A csontritkulás diagnosztikája

• A csontritkulás diagnosztikájában az elkülönítő

vizsgálatoké a főszerep. Ez azt jelenti, hogy ha
csökkent csonttömeget észlelünk, az nem egyenlő
az osteoporosissal, mivel a csont fogyásának
számos más oka is lehetséges.

• Ha valakinél magas vérnyomást mérnek, akkor ezt

követően több vizsgálattal tisztázzák annak okát.
Így van ez a csontritkulás esetében is, ahol a
korszerű csontsűrűség mérő készülék adta adatok
mellett hagyományos módszereinkkel is
megvizsgáljuk a beteget, kikérdezzük múltjáról,
esetleges betegségeiről, készítünk röntgen
felvételeket, a páciens vérét és vizeletét is vizsgálat
alá vetjük annak érdekében, hogy megállapíthassuk
csontfogyásának okát.
• A vizsgált páciensre összpontosítva fordítsunk
figyelmet az alábbi kockázati tényezőkre.
• - A menstruáció korai elmaradása (47 éves kor
előtt), rendszertelensége
• - Családban előfordult csontritkulás, korábban
anyai csípőtáji törés
• - Korábban előfordult osteoporosisra jellemző
csonttörések (csigolya, csípőtájék, felkar – 45
éves kor után)
• - Pajzsmirigy túlműködése, egyéb hormonális
eltérések
• - Krónikus vese és májbetegségek
• - Gyomor-bélrendszeri betegségek (felszívódási
zavarok)
• - Szerv átültetés után
• - Kóros soványság, alacsony testalkat, fehér bőr,
korán őszülő haj
• - Mozgásszegény életmód
• - Elégtelen kalcium bevitel
• - Fokozott alkohol, kávé fogyasztás és erős
dohányzás
• - Szteroid gyógyszerek (tüdő asthma, ízületi
gyulladások, immun és bőrbetegségek
kezelésére)tartós szedése,
• Epilepsia elleni gyógyszeres kezelés, véralvadás
gátlók szedése

• Az osteoporosisos betegek vizsgálatában kiemelt

figyelmet fordítunk a testmagasság
csökkenésének, a fokozott háti görbületnek, a
bordaív és csípőlapát közötti távolság
csökkenésének, eltűnésének. A csigolyatest
törések következtében csökken a testmagasság, a
hasfal megereszkedik, gyakran hasi panaszok
jelentkeznek. A háton bőrredő jöhet létre
fenyőágszerűen.
• A meggörbült háti rész ellen nyakát felemelve
védekezik a beteg, gyakran csípőjét, térdét is
hajlítja, hogy kompenzálja az olykor igen kifejezett
háti görbületet. Eközben változik a test súlyvonala
és az egyébként is fokozott csonttörékenység
mellett megnő az elesés veszélye is.

