IBCC COVID 19 Geo 26.03.2020 V2

COVID-19 კრიტიკული მდგომარეობების მართვის უახლესი რეკომენდაციები - 26.03.
2020
კრიტიკული მდგომარეობის მართვის

უახლესი რეკომენდაციები
26/3/2020
რეკომენდაციების კრებული არის განახლებადი
განახლება შეამოწმეთ ამ ბმულზე
თუ ბმული არ მუშაობს მომწერეთ: f b.com/VasilMD
თარგმანი: GEO-IL Anesthesia Group

ორიგინალი სტატიისთვის დაკლიკე აქ
March 26, 2020 1

COVID-19 კრიტიკული მდგომარეობების მართვის უახლესი რეკომენდაციები - 26.03.2020
რედაქტორები:
ვასილ ხაჩიაშვილი
პროექტის ხელმძღვანელი: ნინო კიკნაძე
ირაკლი შონია
ვასილ ხაჩიაშვილი MD
ზურაბ ზაქარიაშვილი
ალექსი ვაჩაძე
მთარგმნელები:
საბა რეხვიაშვილი დიანა გოგბერაშვილი

ალექსი ვაჩაძე
გოგა როყვა გიგა ნადირაძე
ირაკლი შონია
გვანცა ნადარეიშვილი თეონა ეჯიბაშვილი
ნინო კიკნაძე
თამთა კაპანაძე გიორგი გოგოძე
ვასილ ხაჩიაშვილი
ზურაბ ზაქარიაშვილი ქეთი გიორგაძე
წინასიტყვაობა
წინამდებარე რეკომენდაციების კრებული, ნათარგმნია Emcrit.org-ის კრიტიკული მედიცინის

ინტერნეტ წიგნიდან. განკუთვნილია COVID-19-ის ეპიდემიის დროს EMERGENCY სიტუაციებში
გამოსაყენებლად, როგორც კლინიკური მსჯელობის დამხმარე საშუალება. მხოლოდ და მხოლოდ იმ
შემთხვევაში, თუ არ არსებობს კონკრეტულ თემასთან დაკავშირებით სახელმწიფო, ან რეგიონალური
გზამკვლევი.
თარგმნა და რედაქტირება მოგვიწია ძალიან მცირე დროში. ჩვენთვის არის ამ ტიპის პირველი
აქტივობა და რა თქმა უნდა ვაცნობიერებთ, რომ შესაძლებელია და იქნება უზუსტობები. გთხოვთ
ამგვარის აღმოჩენის შემთხვევაში დაგვიკავშირდეთ პირადად რომ დაჩქარებული წესით მოხდეს
ჩასწორება.
რეკომენდაციების კრებული არის განახლებადი. მოგეხსენებათ ჩვენ ვართ ექიმები და

განსაკუთრებით ახლა, საკმაოდ დაძაბული სამუშაო რეჟიმი გვაქვს, მაგრამ შევეცდებით განახლება
მოვახდინოთ ყოველ ორ კვირაში ერთხელ (როგორც იქნება შესაძლებელი). მივესალმებით
ნებისმიერი მსურველის ჩართვას განახლების პროცესში.
პატივისცემით: ვასილ ხაჩიაშვილი
თუ რეკომენდაციები 1 თვეზე მეტი დაძველებისაა არ გამოიყენო, ეს არის ძველი ვერსია!!!

განახლება ხელმისაწვდომი იქნება ამ ბმულზე.
March 26, 2020 2

გამოყენებული აბრევიატურები:
ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome - მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი

BiPAP - Bilevel Positive Airway Pressure
CPAP - Continuous positive airway pressure - მუდმივი დადებითი საჰაერო გზების წნევა
CRP – C-Reactive Protein - C-რეაქტიული ცილა
CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy - უწყვეტი თირკმელ ჩანაცვლებითი თერაპია
CXR - Chest X-Ray - გურმკერდის რენტგენოგრაფია
DIC - Disseminated Intravascular Coagulation - დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედება
DVT - Deep Vein Thrombosis - ღრმა ვენების თრომბოზი
ETT - EndoTracheal Tube - ენდოტრაქეული მილი
HFNC - High Flow Nasal Canulae - მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულა
HLH - Hemophagocytic Lymphohistiocytosis - ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტიოციტოზი
IBW - Ideal Body Weight - სხეულის იდეალური წონა
MERS – 2012 Middle East Respiratory Syndrome - შუა აღმოსავლეთის რესპირატორული სინდრომი
MI - Myocardial Infarction - მიოკარდიუმის ინფარქტი
MODS - Multiple organ dysfunction syndrome - მრავალ-ორგანული უკმარისობის სინდრომი
MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus - მეთიცილინ რეზისტენტური ოქროსფერი სტაფილოკოკი
NSAIDs - Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs - ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები
PE - Pulmonary Embolism - პულმონარული ემბოლია
PEEP - Positive End-Expiratory Pressure - დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს
PPlat – Plateau Pressure - პლატოს წნევა
RR - Respiratory Rate - სუნთქვის სიხშირე
RSBI - Rapid Shallow Breathing Index - სწრაფი ზედაპირული სუნთქვის ინდექსი
RSI - Rapid Sequence Intubation - სწრაფი თანმიმდებრული ინტუბაცია
SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome - მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომი
SARS – 2003 წ. ვირუსი, რომელიც იწვევდა SARS დაავადებას
SBT - Spontaneous Breathing Trial - სპონტანური სუნთქვის ტესტი
Vt - Tidal Volume - ჩსუნთქვის მოცულობა
დაავადების გამომწვევი ვირუსის ტექნიკური სახელი არის „SARS-CoV-2“, ხოლო გამოწვეული დაავადება COVID-19,
სიმარტივისთვის ტექსტში ორივე ზემოთ აღნიშნული მოხსენიებულ იქნება როგორც COVID-19.
March 26, 2020 3

სარჩევი
დიაგნოსტირება
• ნიშნები და სიმპტომები
• ანალიზები
• გამოსახვითი კვლევები
• CXR & CT
• ძირითადი მიდგომა გამოსახვით კვლევებზე
• ბრონქოსკოპია
მკურნალობა: ზოგადი სქემა
• სქემა ჰიპოქსიური, არა-ინტუბირებული პაციენტებისთვის

• სქემა ინტუბირებული პაციენტებისთვის
მკურნალობა: ანტივირუსული და იმუნოსუპრესიული თერაპია
• ანტივირუსული თერაპია
• ქლოროქინი, ჰიდროქსილქლოროქინი (პლაქვენილი)
• რემდესივირი
• სხვა მედიკამენტები
• იმუნომოდულაცია: დაავადების სტადიები & მკურნალობაის გრაფიკი
• სტეროიდები
• ტოცილიზუმაბი
მკურნალობა: ორგანოთა სისტემების მიხედვით
• გულ-სისხლძარღვთა სისტემა
• სასუნთქი სისტემა
• არა-ინვაზიური დახმარება
• მაღალ ნაკადიანი ნაზალური კანულა (HFNC)
• BiPAP & CPAP
• მღვიძარე მუცელზე წოლითი პოზიცია
• არაინვაზიური დახმარების საერთო სქემა
• ინტუბაციის პროცედურა
• ინვაზიური მექანიმუკი ვენტილაცია
• ვენტილაციის საველე სტრატეგიები
• ექსტუბაცია
• გასტროინტესტინალური სისტემა
• თირკმლების უკმარისობა
• ანტიბაქტერიული თერაპია
• ჰემატოლოგია - DIC
• დიაბეტი და გლიკემიის კონტროლი
• ECMO
პროგნოზი
• ინდივიდუალური გამოსავლის პროგნოზირება

• ეპიდ პროგნოზი
დისპოზიცია - ადგილების განაწილება
March 26, 2020 4

COVID-19-ის ნიშნები და სიმპტომები
ნიშნები & სიმპტომები
• COVID-19 ძირითადად გვაძლევს ზემო და ქვემო სასუნთქი გზების (შედარებით ნაკლებად

გასტროინტესტინური) დაავადებათა სიმპტომატოკომპლექსს. პაციენტების უმრავლესობას
აღენიშნება ზოგადი სიმპტომები (თავის ტკივილი, ზოგადი სისუსტე, წონაში კლება) და ქვედა
სასუნთქი გზების დაავადების სიმპტომები (ხველა, ცხელება).
• ცხელება:
• ამ ეტაპისთვის არსებული კვლევებიდან ვლინდება, რომ კლინიკაში მიმმართელ პაციენტთა
მხოლოდ 50%-ს აღენიშნება ცხელება (Zhou et al. 3/9/20, Arentz et al. 3/19/20).
• ცხელების არ არსებობა არ გამორიცხავს COVID-19 -ის არსებობას.
გასტროინტესტინალური გამოვლინება: დაავადებულთა 10%-ში საწყისი სიმპტომები შეიძლება
წარმოადგენდეს გულისრევას და დიარეას, რომელსაც შემდგომში მოყვება ცხელების და დისპნეის
განვითარება. (Wang et al. 2/7/20).
• გასათვალისწინებელია, რომ აღნიშნული სიმპტომების მქონე უმეტეს პაციენტს დიაგნოსტიკური
ტესტი არ უტარდება, შესაბამისად რთულია დიაგნოზის გამოვლენა და პაციენტების იზოლაცია.
• “ჩუმი ჰიპოქსემია” -ზოგ პაციენტში შეიძლება განვითარდეს ჰიპოქსემია და სუნთქვის
უკმარისობა დისპნეის გარეშე (განსაკუთრებით ხანდაზმულებში).(Xie et al. 2020).
• ფიზიკური გამოკვლევა არის ზოგადად არასპეციფიური. პაციენტების 2%-ს შეიძლება
აღენიშნებოდეთ ფარინგიტი ან ტონზილების გადიდება (Guan et al 2/28).
დაავადების ტიპიური მიმდინარეობა
• ინკუბაციური პერიოდი არის დაახლოებით 4 დღე (შუალედი მერყეობს 2-7 დღე) თუმცა შეიძლება
იყოს 14 დღე და მეტიც. (Carlos del Rio 2/28). იშვიათად პაიენტებს შეიძლება ქონდეთ უფრო
ხანგრძლივი ინკუბაციური პერიოდი. (გრაფიკში არის უკეთესად აღწრილი Lauer et al).
• ტიპიური განვითარება მძიმე დაავადებების დროს (Arnold Forest-ზე დაყრდნობით).
• დისპნეა გამოვლენის შემდეგ ~ 6 დღე
• ჰოსპიტალიზაცია კონტაქტიდან ~ 8 დღის შემდეგ.
• ICU საჭიროება და ინტუბაცია ~ 10დღის შემდეგ, თუმცა ეს დრო შეიძლება იყოს ვარიაბელური
(ზოგი პაციენტი არის მდგრადი რამდენიმე დღე დაინფიცირების შემდეგ, მაგრამ მდგომარეობა
უარესდება სწრაფად).
March 26, 2020 5

ანალიზები
სისხლის საერთო ანალიზი
• WBC რაოდენობა ნარჩუნდება ნორმის ფარგლებში.

• ხშირია ლიმფოპენია, ვლინდება პაციენტების ~ 80% -ში (Guan et al 2/28, Yang et al 2/21).
• მსუბუქი თრომბოციტოპენია ხშირა, (მაგრამ თრომბოციტები <100 ვლინდება იშვიათად). დაბალი
თრომბოციტების რაოდენობა არის ცუდი პროგნოზის ნიშანი (Ruan et al 3/3).
კოაგულაციური ტესტები
• შეიძლება გამოვლინდეს დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედება (DIC)

• უფრო მეტის სანახავად ეწვიეთ ჰემატოლოგიის სექციას ქვემოთ
ანთებითი მარკერები
C-რეაქტიული ცილა (CRP)
• COVID-19-ით ინფიცირების დროს იზრდება CRP. მისი მაჩვენებელი გარკვეულ კორელაციაშია

დაავადების სიმძიმესა და პროგნოზთან. პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნება მძიმე სუნთქვის
უკმარისობა და აქვთ ნორმალური CRP, მიიჩნევა რომ სიმძიმე არაა დაკავშირებული COVID
ინფექციასთან (შეიძლება იყოს გულის უკმარისობა ...);
• Young et al. 3/3 აღწერა დაბალი CRP-ის დონე პაციენტებში, რომლებიც არ საჭიროებენ
ჟანგბადის მიწოდებას (ნიშნავს 11მგ/ლ, საშუალო დიაპაზონია 1-20მგ/ლ) იმ პაციენტებთან
შედარებით, რომლებიც გახდნენ ჰიპოქსემიურები (66mg/l, საშუალო დიაპაზონია 48-98mg/l)
• Ruan et al 3/3 დადასტურებულია CRP-ის დონე სიკვდილიანობის რისკთან ( გადარჩენილი
პაციენტების CRP- ს საშუალო მაჩვენებელი არის ~ 40 მგ/ლ საშუალო დიპაზონით ~ 10-60 მგ/ლ,
ხოლო პაციენტებს ლეტალური გამოსავლით ჰქოდათ- 125 მგ/ლ. საშუალო დიპაზონით ~ 60-160
მგ/ლ ( წარმოდგენილია ქვევით პროგნოზის სექციაში prognosis).
პროკალციტონინი
• მძიმედ მიმდინარე COVID-19-ით ინფიცირების დროს შეიძლება ზომიერად გაიზარდოს

პროკალციტონინის დონე( მაგ: ~ 1-10 ნგ/მლ ფარგლებში).მაგალითად, ,მძიმედ მიმდინარე
პაციენტთა 14%-ს აღენიშნებოდა პროკალციტონინის დონე >0.5 ნგ/მლ ზე მეტი. (Guan et al 2/28).
• პაციენტებთან დადასტურებული COVID-19-ით, პროკალციტონინის დონის ზრდა არის ცუდი
პროგნოზის მანიშნებელი (შესაძლოა ასახავდეს ციტოკინების შტორმს) (Lippi et al. 2020).
• ამ ეტაპისთვის პროკალციტონინის როლი COVID-19-ის დიაგნოსტიკაში კარგად არ არის
განსაზღვრული
March 26, 2020 6

დიფერენცირების მეთოდები
• ინფლუენზას ან სხვა რესპირატორული ვირუსების (მაგ: რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსი-RSV)

PCR ტესტი შეიძლება გამოგვადგეს. ამ რესპირატორული ვირუსების გამოვლინება არ ამტკიცებს რომ
პაციენტს არ აქვს კო-ინფექცია COVID-19 თან ერთად (პაციენტების ~ 5% შეიძლება იყვნენ კო-
ინფიცირებულები COVID-19ით და სხვა ვირუსით ) ( Wang et al.)
• ზოგიერთ ქვეყანაში ხელმისაწვდომია კორონავირუსის გამოსავლენი სწრაფი ტესტები, რომლებიც არ
მუშაობენ COVID-19-ზე !
• ეს PCR ტესტი „კორონავირუსისთვის“ შექმნილია ოთხი სხვა კორონავირუსული ინფექციისთვის,
რომელიც ჩვეულებრივ მსუბუქი ავადმყოფობაა.
• უფრო მეტიც, იმ პაციენტებს, რომლებთანაც ეს ტესტი პოზიტიურია, შეიძება საერთოდ არ
ჰქონდეთ COVID-19.
გულ-მკერდის რენტგენოგრაფია (CXR)

& კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT)
გამოსახულების ზოგადი აღწერა CXR და CT სკანირებაზე
• როგორც წესი ვლინდება “დაბურული მინის” სურათი (Patchy ground glass opacities), რომელიც
პრედომინანტურად ვლინდება პერიფერიულად და ბაზალურად (Shi et al 2/24). დაავადების
გამწვავების პროცესში ფილტვების სეგმენტების ჩართულობა რაოდენობრივად იზრდება. დროთა
განმავლობაში “დაბურული მინის” სურათი შეიძლება გადაიზარდოს უფრო მაღალი სიმკვრივის
კონსოლიდაციებში.
• ინფილტრაციები შეიძლება უფრო დახვეწილად გამოჩნდეს გულმკერდის რენტგენოგრამაზე
(მაგალითი:Silverstein et al).
• � გულმკერდის რენტგენოგრაფიის მაგალითი აქ.
• � CT სკანირების მაგალითი აქ.
ქვემოთ ჩამოთვლილი ნაკლებად დამახასიათებელია COVID-19 სთვის, ან მიუთითებს თანდართული
დამატებითი პროცესის არსებობაზე:
• პლევრალური გამონაჟონი არის იშვიათი (ნანახია მხოლოდ ~5%).
• COVID-19 არ იწვევს მასებს, კავიტაციას ან ლიმფადენოპათიას.
სენსიტიურობა
• ჯერ-ჯერობით მონაცემები მწირია

• პაციენტებში პოზიტიური RT-PCR-ით მგრძნობელობა არის მაღალი. ზუსტი რიცხვები ვარირებს,
დამოკიდებულია, თუ როგორ ხდება სკანირება და ინტერპრეტაცია (ამჟამად, არ არსებობს
ზუსტი განმარტება, თუ რას წარმოადგენს „პოზიტიური“ CT სკანირება).
• მგრძნობელობა 86% (840/975) Guan et al.
• მგრძნობელობა 97% (580/601) Ai et al.
March 26, 2020 7

• პაციენტებში, ვისაც აქვთ მხოლოდ ზოგადი სიმპტომები (მაგრამ არა რესპირატორული

სიმპტომები), CT სკანირება შეიძლება იყოს ნაკლებად მგრძნობიარე ალბათ ~50%) (Kanne 2/27).
CT სკანირებით შეიძლება გამოვლინდეს პათოლოგიური ნიშნები სიმპტომების დაწყებამდე?
• Shi et al. ჩაუტარა CT სკანირება ჯანდაცვის სფეროში მომუშავე 15 ადამიანს, ვინც იყო
„დაუცველი“ COVID-19-გან, სანამ მათ გამოუვლინდებოდათ სიმპტომები.
• „Ground glass opacification“ CT სკანირებაზე იყო ნანახი 14 პაციენტში 15დან! 15 დან 9 პაციენტის
კვლევაში პროცესში ჩართული იყო ფილტვის პერიფერიული ნაწილი (ზოგი ბილატერალურად,
ზოგი უნილატერალურად).
• CT სკანირებით პათოლოგიური ნიშნები შეიძლება გამოვლინდეს ასიმპტომური მტარებლობის
დროს (იხ.ზემოთ).
გულმკერდის რენტგენოგრაფია (CXR)
• გულმკერდის რენტგენოგრაფიის მგრძნობელობა არის უფრო დაბალი ვიდრე CT სკანირების.

