მოზრდილთა რეანიმაცია,

არითმიების მართვა

Basic Life Support – BLS,

Advanced Life Support – ACLS
in adults.
Arrhythmia Management
თსსუ

2019
პირველი სამედიცინო დახმარება
• უმჯობესია ვიცოდეთ და არ დაგვჭირდეს

ვიდრე

• დაგვჭირდეს და არ ვიცოდეთ

• დაყოვნებამ შეიძლება განსაზღვროს გამოსავალი

სიკვდილსა და სიცოცხლეს შორის
 გულის უეცარი გაჩერება
(ეპიდემიოლოგია და სტატისტიკა აშშ)
• გულის უეცარი გაჩერება sudden cardiac arrest (SCA) 180-450
ათასი, აშშ.
• გულის უეცარი გაჩერება ჰოსპიტლის გარეთ - გადარჩენის
ალბათობა 1-6%.
• გულის უეცარი გაჩერება ჰოსპიტლის გარეთ, ჩაუტარდა
მკურნალობა სდბ მიერ - გადარჩენის და კლინიკიდან
გაეწერის მაჩვენებელი 5-10%
• 15 % თუ მიზეზი პარკუჭთა ფიბრილაციაა
• გულის გაჩერება ჰოსპიტალში - 17% გაწერა კლინიკიდან
გულ-ფილტვის რეანიმაცია (გფრ)
Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
• ადრეული და სწორად ჩატარებული გფრ აუმჯობესებს
გამოსავალს
• გფრ არ ჩატარება ან არასწორად ჩატარება
მნიშვნელოვანწილად განსაზღვრავს არასაიმედო გამოსავალს
• პრეჰოსპიტალურ ისე ჰოპიტალურ ეტაპზე გფრ დროს
ჯანდაცვის მუშაკები ვერ უზრუნველყოფენ BLS
რეკომენდაციების დაცვას-აშშ
გადარჩენის ჯაჭვი
Chain of survival
გულის გაჩერების ამოცნობა
უგონო პაციენტის შემთხვევაში ტრენირებულ პროფესიონალ
სამედიცინო პერსონალსაც კი უჭირს დაადგინოს პულსის
არარსებობა, ან შეაფასოს ადექვატურია თუ არა სუნთქვა
•კლინიცისტებმა - შეამოწმონ პულსი საძილე არტერიაზე დრო
<10წმ ზე.
•სუნთქვის შემოწმებისთვის იგივე კრიტერიუმია დრო <10წმ და
ეს უნდა მოხდეს პულსის შემოწმების პარალელურად
•უგონო პაციენტი ნორმალურად არ სუნთქავს - ჩათვალეთ რომ
აპნოეა.
 გფრ (CPR) დროს
პულსის შემოწმება და რითმის ანალიზი
• გულმკერდზე ზეწოლების შეწყვეტის დრო იყოს მინიმალური
• პულსის შემოწმება წინასწარ დაგეგმილი ინტერვალებით, 2
წთ ში ერთჯერ. შემდეგ გაგრძელდეს ზეწოლები
• თუნდაც მცირე დაყოვნებამ შეიძლება გამოიწვიოს
ცერებრალური და კორონარული პერფუზიის შემცირება და
სიკვდილი ან ცუდი ნევროლოგიური გამოსავალი
• პულსის შემოწმება <10წმ
• ნებისმიერი შეყვეტის შემდეგ 2 წუთიანი ციკლი ზეწოლების
BLS sequence

შეანჯღრიეთ,
როგორ ხარ?
კარგად ხარ?

Shake shoulders
Ask “Are you all right?”
BLS sequence

Unresponsive

Shout for help

BLS sequence

Unresponsive

Shout for help

გახსენით სასუნთქი გზები

BLS sequence

Unresponsive

Shout for help

Open airway

შეამოწმეთ სუნთქვა
გფრ ფაზები
• ელექტრული ფაზა - პირველი 4-5წთ გულის გაჩერებიდან

• ჰემოდინამიური ფაზა - 4 დან 10წთ მდე

• მეტაბოლური ფაზა - 10 წთ შემდეგ

ხარისხიანი, შესანიშნავი (excellent) Circulation
გულმკერდზე ზეწოლები
• გფრ შემადგენელი ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტია
• განახორციელეთ ძლიერი და სწრაფი ზეწოლები -
"push hard and push fast on the center of the chest“

