمولين بالتأمين.
-معدلت الخسارة في التأمين الطبي السائدة في السوق.
-التكلفة الفنية والدارية للخطر.
-تكلفة وشروط إعادة التحأمين إن وجحدت .حيحث يعحاني السحوق الحدولي فحي الحوقت الحاضحر
انحسا ار في أعداد الشحركات العالميحة الراغبحة فحي ممارسحة التحأمين فحي هحذا المجحال بسحبب
ما تواجهه من خسائر في أوروبا وأمريكا الشمالية.
جا -اعتماد المستشفيات:
اعتمحاد المستشحفيات المشحاركة فحي تفعيحل نظحام الضحمان الصححي التعحاوني يجحب أل ينظحر إليحه
من الناحية الطبيححة فقححط بحل لبححد أن يتضححمن عامحل التأهيححل المححالي والداري .فتطححبيق النظحام يتحم
بغححرض تقححديم خدمححة صحححية جيححدة للمححؤمن عليهححم ،ولن النظححام يتيححح عححددا كححبي ار مححن المسححتفيدين
فإن هذا الوضع يتطلب وجود قدرات صحححية متميحزة لححدى مقححدمي الخدمححة الصحححية وكححذلك قححدرات
20
مالية تساعدهم على التوسع والتطوير للوفاء بمتطلبات الرعاية الصحية التي يحتاجها هححذا العححدد
الك ححبير م ححن المس ححتفيدين .أيضح حا مش ححاركة مق ححدمي الخدم ححة الص حححية ف ححي النظ ححام يتطل ححب الل ححتزام
بمعايير صحية موحدة والتنسيق بين كافة الطحراف )المستشححفيات وشححركات التححأمين والمسححتفيدين
ومجلس الضمان الصحي( لوضع آليحة متفحق عليهحا للتعامحل محع النظحام سحواء فحي عمليحات سحداد
القس ح ححاط أو تك ح ححاليف الرعاي ح ححة للمستش ح ححفيات إوادارة محفظ ح ححة الت ح ححأمين والرقاب ح ححة عل ح ححى أداء جمي ح ححع
الطراف .وفق ا لهذه المعايير يمكن القول أن عدد قليل محن المستشحفيات الحكوميحة والخاصحة هحو
المؤهححل بالفعححل للمشححاركة مباشح حرة فححي النظححام أمححا العححدد الغلححب فيحتححاجا بعححض الححوقت لتوفيححق
أوضاعه كمحا يجحب اتخحاذ واعتمحاد معحايير يتحم محن خللهحا التمييحز بيحن المستشحفيات المعتمحدة أو
المؤهلحة اعتمحادا علحى مسحتوى جححودة الخحدمات المقدمححة فححي كحل منهححا .وتجحدر الشححارة إلحى أهميحة
مشحاركة مستشححفيات و ازرة الصححة والمستشحفيات الجامعيححة والمستشحفيات التابعححة لجهححات حكوميحة
أخرى في تفعيل النظام لن ذلك يتيح استفادة المؤمن لهم من الخححبرات والمكانححات الواسححعة لتلححك
المستشفيات محن جهحة ،كمحا يتيحح للمستشحفيات السحتفادة محن النظحام كقنحاة تمويحل جيحدة طالمحا أن
عملية التشغيل ستتم وفقا لسس اقتصادية.
خامسلا :منافع الضمان الصحي التعاوني
بعد التعحرف على نظام الضحمان الصحي التعاوني ورغم وجود معوقحات تفعيل هذا النظحام الحتي
أش حرنا إليهححا آنف ح ا فمححن الضححروري التأكيححد علححى أن هححذا النظححام يحقححق الكححثير مححن المنححافع لكححل مححن
ل .ومححن أهححم المنححافع الححتي نتوقعهححا مححن تطححبيق
القطححاع الصحححي وسححوق التححأمين السححعودي إجمححا ا
نظام الضمان الصحي التعاوني ما يلي:
-1دعم الرعاية الصحية في القطاع الخاص
النتقال من نظام يوفر رعاية صحححية مجانيحة فحي المستشححفيات الحكوميححة إلحى نظحام يلححزم بححالعلجا
لححدى المستشححفيات الخاصححة ذات التكلفححة الصحححية العاليححة عمليححة صححعبة علححى معظححم المسححتفيدين
ال ححذي ل يتمتع ححون بملءة مالي ححة ت ححؤهلهم للحص ححول عل ححى الرعاي ححة الص حححية المطلوب ححة دون عن ححاء
خاصححة المقيميححن .ويشححكل التححأمين الصحححي وسححيلة جيححدة تتيححح لهححم إمكانيححة تلقححي العلجا الطححبي
المطلححوب مهمححا بلغححت قيمتححه نظيححر قسححط سححنوي بسححيط نسححبياا ،وبالتححالي يسححهل هححذا النظححام عمليححة
انتقال الرعاية الصحية للقطاع الخاص دون مشاكل حقيقية.
21
-2تخفيف العبء عن المستشفيات الحكومية
كانت ميزانيات المستشفيات الحكومية تتآكل باسححتمرار نتيجححة الضححغط الشححديد مححن العمالححة الوافححدة
على خدماتها وباتت تكلفحة الرعايحة الصححية الحتي تقحدمها المستشححفيات الحكوميححة للمقيميحن تشححكل
عبئا كبي ار على إمكانيتها مما أدى إلى حرمان المواطن من الحصول علحى حقحه فحي مسحتوى جيحد
من الرعاية الصحية محن جهحة وعحدم قحدرة المستشحفيات الحكوميحة علحى تطحوير خحدماتها محن جهحة
أخححرى .مححن هنححا فحإن نقححل مسححؤولية تقححديم الرعايححة الصحححية للعمالححة الجنبيححة إلححى القطححاع الصحححي
الخححاص فححي إطححار نظححام الضححمان الصحححي يخفححف العبححء عححن المستشححفيات الحكوميححة ويتيححح لهححا
استخدام مخصصاتها المالية في تنفيذ المهام الكثيرة المسؤولة عنها.
-3إتاحة قناة تمويل للقطاع الصحي
إن تطبيق نظام الضمان الصحي يعني في حقيقته تشغيل المستشحفيات الحكوميحة والخاصحة وفقح ا
لسس اقتصادية لن شركات التأمين مقابحل القسحاط الحتي تحصحل عليهحا محن المسحتفيدين سحتقوم
بسححداد تكلفححة الرعايححة الصحححية بغححض النظححر عححن قيمتهححا أو عححن القححدرة الماليححة للمسححتفيد .وبمححا أن
عححدد المشححمولين بالتححأمين قححد يصححل فححي المسححتقبل إلححى 33مليححون مسححتفيد )سححعوديون ومقيمححون(
فإن مستوى تشححغيل المستشححفيات بمختلححف قطاعاتهححا مححن المتوقححع أن يصححل إلححى الطاقححة التشححغيلية
القصوى .كما أن هذا المصدر المالي الضخم يمكن هذه المستشفيات من تطبيق خطط تطويرية
بعيدة المدى ويساعدها على تقديم خدمات صحية ذات جودة عالية.
-4تطوير برامج للستثمار في القطاع الصحي
إن الشححتراكات المحصححلة محن الضحمان الصحححي التعححاوني سححوف تتيحح لشحركات التحأمين الصححي
التعحاوني تكحوين ميزانيحات ضحخمة يمكحن اسحتغللها فحي السححتثمار بالعديححد محن النشحطة وخاصحة
فححي المجححالت الصحححية بعححدما تكححون قححد تكححونت لححديها خححبرة كافيححة عححن طبيعححة المشححروعات فححي
القطححاع الصحححي .وهححذا يشححكل إسححهام ا مهمح ح ا فححي تطححوير القطححاع الصحححي مححن جهححة ،واسححتفادة
القتصاد الوطني من عوائد تلك الستثمارات من جهة أخرى.
-5ترسيخ روح التعاون والتكافل بين فئات المجتمع
يقوم التأمين الصحي التعاوني في الساس على فكرة التعححاون والتكافححل بيححن أفحراد المجتمححع ،وهححذا
يعني أن التوسع في نشاط التأمين الصحي التعاوني يؤدي إلى نقل عبء تكلفة الرعاية الصحححية
مححن الحكومححة إلححى المجتمححع بكافححة طبقححاته وسححكانه )سححعوديين وغيححر سححعوديين( فححي إطححار نظححام
22
تعححاوني تكححافلي منظححم ودقيححق ممححا يجسححد روح التعححاون والتكافححل بيححن جميححع الفح حراد ويشححجع فححي
الوقت نفسه على تكرار التجربة في قطاعات أخرى.
-6تنظيم سوق التأمين السعودي
تأهيحل شحركات تحأمين لممارسحة التحأمين الصححي والشحتراك فحي نظحام الضحمان الصححي التعحاوني
ربما يتحول إلى نواة حقيقية لعادة النظر في وضع السوق ككل وفتح المبادرات لتنظيمه ووضع
اللوائححح والنظححم الححتي تضححمن اسححتق ارره وربمححا يعجححل بتلححك الخطححوة سححعي المملكححة للنضححمام إلححى
منظمة التجارة العالمية وانخراطها في النظام العالمي الجديد .إن عملية تنظيم السححوق مححن شححأنها
تحقيق الكحثير محن اليجابيحات أهمهحا دخحول شحركات تحأمين وطنيحة للسحوق وتشحغيل كحوادر وطنيحة
فح ححي مجح ححال التح ححأمين والحتفح ححاظ بح ححأموال التح ححأمين داخح ححل المملكح ححة وتح ححوفير الحمايح ححة الح ححتي يحتاجهح ححا
المجتمححع بواسححطة شححركات محليححة ورفححع مسححتوى الححوعي التححأميني داخححل المجتمححع ورفححع معححدلت
النفاق الفردي على التأمين وتخفيف عبء المسؤوليات الجتماعية عن كاهل الحكومححة.كمححا أن
للجهححود الححتي تبححذلها شححركات التححأمين ومقححدمي الخدمححة بالمملكححة لعححداد وتطححبيق معححايير موحححدة
لداء عملية التأمين الصحي بالغ الثر في عملية رفع المستوى.