• Guan et al. მგრძნობელობა გულმკერდის რენტგენოლოგიური გამოკვლევის იყო 59%, ხოლო CT
სკანირების 86%.
• Arentz et al. ვაშინგტონის შტატში ჩატარებული კვლევებით სუფთა გულმკერდის
რენტგენოლოგიური გამოკვლევა გამოვლინდა მხოლოდ 21-დან 1 პაციენტში. თუმცა, ამასთან
ერთად რენტგენოლოგიური კვლევების შედეგები საკმაოდ განსხვავდებოდა ერთმანეთისგან.
დამატებითი ინფორმაცია
• An illustrated guide to the chest CT in COVID-19 (PulmCCM, by Jon-Emile Kenny)
March 26, 2020 8

ძირითადი მიდგომა გამოსახვით კვლევებზე
ყველა გამოსახულების მოდალობა არასპეციფიურია
• ყველა ზევით აღწერილი ტექნიკა (CXR, CT, ექოსკოპია) არის სენსიტიური, მაგრამ არასპეციფიური.
“დაბურული მინის” ტიპის (Patchy ground-glass opacities) სურათი შეიძლება შეგვხვდეს სხვა პროცესების
დროსაც (მაგ.ვირუსული და ბაქტერიული პნევმონია).
• ზემოთ აღნიშნული გამოსახულებით შეუძლებელია სხვაობის პოვნა COVID-19- ის მიერ გამოწვეულ
პნევმონიას და სხვა ტიპის პნევმონიებს შორის.
• გამოსახულება შეიძლება დაგეხმაროს დიფერენციალურ დიაგნოზში COVID-19 ით გამოწვეულ
პნევმონიასა და არაფილტვისმიერ დაავადებებს შორის. (მაგ: სინუსიტი, არაფილტვისმიერი
ვირუსული დაავადებები)
• საბოლოოდ, გამოსახულება არის ინფორმაციის მხოლოდ მცირე ნაწილი, რომელიც უნდა
ინტეგრირდეს კლინიკურ კონტექსტში.
დამატებითი ინფორმაცია :
• RSNA focus page on coronavirus (შეიცავს სლაიდ შოუს რომელიც აადვილებს გამოსახულებებზე ზუსტი დიაგნოზის
დასმას რამდენიმე წუთში).
ბრონქოსკოპია
• ბრონქოსკოპიასთან ასოცირებილი რისკები:

• შესაძლოა გამოიწვიოს კლინიკური მდგომარეობის გაუარესება (თუ გამოყენებულ იქნა სითხე
ჩასარეცხად და/ან სედაცია).
• უზარმაზარი რისკია რომ ტრანსმისია მოხდეს პროცედურის მწარმოებელზე.
• მნიშვნელოვანია რესურსების გამოყოფა (N95-ნიღბის, ექიმების, პულმონოლოგების) - ყველა ეს
რესურსი იქნება არასაკმარისი რაოდენობით ეპიდემიის დროს.
ბრონქოსკოპიის უპირატესობები:
• COVID-19-ის ბრონქოსკოპიით დიაგნოზის დასმის უპირატესობა ამ ეტაპზე საეჭვოა.
• ბრონქოსკოპია არ უნდა იქნეს განხორციელებული COVID-19 დიაგნოზის გამორიცხვის მიზნით!
(ვირუსის გავრცელების უაღრესად მაღალი რისკის გამო).
March 26, 2020 9

მოქმედების ზოგადი სქემა ჰიპოქსიური, არაინტუბირებული

პაციენტებისთვის
ყოველდღიური გასინჯვა (შემოწმება): ყურადღება მიაქციეთ
• ფიზიკური გასინჯვა ნაკლებად ინფორმატიულია ცნობიერებაზე მყოფ პაციენტებში, რომლებსაც

ზუსტად შეუძლიათ სიმპტომების გადმოცემა.
• არ გამოიყენოთ სტეტოსკოპი! (ეს არის ინფექციის გავრცელების დამატებითი წყარო).
• კლინიკური მდგომარეობის შეცვლისას, ჩვენების მიხედვით სასურველია გულისა და ფილტვის
ულტრასონოგრაფიის (ექოსკოპიის) ჩატარება.
• ფილტვის ულტრასონოგრაფია (არა აუსკულტაცია!) ფილტვის სტატუსის შეფასებისათვის
სასურველი მეთოდია.
ლაბორატორიული კვლევები
• ყოველდღიური ლაბორატორიული კვლევები

• ელექტროლიტები, კრეატინინი, მაგნიუმი, ფოსფატი
• სისხლის საერთო ანალიზი (CBC)
პერიოდული ლაბორატორიული კვლევები 1 x 48სთ.
• D-დაიმერი
• C-რეაქტიული ცილა (CRP)
• ფერიტინი, ლაქტატდეჰიდროგენაზა (LDH)
• ტროპონინი (B&W guidelines)
ჰოსპიტალიზირებისას - ყველა ზემოთ ჩამოთვლილი და დამატებით:
• ორსულობის ტესტი რეპროდუქტიული ასაკის ქალებში
• სისხლის კულტურა x2
• ტრაქეის ასპირატის კულტურა
• შარდში ლეგიონელა და პნევმოკოკის ანტიგენის განსაზღვრა
• ღვიძლის ფუნქციური სინჯები
• კოაგულოგრამა: INR, PTT, ფიბრინოგენი
კარდიოვასკულური სისტემა
• მიზანია ნულოვანი ან უარყოფითი ბალანსი

• ერიდეთ სითხის ბოლუსებს (დამატებითი ინფ. იხ. აქ და აქ)
• ერიდეთ საბაზისო სითხის ინფუზიას (ANZICS guidelines).
განიხილეთ ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტების შეჩერება (განსაკუთრებით ანგიოტენზინ-
გარდამქმნელი ფერმენტების ინჰიბიტორები (ACE-inhibitors), ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორების
ანტაგონისტები (ARBs) ).
March 26, 2020 10

სასუნთქი სისტემა
• ჟანგბადის მიწოდება
• სტრატეგია დამოკიდებული უნდა იყოს ჟანგბადის მოთხოვნილებაზე
• ამ დროისათვის, გაიდლაინების უმრავლესობა რეკომენდაციას უწევს მაღალ ნაკადიან ნაზალურ
კანულას (HFNC) (e.g. SSC campaign, ANZICS) იმ პაციენტებში, რომლებსაც დაბალ ნაკადიანი
ნაზალური კანულა არ ყოფნით.
• სუნთქვს უკმარისობის მქონე პაციენტებში ინტუბაციის ჩვენების ზღურბლი უნდა იყოს
ჩვეულებრივზე დაბალი. მნიშვნელოვანია წინასწარი შეთანხმება ინტენსიური თერაპიის
განყოფილებასთან იმ პაციენტებისთვის რომელთაც აქვთ ჟანგბადის მზარდი მოთხოვნილება.
• რესპირატორული მხარდაჭერის მიდგომა იხილეთ ქვემოთ
გამოიყენეთ გულმკერდის პორტატული რენტგენოგრაფია მხოლოდ აუცილებელი ჩვენების
შემთხვევაში
სამიზნე ჟანგბადის სატურაცია უმეტესობა პაციენტებში - ~ 92-96% (ზედმეტი ჯანგბადის გამოყენება
შესაძლოა იყოს მავნებელი და ჰოსპიტალისთვის ზედმეტი დანახარჯი)(SSC guidelines).
ერიდეთ ბრონქოდილატატორების ამაორთქლებლით/ნებულაიზერით მიწოდებას
• გამოიყენეთ ბრონქოდილატატორები მხოლოდ კონკრეტული ჩვენების შემთხვევაში
• ამაორთქლებლების ნაცვლად გამოიყენეთ დოზირებული ინჰალატორი (4-8 შესხურება უხეშად
1 ამაორთქლებლით ინჰალაციის ექვივალენტურია).
შარდ-გამომყოფი სისტემა
• ერიდეთ ნეფროტოქსინებს ( განსაკუთრებით ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს

(NSAIDs) ).
• საჭიროა კალიუმის და მაგნიუმის აგრესიული კორეგირება პაციენტებთან, რომლებიც არიან იმ
მედიკამენტოთერაპიაზე, რომელთაც აქვთ QT ინტერვალის გახანგრძლივების ეფექტი (მაგ.
ქლოროქინი, ჰიდროქსილქლოროქინი (პლაქვენილი)).
ინფექციური დაავადებები
• დასაწყისში პაციენტების უმრავლესობას ეძლევა ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია, ბაქტერიული

პნევმონიის საწინააღმდეგოდ(მაგ. აზიტრომიცინი და ცეფტრიაქსონი).
• განიხილეთ ანტი-ვირუსული თერაპია( მაგ. ჰიდროქსილქლოროქინი (პლაქვენილი) ან რემდესივირი).
• შემდგომში იმოქმედეთ მიკრობიოლოგიური კვლევების მიხედვით.
ჰემატოლოგია
• ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) პრევენცია (გრძელდება სანამ თრომბოციტების რაოდენოდა არ

ჩამოსცდება 30 000-ს, რადგან COVID-19-მა შეიძლება გამოიწვიოს დისემინირებული
სისხლძარღვშიდა შედედების (DIC) პრო-კოაგულაციური ფორმა, მიუხედავად თრომბოციტების მცირე
რაოდენობისა (B&W guidelines).
March 26, 2020 11

• მიმართეთ კონსერვატიულ ტრანსფუზიულ თერაპიას (ძირითადად ერიდეთ სისხლის ტრანსფუზიას

თუ ჰემოგლობინი <7მგ/დლ ან <8მგ/დლ არსებულ მიოკარდიუმის იშემიასთან ერთად) განიხილეთ
დიურეტიკი ტრანსფუზიასთან ერთად ნულოვანი ბალანსის შესანარჩუნებლად.
ნევროლოგია
• შესაძლებელია პარაცეტამოლი 1 გრამის მიცემა ენტერალურად ყოველ 6 სთ-ში ანტიპირეტული და

ანლგეზიური ეფექტის მისაღწევად
• მელატონინი 5 მგ ძილის წინ
• ერიდეთ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს(NSAIDs) (ნეფროტოქსიურობისა და
შესაძლო ACE2 რეცეპტორთა აფრეგულაციის გამო, რომელიც გამოიწვევს ინფექციის გაუარესებას).
მოქმედების ზოგადი სქემა ინტუბირებული პაციენტებისთვის
ყოველდღიური გასინჯვა (შემოწმება): ყურადღება მიაქციეთ
• სასუნთქი აპარატი
• აპარატის პარამეტრები და სინქრონიზაცია აპარატთან.
• შეამოწმეთ ენდოტრაქეალური მილის (ETT) სიღრმე წინა კბილების დონეზე, (დარწმუნდი, რომ
ფიქსირებული მონაცემი ემთხვევა საწყის მაჩვენებელს).
• შეამოწმე/გაამყარე გადაბმის ადგილები, და ვენტთან მიერთების ადგილი.
• შეამოწმე ნევროლოგიური სტატუსი.
• გულის და ფილტვის ულტრასონოგრაფია (თუ სტაბილურია 1 x 3 დღეში).
• არ გამოიყენოთ სტეტოსკოპი! (ეს არის ინფექციის გავრცელების დამატებითი წყარო).
ლაბორატორიული კვლევები
• ყოველდღიური ლაბორატორიული კვლევები

• ელექტროლიტები, კრეატინინი, მაგნიუმი, ფოსფატი
• სისხლის საერთო ანალიზი (CBC)
• ანალიზები დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაციის (DIC) გამოსავლენად (INR, PTT,
ფიბრინოგენი, D-დაიმერი).
• ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტიოციტოზის (HLH) ანალიზები (CRP, ფერიტინი, LDH).
• ტროპონინი (მიოკარდიტის გამოსავლენად, არა მწვავე კორონარული სინდრომის (ACS) ).
• პერიოდული ლაბორატორიული კვლევები 1 x 48სთ.
• ტრიგლიცერიდები ყოველ 72 საათში პაციენტებისთვის ვინც იღებს პროპოფოლს (დააკვირდით
პროპოფოლის ინფუზიის სინდრომის ნიშნებს).
• ღვიძლის ფუნქციური სინჯები ყოველ მეორე დღეს (ან დღიურად, თუ პაციენტი იღებს
ქლოროქინს).
• ჰოსპიტალიზირებისას - ყველა ზემოთ ჩამოთვლილი და დამატებით:
March 26, 2020 12

• ორსულობის ტესტი რეპროდუქტიული ასაკის ქალებში

• სისხლის კულტურა x2
• ტრაქეის ასპირატის კულტურა
• შარდში ლეგიონელა და პნევმოკოკის ანტიგენის განსაზღვრა
• კოაგულოგრამა: INR, PTT, ფიბრინოგენი.
გულ-სისხლძარღვთა სისტემა
• ⚠ ერიდეთ სითხის ბოლუსებს (დამატებით აქ და აქ) ასევე შემანარჩუნებელი სითხის ინფუზიას.