• ზეწოლის სიხშირე: 100-120 მდე წუთში

• ზეწოლის სიღრმე: არანაკლებ 5სმ და არაუმეტეს 6სმ
• ზეწოლის შემდეგ გულმკერდმა ბოლომდე აღიდგინოს საწყისი ფორმა
• 30:2 - ერთი ციკლი გფრ (CPR): 30 ზეწოლა, შემდეგ 2 ჩასუნთქვა.
5 ციკლი გრძელდება დაახლოებით 2 წუთი.
• მინიმუმამდე დაიყვანეთ ზეწოლების შეწყვეტის დრო
მინიმუმამდე დაიყვანეთ Circulation
ზეწოლების შეწყვეტის დრო
• ზეწოლების ხანმოკლე შეწყვეტა > კორონარული და ცერებრალური
პერფუზიის შეწყვეტას > ცუდ გამოსავალს
• ხანმოკლე შეწყვეტის შემდეგ 1 წთ უწყვეტი და ხარისხიანი
ზეწოლებია საჭირო რომ მივაღწიოთ საჭირო პერფუზიულ წნევას
• ნებისმიერი ხანმოკლე შეწყვეტის შემდეგ უნდა გავაგრძელოთ 2წთ
უწყვეტი ზეწოლები
• შემოწმება და რითმის ანალიზი ჩატარდეს წინასწარ დაგეგმილ
დროს ყოველ 2 წუთში
• ზეწოლები შეწყდეს მაქს 10წმ-ით, გამონაკლისია დეფიბრილაცია
• მაქს 5-6წმ დაიხარჯოს ზეწოლის შეწყვეტიდან დეფიბრილაციამდე
BLS sequence

Unresponsive

Shout for help

Open airway

Check breathing

Call 112

30 ზეწოლა
Chest compression

 Place the heel of one hand in

the centre of the chest
 Place other hand on top
 Interlock the fingers
 Compress the chest
 Rate 100 min-1
 Depth 4-5 cm
 Equal compression : relaxation
 When possible (2 or more
rescuers) change CPR
operator every 2 min. to
prevent fatigue
 Airway

„A“
• თავის უკან გადაწევა
• ყბის წამოწევა
• head titlted backward
• chin lift
 Airway

ქვედა ყბის წინ წამოწევა

•კისრის მალების სავარაუდო დაზიანება
•გამოცდილი პერსონალი - ანესთეზიოლოგი
ნაზოფარინგეალური მილი Airway
 Airway
ოროფარინგეალური
 Airway

ლარინგეალური
ნიღაბი
Laryngeal mask
airway
 Airway
კომბიტუბი - combitube
ენდოტრაქეული მილი Airway
 Breathing
გფრ - ვენტილაცია
• ყოველი 30 ზეწოლის შემდეგ 2 ჩასუნთქვა
• ერთი ჩასუნთქვის ხანგრძლოვობა - 1წმ
• 500-600 მლ მოცულობა, დააკვირდით რომ გულმკერდმა
აიწიოს
• მოერიდეთ ჰიპერვენტილაციას
• ინვაზიური სასუნთქი მოწყობილობების შემთხვევაში 8-10
ჩასუნთქვა წუთში
 გულ-ფილტვის რეანიმაცია Breathing
თეორიული ნაწილი
• ჟანგბადის შემცველობა
ატმოსფეროში - 21%
ალვეოლაში - 14,5%
• ამოსუნთქულ ჰაერში - დილუცია მკვდარი სივრცის ჰაერთან
16 – 18 % O2

• პირით-პირში სუნთქვის დროს საკმარისი ჟანგბადია რომ

პაციენტის ჰემოგლობინის ჟანგბადით გაჯერების
მაჩვენებელმა მიაღწიოს 80%-ს
2 ჩასუნთქვა - პირით პირში Breathing
2 rescue breaths Breathing
• Pinch nose
• Place and seal your lips
over the victim´s mouth
• Blow until the chest rises
• Takes about 1 second
• Allow chest to fall
• Repeat (10 – 12 times per
minute)
ამბუს პარკი - თვითშლადი ტომარა Breathing

Capacity 1500 ml Breathing by atmospheric air

1 way valve Oxygene source - conection
Volume controlled by compression Oxygene reservoir – 100% O2
 Defibrilation
დეფიბრილაცია - Defibrillation
• თუ საჭიროა დეფიბრილაცია - განახორციელეთ როგორც კი მზად იქნება

