თავის ტვინის შეშუპების მართვა

ელენე ნიკობაძე
 თავის ტვინის შეშუპების პათოგენეზი

1. ციტოტოქსიური - სითხის უჯრედშიდა დაგროვება

(ნეიროგენულ სტრუქტურებში) უჯრედული მემბრანების
განვლადობის ↑ გამო, უჯრედული მეტაბოლიზმის და
ელ.ლიტური დისბალანსით. შენახული ჰემატოენცეფალური
ბარიერის ფონზე. შექცევადია (6-8სთ) - თუ იონური ტუმბოს
ფუნქციის აღდგენა არ ხერხდება - შეშუპება ღებულობს
ვაზოგენურ ხასიათს.
2. ვაზოგენური - სითხისა და პლაზმის კომპონენტების დაგროვება
უჯრედშორის სივრცეში ჰემატოენცეფალური ბარიერის
განვლადობის ↑ გამო.
3. ოსმოსური - სითხისა დაგროვება პლაზმის ოსმოლარობის ↓
გამო.
4. ჰიდროსტატიკური - ოკლუზიური პროცესის შემთხვევაში
სითხის (ლიქვორის) ჰიპერტენზიის გამო, შენახული
ჰემატოენცეფალური ბარიერის ფონზე.
 თავის ტვინის შეშუპების სახეები:

1. გენერალიზებული - მოიცავს მთელ ტვინს,

მიზეზები: ინტოქსიკაციები, მძიმე დამწვრობა.
გამოსავალი: ხშირად იწვევს ტვინის ჩაჭედვას
2. ადგილობრივი - ვითარდება ტვინის
მოცულობითი პროცესების (სიმსივნის,
აბსცესის, სისხლჩაქცევის გარშემო) დროს
მიზეზები: ტვინის ინფარქტები, სხვადასხვა
ლოკალური მიზეზი.
გამოსავალი: შეუძლია გამოიწვიოს ტვინის
სხვადასხვა სიდიდის ჩაჭედვა
 თავის ტვინის შეშუპების ძირითადი მიზეზები

• სიმსივნეები, აბსცესები, სისხლჩაქცევები, ქალა-

ტვინის ტრავმა (მატულობს ტვინის მოცულობა)
• ინტრა- და ექსტრაკრანიული პათოლოგიური
პროცესები - ინტოქსიკაციები, ინფექციები
• ტვინისა და მისი გარსების ანთებითი პროცესები -
მენინგიტები, ენცეფალიტები, მენინგოენცეფალიტები

• ბავშვთა ასაკში თავის ტვინის შეშუპების მიზეზებია:

ზოგადი ინფექციები, ტოქსიური და ჰიპოქსიური
მდგომარეობები, მწვავე ნეიროინფექციები,
ეპილეფსიური სტატუსი, თ.თ.ს.მ.მოშლა, თავის ტვინის
სიმსივნეები, სხვადასხვა სომატური დაავადება
 თავის ტვინის შეშუპების ნიშნები

• თავის ტვინის შეშუპებას თან ახლავს

ქალასშიდა წნევის მატება
• ცნობიერების დარღვევა
• კრუნჩხვითი შეტევები
• ახასიათებს კლინიკური ნიშნების ფართო
დიაპაზონი
 ქალაშიდა წნევის მატების სტადიები

1. კომპენსატორული - სითხე გადადის

პარკუჭებიდან სუბარაქნოიდულ სივრცეში
და ტვინის ფუძის ცისტერნებში.
მიმდინარეობს გაძლიერებული
რეაბსორბცია
2. დეკომპენსირებული - კომპენსაციის
მექანიზმები გამოფიტულია, შედეგად ხდება
ტვინის სხვადასხვა ნაწილის (ხშირად,
ღეროს) ჩაჭედვა
 თავის ტვინის ჩაჭედვის ტიპიური ფორმები

• შუბლის წილის ნაწილის გადაადგილება ნამგლისებრი

მორჩის ქვეშ - ირღვევა სისხლის მიმოქცევა ტვინის წინა
არტერიაში და ვითარდება შუბლის წილის იშემია და
ინფარქტი
• საფეთქლის წილის გადაადგილება ნათხემის კარვის ქვეშ
(სუბტენტორულად) (ჩაჭდვა ნათხემის კარვის კიდესა და
ტვინის ღეროს შორის) - ჯერ ზიანდება თვალის
მამოძრავებელი ნერვი (ტრვმის მხარეს მიდრიაზი), შემდეგ -
ირღვევა სისხლის მიმოქცევა ტვინის უკანა არტერიაში ,
ვითარდება კეფის წილის იშემია და ინფარქტი, ღეროზე
ზეწოლა, კომა
• ნათხემის ჩაჭედვა კეფის დიდ ხვრელში სწრაფად იწვევს
სისხლის მიმოქცევის მოშლას ტვინის ღეროში და სიკვდილს .
• თავის ტრავმების დროს მაშინვე ზიანდება
ჰემატოენცეფალური ბარიერი (თავის ტვინის ჰიპოქსიური
დაზიანებისაგან განსხვავებით).
 თავის ტვინის შეშუპების კლინიკური ნიშნები