(ANZICS guidelines).
• აუცილებლად! აკონტროლეთ შარდის გამოყოფა და სითხის ბალანსი შეძლებისდაგვარად
შეინარჩუნეთ ნორმო/უარყოფითი.
• სითხის ბოლუსის ნაცვლად გამოიყენეთ ვაზოპრესორი მინიმალურ დოზებში, რათა შეინარჩუნოთ
სასურველი საშუალო არტერიული წნევა (MAP).
• შეწყვეტეთ ანტიჰიპერტენზიული მედიკმენტების (განსკუთრებით ACE-ინჰიბიტორი და ARB)
გამოყენება.
• სედაცია და დადებითი წნევით ვენტილაცია თავადაც დააქვეითებს MAP-ს, შესაბამისად არ
იარსებებს ამ მედიკამენტების საჭიროება.
სასუნთქი სისტემა
• ფილტვების დამცველობითი ვენტილაციის სტრატეგია

• APRV არის საუკეთესო ვარიანტი (პირდაპირი პათოფიზიოლოგიური პრობლემა არის
ატელექტაზი, რომელსაც APRV საუკეთესოს უმკლავდება). (დეტალურად იხ. ქვემოთ)
• თუ APRV არ არის ხელმისაწვდომი ან არ იცნობთ ამ რეჟიმს, დაბალი ჩასუნთქვის მოცულობით (
~ 6მლ/კგ IBW) ვენტილაციას და მაღალ PEEP-ს ენიჭება უპირატესობა.
• სტეროიდები
• რეკომენდირებულია სტეროიდის საშუალო დოზით მკურნალობა ინტუბირებულ, ARDS
დადასტურებულ პაციენტებში (მაგ: დექსამეტაზონი 10 მგ/დღეში, ან
მეთილპრედნიზოლონი 60 მგ/დღეში) (SSC guidelines).
• განიხილეთ მაღალი დოზის სტეროიდით მკურნალობა ARDS-იან და მაღალი ინფლამატორული
მარკერების მქონე პაციენტებში (მაგ:დექსამეტაზონი 20 მგ/დღეში).(ციტოკინური შტორმის
ალტერნატიული თერაპია არის ტოცილიზუმაბი).
საჭმლის მომნელებელი სისტემა
• ენტერული კვების დროულად დაწყება.

• სტრესული წყლულების პროფილაქტიკა.
შარდ-გამომყოფი სისტემა
• ⚠ თავიდან აიცილეთ ნეფროქოტოქსიური მედიკამენტების გამოყენება (განსაკუთრებით NSAIDs).

• დიურეტიკები გამოიყენეთ საჭიროებისამებრ, რათა მიღწეული იქნეს სითხის ნორმალური ბალანსი,
თუ პაციენტი ჰემოდინამიკურად სტაბილურია.
March 26, 2020 13

• კალიუმისა და მაგნიუმის აგრესიული კორეგირებაა საჭირო პაციენტებთან, მედიკამენტოზური

თერაპიით, რომლებიც იწვევენ QT ინტერვალის გახანგრძლივებას (მაგ. ქლოროქინი,
ჰიდროქსილქლოროქინი (პლაქვენილი)) .
ინფექციური დაავადებები
• ბაქტერიული პნევმონიის დადასტურების შემთხვევაში ინიშნება ემპირიულ ანტიბიოტიკოთერაპია.

(აზიტრომიცინი პლუს ცეფტრიაქსონი)
• თუ შასაძლებელია დაიწყეთ ანტივირუსული თერაპია(ჰიდროქსიქლოროქინი ან რემდესივირი)
• აკონტროლეთ მიკრობიოლოგიური კვლევები.
• დასაწყისში პაციენტების უმრავლესობა მიიღებს ემპირიულ ანტიმიკრობულ თერაპიას, ბაქტერიული
პნევმონიის საწინააღმდეგოს (მაგ. აზიტრომიცინი და ცეფტრიაქსონი).
• შეწყვიტე ცეფტრიაქსონი 48 სთ-ის შემდეგ თუ არ დასტურდება ბაქტერიული ინფექცია
კულტურით.
• განაგრძე აზითრომიცინის სრული კურსი (5 დღე).
• ⚠ უფრთხილდი ვანკომიცინს. COVID-19 პაციენტები არ არიან მიდრეკილნი MRSA
ინფექციისადმი, ხოლო ხშირად ვითარდება თირკმლების დაზიანება. თუ mRSA-ს გადაფარვა
საჭიროა გაითვალისწინე ლინეზოლიდი.
დაიწყე ანტი-ვირუსული თერაპია (ჰიდროქსილქლოროქინი (პლაქვენილი) ან რემდესივირი).
იმოქმედეთ მიკრობიოლოგიური კვლევების მიხედვით.
ჰემატოლოგია
• ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) პრევენცია (გრძელდება სანამ თრომბოციტების რაოდენოდა არ

ჩამოსცდება 30 000-ს, რადგან COVID-19-მა შეიძლება გამოიწვიოს დისემინირებული
სისხლძარღვშიდა შედედების (DIC) პრო-კოაგულაციური ფორმა, მიუხედავად თრომბოციტების
მცირე რაოდენობისა (B&W guidelines).
• მიმართეთ კონსერვატიულ ტრანსფუზიულ თერაპიას (ძირითადად ერიდეთ სისხლის ტრანსფუზიას
თუ ჰემოგლობინი <7მგ/დლ ან <8მგ/დლ არსებულ მიოკარდიუმის იშემიასთან ერთად) განიხილეთ
დიურეტიკი ტრანსფუზიასთან ერთად ნულოვანი.
გაითვალისწინე ანტიკოაგულაცია DIC-სთვის: მცირე, მაგრამ არსებობს მტკიცებულება, რომ

პაციენტები რომელთაც D-დაიმერით > 2,000 ng/ml შესაძლოა ანტიკოაგულაცია თერაპიულ დოზებში
სასარგებლო იყოს (მაგ: დაბალმოლეკულური ჰეპარინის თერაპიული დოზები).
ენდოკრინული სისტემა
• პერიოდულად აკონტროლეთ სისხლში გლუკოზის დონე.

• გამოიყენეთ ინსულინი, რათა თავიდან აიცილოთ ჰიპერგლიკემია.
ნევროლოგია
• პარაცეტამოლი 1 გრ. ენტერულად ყოველ 6სთში, ანალგეზიური და ანტიპირეტული ეფექტისთვის.

• ტკივილისას საჭიროებისამებრ გამოიყენეთ ოპიატების ბოლუსური დოზები.
• დაბალ დოზებში პროპოფოლის ტიტრაცია სედაციური ეფექტისთვის (იდეალურია 0-40 მკგ/კგ/წთში)
• მელატონინი 5 მგ ძილის წინ.
March 26, 2020 14

• გამოიყენეთ დამატებითი ატიპიური ანტიფსიქოზური მედიკამენტები, სედაციისთვის და ძილის

სტიმულაციისთვის.
• ტკივილის კუპირებითვის შესაძლოა კეტამინის ინფუზიის გამოიყენება ( 0.1-0.3 მგ/კგ.სთ)
(განხილულია აქ)
• ⚠ ერიდეთ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს(NSAIDs) (ნეფროტოქსიურობისა
და შესაძლო ACE2 რეცეპტორთა აფრეგულაციის გამო, რომელიც გამოიწვევს ინფექციის გაუარესებას)
• დექსმედეტომიდინი გამოიყენეთ ექსტუბაციისას, რათა თავიდან აიცილოთ პაციენტის აგიტაცია
სპონტანური სუნთქვის ტესტის (SBT) დროს.
ანტივირუსული თერაპია
როდის?
• რეტროსპექტული მონაცემები SARS-დან გვირჩევს მკურნალობის ადრეულ დაწყებას (მაგ: პირველ ან

მეორე დღეს მომართვიდან) სავარაუდოდ იქნება უფრო ეფექტური, ვიდრე დაწყება მდგომარეობის
დამძიმებისას (Chan 2003). ეს მონაცემები კორელირებს ინფლუენზას დროს შეგროვილ მონაცემებთან.
რაც გვაფიქრებინებს, რომ თერაპიული ფანჯარა ჩნდება დაავადების მიმდინარეობის ადრეულ
პერიოდში.
ვის?
• პაციენტთა უმეტესობას აქვს მსუბუქად გამოხატული სიმპტომები და დაავადებას უმკლავდება

ზედმეტი ჩარევის გარეშე, რის გამოც არ საჭიროებენ ანტივირუსულ თერაპიას.
• თუმცა მკურნალობის დაყოვნებით შეიძლება გამოგვეპაროს ის ფანჯარა, როდესაც დაავადება უფრო
მართვადია
• ამონარიდი ქართული პროტოკოლიდან 24/03/2020
• უსიმპტომო COVID-19-ით პაციენტები ჰიდროქსიქლოროქინით (პლაქვენილით) მკურნალობას არ

საჭიროებენ.
• მსუბუქი მიმდინარეობის COVID-19-ით პაციენტებში ჰიდროქსიქლოროქინით (პლაქვენილით)
მკურნალობის საკითხი უნდა გადაწყდეს ინდივიდუალურად.
• საშუალო, მძიმე და ძალიან მძიმე (კრიტიკული) მიმდინარეობის COVID-19-ით პაციენტებში
ჰიდროქსიქლოროქინი (პლაქვენილი) ინიშნება შემდეგი სქემით: სქემა
March 26, 2020 15

ქლოროქინი & ჰიდროქსიქლოროქინი (პლაქვენილი)
ზოგადი აღწერა
• ზოგადად ქლოროქინი გამოიყენება მალარიის და ამებიაზის სამკურნლოდ, ჰიდროქსიქლოროქინი

ძირითადად მალარიის, სისტემური წითელი მგლურას და რევამტოიდული ართრიტის
სამკურნალოდ. ორივე წამალს გააჩნია in vitro ანტივირუსული თვისებები.
• ორივე წამალს აქვს მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტები, ჰიდროქსიქლოროქინს შედარებით
ნაკლები, ასევე ნაკლებად კარდიოტოქსიურია - გამოიჩევა ვიწრო თერაპიული სპექტრით.
მოქმედების მექანიზმი იდენტურია
• არის აღწერილი ანტივირუსული მოქმედების რამდენიმე მექანიზმი:

• უჯრედული ACE2-რეცეპტორთან ურთიერთქმედება (რაც განაპირობებს მის ნაწილობრივ
ეფექტურობას SARS და COVID-19 წინააღმდეგ).
• ენდოსომებისთვის მჟავა გარემოს გაუვნებელყოფით, ხელს უშლის ვირუსისთვის სასიცოცხლო
გარემოს შექმნას უჯრედში.
• ამ წამლებს ასევე აქვთ იმუნოსუპრესიული თვისებები, აქტიურია პროინფლამატორული ციტოკიების
მიმართ (მაგ, IL-1 and IL-6), შესაძლოა გამოსადეგი იყოს ციტოკინური შტორმის პრევენციისთვის.
ინ ვიტრო & ცხოველებზე ცდები
ქლოროქინი:
• ინ ვიტრო ცნობებზე დაყრდნობით, ქლოროქინის 50% ინჰიბიტორულ კონცენტრაცია COVID-

19-სთვის არის 1 მკ/მ, ამაზე დაყრდნობით თერაპული ეფექტების მიღწევა ადამიანშიც
შესაძლოა განხორციელდეს (Wang 2020) SARS-ის ქლოროქინის 50% -იანი ინჰიბიტორული
კონცენტრაცია უტოლდება 9მკ/მ-ს, რაც გულისხმობს, რომ ქლოროქინით მკურნალობა
შეიძლება უფრო ეფექტური იყოს COVID-19-ის შემთხვევაში ვიდრე SARS-ის დროს (Al-Bari 2017).
• SARS-ის ქლოროქინით მკურნალობამ თაგვებში შედეგი არ აჩვენა.(Bernard 2006)
ჰიდროქსიქლოროქინი (პლაქვენილი):
• უჯრედში COVID-19 ის ინჰიბირებაში, Yao et al. კვლევამ აჩვენა რომ ჰიდროქსიქლოროქინი
გაცილებით ძლიერი იყო ქლორიქინთან შედარებით, უჯრედში COVID-19 ის ინჰიბირებაში.
ადამიანებზე დაკვირვების მონაცემები
• Gautret et al: ჰიდროქსიქლოროქინი და აზითრომიცინი (მარსელის კვლევა).

• არარანდომიზირებულ ღია კვლევა აღწერს ჰიდროქსიქლოროქინი 200 მგ; აზითრომიცინით და
მის გარეშე. (500მგ ერთხელ და 250 მგ 4 დღე).
• მიზანი იყო ვირუსის ტიტრის შემცირება. ეს ყოველივე მიღწეული იქნა ქლოროქინის და
აზითრომიცინის კომბინაციით.
March 26, 2020 16

• ჩინელების მიმდინარე კვლევის მიხედვით ქლოროქინს დამაკმაყოფილებელი შედეგები

ჰქონდა, თუმცა ჯერ ოფიციალური მონაცემები არ არსებობს. (Gao 2020). ჩინელების „expert
consensus group“ რეკომენდაციას უწევს ქალოროქინს -500მგ 2-ჯერ დღეში პაციენტებში,
რომელთაც არ ააქვთ წინააღმდეგჩვენება. (Zhi 2020). ვიმედოვნებთ მალე გამოქვეყნდება
კლინიკური მონაცემები.
დოზირება
(ქართული პროტოკოლიდან 24/03/2020)
• ჰიდროქსიქლოროქინი - 200 მგ. 2 ტაბლეტი 2-ჯერ დღეში მკურნალობის პირველ დღეს, ხოლო 1
ტაბლეტი 2-ჯერ დღეში - მომდევნო დღეებში; მკურნალობის ხანგრძლივობა 5-დან 10 დღემდე
კლინიკური მიმდინარეობიდან გამომდინარე.
• ქლოროქინ ფოსფატი (დელაგილი) - 500 მგ. დღეში ორჯერ 18-65 ასაკის >50 კგ. წონის პირებში -
7დღის განმავლობაში; 500 მგ. დღეში ორჯერ პირველ და მეორე დღეს, ხოლო 500 მგ. დღეში ერთჯერ
მე-3-დან მე-7 დღის ჩათვლით <50 კგ. წონის მოზრდილ პირებში
ჩვენებები
• ჰიდროქსილქლოროქინი ნაჩვენებია პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მწვავე ჰიპოქსემია(B&W guidelines)

• ჰიდროქსიქლოროქინი ან ქლოროქინი რეკომენდირებულია ბელგიური გაიდლაინებით Belgian
guidelines.
ჰიდროქსიქლოროქინის გვერდითი მოვლენებია:

• ზოგადი:
• თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი, მადის დაქვეითება, გულისრევა, ღებინება, მუცლის ტკივილი,
ხმაური ყურებში, გაღიზიანებადობა. ამ მოვლენების უმრავლესობა დროებითია და ქრება
მედიკამენტის მიღების შეწყვეტის შემდეგ.
• კარდიოტოქსიურობა (ხანგრძლივი მიღებისას, აგრეთვე შესაძლებელია მოკლე ხნით მიღების

დროსაც):
• იწვევს სინუსის კვანძის დათრგუნვას, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს არითმია.
• QTc ინტერვალის გახანგრძლივება. აუცილებელია QTc ინტერვალის და ელექტროლიტების
მკაცრი მონიტორინგი და თუ შესაძლებელია უნდა შეიზღუდოს სხვა მედიკამენტების მიღება,
რომლებიც თავის მხრივ QTc ინტერვალის გახანგრძლივებას იწვევს.
• ტოქსიურობა თვალის მხრივ (ხანგრძლივი მიღების დროს):
• ქლოროქინი სეკრეტირდება საცრემლე ჯირკვლების მიერ. ქლოროქინის აკუმულირება
შესაძლოა დაკავშირებული იყოს რეტინოპათიასთან და რქოვანის ლაქის დეგენერაციასთან.
• COVID-19-ის მკურნალობის მოკლევადიანი მკურნალობისას ზემოთაღნიშნული მოვლენის
განვითარება ნაკლებად მოსალოდნელია.
• ჰემატოლოგიური ტოქსიურობა (იშვიათია)
• ჰემოლიზი, აპლასტიური ანემია, შექცევადი აგრანულოციტოზი, თრომბოციტოპენია იშვიათად
ვითარდება.
March 26, 2020 17

• გლუკოზა-6-ფოსფატ დეჰიდროგენაზას დეფიციტი: პაციენტები გლუკოზა-6-ფოსფატ

დეჰიდროგენაზას დეფიციტით, რომლებიც მკურნალობენ ჰიდროქსიქლოროქინით,აქვთ
ჰემოლიზური ანემიის მომატებული რისკი.
• სხვა ტოქსიურობა:
• დისტონია, დისკინეზია, ენის წაწვეტება, კისერმრუდობა, წამლისმიერი ფსიქოზი, ლეიკოპენია,
გამონაყარი, დერმატიტი (ფოტოსენსიტიური და ექსფოლიაციური დერმატიტი), ფსორიაზი,
გაჭაღარავება, თმის ცვენა, ნეირომუსკულარული ტკივილი, მსუბუქი გარდამავალი თავის
ტკივილი.
დამატებით ინფორმაცია
• Medscape story on hydroxychloroquine use in France (and related video)
რემდესივირი
• რემდესივირი შესაძლოა იყოს ეფექტური ანტივირუსული საშუალება, MERS-ის დროს ინ ვიტრო და

ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებზე დაყრდნობით (Sheahan 2020; Holshue 2020).
• არ არის კომერციულად ხელმისაწვდომი. მწარმოებელია კომპანია GILEAD და ჯერჯერობით შესაძლოა
ხელმისაწვდომი იყოს მხოლოდ რანდომიზირებული კონტროლირებული კვლევის ფარგლებში.
• ამჟამინდელი გამორიცხვის კრიტერიუმია მულტი-ორგანული უკმარისობა, ვაზოპრესორის
საჭიროება, კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ, ტრანსამინაზების ნორმის >5 ჯერ მომატება, ან
სხვა ანტივირუსული მედიკამენტების გამოყენება.
დოზირება
• რემდესივირი - დარტყმითი დოზა პირველ დღეს 200 მგ/i.v. და შემდგომში 100 მგ/i.v. დღეში მე-2
დღიდან მე-10 დღემდე.
March 26, 2020 18

სხვა მედიკამენტები - დოზირება
• ლოპინავირ/რიტონავირი (200 მგ/50 მგ ტაბლეტი მოზრდილებისთვის; ორი ტაბლეტი დღეში

ორჯერ, არაუმეტეს 10 დღისა)
• დარუნავირ/კობიცისტატი - დარუნავირი 800 მგ/კობიცისტატი 150 მგ. 1 ტაბლეტი დღეში ერთჯერ, 2
კვირის განმავლობაში
• დარუნავირი - 800 მგ, 1 ტაბლეტი დღეში ერთჯერ, 2 კვირის განმავლობაში
• ატაზანავირ/რიტონავირი - 300 მგ./100 მგ, 1 ტაბლეტი ერთჯერ დღეში საკვებთან ერთად, 2 კვირის
განმავლობაში
• ფავიპირავირი - 200 მგ. მოზრდილებში - 8 ტაბლეტი დღეში ორჯერ მკურნალობის პირველ დღეს,
ხოლო 3 ტაბლეტი დღეში ორჯერ მომდევნო 4 დღის განმავლობაში.
• რიბავირინი (ინტერფერონთან ან ლოპინავირ/რიტონავირთან კომბინაციაში, 500 მგ. ერთ ჯერზე
მოზრდილებისთვის; ინტრავენური ინექცია ორჯერ ან სამჯერ დღეში, არაუმეტეს 10 დღისა)
• ოსელტამივირი - 150 მგ. დღეში ორჯერ, 5 დღის განმავლობაში
• ალფა-ინტერფერონი (5 მილიონი ერთეული ან ექვივალენტი დოზა ერთ ჯერზე- მოზრდილებისთვის;
2 მლ. სტერილური წყლის დამატებით; ატომიზაციური ინჰალაციით მიღება დღეში ორჯერ).
March 26, 2020 19

დაავადების სტადიები & მკურნალობაის გრაფიკი
The above staging system was proposed by Siddiqi et al. Patient courses may vary, making discrete staging
challenging. However, this provides a useful conceptualization of the disease process.
პირველი სტადია (ადრეული ინფექცია)

• კლინიკური გამოხატულება: საინკუბაციო პერიოდს შეიძლება მოჰყვეს არასპეციუფიური
სიმპტომების კრებული (მაგ. ზოგადი სისუსტე, ცხელება, მშრალი ხველა). ეს ფაზა შეიძლება
გაგრძელდეს რამდენიმე დღის განმავლობაში, შესაძლოა მსუბუქი სიმპტომური გამოვლინებები. ამ
ეტაპზე პაციენტების ჰოსპიტალიზაცია არ არის საჭირო.
• ბიოლოგიური პროცესები: ამ დროს ხდება ვირუსის რეპლიკაცია (გამრავლება). საქმეში ერთვება
თანდაყოლილი იმუნიტეტი, მაგრამ ვერ ახერხებს ვირუსის შეკავებას. სიმპტომებს კი განაპირობებს
ვირუსის ციტოპათიური ეფექტისა და თანდაყოლილი იმუნური სისტემის ერთდროული გააქტიურება
(მაგ, TYPE-I ინტერფერონის გამოყოფა).
• მკურნალობა:
March 26, 2020 20

• ამ სტადიაზე ანტივირუსული თერაპიის დაწყება სასარგებლო უნდა იყოს, განსაკუთრებით

მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისათვის. ამ ფაზაში დაწყებულ ანტივირუსულ თერაპიას
მაქსიმალური ეფექტი უნდა ქონდეს.
• თანდაყოლილი იმუნიტეტის გასაუმჯობესებლად და მაქსიმალური ეფექტის მისაღებად,
ინტერფერონ I-beta-ს გამოყენება უნდა იყოს ეფექტური. ინტერფერონის გამოყენებამ უნდა
გაზარდოს უჯრედების მდგრადობა ვირუსის მიმართ. მოცემული მეთოდი მაქსიმალურ ეფექტს
მოგვცემს თუ მკურნალობას დავიწყებთ რაც შეიძლება ადრეულ სტადიაზე (მიუხედავად
გამართული მოსაზრებისა, ეს მეთოდი მხოლოდ თეორიულად ჩანს მყარი და სამედიცინო
რეკომენდაციად ვერ ჩაითვლება)
• ამ პერიოდში იმუნოსუპრესანტების გამოყენება საშიშია, რამეთუ ამან შეიძლება დააყოვნოს
შეძენილი იმუნური პასუხი. SARS-ის დროს სტეროიდების ადრეულმა გამოყენებამ გვაჩვენა რომ
ვირუსი უფრო დიდხანს რჩებოდა ადამიანის ორგანიზმში. (Lee et al 2004).
მეორე სტადია (ფილტვის ფაზა)
• კლინიკა: პირველი სტადიის განმავლობაში როგორც წესი პაციენტი სტაბილურია, მიუხედავად ამისა
მეორე ფაზაში შესვლისას მოსალოდნელია მდგომარეობის მყისიერი გაუარესება (ეს ძირითადად
გამოიხატება სუნთქვის ჰიპოქსიური უკმარისობით). პაციენტებიც საავადმყოფოს ძირითადად ამ
დროს მომართავენ. მდგომარეობა შეიძლება სწრაფად გადაიზარდოს ARDS-ში, რაც მთავრდება
ინტუბაციით. აღინიშნება ანთებითი პროცესის მარკერების მატება (C-RP, ფერიტინი)
• ბიოლოგიური პროცესები: საქმეში ერთვება შეძენილი იმუნური სისტემა, რასაც მოყვება ვირუსული
ტიტრის შემცირება. ვითარდება მძლავრი ანთებითი პროცესი და შესაბამისად ვითარდება
ქსოვილების (და ორგანული სისტემების) დაზიანება.
• ამ სტადიაზე ანტივირუსული თერაპიის დაწყება სასარგებლო უნდა იყოს (ზოგადად, რაც უფრო
მეტად დაგვიანდება მკურნალობის დაწყება, მით ნაკლებად ეფექტური იქნება ის).
• იმუნოსუპრესანტების გამოყენება შეიძლება სასარგებლო იყოს მათთვის ვისაც უვითარდება
რთული კლინიკა (მაგალითად პაციენტებში ARDS-ით, საშუალო დოზით სტეროიდების მიწოდება
შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს).
მესამე სტადია (ჰიპერ-ინფლამაციური ფაზა)

• კლინიკა: პაციენტის მდგომარეობა უარესდება, ვითარდება დისემინირებული სისხლძარღვშიდა
შედედების სინდრომი (DIC), მულტი-ორგანული უკმარისობის სინდრომი MODS (მაგ. ვაზოპლეგიური
შოკი, მიოკარდიტი...). ლაბორატორიულად ვლინდება მომატებული დონე D-დაიმერის, CRP და
ფერიტინის. პაციენტის მდგომარეობა შეიძლება გაუმჯობესდეს ინტუბაციიდან მალევე (ინფექციური
პროცესის მეორე სტადიაში), მაგრამ მოგვიანებით ვითარდება მძლავრი ანთებითი პროცესი, რასაც
შედეგად მოყვება ზოგადი მდგომარეობის გაუარესება.
• ბიოლოგიური პროცესები: შეძენილი იმუნიტეტის გააქტიურება გადადის უკონტროლო,
დაურეგულირებელ ციტოკინურ შტორმში, რაც არის ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტოციტოზის
შედეგი, ამ პროცესის მიზეზი კი დაავადების გამომწვევი ვირუსია (Mehta et al).
• შესაძლოა გაგრძელდეს მკურნალობის ის პროტოკოლი რომელიც დაწყებულ იქნა მეორე
სტადიის დროს (ანტივირუსული თერაპია და საშუალო დოზა სტეროიდები).
March 26, 2020 21

• ჰიპერ-ანთებით მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისათვის მართებულია აგრესიული

იმუნომოდულაცია. ამისათვის ტოცილიზუმაბი საუკეთესო ვარიანტად შეიძლება ჩაითვალოს.
მის ალტერნატივად შეგვიძლია მივიჩნიოთ რუქსოლიტინიბი (Zandvakili 2018).
• დამატებითი დისკუსია ვირუსით გამოწვეულ HLH-ზე და შესაძლო თერაპიაზე აქ.
სტეროიდები
სტეროიდების რუტინულად გამოყენება არ არის რეკომენდებული
• სტეროიდების ადრეულმა მიწოდებამ შეიძლება გაახანგრძლივოს ე.წ გადამდები ფაზა (ვირუსის

გამოყოფა პაციენტის სხეულიდან). განსაკუთრებით მაშინ თუ სტეროიდი მიეწოდა პაციენტს
რეპლიკაციურ, ანუ ვირუსის გამრავლების ფაზაში. (Lee et al 2004).
სტეროიდების სარგებელი დიდი ალბათობით მაღალია იმუნოპათოლოგიური პროცესების

მქონე პაციენტებში (იქ სადაც უვითარდებათ ე.წ. ციტოკინური შტორმი)
• Surviving Sepsis Campaign-ის გაიდლაინის მიხედვით, სტეროიდების მიცემა რეკომენდირებულია,

მხოლოდ ARDS მქონე ინტუბირებულ პაციენტებში.
• ბოლო მონაცემები და მტკიცებულებები COVID 19 შესახებ მოგვაწოდა Wu et al 3/13/20.
• ეს არის ერთ ცენტრში ჩატარებული, რეტროსპექტული კვლევის ანალიზი, რომელიც მოიცავდა
201 პაციენტს, დადასტურებული COVID 19 პნევმონიით.
• ARDS-ის მქონე პაციენტებში მეთილპრედნიზოლონის გამოყენება კორელირებდა
სიკვდილიანობის შემცირებასთან.
• როგორც წესი სტეროიდებს იყენებენ ყველაზე მძიმე პაციენტებში, შესაბამისად ხშირად ჩნდება
ეჭვიც რომ სტეროიდები დაკავშირებულია ცუდ შედეგებთან. COVID 19 პაციენტების შემთხვევაში
სტეროიდების გამოყენებამ კი საპირისპირო შედეგი აჩვენა, რაც მოწმობს მათ სარგებელზე.
• მაშასადამე, დაბალი დოზით სტეროიდების გამოყენება პაციენტებში ARDS-ით და მომატებული
ანთებითი მარკერებით (მაგალითად CRP) მიზანშეწონილი ჩანს.
• ჩინურ პროტოკოლში გამოყენებული მიდგომა გულისხმობდა მეთილპრედნიზოლონის
ყოველდღიურ გამოყენებას, ინტრავენურად 40-80 მილიგრამი დღიური დოზა, 3-დან 6 დღემდე.
ან დექსამეტაზონის ექვივალენტური დოზა (7-15 მგ./დღ.), ამ რეჟიმის უპირატესობად ითვლება
სითხის ნაკლები უკუ-შეწოვა, რადგან დექსამეტაზონს ნაკლები მინერალოკორტიკოიდული
აქტივობა ახასიათებს. ეს დოზირებები თავის დროზე შესწავლილ იქნა DEXA-ARDS კვლევის
ფარგლებში.
� ილუსტრაცია დექსამეტაზონის უპირატესობაზე ARDS-ის დროს.
March 26, 2020 22

სტეროიდების გამოყენების ჩვენებები
• ზოგადად სტეროიდების გამოყენება შეიძლება მოხდეს მათი დანიშნულებისამებრ

(დამოუკიდებლად COVID -19 ინფექციისა).
• შოკი რომელიც არ ექვემდებარება ვაზოაქტიური მედიკამენტებით მკურნალობას.
• ასთმის ან COPD გაუარესება.
ტოცილიზუმაბი
ზოგადი ინფორმაცია:
• ტოცილიზუმაბი არის (რეკომბინირებული, ადამიანის იმუნურ სისტემაზე მორგებული) მონოკლონური

ანტისხეული, რომელიც უკავშირდება ინტერლეიკინ-6 ის (IL-6) რეცეპტორს და ბლოკავს მის
ფუნქციონირებას.
• ტოცილიზუმაბი ძირითადად გამოიყენება რევმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ. ის ასევე
შეიძლება გამოყენებულ იქნას CAR-T თერაპიის თანმხლები ციტოკინების გამოთავისუფლების
სინდრომის (Cytokine release syndrome) სამკურნალოდ.
• თეორიულად - მისი გამოყენება სასარგებლო უნდა იყოს COVID-19-ის მქონე იმ პაციენტებში,
რომელთაც განუვითარდებათ ციტოკინური შტორმი (რაც გულისხმობს სხეულში ინტერლეიკინ 6-ის
მომატებას; ეს უკანასკნელი კი არის პრო-ანთებითი ციტოკინი)
არსებული მტკიცებულებები
• ამ ეტაპზე მაღალი სანდოობის მტკიცებულებები არ არსებობს.

• ტოცილიზუმაბი გამოიყენებოდა იტალიაში ( ჩანაწერები ამ საკითხზე იხილეთ ბმულზე აქ და აქ)
• შემთხვევათა სერიები ჩინეთიდან (Xu et al.)
• 21 ჰიპოქსიური პაციენტი გადიოდა მკურნალობას ტოცილიზუმაბით 400 მგ ინტრავენური
ინფუზიის სახით (პაციენტთა უმეტესობა იღებდა ერთ დოზას, თუმცა სამმა მათგანმა მიიღო ორი
დოზა.
• პაციენტებს დაეწყოთ კლინიკური გაუმჯობესება, ანთებითი მარკერების სწრაფი შემცირებით.
გვერდითი ეფექტები აღწერილი არ ყოფილა.
დოზირება:
• 4-8 მგ/კგ ივ × 1 ( ძირითადად გამოყებენადი დოზა არის 400 მგ)

• დოზის განმეორება შესაძლებელია 12 საათის შემდეგ, თუ პირველ დოზაზე არ იქნა ადექვატური
პასუხი. მთლიანი დოზა არ უნდა აღემატებიდეს 800 მგ (B&W guidelines).
გვერდითი მოვლენები
• ღვიძლის ფუნქციური სინჯების (ALT, AST) გაუარესება.
March 26, 2020 23

• ინფუზიასთან დაკავშირებული ალერგიული რეაქცია (პაციენტთა ~ 10%), ანაფილაქსიის ჩათვლით.

• ზრდის ოპორტუნისტული ინფექციების რისკს (ტუბერკულოზი, სოკოვანი ინფექციები).
• სპონტანურად მომხდარი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის პერფორაცია.
ჩვენებები (??? ჯერ-ჯერობით გაურკვეველია)
• მდგომეორეობები რომლებიც შესაძლოა უმჯობესი იყოს ტოცილიზუმაბის გამოყენებისთვის,

შემდეგია:
• ARDS, განსაკუთრებით მწვავედ მიმდინარე.

