KHÁM VÙNG ĐẦU VÀ CỔ

MỤC TIÊU
– Sau buổi thực hành sinh viên có thể thực hiện đúng các kỹ năng khám vùng đầu và cổ để có
thể nhận biết và chẩn đoán được những tổn thương bệnh lý thường gặp.

Sờ nắn có thể phát hiện một khối u ở

NỘI DUNG cổ mà nhìn không thấy:
– Phải ghi nhận mật độ của khối u: cứng
– Nhìn và sờ nắn cho nhiều dữ kiện nhất
phập phều, chắc hoặc hơi nhão.
trong việc thăm khám vùng đầu và cổ. Còn
– Khối u dính chặt hay vẫn di động so với
gõ và nghe, ngoại trừ ở vài tổn thương
mô lận cận, đây là điều rất quan trọng.
thường mạch máu, thì ít được dùng tới. Khi
khám thì phải theo một thứ tự rõ ràng. – Vị trí của khối u thường có ý nghĩa. Các
Nhìn khối u ở vùng trên xương đòn thường là các
hạch di căn từ các tổn thương nguyên phát
– Đây là kỹ năng quan trọng nhất của việc
như ung thư đường tiêu hóa, phổi từ ung thư
thăm khám. Phải chú ý kỹ cả lớp da cũng
tuyến giáp. Mặt khác các khối u ở phần cổ
như quan sát cẩn thận các hốc mũi, lỗ tai
trên thì lại thường liên hệ với các tổn thương
ngoài, vùng hầu, thanh quản và không thể
nguyên phát của vùng đầu và cổ.
quên vòm hầu.
Sờ nắn trong hốc miệng:
– Ghi nhận một vết loét, một chỗ sưng u bất
Thường bị thầy thuốc bỏ qua. Đặt ngón tay
thường, vùng phù nề hoặc ứa chất dịch.
mang găng vào hốc miệng sẽ giúp đánh giá
Quan sát các dị hình sau khi bị chấn thương:
chính xác hơn kích thước của tổn thương đã
gãy xương gò má, xương hàm dưới và hàm
nhìn thấy, cũng như định rõ hơn mật độ, đau
trên thường cho thấy triệu chứng xẹp xương
nhức, di động và độ dính vào mô lân cận.
gây dị dạng điển hình. Vết tím bầm dưới kết
Vùng dưới cằm thường được khám dễ dàng
mạc có thể giúp ta chẩn đoán vỡ đáy sọ.
nhất bằng cách sờ nắn với hai bàn tay: một
– Không thể bỏ sót các xáo trộn chức năng
ngón tay rà trên sàn miệng và bàn tay kia sờ
do các thần kinh sọ bị tổn thương.
dưới xương hàm và các hạch trong tuyến
 Một ung thư xâm nhiễm hoặc chấn
hoặc trong vùng có thể sờ được dễ dàng.
thương làm đứt thần kinh mặt sẽ đưa đến
Một ngón tay mang găng rà lướt nhanh
hậu quả là bệnh nhân không thể nhăn trán,
trên đáy lưỡi có thể khám thấy một bướu
nhắm mắt hoặc mím môi (vết thương cắt đứt
chồi mà thường thì thăm khám bằng cách
thần kinh VII hoặc ung thư tuyến nước bọt).
nhìn với cái đè lưỡi không phát hiện được.
 Liệt thần kinh XII sẽ làm đầu lưỡi
Sờ khối u cạnh cổ:
bị lệch về phía tổn thương (có thể gặp ở ung
– Mỗi bên cạnh cổ phải được sờ nắn đúng
thư vòm hầu).
phương pháp để không thể bỏ sót khối u
 Đứt thần kinh X hoặc tổn thương cạnh cổ nào.
của thần kinh quặt ngược sẽ gây liệt dây
– Đầu bệnh nhân được để nghiêng về phía
thanh âm (ung thư giáp trạng), còn tổn
bên thăm khám sao cho cơ ức đòn chũm dãn
thương thần kinh XI sẽ khiến không thể kéo
ra, như thế ngón cái và các ngón kia của bàn
vai lên được. Một rối loạn của thần kinh
tay khám có thể bóp gọn bắp cơ này và rà
giao cảm cổ sẽ gây nên hội chứng Horner.
chuỗi hạch limphô hầu trong. Tam giác cổ
Sờ nắn
sau của mỗi bên cổ được tìm cách rà các
– Sờ nắn đúng phương pháp sẽ giúp đánh
ngón tay trên vùng này theo chiều ngang để
giá tốt các tổn thương vùng đầu cổ.
rà tìm các hạch nhỏ và thường nằm sâu
(Hình 1, 2)
– Sờ các mặt ngoài của thanh quản để thử
tìm xem có dị hình không? một thanh quản