• AED - ავტომატური ელექტრული დეფიბრილატორი

• მონოფაზური დეფიბრილატორი - მაქს 360ჯოული

• ბიფაზური დეფიბრილატორი - მაქს 200ჯოული

დეფიბრილაცია Defibrilation
AED
მონოფაზური vs ბიფაზური Defibrilation
დეფიბრილატორი
 თანამედროვე
ბიფაზური
დეფიბრილატორი
სინქრონული კარდიოვერსია Defibrilation
vs დეფიბრილაცია
სინქრონული კარდიოვერსია Defibrilation
vs დეფიბრილაცია
 Defibrilation
დეფიბრილაცია - არ მიეკაროთ
 Defibrilation
ადრეული დეფიბრილაცია = გაუმჯობესებული
გამოსავალი
Early Defibrillation = Increased Survival

36
განაგრძეთ CPR

30 : 2
გფრ რამდენ ხანს ვაგრძელებთ და
როდის შევწყვიტოთ?
• რას ითვალისწინებს ქართული კანონმდებლობა?
დამცავი პოზიცია

Need new
picture
მნიშვნელოვანი პრინციპები
• გულის გაჩერების სწრაფი ამოცნობა - დროულად შენიშნეთ
უგონო მდგომარეობა ან სუნთქვის არ არსებობა
• გრფ დაწყება დაუყოვნებლივ - ძლიერი და სწრაფი ზეწოლები
"push hard, push fast" (but not too hard nor too fast) ყურადღება
მიაქციეთ ზეწოლის ხარისხს და ვენტილაციის სიხშირეს
• მინიმუმზე დაიყვანეთ ზეწოლების შეწყვეტის დრო
• პულსის შემოწმებას დაუთმეთ <10წმ
• გამოიყენეთ დეფიბრილატორი როგორც კი მზად იქნება
• გამოიძახეთ დახმარება რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე
მედიკამენტები CPR დროს
 ეპინეფრინი - ადრენალინი
• alpha, beta-1, and beta-2 სტიმულაცია
• იზრდება გულის შეკუმშვის სიხშირე, დარტყმითი
მოცულობა და არტერიული წნევა
• IV დოზა:
• 1 mg ყოველ 3-5 წუთში
• შეიძლება გამოიწვიოს იშემია - ზრდის გულის
მოთხოვნას ჟანგბადზე

• ენდოტრაქეულ მილში: 2-2.5 mg ეპინეფრინი

განზავებული 10 მლ 0.9% ფიზიოლოგიურ ხსნარში
 ვაზოპრესინი (ADH)
2015 წლიდან აღარ შედის გულის გაჩერების ალგორითმში

• In the 2015 ACLS update, vasopressin was removed from the

treatment algorithm for cardiac arrest.

• ეპინეფრინის მსგავსი ეფექტები

• IV დოზა = 40 IU
• შესაძლებელი ენდოტრაქეალური მილითაც
 ატროპინი
• ჩვენებები:
• სიმპტომური სინუსური ბრადიკარდია
• მეორე ხარისხის ავ ბლოკი
• IV დოზა:
• 0.5 – 1 mg ყოველ 3-5 minutes
• მაქს დოზა 3 მგ
 ამიოდარონი - კორდარონი
• ჩვენება:
• პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, პარკუჭოვანი
ფიბრილაცია
• IV Dose:
• 300 mg in 20-30 ml of N/S or D5W
• შემდგომი დოზა 150 mg in 20-30 ml of N/S
• შემდეგში ინფუზია
• უკუჩვენებები:
• კარდიოგენული შოკი, ღრმა სინუსური
ბრადიკარდია, ავ ბლოკი
 ადენოზინი
• ჩვენება:
• პაროქსიზმული სუპრავენტრიკულური
ტაქიკარდია
• IV Dose:
• 6 mg ბოლუსი შემდეგ 12 mg, 1-2 წუთში
თუ საჭიროა
 მაგნიუმის სულფატი
• Torsades de Pointes
• რეფრაქტორული პარკუჭოვანი ფიბრილაციის და
პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის დროს გამოწვეული
ჰიპომაგნეზემიით
• დოზა:
• 1-2 გრამი 2 წუთის განმავლობაში
• გვერდითი ეფექტები
• ჰიპოტენზია
• ასისტოლია
შესაძლო გამომწვევი ფაქტორები
The H’s and T’s
• Hypovolemia - ჰიპოვოლემია
• Hypoxia - ჰიპოქსია
• Hydrogen ion (acidosis) - აციდოზი
• Hyper-/hypokalemia -
ჰიპო/ჰიპერკალემია
• Hypothermia - ჰიპოთერმია
• Hypoglycemia (rare) -
ჰიპოგლიკემია
• Toxins - ტოქსინები
• Tamponade - გულის ტამპონადა
• Tension pneumothorax -
პნევმოთორაქსი
• Thrombosis (coronary or pulmonary)
თრომბოზი (კორონარული ან
პულმონური)
• Trauma - ტრავმა
48
მკურნალობა
Treat the H’s and T’s
• Hypovolemia • Toxins
• Volume – IVF, PRBC’s • Check levels
• Hypoxia • Charcoal
• Oxygenate/Ventilate • Antidotes
• Hydrogen ion (acidosis) • Tamponade
• Sodium bicarbonate • pericardiocentesis
• Hyperventilation • Tension pneumothorax
• Hyper-/hypokalemia • Needle decompression
• Sodium bicarbonate • Tube thoracostomy
• Insulin/glucose • Thrombosis (coronary or pulmonary)
• Calcium • Thrombolytics
• Hypothermia • OR/cath lab
• Warm -- invasive • Trauma
• Hypoglycemia
• Dextrose

