სუნთქვის მწვავე უკმარისობის ზოგიერთი

კლინიკური ვარიანტი - ფილტვის მწვავე

დაზიანება, მოზრდილთა
რესპირატორული დისტრეს–სინდრომი –
მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები

ელენე ნიკობაძე
 ისტორია

• 1967წ. – პირველად იყო აღწერილი Ashbaugh et al.

მიერ– მწვავე რესპირატორული დისტრეს
სინდრომი (Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS) –
(Lancet ,1967, 2 (7511):319-323)
• 1994წ. ამერიკულ–ევროპულმა შეთანხმების
კონფერენციამ –American-European Consensus Conference
(AECC) – მისცა ARDS–ს განსაზღვრება
• 2011წ. European Society of IC Medicine, American
Thoracic Society და Society of Critical Care Medicine
განავითარეს ARDS–ის ბერლინში მიღებული
დეფინიცია
 სტატისტიკა
• ARDS სიკვდილობა მარალი რჩება
• უკანასკნელი 15 წლის განმავლობაში ARDS–თან
დაკავშირებული სიკვდილობა დამოკიდებულია
სეზონზე (ზამთარში ↑)
• ARDS–თან დაკავშირებული სიკვდილობა ↑უფროსი
ასაკის ავადმყოფებში: აშშ–ში –
• 5 – 100 000–დან 1999წ.
• 3 – 100 000–დან 2013წ.
• ↑მამაკაცებში
• უკანასკნელი ათი წლის განმავლობაში სიკვდილობა
შემცირდა 50%–დან 32 – 45%–მდე
• სიკვდილის მიზეზი უფრო ხშირად პოლიორგანული
უკმარისობაა და არა – მხოლოდ სუნთქვის მწვავე
უკმარისობა
 განსაზღვრება

• მწვავე რესპირატორული დისტრეს

სინდრომი (Acute Respiratory Distress
Syndrome ARDS)
– წარმოადგენს ფილტვის დაზიანების სინდრომს,
რომელსაც ახასიათებს:
მძიმე ჰიპოქსია (ჰიპოქსემია),
ფილტვის ჭიმვადობის (compliance) დაქვეითება,
ფილტვისმიერი დიფუზური ორმხრივი
ინფილტრაცია,
ფილტვების არაკარდიოგენული შეშუპება
 ფილტვის დაზიანების მექანიზმი

• ანთების მედიატორების და უჯრედული

კომპონენტების აქტივაცია – შედეგად
კაპილარების ენდოთელიუმის და ალვეოლების
ეპითელური უჯრედების დაზიანება
• ალვეოლურ–კაპილარული მემბრანის
განვლადობის ↑
• ცილით მდიდარი შეშუპებითი სითხე და ანთების
უჯრედები ჰაერგამტარ გზებში
• სურფაქტანტის დისფუნქცია
• გულის მარჯვენა-მარცხენა შუნტი (right-to-left
shunt)
მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი
 კრიტერიუმები
• მწვავე დასაწყისი (12-18სთ, ძირითადი
დაავადების დაწყებიდან ≈ 5-7 დღე) – სწრაფად
განვითარებული სუნთქვის მწვავე უკმარისობა
• გულმკერდის Ȑ–ზე – ფილტვის ორმხრივი
ინფილტრატები (ხანდახან – სითხე პლევრაში)
• PCWP ≤ 18mmHg, მარცხენა პარკუჭის
უკმარისობა არ არის
• PaO2/Fio2 ≤ 200
• კტ-ზე - ფილტვის არაჰომოგენური
ინფილტრაცია (მწოლიარე ავადმყ. - უკანა-
ქვემო ნაწილებში)
 FIGURE 1
Early phase of acute respiratory distress syndrome showing interstitial changes and patchy infiltrates.
 FIGURE 2.
Late stage of acute respiratory distress syndrome showing bilateral and diffuse alveolar and reticular opacification.
 
