Để đảm bảo công tác phòng chống dịch covid 19 đạt hiệu quả cao, xin nhờ ông

bà cung cấp
những thông tin cơ bản, trung thực. Cam kết với ông bà các thông tin này chỉ phục vụ cho công
tác phòng chống dịch. Chân thành cảm ơn!

PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP TIẾP XÚC

1. Họ và tên: Nguyễn Thảo Quỳnh Hương Giới tính: Nữ

2. Ngày tháng năm sinh: 28/12/1999 CMND or Passport: 025823505
3. Nghề nghiệp: Sinh viên Điện thoại liên hệ: 0938301610
4. Địa chỉ: 120/86/11C Thích Quảng Đức, Phường 5, Quận Phú Nhuận, TPHCM
5. Quốc tịch: Việt Nam
6. Địa chỉ nơi làm việc: 104 Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình
7. Tên công ty/cơ quan: Công ty TNHH Ministop Việt Nam
8. Họ và tên (trường hợp nghi ngờ hoặc xác định): Xuân Dương
9. Địa điểm tiếp xúc: Ministop địa chỉ 104 Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình
10. Mức độ tiếp xúc (trực tiếp hoặc gián tiếp): Trực tiếp
11. Loại hình tiếp xúc với bệnh nhân: Tính tiền cho bạn đó
- Người cùng gia đình (ghi rõ quan hệ với bệnh nhân):……………………….
- Nếu đi cùng phương tiện (máy bay, tàu,…):………………………………...
- Số hiệu:…………………………..…..Số ghế:………………………………
- Nơi đi:………………………………..Nơi đến:……………………………..
- Ngày tiếp xúc cuối cùng: 17/5 Thời gian tiếp xúc: tầm 1 phút
12. Trong khoảng thời gian từ ngày tiếp xúc lần cuối với Xuân Dương, anh/chị đã đi đâu và
làm gì. Liệt kê họ và tên người thân gia đình/bạn bè/đồng nghiệp; nơi đến, thời gian đến,
thời gian đi; gặp những ai; lý do gặp gỡ; thông tin liên hệ người đó (số điện thoại, zalo,
facebook,….).
- 10/5: 6:00-14:00 Đi làm tại Ministop 104 Phổ Quang, 14:40-15:20 Bách Hóa Xanh
1B Thích Quảng Đức, P3, Phú Nhuận, có tiếp xúc với Đoàn Ngọc Hiếu ( chở đi làm,
đón và đi Bách Hóa Xanh) : 0908264381
- 11/5: Ở nhà
- 12/5: Ở nhà
- 13/5: 1:00-4:30 đi học tại trường ĐH Nguyễn Tất Thành 458/3F Nguyễn Hữu Thọ,
phường Tân Hưng, Quận 7, sau đó về nhà
- 14/5: Ở nhà
- 15/5: 19:20-21:00 tập hát tại nhà thờ Phát Diệm 485 Nguyễn Kiệm, Phường 4, Quận
Phú Nhuận
- 16/5: 7:50-9:30 đi lễ nhà thờ Phát Diệm, ngồi trên ca đoàn, tiếp xúc với các bạn trong
ca đoàn 9:35-10:00 Lên lớp Giáo Lý tại nhà thờ Phát Diệm 10:00-10:30 Ăn hủ tíu
gần nhà thờ không nhớ địa chỉ, có tiếp xúc với Nguyễn Trung Hiếu 0929348708 ,
Nguyễn Khoa Tân Phú 0842742692 Tối khoảng 19:30-21:00 về nhà ( Đi nhà sách
 Phú Nhuận, Nhà sách Tân Định, văn phòng phẩm Mực Tím trên đường Thích Quảng
Đức nhưng không nhớ ở mỗi chỗ khoảng bao nhiêu lâu)
- 17/5: 6:00-14:00 đi làm tại Ministop, có tiếp xúc với ca bệnh (có đeo khẩu trang)
tầm 14:50-15:00 Ngân hàng Agibank ở Phan Đăng Lưu sau đó qua Bách Hóa Xanh
1B Thích Quảng Đức đến khoảng 15:45-16:00 về nhà (Đoàn Ngọc Hiếu chở đi chở
về)
- 18/5: Ở nhà
- 19/5: Ở nhà
- 20/5: 12:45 mua đồ ăn trước cổng trường địa chỉ 458/3F Nguyễn Hữu Thọ, Q7 sau đó
vô lớp học đến tối thi xong về nhà (Đoàn Ngọc Hiếu chở)
- 21/5: 7h15 đi với Bích Uyên 0766346371 có đi ăn sáng tại quán hủ tíu (đường Bình
Quới, Bình Thạnh) sau đó khoảng 8:40-16:00 ở quán cà phê The Bali Coffe (249
Bình Quới, P28, Quận Bình Thạnh) sau đó về nhà
- 22/5: Ở nhà
- 23/5: 19:30-20:30 đi nhà sách Phú Nhuận
- 24/5: Ở nhà
- 25/5: Tối khoảng 8:15-8:45 đi nhà sách Phú Nhuận sau đó về cửa hang Tũn trên
đường Thích Quảng Đức rồi qua văn phòng phẩm Mực Tím trên đường Thích Quảng
Đức (Không nhớ rõ thời gian đến và đi) đến khoảng 21:15-21:20 về nhà
- 26,27,28,29,30/5: Ở nhà
Trong gia đình có tiếp xúc
Ông: Nguyễn Văn Cang 0982954116
Bà: Nguyễn Thị Tam
Ba: Nguyễn Minh Dương 0917180076
Mẹ: Nguyễn Thị Nguồn 0396496519
Em: Nguyễn Trung Kiên 0963968001
13. Hiện có đang mắc các bệnh mãn tính: Viêm Amidan
14. Hiện có đang mắc các bệnh cấp tính: Không

Ngày….tháng….năm…….
Người khai báo Điều tra viên

TT Ngày theo Nội dung theo dõi Triệu chứng Ca nghi Chuyển Chỉ định
dõi khác( ghi rõ) ngờ cách ly xét
điều trị nghiệm
1 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
TT Ngày theo Nội dung theo dõi Triệu chứng Ca nghi Chuyển Chỉ định
dõi khác( ghi rõ) ngờ cách ly xét
điều trị nghiệm
Ho Đau họng
2 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
3 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
4 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
5 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
6 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
7 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
8 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
TT Ngày theo Nội dung theo dõi Triệu chứng Ca nghi Chuyển Chỉ định
dõi khác( ghi rõ) ngờ cách ly xét
điều trị nghiệm
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
9 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
10 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
11 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
12 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
13 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
14 Sáng:….giờ……phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng
Chiều:….giờ….phút Người theo dõi
Nhiệt độ………… Khó thở
Ho Đau họng