49
შემთხვევის განხილვა
შემთხვევის განხილვა

Atrial fibrillation:
• No P waves
• Atrial rate typically ca. 400 to 600 bpm
• Heart rate ” Irregularly irregular” and variable (slow
Afib < 60 bpm, fast A-fib > 100 bpm)
შემთხვევის განხილვა

Atrial fibrillation - წინაგულთა ფიბრილაცია :

•უჩივის გულისფრიალის შეგრძნებას
•T/A – 135/85mmHg
•ჰემოდინამიკა სტაბილური
შემთხვევის განხილვა

Atrial fibrillation - წინაგულთა ფიბრილაცია :

•უგონო მდგომარეობა
•T/A – 75/35mmHg
•ჰემოდინამიკა არასტაბილური
Question 1 A 35 year old man presents with palpitations. He has been drinking heavily with friends over the
weekend. This is his ECG. Present your findings and give a diagnosis.
Rate 100 – 150

Rhythm Irregularly irregular

Axis Normal

PR/P-wave No p-wave seen. Fibrillating base line

QRS Narrow

ST/T-wave Normal

QTc/other Normal

Diagnosis:
This ECG shows atrial fibrillation (AF) with a fast ventricular response. With this history the underlying diagnosis would fit with a ‘holiday heart’ syndrome.
63 წლი მამაკაცი - უეცარი
კოლაფსი

რა რითმია?
როგორ მართავთ?

56
პარკუჭოვანი ფიბრილაცია

• სწრაფი და არარეგულარული
• არ არის P კბილი და არც QRS კომპლექსი
57
A 65 year old man with a history of ischaemic heart disease is found unresponsive. He has no central
pulse and is making no respiratory effort. This is his ECG. What is the diagnosis and what will you do?
A 65 year old man with a history of ischaemic heart disease is found unresponsive. He has no central
pulse and is making no respiratory effort. This is his ECG. What is the diagnosis and what will you do?

Rate

Rhythm
150

Regular
Diagnosis:
This is ventricular tachycardia (VT) and in this case the patient is in
Axis Left axis deviation cardiac arrest as they have no central pulse. He should be treated as per
PR/P wave Not visible ALS guidelines with chest compressions beginning immediately. This is a
QRS Wide
shockable rhythm and should be treated using the ALS algorithm with DC
cardioversion and adrenaline.
ST/T wave Unable to assess

QTc/other Unable to assess

A 65 year old man with a history of ischaemic heart disease, patient was conscious. T/A-110/70mmHg

Rate

Rhythm
150

Regular
Diagnosis:
This is ventricular tachycardia (VT)
Axis Left axis deviation

PR/P wave Not visible If the patient was conscious the ALS algorithm would not be necessary
QRS Wide
and management depends on symptoms. If acutely symptomatic urgent
DC cardioversion is indicated. If there were no symptoms of
ST/T wave Unable to assess
decompensation (e.g. shortness of breath, chest pain, shock, confusion,
QTc/other Unable to assess syncope) he could be managed pharmaceutically in the first instance.
 ადეკვატური არაადეკვატური
პერფუზია პერფუზია

დაკვირვება/ მოემზადე ტრანსკუტანეური პეისინგისთვის; ნუ დააყოვნებ მაღალი ხარისხის

მონიტორინგი ბლოკადების დროს (II ტიპის II ხარისხის და III ხარისხის AV ბლოკადები)

განიხილეთ 0,5 მგ IV ატროპინის საჭიროება პეისინგის მოწყობილობის მოტანამდე.