23
اللئق ،ومما لشك فيححه أن هححذه الطحراف سحتعمل فححي نهايحة المححر علححى تحسححين جحودة الخححدمات
الصحية.
هح ححذه بعح ححض الدوار الح ححتي يمكح ححن أن يؤديهح ححا التح ححأمين الصح حححي التعح ححاوني فح ححي المملكح ححة والتح ححأثيرات
اليجابيححة الححتي مححن المتوقححع أن تنعكححس علححى مسححتوى الخححدمات الصحححية فححي حالححة السححتمرار فححي
إعطاء هذا النوع محن التحأمين الحدعم اللزم لتفعيلحه وبالتحالي الوصححول بحه إلحى معحدلت النمحو الحتي
نتوقعها له خلل العشرين سنة القادمة.
الفصل الثالث
نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة
يهدف هذا النظام إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في
.المملكة ويحوز تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء
وفي 15شعبان 1423هح صدر قرار مجلس الوزراء بتطبيق نظام الضمان الصحي **
التعاوني على كافه السعوديين العاملين في شركات ومؤسسات القطاع الخاص ومؤسسات
.الفراد المبرمة معهم عقود عمل
:تشكيل مجلس الضمان الصحي التعاوني -
:ينشأ مجلس الضمان الصحي التعاوني برئاسة وزير الصحة وعضوية
ممثل على مستوى وكيل و ازرة عن و ازرة الصحة ،وزارة الداخلية ،و ازرة العمل والشئون -1
ممثل عن القطاع الصحي الخاص ،ممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية -3
هذا ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمده ثلثة
سنوات قابله للتجديد
24
مهام مجلس الضمان الصحي -
يتولى مجلس الضمان الصحي الشراف على تطبيق هذا النظام وله المهام التالية :
إعداد مشروع اللئحه التنفيذية لهذا النظام -1
تأهيل شركات االتعاوني.عاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني . -2
اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني -3
تحديد المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال وكذلك -4
تحديد المقابل المالي لعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي.
إصدار اللئحة المالية ليرادات مجلس الضمان الصحي ومصروفاته بما في ذلك -5
إصدار الق اررات المرتبطة بتطبيق أحكام هذا النظام كتحديد أفراد اسرة المستفيد -7
25
مؤسسه النقد :فيه الجهة الرقابية التي تتولى مسؤولية الرقابة على شركات -1
المعمول به في المملكة.
أن يكون العاملون فيه مسجلون في الهيئة السعودية للتخصصات الصحية. -2
26
توافر المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي
قيام المرفق كل ثلثة سنوات )على حسابه الخاص( بالتعاقد مع مكتب
التالي
) 2000ر ( لعيادة طبيب واحد
رسوم ماليه مقابل إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية
المبالغ المالية المحصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلت والكتيبات
27
:يتطلب تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية الخطوات التالية
-1ضرورة تنفيذ حمله توعيه مبينه على أسس علميه لتصريف الناس بما فيهم الضمان الصحي
التعاوني وفوائده ومشروعيته
-2تشجيع إنشاء شركات ضمان صحي تعاوني
-3ضرورة توفير نظام معلومات متكامل عن الجهات التي تقدم الخدمة الصحية والفئات المستفيدة
وشركات الضمان الصحي التعاوني
-4ضرورة تصنيف المستشفيات الخاصة إلى درجات وفقا لمعايير معينه .
ضرورة وجود نظام فعال للرقابة على جوده الخدمات الصحية ومتابعه تطبيق نظام الضمان -5
الصحي التعاوني
-6ضرورة التدرجا في تطبيق النظام بحيث يتم تطبيقه على الوافدين كمرحله أولى ثم يمتد تطبيقه
على المواطنين .
-7مراعاة الخصوصية الجتماعية والثقافية والقتصادية بما يلئم العوامل السياسية والجتماعية
والقتصادية والثقافية في المملكة .
شركات التأمين في تفعيل النظام :
-1لشركات التأمين دو ار أساسيا ا لنجاح أي نظام تأميني إذ بدون وجود شركات تأمين ل يمكن
تطبيق نظام تأمين صحي فعال
-2إن شركات التأمين تعد استثمارات وطنيه تصب في الدورة ألقتصاديه وتوفر مجالت عمل
لشباب الوطن حيث يقدر عدد الوظائف التي يمكن أن يوفرها قطاع التأمين بما يقارب )(10
28
في المجتمع خاصة بعد اتساع نطاق تطبيق وصدور انظمه تأمين رسميه عن الدولة مثل
نظام التأمين الصحي التعاوني ونظام التأمين على رخص قياده المركبات
والرؤية المستقبلية تشير اتساع دائرة قبول أفراد المجتمع السعودي للتأمين ليصبح عنص ار
أساسيا في حياتهم يحرصون عليه مثلهم في ذلك مثل دول العالم المتقدم.
ول شك أن هناك من الأنظمة واللوائح التي تصدر وتستكمل بحيث يصبح التامين أكثر انتشا ار
وبحيث تطبيق نظام التأمين الصحي التعاوني على جميع سكان المملكة مواطنين ومقيمين
بحيث يصبح لكل مواطن ومقيم تغطيه تأمينه صحية.
ولشك ظهور بعض الثغرات والمعوقات عن تطبيق نظام تأميني شامل في المملكة وهذا أمر
طبيعي عند تطبيق أي نظام جديد ولكل ل مضر من التطبيق الشامل للتأمين الصحي مثل
دول العالم المتقدم.
* المزايا التي يفقدها نظام الضمان الصحي التعاوني وكذلك الفئات التي يغطيها هذا النظام :
وتغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية التالية :
-1الكشف الطبي والعلجا في العيادات والأدوية .
الجراءات الوقائية مثل التطعيم ورعاية الأمومه والطفولة . -2
ملحوظة :يجوز لصاحب العمل توسيع التغطية السابقة باضافة خدمات صحية أخرى
وذلك بموجب ملحق إضافية وتكلفه إضافية .
29
المرحلة الثانية ) :في 15/8/1423هح ( صدر قرار مجلس الوزراء بتطبيق نظام
الضمان الصحي التعاوني على كافه السعوديين العاملين في شركات ومؤسسات القطاع
الخاص ومؤسسات الفراد المبرمة معهم بعقود عمل.
المراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المواد الكحولي أو -2
المخدرات
معالجه الحمل والولدة للمرأة المتعاقد معها على أنها غير متزوجة -3
30
-توفير مصدر التمويل :حيث يوفر هذا النظام مصد ار فعال لتحويل الخدمات الصحية العامة
التي تتزايد احتياجاتها المالية بصفه مستمره
-توفير غطاء العمل:نهج إسلمي :حيث يوفر هذا النظام الرعاية الصحية للفراد وفقا لغطاء
إسلمي مما يولد لدى الفرد الشعور بالمان والستقرار ,وعدم التعرض للستقلل من علجا
القطاع الخاص.
-توفير فرص العمل :يسهم هذا النظام في نحو وازدهار القطاع الصحي مما يترتب عليه
توفير العديد من فرص العمل.
-توفير الخدمات الصحية بأسعار مناسبة :حيث يتيح هذا النظام للمشتركين وأسرهم توفير
الخدمات الصحية بأسعار مناسبة )تساوي قسط التأمين ( ل يمكن مقارنتها بأسعار العلجا في
المستشفيات الخاصة .
-تحسين المؤشرات الصحية :يقصد بالمؤشرات الصحي هان تطبيق نظام بالنسبة لعدد
السكان وعدد القوى العاملة الصحية بالنسبة لعدد السكان وغيرها من المؤشرات ول شك أن
تطبيق نظام الضمان الصحي يؤدي إلى نحو القطاع وتوافر المستشفيات والمراكز الصحية مما
يدل على تحسين المؤشرات الصحية .
-ترشيد النفاق وتحسين الكفاءة :ل شك أن تطبيق هذا النظام يؤدي إلى تخفيف العبء
والضغط على خدمات المستشفيات العامة مما يؤدي إلى تطوير خدماتها وارتفاع جوده الخدمة
الصحية .
-تحسين المستوى الصحي للسكان :حيث توفير الخدمات الصحية بأسعار مناسبة وفقا لهذا
النظام يؤدي إلى عدم تردد الفراد في مراجعه المستشفيات وطلب الخدمة الصحية دون خوف
من ارتفاع التكاليف وبالتالي تحسين المستوى الصحي للسكان.
-زيادة الستثمارات وجذب الستثمارات الأجنبية :حيث يؤدي تطبيق هذا النظام إلى تفعيل
حركه رؤوس الموال الوطنية وزيادة الستثمار في القطاع الصحي وكذلك جذب رؤوس
الموال الأجنبية
31
-تلبيه متطلبات منظمه التجارة العالمية:حيث انه لنضمام المملكة إلى عضويه منظمه
التجارة العالمية Twoلبد من توافر أنظمة تأمين تغطي احتياجات المجتمع ومنها نظام
التأمين الصحي.
-تطوير القطاع الصحي الخاص :حيث يؤدي تطبيق هذا النظام إلى إنشاء المزيد من
المستشفيات والمستوصفات وبصفه خاصة في المناطق التي ل تتوافر فيها الخدمات الصحية
وكذلك إنشاء المزيد من شركات التأمين مما يؤدي في النهاية إلى تطوير القطاع الصحي
الخاص .
32
ارتفاع مستوى الوعي الصحي للفراد.
ارتفاع متوسط العمار وهو في المملكة )(71عاماا.
عدم وجود معايير لتقنين استخدام الخدمات الصحية.
مجانية الخدمات الصحية قد يؤدي بالفراد إلى إساءة استخدامها .
