1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ tên người bệnh: Lê Thị Yến Nhi Tuổi: 25 Giới tính: Nữ
- Khoa: Sản Buồng: B1 Giường: 02
- Nghề nghiệp: Công nhân
- Địa chỉ: Xã Tân Quới, Huyện Thanh Bình, Đồng Tháp
- Ngày/ giờ vào viện: 7h15 ngày 05/06/2019
- Lý do vào viện: Đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo trên thai 39 tuần.
- Chẩn đoán lúc vào viện: Con so thai 39 tuần 3 ngày tuổi, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời, thiếu ối.
- Chẩn đoán hiện tại: Sản phụ sinh con so thai 39 tuần 3 ngày tuổi, ngôi đầu ngày thứ 2 sau mổ đẻ.
- Chẩn đoán chăm sóc: Sau mổ lấy thai ngày thứ 2
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Quá trình kỳ thai này:
- Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 10/1/2018.
- Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại Bệnh viện Đa Khoa Xuyên Á và được biết thai nhi phát triển bình
thường.
 2

- Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ.
- Đến 6h45 ngày 05/06/2019 thai phụ có biểu hiện đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hồng âm đạo nên xin vào viện.
2. Tiền căn:
- Bản thân: Chưa ghi nhận bất thường.
- Gia đình: : Chưa ghi nhận bất thường.
3. Tiền sử phụ khoa:
- Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi
- Tính chất kinh nguyệt đỏ sậm
- Chu kỳ: 30 ngày
- Lượng kinh vừa
- Lấy chồng năm 21 tuổi
4. Tiền sử sản khoa:
- Para: 0000
5. Vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:
 Toàn trạng :
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, chi ấm.

• Dấu sinh hiệu:

 Mạch : 84 lần /phút

 Nhiệt độ: 370 C

 3

 Huyết áp : 120 / 70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần / phút

- Thai 39 tuần 3 ngày:

- Ngày sinh dự đoán: 24/11/2018
- Bề cao tử cung: 27cm
- Vòng bụng: 90 cm
- Ngôi đầu, thế trái.
- Tim thai: 148 l/p - Đều, rõ ước tính trọng lượng thai: 2700gram.
 Dấu hiệu chuyển dạ:
- Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
- Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
- Cơn gò tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
- Cổ tử cung mở 2 cm.
- Ối phồng, đầu cao .
- Khung chậu bình thường.
- Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán: thai con so, 39 tuần 3 ngày, theo dõi chuyển dạ
- Tiên lượng: đẻ mổ chỉ định sinh lúc: 23 giờ 00 , ngày 20/11/2018
- Phương thức sinh: sinh mổ
- Trình tự phẫu thuật:………….
- Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa gây mê hồi sức để phẫu thuật
 4

 Tình trạng hiện tại: lúc 8 giờ 23/11/2018 điều trị tại khoa sản ngày thứ 2.

• BMI: 20 (cân nặng 58kg ,cao 1m63 ).Tổng trạng: trung bình.

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

• Da niêm hồng nhạt, chi ấm.

• Dấu sinh hiệu:

 Mạch : 82 lần /phút

 Nhiệt độ: 370 C

 Huyết áp : 110 / 70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần / phút

• Còn đau vùng bụng dưới

• Tử cung gò tốt.

• Sản dịch ra lượng ít, mùi tanh, không hôi.

• Vết mổ khô, tiến triển tốt.

• Không có dấu hiệu nhiễm trùng.

 5

• Âm đạo rỉ ít dịch máu đỏ tươi.

• Sữa về lượng ít.

• Tiêu hóa: bệnh nhân đi tiêu 1 lần/ ngày phân mềm.

• Tiết niệu: bệnh nhân đi tiểu màu vàng trong, khoảng 2700 ml / ngày .

