BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Bênh nhân: VÕ THỊ TƯỢC 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 74 tuổi
4. Nghề nghiệp: Già
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thôn Vĩnh Điềm Thượng, Xã Vĩnh Hiệp, Thành phố Nha Trang
7. Ngày giờ nhập viện: 12h ngày 06 tháng 11 năm 2021
8. Ngày làm bệnh án 07/11/2021

II. LÍ DO VÀO VIỆN: đau ngực

III. BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân, ngày 05/11 bệnh nhân nôn ói nhiều kèm đi
cầu lỏng. 10 giờ sáng ngày 06/11 bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì thấy nôn ói
nhiều, đau tức ngực trái lan lên vai trái kéo dài khoảng 30p kèm khó thở, tay
chân lạnh, vã mồ hôi sau đó bệnh nhân chóng mặt, choáng nên người nhà đưa
bệnh nhân nhập viện. 12h vào khoa hồi sức tích cực, ở đây bệnh nhân được
dùng thuốc vận mạch và được chẩn đoán Choáng tim - Nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên và được chuyển vào khoa tim mạch can thiệp.

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Tăng huyết áp 10 năm điều trị liên tục thuốc không rõ loại
- Không có tiền sử mỡ máu
- Không hút thuốc lá
- Không có hen , COPD, viêm loét dạ dày.
- Ngày 04/11 bệnh nhân được tiêm vaccine Astra Zeneca mũi 2.
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện ai có bệnh lý tương tự.

VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h, 7/11/2021)

1. Tổng trạng:
- DHST: Mạch: 85 lần/phút
Thân nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Nhịp thở: 22 lần/phút
BMI: 17,7 Kg/m2 (Cân nặng: 40 Kg, Chiều cao: 150 cm)
Sp02: 98%
- Kết mạc mắt vàng
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.

2. Vùng đầu - mặt - cổ:

- Tuyến giáp không to, không có âm thổi tại tuyến.
- Mạch cảnh đập đều 2 bên không âm thổi.
- Tĩnh mạch cổ không nổi tự nhiên.
- Không tổn thương vách mũi.

3. Vùng ngực:
- Lồng ngực cân đối.
- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường trung đòn trái
- Không nghe âm thổi tại tim.
- Rung thanh đều 2 phổi
- Rì rào phế nang đều 2 phổi

4. Vùng bụng:
- Bụng hơi chướng , di động theo nhịp thở.
- Ấn đau vùng thượng vị lan sang hạ sườn phải.
- Gan lách không sờ chạm.
- Hố thắt lưng không sưng.
- Chạm thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa (-)
- Cầu bàng quang (-)

5. Thần kinh:
- Chưa ghi nhận dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Không chóng mặt khi thay đổi tư thế.
6. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

- Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, vào viện với lí do đau ngực. Qua thăm khám ghi nhận
- Tiền sử: - Tăng huyết áp 10 năm điều trị liên tục thuốc không rõ loại
 Triệu chứng cơ năng :
- Đau tức ngực trái lan lên vai trái kéo dài khoảng 30p kèm khó thở, đau
khi nghỉ ngơi
- Đau kéo dài trên 30p
- Vã mồ hôi , tay chân lạnh, nôn ói nhiều
- Bệnh nhân chóng mặt, choáng.
 Triệu chứng thực thể :
- Kết mạc mắt vàng
- Bụng hơi chướng, ấn đau vùng thượng vị lan sang hạ sườn phải

VIII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Chẩn đoán sơ bộ : Đau thắt ngực không ổn định – Theo dõi nhồi máu cơ
tim cấp biến chứng choáng tim / Tăng huyết áp.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

- Bệnh nhân vào viện vì đau ngực, có thể do các nguyên nhân liên quan tim
mạch (nhồi máu cơ tim) hoặc liên quan tới hô hấp ( viêm phổi, tràn khí màng
phổi, bóc tách động mạch chủ ngực, thuyên tắc phổi) hoặc trào ngược dạ dày
thực quản. Tuy nhiên ở bệnh nhân không có tiền sử hen, COPD, không ho khạc
đàm, không sốt, không có những chấn thương ở vùng ngực trước đó nên không
nghĩ nhiều đến các bệnh lý đường hô hấp
- Nên em nghiêng nhiều nguyên nhân về tim hơn. Cơn đau thắt ngực xuất hiện
cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi, kéo dài khoảng 30 phút, mức độ đau tăng dần, nghỉ
ngơi không đỡ đau, đau lan lên vai trái, làm cho bệnh nhân chóng mặt dẫn đến
choáng nên em nghĩ đây là cơn đau thắt ngực không ổn định và có thể dẫn đến
nhồi máu cơ tim cấp
Nên em đề nghị thêm cận lâm sàng ECG, siêu âm doppler tim, Troponin T-HS,
X-quang ngực
-Bệnh nhân có kết mạc mắt vàng và có đau vùng thượng vị lan qua hạ sườn
phải, nên em đề nghị làm công thức máu, ure , creatine, HDL, LDL, AST,
ALT, siêu âm bụng, CT-scaner bụng, bilirubin
- Ngoài ra em làm thêm CRP để kiểm tra xem tình trạng viêm của bệnh nhân.
- Nếu kết quả ECG và siêu âm tim và Troponin T-HS phù hợp với một nhồi
máu cơ tim cấp thì em xin đề nghị cho bệnh nhân chụp mạch vành.
X. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
- Cận lâm sàng xác định chẩn đoán: ECG, , X-quang ngực, siêu âm tim, chụp
mạch vành
- Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, Glucose metter, ĐGĐ, aPTTs, PT
- Cận lâm sàng khác: Ure, Cre, LDL, HDL, Triglycerid, AST ALT ,CRP, siêu
âm bụng , CT-scaner bụng

