ახლშობილების ფილტვების

ხელოვნური ვენტილაცია
პროფ. მამუკა ჩხაიძე

Mechanical ventilation of Neonates

Prof. Mamuka Chkhaidze

TBILISI. April 24-26. 2015.

ახალშობილების ფილტვების
ხელოვნური ვენტილაცია

რისკები და საფრთხეები

vs
სარგებელი და დადებითი ეფექტი
 1853 1926
Florence Walter
Nightingale Dandy

60- იანებში შეიქმნა

პირველი მექანიკური
ვენტილატორები, მათ
შორის პირველი
ნეონატალური აპარატი!
აქედან დაიწყო
კრიტიკული მედიცინის
ახალი ერა, მათ შორის
ახალშობილების
ინტენსიური თერაპიისა
ე.წ. NICU
ამ მიღწევამ უამრავი
ახალშობილის
სიცოცხლე გადაარჩინა
 ახალშობილების ფხვ.

ზოგადად, ფხვ-ის პრინციპული სარგებელი/დადებითი ეფექტი ემყარება

აირთა ცვლის გაუმჯობესებას, სუნთქვაზე დახარჯული მუშაობის
შემცირებას, სუნთქვის ჩანაცვლებას / გაუმჯობესებას იმ პაციენტებთან,
ვისაც აპნოე ან სუნთქვის დათრგუნვა აქვთ, ფხვ-ს მიზნია ასევე,
ანესთეზია/პოსტანესთეზიის პერიოდში პაციენტის სუნთქვით
მხარდაჭერა.

NICU
აქ მოთავსებული ახალშობილების დაახლოებით 2/3 საჭიროებს
დადებითი წნევით ვენტილაციას: აპნოეს, V/Q დარღვევების, ინფექციის,
თანდაყოლილი მანკების, “ფილტვის ფუნქციის უმწიფრობის” და სხვა
მიზეზების გამო.

2/3!
ამდენად პრობლემა სერიოზულია, და სერიოზულ მიდგომას მოითხოვს!
 ახალშობილების ფხვ.
როდის არის საჭირო
ახალშობილის ფხვ-ზე გადაყვანა:

1. როდესაც ვითარდება რესპირატორული

აციდოზი - არტერიული სისხლის აირებში-
pH <7.2 და PaCO2 >60 to 65 mmHg.
2. როდესაც ვითარდება ჰიპოქსემია -
არტერიული სისხლის აირებში- PaO2 <50
mmHg მიუხედავად ჟანგბადის მიწოდებისა ან
FiO2> 0,4 ე.წ. nasal CPAP-ზე.
ცნობისთვის, ფხვ-ს დასაწყებად ჰიპოქსიის
კრიტერიუმები განსხვავდება ახალშობილთა
ინტენსიურ თერაპიებს შორის (NICUs).
O2, NIMV, CPAP არ არის საკმარისი
ეს ზოგადი პათფიზიოლოგიური
თვალსაზრისით
 ახალშობილების ფხვ.
როდის არის საჭირო ახალშობილის
ფხვ-ზე გადაყვანა:

ნოზოლოგიური/სინდრომული
თვალსაზრისით კი ფხვ-ს ვიწყებთ შემდეგი
ძირითადი მდგომარეობების დროს:
●რესპირატორული დისტრეს სინდრომი
(ჰიალინური მემბრანების დავადება, RDS)
●დღენაკლთა აპნოე ან პერინატალური ანოქსია
●ინფექცია: სეფსისი და /ან პნევმონია
●ანესთეზია და პოსტანესთეზიური პერიოდი
●PPHN
●მეკონიუმის ასპირაციის სინდრომი
●თანდაყოლილი პულმონური ან
კარდიოლოგიური მანკები (მაგ.: დიაფრაგმის
თანდაყოლილი თიაქარი)
● ჰაერის ჟონვის სინდრომი (air leak syndrome)
 ახალშობლების ფხვ.
განვიხილოთ ის მდგომარეობები, რომლებიც ხასიათდება V/Q
სერიოზული დარღვევებით და ფილტვის მძიმე
ალვეოლურ/პარენქიმული დაზიანებებით:
1. რ.დ.ს. (ჰიალინური მემბრანების დაავადება)
2. მეკონიუმის ასპირაციის სინდრომი
3. დიაფრაგმის თანდაყოლილი თიაქარი
4. PPHN
 სურფაქტანტის დეფიციტი ან ინაქტივაცია
რ.დ.ს. (ჰიალინური მემბრანების დაავადება) - დღენაკლულებთან
მეკონიუმის ასპირაციის სინდრომი - დღენაკლულებთან და
დროულებთან (სურფაქტანტის ინაქტივაცია მეკონიუმის მიერ)