bình thường có thể được đẩy qua đẩy lại
được dễ dàng với tiếng rào rạo của các sụn
(có triệu chứng Moore). Một ung thư xâm
nhiễm hoặc một phản ứng viêm sẽ gây ra sự
dính cứng và mất tiếng rào rạo thường lệ
(mất triệu chứng Moore). Trường hợp bệnh
của thanh quản, có thể sờ được hạch trước
thanh quản nằm trên màng nhẫn – giáp
(hạch Delphien).
– Sờ kỹ mạch máu cổ, ta có thể phát hiện
một sờ rung (Thrill) hoặc một vùng nghẹt.
Một xoang cảnh nhạy cảm có thể được phát
hiện nếu bệnh nhân thấy khó ở hoặc nhịp
tim chậm lại trong suốt thời gian tay ấn
mạnh vào vùng chia hai của động mạch
cảnh.
– Khám tuyến giáp: ta đẩy thanh quản và
khí quản qua một bên bằng ngón tay cái.
Bàn tay kia sờ nắn một thùy của tuyến giáp,
thùy này lộ rõ hơn nhờ cách làm như trên.
Khi bệnh nhân nuốt, cực dưới của thùy sẽ đi
lên theo và các ngón tay sẽ sờ được. Nếu các
ngón tay không sờ được cực dưới thì coi
chừng một bướu giáp thòng vào trung thất.
Hình 1.
Sờ vùng dưới hàm, vùng dưới cằm bằng 2 tay
Hình 2 . Khám hạch cổ bằng ngón 1 và 2
Các vấn đề đặc biệt
Hạch cổ
– Nguyên nhân của hạch cổ rất nhiều, ta chỉ
có nhìn những nét chính.
– Một hạch âm thầm, lan tỏa hoặc khu trú,
đau hay không đau đều có thể tương ứng với
một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ thông
thường.
– Một tổn thương ngoài da, nhất là da đầu
mà ta tìm thấy dễ dàng.
– Một tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm
họng, viêm amiđan.
– Một hạch mãn tính, một bên hoặc cả hai
bên có hai nguyên nhân chính yếu: lao và
ung thư .
Lao hạch
– Cơ thể xuất hiện dưới dạng đa hạch,
thường gặp ở trẻ em: hạch nhỏ cứng, di
động, chạy dưới ngón tay khám, không có
viêm quanh hạch, không đau khi sờ nắn các
vùng hạch khác cũng có thể bị. Tổng trạng
thường, phản ứng nội bì dương tính.
– Hạch lao viêm nung mủ giống như một áp
xe lạnh nằm trong lớp vỏ hạch dày, dần dần
da đỏ lên, dò rỉ, để chảy ra một thứ mủ
vàng lợn cợn rồi thành sẹo.
– Hạch lao dạng limphô là một khối cứng
nhiều thùy, di động, kiến nghị đến loại
nguyên nhân khác.
Hạch di căn
– Hạch có thể báo động một tổn thương ác
tính ở hốc miệng, hầu hoặc thanh quản. Thế
nên đừng bao giờ quên tìm một ung thư ở
các vùng trên. Có khi tìm kỹ mới thấy một
tổn thương nhỏ ở hạ hầu, nguồn gốc nguyên
phát của hạch bên cổ khá to.
– Nên nhớ hạch di căn ở giai đoạn đầu
thường di động không đau, vẫn chạy dưới
ngón tay khám. Thậm chí khi hạch đã dính
vào mô lân cận mà vẫn chỉ đau nhẹ khi sờ
nắn.
Hạch trên đòn:
– Các hạch trên đòn thường nhận dẫn lưu
limphô của vú và của chi trên sau chặng
đường ở nách. Thế nên trước tiên phải tìm
tổn thương ở vú và chi trên.
– Ngoài ra các hạch trên đòn còn là biểu
hiện di căn hạch của các tổn thương của dạ
dày (hạch Troisier hay Virchow) của trung
thất hoặc của phổi.
Tuyến nước bọt
– Tuyến mang tai thường bị bệnh bướu
– Tuyến dưới hàm thường bị sạn.
Cả hai tuyến này cũng dễ bị viêm nhiễm
– Tuyến dưới lưỡi bị bướu nang.
Các bệnh của tuyến mang tai:
Bướu tuyến mang tai
– Các bướu này thường được gọi là bướu
hỗn hợp, có vỏ bọc, diễn tiến chậm, rất lâu
không cho triệu chứng ác tính nào, tuy nhiên
thường tái phát sau khi bị “lấy bướu” rồi dễ
hóa ác.
– Bướu nằm ở vùng mang tai: trước xương
chũm, dưới trái tai hoặc ở ngang góc hàm.
Đó là bướu đơn độc không có triệu chứng