تخفيف الضغط على المرافق العامة :حيث أن تطبيق هذا النظام يؤدي إلى
تخفيف العبء على الواقع المؤسسات الصحية الحكومية ويتيح الفرصة
للمساهمة للقطاع الخاص في تقديم الخدمات الصحية للمشتركين
محاوله الرتقاء بجوده الخدمات الصحية :وذلك بتوفير الموارد المالية التي
تساهم في ارتفاع جوده الخدمات الصحية
35
:ويعاب على هذه الطريقة ما يلي
اختيار المريض) المؤمن عليه( للخصائي دون التحويل من الممارس العام قد تجعل
الخصائي الغير المناسب لحالته وفي هذا إسراف للموال وضرر بصحة المريض
36
لشك أن الرعاية الطبية داخل المستشفى هي جزء أساسي وهام من برنامج الخدمات الصحية
في أي مجتمع فلبد من توافر إمكانيات كافيه للعلجا داخل المستشفيات حتى يوصف أي نظام
للرعاية الطبية بأنه شامل ومتكامل
وهناك طرق مختلفة لتوفير الرعاية الطبية داخل المستشفيات هناك عده طرق منها
الطريقة الغير مباشره -
وبموجب هذه الطريقة يتعاقد نظام التامين مع المستشفيات القائمة لرعاية الطبية للمريض
وتستخدم هذه الطريقة في الدول المتقدمة حيث يتناسب عدد السره فيها مع عدد السكان
الطريقة المباشرة -
وفقا لهذه الطريقة تقوم هيئه التامين بإنشاء مستشفيات خاصة بها وتتولى إدارتها وتتناسب هذه
الطريقة مع الدول النامية وذلك يهدف لتحقيق مستوى أعلى من الرعاية الطبية
:خامسا خدمه رعاية السنان والأجهزة التعويضية -
:هناك خدمات أخرى تتطلبها الرعاية الطبية مثل
رعاية السنان :والتي تتضمن علجا السنان وكذلك عمليات الخلع والحشو وخلفه وهناك 1 -
:طرق مختلفة لتقديم هذه الخدمة منها
:الطريقة الغير مباشره -
حيث يقوم نظام التامين بالتعاقد مع مجموعه من أطباء السنان لتوفير الرعاية الطبية
..للمريض
الطريقة المباشرة -
حيث تتولى هيئه التامين إنشاء عيادات خاصة بها لرعاية مرضى السنان ويعمل بها
.أطباء أسنان بمرتبات ثابتة
:الأجهزة التعويضية 2 -
حيث يقوم نظام التامين الصحي الجتماعي الكثير من الأجهزة التعويضية والتي من شأنها
زيادة القدرة الإنتاجية للمريض ومن أمثلة ذلك
الأجهزة الضرورية التي تعمل على زيادة الكفاية النتاجيه للمريض مثل سماعات الذن 1-
.والنظارات الطبية وأطقم السنان
2- الأجهزة التي ل تؤدي إلى زيادة الكفاية الإنتاجية مثل العين الصناعية والشعر
.المستعار
37
التعويض النقدي عن المرض -
حيث أن الخسائر الناشئة عن المرض ل تقتصر فقط على تكاليف العلجا بل أيضا تشمل
الخسائر المادية عن النقطاع عن العمل بسبب المرض
وحيث أن تكاليف العلجا تمتد لتشمل على جميع المؤمن عليهم ولكن التعويض النقدي يقتصر
فقد على كل من يعمل لدى الغير باجر وبالتالي فان أرباب المعاشات والعاطلين والطفال
والنساء اللتي ل يعملن ل يحصلون على التعويض النقدي
:ومن الطرق المختلفة لتمديد قيمه التعويض النقدي ما يلي
:نظام التعويض الموحد 1 -
وهنا ل يتم اخذ اجر من المؤمن عليه في العتبار ولكن يتم دفع مبلغ موحد للمرض كتعويض
نقدي ومن الدول التي تتبع هذا النظام المملكة المتحدة
38
الفصل الرابع
مستقبل التأمين الصحي التعاوني وأثره على القتصاد
السعودي
أولل :تطور نشاط التأمين الصحي الخاص
أدى التطور في ممارسة التأمين الصحي بالمملكحة إلحى رصحد زيحادة طبيعيحة للطلحب علحى التحأمين
الصحححي ومححن ثححم تجححاوبت شححركات التححأمين العاملححة فححي المملكححة وبعححض الشححركات العاملححة فححي
الخارجا وسارعت لتقديم هذه الخدمة للراغبين فيها ،مما أدى إلى زيادة اشتراكات التأمين الصحححي
في المملكة خلل السنوات العشر الماضية بنسبة كبيرة حيث ارتفعت من 62.7مليون رح عحام
1990م إلى 975.3مليون ر عام 2000م وفق ا للجدول التالي:
39
30.3% 665.1 1998
21.4% 807.4 1999
20.8% 975.3 2000
ويوضححح الرسححم البيححاني التححالي تطححور اشححتراكات التححأمين الصحححي الخححاص فححي المملكححة العربيححة
السعودية خلل الفترة من :2000-1990
1000
800
600
400
200
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
وقححد تححدرجت الهميححة النسححبية للتححأمين الصحححي خلل السححنوات العشححر الماضححية حيححث انتقححل مححن
المرتبة الرابعة بنسبة %4.5من إجمالي اشتراكات السوق عام 1990م إلى المرتبة الولححى بيححن
قائمة أنواع التأمين في السوق بنسبة %30.6عام 2000م وفق ا للجدول التالي:
تطور الهمية النسبية للتأمين الصحي في المملكة خلل الفترة 2000 -1990م
) بالمليون ر (
الهمية النسبية اشتراكات السوق السعودي اشتراكات التأمين الصحي السنة
4.5% 1404.4 62.7 1990
5.1% 1660.0 84.1 1991
9.0% 1871.0 167.9 1992
10.4% 2212.0 230.0 1993
40
11.4% 2434.0 276.8 1994
13.6% 2568.0 350.2 1995
15.0% 2714.0 408.0 1996
17.9% 2852.0 510.4 1997
22.4% 2968.0 665.1 1998
28.2% 2861.0 807.4 1999
30.6% 3188.3 975.1 2000
ويوضح الرسححم البيححاني التححالي تطححور الهميححة النسححبية للتححأمين الصحححي فححي محفظحة سححوق التحامين
السعودي خلل الفترة من :2000 -1990
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
وقد شهد سوق التأمين الصحي أيضا زيادة عدد ممارسي التأمين الصحححي إلححى 15شحركة تححأمين
بعضححها متخصححص فححي ممارسححة التححأمين الصحححي فقححط والخححرى تمححارس هححذا النححوع مححن التححأمين
ضححمن محفظتهححا التأمينيححة الححتي تشححمل أنواعح ح ا أخححرى .وتححأتي التعاونيححة للتححأمين فححي مقدمححة تلححك
الشركات باشححتراكات تحأمين صحححي بلغححت 251.8مليحون رح عحام 2000م بمحا يعححادل %25.7
من إجمالي اشتراكات سوق التأمين الصحي بالمملكة.
وعلى الرغحم محن تطحور التحأمين الصححي فحي المملكححة وتقحدمه للمرتبححة الولحى داخحل سححوق التحأمين
السعودي إل أن عدد سكان المملكة الذين يتم تغطيتهم بالتأمين الصحي يقدر بحوالي مليون فححرد
41
أي حوالي %4.7من إجمالي عدد السكان وهي نسبة محدودة للغاية إذا قورنت بالدول المتقدمة
حيث تصل نسبة تغطية السكان بالتأمين الصحي إلى %100في السححويد والححدانمارك ونيوزيلنححدا
وبريطانيا إواسبانيا وسنغافورة واليابان .ومن ثححم فحإن حجححم اشححتراكات التححأمين الصحححي تبقححى أيضح ا
بعيححدة عححن الطاقححة السححتيعابية الحاليححة للسححوق والححتي تقححدر بمححا يزيححد عححن 10مليححار رح سححعودي.
وربما يرجع ذلحك إلحى المشحاكل الحتي يعحاني منهحا سحوق التحأمين الصححي فحي المملكحة والحتي تعحوق
انطلقته إلى المستوى المأمول.
ومححن أهححم هححذه المشححاكل الفتقححاد للمعححايير والقواعححد الححتي تحكححم أطحراف العلقححة فححي نشححاط التححأمين
الصحي وهم شركة التأمين والعملء والمستشفيات والم اركححز الطبيححة الححتي تححوفر الرعايححة الصحححية.
وغياب جهة إشرافية ورقابية على الشركات العاملححة فححي مجحال التححأمين الصحححي ،حححتى أنححه يمكححن
ملحظة وجحود مؤسسححات أو شحركات ليسححت بشححركات تحأمين تمححارس التححأمين الصحححي فححي السحوق
بعضححها أداؤه جيححد لكححن معظمهححا ل يرتقححي للمسححتوى الححذي ي حواكب الرتفححاع الملحححوظ فححي مسححتوى
الوعي بالتأمين الصحي.
كمح ححا يعح ححاني سح ححوق التح ححأمين الصح حححي أيضح ححاا مح ححن المبالغح ححة فح ححي الخح ححدمات الصح حححية الح ححتي تقح ححدمها
المستش ححفيات خاص ححة اس ححتخدام التقني ححة التشخيص ححية الباهظ ححة التك ححاليف ف ححي غي ححر حاجته ححا نتيج ححة
المنافسححة بيححن المستشححفيات الرئيسححية .هنححاك أيضححا مشححكلة متعلقححة بححالعلجا خاصححة الدويححة حيححث
يصف الطباء في بعض المستشفيات الخيارات الغلى من الدويححة رغححم وجححود البححديل الرخححص
وهذا أيضا يساهم في رفع التكلفححة ،بالضححافة إلحى سحوء اسحتخدام خححدمات التحأمين الطحبي محن قبحل
المسححتفيدين ممححا يسححاعد علححى تفححاقم المشححكلة .علححى أيححة حححال هنححاك محححاولت جححادة لضححبط هححذه
المور لكن ل يخفى أن شركات التأمين هي مؤسسات مالية يلزم وجود نظام يضحبط تعاملهحا محع
الخرين .ومن المتوقع تحسن وضع التأمين الصحي في المملكة عند بدء تطبيق نظححام الضححمان
الصحي التعاوني اللزامي على المقيمين في المملكة.