სურფაქტანტის დეფიციტი/ინაქტივაცია

ინფლამაცია და ფილტვის დაზიანება

ფილტვის შეშუპება

FRC და კომპლაიანსი მცირდება,

ატელექტაზები
V/Q დარღვევა
ჰიპოქსემია და ჰიპერკაპნია
PPHN (maldevelopment type, PVR )
 დიაფრაგმის თანდაყოლილი თიაქარი
CDH და PPHN
CDH - ფილტვის ჰიპოპლაზია (მიმდებარე - უშუალო
დაზიანების გამო, საწინააღმდეგო მხარეს შეიძლება- თუკი
შუასაყარი გადაინაცვლებს და აწვება მეორე ფილტვს) და
ფილტვის არტერიების კუნთოვანი ჰიპერპლაზია

შედეგი:
სუნთქვის უკმარისობა (V/Q), ჰიპოქსემია / ჰიპერკაპნია
და
PPHN (underdevelopment type)
და ბოლოს
PPHN (maladaptation type: პულ. პარენქიმული დაზიანება,
პერინატალური ასფიქსია, ბაქტ. ინფექცია- GBStrep.)
 ახალშობილების ფხვ.

ამოცანები:
1. ატელექტაზების გაშლა, ახალის წარმოქმნის პრევენცია
(FRC და Tv ნორმალიზება)
2. ჰიპოქსემიის და ჰიპერკაპნიის რევერსირება (ჰიპოქსიის
მოხსნა, pH-ის ნორმალიზება, PVR შემცირება და PPHN
ის მოხსნა)
3. მინიმალური ზიანის მიყენება: ბარო, ვოლუ და
ბიოტრავმის პრევენცია, VILI, BPD, ჰემოდინამიკური
კოლაფსის თავიდან აცილება, მინიმალური
სედაცია/რელაქსაციის გამოყენება
და ა.შ.
უმარტივესი ამოცანებია!
განსაკუთრებით ახალშობილებთან!
WHAT CAN I DO?
(SMOKIE)
არც მწვადი დაწვა და არც შამფური
(ქართული ხალხური სიბრძნე)
 ახალშობილების ფხვ.

თერაპიული/კლინიკური მიზნები:
ნორმალური (FiO2=0.21):
PaO2 – 50-80 mmHg (ზოგ შემთხ. > 40mmHg)
SpO2- 85 -95% (> 82% დღენაკლები, გთმ)
PaCO2 – 35 - 59mmHg
pH – 7.25 – 7.4
მძიმე დისტრესი- ჟანგბადის მიწოდება და
არაინვაზიური ვენტილაციური დახმარება (ე.წ.nasal /mask CPAP)
უეფექტოა:
მძიმე ჰიპოქსემია: PaO2 <50mmHg (FiO2> 0.6)
ან PaO2 <60mmHg (FiO2> 04, თუკი წონა <1250გ.)
მძიმე ჰიპერკაპნია: PaCO2 > 55 - 65mmHg ხოლო pH < 7.2 – 7.25
ნაჩვენებია ე.ტ. ინტუბაცია და ინვაზიური ფხვ
 თერაპიული/კლინიკური მიზნები:
FRC იზრდება, ატელექტაზები რევესირდება
 ახალშობილების ფხვ.
“უსაფრთხო” მიდგომა თერაპიულ/კლინიკური მიზნების
მისაღწევად