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

- Công thức máu
WBC 15 G/L
NEU 83%
LYM 12.8 %

- Sinh hóa máu (30/10/2021):

Amylase 541 U/L
Bilirubin Total 51,4 μmol /L
Bilirubin Direct 35,2 μmol/L
SGPT (ALT) 274 U/L
SGOT (AST) 369 U/L
SGPT (ALT) 69 U/L
CRP 147,1mg/L

- Miễn dịch

NT- proBNP 61,95 pg/mL

Tropinin T-HS 633,2 pg/mL

- Siêu âm bụng :
 Đường mật trong và ngoài gan dãn, ống mật chủ đoạn đầu tụy có sỏi d
khoảng 12mm
- CT-scaner bụng :
Sỏi ống mật chủ gây dãn đường mật trong và ngoài gan
- Siêu âm tim : Giảm động mỏm, thất trái chức năng tâm thu giảm EF = 43%
- ECG: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới
- Chụp mạch vành :
LMCA : Không hẹp
LAD : Hẹp 40% LAD1
LCx : Hẹp 80% Osium LCx, nghi ngờ huyết khối
RCA : Hẹp 30% RCA, RCA II - III
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
∆xđ: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới giờ thứ 19 ngày thứ nhất biến
chứng choáng tim – Viêm túi mật cấp do sỏi/ tăng huyết áp
XIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Kết quả Troponin T-HS 633,2 pg/mL tăng cho thấy có nguyên nhân huyết
khối hoăc mảng xơ vữa làm tắc dòng máu dẫn đến tổn thương cơ tim. ECG có
ST chênh lên thành dưới và kết quả chụp mạch vành càng làm rõ thêm chẩn
đoán nhồi máu cơ tim thành dưới.
Bệnh nhân có đau thượng vị lan sang hạ sườn phải kèm kết mạc mắt vàng. Sau
khi làm xét nghiệm thấy bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp tăng kèm
theo CT-scaner và siêu âm bụng cho thấy có sỏi ống mật chủ gây dãn đường
mật trong gan và ngoài gan. Bên cạnh đó bệnh nhân cho thấy xuất hiện hội
chứng nhiễm trùng : WBC, NEU tăng, CRP tăng nên em chẩn đoán bệnh nhân
này bị viêm túi mật cấp do sỏi.

XIV. ĐIỀU TRỊ:

Thứ nhất nhà bệnh nhân được đưa vào bệnh viện sớm ( 1 giờ sau cơn đau ngực
xuất hiện ) . Sau khi khám và được làm các cận lâm sàng thì xác định đây là
nhồi máu cơ tim thành dưới ST chênh lên. Em đề nghị cho bệnh nhân chụp và
can thiệp mạch vành ngay lúc đó.
Sau khi can thiệp mạch vành và giải quyết được nguyên nhân thì hướng
điều trị tiếp theo của em là :
- Thuốc kháng đông : Lovenox 40mg x 1ống x 2lần – TDD : 9h – 21h
- Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu : Plavix 75mg x 1v – Uống 9h
Aspirin 81mg x 1v – Uống 9h
- Thuốc Statin : Rosuvashansan 10mg x 2v – Uống 17h
- Thuốc chẹn Beta : Betalok zok 25mg x ½ viên x 1lần – uống 9h
- Thuốc ức chế men chuyển : Renapril 5mg x 1 viên – Uống 9h
- Kháng sinh : Rocephin 1g x 2 lọ
Natriclorua 0,9% 100 ml
Truyên TM XX giọt/ phút 9h
- Thuốc dự phòng: medoprazole 20mg 1viên – uống 9h
XV: TIÊN LƯỢNG
-Tiên lượng gần: Bệnh nhân không còn khó thở, tức ngực đáp ứng với điều trị
-Tiên lượng xa: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, nguy cơ tái phát lại cao