• Dinh dưỡng: sản phụ ăn 3 bữa 6 chén cơm, uống khoảng 2.5 ml nước /ngày

• Vệ sinh cá nhân :sạch sẽ cần sự giúp đỡ của NVYT

 . Hướng điều trị:

- Nội khoa : kháng sinh, giảm đau.
- Duy trì tổng trạng.
 Các y lệnh và chăm sóc:

* Thuốc điều trị:

 Ama Power: (1.5g/ lọ) 1lọ x 2 (TMC)
 Bofalgan 1 chai (TTM) C g/p
 Ferup: 1 viên x 2
 Vitamin A 2000 UI x 1 viên
 My para 650mg 1 viên x 3
 Theo dõi DSH 8 giờ /lần
 6

*Y lệnh chăm sóc:

-Theo dõi DSH 8 giờ/lần.

- Thay băng,rửa vết thương.

- Theo dõi lượng nước xuất nhập /24 giờ

 Phân cấp điều dưỡng: Cấp III

III. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
1. Bệnh nhân đau, đi lại - Giảm đau vết mổ - Quan sát theo dõi vết mổ, thay - Bệnh nhân vẫn còn ĐD
khó khăn - Hướng dẫn, động viên băng ngay khi có nhiều dịch đau âm ỉ. Thảo
sản phụ đi lại để ra hết tiết. - Sản dịch ra tốt
sản dịch - Hướng dẫn sản phụ vận động
đi lại nhẹ nhàng quanh giường,
giữ vệ sinh sạch sẽ, giữ vết mổ
khô thoáng không ẩm ướt.
- Thực hiện y lệnh thuốc giảm
đau cho sản phụ Bofalgan
1g/100ml 1 chai
2.Bệnh nhân mệt mỏi - Hướng dẫn, động viên - Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu - Bệnh nhân có tinh ĐD
tinh thần sản phụ. 3 lần/ngày. thần lạc quan hơn. Thảo
- Động viên sản phụ do trong
 7

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
thời gian vừa mới sinh nên toàn
thân mệt mỏi, đi lại khó khăn,
phải cho trẻ bú bằng sữa mẹ.
Tình trạng này sẽ cải thiện dần
theo thời gian. Sản phụ nên
phấn chấn tránh tình trạng trầm
cảm sau sinh.
- Hướng dẫn sản phụ vận động
đi lại đi tiêu, tiểu, vệ sinh cá
nhân.
- Phát hiện sớm dấu hiệu nhiểm
khuẩn và cương tức vú
3. Tình trạng tử cung Tử cung gò khá, ngang - Theo dõi sự co hồi tử cung - Tử cung co hồi tốt.
rốn, mật độ chắc. ngày 1 lần
- BCTC :17cm - Hướng dẫn sản phụ cho bé bú
mẹ sớm để kích thích tử cung co
hồi tốt

4. Sản dịch ra ít - Không để bế sản dịch - Theo dõi lương, màu, mùi sản - Sản dịch ra tốt
dịch ra.
 8

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Hướng dẫn sản phụ vận động
đi lại giúp tống hết sản dịch ra
không bị ứ dịch.
- Hướng dẫn sản phụ rửa vệ
sinh âm hộ ngày 3-4 lần và sau
mỗi lần đi tiêu đi tiểu, lau khô
và thay băng vệ sinh sạch sẽ.

5. Sũa mẹ ít, vú không - Phát hiện sớm khi có - Hướng dẫn sản phụ cho bé bú - Sữa mẹ có nhiều
căng sữa tình trạng cương tức 2 vú mẹ cứ 2 giờ/ lần và khi trẻ đòi hơn. Trẻ không cần bú
do căng sữa bú,mỗi cử bú khoảng 20-30 sữa ngoài.
- Có nhiều sữa cho bé bú phút.
thay sữa công thức bằng - Tư vấn lợi ích của sữa mẹ.
sữa mẹ - Giải thích việc bú mẹ giúp
kích thích ra sữa nhiều hơn.
- Thường con đầu ngày 3-4 sữa
mới về nhiều
- Ngoài việc bé bú thì mẹ phải
ăn uống đầy đủ chất, uống nhiều
nước, ngủ đủ giấc nó cũng một
 9

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
trong những yếu tố quan trọng
giúp có sữa nhiều hơn
6. Dinh dưỡng - Hướng dẫn chế độ ăn - Hướng dẫn sản phụ ăn 3 bữa - Chế độ dinh dưỡng
đảm bảo đầy đủ dinh chính , 2 bữa phụ và khi muốn được cải thiện
dưỡng. ăn.