კონვენციური მექანიკური ვენტილაციის რეკომენდებული

რეჟიმები, მეთოდები და პარამეტრები:
რეჟიმები:
CMV, (s)CMV, SIMV, A/C, IPPV, CPAP, SIMV +PSV, PSV, VS…….
მთავარი პრინციპია ციკლის ფორმირება ხდებოდეს დროის მიხედვით
(time cycled). უპირატესობა ენიჭება პაციენტის მიერ ტრიგერირებულ
ვენტილაციას!
მეთოდები:
PCV, VCV, PLV, PRVC, VV+, VC+…….
უპირატესობა ენიჭება ლიმიტირებული წნევით ვენტილაციის
კონცეფციას
ე.ი. ახალშობილებში უპირატესობა ენიჭება
Time- Cycled Pressure Limited
UpToDate. Mechanical ventilation in neonates. James M Adams, Jr, MDEric C Eichenwald, MD
Richard Martin, MD, Melanie S Kim, MD
 ახალშობილების ფხვ.
“უსაფრთხო” მიდგომა თერაპიულ/კლინიკური მიზნების
მისაღწევად
გაგრძელება
პარამეტრები:
PIP – 16 – 20 cmH2O
PEEP – 4-6 cmH2O
Pplateau - < 28 cmH2O
MAP – 10-13 cmH2O
Tv – 6-8 ml/kg
RR- 30-60
I:E – 1:2 – 1:3
FiO2 – 0.21 – 1.0 (რაც შეიძლება დაბალი, მაგრამ საკმარისი
ადექვატური PaO2/SpO2-სა!) ერიდე მაღალ FiO2-ს - ბპდ, რეტინოპათია, აბსორბციული ატელექტაზი
Flow- 5 -12 l/min
 ახალშობილების ფხვ.

ასეთი “უსაფრთხო” ვენტილაციური მიდგომა გვაძლევს

შედეგს?
PaO2 > 60 mmHg (როცა FiO2< 0.6 ან < 0.4 LBW)
SpO2 > 88%
PaCO2 – 35 - 45mmHg
pH – 7.35 – 7.45
კი?
ასე გააგრძელე!
არა?
თუნდაც მინიმალური ეფექტი მიღწეულია?
PaO2 > 50 mmHg (როცა FiO2 < 0.6 ან < 0.4 LBW)
PaCO2 < 50 – 60 mmHg
pH > 7.25
კი?
ასე გააგრძელე!

არა?
WHAT CAN I DO?
 ფხვ ტაქტიკა ახალშობილებთან სერიოზული
რესპირატორული პრობლემებით
პრობლემა:
• ჰიპოქსემია
(რდს, მეკ. ასპირაცია, CDH, PPHN)
მართვა:
1. დაუყოვნებელი: გაზარდე FiO2, სწრაფი ეფექტი, დროებითი
ღონისძიება, ერიდე ხანგრძლივ გამოყენებას (საათები და დღეები!),
ერიდე მაღალ ციფრებს > 0,6-0,7 (გართულებები შორეული ეფექტებით),
რდს და მეკ. ასპ. სინდრ.-ის დროს ამის პარალელურად გაზარდე MAP
(PIP ?, PEEP, Ti ?, I:E ?). პირველადი (maladaptation,
underdevelopment type) PPHN და CDH -ის დროს ნაკლებად ეფექტური
უნდა იყოს, შეიძლება ფილტვის დაზიანება გამოიწვიოს (VILI);
2. “პათოფიზიოლოგიური”: რდს, მეკ.ასპირაციის სინდრომი - უნდა
გავზარდოთ FRC: recruitment - PEEP, extra vascular lung water -
დიურეტიკი (სითხის ურაყოფითი ბალანსი - ფრთხილად გ.წ.მ.). PPHN -
>PVR, CDH -> გაასტაბილურე რომ გავიდეს OR.
3. სპეციფიკური: სურფაქტანტი, iNO, სილდენაფილი, ანტიბიოტიკები,
ქირურგია...
 ფხვ ტაქტიკა ახალშობილებთან სერიოზული
რესპირატორული პრობლემებით
პრობლემა:
• ჰიპერკაპნია
(რდს, მეკ. ასპირაცია, CDH, PPHN)
მართვა:
გაზარდე RR, გაზარდე Tv (PIP), შეამცირე “მკვდარი სივრცე”
(კონტური, ETT, HME ფილტრი ...off -label!) ზოგჯერ
ინტრაპულმონური შუნტის შემცირებაც ეფექტურია, იშვიათად
მაღალმა PEEP შეიძლება ფილტვის კომპლაიანსი შეამციროს,
მეორე მხრივ PEEP ძალიან მნიშვნელოვანია FRC და
ოქსიგენაციის გასაუმჯობესებლად! ამიტომ ჰიპერკაპნიის
სამკურნალოდ სანამ PEEP დაკლებ კარგად აწონ-დაწონე რა
უარყოფითი ეფექტი შეიძლება მოგიტანოს!
 ფხვ ტაქტიკა ახალშობილებთან სერიოზული
რესპირატორული პრობლემებით
კონვენციური ვენტილაციის
“აგრესიული” მიდგომის “უსაფრთხო” ზღვრები:

FiO2 , MAP, PEEP, PIP, RR, I:E

• FiO2: ერიდე > 0.5 გამოყენებას, ნებისმიერ შემთხვევაში
ჰიპოქსემიის მართვის სხვა ოპციებიც უნდა ჩართო, რომ FiO2 ის
კლება დაიწყო ASAP! ზოგადად -ერიდე > 0.3 ხანგრძლივ
გამოყენებას (საათები ან მითუმეტეს დღეები)
• MAP > 12-14 cmH2O ზრდის ინტრათორაკალურ წნევას
(CVP/MAP), ამან ერთი მხრივ შეიძლება გაზრდოს PVR , ხოლო
მეორე მხრივ (რაც უფრო რეალურია) - ამცირებს ვენურ
დაბრუნებას გულში, არასტაბილური ჰემოდინამიკის ან
ჰიპოვოლემიურ ახალშობილებთან (ასევე LBW/VLBW)
დრამატული ნეგატიური ეფექტი - გ.დ.წ. სინდრომი.
 კონვენციური ვენტილაციის “აგრესიული” მიდგომის
“უსაფრთხო” ზღვრები (გაგრძელება):
FiO2 , MAP, PEEP, PIP, RR, I:E
• PEEP: 1. PEEP ის გაზრდა ზრდის MAP-ს (იხ. წინა სალიდი);
2. მაღალმა PEEP შეიძლება ფილტვის კომპლაიანსი შეამციროს,
CO2 გაზარდოს (როდესაც ალვეოლების ფუნქცია გაუმჯობესდა -
ალველები გადაიწელა);
3.არსებული კვლევების უმეტესობა უსაფრთხოდ თვლის 6
cmH2O - დღენაკლებთან, არსებობს კვლევები სადაც გამოყენებული იქნა
PEEP > 8 cmH2O J Perinatol. 2014 Jul;34(7):524-7. doi: 10.1038/jp.2014.53. Epub 2014 Apr 3.Lung recruitment
maneuver during proportional assist ventilation of preterm infants with acute respiratory distress syndrome. Wu R1, Li SB2, Tian
ZF3, Li N1, Zheng GF1, Zhao YX1, Zhu HL1, Hu JH1, Zha L1, Dai MY1, Xu WY1.

დღეისთვის არ არსებობს უსაფრთხო PEEP-ის კონსენსუსით

აღიარებული ციფრები, Cochrane Neonatal Reviews: Positive end expiratory pressure for preterm infants
requiring conventional mechanical ventilation for respiratory distress syndrome or bronchopulmonary dysplasia. Authors
Nicolas Bamat1, David Millar2, Sanghee Suh3, Haresh Kirpalani4