შესაძლოა ატროპინის დოზის გამეორება (ტოტალური დოზა 3 მგ). უეფექტობისას,
დაიწყე პეისინგი;
განიხილეთ ეპინეფრინი (2-10 მკგ/კგ წუთში) ან დოპამინი (2-10 მკგ/კგ წუთში)
პეისინგის მოწყობილობიე მოტანამდე, ან როდესაც პეისინგი უეფექტოა.

მოემზადეთ ტრანსვენური პეისინგისათვის;

უმკურნალეთ ხელშემწყობ მიზეზებს;

განიხილეთ ექსპერტის კონსულტაციის საჭიროება;

 1 ტაქიკარდია
მე-8 და მე-11 უჯრები განკუთვნილია
საციონარში გამოყენებისათვის, როდესაც პულსით
შესაძლებელია ექსპერტის კონსულტაციის
ჩატარება
2
შეაფასეთ და საჭიროების შემთხვევაში უზრუნველყავით ABC
მიეცით ჟანგბადი
ეკგ მონიტორინგი (რიტმის განსაზღვრა), არტერიული წნევა, ოქსიმეტრია
განსაზღვრეთ და უმკურნალეთ შექცევად მიზეზებს

პაციენტი სტაბიულურია?

უზრუნველყავითIV მიდგომა; არასტაბილურობის ნიშნები: განახორციელეთ დაუყოვნებელი

სინქრონიზებული კარდიოვერსია
12-განხრიანი ეკგ (თუ შესაძლებელია), შეცვლილი მენტალური სტატუსი,
ან 1 განხრა მაინც; გულმკერდის (მიმდინარე) ტკივილი, უზრუნველყავით IV მიდგომა და
QRSვიწროა (<0.12 წმ)? ჰიპოტენზია ანშოკის სხვა ნიშნები. ცნობიერებაზე მყოფ ავადმყოფს ჩაუტარეთ
სედაცია. არ დააყოვნოთ კარდიოვერსია;
შენიშვნა: თუ HR<150/წთ, სავარაუდოა,
რომ სიმპტომატიკა ტაქიკარდიით არ არის განიხილეთ ექსპერტის კონსულტაცია
ვიწრო QRS: გამოწვეული თუ გულის გაჩერება (უპულსო)
განვითარდა, მიჰყევით გულის გაჩერების
რიტმი რეგულარულია? (უპულსო) ალგორითმს

ვაგალური მანევრები.
ატფ 10 მგIVსწრაფად, თუ არ
გარდაიქმნა, გაიმეორეთ 20 მგ
IV (20მგ შესაძლოა მეორედაც)
არარეგულარულივიწრო VT ან გაურკვეველი რიტმი AF აბერანტული გატარებით
კომპლექსიანი ტაქიკარდიისდროს იხილეთ არარეგულარული ვიწრო
ამიოდარონი კომპლექსიანი ტაქიკარდია (მე-8 უჯრა)
განიხილეთ ექსპერტის 150 მგ IV 10 წთ-ის განმავლობაში, წინაგულთა ფიბრაცია ნაადრევი
კონსულტაცია საჭიროების შემთხვევაში დოზა აგზნებით (AF+WPW)
რითმის კონტროლი (მაგ. გაიმეორეთ (მაქს. დოზა 2,2 გ/24 სთ- ექსპერტის კონსულტაცია
დილთიაზემი, ბეტა ბლოკერი; ში) მოერიდეთ AV -მაბლოკირებელ
(ბეტა ბლოკერები სიფრთხილით
აგენტებს (მაგ. ადენოზინი, დიგოქსინი,
ფილტვის დაავადებების დროს) არჩევითი სინქრონიზებული დილთიაზემი, ვერაპამილი)
კარგიოვერსია განიხილე ანტიარითმიულები (მაგ
აბერანტული SVT
ამიოდარონი 150 მგ IV 10 წთ-ის
განმავლობაში) რეკურენტული
ატფ (გადავდივართ მე-7 უჯრაზე)
პოლიმორფული VT
ექსპერტის კონსულტაცია

Torsades de pointes
მაგნეზია 1-2 გრ დარტყმითი დოზა
IV/IO
მადლობთ ყურადღებისთვის