თემა: მიტრალური ხვრელის სტენოზი

• სპეციალობა: მედიცინა
• კურსი: მეოთხე
• ლექტორი: ნანა ნიკოლაიშვილი
• სტუდენტები: ლადო მშვიდობაძე
მიტრალური ხვრელის სტენოზი

მიტრალური სტენოზი იყო პირველი პათოლოგია

ამოცნობილი ექოკარდიოგრაფიით.
ატრიოვენტრიკულური ხვრელის სტენოზი,
ხასითდება სარქველის წინა და უკანა კარედების
ნაწილობრივი შეხორცებით, სარქველქვედა
აპარატის შეცვლით, ქორდების შეხორცებით და
დამოკლებით, მიტრალური ხვრელის ფართობის
შემცირებით და მარცხენა წინაგულიდან მარცხენა
პარკუჭში დიასტოლური ნაკადის ობსტრუქციით.
 
 მიტრალური ხვრელის სტენოზი ეტიოლოგია
• რევმატიზმი.
• მიტრალური სარქველის კალციფიკაცია.
• ინფექციური ენდოკარდიტი.
• ჰიპერეოზინოფილია.
• მუკოპოლისაქარიდოზი.
• პარაშუტისმაგვარი მიტრალური სარქველი.
• მიტრალური სარქველი ორმაგი ხვრელით.
• სამწინაგულიანი გული.
• შონის დაავადება.
• მარცხენა წინაგულის მიქსომა.
 
ექოკარდიოგრაფია არა მარტო გვაძლევს მიტრალური
სტენოზის დიაგნოსტირების საშუალებას, მისი
გამოყენებით გამოითვლება მარცხენა
ატრიოვენტრიკულური ხვრელის ფართობიც.
ექოკარდიოგრაფია გვაძლევს შემდეგ ინფორმაციას:
• სარქველის მორფოლოგია და ფუნქცია.
• გულის კამერების მორფოლოგია და ფუნქცია.
• წნევა ფილტვის არტერიაში.
• წნევის გრადიენტი მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს
შორის.
• მიტრალური ხვრელის ფართობი.
 მიტრალური ხვრელის სტენოზი - პათფიზიოლოგია

მიტრალური ხვრელის შევიწროვების გამო

სისხლი ნორმალური რაოდენობით არ ჩადის
დიასტოლის დროს მარცხენა პარკუჭში და
მისი ნაწილი რჩება მარცხენა წინაგულში. მას
ემატება ფილტვის ვენებიდან ჩასული სისხლი,
რის გამოც მარცხენა წინაგული იძულებულია
მეტი სისხლი დაიტიოს. ამდენად, ამ მანკის
დროს ძირითადი დატვირთვა მოდის მარცხენა
წინაგულზე. რის გამოც მარცხენა წინაგული
განიცდის ჰიპერტრიფიას და დილატაციას.
იმის გამო რომ მარცხენა წინაგულის
დეკომპენსაცია ვითარდება ადრე, მატულობს
წნევა მცირე წრეში და ვითარდება მარჯვენა
პარკუჭის გადატვირთვა მისი შემდგომი
ჰიპერტროფიით და დილატაციით.
 მიტრალური ხვრელის სტენოზი - ჩივილები
 ქოშინი
 ორთოპნოე
 ღამის პაროქსიზმული ქოშინი
 ხველა, ზოგჯერ სისხლიანი ნახველით
 ზოგადი სისუსტე
 ადვილად დაღლილობა
 ტკივილი გულმკერდის მიდამოში
 გულის ფრიალი
 შესაძლოა განვითარდეს გულის ასთმის შეტევა და
შეშუპება

 შორს წასული დაავადების დროს შესაძლოა

განვითარდეს:
 პერიფერიული შეშუპებები
 ღვიძლის გადიდება
 ასციტი

 მარცხენა წინაგულის ყურში ხშირად ჩნდება თრომბი.

თრომბული მასის მოწყვეტა იწვევს ემბოლიებს
სხვადასხვა ორგანოში
 მიტრალური სტენოზის კლასიფიკაცია
ხვრელის ფართობის მიხედვით
• 1,6-2,0 სმ2 - მსუბუქი.

• 1,1-1,5 სმ2 - საშუალო სიმძიმის.

• 0,8-1,0 სმ2 - მძიმე.

• < 0,8 სმ2-ზე - კრიტიკული

მიტრალური ხვრელის სტენოზი

პალპაციით აღინიშნება:

დიასტოლური ვიბრაცია („კატის კრუტუნი“)

მწვერვალის მიდამოში. ღვიძლი პალპაციით
გადიდებული და მგრძნობიარეა

პერკუსიით ნახულობენ:

• გულის საზღვრების მატებას

•მარცხენა პარკუჭის საზღვარი ნორმის ფარდგებშია.

 მიტრალური ხვრელის სტენოზი

აუსკულტაციური მონაცემები:

•მწვერვალზე მოისმინება ტკაცუნა I ტონი.