მოწოდებულია PEEP ის ზრდისას შევაფასოთ მისი ეფექტი

ოქსიგენაციაზეც, ვენტილაციაზეც, ჰემოდინამიკაზეც და
რესპირატორული სისტემის მექანიკაზეც! European Consensus Guidelines on the Management of
Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update David G. Sweet a Virgilio Carnielli c Gorm Greisen d Mikko
Hallman e Eren Ozek f Richard Plavka g Ola D. Saugstad h Umberto Simeoni i Christian P. Speer j Maximo Vento k Henry L. Halliday b a
Regional Neonatal Unit, Royal Maternity Hospital and b Department of Child Health, Royal M
 კონვენციური ვენტილაციის “აგრესიული” მიდგომის “უსაფრთხო”
ზღვრები (გაგრძელება):
• PIP: არ უნდა აჭარბებდეს 30 cmH2O ( 28 cmH2O -ს წონით < 1500 გ), თუმცა
რეკომენდებულია უმეტეს შემთხვევაში < 24- 26 cmH2O დროულებთან და < 22cmH2O
დღენაკლებთან. მაღალი PIP ზრდის MAP (იხ. წინა სლაიდი), აგრეთვე (უფრო მეტად
საშიშია!) ზრდის პლატოს წნევას (Pplateau <28 cmH2O), ე.ი. ინტრაალვეოლურ წნევა
ჩასუნთქვაზე - VILI, baro-, volu-trauma! როგორც კი მიიღწევა მინიმალური თერაპიული
ეფექტი (იხ. ზევით), უნდა დაიწყო PIP კლება!
• RR: აკონტროლებს სუნთქვის წუთმოცულობას ე.ი. PaCO2-ს, კონვენციური
ვენტილაციის მაქს. RR – 150 b/m, მაგრამ თუ საჭირო ხდება > 60- 70 ზე იფიქრე Tv
(PIP) და/ან HFV -ზე. მაღლი RR= ხანმოკლე Ti-ს ე.ი. Tv -ს შემცირებას, ასევე = Te-
შემცირებას ე.ი. არასრულფასოვან ამოსუნთქვას (air trapping -> overdistention,
pneumothrax);
• I:E: ნორმალური ფილტვის მქონე ახალშობილებთნ I:E - 1:1.5 to 1:2; I:E - 1:1 საკმაოდ
ხშირად გამოიყენება დაქვეითებული კომპლაიანსის დროს, რათა გაუმჯობესდეს
ალვეოლების გაშლა. MAP პირდაპირ არის დამოკიდებული I:E -ზე. მაღალი I:E და
მაღალი MAP ხელს უწყობს ალვეოლების გაშლას!.როდესაც ს/ს < 40 BPM, Ti =0.3 -
0.6 sec. 0.3 ზე ნაკლები Ti შეამცირებს Tv და ფილტვების გაშლას (განსაკუთრებით
“არაჰომოგენური” ფილტვის შემთხვევაში), ხოლო ხანმოკლე (არასაკმარისი) Te -მ
შეიძლება გამოიწვიოს არასრულფასოვანი ამოსუნთქვა, ჰაერის დაგროვება,
ფილტვის გადაწელვა - ბარო-, ვოლუ-ტრავმა, და ჰიპერკაპნიაც!
 თუ კონვენციური მექანიკური ვენტილაციის
პარამეტრებით მივუახლოვდით ამ “აგრესიულ” ზღვრებს,
ხოლო მინიმალური (!) დასაშვები კლინიკური შედეგი არ
მიგვიღია …
WHAT CAN WE DO?
WE KNOW WHAT TO DO!
AND WE WLL DO IT!
 filtvis dacva dazianebisgan
(dazianebis limitireba)
- permisiuli hiperkapnia - dabali wuTventilacia
- dabali PIP da P. Plateau <28cmH2O - ifiqre FRC da ara Tv
- maRali MAWP (PEEP) - eride miorelaqsantebs
- dabali Tv < 3-5ml/kg
gadawelva –VILI – kap. “Jonvadoba”, filtvis SeSupeba, intrapul. hemoragia, ARDS is
msgavsi paTfiziologia.

courtesy of Ales Hrastar, B.Sc.

Tyco Healthcare / Puritan-Bennett
 პერმისიული ჰიპერკაპნია - PCO2 > 65-75
mmHg
თუკი pH > 7.22!

PaCO2 - HCO3-

pH !!!

hiperkapnia jer kidev ar niSnavs

sicocxlisTvis saSiS acidemias!
zogjer mis fasi SeiZleba
iyos i.k. hemorgia an retinopaTia, magram…..
Ppermisiuli kiperkapnia
amarTlebs!Q
Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA. Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants.Pediatrics.
Nov 1999;104(5 Pt 1):1082-8
Bagolan P, Casaccia G, Crescenzi F. Impact of a current treatment protocol on outcome of high-risk congenital
diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. Mar 2004;39(3):313-8; discussion 313-8.
Wilson JM, Lund DP, Lillehei CW, Vacanti JP. Congenital diaphragmatic hernia--a tale of two cities: the Boston
experience. J Pediatr Surg. Mar 1997;32(3):401-5.
Thome UH, Ambalavanan N. Permissive hypercapnia to decrease lung injury in ventilated preterm
neonates. Semin Fetal Neonatal Med. Feb 2009;14(1):21-7.
 რა ვუყოთ სიცოცხლისთვის საშიშ ჰიპოქსემიას
და დაბალ FRC?

OPEN THE LUNG AND KEEP THE LUNG OPEN!