• A vizsgálatnak ki kell terjedni a panaszos

területekre is. Gyakran több orvosi szakterület
képviselői mondanak véleményt az egyes
problémáról.
Meggörbült hát
• A hagyományos röntgen vizsgálat még ma is fontos
részét képezi a diagnosztikának. A röntgen vizsgálat során
nem arra vagyunk kíváncsiak, vajon van-e csontritkulás,
hanem arra, hogy lehet-e a csontfogyás oka más állapot,
és hogy van-e korábbi csonttörése a páciensnek,
amelyről nem tudott. A hagyományos röntgenek mintegy
30-40%-os csonttömeg fogyását képesek kimutatni, így a
csontfogyás meglétére meglehetősen későn adnak
választ. A röntgen készülékek többek között a porc-,
csontkopások, csonttörés kimutatására kiválóan
alkalmasak, így fájdalom megléte esetén első lépcsőnek
tekintendők. Előnyük, hogy áruk olcsósága és hogy
szinte bárhol elvégezhetők.
• Az osteoporosis centrumokban – ha indokolt -
- orvosi beutaló ellenében elvégzik a
csontsűrűség mérést. A készülékek röntgen
sugarat, vagy az ultrahang energiáját
felhasználva mérnek. Csekély sugárterheléssel
adják meg egy kontrollcsoporthoz képest a
beteg csontjainak állapotát. A vizsgálat során
vagy az asztal mellé kell ülni, vagy
kényelmesen felfeküdni a vizsgáló asztalra, a
gép pár perc alatt megadja a mért értékeket.
• A csontdenzitométerek az ásványi anyag
csökkenés mértékét számokban adják meg.
Ultrahangos készülék
DEXA
• Így az orvos rögtön tudja, hogy mérsékelten
(veszélyeztetett), vagy határozottan csökkent-
e (már kezelést igényel) a beteg csonttömege.
A korszerű műszerek azonban csak a
csonttömeg csökkenés nagyságát tudják
megadni, így az ok kivizsgálása miatt mindig
szükség van egyéb vizsgálatokra is. A készülék
által megadott érték alkalmas arra is, hogy
gyógyszer szedése mellett annak
hatékonyságát is ellenőrizhesse az orvos.
Fontos, hogy a mérések mindig ugyanazon a
készüléken történjenek és mindig orvos
leletezze azokat, mivel ez képzettséget kíván.
• A denzitometria szerepe az osteoporosis
diagnosztikájában
• Az osteoporosis lényege nemcsak a csont
ásványi sűrűségének csökkenése, hanem a
trabekulákból felépülő csont-
mikroarchitektúra integritásának megbomlása
is. A csont törékenyebbé válásához a csontból
az ásványi anyag fogyása és a csontszerkezet
romló minősége együttesen vezet. A „törékeny
csont” azt jelenti, hogy a csont már olyan
nagyságú erőbehatásra eltörik, mely erőnek az
egészséges csont még ellenállni képes.
• Mindennapjainkban erőbehatások a csontot
mindig érik, így egy porotikus egyénnek
csonttörésre nagyobb az esélye.
• A csontsűrűség csökkenésének fokozatai
vannak.
• Ahogy fogy a kalcium a csontokból, úgy
lépeget a beteg az osteopénián át az
osteoporosis felé. A csontsűrűség mérése
szükséges ahhoz, hogy a beteg csontjainak
állapotáról tájékozódjunk. Az egyes csontok
törékenységének becslése sem kevesebb
fontossággal bír. És végül nem kisebb
mértékben lényeges a csontfogyás
• megállítására bevezetett terápia effektusának
megállapítása sem.
• A csontot radiológiailag 4 fő okból vizsgáljuk:
• 1. Azért vizsgáljuk, hogy a csont sűrűségéről
kvantitatív adatot nyerjünk.
• 2. Azért vizsgáljuk, hogy a csont szilárdságáról
véleményt tudjunk alkotni.
• 3. Azért vizsgáljuk, hogy a törés
bekövetkezésének valószínűségét megítéljük.
• 4. Azért vizsgáljuk, hogy a csontváz
morfológiai elváltozásairól képet kapjunk. (Pl.:
van-e transzparencia növekedés,
• trabekula-ritkulás, keretcsigolya-képződés és
egyéb csigolya deformitás, törés, kortikális
elvékonyodás stb.)
• Ad.1. A csontsűrűség kvantifikálására az
osteodenzitometria képes.
• Ad.2. A csont szilárdságáról véleményt alkotni
a csontsűrűség és a csont struktúra
(geometria) együttes értékelésével lehet.
• Ad.3. A csont törési rizikójáról véleményt
alkotni szintén a csontsűrűség és a
csontstruktúra együttes értékelésével lehet.
• (Ismert, hogy a csökkent csontsűrűség, illetve a gyors
trabekula fogyás a törés rizikóját növeli.)
• A csont denzitásának mérésére (osteodenzitometria,
ODM) noninvazív technikák egész sora nyert jogot az
elmúlt években.
• A csontsűrűség meghatározása sokféleképpen
lehetséges. Lehet közvetlenül és lehet közvetetten is.
Lehet izotóp eredetű egyesfoton (Single Photon
Absorptiometry), illetve kettősfoton (Dual Photon
Absorptiometry) technikával, vagy röntgencsőben
előállított egyesfoton (Single X-ray Absorptiometry),
illetve kettősfoton (Dual X-ray Absorptiometry)
technikákkal.
• Lehet közvetett módon (a Hounsfield-
egységekből levezetve) QCT (Quantitative
Computed Tomography) segítségével, vagy
szintén közvetett módon ( az ultrahang
terjedési sebességének és az ultrahang hullám
morfológiájának megváltozásából kalkulálva)
QUS (Quantitative Ultrasound) készülékkel.
• A csontsűrűség közvetett vizsgálatára
esetenként az MR gépeket is használják.
(Quantitative Magnetic Resonance, QMR.)
• A mért paraméterek metodikánként
különbözőek.
• A klasszikus értelemben vett
csontásványianyag- tartalom (Bone Mineral
Content = BMC, mértékegysége g/cm) és
csontsűrűség (Bone Mineral Density = BMD,
mértékegysége g/cm2) direkt mérésére az
abszorpciometria-vizsgálatok képesek. A többi
vizsgálattípus más paraméterekből következtet
a csontban lévő ásványi anyag mennyiségére,
tehát ezeknél a vizsgálatoknál nem BMD lesz a
vizsgálat végeredménye, hanem a QUS-
vizsgálatnál SOS (Speed of Sound) és BUA
(Broadband Ultrasound Attenuation),
• a QCT-vizsgálatnál mgHA/cm3 (ahány mg
hydroxiapatit kristály van 1 cm3-nyi
térfogatban.)
• A klinikumban a csontban lévő ásványi anyag
kvantifikálására leggyakrabban a DXA
(elsősorban axialis mérési helyeken), a QCT
(axialis és perifériás mérési helyeken közel
azonos jelentőséggel) és a QUS (szinte csak
perifériás mérési helyeken) vizsgálatokat
végzik.
• A csont vizsgálatának megkezdése előtt egy
sor kérdés merül fel:
• 1. Perifériás, vagy axialis legyen-e a választott
mérési hely?
• 2. Ha perifériás csonton mérünk, melyik
csontot válasszuk ki a mérés helyéül?
• 3. Fontos-e az adott beteg esetében, hogy
olyan metodikát válasszunk, amely képes a
trabekulárist és a kortikálist egymástól
szeparáltan vizsgálni?
• 4. Amit amivel mértünk, és ahol mértünk,
hogyan értékeljük? Vonhatunk-e le az egy-egy
csontra kapott értékekből az egész csontvázra
vonatkozó következtetéseket?
• Egyik felmerülő kérdésre sem egyszerű a
válasz, nem beszélve azokról a betegekről,
akiknek az osteoporosisa szekunder (pl.:
endokrin okok: hyperkorticizmus,
hypogonadizmus, hyperthyreosis, D és C-
vitamin hiányállapotok, kálciumhiány, krónikus
vesebetegség, krónikus májbetegség,
kortikoszteroidok, heparin,
immunszuppresszív szerek által indukált
osteoporosisok, alkohol, koffein és nikotin
abuzus, myeloma multiplex, leukémia,
sarlósejtes anaemia etc.)
• Melyik csontot válasszuk ki a mérés helyéül?
• 2 evidens megállapítás tehető:
• - a törések legtöbbször és következményeiben
legsúlyosabban a gerincen és a femur
proximalis részén lépnek fel, ezért legelső
alkalommal ezeken a helyeken mindenképpen
ajánlott a vizsgálat
• - a csontváz azon pontját kell vizsgálni, ahol az
osteoporosis típusa (primer, vagy szekunder,
ha szekunder, akkor mi az alapbetegség)
alapján a csontsűrűség csökkenését várjuk
• - A mérés helyét a beteg individuális
adottságai is befolyásolhatják.
• 65 év alatti, még nem csonttörött ,
tünetmentes egyének első ízbeli vizsgálatakor
lumbalis gerinc DXA és QCT, vagy QUS is. A 65
évnél fiatalabbak között kiemelendőek:
• - korai menopauza (50-59 éves nők)- náluk
proximalis femur DXA
• 65 évnél idősebbek esetében a degeneratív
elváltozások miatt a lumbalis DXA BMD értéke
gyakran magasabb, ezért proximalis femur
DXA és radius DXA és a radius QCT, calcaneus
QUS ajánlható.
• Az adott klinikai szituációban melyik mérési módszert
válasszuk?
• - az axialis mérések közül a lumbalis QCT-nek van a
legmagasabb diagnosztikus szenzitivitása
• - lumbalis DXA szenzitivitását befolyásolja, hogy P-A,
vagy lateralis sugármenettel készült-e a vizsgálat. A
lateralis nagyobb érzékenységű.
• - a lumbalis DXA érzékenysége kisebb, mint a QCT-é.
• - a perifériás mérések szenzitívek és lehet
következtetni belőlük a gerinc törésrizikójára is, de
mégis jobb, ha a gerincet mérjük.
• A technika kiválasztása a mérési hely anatómiai és
ptahológiai tulajdonságaitól is függ. Konvencionális
röntgen felvételek szükségesek, hogy a mérés helyén
• mi van, illetve mi nincs?(Régi törés, Sudeck-atrophia,
degeneráció, rheumatológiai betegség?)
• Pl.: lumbalis szakaszon 2-nél több törés van, akkor
már nem indikált a vizsgálat.
• Hol érdemes becsülni a törési rizikót?
• - egyrészt melyik csont érdekli a vizsgálót?