•II ტონი ხშირად გაორებულია. მეორე ტონის

შემდეგ ისმის მიტრალური სარქვლის გაღების
ხმიანობა.
აუსკულტაციური მონაცემები:

• მიტრალური სტენოზისთვის დამახასიათებელია • მიტრალური სტენოზის დროს ზოგჯერ მოისმინება

დიასტოლური შუილის არსებობა. იგი მოისმინება დიასტოლური შუილი ფილტვის არტერიაზე,
სისტოლის დასაწყისში და გრძელდება დიასტოლის დაკავშირებული ამ უკანასკნელის დილატაციასთან
დაწყებამდე და თან ნელნელა ძლიერდება. (გრეჰემ სტილის შუილი).
ელექტროკარდიოგრაფიულად

ელექტროკარდიოგრაფიულად აღინიშნება მარცხენა

წინაგულის ჰიპერტროფია P კბილი გაფართოებულია
სტანდარტულ განხრებში, ის ხშირად ორფაზიანია V1
და V2 განხრებში (P მიტრალე). პულმონური
ჰიპერტენზიის შემთხვევაში ნახულობენ მაღალ,
წვეტიან P კბილს (P პულმონალე), მარჯვენა პარკუჭის
ჰიპერტროფიას.
მიტრალური ხვრელის სტენოზი -ერთგანზომილებიანი
ექოკარდიოგრაფია
M-მოდალური გამოკვლევით ვლინდება მიტრალური
სტენოზის ორი დამახასიათებელი ნიშანი: 1. მიტრალური
სარქველის წინა კარედის დიასტოლური დახურვის სიჩქარის
შემცირება. 2. სარქვლის წინა და უკანა კარედების ერთი
მიმართულებით მოძრაობა.
ეს ნიშნები უკეთ გამოვლინდება M-მოდალური გამოკვლევისას,
პრასტერნალური მიდგომიდან, გულის გრძელ ღერძზე
მარცხენა წინაგულში მაღალი წნევის გამო, სარქველის
კარედები დიასტოლისას მუდმივად გაღებულია და ნორმისაგან
განსხვავებით, მარცხენა პარკუჭის ადრეული, ჩქარი ავსების
შემდეგ არ მიიხურება. მარცხენა წინაგულიდან სისხლის
დინებას აქვს მუდმივი, უწყვეტი  ხასიათი. ამიტომ M-
მოდალურ ექოკარდიოგრამაზე ადგილი აქვს წინა კარედის
მოძრაობის მრუდის ფორმის  შეცვლას და  A ტალღის
ამპლიტუდის შემცირებას, რომელიც შეესაბამება წინაგულების
სისტოლას. მიტრალური სარქველის წინა კარედის მოძრაობის
მრუდს M–ის  ნაცვლად აქვს  П-ს მსგავსი ფორმა (სურ. 14.3,5).
ასევე კარგად შესამჩნევია დიასტოლისას მიტრალური
სარქველის წინა და უკანა კარედის ერთი მიმართულებით
მოძრაობა. რაც კარედების შეხორცებითაა განპირობებული
(ნორმაში კარედები მოძრაობს სხვადასხვა მიმართულებით).
მიტრალური ხვრელის სტენოზი -ორგანზომილებიანი
ექოკარდიოგრაფია
ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიული
გამოკვლევისას, პარასტერნალურ პოზიციაში,
გულის გრძელ ღერძზე, მიტრალური ხვრელის
სტენოზის ადრეული სტადიებიდანვე,
აღინიშნება დიასტოლისას მიტრალური
სარქველის წინა კარედის გუმბათისებული
გამოდრეკა მარცხენა პარკუჭის ღრუში
(პარკუჭთაშუა ძგიდის მიმართულებით). რაც
განპირობებულია წნევის გაზრდით მის
არადაფიქსირებულ ნაწილზე. ანალოგიად
შეიძლება მოვიყვანოთ აფრის გაბერვა.
ზოგიერთი ავტორი მიტრალური სარქველის
წინა კარედს ამსგავსებს ჰოკეის ჯოხს. ასეთი
მოძრაობა იწყება მიტრალური სარქველის
გაღებისთანავე და თან ერთვის ხმიანობა,
რომელიც გვაგონებს უეცრად გაბერილი აფრის
ხმას (დროში ემთხვევა მიტრალური სტენოზის
ერთ-ერთ ყველაზე სპეციფიურ
აუსკულტაციურ ნიშანს - მიტრალური
სარქველის გაღების ხმიანობას).
მიტრალური ხვრელის სტენოზი -ორგანზომილებიანი
ექოკარდიოგრაფია
დაავადების გვიან სტადიაში, როცა მიტრალური სარქველის კარედები
სქელდება და ხდება რიგიდული, მათი აფრისმაგვარი ფორმა იცვლება
და დიასტოლისას ისინი  ერთმანეთის მიმართ გარკვეული კუთხით
განლაგდებიან (ნორმაში ურთიერთპარარელულნი არიან) და ქმნიან
მიტრალური სარქველის ერთგვარ კონუსისებრ ფორმას.
ხშირად ვლინდება კარედების შეხორცება, მოძრაობის შეძღუდვა,
კალციფიკაცია. შესაძლოა აღინიშნოს მიტრალური რეგურგიტაცია.
გარდა ამისა, ორგანზომილებიანი გამოკვლევისას, გამოვლინდება
მარცხენა წინაგულის ზომების მნიშვნელოვანი გადიდება. სისხლის
მიმოქცევის მცირე წრეში წნევის გაზრდა კი იწვევს გულის მარჯვენა
ნაწილების ჰიპერტროფიას და  დილატაციას. აღინიშნება
ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია. დილატირდება ქვემო ღრუ და
ღვიძლის ვენებიც. ამ კატეგორიის პაციენტებში ძალიან ხშირია
მოციმციმე არიტმია, რაც ზრდის თრომბოემბოლიის რისკს.
წინაგულის თრომბოზის სადიაგნოსტიკოდ არჩევის მეთოდს
ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია წარმოადგენს. მარცხენა
პარასტერნალური მიდგომიდან, გულის მოკლე ღერძზე,
გამოვლინდება მიტრალური სარქველის კარედების დიასტოლური
დაშორების და მიტრალური ხვრელის ფართობის შემცირება,
რომელიც ელიფსოიდის ან ნაპრალის ფორმას მიიღებს.
 მიტრალური ხვრელის სტენოზი დოპლეროგრაფია
ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის
სპექტრალური დოპლეროკარდიოგრაფიული
გამოკვლევა, საშუალებას გვაძლევს გამოვავლინოთ
მიტრალური სტენოზისათვის დამახასიათებელი
რამოდენიმე ნიშანი, რომლებიც ძირითადად
დაკავშირებულია მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს
შორის დიასტოლური წნევის გრადიენტის
მნიშვნელოვან გაზრდასთან და ამ გრადიენტის
შემცირების შენელებასთან. ამ ნიშნებს მიეკუთვნება:
 