• ანთებითი მარკერების პროგრესული მატება (მაგ. C რეაქტიული ცილა, ფერიტინი, ,IL-6 - თუ არის
მისი სწრაფი განსაზღვრის შესაძლებლობა). ფერიტინის მკვეთრი მატების არარსებობა
წინააღმდეგობაში მოდის ციტოკინურ კრიზთან.
• ვაზოპრესორების მზარდი მოთხოვნილება, შოკი.
• სისხლის ორ-უჯედოვანი კლება („ბიციტოპენია“ - მაგ. თრომბოციტოპენია + ლეიკოპენია, ან
თრომბოციტოპენია + ანემია).
• მუდმივი ცხელება, რომელიც არ ექვემდებარება ანტიპირეტულ თერაპიას.
• კლინიკური სურათის გაუარესება, რომელიც არ აიხსნება სხვა დამატებითი გართულებით,
(როგორიცაა ჰოსპიტალ ასოცირებული ბაქტერიული ინფექცია ან სხვ.)
სილტუქსიმაბი
• ალტერნატიული აგენტი მსგავსი კლინიკური ეფექტით (ის არის ანტი IL-6 მონოკლონური ანტისხეული)
• დოზა 11 მგ/კგ ივ ×1
• ძირითადი გვერდითი ეფექტები: ედემა (>26%), რესპირატორული ინფექცია, ქავილი ან გამონაყარი
კანზე (28%),თრომბოციტოპენია (8%), ჰიპოტენზია (4%). (B&W guidelines).
გულ-სისხლძარღვთა სისტემა
⚠ ერიდეთ სითხით რესუსიტაციას
• პაციენტებს ჰოსპიტალიზაციისას იშვიათად აღენიშნებათ შოკის კლინიკა (კრიტიკულ

მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებს შორისაც, ძირითადად ჰემოდინამიკა სტაბილურია, ხოლო
ლაქტატის დონე მსუბუქად ან ზომიერად არის მომატებული. (Yang et al 2/21).
• საერთო ჯამში, სეფსის სიხშირე დაბალია (<5%), როგორც ჩანს, ვირუსი არ იწვევს სეპტიური
შოკის კლინიკას (თუმცა, რათქმაუნდა პაციენტებს ყოველთვის შეიძლება აღენიშნოთ
თანდართული ბაქტერიული ინფექციით განპირობებული სეპტიური შოკი).
COVID-19 - ით სიკვდილის ძირითადი მიზეზი უმეტესად არის ARDS - რომელიც შესაძლოა
მწვავდებოდეს სითხის ადმინისტრირებით.
• პაციენტებთან, ჰიპოპერფუზიის ნიშნებითა და ზოგადი ჰიპოვოლემიის ისტორიით, (მაგ.
გახანგრძლივებული ღებინება და დიარეა) სითხის ინფუზია სასურველია რესტრიქციული მიდგომით.
March 26, 2020 24

• სითხის ინფუზიასთან დაკავშირებით COVID-19 - ის დროს, მეტი ინფორმაცია იხილეთ აქ.
ტროპონინის დონის მომატება
• ტროპონინის დონის მომატება ხშირია (განსაკუთრებით მაღალსენსიტიური ტროპონინის).

• ტროპონინინს დონის მატება ლეტალობის სარწმუნო მარკერია. პაციენტებში, ლეტალური
გამოსავლით ტროპონინის დონე ნელა იმატებდა, ავადმყოფობის მე4 დღიდან 22-ე დღის
ჩათვლით (Zhou et al. 2020).
• ტროპონინის დონის მატების შესაძლო გამომწვევი მიზეზი შეიძლება იყოს:
• მიოკარდიუმის დაზიანება (ტროპონინის დონის მატება უსიმპტომოდ / EKG/
ექოკარდიოგრაფიულად ნანახი მიოკარდიუმის იშემია).
• ტიპი-I მიოკარდიუმის ინფარქტი (MI) (ათეროსკლეროზული ფოლაქის რუპტურა) ერთ-ერთ
ყველაზე ხშირი მიზეზს წარმოადგენს.
• ტიპი - II MI (სტრესული MI).
• სტრესული კარდიომიოპათია (იგივე ტაკოცუბოს კარდიომიოპათია).
• ვირუსული კარდიომიოპათია.
• გამოკვლევის მთავარი ამოცანა უნდა იყოს EKG და ექოკარდიოგრაფიული მონაცემების შეჯამება და
მოცემულ კლინიკურ კონტექსტში განხილვა.
ერთ-ერთი ქეისი
კარდიომიოპათია
• ფულმინანტური კარდიომიოპათია შესაძლებელია განვითარდეს გვიან, სუნთქვის უკმარისობის

აღმოფხვრის შემდეგაც კი.
• კარდიოგენული შოკი ლეტალობის ერთ-ერთი გამომწვევია, რომელიც მოიცავს სიკვდილიანობის ~7-
33% (Ruan 3/3/20).
• ჯერ კიდევ უცნობია ეს არის ვირუსული კარდიომიოპათია, სტრეს კარდიომიოპათია, თუ ციტოკინების
მასიური გამოყოფით (ციტოკინური შტორმით) გამოწვეული გულის უკმარისობა (მაგ. როგორც
ვირუსინდუცირებული ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტოციტოზის გამოვლინება).
• გამოკვლევები: ECG, ექოკარდიოგრაფია და ტროპონინის დონის განსაზღვრა მწვავე კორონარული
ოკლუზიის შესაფასებლად.
• მკურნალობა: თუ ციტოკინების შტორმზე მიუთითებს სხვა კლინიკური და ლაბორატორიული
მაჩვენებლები შესაძლებელია დაიწყოს სინდრომისთვის სპეციფიური მკურნალობა (მაგ.
ტოცილიზუმაბი)
არითმია
• გულის პალპიტაცია დაფიქსირებულია პაციენტების 7%-ში (მხოლოდ ერთ კოჰორტულ კვევაში (Liu
2020)).
• სხვა, შედარებით დიდი კვლევის მიხედვით არითმია დაფიქსირდა 17% ში, თუმცა არ დაუზუსტებიათ
დეტალები (Wang 2/7/30).
• მოცემულ კვლევებში არ ყავდათ საკონტროლო ჯგუფი, აქედან გამომდინარე გაუგებარია არითმია
იყო სპეციფიურად COVID-ით თუ უბრალოდ ავადმყოფობის სიმძიმით გამოწვეული.
March 26, 2020 25

შოკი
• იშვიათად ვლინდება მომართვისას, თუმცა მოგვიანებით შესაძლოა შეგვხვდეს კრიტიკულ

მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში.
• შესაძლო გამომწვევები:
• კარდიოგენული შოკი (მაგ. მიოკარდიტი).
• მეორადი ბაქტერიული ინფექცია სეპტიურ შოკთან ერთად.
• ციტოკინური შტორმი / ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტოციტოზი.
• ფილტვის არტერიის ემბოლია (PE).
• სასუნთქ გზებში გადაჭარბებული საშუალო წნევით (მაგ. PEEP ან APRV) განპირობებული
პულმონარული ჰიპერტენზია.
• მედიკამენტზე ანაფილაქსიური რეაქცია.
გამოკვლევები
• სრული სეპტიური კვლევა (მაგ. სისხლის კულტურა, ნახველის კულტურა, გულმკერდის
რენტგენოგრაფია, ინიცირებული კათეტერების გამოკვლევა).
• ‘Bedside’ (საწოლთან), ექოკარდიოგრაფია და ფიზიკური გასინჯვა.
• სერიული ლაბორატორიული კვლევები (სასურველია ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტოციტოზის
რუტინული განსაზღვრა)
მკურნალობა
• ვაზოპრესორული მხარდაჭერა ექოკარდიოგრაფიასა და ფიზიკურ მონაცემებზე დაყრდნობით
• ემპირიული ანტიმიკრობული თერაპია თუ არსებობს სეპტიური შოკის კლინიკური სურათი.
• კორტიკოსტეროიდული თერაპია მიზანშეწონილია (განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში თუ
განიხილება რეფრაქტორული ვაზოპლეგია, სეფსისი, ან ციტოკინური შტორმი).
დამატებითი ინფორმაცია:
• Zheng YY et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nature Reviews, 3/5/20.
• The Coronavirus Conundrum, Hypertension Edition (NephJC blog, by Matthew Sparks and Swapnil Hiremath et al.)
• Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Fang et al, Lancet 3/11/20.
მაღალ ნაკადიანი ნაზალური კანულა (HFNC)
HFNC-ის უსაფრთხოება
• გავრცელებულია აზრი რომ HFNC-მა შესაძლოა გაზარდოს ვირუსის გავრცელების ალბათობა, თუმცა
მტკიცებულება რომელიც ამას ადასტურებს არ არსებობს.
• HFNC-ს გამოყენებას გვირჩევს შემდეგი გაიდლაინები
• Surviving Sepsis Guidelines მოგვიწოდებს: მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის
დროს უმჯობესია გამოვიყენოთ HFNC ვიდრე ჩვეულებრივი ნაზალური კანულა.
March 26, 2020 26

• WHO guidelines on COVID-19 გვირჩევს, რომ ახალი თაობის HFNC აპარატები და არაინვაზიური
ვენტილაციის სისტემები (NIV) არ იწვევენ ვირუსის გავრცელებას თუ სწორად არის მორგებული
და შესაბამისად ასოცირებული უნდა იყოს ჰაიროვანი გავრცელების დაბალ რისკთან
• მიზეზები რატომაც HFNC-ს გამოყენებამ არ შეიძლება გაზარდოს ტრანსმისიის ალბათობა არის

შემდეგი:
• HFNC -ის გამოყენების დროს ჰაერის მიწოდება ხდება 40-60 ლ/წთ, ხოლო ხველის დროს ჰაერის
ნაკადის სიჩქარე აღწევს 400 ლ/წთ (Mellies 2014). შესაბამისად საეჭვოა, რომ HFNC-ით
ინფიცირების რისკი უფრო მაღალია ვიდრე პაციენტის - ნაზალური კანულით რომელიც
ახველებს.
• HFNC საჭიროებს ნაკლებ ყურადღებას ვიდრე ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია. მაგალითად
პაციენტი რომელსაც მიეწოდება HFNC-ი - უყურებს ტელევიზორს, არის მშვიდად, სავარაუდოდ
ნაკლებად ავრცელებს ვირუსს ვიდრე ინტუბირებული პაციენტი რომლის რესპირატორიც ყოველ
15 წუთში ერთხელ გვაძლევს გამაფრთხილებელ სიგნალს, იმის შესახებ რომ პაციენტი
საჭიროებს სასუნთქი გზების აქტიურ სანაციას, და მოითხოვს რამოდენიმე თანამშრომლის
პალატაში ყოფნას.
• ტრაქეალური ინტუბაცია დაკავშირებულია მედპერსონალის ინფიცირების უაღრესად მაღალ
რისკებთან, შესაბამისად მხოლოდ ვირუსის გავრცელების თავიდან არიდებისათვის
განოხირციელებული ინტუბაცია შესაძლოა იყოს უფრო მეტი საფთხის შემცველი (Tran 2012).
• � იხ. სურათი ვირუსის ნოზოკომიურად გადაცემის რისკები Tran et al 2012.
HFNC გამოყენების მტკიცებულებები
• HFNC წარმოადგენს არაინვაზიური ვენტილაციის ერთერთ ქვაკუთხედს ARDS -ით დაავადებულ

პაციენტებში ( FLORALI trial).
• ჩინეთში ჩატარებული ერთ-ერთი კვლევის შედეგად HFNC იყო ასოცირებული უფრო მეტ გადარჩენილ
პაციენტთან ვიდრე სხვა არაინვაზიური თუ ინვაზიური ვენტილაციის მეთოდი (რათქმაუნდა ამის
მიზეზი შესაძლოა იყოს მისი ნაკლებად მძიმე პაციენტებში გამოყენება)(Yang et al, see table 2).
• ფრანგული ჯგუფის COVID-19-ის სტრატეგიული მენეჯმენტი უპირატესობას ანიჭებს HFNC-ს ვიდრე
BiPAP-ს (Bouadma et al.).
არაინვაზიური ვენტილაცია (BiPAP & CPAP)
ტრადიციული BiPAP არც თუ ისე გამოსადეგია პაციენტთა უმეტესობაში.
• მიზეზები, თუ რატომ უნდა მოვერიდოთ BiPAP-ს:

• მულტიცენტრულ კოჰორტულმა კვლევამ, რომელიც ჩატარდა MERS კორონავირუსის მქონე 302
პაციენტზე, აჩვენა რომ ეს მიდგომა არ იყო წარმატებული, 92% პაციენტების ვინც იღებდა BiPAP
ვენტილაციას შემდგომში საჭირო გახდა ინტუბაცია (Alraddadi 2019).
March 26, 2020 27

• კვლევაში FLORALI რომელიც იკვლევდა ARDS ის მქონე პაციენტებს (სხვადასხვა ეტიოლოგიის

პნევმონიით), იმ ჯგუფმა, რომელიც რანდომიზირებულად იყო განაწილებული BiPAP-ზე აჩვენა
უარესი შედეგი იმ ჯგუფთან შედარებით რომელიც იღებდა HFNC მეთოდს.
BiPAP ის გამოყენება შესაძლოა იყოს გათვალისწინებული იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ
თანმხლები სინდრომები (მაგ. COPD + COVID-19). მეტი ინფორმაციისთვის გადადით ბმულზე.
CPAP - არაინვაზიური ვენტილაციის საუკეთესო ვარიანტი?
• ატელექტაზი, თანმხლები ჰიპოქსემიით, როგორც ჩანს არის ძირითადი პრობლემა ამ პაციენტებში.

• � სურათი პროგრესირებადი ალვეოლური კოლაფსი
CPAP-ს შესაძლოა ჰქონდეს მნიშვნელოვანი უპირატესობები ამ შემთხვევაში:
• CPAP-ს შეუძლია შექმნას სასუნთქ გზებში მაღალი საშუალო წნევა, აქედან გამომდინარე
მოახდინოს ფილტვის ქსოვილის ყველაზე ეფექტური რეკრუიტმენტი (გაშლა).
• � სურათზე ნაჩვენებია სასუნთქი გზების საშუალო წნევის შედარება CPAP VS BiPAP დროს.
• CPAP არ ზრდის სასუნთქ მოცულობებს, ასე რომ ეს უფრო მეტად უწყობს ხელს ფილტვის
დამზოგველ ვენტილირებას. (იგულისხმება ვენტილაციის ის ტიპი, რომელიც არ იწვევს
ფილტვის ქსოვილის გადაჭიმვას და შესაბამისად პათოლოგიური ანთებითი პროცესის
წამოწყებას ე.წ Lung Protective Ventilation).
CPAP თერაპიის შესაძლო გამოყენება COVID -19 ის დროს:
• გაზარდეთ CPAP წნევა 15-18 cmH2O-მდე, თუ შესაძლებელია.
• დაარეგულირეთ FiO2 ჟანგბადის სატურაციასთან მიმარატებაში. ნაკლები FiO2 ის
მოთხოვნილება არის ეფექტური რეკრუიტმენტის ნიშანი, მაშინ როდესაც FiO2ის მზარდი
მოთხოვნილება მოუთითებს CPAP-ის წარუმატებლობას.
• სასუნთქი მოცულობებისა და წუთმოცულობის მონიტორინგი
• � სურათზე ილუსტრირებულია თუ როგორ შეიძლება არაინვაზიური ვენტილატორის
გამოყენება მონიტორად.
ბმულზე მოცემულია CPAP-ის გამოყენების ვრცელი განხივლა Covid-19 ის დროს.
ჩაფხუტისებრი ნიღაბი
• ჩაფხუტისებრ ნიღაბს შესაძლოა ჰქონდეს გარკვეული უპირატესობები:

• მან შესაძლოა შეამციროს გარემოს კონტამინაცია (Cabrini 2020; Hui 2015).
• ღებინების შემთხვევაში ასპირაციის ნაკლები რისკია .
• ერთ რანდომიზირებულ კვლლევაში Patel 2016, რომელიც იკვლევდა ARDS-ს, აღწერილია რომ
ჩაფხუტმა შეამცირა ინტუბაციის შემთხვევაბი და სიკვდილიანობა. სამწუხაროდ ამ
მოწყობილობაზე წვდომა შეზღუდულია.
• ლინკზე ნახავთ ამ ნიღბის კუსტარულად დამზადებას (საველე პირობებისთვის).
March 26, 2020 28

უსაფრთხოების წესები CPAP და BiPAP გამოყენებისას
• აუცილებელია ანტივირუსული ფილტრის გამოყენება, რათა შეიქმნას დახურული სისტემა და

შემცირდეს ვირუსის ტრანსმისია.
• თუ სასუნთქი აპარატი გამოიყენება ორმილიანი სისტემით, ამ შემთხვევაში დამატებითი
ანტივირუსული ფილტრი უნდა მოთავსდეს ამოსუნთქვის პორტთანაც.
• თუკი BiPAP აპარატს აქვს ერთ მილიანი სისტემა, მაშინ ანტივირუსული ფილტრი უნდა
მოთავსდეს უშუალოდ ნიღაბთან.
ნიღბის ჰერმეტულობა მნიშვნელოვანია უსაფრთხოებისთვის. ჩაფხუტისებრ ნიღბებს თეორიულად
შესაძლოა ჰქონდეს უპირატესობა ამ შემთხვევაში.
მღვიძარე მუცელზე წოლითი პოზიცია
• გულისხმობს პაციენტს, ნაზალური კანულით, რომელსაც შეუძლია თავად გადაბრუნდეს მუცელზე.