• - a lumbalis gerincen és proximalis femuron a törés
veszélye fokozott, akkor már nem kell más helyen is
mérnünk.
• BMD és törési rizikófaktor becslés kapcsolata:
• BMD T-score a törötteknél és az osteoporosis WHO
definíciójának megfelelően -2,5 SD (standard
deviatio)
• Csigolyatörött nők 2/3-ának lumbalis BMD T-score-ja
• -2,5 alatti volt, 1/3-ának a femur BMD T-score-ja
esett -2,5 SD alá.
• Csípőtörött nők felének femoralis BMD T-score-ja
volt -2,5 SD alatti és felének lumbalis BMD T-score-ja
-2,5 alatti volt.
• Tehát nem minden töröttnél esnek a BMD T-score-jai
-2,5 SD alá.
• Melyik csontokon becsült törési rizikó
vonatkoztatható az egész csontvázra?
• - distalis radius DXA
• - calcaneus QUS
• - lumbalis DXA és femur proximalis DXA
• A csontsűrűség mérés fontossága a klinikumban
• -megelőzés, szűrés – tünetmentes betegnél kiderül
az alacsony csontsűrűség, akinek magasabb a törési
rizikófaktora, terápia alkalmazása
• - ha a megelőzés, szűrés nincs, akkor a folyamat a
maga törvényei szerint halad előre
• - ha a röntgenen már látható a csontsűrűség az nem
jó, akkor már elkéstünk, mert sok csont veszett el
• - ezért kvantitatív denzitometria a megoldás a
szűrésre
• - a röntgennek feltáró munkája van (előző törések,
ragasztóanyagok) amik megkérdőjelezhetik a DXA
sikerét
• 4 klinikai szituáció van, amelyeknél a
csontsűrűségnek és a törésveszélynek a nagyságát
mindenképpen tudni kell, iniciálisan és follow-up
során is.
• 1. Ösztrogénhiányos állapot.
• 2. Konvencionális röntgen felvételeken a
csontsűrűség csökkent voltának gyanúja.
• 3. Primer hyperparathyreodismus.
• 4. Glükokortikoid-terápia
• Follow-up- során csak a szokásos, korral járó
csontvesztés történik, vagy nagyobb. Évi átlagos
csontvesztés. – Ez a helytől és metodikától függően
• változó nagyságú.
• Postmenopauzában lévő, egészséges nők esetében az
évi csonttömegvesztés 0,2-1,2% közötti.
• 1. lumbalis QCT trabekuláris csontvesztés évi 1,2%
• 2. proximalis femur DXA évi 0,5-1%
• 3. p.a. lumbalis DXA évi 0,3%, lateralis lumbalis DXA
évi 0,6%
• 4. Calcaneus QUS évi 0,1-0,5%
• Figyelembe kell venni a csontvesztésen túl az eszközt,
annak hibáját is. Mi számít akkor csontsűrűség
csökkenésnek? Pl.: ha a két mérés közti érték a gép
precíziós hibájának 2,8 szorosát meghaladja.
• Milyen időközönként kell a méréseket végezni?
• 2 évenként
• Kivétel-glükokortikoid terápiában részesülők,
mert náluk évente 15%! is lehet a
csontvesztés, ezért 6 havonta.
• Kontroll időpont tervezés szempontjai:
• - korral járó obligát csontvesztés
• - a metodika korfüggő változásokra vonatkozó
szenzitivitása
• - adott eszköz precíziós hibája
• Legjobb: lumbalis QCT, minden időpontra jó.
• Sok időnek kell eltelnie a QUS esetében
• Iniciális vizsgálat nőknél DXA javasolt – első
alkalommal perifériás és axialis csontokat is.
• Konvencionális röntgen az osteoporosis
diagnosztikájában
• Az ásványi anyag tartalmat nem ábrázolni kell (ez már
régen rossz!), hanem kvantifikálni kell. (Hiszen ismert
az, hogy csak akkor láttatja magát a csökkent ásványi
anyag tartalom a gerincről készült röntgen felvételen,
amikor a trabekulák 20-40%-a már elveszett a
csigolyákból!!) A konvencionális rtg. alapján az
osteoporosis diagnózisa mindig elkésett diagnózis.
• A rtg. felvétel értékét ilyenkor inkább a
differenciáldiagnózis adja.
• A metacarpusokról készült rtg. felvételeken
megfigyelhető az, , hogy a trabekuláris, vagy a
kortikális fogy-e jobban és a kortikális típusa is látszik.
Nagyfokú osteoporosis endostealis
Osteoporosis, degeneratív
elváltozások intracorticális
Osteoporosis periostealis
• endostealis, intrakortikális, periostealis). Nem
mindegy ugyanis, hogy melyik típusú csontállomány
fogy jobban, mert ez utalhat a csontfogyás konkrét
okára, konkrét betegségre.
• A korosodás során a csontképződés és csontrezorpció
között diszkrepancia keletkezik. A kor előrehaladtával
típusosan az endostealis csontfelszínen fogy
leginkább a csont a csontvelői üreg kiszélesedését
okozva. Az intrakortikális csontrezorpció a
postmenopauzális osteoporosis jellegzetessége
elsősorban, a subperiostealis rezorpció pedig a
primer és szekunder hyperparathyreodismusé.
Megfelelő technikával készített felvételeken a
csontrezorpció e három típusa jól látható.
• Betegségtől függ az, hogy a figyelemnek a
kortikálisra, vagy a trabekulárisra kell-e
szegeződnie.
• Metabolikus változásokra a trabekuláris
hamarabb reagál, mint a kortikális.
Postmenopauzában az ösztrogénhiány miatt a
trabekuláris fogy jobban, míg a korosodás a
kortikális nagyobb mértékű fogyását vonja
maga után.
• - Postmenopauza csigolyatest
• - Senior kor – femur, humerus
Postmenopauza-csigolyatörés
Humerus törés -senior
Jobb oldali femur proximalis törés-
senior
• Osteopenia – lokalizált, vagy generalizált
• Generalizált – postmenopauza, senior,
endokrinopathia is-(hyperparathyreodismus,
hyperthyreosis, hypogonadismus, hiányos
táplálkozás, malabszorpciós (felszívódási zavar)
szindrómák, alkoholizmus, nikotin abuzus, koffein
abuzus).
• Szerv átültetés – immunszuppresszív szerek
• Lokalizált – inaktivitásos-immobilizációs
• Arthritisek és osteitisek
• Sudeck-féle algodystrophia
• Generalizált osteopeniát okozó betegségek,
melyeknek jellegzetes rtg. képe van – segítség a
diagnózisban.
• Hyperparathyreoismus
• Renalis osteopathia
• Steroid osteoporosis
• Barnett-Nordin-féle bikonkavitás-index (csigolyán) és
a Singh-index (proximalis femuron) ma már ritkán
használatos trabekula elemző. – Ma már nem
mérvadó.
• A fotodenzitometria fontosságát az adja, hogy belőle
származtatható a DXA.
Renalis osteopathia
• Az abszorpciómetria alapja
• A sugár a szöveteken áthaladva gyengül, méghozzá
annál erősebben gyengül, minél magasabb
rendszámú elemek találhatók, minél nagyobb
mennyiségben a szövetben. ( pl.: a kalcium a
csontban)
• A csont 3 fő komponensből áll:
• - magából a csontszövetből
• - sárga csontvelő (zsírvelő)
• - vörös csontvelő
• A sárga csontvelő alacsonyabb sűrűségű, ezért a rtg.
sugarat kevésbé képes gyengíteni.
• A zsírvelő felszaporodása zavarja az abszorpción
alapuló vizsgálatot. A zsírvelő e zavaró hatását
zsírhibának nevezzük. A zsírhibát a DXA és a DEQCT
redukálni tudja.
• A röntgensugár összes gyengülése a röntgensugár
útjába eső összes szövetféleség (azaz a trabekulák, a
vörös és a sárga csontvelő) által okozott szummált
gyengülés. Az életkor előrehaladtával megnő a
zsírvelő aránya a csontban. Ez egy ismert tény. Ismert
az is, hogy az osteopenia is a zsírvelő mennyiségének
megnövekedéséhez vezet. Ha a csont osteopeniás,
illetve egyszerűen csak öreg már, akkor nagyobb
arányban van benne a sárga csontvelő. Mivel a sárga
csontvelő alacsonyabb sűrűségénél fogva a rtg.
sugarat kevésbé képes gyengíteni a zsírvelőben
• meggazdagodott csonton az áthaladó röntgensugár
gyengülése kisebb mértékű lesz és a belőle kapott
BMD érték a valódinál kisebbnek mutatkozik, holott
azért ennek az osteopeniás, vagy öreg csontnak a
sűrűsége mégse annyira alacsony, csak a zsír torzítja
jóval kisebbnek, mint amilyen.
• Az abszorpciómetria fajtái
• Az 1960-as években megjelent SPA (Single Photon
Absorptiometry) csak ott alkalmazható, ahol kevés
lágyrész fedi a csontot, azaz ásványi anyag vizsgálat
SPA-val csak perifériás helyeken lehetséges. /radius,
calcaneus/ - alkar vékony lágyrész miatt vízkádba
merül
• A fotoabszorpciómetria vastagabb lágyrésszel fedett
területeken az 1970-es évektől vált lehetségessé,
amikor a SPA készülékekben található jód 125 izotóp
sugárforrást felváltotta a Gadolinium sugárforrás (Gd-
153 radionuklid) Ez két különböző energiájú foton (44
keV és 103 keV) előállítására képes. E módszer a DPA
–Dual Photon Absorptiometry nevet kapta, mellyel
most már a vastag lágyrészköpennyel fedett gerinc és
csípő is vizsgálható lett. – A sugárforrás gyakori
cseréje sokba került.
• A készülékbe ezért röntgensugárcsövet építetek be –
SXA – Single Energy X-ray Abszorptiometry –
radiuson és calcaneuson mértek- vízkád
• 1987-től DXA – Dual Energy X-ray Absorptiometry –
gerinc, csípő ásványi anyag tartalom mérése –
előnye, hogy a sugárforrás lassabban öregszik, a
vizsgálat rövid ideig tart, régiónként 10-15 perc, a
vizsgálat pontosabb, a kalibráció stabilabb. Újabb
típusoknál Lunar Expert, illetve Hologic QDR-4500 a
vizsgálati idő még rövidebb, óránként 4 beteg
vizsgálható.
• DXA-val történő csontsűrűség mérés
legelfogadottabb lokalizációi a lumbalis gerinc,
I.,II.,III.,IV. ágyéki csigolyákon külön-külön, majd
együtt is, és a femur proximalis része.
• Ritkán distalis radius és calcaneus és mandibula, vagy
