‫‪:‬تاریخ تنظیم‬

‫‪:‬پیوست‬
‫‪ :‬کلسه پرونده‬
‫اداره کل تعاون کار و رفاه اجتماعی استان ……‬
‫اداره تعاون کار و رفاه اجتماعی شهرستان ‪....................‬‬
‫برگ دادخــواست بدوی‬
‫سال تولد‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬
‫میزان تحصیلتا‪:‬‬ ‫شماره شناسنامه‪:‬‬ ‫کد ملی‪:‬‬
‫تاهل‪O :‬متاهل‬
‫تعداد فرزندان‪:‬‬ ‫جنس ‪O‬مرد ‪O‬زن‬
‫‪O‬مجرد‬
‫سابقه کار‪:‬‬ ‫دستمزد روزانه‪:‬‬ ‫عنوان شغل‪:‬‬ ‫خواهان‬
‫تاریخ اخراج‪:‬‬ ‫کد بیمه شده‪:‬‬ ‫کد کارگاه‪:‬‬
‫نوع قرارداد‪O :‬دایم ‪O‬موقت ‪ O‬کارمعین ‪O‬کارآموزی‬
‫تلفن‪:‬‬ ‫اقامتگاه‪:‬‬
‫سال تولد‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬
‫نماینده‬
‫خواهان شماره ملی‪:‬‬
‫شماره تلفن‪:‬‬ ‫اقامتگاه‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬ ‫نام کارگاه‪:‬‬
‫کارفرما‬
‫تعداد کارگران‪O :‬‬ ‫فعالیت اصلی کارگاه‪:‬‬
‫خوانده‬
‫زیر ده نفر ‪ O‬بالی ده نفر‬
‫تلفن کارگاه‬ ‫نشانی کارگاه‪:‬‬
‫یا کارفرما‪:‬‬
‫موارد ‪O‬بازگشت به کار ‪O‬حقوق و مزایا ‪O‬عیدی و پاداش ‪O‬مرخصی استفاده نشده‬
‫خواسته ‪O‬افزایش دستمزد ‪O‬سنواتا خدمت ‪O‬طرح طبقه بندی مشاغل ‪O‬بن کارگری ‪O‬اضافه‬
‫به‬
‫تفکیک کاری ‪O‬بیمه ‪O‬سایر‬
‫شرح خواسته ‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------‬‬

‫امضا یا اثر انگشت‬

 ‫‪:‬تاریخ تنظیم‬
‫‪:‬پیوست‬
‫‪ :‬کلسه پرونده‬
‫‪www.edarekol.com‬‬