• ზოგადი მოუსვენრობა, ღებინება, კუნთების

ფიბრილაციები, კრუნჩხვა
• ცნობიერების დონის სხვადასხვა დარღვევები,
ბოდვა, ჰალუცინაციები
• მენინგეალური სიმპტომები, პათოლოგიური
რეფლექსები, ჰიპერკინეზები
• ავთვისებიანი ჰიპერთერმია
• ჰემოდინამიკური დარღვევები (TA↑↓,
კოლაფსი, ბრადიკარდია), სუნთქვის დარღვევა
• თვალის ფსკერზე მხედველობის ნერვის დისკის
შეშუპება (სისხლის მიმოქცევის დარღვევა)
თავის ტვინის შეშუპების დიაგნოსტიკა
• კლინიკური ნიშნები, რომელიც გვაფიქრებინებს ამ
დიაგნოზზე: გაურკვეველი მიზეზით ცნობიერების
დაკარგვა, კრუნჩხვა, ჰიპერთერმია,
განსაკუთრებით თუ ეს ნიშნები ვითარდება
გარკვეული დაავადებების ფონზე
• თავის ქალას Ȑ: თურქული კეხის
დემინერალიზაცია, ახალშობილებში - ნაკერების
გადიდება
• ლუმბალური პუნქცია - ცერებროსპინალური
სითხის წნევა↑ 13 სმ .წყლ.სვ (შეშუპების ნიშანი)
• სითხის ბლოკით გამოწვეული ჩაჭედვისას
მიუხედავად ქალაშიდა ჰიპერტენზიისა - თ/ზ
სითხის წნევა შეიძლება იყოს N ან ↓
 თავის ტვინის საპერფუზიო წნევის მართვა
• მიზანი: ადეკვატური ცერებრული საპერფუზიო წნევის
შენარჩუნება
• ნორმალური საპერფუზიო წნევა CPP (Cerebral Perfusion
Pressure) > 70mm Hg
ანუ სასურველია CPP შევინარჩუნოთ 60-80mm Hg-ის დონეზე
• CPP = MAP – ICP
MAP - საშუალო არტერიული წნევა (Mean Arterial Pressure)
ICP - ინტრაკრანიული წნევა (Intracranial Pressure) - ნორმაში: 5 –
10mm Hg (არ უნდა იყოს 20mm Hg ↑)
- ინტრაკრანიული ჰიპერტენზია დასტურდება, თუ ICP >
20mmHg 15-20 წუთის განმავლობაში
- რეფრაქტერული ინტრაკრანიული ჰიპერტენზია
დასტურდება, თუ ადეკვატური თერაპიის ფონზე რჩება ICP >
25mm Hg
ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგის ჩვენება

• აბსოლუტური ჩვენება:
1. ინტრაკრანიული წნევის უეცარი, შეუმჩნეველი აწევის
საშიშროება - სედირებულ და რელაქსირებულ
ავადმყოფებში
2. ქალა-ტვინის მძიმე ტრავმა:
1.GSC < 8ქ. + CT-ზე ტვინის მძიმე პათოლოგია
2. GSC < 8ქ. + CT-ზე ნორმა +2 ან მეტი ნიშანი შემდეგიდან:
1. ასაკი 40წ.↑,
2.კლინიკურად გამოხატული ცალმხრივი ან ორმხრივი
სიმპტომატიკა,
3. TA < 90mmHg
3. ცერებრო-ვასკულური პრობლემები
4. ჰეპატარგია III-IV
 ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგის ჩვენება

შედარებითი ჩვენება:
1. ჰიდროცეფალია
2. თავის ტვინის სიმსივნეები

შედარებითი უკუჩვენება:
კოაგულოპათია
ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგი - ტექნიკა