egésztest.
• A lumbalis I. csigolyától a lumbalis IV. csigolyáig
terjedő gerincszakaszon végzett vizsgálatból
származó átlag csontsűrűség-érték (a 4 darab
csigolya mérési eredményének átlaga) reprezentálja
magát a gerincet. Az I. csigolyától lefelé nagyobbak
lesznek a csigolyák, ezért a BMD értékek is
nagyobbak. L.IV. >L.II., de L.IV.<L.III. BMD.
• A méréskor P-A, vagy A-P sugárirányt használunk. A
szummálódás miatt és az esetleges régebbi
beavatkozások, törések miatt a BMD érték torzulhat.
• (laminectomia- alacsonyabb BMD, fúzió- magasabb
BMD)
• Hibaforrás lehet a lumbalis lordosis – kontúrkeresés,
fel kell ismerni a csigolyatest határát.
• A lábakat térdben behajlítva hanyatt fekszik a
vizsgálóágyon.- lordosis korrigálás
• Hibaforrások:
• 1. Nagyfokú résszűkület
• 2. Spondylophyták
• 3. Kisízületi arthrosis
• 4. Aorta meszesedés
• 5. Scoliosis
• Megelőzésként először 2 irányú hagyományos
röntgen felvételek készítése
• A QDR 4500 és a Lunar Expert készítenek lateralis rtg.
felvételt.
Résszűkületek, osteophyták
Kisízületi arthrosis és aorta meszesedés
• A pontos csigolya elhatárolás nem lehetséges,
scoliosis.
• Lateralis irányú DXA sugármenettel a
következők küszöbölhetők ki.
• - a dorsalis és ventralis osteophyták
• - aortameszesedés
• Hátránya:
• - vastagabb lágyrész
• - csak a III. L. csigolya vizsgálható, mert a
többit borda, illetve csípőlapát fedi
• - nehezebb a beteg pozicionálás
• - nehezebb a kontroll vizsgálatnál ugyan azt a
pozíciót beállítani
• A proximalis femuron végzett DXA sem
problémamentes.
• A kontúrdetektálás viszonylag egyszerű, de ROI (
Region Of Interest) –ekre felosztani nem könnyű.
• Ezért két különböző gépen végzett vizsgálat nem
összehasonlítható. A proximalis femuron 3-5 ROI-ban
mérjük a csontsűrűséget.
• Ward-háromszög – menopauza után innen
veszik el leggyorsabban a trabekuláris.
• Itt is nehéz a ROI felosztást pontosan végezni
kontrollnál.
• A csípő deformitások is módosíthatják az
eredményeket.
• Csípőprotézis jelenlétekor a gépek képesek a
periprotetikus csontrészre helyezni a ROI-t.
• Kiterjedt degeneratív elváltozással bíró
betegeknél:
• 1. Gerinc degeneratív elváltozása, vagy ha a lumbalis
BMD aránytalanul magas, a femoralis BMD-hez
képest, akkor a follow-up mérési helyéül a csípő
szolgáljon, ne a gerinc.
• 2. Ha a lumbalis BMD-nek a follow-up során a
növekedését tapasztaljuk – az a gerinc degeneratív
elváltozásának súlyosbodását jelzi.
• 3. Ha a follow-up során emelkedik az érték, ez
félreérthető is lehet (egyik javult, másik nem), ezért
párban végezzük a vizsgálatot, mind a lumbalis
gerincet, mind a proximalis femurt megvizsgáljuk.
• 4. A proximalis femur follow-up-nál mindig ugyanazt
a csípőt vizsgáljuk.
• Egésztest DXA-át anyagcsere betegség fennállása
esetén végzünk, mert segítségével meg lehet
határozni a test csont-, zsír-, és lágyrésztömegének
egymáshoz viszonyított arányát.
• Ma a csontsűrűség meghatározásának legértékesebb
módja és eszköze a DXA.
• A DXA-val történő BMD meghatározás indikált 1- a
perimenopauzális és a postmenopauzális nőknél a
hormonpótló terápia szükségességének megítélése
céljából. Továbbá fontos mérni a BMD-t azoknál a
betegeknél akiknek 2 metabolikus (anyagcsere)
betegsége van, vagy akik 3 olyan gyógyszereket
szednek, amelyek kihatnak a csonttömegre
(szteroidok, kumarin származékok), vagy akiknek 4
felszívódási zavart okozó bélbetegsége van, vagy 5
• akiknek alacsony energiájú behatásra már eltörött
valamelyik csontjuk, vagy 6 akiknél az osteoporosisra
hajlamosító rizikótényezők (immobilizáció,
kortikoszteroidok, pajzsmirigy betegség,
hypogonadizmus, diabetes, malabszorpció,
fehérjehiány, kálciumhiány, D és C vitaminhiány,
májbetegség, alkohol abuzus,dohányzás, heparin
stb.) halmozottan vannak jelen. Nagy jelentőségű
azok csontsűrűség vizsgálata, akik ugyan
premenopauzában vannak, de 5 hónapnál hosszabb
amenorrheájuk van, vagy volt.
• Ad.1. A HRT (Hormon Replacement Therapy)
hatékony terápiája az osteoporosisnak. A HRT
eredményeképpen javul a lumbalis és femur BMD.
• Az orális antikoncipiensek szedése is mérsékelt BMD
emelkedést eredményez. Az EVOS (European
Vertebral Osteoporis Study) szerint azoknál, akik
antikoncipienst szednek a csigolya deformitás
ritkább. Akik valaha szedtek fogamzásgátlót, azoknak
magasabb volt a lumbalis BMD-je. A vertebralis
osteoporosis prevalenciája országonként változó,
nagy a földrajzi különbség. Antikoncipienst szedők,
illetve HRT-ben részesülők száma is más-más.
• Ad.2. Diabetes mellitus – megoszlanak a vélemények.
• A kezelt betegeknél nem találtak eltérést, a
hosszabban fennálló, illetve kezeletlen betegeknél
találtak osteopeniát.
• Ad.3. A gyógyszerindukálta osteoporosis
leggyakrabban szteroid osteoporosis – rheumatoid
arthritis, autoimmun, betegségeknél,
immunszupprimáló szerek.
• SLE – szisztémás lupus erythematosus (egész testet
érintő betegség, bőr, vese, szív) – maga az
alapbetegség okoz osteopeniát, amit a
glükokortikoidok szedése súlyosbít.
• Ad.4. M. Chron is osteopeniát okoz, főleg, ha érintett
a sacroiliacalis ízület, illetve ileitis terminalis is
előfordul.
• Ad.5. Kevés mozgás. A sokat mozgók femoralis BMD-
je szignifikánsan magasabb, mint az ülő munkát
végzőké.
• A peripubertális időszakban hasznos a torna, mert
javítja a csont állapotát.
• A BMD pillanatkép a csont állapotáról.
• A csont metabolikus aktivitásáról a csontformációs
(alkalikus foszfatáz és osteocalcin) ad felvilágosítást, a
csontrezorpciós markerek (a kollagén vizeletben
fellelt bomlástermékei az N és C terminális
telopeptidek, pyridinolin és dezoxypyridinolin) jelzik.
• A DXA vizsgálat leletezésekor az abszolút BMD
értékből nem lehet túl sok következtetést levonni.
Meg kell nézni, hogy az adott személy BMD-je
mennyiben tér el az adott személy korának megfelelő
BMD középértéktől ( ez lesz a Z-score), illetve
mennyiben tér el a fiatal egészséges felnőttek
• csúcs csonttömegétől – (ez lesz a T-score), amely a
törés rizikót becsüli.
• A DXA vizsgálat eredményének értékelése WHO
kritériumok szerint történik. Normális a lelet, ha
bármelyik csonton mért BMD az egészséges
népesség fiatalkori átlagértékéből levont egyszeres
szórás fölé esik ( T-score >-1,0). Ha bármely csonton
mért BMD az egészséges fiatalkori átlagból levont
egyszeres és 2,5 szeres szórás közé esik, akkor
osteopeniáról beszélünk, viszont ha a T-score <-2,5,
akkor osteoporosis a diagnózis. (Ez a felosztás a 40-
70 éves nőkre érvényes).
• A 40 évesnél fiatalabb és 70 évesnél idősebb,
valamint a férfiaknál a Z-score alapján értékelünk.
• Ez akkor kóros, ha a BMD az egészséges életkori
átlagnál 2 szórásnyival kisebb (Z-score <-2,0). Ha egy
nőnek, vagy férfinak a BMD Z-score-ja -1,5 SD alatti,
az a beteg szekunder osteoporosisra gyanús. 1,0-1,5
SD között: „borderline osteopenia”, 1,6-2,0 SD között
„mild osteopenia”, 2,1-2,5 SD között „moderate
osteopenia”, 2,5 SD fölött „severe osteopenia” áll
fenn. Más felosztások megkülönböztetik még a
fiziológiás osteopeniát, az igazi osteoporosist és azt a
helyzetet, amikor e kettő kombinálódik. Fiziológiás
osteopeniáért az öregedés folyamatával egyre
gyengülő izomerőt okolják. Fiziológiás osteopéniáról
akkor beszélhetünk, ha spontán csontfájdalom nem
áll fenn és a csont csak sérülés esetén törik, spontán
nem.
• Igazi osteoporosissal állunk szemben, ha a csont
spontán is fáj, spontán eltörik, adekvát trauma nélkül
is.
• Ha a csontsűrűséget megmértük, és az alacsonynak
találtatott, el kell dönteni mi áll a hátterében:
osteoporosis, vagy más betegség? Az ok keresése
különösen fontos – fiatal betegeknél és azoknál a
menopauzális nőknél, akiknek a T-score-ja -1 SD
alatti. Ezen esetekben okkeresés céljából teljes
kivizsgálás indokolt, beleértve a biokémiai markerek
vizsgálatát, de még a myeloma kizárását is.
• Kvantitatív CT
• Amire a DXA nem képes – nevezetesen térfogatban
vizsgálni, arra a QCT képes. A DXA felületen méri az
ásványi anyag mennyiséget, a QCT adott
csonthengerben, mint térfogati egységben méri a
csontsűrűséget.
• A QCT előnye, hogy a csontváz bármely pontján tud
mérni. Axialis QCT – THXII.-L.III. csigolyáig, perifériás
QCT radius és tibia, egész test QCT.
• A QCT további előnye a DXA-ával szemben, hogy a
trabekulárist és a corticálist képes szeparáltan és
együttesen is vizsgálni, továbbá képes
háromdimenziós képen ábrázolni a trabekulák
elhelyezkedését.
• A QCT materiál szelektív csontsűrűség
meghatározásra képes. Ez azt jelenti, hogy a QCT az
extravertebralis mineralizációkat (osteophyták, érfali