ولشححك أن التححأمين الصحححي الخححاص سححوف يتححأثر بححالمرحلتين حيححث مححن المتوقححع أن يشححهد نم حوا
كبي ار في المرحلة الولى نتيجة إقبال المواطنين على التأمين الصحي الخححاص لتلبيححة احتياجححاتهم
بمس ححتوياتها المختلف ححة وي ححدعم ه ححذا التج ححاه الزي ححادة الملحوظ ححة ف ححي مس ححتوى ال ححوعي الص حححي ل ححدى
المح حواطنين .ومححن المتوقححع أن تشححهد المرحلححة الثانيححة الححتي تبححدأ بتطححوير نظححام الضححمان الصحححي
التعاوني ليشمل جميع سكان المملكة ،نموا متسححارعا لنظححام الضححمان الصحححي علححى حسححاب نظححام
التأمين الصحي الخاص ولسيما أن نظام الضحمان الصحححي التعححاوني سححيرفع محن مسحتوى الححوعي
ويحقححق شححمولية سححكان المملكححة بالتححأمين وبنسححبة .%100فححي هححذا الطححار يمكححن رصححد حجححم
التأمين الصحي في المملكة.
ويوضح ححح الرسح ححم البيح ححاني التح ححالي النمح ححو السح ححكاني فح ححي المملكح ححة موزعح ح ح ا علح ححى السح ححعوديين وغيح ححر
السعوديين:
43
30
25
20
15
10
5
0
2000 2020
وعلى هحذا السحاس فحإن المرحلحة الولحى لتطحبيق نظحام الضحمان الصححي التعحاوني سحتغطي 5.8
مليحون مقيحم أجنحبي ،أمحا المرحلحة الثانيحة فستشحمل جميحع سحكان المملكحة والحذين يقحدر عحددهم عحام
2000بحوالي 21.4مليون نسمه ومن المتوقع وصول هذا العدد إلححى 33.5مليححون نسححمه فححي
عام 2020م .وحسب تقديرات قيمة قسط التأمين السنوي للفرد خلل العشرين سنة القادمة ،فححإن
من المتوقع أن يصل حجم اشتراكات التأمين كالتالي:
44
إذن من المتوقع أن يتراوح حجم اشتراكات الضمان الصحي التعاوني فححي مرحلتححه الولححى مححا بيححن
8.5 – 5.7ملي ححار ر حح ،بينم ححا يق ححدر حج ححم الش ححتراكات ف ححي ع ححام 2020م م ححا بي ححن – 83.7
100.5مليار ر عند شمول جميع السكان بالتغطية التأمينية.
يتضححح مححن المعادلححة نسححبة مسححاهمة التححأمين الصحححي فححي الناتححج المحلححي الجمححالي تقححل عححن %1
وفححق إحصححائيات عححام 2000م وهححي نسححبة ضححئيلة للغايححة قياس حا للمكانححات الماليححة الهائلححة الححتي
يمكن أن يتيحها هذا النشاط.
45
-1الحد الدنى للنسبة التقديرية لعام 2020م:
إذا بلححغ الشححتراك السححنوي للفححرد 2500رحح ،فيتوقححع أن تكححون نسححبة مسححاهمة الضححمان الصحححي
التعاوني إلى الناتج المحلي الجمالي كما يلي:
* وفقحا لتقححديرات و ازرة التخطيححط الحواردة فححي الخطححة الخمسححية السححابعة مححن المتوقححع أن يبلححغ معححدل
النمح ححو السح ححنوي فح ححي المتوسح ححط %4.15للناتح ححج المحلح ححي الجمح ححالي خلل الفح ححترة مح ححن – 2000
2020م .وبتطححبيق هححذا المعححدل علححى أسححاس أن حجححم الناتححج المحلححي الجمححالي عححام 2000بلححغ
649.8مليار ر فإن الناتج المحلي الجمالي التقديري عام 2020يبلغ 1465.5مليار ر.
مححن هنححا يمكححن القححول أن الضححمان الصحححي التعححاوني مححن المصححادر الححتي ستشححكل ارفححدا مهمححا مححن
روافححد الححدخل الححتي مححن المتوقححع أن يزيححد إسححهامها فححي الناتححج المحلححي الجمححالي مححن %0.6فححي
الححوقت الحححالي إلححى مححا يححتراوح مححا بيححن %5.7و %6.9فححي عححام 1440ه ح )2020م( .وبالتححالي
نتوقع أن يؤدي التأمين الصحي في المستقبل دو ار مهما لحدعم القتصحاد الحوطني ضحمن منظومحة
تشححجعها الدولححة لفتححح قنحوات لمححداخل أخححرى جديححدة تعتححبر بححدائل للنفححط كمصححدر رئيححس للححدخل فححي
المملكة.
46
الفصل الخامس
لئاحة تأهيل شركات إدارة
مطالبات التأمين الصحي
47
2 الفصل الول :التعريفات
4 الفصل الثاني :تأهيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
8 الفصل الثالث :مهام وأعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
9 الفصل الرابع :ضوابط ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي
11 الفصل الخامس :الشراف على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
13 الفصل السادس :تنظيم كافة العلقات بين أطراف العلقة المحددين في المادة الولى
15 الفصل السابع :الجزاءات وتسوية المنازعات
16 الفصل الثامن :الحكام النتقالية ودخول هذه اللئحة حيز التطبيق
17 الفصل التاسع :نمح حاذجا
النظام :نظام الضمان الصحي التعاوني اللزامي الصادر بالمرسوم الملكي رقححم )م(10/ .1
في 1/5/1420هح.
المجلححس :مجلححس الضححمان الصحححي التعححاوني المنش ححأ بمححوجب أحكححام المححادة الرابعححة مححن .2
النظام.
المانة العامة :الجهاز التنفيذي للمجلس. .3
48
المؤسسة :مؤسسة النقد العربي السعودي. .4
التأمينححات الجتماعيححة :التأمينححات المطبقححة بمححوجب نظححام التأمينححات الجتماعيححة ،وتقححوم .5
بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الجتماعية.
صاحب العمل :الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عاملا أو أكثر. .6
حامل الوثيقة :الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه. .7
الامع ح ححال :ال ح ححزوجا والزوج ح ححات والولد ال ح ححذكور تح ح ححت س ح ححن الثامن ح ححة عشح ح حرة والبن ح ححات غي ح ححر .8
المتزوجات.
شح ححركة التح ححأمين :شح ححركة التح ححأمين التعح ححاوني الامارخح ححص لهح ححا بالعمح ححل فح ححي المملكح ححة العربيح ححة .9
السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلهححا لممارسحة أعمححال الضحمان الصحححي التعححاوني
من قبل المجلس.
شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي :شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها .10
بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها محن قبحل المجلحس
لدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني.
المؤمن له )المستفيد( :هو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن عليه لدى شركة تأمين. .11
التأمين الصحي :هو الضمان الصحي التعاوني المشار إليه في النظام. .12
الحالة الطارئة :العلجا الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبيححة للمسححتفيد إثححر وقححوع ححادث، .13
أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
التغطيححة التأمينيححة :هححي المنححافع الصحححية الساسححية المتاحححة للمسححتفيد المحححددة بوثيقححة / .14
بوثائق التأمين الصادرة عن المجلس.
الوثيقححة :هححي وثيقححة الضححمان الصحححي التعححاوني الساسححية وأي وثححائق أخححرى أقرهححا و/أو .15
يقرها المجلس والتي تتضمن التحديحدات والمنحافع والسحتثناءات والشحروط العامحة وتصحدر
من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل )حامل الوثيقة(.
القس ححط )الش ححتراك( :ه ححو المبل ححغ الح حواجب الداء للش ححركة م ححن قب ححل حام ححل الوثيقح ححة مقابح ححل .16
التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلل مدة التأمين.
نسححبة القتطححاع/التحمححل )المشححاركة فححي الححدفع( :هححي الجححزء ال حواجب الداء )المحححدد فححي .17
جدول الوثيقة( الذي يجب أن يسدده المستفيد )المؤمن له( عند زيارة الطبيب.
49
المنفع ححة :تعن ححي نفق ححات ت ححوفير الخدم ححة الص حححية ال ححتي تش ححملها التغطي ححة التأميني ححة ض ححمن .18
الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
مقدم الخدمحة :المرفححق الصححي المعتمحد محن المانحة العامححة ،وفقح ا للنظمححة المعمححول بهححا، .19
بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وعلى سبيل المثال ،مستشفى أو مركز تشخيص أو
عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علجا طبيعي أو مركز علجا بالشعاع.
شححبكة مقححدمي الخدمححة المعتمححدة :هححي مجموعححة مقححدمي الخدمححة الصحححية المعتمححدين مححن .20
مجل ححس الض ححمان الص حححي التع ححاوني المح ححددين م ححن قب ححل ش ححركة الت ححأمين الص حححي لتق ححديم
الخدمة لصاحب العمل/حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشحرة علححى حسححاب شححركة التححأمين
عن ححد إبح حراز الم ححؤمن علي ححه بطاق ححة ت ححأمين س ححارية المفع ححول عل ححى أن تتض ححمن ه ححذه الش ححبكة
مستويات الرعاية الصحية الثلثة :
المستوى الول لتقديم الخدمات الصحية )الرعاية الصحية الولية( (1
50
المسححتفيد مححن المطالبححة :المححؤمن لححه الصححادر باسححمه مطالبححة مححن مقححدمي الخدمححة نظيححر .25
حصوله على خدمة طبية مقدمة.
أط حراف العلقححة :شححركة التححأمين وشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي ومقححدم الخدمححة، .26
وفق العقود المبرمة بينهم.