• შესაძლებელია შერწყმა სხვა არაინვაზიური ვენტილაციის მეთოდებთან (მაგ: HFNC, BiPAP, or CPAP).
• პაციენტი უნდა იყოს კონტაქტური და ადექვატური.
• გამოიყენება განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც წვდომა ინვაზიურ ვენტილაციის აპარატებთან
ლიმიტირებულია.
ფიზიოლოგია: როგორ მუშაობს?
• იგივე ფიზიოლოგიური პრინციპები მოქმედებს, რაც ინტუბირებული პაციენტის მუცელზე დაწვენისას:

• შესაძლოა გააუმჯობესოს სეკრეტის ლავაჟი.
• შესაძლოა ატელექტირებული ფილტვის ქსოვილის რეკრუიტირება მოხდეს (რაც ერთ ერთი
წამყვანი პრობლემაა COVID-19 პაციენტებში).
• ინტუბირებული COVID-19 პაციენტების მუცელზე დაწვენის წარმატებულობაზე გვსმენია არა ერთი
მცირე კვლევის მიხედვით. ლოგიკურია, რომ არაინტუბირებულის შემთხვევაშიც იმოქმედოს
აღნიშნულმა მეთოდმა.
• მღვიძარე პაციენტის მუცელზე დაწოლა პირველად რეკომენდირებულ იქნა Sun et al.-ის მიერ, მეთოდი
შესაძლოა წარმატებით გამოვიყენოთ და თავიდან ავიცილოთ ინტუბაცია.
პრაქტიკული დეტალები
• მღვიძარე პაციენტების მუცელზე წოლითი პოზიციაც - სასურველია 12-18 საათის მანძილზე.

• იდეალურ შემთხვევაში გაუმჯობესებას დავინახავთ რამდენიმე საათში. თუ ოქსიგენაცია არ
უმჯობესდება ~ 6 სთის განმავლობაში, სავარაუდოდ პროცედურის გაგრძელებას აღარ ექნება ეფექტი.
დამატებითი ინფორმაცია Proning the non-intubated patient
March 26, 2020 29

არაინვაზიური დახმარების საერთო სქემა
Covid-19 ის მქონე პაციენტების რესპირატორული მხარდაჭერის ძირითადი სქემა
დაბალი ნაკადის ნაზალური კანულა

• ძირითადად 1-6 ლ/წთ
მაღალ ნაკადიანი ნაზალური კანულა - HFNC (ნაკადის სიმძლავრის შეზღუდვით)

• FiO2 ის ტიტრაცია პაციენტის სატურაციასთან მიმართებაში
• მოერიდეთ ძალიან მაღალ ნაკადს (მაგ. იქნებ მისაღები იყოს ნაკადის სიხშირე 15-30 ლ/წთ).
შესაძლოა ეს არ იყოს ჭეშმარიტი HFNC, თუმცა მაინც უზრუნველყოფს კომფორტული გზით FiO2ის
მაღალი დონის შენარჩუნებას.
• თუკი არ არის კომერციული მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულის საშუალება, შესაძლებელია
სტანდარტული ნაზალური კანულის გამოყენება მაღალ სიხშირეზე, თუ კლინიკურად მისაღებია
(მაგ: 6-15 ლ/წთ). ეს შესძლოა არაკომფორტული იყოს და გამოიწვიოს ცხვირის სიმშრალე, თუმცა
არ არის საშიში. სხვა ვარიანტებია ვენტურის და სახის მარტივი ნიღაბი.
ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია

• სამიზნე სასუნთქი მოცულობაა ~ 6 მლ/კგ
• პერმისიული ჰიპერკაპნია შესაძლოა სასურველი იყოს ფილტვის დამზოგველი
ვენტილაციისთვის.
• შესაძლოა გამოყენებულ იქნას სტანდარტული ფილტვის დამზოგავი ვენტილაციის რეჟიმი ან
APRV.
მუცელზე წოლითი პოზიცია

• მუცელზე წოლითი ვენტილაციის ზუსტი ჩვენება უცნობია
• მუცელზე წოლა არის მოწინავე თერაპია რეფრაქტერული ჰიპოქსემიის დროს, თუმცა უცნობია
მისი უპირატესობები იმ პაციენტებში რომელთა PaO2/FiO2 ფარდობა <150 -ზე.
VV-ECMO
• ჩვენებები არ არის დაზუსტებული.
• რეკომენდირებულია დროული მოლაპარაკება ECMO ცენტრთან ან გუნდთან.
March 26, 2020 30

ინტუბაციის პროცედურა
• პერსონალზე ვირუსის გავრცელების მხრივ, ინტუბაცია არის ყველაზე მაღალი რისკის შემცველი
პროცედურა.
• ინტუბაციის წინ აუცილებელია პერსონალის სრულად აღჭურვა, აუცილებელია N95/FFP2 ნიღბის,
სახის დამცავი ფარის, და მინიმუმ წყალგაუმტარი ხალათის გამოყენება.
• აუცილებელია! სწრაფი თანმიმდებრული ინტუბაცია (RSI) ვენტილაციის გარეშე, რომ ავირიდოთ
ნაწილაკების აეროზოლიზაცია. შესაძლებელია ამბუ-ს პარკის გამოყენება დადებითი წნევის
შესაქმნელად, (ვენტილაციის გარეშე) რათა დე-რეკრუიტმენტი (ფიტვის კოლაფსი) თავიდან იქნას
აცილებული.
• ინტუბაციისას ოპერატორის სახე რაც შეიძლება მოშორებით უნდა იყოს პაციენტისგან. ვიდეო
ლარინგოსკოპის გამოყენება ამარტივებს ამის შესაძლებობას.
• ზოგ ცენტრებში COVID-19 პაციენტების ინტუბაცია ვიდეო ლარინგოსკოპის გარეშე არ სრულდება.
• ვირუსის გავრცელების საპრევენციოდ, ანტივირუსული ფილტრის ამბუ-ს პარკის სარქველზე მორგება
პროცედურის დასაწყისშივე უნდა მოხდეს. დავუშვათ აუცილებელი გახდეს პაციენტის ამბუ-ს პარკით
ვენტილაცია (Peng et al. 2/27).
• არ გამოიყენო სტეტოსკოპი! მილის ენდოტრაქეული მდებარეობის დადასტურება სტეტოსკოპით
ზრდის კონტამინაციის რისკებს, აჯობებს მილის სიღრმე წინასწარ გამოთვალოთ, გამოსათვლელად
გამოიყენეთ MDCalc ფორმულა.
• 👁👁 ინტუბაციის ჩექლისთი COVID-19.
• მენეჯმენტის ვარიანტები (3/10);

• American Society of Anesthesiologists COVID-19 - რეკომენდაციები სამედიცინო პერსონალისთვის აქ
YouTube – COVID-19 ინტუბაცია
ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია
პათოფიზიოლოგია: COVID არ იწვევს ტიპიურ ARDS-ს
• COVID-ის დროს არ აღინიშნება ფილტვების კომპლაინსის საგრძნობი დაქვეითება (რაც წამყვანია

ARDS-ის დროს).
• მოწინავე პრობლემა ერთ-ერთია ქვემოთჩამოთვლილიდან:
• ატელექტაზი (ალვეოლების კოლაფსი)
• ალვეოლების სითხით ამოვსება (Drowning of the alveoli by fluid).
March 26, 2020 31

• თუ წამყვანი პრობლემა ატელექტაზია, უფრო მარტივია სამართავად. სასუნთქ გზებში საშუალო წნევის
(Mean airway pressure) აწევა მოაგვარებს პრობლემას. (მაგ: APRV (Airway Pressure Release Ventilation) ან
ARDSnet-ის ვენტილაციის პროტოკოლი მაღალი PEEP სტრატეგიის გამოყენებით).
• ალვეოლების სითხით ამოვსება სერიოზული პრობლემაა, რთულია სამართავად. მუცელზე წოლითმა
პოზიციამ შესაძლოა გაამარტივოს სითხის დრენირება ალვეოლებიდან და საჰაერო გზებიდან. ARPV-მ
შესაძლოა ხელი შეუწყოს საჰაერო გზების გასუფთავების პროცესს.
ARDSnet ვენტილაციის რეკომენდაციები
• ჩასუნთქვის მოცულობა (Vt) უნდა მერყეობდეს ფილტვების დამზოგველ ფარგლებში (6მლ/კგ

იდეალურ სხეულის წონაზე გათვლით).
• MDCalc შეგიძლიათ გამოიყენოთ ენდოტრაქეული მილის სიღრმის და Vt გამოსათვლელად.
• მაღალი PEEP უნდა იქნას გამოყენებული (რეკომენდაციას იძლევა SSC guidelines).
ქვემოთ ნაჩვენებია ARDSnet-ის ცხრილი, რომლის აბსოლუტური სიზუსტით დაცვა არ არის

აუცილებელი, მაგრამ PEEP-ის შერჩევისას გამოგადგებათ.
• � ARDSnet-ის PEEP/FiO2 ცხრილი.
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

უნდა აღინიშნოს, რომ ეს არის ვენტილაციის რეჟიმის დაპატენტებული დასახელება, სხვადასხვა აპარატზე შესაძლოა რეჟიმის
დასახელება განსხვავდებოდეს, თუმცა იგივე ეფექტის მიღწევა შესაძლებელია. მაგ: BILEVEL, DUOPAP, BIVENT ვენტილაციით. (რედ.)
• შესაძლოა ადრეული APRV იყოს სასარგებლო (მაგ: გამოყენებულ იქნას დასაწყისში, ვიდრე როგორც
გადამრჩენი მეთოდი). APRV ქმნის მაღალ საშუალო წნევას საჰაერო გზებში და ქმნის იდეალურ
გარემოს ბრონქო ალვეოლარული სეკრეტის ლავაჟისთვის.
• მეტი ინფორმაცია APRV-სთან დაკავშირებით ნახეთ აქ.
• APRV-ის საწყისი პარამეტრები (დაახლოებით):
• P-high: 30-35 სმ (და უფრო მაღალი თუ ჰიპოქსია პერსისტირებს).
• P-low: 0
• T-high: 5 წამი
• T-low: 0.5 წამი (ტიტრაცია ჰაერის ნაკადის შესაბამისად; დაარეგულირე რომ მიიღო Vt < 8 მლ/კგ)
• APRV-ის მოხმარებისას ოქსიგენაციის გაუმჯობესებას ხშირად შესაძლოა რამდენიმე საათი
დასჭირდეს.
March 26, 2020 32

• APRV-ის დაწყებისას ყურადღება მიაქციე ჰემოდინამიკას, რადგან მან შესაძლოა სერიოზული

ჰემოდინამიკური ცვლილებები გამოიწვიოს. (დადებითი ინტრათორაკალური წნევა ამცირებს ვენურ
უკუდინებას, მცირდება პრედატვირთვა, შესაბამისად მცირდება დარტყმიტი მოცულობა SV და
საბოლოოდ მცირდება გულის წუთმოცულობა CO (რედ.)).
• 12-24 სთ-ის მანილზე APRV-ის წარუმატებლობა (მაგ: PaO2/FiO2 <100-150) იქნება მყარი არგუმენტი
მუცელზე წოლით ვენტილაციის სასარგებლოდ (განხილულია აქ).
პერმისიული ჰიპერკაპნია და მეტაბოლური მჟავა/ტუტოვანი წონასწორობის ოპტიმიზაცია
• პერმისიული ჰიპერკაპნია შესაძლოა სასარგებლო იყოს, აპარატის რეჟიმის მიუხედავად. პერმისიული

ჰიპერკაპნიის აბსოლუტურად უსაფთხო ზღვარი უცნობია. თუმცა ითვლება უსაფრთხოდ, თუ
ჰემოდინამიკა რიგზეა და pH ~ 7.15. (ჯობს გვქონდეს ჰიპერკაპნია, ვიდრე ფილტვის დამაზიანებელი
ვენტილაციის რეჟიმი).
• ხშირად გვხვდება შედცომა, როდესაც pH-ის გამოსწორებას მხოლოდ ვენტილაციაზე ფოკუსირებით
ახდენენ, და ამ დროს მეტაბოლურ მჟავა/ტუტოვან სტატუს აიგნორებენ. მაგალითად:
• ICU-ში პაციენტს ხშირად აქვს ანიონურ-სხვაობა-დამოუკიდებელი მეტაბოლური აციდოზი
(NAGMA - non-anion-gap metabolic acidosis). NAGMA-ს მკურნალობა ბიკარბონატით შესაძლოა
იყოს ყველაზე უსაფრთხო გზა. (ვიდრე ვენტილაციის გაზრდა და ფილტვის პოტენციურ
საფრთხეში ჩაგდება).
• IV ბიკარბონატის უწყვეტი ინფუზია, მცირედით მომატება ბიკარბონატის დონის, შესაძლოა
დაგეხმაროთ პერმისიული ჰიპერკაპნიით გამოწვეული აციდოზის კორექციაში (განხილულია აქ).
მუცელზე წოლა (Prone Positioning)
• მუცელზე წოლის გადაწყვეტილების მიღებამდე, სასურველია სასუნთქი აპარატის რეჟიმის

საფუძვლიანი ოპტიმიზაცია APRV-12-24 სთ ის მანძილზე (განხილულია აქ).
• თუ ვერ ხერხდება აპარატის რეჟიმის ოპტიმიზაცია (მაგ: PaO2/FiO2 < 150mmHg) მუცელზე წოლით
ვენტილაცია უნდა იქნას გათვალისწინებული.
• რეპორტები იტალიიდან აღწერს მუცელზე წოლით ვენტილაციის მაღალ ეფექტურობას.
• მუცელზე წოლა ეფექტურია ფილტვების ბაზილარული წილების გაშლისთვის და სეკრეტის
ლავაჟისთვის (რაც, როგორც ჩანს, წამყვანი პრობლემაა ამ პაციენტებში).
• ჯერ ჯერობით დაზუსტებული არ არის, ანალოგიური ეფექტი თუ მიიღწევა APRV-ის გამოყენების
შემთხვევაში. პაციენტის მუცელზე დაწვენა მოითხოვს რამდენიმე ადამიანის
თანამონაწილეობას, მათ დამცველ აღჭურვილობას. თუ APRV-ით მიიღწევა ანალოგიური
ეფექტი, ეს იქნება მარტივი და ეფექტური გამოსავალი. (განსაკუთრებით ცენტრებში სადაც არ
არის პაციენტის მუცელზე წოლის გამოცდილება).
• Mechanical ventilation and coronavirus pneumonia (Giuseppe Natalini, ventilab blog, Google translation from
Italian)
March 26, 2020 33

ვენტილაციის საველე სტრატეგიები
სასუნთქი აპარატის გაყოფა/დუბლირება
• (მხოლოდ!) საველე პირობებში ერთი სასუნთქი აპარატით შესაძლოა რამდენიმე პაციენტის სუნთქება.
• ამ შემთხვევაში წნევით კონტროლირებადი ვენტილაციის მეთოდი უნდა იქნას გამოყენებული,
მამოძრავებელი წნევა < 13-15cm (PPlat – PEEP) (Aoyama et al. 2018).
• აქ, აქ და აქ განხილულია სასუნთქი აპარატის გაყოფის ასპექტები.
• 👁👁 Checklist ვენტილატორის დუბლირების წინ.
YouTube: იხილეთ ვიდეო
⚠ამ მიდგომას გამოუჩნდნენ ძალიან გავლენიანი