ადრეული ტრანსმიტრალური დიასტოლური
ნაკადის სიჩქარის გაზრდა 1,6-2,5 მ/წმ-1 მდე.
(ნორმაში დაახლოებით 0,6 მ/წმ-1.
დიასტოლური ავსების სიჩქარის ვარდნის
შემცირება (სპექტროგრამის გაფართოება.
სისხლის მნიშვნელოვანი ტურბულენტური
მოძრაობა (გამოვლინდება როგორც სპექტრალურ,
ასევე ფერად დოპლერზე).
ფილტვის არტერიაში წნევის გაზრდა.
მიტრალური ხვრელის სტენოზი დოპლეროგრაფია (გაგრძელ.)
სტენოზირებული სარქველის მიღმა დიასტოლური ტრანსმიტრალური
ნაკადის სიჩქარე გაზრდილია. შევიწროების უბანში ტურბულენტური
დინების სიჩქარე  იზრდება. ამის ახსნა შეიძლება მასის  მუდმივობის
პრინციპით, რომლის  ფორმულირება შესაძლებელია ამგვარად: რა
მასის ნაკადიც შედის სანათურში, იმდენივე უნდა გამოვიდეს
სანათურიდან . ამიტომ, ნაკადის მოცულობის შესანარჩუნებლად,
სტენოზირებულ უბანში დინების სიჩქარე უნდა იყოს მეტი, ვიდრე მის
დისტალურად ან პროქსიმალურად.
თუ საკონტროლო მოცულობას მოვათავსებთ მიტრალური სარქველის
კარედების ზემოთ, მაშინ რეგისტრირდება მაღალი სიჩქარის
ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი. როცა სიჩქარე გადააჭარბებს
2,5 მ/წმ-ს, მთელი სპექტრის დანახვა ეკრანზე იმპულსურტალღოვანი
დოპლერით შეუძლებელია. მაღალსიხშირული იმპულსურტალღოვანი
დოპლერი  და უწყვეტტალღოვანი დოპლერი, საშუალებას გვაძლევს
დავაფიქსიროთ დინება, რომლის სიჩქარე აჭარბებს 2,5 მ/წმ-ს.
მიტრალური სტენოზის ხრისხი და მიტრალური სარქველის გავლით
ნაკადის სიჩქარე ყოველთვის არ კორელირებს. ავადმყოფებში
კრიტიკული სტენოზით, როცა ხვრელის ფართობი 0,8სმ2-ზე ნაკლებია,
დიასტოლური ნაკადის სიჩქარე მცირდება, მაგრამ იზრდება
დიასტოლის ხანგრძლივობა. ფერადი დოპლერით გამოკვლევისას
გამოვლინდება აჩქარებული ტურბულენტური დინება.
მადლობა ყურადღებისთვის