عقححد إدارة خححدمات المطالبححات الطبيححة :هححو عقححد ينظححم العلقححة بيححن )شححركة التححأمين/شححركة .27
إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي( ويحححدد حقححوق وواجبححات كححل طححرف ،ويمثححل هححذا العقححد
الحححد الدنححى لحقححوق المححؤمن لححه ال حواردة فححي وثيقححة التححأمين الصحححي لغححرض إدارة وتسححوية
مطالبات التأمين الصحي.
المادة ) : (2تخضع أي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الحتي ترغحب فحي العمحل فحي مجال
الضمان الصحي التعاوني إلى المتطلبات التالية:
.1أن تكححون الشححركة مصححرح لهححا مححن قبححل المؤسسححة بالعمححل فححي المملكححة العربيححة السححعودية
كشركة تسوية مطالبات تأمينية ذات مسؤولية محدودة أو شركة مساهمة.
.2فصل أنشطة إدارة المطالبات الطبية عن أنشطة المطالبات الخرى إن وجدت.
.3يتم التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لثلث سنوات هجرية قابلة للتجديد.
.4تكححون قيمححة نمححاذجا طلححب التأهيححل لول محرة )و/أو( نمححاذجا تجديححد التأهيححل ) (1000ألححف
ر سعودي.
.5يك ححون المقاب ححل الم ححالي للتأهي ححل لول مح حرة ) (90,000تس ححعون أل ححف رح ح س ححعودي لثلث
سنوات هجرية قابلة للتجديد )ويكون المقابل عن السنة الولى غير مسترد في حال عدم
حصول الشركة على التأهيل( مقسمة على ثلث سنوات على النحو التالي:
) (30,000ثلثون ألف ر قيمة التأهيل للسنة الولى. -
) (30,000ثلثون ألف ر قيمة تجديد التأهيل للسنة الثانية. -
) (30,000ثلثون ألف ر قيمة تجديد التأهيل للسنة الثالثة. -
.6يكون المقابل المالي لتجديد التأهيل ) (90,000تسعون ألف رح سححعودي لثلث سححنوات
هجرية مقسمة كالسابق.
51
.7تقوم الشركة باستخدام نظام محاسبي متكامل لدى الشركة.
.8أخذ موافقة المانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة.
.9عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن عليهم مباشرة.
.10إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والهمال والخطأ بحيححث
ل يقل الغطاء التأميني عن ) (1,000,000مليون ر سعودي.
.11يتم تقديم طلب تجديد التأهيل قبل ) (30ثلثين يوم كحد أدنى قبل تاريخ انتهاء التأهيل.
.12تقححوم شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بسححعودة الوظححائف الطبيححة التابعححة لهححا مححع
مراعاة خطة توظيف وتأهيل السعوديين المقدمة للمؤسسححة والقح اررات والتعليمححات الصححادرة
عن المجلس.
.13تزود شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المانحة العامححة بححأي معلومحات تطلبهححا المانححة
العامة لغرض فحص طلب التأهيل أو طلب تجديده خلل 30يوما.
الم ححادة ) :(3يت ححم التق ححدم كتابيح ح ا للمان ححة العام ححة بطل ححب التأهي ححل وف ححق النم ححاذجا المخصص ححة له ححذا
الغرض إوارفاق المستندات التالية:
التعاقد معها خلل الثلث سنوات الماضية داخل )و/أو( خارجا المملكة.
اللححتزام بالمعححايير المهنيححة المتعححارف عليهححا عالميح حا فححي مجححال ممارسححة إدارة المطالبححات (2
الطبية.
52
التقيححد بمعححايير جححودة تقححديم الخححدمات الصحححية الصححادرة عححن و ازرة الصحححة والحفححاظ علححى (3
حقوق المؤمن عليهم بما في ذلححك تسححهيل تححوفير الخدمححة وأمححن وسحرية معلومححات المرضححى
والمنشأة الطبية.
إشعار المانة العامة بأي تغيير قد يط أر على استمرار نشاط الشركة وذلك قبححل البححدء فححي (4
إجحراء التغييححر بمححدة ) 30يححوم عمححل( واللححتزام بسححداد المقابححل المححالي وأي مسححتحقات تنشححأ
للمجلس في تواريخ استحقاقها.
الم ححادة ) : (4بع ححد تحق ححق م ححا ورد ف ححي ك ححل م ححن الم ححادة ) (2والم ححادة ) (3م ححن ه ححذه اللئح ححة ،تت ححم
إجراءات تأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي على النحو التالي:
.1اسححتلم واسححتكمال نمححاذجا التأهيححل وسححداد قيمححة النمححاذجا ) (1000ألححف ر ح سححعودي وفححق
النموذجا المخصص لهذا الغرض.
.2سداد المقابحل المحالي لطلحب التأهيحل )(90,000ح تسحعون ألحف رح سحعودي وفحق النمحوذجا
المخصص لهذا الغرض.
.3تتقدم الشركة كتابيحا بطلحب تأهيحل مححوجه للميححن العححام للمجلححس وفحق النمححوذجا المخصححص
لهذا الغرض.
.4إشعار الشركة كتابيا من قبل المانة العامححة بوجححود نحواقص )إن وجححدت( خلل ) 15يححوم
عمل( من تاريخ تقديم طلب التأهيل.
.5تتححم د ارسححة طلححب التأهيححل والبححت فيححه مححن قبححل المانححة العامححة خلل ) 90يححوم عمححل( كحححد
أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب".
.6إش ححعار الشح ححركة كتابيح ح ا مح ححن قبح ححل المان ححة العامح ححة برفح ححض أو تأجي ححل التأهيح ححل مح ححع إيض ححاح
المبررات ويمكن للشركة التقدم بطلب التأهيل لمرة أخرى.
.7إصدار شهادة التأهيل للشركة من المانة العامة وتسجيلها ومنحها رقم تسجيل.
.8العلن عن تأهيحل الشححركة لول محرة لححدى المانححة العامحة فحي موقححع المجلحس علححى شححبكة
النترنت.
53
.1اسححتلم واسححتكمال نمححاذجا تجديححد التأهيححل وسححداد قيمححة النمححاذجا ) (1000ألححف رح سححعودي
وفق النموذجا المخصص لهذا الغرض.
.2سححداد المقابححل المححالي لطلححب تجديححد التأهيححل )(90,000ح ح تسححعون ألححف رح ح سححعودي وفححق
النموذجا المخصص لهذا الغرض.
.3تتق ححدم الش ححركة كتابيح ح ا بطل ححب تجدي ححد التأهي ححل م ححوجه للمي ححن الع ححام للمجل ححس وف ححق النم ححوذجا
30يوم ا من انتهاء التأهيل. المخصص لهذا الغرض قبل
.4إشحعار الشحركة كتابيحا محن قبحل المانحة العامحة بوجحود نحواقص )إن وجحدت( خلل ) 15يحوم
عمل( من تاريخ "تقديم" طلب تجديد التأهيل.
.5تتححم د ارسححة طلححب تجديححد التأهيححل والبححت فيححه مححن قبححل المانححة العامححة خلل ) 90يححوم عمححل(
كحد أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب" ويحق للشركة ممارسة أنشطتها خلل هذه الفترة.
.6إشححعار الشحركة كتابيح ا محن قبحل المانححة العامحة برفحض أو تأجيححل تجديحد التأهيححل مححع إيضحاح
المبررات ويمكن للشركة التقحدم بطلحب تجديحد التأهيححل لمحرة أخححرى بعحد زوال أسححباب رفحض
التأهيل أو تأجيله.
.7إصدار شهادة تجديد التأهيل من المانة العامة.
.8العلن عححن تجديححد تأهيححل الشححركة لححدى المانححة العامححة فححي موقححع المجلححس علححى شححبكة
النترنت.
المادة ) : (5تقوم المانة العامة بسحب أو إيقاف تأهيل شركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي،
وفق الجراءات التالية:
54
.4تح ححدد م ححدة اليق ححاف ف ححي ن ححص القح حرار الص ححادر بح ححق الش ححركة حس ححب حج ححم ون ححوع وت ححأثير
الملحظات على أداء الشركة.
.5فححي حالححة سحححب التأهيححل فححإن الشححركة تظححل ملتزمححة بإنهححاء أي تكححاليف أو تعويضححات تقححع
على عاتق الشركة أو أية حقوق مترتبة عليها.
.6إبلغ ش ححركات الت ححأمين الص حححي المؤهل ححة ومق ححدمي الخدم ححة المعتم ححدين والمؤسس ححة وو ازرة
التجارة والصناعة والجهات ذات العلقة كتابي ا بقرار سحب أو إيقاف التأهيل.
.7العلن فححي موقححع المجلححس علححى شححبكة النححترنت والصحححف المحليححة عححن قحرار سحححب أو
إيقاف التأهيل.
المادة ) : (6تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئيسية التالية:
.1أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينه للقيححام
بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ويترتب على حدوثها دفع تعويضححات لحامححل الوثيقححة
من قبل شركة التأمين.
.2أي أعم ححال تتعل ححق ب ححإدارة الب ارم ححج الطبي ححة الص ححادرة م ححن ش ححركات الت ححأمين الص حححي/مق ححدم
الخدمححة والححتي تخضححع لنظححام الضححمان الصحححي التعححاوني كحححد أدنححى )و/أو( تطويرهححا،
بالضافة إلى الدراسات الكتوارية ،التدريب ضححمن مجحال عمححل الشححركة ،البحححاث ،و/أو
أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة.
.3تق ححدير التعويض ححات الناش ححئة ع ححن تكلف ححة خدم ححة الح ححالت الطارئ ححة المقدم ححة خ ححارجا الش ححبكة
مقارنححة بقيمححة التكلفححة الفعليححة للخدمححة الصحححية المقدمححة داخححل الشححبكة سحواء داخححل )و/أو(
خارجا المملكة العربية السعودية.
.4القيححام بأعمححال التسححويات الماليححة للمطالبححات المسححتلمة وغيححر المسححتلمة مححن مقححدم الخدمححة
)و/أو( شركة التأمين )و/أو( حامل الوثيقة.