• კატეტერის ჩაყენება max 14-21 დღის ვადით,

უსაფრთხო ვადაა - 5 დღე
• ჩაყენება სტერილურ პირობებში (საოპერაციო -
ნეიროქირურგი)
• კათეტერიზაციის ტიპები იყოფა ანატომიური
ლოკალიზაციის მიხედვით:
1.ინტრავენტრიკულური - ნაკლებად ზუსტი მეთოდი,
მაგრამ გარედან შესაძლებელია მისი გადაკალიბრება
2.ინტრაპარენქიმული - ყველაზე ზუსტი, მაგრამ
გადაკალიბრება შეუძლებელია
3.სუბდურული, სუბარაქნოიდული, ეპიდურული -
იშვიათად გამოიყენება
ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგი
ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგი
 ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგი - ტექნიკა

• ტრანსდუსერის ტიპის მიხედვით:

• ჰაერით შევსებული
• სითხით შევსებული
• ჩაყენების პროცედურა შეიძლება ჩატარდეს
ICU ან საოპერაციოში. აქტიურად მუშავდება
მიმღებში ჩაყენების კონცეპცია (ოღონდ ისევ -
ნეიროქირურგის მიერ)
 ICP მართვის ძირითადი პრინციპები
1. ყველა ავადმყოფი GSC < 8ქ. უნდა მოთავსდეს ICU-ში
2. ყველა ავადმყოფი GSC < 8ქ. უნდა დაინტუბირდეს. მიზანი:
- SpO2>96% ან PaO2>100 mmHg
- PaCO2=35-40mmHg (PEEP =10-12mBar არ იწვევს ინტრაკრანიული
წნევის მატებას თუ სუნთქვის შერჩეული რეჟიმი ადეკვატურია.
ICP-ზე ყველაზე მეტად მოქმედებს Ppeak)
- ლაქტატის დონის მონიტორინგი ყოველ 6სთ-ში, ვიდრე არ
გახდება ნორმა (2მეკვ/ლ↓)
3.არტერიის კატეტერიზაცია - წნევის მონიტორინგისათვის
4.ცენტრალური ვენური კათეტერი
5.ინტრაკრანიული წნევის კათეტერი -უკეთესია
ვენტრიკულოსტომია, თუ არა - ინტრაპარენქიმულად
6.საწოლის თავი წამოწეული 300 (თუ არ არის განსაკუთრებული
უკუჩვენება)
7.ნორმოთერმია უნდა შევინარჩუნოთ (დაშვებულია
მედიკამენტებითაც)
 ICP მართვის ძირითადი პრინციპები

8. ავადმყოფი უნდა იყოს სედირებული

9.ენტერული კვების რაც შეიძლება ადრეული დაწყება (თუ არ არის
ქირურგიული პათოლოგია) - max 24 სთ-ში
10.სისტოლური არტერიული წნევა უნდა შევინარჩუნოთ > 90mmHg
11.ჰემატოკრიტი უნდა შევინარჩუნოთ 30 -33%
12.Na-140-145 მმოლ/ლ, კონტროლი საათში ერთხელ
13. საპერფუზიო წნევა (CPP) უნდა შევინარჩუნოთ 60-80mm Hg-ის დონეზე
14.გლიკემიის კონტროლი საათში ერთხელ, ვიდრე 2 მომდევნო
გაზომვას შორის სხვაობა არ გახდება 20%-ზე↓. მიზანია - 120მგ%
(ნორმის ზედა ზღვარი)
15.ქვემო კიდურების სისხლძარღვების ექოსკოპია , კლინიკაში
შემოყვანიდან 24სთ-ში (შემდეგ - კვირაში ერთხელ). თუ ზემო კიდურების
ვენებია კათეტერიზებული (5დღეზე↑) - ზემო კიდ.ვენების ექოსკოპიაც
16.მანიტოლი (0,5-1 გ/კგ - 15წთ-ში, დოზის გამეორება შეიძლება 4-6სთ-
ში), თუ ოსმოლარობა 300 მოსმ/კგ↑ (ნორმა 280-300 მოსმ/კგ),
ოსმოლარობის კონტროლი 24სთ-ში ერთხელ
17.ნებისმიერი ინვაზიისას + სედაცია/ანალგეზია 25% გავზარდოთ
მანიპულაციამდე 15წთ-ით ადრე და დავუბრუნდეთ საწყის დოზებს
შემდეგ.
 კლინიკური რეკომენდაციები

1.შეშუპების საწინააღმდეგო და
დეჰიდრატაციული თერაპია:
კორტიკოსტეროიდები+მანიტოლი+ალბუმინი+
ფუროსემიდი
2.ანტიკონვულსური თერაპია
3.არაეფექტურობის შემთხვევაში -
ინჰალაციური ან ბარბიტურული ნარკოზი
4.ტვინის მეტაბოლიზმის გაუმჯობესება
5.ელექტროლიტების დისბალანსის კორექცია