chức năng, không dính da cũng không dính
vùng trong sâu, không có hạch cổ, có liệt
thần kinh mặt, ngón tay khám trong miệng
có thể đánh giá được độ lấn sâu của bướu. X
quang đẩy dạt các ống dẫn ra ngoài nhưng
nhìn chung các ống dẫn này vẫn bình
thường không bị vặn vẹo hay cắn đứt.
Ung thư tuyến mang tai thì hiếm
gặp: bướu gây đau nhức, lớn nhanh, kèm
theo liệt thần kinh mặt, sờ nắn kỹ vùng cạnh
cổ có thể tìm thấy hạch.
Viêm tuyến mang tai:
– Thường gặp trong điều kiện vệ sinh răng
miệng xấu.
– Khi thì một bên, có khi cả hai bên, bắt đầu
bằng cơn đau nhói và các triệu chứng nhiễm
trùng tổng quát.
– Cơn đau tăng lên khi nuốt, khi nhai hoặc
thấy món ăn thèm thuồng.
– Vùng sưng chiếm vùng mang tai và lấn
sang vùng lân cận, da đỏ nóng, phù nề.
– Sờ nắn gây đau nhức nhiều. Triệu chứng
phập phều rất trễ. Lấy một giọt mủ ở lỗ ra
của kênh Sténon, chỗ này thường hở rộng,
xác định chẩn đoán.
Sạn tuyến dưới hàm
– Một cục sạn làm bít một phần ống dẫn của
tuyến dưới hàm sẽ gây ra một khối u ở vùng
dưới hàm. Khối u này rất nhạy đau, có đặt
trưng là phình lên từng lúc với cảm giác đau
nhức căng cứng, phù hợp với việc tiết nước
bọt khi thấy nhiều thức ăn hoặc thức ăn chua
(trái me, trái xoài). Thực vậy, nước bọt tiết
ra, ứ lại sẽ làm căng thêm.
– Ngón tay rà theo đường lưỡi, gò má sẽ
thấy được một cục sạn nằm trong chiều dày
của sàn miệng.
– X quang có thể cho thấy một hoặc nhiều
cục sạn.
Bướu nhái
Nang phát triển từ tuyến dưới hàm,
trong chiều dày của sàn miệng nằm dưới
niêm mạc, liền ngay phía ngoài của dây
chằng lưỡi. Bướu có màu xanh trắng, trong
suốt, phập phều. Đây là bướu lành.
Tuyến giáp
Sự phì đại của tuyến giáp thường thấy
rõ
– Nếu phì đại toàn diện, khối u sẽ nằm theo
đường giữa.
– Nếu xuất phát ở một thùy khối u sẽ ít
nhiều nằm ở một bên.
Có khi mức phì đại hơi âm thầm và
không khối u trông thấy, có bướu có thể đi
sâu xuống trung thất: bướu thòng.
Trong mọi tình huống, sờ nắn giúp xác
định một bướu giáp.
– Phải sờ nắn lần lượt trên cổ ngửa ra sau rồi
cúi xuống trước. Thầy thuốc lần lượt ở sau
và ở trước mặt bệnh nhân, phải khám toàn
thể tuyến giáp bất kể thể tích của bướu lớn
cỡ nào.
– Ta có thể xác định một bướu của tuyến
giáp nhờ:
Vị trí: giữa hoặc gần giữa, trên hõm
ức, dưới xương móng.
Bướu đi lên theo các cử động nuốt:
khi sờ vào bướu, ta bảo bệnh nhân nuốt hoặc
có thể cho uống nước: tuyến giáp dính chặt
với khí quản.
 Cần xác định được cực dưới của
bướu và đặc biệt nên coi chừng bướu giáp
thòng vào trung thất.
– Sờ nắn phải xác định:
Mật độ cứng hay mềm, đều hay
không đều.
Bờ viền rõ hay không rõ.
Đau hay không đau.
Độ di động đối với thành nông và
sâu.
Tìm hạch vùng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bài giảng Triệu chứng học Ngoại
khoa tập I. Bộ môn Ngoại Tổng Quát
trường đại học y dược Tp.HCM, 1987.
Rodney R. Million, Nocholas J.
Cassisi: Management of Head and Neck
Cancer. Multidisciplinary approach. Second
edition, J.B Lippincott, Philadelphia, 1994.

BẢNG KIỂM

STT NỘI DUNG ĐIỂM

1 Giải thích bệnh nhân 1

2 Tư thế bệnh nhân và người khám 1

3 Bộc lộ vùng khám 1

4 Kỹ năng nhìn 1

5 Khám thần kinh sọ 1

6 Kỹ năng sờ u cạnh cổ 1

7 Khám hạch cổ 1

8 Khám tuyến giáp 1

9 Khám trong hốc miệng 1

10 Khám tuyến nước bọt vùng cổ 1

Tổng số điểm 10