المادة ) : (7متابعة إصدار المطالبات الطبية من قبل مقدمي الخدمة ،على النحو التالي:
55
.1يكون استلم المطالبة من مركز تقححديم الخدمححة )و/أو( مناولححة مححن المريححض أو مححن ينححوب
عنه وذلك عند حصوله على خدمات خارجا الشبكة.
.2التأكد من أن الخدمة المقدمة مغطاة ضمن الوثيقة قبل إصدار أي مطالبة.
.3متابع ححة رف ححع المطالب ححات م ححن قب ححل مق ححدم الخدم ححة لش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي
والمتعلقة بكافة الخدمات الصحية المقدمة للمؤمن.
.4متابع ححة إنه ححاء إجح حراءات إص ححدار المطالب ححات م ححن مق ححدم الخدم ححة ع ححن الخ ححدمات الص حححية
المقدمة للمؤمن عليهم.
المح ححادة ) : (8يحح ححق لشح ححركة إدارة المطالبح ححات الطبيح ححة إج ح حراء التحقيح ححق إذا دعح ححت الحاجح ححة لح ححذلك
)كمراجعححة ملححف المريححض فححي مركححز تقححديم الخدمححة( مححن قبححل فنيححي التسححوية )و/أو(
الطبححاء المعتمححدين لححدى شححركة مطالبححات التححأمين الصحححي )و/أو( شححركة التححأمين
باس ححتخدام كاف ححة الوس ححائل الممكن ححة بم ححا ف ححي ذل ححك الس ححجلت الرس ححمية التابع ححة لمق ححدم
الخدمة ،وذلحك وفحق محا ورد فحي نظحام الضحمان الصححي التعحاوني واللئححة التنفيذيحة
لهذا النظام والتعليمات الصادرة عن المجلس.
المححادة ) : (9علححى مقححدم الخدمححة المطالبححة بمسححتحقاته المترتبححة علححى علجا المسححتفيدين وبالشححكل
المتفق عليه مع شركة إدارة المطالبات الطبيححة خلل مححدة ل تزيححد عححن 90يومحا مححن
تاريخ الستحقاق.
المادة ): (10ح في حال وجود أي مخالفة يرتكبهحا أححد الطحراف يحححق للطحرف الححذي ارتكبححت فحي
حقه هذه المخالفة إشعار المانة العامة بذلك.
المح ححادة): (11إعح ححداد تقح ححارير إحصح ححائية ربح ححع أو نصح ححف سح ححنوية أو سح ححنوية مح ححن قبح ححل شح ححركة إدارة
مطالبححات التححأمين الصحححي وتوضححح هححذه التقححارير مؤش حرات احت حواء التكححاليف لتقححديم
الخدمححة الصحححية وكححذلك إجمححالي المطالبححات المدفوعححة والمؤجلححة والجححاري إنهاؤهححا،
ويتم تزويد المجلس بنسخة من هذه التقارير خلل ) 15يوم عمل من تاريخ صدور
هذه التقارير( و/أو في أي وقت يطلب المجلس ذلك.
56
الفصل الرابع :ضوابط ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي
المححادة ) : (12تتححولى ممارسححة أعمححال إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي شححركات إدارة المطالبححات
المصرح لها بالعمل في المملكة بمزاولة تسوية المطالبات التأمينيحة بمحوجب نظحام مراقبحة شحركات
التأمين التعاوني ،والمؤهلة من المجلس لممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المححادة ) : (13ل يسححمح لي شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بتملححك )أو المسححاهمة فححي
رأس مال( أو تشغيل أي منشآت طبية أو شركات تأمين صحي.
المححادة ) : (14ل يجححوز لشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بيححع و/أو تسححويق وثححائق تححأمين
صحي ،كما يجب علحى هحذه الشحركة إبحرام وثحائق تحأمين صححي محع شحركات التحأمين
الصحححي المؤهلححة مححن المجلححس للحصححول علححى التغطيححة التأمينيححة المنصححوص عليهححا
في الوثيقة لمنسوبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المادة ) : (15تتولى الشركة إدارة المطالبات الطبية لدى الغير بشأن أي تعويضات لصالح شركة
المستفيد من الوثيقة الصادرة عن شركة التأمين التأمين )و/أو( لصالح
بموجب عقد مع شركة التأمين الصحي.
المادة ) : (16لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إدارة المطالبات الناتجة عن :
(1التشححخيص والعلجا لححدى مقححدم الخدمححة علححى أن يتحمححل المسححتفيد مبلححغ القتطححاع/التحمححل
حسبما يرد في الوثيقة )و/أو( المبالغ التي تزيد عن حدود التغطية.
(2المبالغ المالية لتكاليف العلجا الطحبي الضحروري والطحارئ فححي حالححة تحمحل المسححتفيد لهححذه
التكحاليف مباشحرة ،بشححرط عححدم تمكححن شححركة التحأمين محن جعحل تلححك الخدمححة بصحورة عاجلحة
في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين تححوفير الخدمححة لححه بغيححر وجححه حححق ،ويكححون رد
التكححاليف لمححن يتحمححل نفقححات العلجا حسححب الحححدود المنصححوص عليهححا فححي الوثيقححة وفححي
الحدود التي تدفعها شركة التأمين لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.
57
المححادة ) : (17لشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي البححدء فححي إدارة المطالبححات الطبيححة اعتبححا ار
من تاريخ توقيع عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية )ما لم يححدد العقححد تاريخحا آخحر
لذلك(.
المادة ) : (18لغراض تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني،ل تتحمل شركة إدارة مطالبححات
التأمين الصحي مسؤولية أية مطالبحة بخحدمات صححية إذا قحدمت تلحك الخحدمات إثحر
وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد فححي نظححام
التأمينححات الجتماعيححة ،إواذا قححامت شححركة التححأمين بتححوفير تلححك الخححدمات الصحححية،
واتض ح ححح فيم ح ححا بع ح ححد أن ف ح ححرع الخط ح ححار المهني ح ححة ف ح ححي المؤسس ح ححة العام ح ححة للتأمين ح ححات
الجتماعيححة يجححب أن يغطححي تلححك الخححدمات ،تقححوم شححركة التححأمين بمطالبححة المؤسسححة
العامح ححة للتأمينح ححات الجتماعيح ححة بتحمح ححل مح ححا دفعتح ححه شح ححركة التح ححأمين مح ححن مصح ححروفات،
ويمكن لشحركة إدارة مطالبحات التحأمين الصححي القيحام بالتسحوية لغحرض تحصحيل هحذا
التعويض بموجب تفويض خطي من شركة التأمين.
المححادة ) : (19تقححوم شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بإنهححاء إجح حراءات التعححويض ضححمن
الحححدود الححتي تلححتزم بهححا شححركة التححأمين فححي تححوفير الخححدمات غيححر المشححمولة بنظححام
التأمين ححات الجتماعي ححة ،إواذا ق ححامت المؤسس ححة العام ححة للتأمين ححات الجتماعي ححة بتق ححديم
خححدمات صحححية لشححخص يرتبححط بعقححد تححأمين مححع شححركة تححأمين علححى الرغححم مححن كححون
الخي حرة ملزمححة بتححوفير تلححك الخححدمات فححإن شححركة التححأمين تلححتزم بتعححويض المؤسسححة
العامة للتأمينات الجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد.
المححادة ) : (20تقححوم شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بالتأكححد مححن قيححام كححل مسححتفيد ينتفححع
بخدمات طبية بدفع مبلغ القتطاع و التحمل بموجب سحند اسحتلم صحادر عحن مقحدم
الخدمة ،وذلك حسبما هو موضححح فححي الوثيقحة عحدا فحي الحححالت السحعافية والتنححويم.
كما ل يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنححازل عححن مبلححغ المشححاركة فححي الحدفع حسحب نحوع
الوثيقححة ،كمححا يجححب علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بححالبلغ عححن أي
مقدم خدمة يخالف ذلك.
المادة ) : (21تلتزم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المؤهلة بما يلي:
58
.1التقيد بالتغطية التأمينية والمنافع حسب وثيقة الضمان الصحي.
.2إبحرام عقححد إدارة خححدمات المطالبححات الطبيححة مححع أي مححن شححركات التححأمين الصحححي المؤهلححة
ومقححدمي الخححدمات الصحححية المعتمححدين مححن المجلححس لغ حراض إدارة وتسححوية المطالبححات
الطبية فقط.
.3تقححديم الخححدمات وفق ح ا للمعححايير المهنيححة والخلقيححة المقبولححة عامححة ،الححتي تتفححق والسححاليب
الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الخذ بعين العتبار ما يتحقق من تقدم فححي
مجححال الطححب ،ول يجححوز لشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي إدارة خححدمات ل تتوافححق
مع ما أشير إليه أعله.
.4أن تكححون الج حراءات الطبيححة مقصححورة علححى مححا تتطلبححه حاجححة العلجا الضححرورية لنجححاز
المهمة.
.5التقيد بالجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية الصادرة عن مجلس الخححدمات
الصحية عند قيام شحركة إدارة مطالبحات التححأمين الصحححي بمراجعححة المسححتندات والسحجلت
ذات العلق ححة بالتعويض ححات الناش ححئة ف ححي ش ححبكة مق ححدمي الخدم ححة المعتم ححدة والمتعاق ححدة م ححع
شركات التأمين المؤهلة.
.6تنهي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي أي خلف قد ينشأ بينها وبين أطحراف التعاقححد
بشأن أي مطالبة طبية خلل ) 30يوم كحد أقصى( من تاريخ اسحتحقاق المطالبحة بشحرط
عدم تأثر توفير الخدمة للمؤمن عليهم ويمكن الرجوع إلى المانة العامة خلل هذه الفححترة
)و/أو( في أي وقت.
.7التقيد بححإجراءات الححذف والضحافة واللغححاء للمحؤمن عليهحم محن قبحل شححركات التحأمين ،محع
مراعاة ما يصدر عن المجلس من تعليمات وق اررات بهذا الشأن.