კლასიკურ შემთხვევაში, მძიმე RDS-ის დროს ოქსიგენაციის გასაუმჯობესებლად და FRC-ს
გასაზრდელად “იდეალურია” მუდმივი MAP, რომელიც უზრუნველყოფს ატელექტაზების
გაშლას და ამოსუნთქვის ფაზაში ჩაფუშვას თავიდან აგვაცილებს (lung recruitment)

APRV HFV ARDS

Network
3
0
2
0
1
0

0
10

0 2 4 6 8 10 12s
 maRal sixSiriani ventilacia
HF(O)V

definicia

fiziologiuri – RR > 2 X normis zeda zRvarze

mozrdilebSi > 60 s/w/(1 Hz)
axalSobilebSi > 120 s/w (2 Hz)
FDA - RR > 150 (2.5 Hz)

Zalian dabali Tv ~ “mkvdari sivrce”

 HFV

ARDS
APRV HFV Network
3
P
2
C
I0
1
R
C
0
0
0
1
-0
2 4 6 8 10 12s
 klasifikacia

maRal sixSiriani dadebiTi wneviT ventilacia - High Frequency Positive

Pressure Ventilation (HFPPV)-faqtiurad aris konvenciuri ventilacia
maRali sunTqvis sixSiriT 90-150 sunTqva wuTSi, normaluri CasunTqvis
moculobebiT (romlebic gacilebiT metia maRal sixSiriani
oscilatoruli ventilaciis monacemebze), ventilaciis aseTi tipi
zogierT axal ventilators aqvs (mag. PB-840, Newport Breeze)
maRal sixSiriani WavliT ventilacia - High Frequency Jet Ventilation (HFJV)–am
dros viyenebT endotraqealuri milis specialur adaptors
standartuli 15 mm –iani adaptoris nacvlad. maRali wneviT airis
“Wavli” miemarTeba am adaptoris saSualebiT sasunTq gzebSi (Bunnel, Life
Pulse)
maRal sixSiriani oscilatoruli ventilacia - High Frequency Oscillatory
Ventilation (HFOV)- igi xasiaTdeba sunTqvis maRali sixSiriT 3.5 dan 15
hercamde (210 - 900 sunTqva wuTSi). amosunTqvis tipis mixedviT iyofa:
(aqtiuri Stefan SHF 3000, Hummingbird V, Dufour OHF1, Sensormedics
3100A. an pasiuri e.w. chopper InfantStar. an Babylog 8000 warmoqmnis
CasunTqvis maRal, uwyvet nakads (maqs. 30l/wT) da iwvevs oscilacias
amosunTqvis sarqvlis Zalian swrafi gaxsna/daketviT. aqtiuri
amosunTqva uzrunvelyofilia nakadovani “venturi” sistemiT.)
 HFV – m.s.o.v.

m.s.o.v.-is konvenciuri ventilaciisgan mTavari

ganmasxvavebeli niSani aris filtvis “damzogveli”
Tvisebebi.
dabali an Zalian dabali sunTqvis moculobebi da
“TiTqmis mudmivi” dadebiTi wneva sasunTq gzebSi
iZleva unikalur saSualebas gaumjobesdes
oqsigenacia/ventilacia da amave dros filtvi
daculi iqnes gadawelvis stresisagan.
 oqsigenacia/ventilacia

oqsigenacia mniSvnelovnad aris damokidebuli MAP-ze

da FiO2-ze
- HFV- is dros MAP=PEEP

ventilacia ki pirvel rigSi amplitudaze –

alveoluri ventilacia = (Tv)2 x sixSire.
SeiZleba SevamciroT sixSire rac gazrdis Tv

nakadis siCqaris gazrda – gvexmareba MAP-is

gazrdaSi -oqsigenacia,
CO2 –is eliminaciaSi - ventilacia
 HFV
Cvenebebi: RDS, მეკონიუმის ასირაციის სინდრ. PPHN, CDH,

ukuCvenebebi: am saxis ventilacias faqtiurad ar gaaCnia ukuCvenebebi,

erTaderTi SeadarebiTi ukuCveneba SeiZleba iyos filtvis obstruqcia,
romelic SeiZleba Segvxvdes mekoniumis aspiraciis sawyis etapze,
zogjer bpd-is an respiratoruli sincitialuri virusiT (RSV)
gamowveuli bronqiolitis dros
garTulebebi: filtvebis gadawelva, Tundac umniSvnelo raodenobiT
naxvelma an qafma (surfaqtantis gamoyenebis Semdeg) SeiZleba
Seamciros sasunTqi moculobebi, gazardos pCO2. hemodinamikuri
gverdiTi movlenebidan/garTulebebidan unda aRiniSnos: vagaluri
stimulaciiT gamowevuli gulis SekumSvaTa sixSiris Semcireba,
gazrdili intraTorakaluri wnevis gamo, gulisken venuri sisxlis
dabrunebis da gulis wuTmoculobis Semcireba, amitom maRal
sixSiariani ventilaciis dawyebamde pacientis volemiuri statusis da
gulis funqciis optimizacia Tavidan agvacilebs aseT garTulebebs.

