NANG XƯƠNG HÀM

ThS.BS Nguyễn Văn Minh

Kramer (1974) định nghĩa nang là một khoang bệnh lý có chứa dịch, bán
dịch, khí và không được tạo thành do sự tập trung của mủ. Hầu hết nang liên quan
đến biểu mô, tuy nhiên không phải là tất cả.

Nang của vùng miệng và hàm mặt không liên quan đến biểu mô như là nang
tuyến nước bọt mang tai, nang phình mạch trong xương (aneurismal bone cyst),
nang xương đơn độc (solitary bone cyst). Tuy nhiên, đa số những nhà bệnh học
thích gọi những nang không liên quan đến biểu mô là “giả nang” (speudo-cysts).
Một số tác giả như Reichart, Philipsen (2004) thích gọi là “ khoang” (cavities) hơn
“nang”

Theo tổ chức Y tế thế giới WHO (1992), phân loại nang vùng hàm mặt như
sau:

 Nang xương hàm (cysts of jaw)

 Nang liên quan tới xoang hàm trên (maxillary antrum)

 Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ và tuyến nước bọt

Nang xương hàm được chia thành hai nhóm:

A. Có liên quan đến biểu mô (epithelial lined)

B. Không có liên quan đến biểu mô (not epithelial lined)

Nang liên quan đến biểu mô có thể là:

1. Có nguồn gốc từ sự phát triển (Developmental origin)

2. Có nguồn gốc do viêm (Inflammatory origin)

Nang có nguồn gốc từ sự phát triển có thể là:

(a). xuất phát từ tổ chức hình thành răng (odontogenic)

(b). Xuất phát từ ngoại bì (ectoderm) trong quá trình hình thành mặt (non-
odontogenic)
I. Phân loại nang xương hàm:

A. Nang liên quan đến biểu mô:

1. Có nguồn gốc từ sự phát triển

(a) Nang do răng (odontogenic cysts)

 Nang lợi ở trẻ em (Gingival cyst of infant; Epstein pearls)

 Nang răng sừng hóa (Odontogenic keratocyst; Primordial cyst )

 Nang thân răng (Dentigerous cyst; Follicular cyst)

 Nang mọc răng (Eruption cyst)

 Nang lợi ở người lớn (Gingival cyst of adult)

 Nang bên quanh răng ( Developmental lateral periodontal cyst)

 Nang răng dạng chùm ( Botryoid odontogenic cyst)

 Nang răng tuyến (Glandular odontogenic cyst; Sialo-odontogenic cyst)

(b) Nang không do răng (Non-Odontogenic cysts)

 Nang giữa khẩu cái ở trẻ em (Midpalatal raphé of infants)

 Nang ống mũi khẩu cái (nasopalatal duct cyst)

 Nang mũi môi (Nasolabial cyst)

2. Có nguồn gốc từ quá trình viêm

 Nang chân răng (Radicular cysts, apical and lateral)

 Nang sót (Residual cyst)

 Nang cận răng (Paradental cyst)

B. Nang không liên quan đến biểu mô

 Nang xương đơn độc (Solitary bone cyst)

  Nang xương phình mạch (Anerysmal cyst)

II. Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của nang xương hàm:

 Phát triển chậm, làm di chuyển răng bên cạnh nhiều hơn là làm tiêu chân
răng

 Không có dấu hiệu lâm sàng trừ khi nang phát triển làm biến dạng mặt hay
nhiễm trùng

 Khi nang phá hủy xương và ra mô mềm làm sưng phồng mặt, ấn vào thấy
căng, co giãn được ( compressive and fluctuant swelling)

 Có ánh xanh khi nang nằm sát niêm mạc

 Nang hiếm khi gây gãy xương bệnh lý

Các răng liên quan:

 Răng đổi màu do chết tủy

 Thiếu răng

 Mất răng

Thường phát hiện tình cờ qua chụp X quang hay nang phát triển lớn làm biến dạng
giải phẫu vùng mặt
III. Cận lâm sàng