მოწინააღმდეგეები, დამატებითი ინფორმაცია აქ.
(რედ.) აღნიშნული მოდელი არის ექსპერიმენტული, რომელიც თეორიულად შესაძლოა იყოს წარმატებული,
თუმცა არ არსებობს პრაქტიკული გამოცდილება. შესაძლოა საჭირო გახდეს, მხოლოდ „საველე პირობებში“
პანდემიის კატასტროფული შედეგების დროს, მცირე ხნით ვენტილაციისას, როდესაც გვყავს რამდენიმე
პაციენტი ერთნაირი სომატური და ვიტალური მონაცემებით, ერთნაირი ფილტვების კომპლაინსით, და გვიწევს
არჩევანის გაკეთება თუ რომელი გადავარჩინოთ და რომელი გავწიროთ უპირობო სიკვდილისთვის.
ვოტრანის ავტომატური რესუსიტატორი
• ეს არის პატარა პლასტმასის მოწყობილობა, რომელიც ჟნგბადის წნევით მუშაობს. განკუთვნილია

საველე პირობებში გამოსაყენებლად.
• მოწყობილობას არ შეუძლია მაღალი PEEP-ის შექმნა ~ 5-8 cmH2O.
• ამ მიზეზის გამო ის არ გამოგვადგება ARDS-იან პაციენტებში
• საველე პირობებში მუშაობის შემთხვევაში, ამ აპარატზე შესაძლოა ნაკლებად მძიმე პაციენტის
(მაგ: მოწამლული პაციენტის და ა.შ) გადაყვანა და ტექნიკურად უფრო გამართული აპარატის
უფრო მძიმე COVID-19 პაციენტისთვის გამოთავისუფლება.
March 26, 2020 34

ექსტუბაცია
პრობლემები
• პაციენტებს COVID-19 ით, პოზიტიური დინამიკა აღენიშნებათ ინტუბაციის შემდეგ, დადებითი წნევით
ვენტილაციაზე (ხდება ფილტვების რეკრუიტმენტი (გაშლა)). სამწუხაროდ, ეს ეფექტი მხოლოდ
დროებითი შეიძლება იყოს, და ფილტვი კვლავ დე-რეკრუიტირდეს. ექსტუბაციისას იზრდება
მდგომარეობის გაუარესების რისკები.
• იტალიელ ექიმ-რეანიმატოლოგების ვებინარი, გვაძლევს რეკომენდაციას "ნუ ენდობით პაციენტის
მდგომარეობის პირველად გაუმჯობესებას," რადგან პაციენტებს შესაძლოა ჰქონდეთ ადრეული
რეციდივები.( webinar with Italian intensivists )
• ჩავატაროთ სპონტანური სუნთქვის ტესტი (SBT) და თუ სწრაფი ზედაპირული სუნთქვის ინდექსი (RSBI)
იქნება 100-ზე ნაკლები, მაშინ ვიფიქროთ ექსტუბაციაზე. (RSBI = RR/Vt გამოთვლა MDCalc ).
• RSBI არ უნდა გამოვიყენოთ ექსტუბაციის გადამწყვეტ კრიტერიუმად.
• ექსტუბაციამდე აუცილებლად გაითვალისწინეთ შემდეგი მონაცემები:
 ფილტვის ქსოვილის გაუმჯობესება გამოსახვითი კვლევებით
 გაზთაცვლის ადექვატურობა, მჟავა ტუტოვანი ბალანსი
 სეკრეტის არსებობა / ხველის სიძლიერე
 ჰემოდინამიკური სტაბილურობა
• ANZICS guidelines მიხედვით HFNC და/ან არაინვაზიური ვენტილაცია (კარდგად ფიქსირებული ნიღბით
და გაყოფილი ინსპირაციული და ექსპირაციული კონტურებით) შესაძლოა მიჩნეული იქნეს პოსტ-
ექსტუბაციური პერიოდისთვის დამხმარე თერაპიად, მაგრამ იგი უნდა შესრულდეს პერსონალის
მკაცრი დამცავი აღჭურვილობის პირობებში.
• პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ფილტვების დე-რეკრუიტირების რისკები CPAP თერაპია
შესაძლოა იქნას გამოყენებული (მეტი ინფორმაცია COVID-19-სა და CPAP-ზე იხილეთ აქ).
• ექსტუბაციის შემდეგ, პაციენტი 1 კვირის განმავლობაში ითვლება დაავადებულად, ამ პერიოდში
ვირუსის ტიტრი იკლებს და ტრანსმისიის რისკები მცირდება მინიმალურ დონემდე.
გასტროინტენსტინალური სისტემა
ტრანსამინაზების მომატება
• COVID-მა შესაძლოა მცირედ გაზარდოს ტრანსამინაზების მაჩვენებელი, ფულმინანტურ ჰეპატიტზე

ან ღვიძლის უკმრისობაზე ცნობები არ არის.(B&W guidelines).
• აქვე მოიაზრება ღვიძლის დაზიანების პოტენციური მექანიზმები (B&W guidelines).
March 26, 2020 35

• ვირუსული ჰეპატიტი.
• მედიკამენტური ჰეპატოტოქსიურობა.
• ჰეპატოგენური კომა.
• ციტოკინების შტორმი / ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტიოციტოზი (ეს მაჩვენებლები შესაძლოა
დაკავშირებული იყოს ბილირუბინის დონის მომატებასთან)
• ტრანსამინაზების დონის გაზრდა, შესაძლოა გამოიწვიოს მედიკამენტებმა, რომლებსაც ვიყენებთ ამ
პაციეტებში. ღვიძლის ფუნქციური ტესტების არადამაკმაყოფილებელი მაჩვენებელი, საჭიროებს
მედიკამენტური მკურნალობის კორექციას.
თირმკლის უკმარისობა
ეპიდემიოლოგია და სიხშირე
• ინტენსიურ განყფილებაში გადაყვანილ პაციენტთა ~ 5%-ში აღინიშნა თირკმლის უკმარისობა და

საჭირო გახდა დიალიზის წარმოება.
• ვლინდება მოგვიანებით, ჰოსპიტალიზაციიდან 1-2 კვირის შემდეგ.
პათოგენეზი
• მწვავე ტუბულური ნეკროზი, გამოწვეული პოლიორგანული უკმარისობით, სავარაუდოდ არის ამ

პათოლოგიის პრედომინანტური მექანიზმი.
• კომპლემენტის დეპოზიცია იქნა ნანახი 6 პაციენტის ავტოფსიისას, რაც შესაძლოა იყოს დამხმარე
მექანიზმი ამ პათოლოგიისას. (Diao B et al.).
მკურნალობა არის სიმპტომური
• მოერიდოთ ნეფროტოქსინებს.
• თირკმლით ექსკრეტირებადი მედიკამენტების რე-დოზირება.
• ჰემოდიალიზის ჩვენებები მსგავსია სხვა პაციენტებთან.
• პაციენტები, რომლებიც საჭიროებენ დიალიზს, პროგნოზი არაკეთილსაიმედოა:
• ერთ-ერთი კვლევით COVID-19-ით ინფიცირებულებში სიკვდილიანობის მაჩვენებელი იყო
10/10. (Zhou et al)
• SARS: თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციეტებში გამოსავალი არაკეთილსაიმედოა. (თირკმლის

უკმარისობით პაციენტების 92% ლეტალური გამოსავლით სრულდება, ხოლო 9% თრკმლის
უკმარისობის გარეშე პაციენტებში). Chu et al. 2005 ანალიზზე დაყრდნობით თირკმლის უკმარისობა
იყო ლეტალური გამოსავლის პრედიქტორი (იმაზე მეტად ვიდრე ARDS).
• უნდა მოვერიდოთ სითხით გადატვირთვას. რაც ერთის მხრივ აზიანებს ფილტვებს და იწვევს
ალვეოლების სითხით ამოვსებას (Alveolar Drawning), ასევე აზიანებს თირკმელს და შესაძლოა გახდეს
მწვავე უკმარისობის ხელშემწყობი ფაქტორი.
March 26, 2020 36

• COVID-19 პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნებოდეთ ჰიპერკოაგულაცია, ამრიგად ჰეპარინით ან

ციტრატით ანტიკოაგულაცია შესაძლოა გახდეს საჭირო CRRT-ის წარმოებისას.
• Neph JC is an outstanding reference.

• AKI edition (Steve Coca, Swapnil Hiremath, Jay Koyner et al.)
• Dialysis edition (Swapnil Hiremath and Joel Topf)
• ACE2 and hypertension edition (Matthew Sparks and Swapnil Hiremath)
ანტიბაქტერიული თერაპია
საწყისი ემპირიული ანტიბიოტიკები
• როდესაც თანდართულ ბაქტერიულ ინფექციაზე არის ეჭვი, საჭიროა ბაქტერიული კულტურის აღება,
ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებამდე. კულტურის პასუხის შესაბამისად, გადაწყდება
ანტიბიოტიკოთერაპიის შეწყვეტა/გაგრძელების საკითხი. (ზუსტად იგივე მიდგომაა, როგორც
ინფლუენზასგან გამოწვეული პნევმონიის დროს).
• აზიტრომიცინს შესაძლოა ჰქონდეს ანტივირუსული და/ან იმუნომოდულატორული თვისებები.
• როგორც წესი ინიცირება ხდება თანდართული ბაქტერიული პნევმონიის გადასაფარად.
• მაკროლიდებიდან სასურველია გამოყენებული იქნას აზიტრომიცინი, რადგან მნიშვნელოვან
გავლენას არ ახდენს QTc ზე. (განხილულია აქ და აქ).
• MRSA გადაფარვა?
• COVID არ ზრდის MRSA თანაინფექციის რისკს (ინფლუენზასგან განსხვავებით). აღნიშნული
დაფუძნებულია ერთეულ შემთხვევებზე და არ არის გამყარებული მყარი მტკიცებულებით.
• ანტიბიოტიკოთერაპია, შესაძლოა იქნას დაწყებული ტიპიურ ჩვენებებზე დაყრდნობით,
რომელიც გამოიყენება „საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის“ დროს. (მეტი ინფორმაცია აქ და
აქ ).
• ვანკომიცინის გამოყენება უნდა მოხდეს რაციონალურად, რამდენადაც პაციენტები თირკმლის
უკმარისობის განვითარების რეალური რისკის ქვეშ დგანან.
• � ალგორითმი თუ ვის სჭირდება MRSA-ს გადაფარვა საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის
კონტექსტში.
თანდართული ბაქტერიული ინფექცია
• ბაქტერიული პნევმონია შესაძლოა განვითარდეს ჰოსპიტალიზაციის პერიოდში (ინტუბირებულ

პაციენტებში ვენტილატორთან ასოცირებული პნევმონია (VAP) ).
• ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით COVID-19 -ით გარდაცვლილი პაციენტების 16%-ს ჰქონდა

მეორადი (თანდართული) ინფექცია (Ruan 3/3/20).
March 26, 2020 37

• VAP არსებობის შემთხვევაში გამოკვლევა და მკურნალობა მიმდინარეობს, როგორც სხვა

ვენტილატორ -ასოცირებული, ან ნოზოკომიალური პნევმონიის დროს.
დისემინირებული სისხლძარღვშიდა კოაგულაცია (DIC)
დიაგნოსტიკა/ლაბორატორიული კვლევები
• კოაგულოგრამის შედეგები, როგორც წესი, ნორმის ფარგლებშია ჰოსპიტალიზაციის დასაწყისში,

თუმცა საკმაოდ ხშირია, D-დაიმერის მომატება.
• DIC შესაძლოა თანდათან განვითარდეს, რაც პროგნოზს მნიშნელოვნად აუარესებს. (Tang et al. 2020).
• � Image DIC ლაბორატორიული კვლევების შედეგების დინამიკის შედარება,

გადარჩენილებსა და გარდაცვლილებში.
• � Image D-დაიმერის, ფერიტინის, LDH, და ლიმფოციტების დინამიკა, გადარჩენილებსა და
გარდაცვლილებში.
• � Image ლეიკოციტების, ლიმფოციტების და D-დაიმერის დინამიკა, გადარჩენილებსა და
გარდაცვლილებში.
• თრომბოელასტოგრაფია (TEG) შესაძლოა სასარგებლო იყოს ჰემოსტაზის ბალანსის შესაფასებლად
DIC-ს დროს. (COVID- სპეციფიური მონაცემები არ არსებობს ).
• შესაძლოა ავადმყოფის საწოლთან ჩატარდეს ულტრაბგერითი კვლევა, ღრმა ვენების თრომბოზის
შესაფასებლად, განსაკუთრებით მაშინ თუ სხვა კლინიკური ნიშნებიც მიუთითებს თრომბოზის
არსებობაზე.
კლინიკური მნიშვნელობა
• (1) დინამიკაში გაუარესებული DIC, ზოგადად, ცუდი პროგნოზის მარკერია.

• (2) DIC შეიძლება იყოს ჰემოფაგოციტური ლიმფოჰისტოციტოზის (HLH) გამოვლინება, სხვა
კლინიკური ნიშნების გამოვლენის შემტხვევაში, საჭირო ხდება იმონომოდულატორული თერაპიის
ჩართვა (მაგ. ტოცილიზუმაბი).
• (3) ზოგადად, DIC, COVID-19-ით ინფიცირების დროს, დაკავშირებულია უფრო თრომბოზთან, ვიდრე
სისხლდენასთან (მაგ. მაღალია ღრმა ვენების თრომბოზის/ფილტვის ემბოლიის და ფილტვის
მიკრო-თრომბოზის რისკი).
• ფირბრინოგენის დონე შეიძლება მნიშნელოვნად მომატებული იყოს, მიუხედავად

ფიბრინოლიზის და ფიბრინის დეგრადაციის პროდუქტების დონის მატებისა. (მაგ. D-დაიმერი)
(Han et al. 2020).
• ფიბრინოგენის დონის ხანგრძლივი მატება მიუთითებს იმაზე, რომ ფიბრინოგენი არის მწვავე
ფაზის რეაქტანტი, რომლის სინთეზი სტიმულირდება პრო-ანთებითი ციტოკინებით
March 26, 2020 38

(განსაკუთრებით IL-6). ფიბრინოგენის მომატებულმა კონცენტრაციამ შესაძლოა შექმნას,

ზოგადი, პრო-კოაგულაციური ფონი. (Carty 2010).
მართვა
• თუ გაჩნდა ეჭვი ჰემოფაგოციტურ ლიმფოჰისტიოციტოზის არსებობაზე, მაშინ ტოცილიზუმაბი, ან

სხვა იმუნომოდულატორი უნდა დაემატოს მკურნალობას.
• პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აქვთ სისხლდენის ნიშნები:
• ღრმა ვენების თრომბოზის პრევენციული მკურნალობა უნდა შენარჩუნდეს ყველა იმ
შემთხვევაში, სადაც თრომბოციტების რაოდენობა აღემატება 30 (B&W guidelines). ჩინეთში
ჩატარებული ერთ-ერთი კვლევა გვთავაზობს დაბალ-მოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებას
ყველა იმ შემთხვევაში, როდესაც D-დაიმერის დონე, ზედა ზღვარს 4-ჯერ გადააჭარბებს,
თუმცა ამ რეკომენდაციის მხარდამჭერი მტკიცებულებები არ არსებობს (Lin et al).
• თუ ფიბრინოგენის დონე ძალიან დაბალია (<100 მგ/დლ), მაშინ საჭიროა ჩანაცვლება, რომ
შევამციროთ სისხლდენის რისკი.
• თრომბოციტების ტრანსფუზიის ზღურბლი უცვლელი რჩება (< 10 000 თრომბოციტი).
• სისხლდენის დროს, სისხლის პროდუქტების დანიშვნა დამოკიდებული იქნება სისხლდენის
ინტენსივობაზე და მდებარეობაზე.
ელვისებრი პურპურა (Purpura Fulminans)
• DIC-ს უკიდურესი, პრო-თრომბოზული ფორმის დროს, ვითარდება ვრცელი კანქვეშა, ჰემორაგიული

გამონაყარი (პურპურა), რომელიც შესაძლოა პროგრესირდეს ფეხის და ხელის თითების ნეკროზამდე.
• ის შესაძლოა განვითარდეს COVID-19-ით დაავადების დროსაც. დიაგნოზი კლინიკურია, ეფუძნება,
კიდურების სპეციფიურ შესახედაობას და ლაბორატორიულ ცვლილებებს (D-დაიმერის
მნიშვნელოვანი მატება).
• � ნიმუში სტატიიდან Lin et al.
ელვისებური პუპურას მკურნალობა რთულია:
• ზოგადი რეკომენდაცია არის ჰეპარინით ანტიკოაგულაცია. ხშირია ანტითრომბინ-3 ის
დეფიციტი, რაც იწვევს ჰეპარინის მიმართ რეზისტენტობას. თერაპიული კონცენტრაციის
მისაღწევად, ჰეპარინის ძალიან მაღალი დოზები ხდება საჭირო.
• თითების ამპუტაციის თავიდან ასაცილებლად, სისხლძარღვების ვაზოდილატაციური
ეფექტისთვის, ადგილობეივად ნიტროგლიცერინი ან ინტრავენურად ეპოპროსტანოლი,
შეიძლება გამოვიყენოთ.
• მეტი ინფორმაცია იხილეთ აქ.
March 26, 2020 39

დიაბეტი და გლიკემიის კონტროლი
• რატომ დააკავშირეს დიაბეტი და COVID-19?