meszesedések) kizárja az analízisből. Mindemellett a
QCT vizsgálat során a lumbális gerincszakaszról
lateralis felvétel is készül, valamint a csigolyatestekről
rétegfelvételek, lehetővé téve a morfológiai analízist
is.
• A QCT típusai a SEQCT (Single Energy Quantitative
Computed Tomography) és a DEQCT (Dual Energy
Quantitative Computed Tomography).
• A SEQCT-t a 70-es években alkalmazták először
denzitometriás mérésre a gerincen. A SEQCT-vel
kapcsolatos egyik legnagyobb probléma, hogy a már
• Korábban említett zsírhibával nem tud mit kezdeni. A
zsírhiba kiküszöbölésére irányuló törekvés hívta
életre a DEQCT-t. A zsírhiba lényege abban rejlik,
(mint ahogy erről már korábban is szó volt), hogy az
idősödő ember csontján belüli zsírtartalom a korral
haladva nő. A csak egyfajta energiájú röntgensugarat
használó SEQCT a csontban lévő zsírvelő arányának
korral járó megnövekedése miatt a BMD-t alábecsüli,
a BMD vesztés rátáját viszont túlbecsüli.
Megpróbálták a SEQCT-ét a zsírhiba zavaró
befolyásának csökkentésére valamelyest képessé
tenni a csőfeszültség csökkentésével. De hiába volt ez
a törekvés, tehát, hogy az alkalmazott csőfeszültséget
csökkentsék, mert még így is mintegy 10-30 %-kal
túlbecsülődik az éves csontsűrűség vesztés a
• zsírhiba miatt, ha SEQCT-vel vizsgálunk, nem beszélve
arról, hogy a kapott kép és a felvételek minősége az
alacsonyabb csőfeszültség miatt megromlott. A
zsírhiba kiküszöbölésére meg kellett alkotni a DEQCT-
t. A DEQCT korrigálni képes a zsírhibát azáltal, hogy
mint ahogy a nevében is benne van, két különböző
energiájú röntgensugarat (a SEQCT-hez képest
újdonságként egy 120 KV energiájú röntgensugarat)
is használ.
• A QCT 3 esetben vívta ki magának az elsőbbséget a
DXA-val szemben:
• 1. Ösztrogénhiányos állapotban (menopauza)
ajánlhatóbb a DEQCT-vel lumbalis gerincen végzett
szelektív spongiosa-mérés, mert az ösztrogénhiány
főként a spongiosában gazdag csontokban okoz gyors
• csontsűrűség csökkenést.
• 2. Degeneratív gerincbetegségek fennállása esetén
(osteophyták, Schmorl-csomók) a DXA helyett a
gerincen QCT vizsgálat javasolt, mert a QCT a
trabekuláris kompartment szelektív mérésével
kiküszöböli az osteophyták zavaró hatását. Erre a P.A.
sugármenettel készített DXA egyáltalán nem képes,
hiszen a DXA az osteophyták sugárgyengítő hatását
is beleméri a szummált sugárgyengülésbe, miáltal
hamisan magas lesz a BMD a valódihoz képest. A
lumbalis lateralis DXA ugyan nem méri bele a
ventralis és a dorsalis csigolya peremszélekről „lógó”
osteophytákat, de a kortikális keret nem
belemérésére ez se képes.
• 3. A terápiás hatás kimutatására ugyancsak a QCT
élvez előnyt a DXA-val szemben, mert a terápia
gyakran olyan kis mértékben javítja csak a BMD-t,
amit a QCT – nagyérzékenységű metodika lévén –
már érzékelni képes, míg a DXA ennek az igen kicsi
változásnak az érzékelésére nem képes (pl.: azt, hogy
a táncolásnak pozitív hatása van a csontállapotra,
csak a QCT mutatja, a DXA-val még csak nem is
sejthető a táncolás ez irányú jótékony hatása.)
• A DXA vizsgálatra kidolgozott leletértékelési
szempontok (WHO kritériumok, T és Z score) a QCT
vizsgálat értékelésekor nem alkalmazhatóak. A QCT-
nél mért csontsűrűség abszolút értékének van
nagyobb jelentősége, nem pedig a T, vagy Z-score-
nak.
• SEQCT-nél a 120 mgHa/cm3-es sűrűség érték a nagy
vízválasztó: alatta osteopeniának tartjuk a csontot,
felette pedig egészségesnek. SEQCT vizsgálatoknál
osteoporosisról 80 mgHa/cm3-es abszolút sűrűség
alatt beszélünk. DEXCT-nél 110 mgHa/cm3 a határ,
efelett egészséges a csont, ez alatt osteopeniás.
DEQCT-nél osteoporosisról 70-es érték alatt
beszélünk.
• A lumbalis QCT esetében is mint bármelyik
metodikánál, ahol ROI-t kell beállítani, az előző
vizsgálatkor beállított ROI-nak a teljesen pontos
reprodukálása szinte lehetetlen. A lumbalis QCT
vizsgálatkor különösen fontos a follow-up során
ugyanazt a ROI-t beállítani, mert a QCT eredménye
• Nagymértékben függ attól, hogy mennyire pontosan
sikerült az után követési vizsgálatnál ugyanazt a ROI-t
kijelölni, mint az előző vizsgálatnál. Kimutatták, hogy
ha a ROI az utánkövetés alkalmával egy picit anterior
irányba csúszik, vagy egy picit posterior irányba
csúszik, akkor nagy lesz az eredményekben a
különbség. Után követésre így a QCT a ROI oly pontos
beállításának igénye miatt nem túl előnyös. Továbbá
a QCT vizsgálat ismétlésénél az se mindegy, hogy a
sorozatos QCT vizsgálatok során a beteg
sugárterhelése jelentős lesz, a kumulálódó sugárdózis
esetleg a betegben kárt okoz.
• Az alkari pQCT a spinális QCT-hez hasonlóan képes a
trabekulárist és a kortikálist külön-külön és együtt is
elemezni.
• A korosodással összefüggésben lévő
csontvesztés becslésére a lumbalis grincen
végzett (axialis) QCT alkalmasabbnak találták a
radiuson végzett (perifériás) QCT-hez képest.
• A femuron alkalmazott QCT anatómia orientált
koordinátor rendszerben dolgozik: felkeresi a
combnyakon a legkisebb átmérőt és képet ad
a trabekulák alkotta szerkezetről. Így biopsia
nélkül, nem invazívan tájékozódhatunk a
femorális csontstruktúráról. (Erre az MR is
képes.) A Wolffsche törvényt (miszerint
terhelés hatására a csont átépül), eddig csak a
biopsia útján a hisztomorfometria révén
• követhettük nyomon a csont életében. Mindez a
QCT-vel noninvazívan, biopsia nélkül is sikerül.
• Mivel a lumbalis QCT a vertebra centrumában lévő
trabekulárist szelektíven is tudja vizsgálni, a QCT jobb
csigolyatest törés jelző, mint akár a P.A.
sugármenetes DXA, akár a lateralis DXA. Továbbá a
QCT igen érzékeny kicsi csontsűrűség változásokra is,
• így a QCT esetén nem kell sokat várni 2 vizsgálat
között, hogy a csont állapotában a 2 vizsgálat közötti
időben fellépett változás kimutatható legyen. Ezek
tehát a QCT előnyei a DXA-val szemben. A QCT
viszont a klinikai gyakorlatban nem elterjedt
metodika, melynek okai a magas költségek és a
nagyobb sugárdózis.
• DEQCT-nél az effektív egésztest dózis 400-600 mikro-
Sv. A QCT tehát 20 x akkora sugárdózissal terheli a
beteget, mint a DXA. A CT-ét jelenleg képalkotásra
használják.
• Kvantitatív csontultrahang
• Az elmúlt években egyre több figyelem terelődött a
kvantitatív UH-ra (QUS), mint az osteoporosis
diagnosztikájában hasznavehető metodikára.
• Az osteoporosis diagnosztikájában (a csontok ásványi
státuszának felmérésére) alkalmazott UH-os eljárások
technológiai szempontból alapvetően különböznek a
klinikai gyakorlatban elterjedt és széles körben
alkalmazott UH vizsgálatoktól. Egyrészt ahhoz, hogy a
csontból az UH csonton való áthaladása után
• információt hordozó jelet kapjunk, lényegesen
alacsonyabb frekvenciákra (100 kHz-2MHz) van
szükség. Másrészt ezek az UH gépek nem
képalkotásra valók, hanem kvantitatív eredményt
adnak az UH csonton való áthaladásának analízisével.
Az a QUS készülék, amelyik képet is ad (pl.:
osteometer DTU-ONE-imaging), az sem azért ad
képet, hogy az diagnosztikus információként
szolgáljon, hanem azért, hogy segítse a korrekt
anatómiai mérőhelyet kiválasztani.
• A QUS vizsgálat paraméterei is mások. Az egyik az UH
terjedési sebessége (Speed of Sound=SOS m/s), a
másik a BUA (Broadband Ultrasound Attenuation
dB/MHz). (Rezgés.) Használatos QUS paraméterek
még az
• SOS-ből és a BUA-ból származtatott stiffness
(rugalmatlan) és soundness (hibátlan) (QUT). Az SOS
elsősorban a csontsűrűségtől függ, a BUA pedig
elsősorban a csontstruktúrától, a trabekulák
orientálódásától. Így a QUS közvetve a paraméterei
révén a csonttömegről és a csont struktúráról is
informál: a vizsgált csont kvantitatív tulajdonságai
mellett kvalitatív tulajdonságairól is.
• A QUS primer alkalmazási területe az osteoporosis
diagnosztikájában a törési rizikó becslése. Az
alacsony BUA ugyanis a törés rizikójának
megnövekedését jelzi. A QUS BUA-ja versenghet a
DXA BMD-jével a törésrizikó becslésében. (A Sahara
készülékkel végzett calcaneus mérés ugyanolyan
mértékben képes elkülöníteni a combnyak törötteket
• a nem combnyak töröttektől, mint a femuron
végzett DXA vizsgálat. Ha a vizsgált személynél
a QUS paraméter , vagy paraméterek
alacsonyabbak, mint a megfelelő nem rassz-,
etnikum-, és kor specifikus reprezentatív
referencia populáció ugyanazon a gépen mért
értékei, az azt jelzi, hogy a vizsgált egyén
vizsgált csontjában csonttömeg vesztés
és/vagy csontstruktúra romlás következett be,
azaz a törés veszélye megnövekedett. Mindez
alátámasztja, hogy a calcaneuson mért BUA
korrelál a DXA-val mért lumbalis BMD-vel és a
DXA-val mért femoralis BMD-vel, a SPA-val
• kapott radialis BMC-vel, és a lumbalis QCT-vel.