There is no additional benefit of the use of HFV versus conventional ventilation in the management of
neonatal respiratory failure. As a result, we do not recommend HFV as the initial ventilatory
intervention in neonates, as conventional ventilators are less costly and easier to operate
(Grade 1B). James M Adams, Jr, MD Professor of Pediatrics Baylor College of Medicine Eric C Eichenwald, MD Professor of
Pediatrics .University of Texas Health Science Center
HFV-ის მართვა
 შედარებით ახალი, ახალშობილებთან “არატრადიციული”
ვენტილაციის მეთოდები
BiLevel /BiPAP(APRV)

Biphasic positive airway pressure (BIPAP)--a new mode of ventilatory support.Hörmann C1, Baum M, Putensen C, Mutz NJ, Benzer H.
 BiLevel /BiPAP
- ორივე ფაზაში ხდება სპონტანური ან ასისტირებული სუნთქვა, სპონტანური სუნთქვის არსებობა აუცილებელია!
- ზედა PEEP – Recruitment, ქვედა PEEP ინარჩუნებს გაშლილ ალვეოლებს და ზრდის FRC
- MAP იზრდება (ოქსიგენაცია უმჯობესდება) ისე რომ ჩასუნთქვაზე არ ხდება ე.წ. “სვინგები” რაც ფილტვის
დაზიანებას იწვევს!
- პაციენტი არ -ან მინიმალურად სედირებულია, (აქვს ხველის რეფლექსი და სპონტანური სუნთქვა)

PEEPH + PS
PEEPH

PEEPL + PS
P

PEEPL
 Bilevel
PCV –s msgavsad vukveTavT or wnevas, mxolod PIP –
is nacvlad virCevT zemo PEEP-s anu PEEPH
tradiciuli PEEP-is nacvlad - qvemo PEEP-s anu PEEPL.

PCV Bi-Level
PIP ------------ PEEPH
PEEP ------------ PEEPL
TI ------------ TH
TE ------------ TL
I:E Ratio ----------- TH :TL Ratio
BiLevel -TH : TL = 1 : 1,5 - 1:1
მოზრდილებში სადაც RR დაბალია -8-10
ეს ნიშნავს, რომ TH - 3წმ
PCV vs BiLevel
 BiLevel TM – gamoyeneba

paralelurad vzrdiT orive PEEP-s

Increase in I:E ratio (TH:TL)

‘Keeping the lung open’

 BiLevel TM – gamoyeneba

vzrdiT ventilaciur wnevas (ΔP)

vzrdiT sunTqvis sixSires

 BiLevel upiratesobebi

pacientis komfortis da aparatTan sinqronizaciis

gaumjobeseba
sunTqvaze daxarjuli muSaobis Semcireba
sedaciis saWiroebis Semcireba
efeqturi spontanuri sunTqvebis SenarCunebiT
mcirdeba ateleqtazebis gaCenis riski
is universaruli meTodia da pacientis mkurnalobis
nebismier etapze SgviZlia gamoviyenoT, maT Soris
arainvaziuri ventilaciis (neonatal NICPAP/BiPAP)
drosac ki.
mniSvnelovnad aumjobesebs ventilacia/perfuziis
Tanafardobas
da
zrdis f.r.t.-s
zogjer BiLevel konvenciuri TH : TL 1 : 1,5 - 1:1 –iT
sakmarisi ar aris.
gavixsnoT, oqsigenaciis gasaumjobeseblad
“idealuri”L meTodia mxolod CasunTqvis faza
(uwyveti CPAP),
magram ra vuyoT CO2-s ??!!
APRV
BiPAP და APRV პრინციპულად ერთი ვენილატორული მეთოდია,
განსხვავებულია მხოლოდ PEEPL ხანგრძლივობა ანუ TH:TL
ინვერსირებულია = 2.5-3 :1.
მოზრდილებში სადაც RR დაბალია -8-10
ეს ნიშნავს, რომ TH = 4.5-6 წმ
ხოლო TL = 1.5 წმ.
APRV  FRC
 ერთ-ერთი პირველი პუბლიკაცია

Neonatal Sheep. Martin et al, 1991 Crit Care Med

– Compared with PPV, APRV provided similar
ventilation and oxygenation with lower peak
pressures and without compromising
cardiovascular performance.
 ახალშობილებში BiPAP/APRV კლინიკური
გამოცდილება