المححادة ) : (22تنتهححي الت ازمححات شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بنهايححة )و/أو( فسححخ
المطالبات الطبية) ،و/أو( بنهاية التغطيححة عقد إدارة خدمات
التأمينيححة مححع ضححرورة تسححوية جميححع المطالبححات والوصححول إلححى تسححوية نهائيححة حححتى بعححد نهايححة
التغطيححة التأمينيححة حسححبما ورد فححي نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني ولئحتححه التنفيذيححة وأحكححام
هذه اللئحة.
59
الفصل الخامس :الشراف على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
المادة ) : (23يتولى المجلس الرقابة علححى الححتزام شححركات إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بنظححام
الضمان الصحي التعاوني ولئحته التنفيذية ,والتأكححد مححن قيحام هحذه الشححركات وكححذلك
أطراف العلقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بمححوجب
هذه اللئحة.
المححادة ) : (24يحححق للمجلححس طلححب )و/أو( مراجعححة أي معلومححات )و/أو( بيانححات مححن شححركات
إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي حح ححول جميح ححع مسح ححائل العمح ححل المتعلقح ححة بالتح ححأمين
الصحححي ،والححتي تختححص بأصحححاب العمححل )و/أو( الشححخاص المسححتفيدين )و/أو(
مقدمي الخدمات وكذلك العقود المبرمة مع شركات التأمين.
المادة ) : (25تقوم المؤسسة بإفادة المجلس خطيا عنحد وجحود أي ملحظحات علحى شحركات إدارة
مطالبات التأمين الصحي المؤهلة من قبل المجلس أو العكس.
المححادة ) : (26يحححق للمجلححس أن يبححدي التحفححظ أو العححتراض علححى أي مححن المسححئولين والمححدراء
التنفي ححذيين ف ححي ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي ف ححي نط ححاق اختصاص ححات
المجلس إواشعار المؤسسة والجهات ذات العلقة بالمخالفات.
المححادة ) : (27للمجلححس اسححتخدام المعلومححات المشححار إليهححا فححي المححادة ) (26مححن هححذه اللئحححة
بحيث يقتصر استخدامها على الغراض التالية:
فحص الطلب المقدم من شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لغراض التأهيل. .1
التحقق من مدى اللتزام بالتوجيهات الصادرة من المجلس. .2
ملحقة أية مخالفات لللتزامات الناشئة عن إدارة وتسوية المطالبات الطبية بيححن شححركات .3
إدارة مطالبات التأمين الصحي وشركات التأمين ومقححدمي الخدمححة والمسححتفيد مححن التغطيححة
التأمينية.
ف ححي إط ححار إجح حراءات فح ححص الش ححكاوي المقدم ححة بش ححأن قح حرار اتخ ححذته إح ححدى ش ححركات إدارة .4
مطالبات التأمين الصحي.
في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقا للمادة ) (14من النظام. .5
المححادة ) : (28يجححوز للمجلححس إيقححاف أو سحححب تأهيححل شححركات إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي
إذا أخلححت باشححتراطات التأهيححل ،وفححي حالححة إيقححاف أو سحححب التأهيححل فححإن مسححؤولية
إنه ححاء أي تك ححاليف أو تعويض ححات تق ححع عل ححى ع ححاتق ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين
الصحي.
المادة ) : (29يكون المقابل المحالي لمجلحس الضحمان الصحححي التعححاوني للشحراف علححى تطححبيق
نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني بواقححع ) (%1مححن إجمححالي عمولححة )و/أو( أجححر
الشركة عن كل عقد موقع محع شحركات التحأمين الصححي وذلحك حسحب القحوائم الماليحة
المدققة للسنة السابقة.
60
الفصل السادس :تنظيم كافة العلقات بين أطراف العلقة المحددين في المادة الولى
المح ححادة ) : (30علح ححى شح ححركة إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي أن تح ححوفر لشح ححركة التح ححأمين ولمقح ححدم
الخدمححة جميححع البيانححات المطلوبححة لنهححاء المطالبححات وتسححوية المسححتحقات ،إواذا تححوفر
لشح ححركة إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي مح ححبررات معقولح ححة للشح ححك فح ححي صح حححة هح ححذه
المعلومات يمكن للشركة أن ترفع المر للمجلس للتحقق من ذلك.
المححادة ) : (31تكححون المسححؤولية علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي فححي حالححة قيححام أحححد
منسوبيها بالحتيال وسوء الستخدام أو التزوير عند ممارسته لمهامه.
المححادة ) : (32يجححب علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي عنححد إب حرام عقححد إدارة خححدمات
المطالبات الطبية مع شركة التأمين ومقدم الخدمة ،مراعاة ما يلي :
الم ححادة ) : (33يج ححوز لك ححل م ححن مق ححدم الخدم ححة وش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي وش ححركة
التأمين ،فسخ عقححد إدارة مطالبححات التحأمين الصححي فيمحا بينهححم مححع اللحتزام بالشححروط
المنصوص عليها في هذا العقحد ،إواشحعار المانحة العامحة كتابيح ا بحذلك خلل ) 7أيحام
عمل من تاريخ الفسخ(.
61
المححادة ) : (34ح علححى شححركات إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي أن تعيححن لححديها بصححورة فرديححة أو
جماعي ححة أطب ححاء بدرج ححة أخص ححائيون فم ححا ف ححوق مرخ ححص له ححم للعم ححل م ححن قب ححل الهيئ ححة
السححعودية للتخصصححات الصحححية للتحقححق مححن إشححتراطات العلجا فححي حححدود فعاليححة
التكلفة أثناء علجا أحد المستفيدين وتكون الفضلية للسعوديين.
الم ححادة ) : (35يك ححون للطب ححاء المعيني ححن للعم ححل ل ححدى ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي
استقلل مهني ول يخضحعون فحي آرائهحم إل للمقتضحيات الطبيحة فحي مباشحرتهم لمهحام
المراقبة ول يحق لهم التدخل في العلجا الطبي ،أو علجا المستفيدين.
المادة ) : (36يلتزم كل من مقدم الخدمة والمستفيد وشحركة التححأمين بتزويححد الطبححاء العحاملين فحي
ش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي بجمي ححع المعلوم ححات المطلوب ححة ،وأن يض ححعوا
تحت تصرفهم كافة المستندات اللزمحة للقيحام بأعمحال المراقبححة وفقح ا لحكحام المححادة )
(34من هذه اللئححة ،ويجحوز للطبححاء دخحول عنحابر المستشحفى ومكحاتب الشحراف
الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين ،أو يجححري فيححه
علجه وذلك حينما تقتضي الضرورة لنجححاز مهححام المراقبححة المسححندة إليهححم بالتنسححيق
مع المستشفى المعني والمانة العامة للمجلس.
المححادة ) : (37يلححتزم المسححتفيد بححأن يتححم الكشححف عليححه مححن قبححل الطححبيب المرخححص نظام ح ا والححذي
تعينه شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات المعتمدة من المجلس في حال اقتضت
الحاجة ،وتتحمل في هذه الحالة الشركة المعنية تكاليف الكشف.
المححادة ) : (38يلححتزم المسححتفيد بمراجعححة أحححد م ارفححق الرعايححة الوليححة أو الطبححاء العححاملين ضححمن
شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له ،ويكون التحويححل إلحى أخصحائي أو مستشححفى بقحرار
من الطبيب العام.
المحادة ) : (39تقتصحر تعويضحات التنحويم الناشحئة عحن الححالت الحتي يكحون فيهحا علجا المسحتفيد
بالعي ححادة الخارجي ححة غي ححر ك ححا ف
ف ويتعي ححن ف ححي ه ححذا الح ححال الس ححتفادة م ححن ج ارح ححات أو
معالجححات اليححوم الواحححد وفححي حالححة قيححام المسححتفيد بمراجعححة مستشححفى غيححر المستشححفى
المحدد في أوراق الحالة فإنه يلتزم المستفيد بتحمل الفرق في تكلفة العلجا.
المححادة ) : (40تتححم التسححويات الماليححة بيححن أطحراف التعاقححد وفححق نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني
واللوائح والتعليمات الصادرة عن المجلس مع مراعاة ما يلي:
.1تت ححم إجح حراءات تحص ححيل مس ححتحقات إدارة المطالب ححات الطبي ححة بالتف ححاق بي ححن ش ححركة الت ححأمين
وشح ححركات إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي ومقح ححدم الخدمح ححة مح ححع التقيح ححد بمح ححا يصح ححدر عح ححن
المجلس من ق اررات وتعليمات.
62
تق ححوم ش ححركة الت ححأمين بس ححداد مس ححتحقات ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي وتك ححون .2
شححركات التححأمين المسححئول الول عححن دفححع هححذه المسححتحقات ،وفححق ترتيبححات السححداد المتفححق
عليها مع اللتزام بما ورد في هذه اللئحة.
في حالة عدم سداد مستحقات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المترتبححة علححى شححركة .3
التح ححأمين ،فح ححإنه يحح ححق لشح ححركة إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي فسح ححخ عقح ححد إدارة خح ححدمات
المطالبات الطبية المبرم مع شركة التأمين.
تدرجا العمولت ونسب الخصم المتفق عليها مع شركة التححأمين ضححمن محوارد شححركات إدارة .4
مطالبححات التححأمين الصحححي ،مححع اللححتزام بمححا ورد فححي نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني
ولئحته التنفيذية.
عل ححى ش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي إنه ححاء إجح حراءات س ححداد مس ححتحقات مق ححدمي .5
الخدمة في مدة ل تزيد عن ) 60يوم( من تاريخ استلم المطالبة.
الم ححادة ) : (41تنظ ححر لجن ححة النظ ححر ف ححي مخالف ححات أحك ححام الض ححمان الص حححي التع ححاوني المش ححكلة
بمححوجب نححص المححادة ) (14مححن النظححام ،فححي المخالفححات الححتي تنشححأ عححن العلقححة بيححن
شح ححركات إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي وكح ححل مح ححن المسح ححتفيدين وحملح ححة الوثح ححائق
وشركات التأمين ومقدمي الخدمات.