Dấu hiệu X quang

 X quang có hình ảnh vùng thấu quang có bờ viền rõ, mảnh và thường liên
quan đến răng nguyên nhân

 Nang có thể một buồng (unilocular) hay nhiều buồng (multilocular)

Chọc hút:

 Dịch nang trong, có màu vàng chanh, óng ánh tinh thể cholesterol

 Trong trường hợp nang bội nhiễm thì chọc có mủ

IV. Chẩn đoán:

Chẩn đoán nang xương hàm chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu
trên phim X quang. Tuy nhiên để chẩn đoán nang xương hàm thuộc loại nào thì
chúng ta phải dựa vào giải phẫu bệnh học

Chẩn đoán phân biệt:

 Chẩn đoán phân biệt giữa các loại nang

 Chẩn đoán phân biệt giữa nang và các tổn thương giả nang (speudocysts)

 Chẩn đoán phân biệt giữa nang và các tổn thương dạng nang (cystic lesion),
tổn thương giống nang (cyst-like lesion) như U nguyên bào men dạng nang
(cystic ameloblastomas), nang răng vôi hóa (calcifying odontogenic (ghost
cell) cyst)

V. Điều trị

V.1. Phẫu thuật khâu lộn túi (Masupialisation)

Chỉ định:

 Nang phát triển lớn gây phá hủy xương nhiều

 Nang nằm ở những vị trí không thể lấy bỏ toàn bộ màng nang được như
trường hợp nang ở cành lên xương hàm dưới
  Tạo điều kiện cho răng có thể mọc được

V.2. Phẫu thuật lấy toàn bộ màng nang và răng nguyên nhân (enucleation)

Tách lấy toàn bộ màng nang, khâu kín thì đầu: trong trường hợp nang nhỏ

V.3. Cắt nang và xử lý phần xương xung quanh (enucleation and treatment of
adjacent bone)

 Phương pháp áp lạnh (Cryotherapy)

  Đốt điện (Electro cautery)

 Hóa học (Chemical cautery)

V.4. Cắt cả khối: trong nang răng sừng hóa

NANG THÂN RĂNG (Dentigerous Cyst)

Thân răng nằm trong lòng nang của răng ngầm trong xương do sự mở rộng
của bao răng. Nang dính vào răng ở cổ răng

Đặc điểm lâm sàng:

 Thường hay gặp ở tuổi từ 20 - 50

 Tỷ lệ nam gấp đôi nữ

 Vị trí hay gặp là răng 8 hàm dưới và răng 3 hàm trên

 Nang thân răng không có dấu hiệu lâm sàng nào. Bệnh nhân thường phát
hiện thấy thiếu răng trên cung hàm, kiểm tra X quang phát hiện răng ngầm
kèm nang thân răng

 Nang phát triển âm thầm, gây phá hủy xương làm biến dạng mặt

 Trường hợp nang bội nhiễm thì có triệu chứng đau, sưng phần mềm xung
quanh nang

Đặc điểm X quang:

 X quang cho hình ảnh thấu quang một buồng có chứa thân răng nằm bên
trong, răng nguyên nhân có thể bị đẩy khỏi vị trí bình thường

 Trên X quang chúng ta có thể dể dàng phân biệt giữa nang chân răng và
nang thân răng. Tuy nhiên chúng ta cũng cần phân biệt giữa nang thân răng
với nang răng sừng hóa (OKCs) và U nguyên bào men (Ameloblastoma)
trong trường hợp nó bao phủ cả thân răng

Sinh bệnh học (pathogenesis)

  Vỏ nang dính vào đường nối men-cement gợi ý rằng nang thân răng phát
triển từ những tế bào còn sót lại của cơ quan men sau khi quá trình tạo men
hoàn thành

 Quá trình phát triển của nang dẫn đến sự giãn rộng của bao răng (dental
follicle). Yếu tố gây khởi phát những thay đổi này vẫn còn chưa rõ. Tuy
nhiên, có một sự liên kết chặt chẽ giữa thất bại của quá trình mọc răng và
việc hình thành nang thân răng