Tanulmány szól arról is, hogy a DTU-ONE készülékkel
kapott calcanealis BUA és SOS értékek szorosan
korrelálnak a calcaneus DXA vizsgálatakor kapott
calcanealis BMD értékekkel. A calcanealis stiffness
erősebben korrelál a femoralis BMD-vel, mint a
calcanealis BMD a femoralis BMD-vel. A calcanealis
QUS vizsgálatot tehát érdemes előnyben részesíteni a
calcanealis DXA vizsgálattal szemben.
• A fractura veszélyének megnövekedése nem köthető
egy bizonyos QUS értékhez, ezért a QUS mérés
eredményét mindig a klinikai rizikó faktorokkal, a
beteg anamnézisével és a klinikai vizsgálatok
eredményével összevetve kell értékelni. A fractura
becsléshez ismerni kell a beteg QUS értékeit, a
• premenopauzális populáció QUS középértékét és
csúcsértékét, a QUS értékek középérték körüli még
normális szórását (SD), és az ún. standardizált relatív
rizikót. A fractura rizikót megkapjuk, ha a normál
populáció csúcsértékéből kivonjuk a beteg mért
értékét, majd elosztjuk a populációs variáció és a
standardizált relatíve rizikó szorzatával. A törési rizikó
becslése attól is függ, hogy melyik QUS készülékkel
történt mérés. A QUS után vizsgálatokra kevésbé
alkalmas, mint törési rizikó becslésére. Ugyanis
örökös probléma, hogy a beteg követés során kapott
alacsonyabb QUS érték igazi változást jelez-e a csont
állapotában, vagy csak a precíziós hiba miatt adódik
megváltozottnak. A QUS beteg követésre való
használhatóságának megítélésénél
• bizonyos tényezőket figyelembe kell venni.
Megállapodás szerint a QUS érték akkor tekinthető a
csont állapotában tényleges változás bekövetkezését
jelzőnek, ha az előző vizsgálatnál mért érték és az új
mérés eredményeként kapott érték között a
különbség a készülék precíziós hibájának 2,8-3
szorosát meghaladja. (Azonos gépen). A BUA-ra
vonatkoztatott precíziós hiba általában 1-4% közötti,
így tehát a 2,8-11%-os BUA érték változás tekinthető
tényleges változásnak. De mivel a változás mértéke
típusosan kb. 0,5-2% évente, műszertől és
betegcsoporttól függően kb. 3-15 évet kellene várni
az első és a kontroll vizsgálat között. Azaz 3-15 éve
múlva következik be a QUS által detektált, akkora
mérvű változás, ami már nem precíziós hibának,
• hanem igazi változásnak mondható. Az SOS-re
vonatkozó precíziós hiba: 0,2-1,0%, a változás évente
0,07-0,5%-kal alacsonyabb, mint a BUA-nál, így kb. 2-
11 évet kellene várni két vizsgálat között. (A stiffness
és soundness esetében 2-8 év múlva következik be
akkora változás, ami már tényleg változásként
értékelhető.) A QUS vizsgálat megismétlésének után
követés céljából hosszú idő múlva van értelme. Az
után követés QUS-val azért is problémás, mert be kell
bizonyítani, hogy a műszer nem változott meg a
követési idő alatt. Ez viszont nem könnyű. A QUS
érték megváltozásáról nehéz eldönteni, hogy az
klinikailag is változott-e, vagy nem, ezért úgy tűnik a
QUS nem előnyös után mérésekre. A QUS
önmagában az osteoporosis legelső diagnózisának
• kimondására sem ajánlható. A QUS
reprodukálhatósága se túl jó, de javítható az úgy
nevezett dupla mérési stratégiával: minden egyes
betegvizsgálatkor 2-szer kell a vizsgálatot elvégezni,
majd a két mérést átlagolni kell. A QUS tehát nem
után mérésekre s első diagnózisra önmagában nem
ajánlható, de törési rizikó becslésére nemcsak, hogy
ajánlható, hanem ajánlott, ha jól validált QUS műszer
áll rendelkezésre. Mert a nem invazív, olcsó,
sugárterheléssel nem járó QUS a törési rizikó
becslésében tényleg értékes, mg akkor is, ha vannak
még megoldandó problémák a kvantitatív UH-val
kapcsolatosan: pl.: a fiatal férfiaknál a vastagabb
csont miatt, annyira meggyengül az UH nyaláb, hogy
a detektort –energiáját vesztett- , azaz nem
• detektálható UH hullámos érik el.
• Összefoglalva:
• 1. Osteoporosis rizikófaktorok
• 2. Csont ásványi anyag és csont trabekula egysége
• 3. Csontfogyás fokozatai
• Radiológiai szempontok:
• -csont sűrűség-ODM
• -csont szilárdság: sűrűség és struktúra
• -törés bekövetkezését
• -csontváz morfológia
• 4. Közvetlen: SPA, DPA, SXA, DXA
• Közvetett: QCT, QUS,QMR
• 5. Csont ásványi anyag tartalom – Bone Mineral
Content
• Csontsűrűség – Bone Mineral Density
• 6. Mivel mérjünk,melyik csontot mérjük?
• 7. Lokális, vagy generalizált? (osteitis, hyperthyreosis)
• 8. Csontszövet, sárga csontvelő – zsír, vörös csontvelő
• 9. DXA indikációk- postmenopauza, anyagcsere,
gyógyszer, felszívódási zavar, korábbi törés, rizikó
faktorok
• 10. HRT terápia – nyomon követés
• QCT – csak törés rizikóra
• QUS – calcaneus BUA és SOS = calcaneus DXA BMD-
törési rizikó
• Hisztomorfometria
• Alapja a csontból vett biopsia analízise. A csontmátrix
két fő komponense az organikus komponens
(kollagén, nemkollagén fehérjék,
glikozaminoglikánok) és a kalcifikált komponens
(hydroxiapatit-kristályok). A DXA vizsgálatok során
kapott BMC és BMD értékek az organikus
komponensről információt nem adnak, csak az
anorganikus komponensről. A szivacsos csont
pusztulásának legenyhébb fokozata, mikor a
trabekula egyre keskenyebb, vékonyabb lesz,
legsúlyosabb fokozatai pedig a penetráció és az
erózió.
• Ösztrogénhiány miatt kialakuló trabekula
pusztulásnál a trabekula penetrálódása és eróziója
• jellemző. (increased bone turnover). A korral járó
csontvesztés jellegzetessége a trabekulák
elvékonyodása (low bone turnover). Idősödő
férfiaknál ez a domináló mechanizmus, míg idősödő
nőknél a trabekula vékonyodáshoz társul az
ösztrogén hiányos postmenopauzális állapot miat a
trabekulák penetrálódása és eróziója is.
• Hosszú ideje tartó glükokortikoid terápia és krónikus
májbetegség esetén a trabekulák vékonyodása
jellemző. A gracilissá vált trabekula még
megerősödhet a terápia hatására, a penetráció és
erózió viszont már megpecsételik a trabekula sorsát,
mert ezek már nem reparálódnak a terápia hatására
sem.
• A szivacsos csont mechanikus tulajdonságai a
trabekulák méretétől, elhelyezkedésétől, egymáshoz
kapcsolódásától függenek. A trabekulák szélessége,
valamint a trabekulák közti terek direkt mérhetők. A
konnektivitás (a trabekulák egymáshoz kapcsolódása
révén keletkező architektúra) három dimenzióban
értelmezendő fogalom, mely direkten csak 3
dimenziós image-k segítségével mérhető.
• A hisztomorfometria során számos index és egyéb
származtatott érték alapján zajlik a lelet értékelése.
Az egyik ilyen, gyakorlatban is használatos index az
ún. roboszticitás-index (számítása csonthossz osztva
a csont súlyának köbgyökével). Általánosan használt
még az ún. csontsúly/csonthossz-index.
Megállapították azt az összefüggést, mely szerint
• minél alacsonyabb a robosztricitás-indexe egy
csontnak (minél nagyobb a csontsúly/csonthossz
indexe) annál denzebb az a csont.
• A hisztomorfometriás analízis bonyolult és
időigényes, hiszen a csontot először acetonnal
dehidratálni kell, majd kloroformban zsírtalanítani
kell, majd 8 órán át 60 fokon szárítani kell stb. A
hisztomorfometria csak két dimenzióban elemzi a
csontszövetet, a 3. dimenzióról információt nem ad.
• Ma már a 3 dimenziós csontszerkezet ábrázolása is
lehetséges a micro-CT segítségével. A csontot 3
dimenziós micro képalkotókkal BMU-ra (Basic
Multicellular Units) lehet felosztani.
Megkülönböztetik az endostealis felszínen lévő, az
intrakoritikális és a geriosteális felszínen lévő
• BMU-kat. Az endosteális BMU-ra jellemző, hogy
bennük a csontrezorpció nagyobb, mint a
csontformáció. Az intrakortikális BMU-kban a
csontrezorpció és a csontformáció egyenlő. A
periosteális felszínen lévő BMU-kban a csontformáció
a nagyobb mértékű. Ezen BMU-k külön-külön
elemzésével még a fennálló betegségre is lehet
következtetni abból, hogy milyen a csontformáció és
a csontrezorpció aránya endosteálisan,
intrakortikálisan és periosteálisan.
• A jövő:
• Az, hogy egy csont eltörik-e majdan, vagy nem,
nemcsak a csontsűrűségtől függ, hanem a
csontstruktúrától is, a csont méretétől is, a csont
alakjától is, a trabekuláris és kortikális
• csontállomány arányától is, a csont kompenzáló
remodellingre való képességétől is, a trabekulák
egymással való kapcsolódásától és a trabekulák által
alkotott mesteri szerkezet integritásától is. Azaz nem
csak a csontsűrűséget kellene mérni arra a kérdésre
keresve a választ, hogy a csont hogyan válaszol
majdan egy behatásra, eltörik-e, vagy sem. A csont
összetett szerkezetének még jobb megismeréséhez
újabb és újabb microtechnikák vezetnek. Pl.:
Kvantitatív MRI, QCT és DXA, amikben együtt zajlik a
denzitometria és morfometria.
 ADATLAP
„FRAX magyarországi program (10 éves törési rizikó vizsgálata az osteoporosis ellátásban
részesülő és ellátásra kerülő betegek között)”