المادة ) : (42يتم تطبيق أي غرامة على الشركة بقرار من معالي رئيس المجلس وفق التي:
-1تكححون غ ارمححة عححدم التقححدم بطلححب تجديححد التأهيححل خلل موعححد أقصححاه ) 30يححوم
عمحل( مححن تاريححخ انتهححاء التأهيحل السحابق بمبلححغ وقححدره )(25,000ح خمسححة وعشحرون
ألف ر سعودي ،ويتم إيقاف التأهيل بعد مضي ) 60يوم عمل( من تاريححخ انتهححاء
التأهيل السابق دون تقديم طلب تجديد التأهيل.
-2ل تقل الغرامة ,في حال تقديم طلب تجديد التأهيل بعد صدور قرار المجلس
بإيقاف التأهيل ,عن ) (25,000خمسة وعشرون ألف ر سعودي ول تزيد عن )
(90,000تسعون ألف ر سعودي وفق ما يراه رئيس المجلس في ضوء الظروف
المؤدية ليقاف التأهيل.ول يؤثر قرار إيقاف التأهيل على التزامات الشركة.
-3تضاعف الغرامة المستحقة على الشركة )بنسححبة (%100ح إذا مضححت مححدة )30
يوم عمل( من تاريخ توقيع الغرامة دون قيام الشركة بسدادها.
63
الم ححادة ) : (43ترفح ححع الش ححكوى كتابيح حا م ححن ش ححركات إدارة مطالب ححات التح ححأمين الصح حححي أو أي مح ححن
أط حراف العلقححة التأمينيححة لميححن عححام المجلححس خلل تسححعين يوم حا مححن تاريححخ وقححوع
الخلف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى.
المادة ) : (44تقوم المانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى إلى لجنححة النظححر فححي مخالفححات أحكححام
نظام الضمان الصحي التعاوني التي تنظر في مخالفات أحكام هذا النظام.
المححادة ) : (45تطبححق الغ ارمححة بق حرار مححن رئيححس مجلححس الضححمان الصحححي التعححاوني بعححد توصححية
لجنة مخالفحات أحكحام نظحام الضحمان الصححي التعحاوني ،ويجحوز للشحركة التظلحم محن
القرار أمام ديوان المظالم خلل ) 60يوم عمل( من تاريخ القرار.
المححادة ) : (46إذا ثبححت أن الشححكوى غيححر صحححيحة ول تسححتند علححى أي مسححوغ مقبححول ،فسححيكون
للجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحححي التعححاوني اتخححاذ الجحراءات
النظامية اللزمة أو اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي.
المادة ) :(47تصدر هذه اللئحة بقحرار محن معحالي رئيحس المجلححس ويتحم العمححل بهححا بعحد 30يحوم
من إعلنها في جريحدة أم القرى.
المادة ) :(48تطبق هذه اللئحة على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحححي حسححب مححا يصححدره
المجل ححس م ححن قح ح اررات وتعليم ححات وخط ححط تنفيذي ححة وتعت ححبر ه ححذه القح ح اررات والتعليم ححات
والخطط مكملة لهذه اللئحة ،وملزمة لكافة أطراف العلقة التأمينية.
64
الفصل التاسع :النماذج
لستخدام الشركة
للستخدام الرسمي
65
ببب ببببب بببببب ببب ببببببب ب
ببببب ببببب
ببببب ببب ببببب – ببببب ببببببب ب
ببببببب ب
بببببب ب
ببببببب )بب
ععععع /
ععععععع/
ععععععع/
ععععع
عععععع/
ععععععع )(3
ععع
ععع................./
...................
/ .
)ععععععع(..............
ععععع عععععععع عععععععععع ععععععععع ععع ععععع
...................
...................
عععععع عععععع ععع ععععع ععععععع ععع .....
14../../..عع عععععع عع ععععععع ععععععع
عععععععع عع عععع ععععع ععععععععع ععععععع ععععععععع ععع ععع عع
عععع عععععع ععععع عععععععع ععععععع ععععععععع عععععععع
عععععععع عععع عععع عع عععع عع ععععع عععععع عع عععع ععع عع
ععععععع عععععع عععع ععععع عع عععععع عععععع عع عععععع ععععع
ععع عع ععععع عععع عع عععع ععععع عع عععععع عععع ععععععع عع عععع
عععععععع ععع عععع عععععع عععععع ععع ععععععع عع ععععععع عععع
عععع ععع ععععع عععع ) (15عععع ععع ععع ععع ععع عععع عع
ععععع عععع ععععععععع ععععععع عع عععع ععععععع .ععع عععع
67
عععع عععع ععع ععع عععععع ععععععع ععععع ععععععع عععع عععععع
ععععع عععععععع عععععععع عععععع عععععععععع ععععععع ع عععععععع
ععععععع عع ععععععع ععععععع عععععععع عععع ععععع.
ععععععع: ععععع:
ععععععع:
عععععع: ععع ععععع ععععععع )ععععععععع(:
ععععععع14../../.. :
عععععع: ععع ععععععع )عععع ععععععععع(:
ععععععع14../../.. :
ععععع: ععع عععع ععععع:
عععععع20../../.. :
ععععع ععععععع20../../.. :ع
ععععععع: ععععع:
ع.ع:. ععععععع:
ععععع ععععععع:
عععععع عععععععععع:
ععععععع:
عععع ععع عععععع
ععععع /
ععععععع/
ععععععع/
ععععع
عععععع/
ععععععع )(4
عععع ععع ععععععع عععععع
عععععع عععع
) (1عععع ععععع ععععععععع عععععع:
ع -ععع عععععع )ععععع ععععععع(.
ع -ععععع عععععع ععععع ععععععععع:
عععععع: -ععع ععععععع:
عععععع:
ع -ععععع ععععععع:
ععع عععععع: -ععععععع ععععععع:
ععع عععععع:
68
ع -عععععع ععععع:
ععع عععععع: -ععععع:
ععع عععععع:
عع -عععععع عععععع:
ععع عععععع: -ععععع:
ععع عععععع:
ع -عععععع ععععع /ععععع ععععععععع:
ععع عععععع: -ععععع:
ععع عععععع:
) (2عععع عععع عععععع:
ع -ععععع ععع 1
ععع عععععع: -ععععععع ععععععع:
ععع عععععع:
ع -ععععع ععع 2
ععع عععععع: -ععععععع ععععععع:
ععع عععععع:
ععععع /
ععععععع/
ععععععع/
ععععع
عععععع/
ععععععع )(5
69
) (2عععععععع عععععععع عععع عععععع عععععععع ععععععع
)ععععععع عععع ععععع. ععععععع ععععععع عععع )(3
ععععععع(
عععع ) (3عععععع عععععع عععععععع ععععععع عععع )(3
ععععع ععععععع.
ععععععع ععععععع عععععع. )(4
عععع ععععععع عع ععععع ععععععع ععععع عععععع عععععع. )(5
عععع ععععع ععععععععع عععععع. )(6
عععع ععععع ععععععع عععع ععععععع عععع )(3 )(7
ععععع.
ععععععع )(6
ععععع عععع
عععع ععععع ععععععع.
ععع ععع
................. /
...................
70
)..ععع
ععععععع(................
...................
....ععععععع عععع عع عععع ععععععع عععععع ععععع
ععععع
:عععع عععععع
72
ععععععع
ع.ع............... .
..................
ععععععع ................
...............
ععععع
ععععععع................
. ........
ععععععع ععععع ععععع عععع عععععععععع
ععععععع .................
...................
...............
ععععععع .................
...................
...........
ععععععع .................
...................
.........
ععععععع /....... /.......
14......عع
عععععع .................
...................
.............
ععععععع
...................
...................
.......
73
ععععععع:
-1ععع ععععععع ععععععع 1425 -1420عع )
2004 -2000ع( – ععععع ععععععع -ععععععع
ععععععع عععععععع.
عععععع عععععععع عععععع عععع 1419عع ) -2
1999ع( -ععععع ععععععع عععععع -ععععع ععععععع
عععععععع.
-3عععععع ععع ععععععع ععععععع 1999 -1991ع –
ععععع ععععع -ععععععععع ععععععع
-4ععع ععععععع عععععع -ععع ععع ععععع ععععع عععععع-
ععععع عععععع 1420عع
)عععععع 1999ع(.
-5ععع ععععععع عععععع عع ععع ععععع عععععععع – ععع عععع
ععععع ععععع ععععععع عععععع ععع عععععععع عععععع عععع عععععع
عععع عععع ع. عععععع عععععع 1996ع- ععععع-
عععععع.
-6ععععع عععععع عععععع عع ععععععع ععععع -ععع عععع ععععع
ععععع ععععععع عععععع ععع عععععععع عععععع عععع عععععع ععععع-
عععععع عععععع 1996ع -ع .عععع عع ععع عع عععع-
ع .ععععع عع ععع عععععع ععععع
-7ععع ععععع ععععععع عع عععع ععععععع ععععع عععععع
ععععععععع ععععععع -ععع عععع ععععع ععععع ععععععع عععععع
ععع عععععععع عععععع عععع عععععع ععععع -عععععع عععععع
1996ع -عععع عععع عععععع.
-8عععع عععععع ععععع عععععععع -عععع عععع ععععععع ععع
ععععع عع ) (71عععععع 1420 /27/4عع -
ععععع ععععع 30 – 3762ععععع عععععع 1420عع.
-9ععععع عععععععع عع عععععع ععععع .ععععع عععععع ععععع
:471ع 45-44عععععع 2001ع -ع .ععععع
ععع عععععع ععععع.
-10عععععع عععععع ععععع عع ععععععع عععع ععععع .
ععععع عععععع ععععع :470
74
ععععع ععع ع. ع 139 -134ع عععععع 2001ع-
عععععع ععععععع.
-11ععععععع ععععع ععع ععععع ععععععععع ععععع .ععععع
عععععع ععععع :478ع 52-50ع ععععع 2002ع -ع.
ععع عععععع عع ععع ععععععع.
75