Có một chút hoài nghi rằng nang thân răng phát triển xung quanh thân răng
của răng ngầm, tuy nhiên nguyên nhân thất bại của việc mọc răng là do sự hình
thành nang chân răng

Điều trị:

 Nếu răng ngầm vẫn còn nằm đúng vị trí và còn khoảng trống cho răng mọc
lên thì tiến hành phẫu thuật khâu lộn túi

 Nhổ răng và lấy toàn bộ nang

NANG RĂNG SỪNG HÓA (Keratinising Odontogenic Cyst)

Nang sừng hóa xương hàm ít gặp tuy nhiên rất đáng chú ý bởi vì không
giống như đa số những tổn thương nang khác, nang sừng hóa rất hay tái phát sau
khi điều trị cắt bỏ

Nang sừng hóa chia làm hai type là parakeratinised và orthokeratinised,

trong đó type parakeratinised được gọi là nang răng sừng hóa (Odontogenic
Keratocyst: OKC) hay u dạng nang sừng hóa có nguồn gốc từ răng (Keratocystic
odontogenic tumour). Type này hay tái phát, có thể là tổn thương độc lập hay nằm
trong một trong nhiều bất thường của hội chứng Gorlin. Type orthokeratinised có
khả năng tái phát thấp hơn

Nang răng sừng hóa (OKC)

Biểu hiện lâm sàng:

 Tuổi hay gặp trong khoảng từ 20 - 30

 Tỷ lệ nam gần gấp hai nữ

  Hay gặp ở xương hàm dưới, trong đó 50% ở góc hàm lan rộng về phía thân
xương và cành lên xương hàm dưới

 Nang phát triển không có triệu chứng cho đến khi phá hủy xương gây biến
dạng mặt hay bội nhiễm

Dấu hiệu X quang:

 X quang cho hình ảnh vùng thấu quang đều, bờ rõ

 OKC có thể là thể một buồng tuy nhiên đa số là nhiều buồng với hình ảnh
đặc trưng dạng vỏ sò (scalloped)
 Chân răng của răng kế cận trong trường hợp nang lớn có thể bị di chuyển,
tuy nhiên nang thường phát triển bên dưới các chân răng và quanh chân răng ống
thần kinh răng dưới

Đôi khi OKC phát triển bao quanh một răng tám ngầm do đó cần phải phân
biệt với ngang quanh thân răng
 Ngoài ra cần phải phân biệt giữa OKC với u nguyên bào men

Sinh bệnh học:

Người ta cho rằng OKC có khả năng phát triển từ biểu mô phát sinh răng
bao gồm lá răng, biểu mô còn sót lại của cơ quan men trước khi thành lập răng.
Tuy nhiên thật khó thuyết phục khi độ tuổi xuất hiện OKC vào giai đoạn trung
niên. Những giả thuyết về nguồn gốc của biểu mô nang sừng hóa vì vậy vẫn còn là
suy đoán

Một số bằng chứng cho thấy rằng OKC có bản chất là khối tân sinh
(neoplasm)

 Hoạt động mạnh của biểu mô màng nang

 Nguyên nhân có thể do khiếm khuyết hay thiếu gen ức chế tăng sinh tế bào
(tumour suppressor gene)

 Kết hợp với bệnh chàm (naevus)

 Mức độ tái phát cao

 Phát triển xâm lấn tại chổ

Điều trị:

 Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết

 Kế hoạch điều trị tùy thuộc vào kích thước của nang và thể một buồng hay
nhiều buồng.