 FIGURE 3.
Computed tomographic scan of the chest showing diffuse infiltrates, ground glass appearance, and air
bronchograms.
 კლინიკური ნიშნები
ადრეული სიმპტომები: მწვავე დასაწყისი

– ადვილად დაღლა, მოუსვენრობა, დისკომფორტი გულმკერდში

– დისპნეა
– დაბალი არტერიული წნევა
– ცნობიერების ცვლილება
– შესაძლებელია – ხველა, ცხელება
– PaCO2 ↓ ან N, შესაძლებელია იყოს რესპირატორულ ალკალოზთან
ერთად
– PaO2↓
– Ȑ: ბილატერალური ინფილტრატები
– აუსლულტაციით - შეიძლება იყოს ორმხრივი ხიხინი
– არ არის მარცხენა პარკუჭის უკმარისობის ნიშნები
– PaO2/Fio2 ≤ 200
 კლინიკური ნიშნები
გვიანდელი სიმპტომები:
– სუნთქვის გაძნელება ... სწრაფი სუნთქვა
– ქოშინი
– ტაქიკარდია
– ციანოზი
– მკვრივი ქაფიანი ნახველი
– მეტაბოლური აციდოზი
– პათოლოგიური სუნთქვითი ხმიანობა (ჰგავს მტვრევის
ხმას)
– PaCO2↑
– პროგრესირებადი ჰიპოქსემია SatO2< 90%, ხშირად SatO2
რეფრაქტერულია O2-სადმი
 დიაგნოზი

• ანამნეზი
• სუნთქვითი ხმიანობის ცვლილების დადგენა
• არტერიული სისხლის გაზების ანალიზი
• გულმკერდის Ȑ
• ბრონქოსკოპია (ბრონქოალვეოლური ლავაჟი):
ნეიტროფილები 60-80% (ნორმაში - 5%-ზე↓)
• ნახველის ბაქტერიოლოგიური ანალიზი
• დამატებითი გამოკვლევები: გულმკერდის კტ,
ექოკარდიოგრაფია
 მკურნალობის პრინციპები

• გამომწვევი მიზეზის მკურნალობა

• კარდიოპულმონური დახმარება
• ფილტვის დაზიანების სამიზნე სპეციფიური
მკურნალობა
• დამატებითი – სიმპტომური მკურნალობა
 მკურნალობა

• ARDS მქონე ავადმყოფები საჭიროებენ

რეანიმაციულ განყოფილებას
ჰოსპიტალიზაციას
• ARDS სპეციფიური მკურნალობა არ არსებობს
• დამხმარე ღონისძიებები: ოქსიგენოთერაპია,
ფხვ, Prone
• ინფუზიური თერაპია
 ფხვ–ს ჩვენება

• არაადეკვატური ოქსიგენაცია –
PaO2 < 60 mmHg, თუ FiO2 > 0,6
• PaCO2 > 50 mmHg ↑
• სუნთქვის მწვავე უკმარისობის განვითარების
საწყისი ნიშნების გამოვლენა
 ფხვ-ს რეჟიმის თავისებურება ARDS-ის დროს

• დაბალი Vt - 6 მლ/კგ
• Pplat ≤ 30 სმ წყ.სვ (mbar)
• აუცილებელია PEEP-ის გამოყენება
(რეკომენდაცია - დავიწყოთ 5 სმ წყ.სვ-დან,
max - 20-24 სმ წყ.სვ)
• პერმისიული ჰიპერკაპნია (PaCO2 - 60-70 mmHg,
PH – 7,2-7,25)
• საჭიროებისას - High frequency oscillation
 გამოსავლის მაჩვენებლები

ფაქტორები, რომელთა არსებობა შეიძლება

გამოდგეს ფილტვის მწვავე დაზიანების და
მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდომის
განვითარების რისკის დასადგენად:
– ღვიძლის ქრონიკული დაავადება
– არა სუნთქვის სისტემის ორგანოების დისფუნქცია
– სეფსისი
– საშუალო და უფროსი ასაკი