• ACE2-ის (ანგიოტენზინ გარდამქმნელი ფერმენტი 2) რეცეპტორები არსებობს კუჭქვეშა
ჯირკვლის, ლანგერჰანსის კუნძულებში, ამიტომ თეორიულად შესაძლებელია რომ ვირუსმა
დააზიანოს პანკრეასის ენდოკრინული ნაწილი. (Yang et al. 2010).
• ამჟამად არსებობს მხოლოდ ვარაუდი, შაქრიანი დიაბეტის მიმდინარეობაზე COVID-19-ის
განვლენასთან დაკავშრებით.
• (1) ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში, COVID-19-ით დაავადების საწყისი ნიშანი
შესაძლოა იყოს დიაბეტური კეტოაციდოზი და არა რესპირატორული სიმპტომები.
• (2) COVID-19 -ით ინფიცირებული, შაქრიანი დიაბეტის არმქონე პაციენტებს, შესაძლოა
განუვითარდეთ ჰიპერგლიკემია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ყოფნის დროს, რასაც
დასჭირდება უფრო აგრესიული მართვა ვიდრე სხვა შემთხვევებში.
ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია - ECMO
• COVID-19-ის მქონე ახალგაზრდა პაციენტების უმრავლესობა, რომელთაც განუვითარდათ, ერთი

ორგანოს უკმარისობა, შესანიშნავი კანდიდატები იქნებიან ECMO-სთვის.
• ვენო-ვენური ECMO, შეიძლება გამოვიყენოთ სუნქვის მძიმე უკმარისობის დროს ( თუმცა

უცნობია რამდენად ხშიარია რეფრაქტორული ჰიპოქსემია).
• ვენო-არტერიული ECMO შეიძლება გამოვიყენოთ ფულმინანტური კარდიომიოპათიის, ან
კარდიოგენული შოკის მქონე პაციენტებთან.
• ზუსტი ინფორმაცია იმაზე, თუ როდის და რა შემთხვევაში უნდა გამოვიყენოთ ECMO, არ არსებობს.

• ეპიდემიის დროს, ECMO-ს ჩატარების რესურსი, შესაძლოა მალევე ამოიწუროს და ძალიან მწვავედ
წამოიწიოს მძიმე ეთიკური საკითხები, მაგალითად რამდენი ხანი შეიძლება იყოს ერთი პაციენტი
ECMO-ს აპარატზე, როდის შეიძლება შეწყვიტო სასიცოცხლოდ მნიშნელოვანი მხარდაჭერა და
დაუთმო აპარატი სხვა პაციენტს.
• Infographics on ECMOed by M Velia Antonini
March 26, 2020 40

ინდივიდუალური გამოსავლის პროგნოზირება
მიმოხილვა: სამი ძირითადი ფაქტორი
ეპიდემიოლოგიური რისკ ფქტორები

• ასაკი > 55-60 წ
• ფილტვების ქრონიკული დაავადება
• თირკმელების ქრონიკული დაავადება
• დიაბეტი
• ჰიპერტენზია
• კორონარული არტერიების დაავადება
• ტრანსპლტატის ან სხვა ფორმის იმუნოდეფიციტის არსებობა
• აივ ინფექცია
ვიტალური სიმპტომები
• სუნთქვის სიხშირე > 24 წთ- ში
• პულსი > 125 -ზე წთ-ში
• ჟანგბადის სატურაცია <90% ოთახის ჰაერზე
ანალიზები
• D-დაიმერი > 1000 ng/ml
• ფერიტინი >300 ug/L
• LDH (დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინები >245 IU/L
• ლიმფოციტების აბსოლუტური რაოდენობა < 0.8
• C-რეაქტიული ცილა>100
სხვა ლაბორატორიული ცვლილებები
• სისხლის უჯრედების რაოდენობრივი ცვლილებები

• ლიმფოპენია და ტენდენცია ლიმფოპენიისაკენ (ლიმფოპენიის გახანგრძლივება ან გაუარესება
განაპირობებს ცუდ გამოსავალს) (Chu et al. 2004)
• ნეიტროფილები/ლიმფოციტების შეფარდება პროგნოზის თვალსაზრისით უმჯობესია, ლიმფოპენიასთან
და C-რეაქტიულ ცილასთან შედარებით (Liu et al. pre-print). ნეიტროფილ/ლიმფოციტების შეფარდება >3,
სავარაუდოდ ცუდი პროგნოზის მაჩვენებელია.
• არასასურველი გამოსავლის სხვა მარკერები მოიცავს ანთების მარკერებს (C-რეაქტიული ცილა და
ფერიტინი), ლაქტატ დეჰიდროგენაზა, და D-დაიმერი. D-დაიმერი > 1 ug/L იყო სიკვდილიანობის
დამოუკიდებელი პრედიქტორი Zhou et al. 3/9/20.
• ტროპონინი არის პროგნოზული მაჩვენებელი, მაგრამ შეიძლება რთული იყოს სხვადასხვა
ლაბორატორიებში განსაზღვრული მაჩვენებლების შედარება
• (References: Ruan 3/3/20, Xie et al. 2020, Wang et al. 2/7/20., Zhou et al. 3/9/20)
• � D-დაიმერის, LDH, და ლიმფოციტების მონაცემები გამოჯანმრთელებულ და დაღუპულ პაცინეტებში
აქ.
• � C-რეაქტიული ცილის, ტროპონინის და ინტერლეიკინ-6-ის მაჩვენებლების სურათი
გამოჯანმრთელებულ და დაღუპულ პაციენტებში აქ.
• � ლეიკოციტების, ლიმფოციტების და D-დაიმერის მონაცემების სურათი დროსთან მიმართებაში
გამოჯანმრთელებულ და დაღუპულ პაციენტებში აქ.
March 26, 2020 41

ეპიდ-პროგნოზი
• (1) ბუნდოვანია პაციენტების რა ნაწილი იქნა ჰოსპიტალიზებული.

• შესაძლოა არსებობს პაცინეტების ნაწილი, რომლებსაც ჰქონდათ საშუალო სიმძიმის ავადმყოფობა, არ
დასჭირდათ სამედიცინო დახმარება და მათი რიცხვი არ არის განსაზღვრული.
(2) ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შორის (Guan et al 2/28)
• ~10-20% გადაყვანილ იქნა რეანიმაციულ განყოფილებაში.
• ~3-10% -ს დასჭირდა ინტუბაცია
• ~2-5% გარდაიცვალა.
(3) შორეული პროგნოზი: გახანგრძლივებულ ფ.ხ.ვ.-ზე დამოკიდებულება ?
• პაციენტები რომლებიც გამოჯანმრთელდნენ, შეიძლება ისევ რჩებოდნენ ფხვ-ზე, რადიოგრაფიულად
გამოვლენილი ფიბროზული ელემენტების განვითარების გამო. (Zhang 2020).
• ეპიდემიის გამწვავებასთან ერთად, გადავაწყდებით პრობლემას, როდესაც ვერ ხერხდება დიდი
რაოდენობა პაციენტების ფ.ხ.ვ. აპარატიდან ვინინგი (მოხსნა).
სიკვდილიანობა
• სიკვდილიანობის სიხშირის უდიდესი მონაცემები შეკრებილი Chinese CDC-გან (იხ. ცხრილი ქვემოთ
). აბსოლუტური მაჩვენებელი შეიძლება ვარირებდეს
• � სურათი <- სიკვდილიანობის ამსახველი სურათი დაკავშირებული ასაკთან და ქრონიკულ
დაავადებებთან.
დისპოზიცია (ადგილების განაწილება)
კლინიკაში ან სასწრაფო მიმღებ განყოფილებაში არასაჭირო ვიზიტების თავიდან აცილება
• ეპიდემიის დროს ჯანდაცვის სისტემებმა უნდა ეცადონ დაარწმუნონ პაციენტიები, რომელთაც აქვთ მსუბუქი
გამოვლინება, არ მიმართონ კლინიკას COVID-19-ზე უბრალო შემოწმების მიზნით.
• მრავალმა ცენტრა დანერგა მობილური ტესტირება, მანქანიდან გადმოუსვლელად (Drive-thru testing), რომელიც
თავიდან გვაცილებს სასწრაფო მიმღებ განყოფილებაში, სხვა პაციენტების ინფიცირებას.
• შენობის გარეთ ტესტირება ასევე უზრუნველყოფს სუფთა ჰაერის ცირკულირებას.
ბინაზე მკურნალობა
• კორონავირუსით დაავადებული პაციენტების უდიდესი რაოდენობის გამოჯანმრთელება ხდება სპონტანურად,

სამედიცინო ჩარევის საჭიროების გარეშე (დაახლოებით პაცინეტების >80% ).
• საშუალო სიმძიმის პაციენტები შესაძლოა გაწერილ იქნენ კლინიკიდან, თვითიზოლაციის რეკომენდაციით,
როგორც საზოგადოებისგან, ასევე ოჯახის წევრებისგან.
დამატებით:
იხილეთ CDC გზამკვლევი COVID-19 პოზიტიური პაციენტების ბინაზე გაწერისთვის აქ და აქ.
March 26, 2020 42

სასარგებლო:
• კრიტიკული მდგომარეობის მართვის უახლესი რეკომენდაციები

• განახლებული ვერსია აქ
• რესურსები ქართულ ენაზე
• Georgian Anesthesia Group
• StopCoV.ge
• სახელმწიფო პროტოკოლი - COVID-19 კლინიკური მართვა
• Fb.com/VasilMD
• Journal & Society homepages on COVID-19
• CDC
• JAMA
• LANCET
• NEJM
• BMJ
• ESICM
• AMA
• Treatment guidelines
• ANZICS guidelines
• Belgium guidelines
• University of Pennsylvania treatment guidelines
• Surviving Sepsis Campaign Guidelines
• Brigham & Women's Guidelines
• FOAMed on COVID-19
• Paul Marik's treatment approach to COVID-19
• WHO guidelines on fluid administration for COVID-19 are dangerous (PulmCrit)
• EMCrit RACC on airway management in COVID-19 (Weingart & Brian Wright)
• COVID-19 on RebelEM (Salim Rezaie)
• COVID-19 on St. Emlyns (Ashley Liebig)
• COVID-19 on Radiopaedia (Daniel Bell)
The Internet Book of Critical Care is an online textbook written by Josh Farkas (@PulmCrit), an associate professor of Pulmonary and Critical
Care Medicine at the University of Vermont.
თარგმანი: GEO-IL Anesthesia Group
March 26, 2020 43

IBCC COVID 19 Geo 26.03.2020 V2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

IBCC COVID 19 Geo 26.03.2020 V2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

COVID-19 კრიტიკული მდგომარეობების მართვის უახლესი რეკომენდაციები - 26.03.

კრიტიკული მდგომარეობის მართვის

რეკომენდაციების კრებული არის განახლებადი

განახლება შეამოწმეთ ამ ბმულზე

თუ ბმული არ მუშაობს მომწერეთ: f b.com/VasilMD

თარგმანი: GEO-IL Anesthesia Group

March 26, 2020 1

საბა რეხვიაშვილი დიანა გოგბერაშვილი

წინამდებარე რეკომენდაციების კრებული, ნათარგმნია Emcrit.org-ის კრიტიკული მედიცინის

რეკომენდაციების კრებული არის განახლებადი. მოგეხსენებათ ჩვენ ვართ ექიმები და

პატივისცემით: ვასილ ხაჩიაშვილი

თუ რეკომენდაციები 1 თვეზე მეტი დაძველებისაა არ გამოიყენო, ეს არის ძველი ვერსია!!!

March 26, 2020 2

ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome - მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი

March 26, 2020 3

მკურნალობა: ზოგადი სქემა

• სქემა ჰიპოქსიური, არა-ინტუბირებული პაციენტებისთვის

მკურნალობა: ანტივირუსული და იმუნოსუპრესიული თერაპია

მკურნალობა: ორგანოთა სისტემების მიხედვით

• ინდივიდუალური გამოსავლის პროგნოზირება

დისპოზიცია - ადგილების განაწილება

March 26, 2020 4

COVID-19-ის ნიშნები და სიმპტომები

ნიშნები & სიმპტომები

• COVID-19 ძირითადად გვაძლევს ზემო და ქვემო სასუნთქი გზების (შედარებით ნაკლებად

დაავადების ტიპიური მიმდინარეობა

March 26, 2020 5

სისხლის საერთო ანალიზი

• WBC რაოდენობა ნარჩუნდება ნორმის ფარგლებში.

• შეიძლება გამოვლინდეს დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედება (DIC)

C-რეაქტიული ცილა (CRP)

• COVID-19-ით ინფიცირების დროს იზრდება CRP. მისი მაჩვენებელი გარკვეულ კორელაციაშია

• მძიმედ მიმდინარე COVID-19-ით ინფიცირების დროს შეიძლება ზომიერად გაიზარდოს

March 26, 2020 6

• ინფლუენზას ან სხვა რესპირატორული ვირუსების (მაგ: რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსი-RSV)

გულ-მკერდის რენტგენოგრაფია (CXR)

გამოსახულების ზოგადი აღწერა CXR და CT სკანირებაზე

• ჯერ-ჯერობით მონაცემები მწირია

March 26, 2020 7

• პაციენტებში, ვისაც აქვთ მხოლოდ ზოგადი სიმპტომები (მაგრამ არა რესპირატორული

CT სკანირებით შეიძლება გამოვლინდეს პათოლოგიური ნიშნები სიმპტომების დაწყებამდე?

გულმკერდის რენტგენოგრაფია (CXR)

• გულმკერდის რენტგენოგრაფიის მგრძნობელობა არის უფრო დაბალი ვიდრე CT სკანირების.

• An illustrated guide to the chest CT in COVID-19 (PulmCCM, by Jon-Emile Kenny)

March 26, 2020 8

ძირითადი მიდგომა გამოსახვით კვლევებზე

ყველა გამოსახულების მოდალობა არასპეციფიურია

• ბრონქოსკოპიასთან ასოცირებილი რისკები:

March 26, 2020 9

მოქმედების ზოგადი სქემა ჰიპოქსიური, არაინტუბირებული

ყოველდღიური გასინჯვა (შემოწმება): ყურადღება მიაქციეთ

• ფიზიკური გასინჯვა ნაკლებად ინფორმატიულია ცნობიერებაზე მყოფ პაციენტებში, რომლებსაც

• ყოველდღიური ლაბორატორიული კვლევები

• მიზანია ნულოვანი ან უარყოფითი ბალანსი

March 26, 2020 10

• ერიდეთ ნეფროტოქსინებს ( განსაკუთრებით ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს

• დასაწყისში პაციენტების უმრავლესობას ეძლევა ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია, ბაქტერიული

• ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) პრევენცია (გრძელდება სანამ თრომბოციტების რაოდენოდა არ

March 26, 2020 11

• მიმართეთ კონსერვატიულ ტრანსფუზიულ თერაპიას (ძირითადად ერიდეთ სისხლის ტრანსფუზიას

• შესაძლებელია პარაცეტამოლი 1 გრამის მიცემა ენტერალურად ყოველ 6 სთ-ში ანტიპირეტული და

მოქმედების ზოგადი სქემა ინტუბირებული პაციენტებისთვის

ყოველდღიური გასინჯვა (შემოწმება): ყურადღება მიაქციეთ