 Nếu nang một buồng hay nhiều buồng nhỏ thì nạo bỏ toàn bộ màng nang và
xử lý bề mặt xương

 Nang càng lớn thì khả năng tái phát càng cao do khó lấy bỏ hết màng nang.
Những răng có liên quan đến nang phải nhổ bỏ

 Trường hợp nang quá lớn thì có chỉ định cắt bỏ đoạn xương và phục hồi
bằng ghép xương
  Ngày nay, việc điều trị bảo tồn đã được đặt ra. Kết hợp giữa điều trị mở
thông nang với lấy bỏ toàn bộ nang

NANG CHÂN RĂNG, NANG LƯU SÓT

Dấu hiệu lâm sàng:

 Đây là nang hay gặp nhất trong nang xương hàm, chiếm 65-70%

 Tuổi hay gặp nhất từ 20-60 tuổi, hiếm khi gặp trước 10 tuổi

 Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ

 Tỷ lệ nang xương hàm trên gấp 3 lần xương hàm dưới

 Giống như các loại nang xương hàm khác, nang phát triển chậm mà không
có bất kì triệu chứng nào. Khi có nhiễm trùng có dấu hiệu sưng đau, tăng
kích thước của nang do hiện tương phù nề

 Răng nguyên nhân bị đổi màu do chết tủy lâu ngày. Các răng kế cận có thể
bị chết tủy, nằm không đúng với vị trí mọc lên ban đầu, lung lay nhẹ do sự
phát tiển lan rộng của nang

Sinh bệnh học:

Những tác nhân chính hình thành nang gồm:

 Tăng sinh của dải biểu mô

 Áp lực thủy tĩnh của dịch nang (hydrostatic pressure)

 Tiêu xương xung quanh

Tăng sinh biểu mô (epithelial proliferation)

Nhiễm trùng của tủy răng kích thích sự tăng sinh của tế bào còn sót lại
Malassez. Giai đoạn đầu của quá trình hình thành nang khi một đám tế bào biểu
mô tập trung ở vùng chóp chân răng gọi là U hạt (Granuloma). Các tế bào này chịu
sự kích thích của quá trình viêm, tăng tiết dịch tập trung vào trung tâm của U hạt
hình thành nang.
 Nếu nhiễm trùng được loại bỏ trong giai đoạn nang có kích thước từ 1-2 cm
thì có thể không cần phải phẫu thuật

Tăng áp lực thủy tĩnh:

Nang chân răng và nhiều loại nang khác mở rộng kích thước theo hình cầu,
ở bất cứ ví trí nào mà nó có thể phát triển được, điều đó chứng tỏ áp lực bên trong
lòng nang là một yếu tố phát triển. thông thường áp lực bên trong lòng nang
khoảng 70cm nước, cao hơn áp lực bên trong mao mạch

Tác nhân tiêu xương :

Tế bào biểu mô sẽ tiết ra chất gây tiêu xương là Prostaglandin E2 và E3

Dịch nang:

Dịch nang thường là chủ yếu là nước và có màu trắng đục (Opalescent), đôi
khi sánh và có màu vàng nhạt với tinh thể cholesterol. Về mặt tế bào học trong
dịch nang còn có chứa protein, xác tế bào bạch cầu, tế bào biểu mô bị bong ra, sợi
fibrin
Dấu hiệu Xquang:

Có hình ảnh vùng cản quang tròn, bờ rõ. Răng nguyên nhân có chân răng
nằm trong lòng nang. Chân răng của các răng kế cận có thể bị dịch chuyển, chết
tủy do sự phát triển lớn của nang

Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương thấu quang ở xương hàm. Nang chân
răng thường được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và Xquang ngoài ra có thể thăm dò
bằng chọc hút dịch nang

Tuy nhiên một số khối u như u nguyên bào men hay u di căn xương hàm có
thể gây nhầm lẫn trong chẩn doán

Điều trị:

Nạo sạch màng nang và đóng thì đầu

Thuận lợi:
 Lành thương tốt, ít gây biến chứng

Chăm sóc hậu phẩu đơn giản

Lấy toàn bộ màng nang cho phép xét nghiệm tế bào học chính xác

Khó khăn:

Nhiễm trùng khối máu tụ

Tái phát do lấy không hết màng nang

Chảy nhiều máu

Tổn thương tủy răng các răng kế cận

Tổn thương thần kinh răng dưới

Tổn thương xoang hàm

Gãy xương hàm

Khâu lộn túi kết hợp với phẫu thuật