ÚJ BETEG  Korábban soha nem részesült aktív csontritkulás elleni kezelésben

KEZELT BETEG  Legalább 1 éve folyamatosan aktív csontritkulás elleni kezelésben részesül

FRAX kérdőív

Kor: ____ / Születési dátum: _______ [év] ____ [hónap] ____ [nap]

Nem:  nő Testtömeg: ____ kg Testmagasság: ____ cm

Korábbi csonttörés:  igen /  nem

Szülőnél csípőtáji törés:  igen /  nem
Jelenleg dohányzik:  igen /  nem
Glukokortikoid terápia:  igen /  nem
Rheumatoid arthritis:  igen /  nem
Másodlagos osteoporosis:  igen /  nem
Alkohol 3 egység naponta  igen /  nem

Combnyak BMD: _____ g/cm2 / DXA típus:  GE-Lunar  Hologic  Norland

vagy
Combnyak T-score: _____

Magyarázatok:
Korábbi csonttörés Korábbi csonttörés: felnőttkorban történt csonttörés, mely vagy spontán történt, vagy
olyan fokú traumából, mely egészséges egyéneken nem okozott volna törést.

Szülőnél csípőtáji törés Történt-e csípőtáji törés a beteg szüleinél?

Glukokortikoid terápia Jelölje az „igen” választ, ha a beteg jelenleg szisztémás glukokortikoid terápiában
részesül, vagy ha korábban glukokortikoid terápiában részesült 3 hónapnál hosszabb
ideig legalább napi 5 mg prednizolon (vagy azzal ekvivalens) dózisban.

Rheumatoid arthritis Jelölje az „igen” választ, ha a beteget rheumatoid arthritisszel diagnosztizálták.

Másodlagos osteoporosis Jelölje az „igen” választ, ha a betegnél az osteoporosissal szorosan összefüggő

betegség áll fenn. Ilyen pl. az I-es típusú (inzulin dependens) diabetes; osteogenesis
imperfecta felnőttekben; hosszabb ideje fennálló, kezeletlen hyperthyreoidismus,
hypogonadismus vagy korai menopauza (45 éves kor előtt); krónikus alultápláltság vagy
felszívódási zavar; krónikus májbetegség.

Alkohol ≥3 egység naponta Jelölje az „igen” választ, ha a beteg 3 vagy több egység alkoholt fogyaszt naponta. Egy
egység kb. 8-10 g alkoholt jelent, ami megfelel egy pohár (3 dl) sörnek, 3 cl tömény
italnak, vagy kb. 1 dl bornak.

Combnyak BMD Írja be a combnyakon mért csontsűrűséget (g/cm 2-ben), majd jelölje a méréshez
használt DXA műszer típusát.