Newly intubated
– P high—set at desired plateau pressure (typically 13–24 cm H2O in NICU) to
achieve oxygenation and chest rise
• Absolute value (NOT relative to P Low)
• Bivent requires lower peak pressures than SIMV because of longer I-time
– P low—0-5 cm H2O (mostly 3 cm H2O)
– T high—1–3 secs (1/0.2 = release rate of 50, 3/0.2 = release rate of 19)
• Used to control release rate
– T low—0.2–0.4
• Used to control alveolar recruiting, “actual” PEEP, and tidal volumes
• More on this in a bit

Paul Kingma, MD PhD

 Adjusting Settings:
Increase Oxygenation
Increase FiO2
MAP
– Increase P high (1-2 cm per change)
– Increase T high (will impact rate also)
– Increase Pressure support

Unlike SIMV or AC
– Plow in Bivent has minimal impact on oxygenation
(BiLevel-ზე ასე არ არის!)
– Tlow does not impact oxygenation directly (may
impact recruitment)
 Adjusting Settings: Oxygenation
T high
– Increasing T high will improve
oxygenation by increasing time at P High
and subsequently increasing mean airway
pressure
– Increasing T high will also worsen
ventilation by decreasing the number of
releases per minute

– Therefore, when adjusting T high, make

small changes ~10% to avoid dramatic
shifts in both oxygenation and ventilation
 Adjusting Settings:
Increasing Ventilation
Increase P high to raise the tidal volume
Decrease T high to raise the number of releases per minute
(may need to increase Phigh to produce same mean airway
pressure
Increase PS

Decrease Plow – more later

Increase Tlow – more later
 Plow

Recommend set Plow at 0 cm H2O.

This provides a rapid drop in pressure, and a maximum pressure
gradient for unimpeded expiratory gas flow during pressure
release.

However, may lead to lung collapse if left unchecked….

 Plow Reality Check

Adult literature (Habashi) recommends setting Plow at 0 cm H2O, but

to avoid potential risk of severe collapse if Tlow is too long, I usually
set Plow no lower than 2-3 cm in neonates.
This provides a rapid drop in pressure and a maximum pressure
gradient for unimpeded expiratory gas flow during pressure release.

BUT if you are brave and need absolute maximum exhalation rate, then
set Plow to 0 cm H20 but monitor very closely for changes in lung
compliance and quickly make appropriate changes in Tlow
 საერთაშორისო გამოცდილება მწირია!

1. Crit Care Med. 2005 Mar;33(3 Suppl):S228-40.

Other approaches to open-lung ventilation: airway pressure
release ventilation.
Habashi NM1.
2. Airway Pressure Release Ventilation Improves Ventilation/Oxygenation
using lower Peak Inspiratory
Pressures in Premature Neonates with Respiratory Failure.
Alan Fujii and Kunal Sampat*. Boston Medical Center, Boston, MA
3. Airway pressure release ventilation: a neonatal case series and review
of current practice.
Can. Respir. J.
Can Respir J 2013 Sep-Oct;20(5):e86-91
Shikha Gupta, Vinay Joshi, Preetha Joshi, Shelley Monkman, Kelly
Vaillancourt, Karen Choong

....
 ჩვენი მიდგომა

1. BiPAP-ს როგორც საწყის რეჟმის ვიყენებთ როდესაც

საშუალო სიმძიმის რესპირატორული დისტრესია (ბპდ,
“სველი ფილტვი”,ატელექტაზები და ა.შ) და კარგი
რესპირატორული აქტივობაა (DRIVE);
2. ზოგჯერ BiPAP-ზე გადავდივართ კონვენციურიდან,
როდესაც პარამეტრების ზომიერად “აგრესიული”
მოთხოვნილებაა და ფრტ-ის გაზრდა შესაძლოა მიღწეული
იქნეს ასეთი მიდგომით;
3. კონვენციურიდან ან BiPAP-დან მსოვ-ზე გადავდივართ
როცა PIP = 25 cmH2O-ს დროულებში და 22-23
დღენაკლებში, ან MAP >14cmH2O, ან RR >60-70 და
ჰიპოქსემია ან/და ჰიპერკაპნია კვლავ რჩება
უკონტროლებადი;
4. APRV ახალშობილებში ჯერ არ გვიცდია!
მაგრამ უნდა ვცადოთ!
 კითხვები?

გმადლობთ ყურადღებისთვის!