1
 Egyéb beteg-adatok

1) Elesések száma az elmúlt 1 évben:

 nem történt elesés
 1 elesés
 2 elesés
 több mint 2 elesés

2) Történt-e elesés következtében csonttörés az

elmúlt 1 évben?
 nem történt
 történt, csonttörések száma: ____ ;
lokalizáció(k):
________________________________
 3) Történt-e röntgennel (ThIV-LV. felvételen)
igazolt kompressziós csigolyatörés 1 éven
belül?
 röntgenfelvétel nem áll rendelkezésre
 röntgenfelvételen nem ábrázolódik
kompressziós csigolyatörés
 igen, érintett csigolya/csigolyák
megnevezése: _________________________

4) Egy éven belüli ODM- és laboreredmények:

L-BMD: ________ g/cm2 /

T-score: ______
β-CrossLaps: _____ pg/ml /

Szérum BSAP: _____ µg/l

• Vizelet NTx: _____ nmol/Cr /
• Vizelet CTx: _____ nmol/Cr
• Szérum Ca-szint: _____ mmol/l /
• Szérum P-szint: _____ mmol/l
• Vizelet Ca/creatinin hányados: ______
• Szérum D-vitaminszint*: _____ ng/ml
–  a beteg D-vitaminszintje* <30ng/ml
• PTH: _____ pg/ml
•
 5) Az elmúlt 1 évben alkalmazott aktív
csontritkulás elleni terápia:

hatóanyag dózis / gyakoriság alkalmazás időtartama jelenleg is

Calcium  karbonát ____ mg / nap _____ hónap 

 citrát ____ mg / nap _____ hónap 

D-vitamin  aktív ____ NE / nap _____ hónap 

 inaktív ____ NE / nap _____ hónap 

_____________ ________/ ______ _____ hónap 

_____________ ________/ ______ _____ hónap 

*25-hidroxi-D-vitamin
• Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
• I. Alapvető megfontolások
• 1. A főbb ajánlások összefoglalása
• 1.1. A metabolikus osteopathiák és jelentőségük
• Legfontosabb népbetegségek:
• -primer és secunder osteoporosisok (a lakosság 8-
10%-a),
• -a D-vitaminhiányos csontbetegség (50 éves kor
felettiek 30%-a)
• -primer hyperparathyreosis (évi 2000 új eset).
• 1.2. Az osteoporosis és a porosisos csonttörés
rizikófaktorai
• A csontritkulás kockázatát növeli az életkor, a női
• nem, a hypogonadismusok, a kis testtömeg, a pozitív
családi anamnézis,a korábbi csonttörés, a steroid
hormonok és a pajzsmirigy hormonok túlzott hatása,
az immobilizáció, a krónikus máj-, és vesebetegségek,
a dohányzás és az alkoholfogyasztás.
• Az osteoporosisos csonttörés validált rizikófaktorai:
az életkor, a kis testtömeg, a korábbi nem traumás
csonttörés, a fokozott csont „turnover”, a szteroid
kezelés, az elesés kockázatát növelő állapotok.
• 1.3. A metabolikus ostopathiák diagnosztikája
• A már kifejlett betegség felismerésére: panasz
és/vagy fizikális eltérés miatt végzett ODM – ha a T-
score -2,5 alatt van, akkor labor és röntgenvizsgálatok
a főbb formák elkülönítésére. Speciális bizonyítékok:
• Hyperparathyreosis – egyidejűleg nagy
calcium-, és PTH szint a vérben, D-hiány – 25 –
OHD alacsony vérszintje és Looser-zónák a rtg.
képen, involutios osteoporosisok – normális
laboradatok.
• A porosisos csonttörés megelőzésére: egynél
több rizikófaktorral rendelkező, akár
panaszmentes személyeken végzett ODM – ha
a T-score -2,5 alatt van, akkor labor és rtg.
vizsgálat, majd kezelés.
• 1.4. ODM
• Elsősorban DXA javasolt, de törési rizikó
• felmérésére az ultrahangos módszerek is hatékonyak.
Javasolt mérési hely a L. gerinc és a femur proximalis
része, alkar is, Uh-val a sarokcsont és a kézujjak.
• Értékelés a T-score alapján: -1 felett normális, -2,5
alatt kóros, a kettő közötti átmeneti zóna
(osteopenia) további vizsgálatokat igényel.
• Az ODM fontosabb indikációi: 65 év feletti életkor, a
porosisos törés rizikófaktorai, hypogonadismus,
steroid kezelés, rtg.-vel felismert csigolya deformitás,
antiporotikus kezelés indítása előtt minden esetben.
• Az ODM speciális követelményei: nemnek megfelelő
(lehetőleg hazai) referenciaértékek használata,
minőségbiztosítás, monitorozáshoz a megbízhatósági
hiba ismerete.
• 1.5. Röntgenvizsgálatok
• D. és L. gerinc, medence, kéz. Kezelés közben 3
évente ismételendő.
• 1.6. Laborvizsgálatok
• Első alkalom: Ca, P, PTH, 25-OHD, TSH mérése, vizelet
Ca-ürítés. Csont turnover markerek: resorptio-
kollagén keresztkötés, formatio- osteocalcin, vagy
csont specifikus alkalikus foszfatáz.
• 1.7. Törési rizikó felmérése
• Egynél több validált rizikófaktor jelenléte, -2,5 SD
alatti ODM érték, vagy kvantitatív uH-os T-score
fokozott törési kockázatot jelent.
• 1.8. Antiporoticus kezelés monitorozása
• Rövid távon: a csontresorptios markerek
• csökkenése a várható hatékonyságra utal.
• Közép távon: ODM-val a csontvesztés megállása, vagy
a denzitás növekedése –akkor hatékony.
• Hosszú távú: eredményesség a törékenység
követésével, csigolyákon ennek speciális eszköze a
morfometria.
• 2. A metabolikus osteopathiák fogalma és főbb
formái
• Az anyagcsere-csontbetegségek a csontrendszer
szisztémás betegségei, amelyek hátterében kóros
anyagcsere folyamatok, vagy a hormonrendszer
egyes betegségei állnak.
• Osteoporosis – generalizált, progresszív, csonttömeg
fogyás, károsodás, törékenység, involúciós, senilis.
• Osteomalacia-csontlágyulás – D vitamin elégtelenség
generalizált, reverzibilis, csont ásványi anyag tömege
csökken
• Hyperparathyreosis-mellékpajzsmirigy túlműködése
hypercalcémia
• (osteogenesis imperfecta, Paget-kór, osteosclerosis)
• 3. A metabolikus osteopathiák egyéni és társadalmi
jelentősége
• Kezdetben panaszmentes
• Mikrotörések-fájdalom, mozgásképesség romlása,
önellátó képesség beszűkülése, életminőség
rosszabbodása és a várható élettartam rövidülése
• Valódi csonttörések-szövődmény, mortalitás
• Más szervekben is lehetnek tünetek
• A metabolikus osteopathia népbetegség,
következményeik súlyosak, életveszélyesek
• Hazánkban 50 év felett 600.000 nő, 300.000 férfi
szenved osteoporosisban, hasonlóan sok a D-vitamin
hiányos betegek száma és évente 2000 új
hyperparathyreodosisos beteg
• Évente 30.000 csigolyatörés és 50.000 egyéb törés
(14.000 csípő, 27.000 csukló, 9.000 humerus)
• A csípőtöröttek közül az első évben 12-20% meghal,
fele élete végéig ellátásra szorul
• A csigolyatörések 10%-a rejtve marad
• A végtag törések traumatológiai ellátása 12 milliárd
forint/év
• Felismerés- 2-3 milliárd, kezelése 9 milliárd
• 4. Rizikófaktorok
• Életkor mindkét nemben + nők-menopauza, korábbi
csonttörés
• II.Diagnózis
• 1. A metabolikus osteopathia diagnosztikája
• -fennáll-e calcipéniás osteopathia?-ODM
• -ha igen, akkor melyik formája? – röntgen, labor
• 1.1. Panaszok
• Gerinc görbület, testmagasság csökkenése,
csonttörés, hasi panasz, vesekövesség, végtagi izom
gyengeség, hypercalcaemia
• 1.2. Fizikális vizsgálat –test magasság, jellegzetes
csont destructiók
• 1.3. ODM
• Fehér nőkre dolgozták ki a táblázatot és értékeket
• A ma használt készülékek többségében nemzetközi
adatbázisok szerepelnek, pedig az eltérő életmód,
éghajlat és talán genetikai tényezők még Európán
belül is közel 20%-os eltérést okoznak a normális
csontsűrűség vonatkozásában. Emiatt előnyben kell
részesíteni a hazai normálérték használatát és a mért
adatot ehhez kell hasonlítani mindazon
csontrégiókban, amelyekre vonatkozóan validált
hazai referencia adatbázis áll rendelkezésre. Amely
csontrégiókban nincs hazai normálérté, ott lehetőleg
európai referencia értékekhez célszerű hasonlítani.
• Minőségbiztosítás
• Az országosan már 3 éve végzett kereszt kalibrációs
mérésekből ismertek az adott géptípus mérési
határértékei: diagnosztikus célra kizárólag azon
denzitométerek alkalmasak, amelyek mérési
képességei az évente megadott kereszt kalibrációs
tartományokon belül találhatók.
• Lehetőleg naponta, de legalább heti 2 alkalommal el
kell végezni a gyártó által előírt kalibrációt. Az így
nyert adatok kalibrációs file-ban és diagrammban
ábrázolandók és előre meg kell jelölni azt a
határértéket, amelynek elérésekor a szerviz igénybe
vétele szükséges.
• 1.4. Röntgenvizsgálatok
• Gerinc és medence stb.
• 1.5. Labor