Bài Giảng Ngoại cơ sở 2

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN
KHOA Y
Bài Gảng
NGOẠI CƠ SỞ II
ĐƠN VỊ BIÊN SOAN: KHOA Y
Giảng Viên biên soạn: ThS. BS. Nguyễn Tuấn Cảnh
Hậu Giang, 2017

MỤC LỤC
KHÁM ĐẦU ................................................................................................... 1

KHÁM CỘT SỐNG ....................................................................................... 8
KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO ................................... 16
KHÁM HỆ TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM ................................................ 25
HỘI CHỨNG ĐÁI MÁU ............................................................................. 45
KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƢỚI ............................................. 51
TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƢƠNG ........................................................ 64
TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP .......................................................... 74
KHÁM BỆNH NHÂN BÓ BỘT .................................................................. 83
BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG .................................................................... 89
KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN......................................................... 100
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY ................................................................... 105
Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II
KHÁM ĐẦU
MỤC TIÊU HỌC TẬP

Qua bài này sinh viên có khả năng:
1. mô tả giải phẩu da đầu và hộp sọ.
2. mô tả các tổn thƣơng da đầu.
3. liệt kê các tổn thƣơng xƣơng sọ
4. trình bày các tổn thƣơng màng não và mô não.
I. Giải phẩu
1. Da đầu:
Gồm 5 lớp:
- da, mô dƣới da, lớp cân, mô liên kết lỏng lẽo và màng xƣơng
- Ba lớp ngoài dày, chắc và nhiều mạch máu.
- Lớp cân bám cơ trán đến xƣơng chẩm.
- Màng xƣơng phủ mặt ngoài xƣơng sọ.
- Giữa xƣơng sọ và lớp cân là lớp mô liên kết lỏng lẻo nên lóc da đầu có thể
xảy ra.
Da đầu có 3 vùng dẫn lƣu bạch huyết.
- Vùng trán và đỉnh trƣớc dẫn lƣu bạch huyết trƣớc tai
- vùng đỉnh giữa dẫn lƣu về hạch bạch huyết cổ sau,
- vùng chẩm dẫn lƣu hạch cơ thang và hạch cổ sau.
GIẢI PHẨU DA ĐẦU
1
2. Hộp sọ
- Hộp sọ gồm có 7 xƣơng
- 2 xƣơng trán, 2 xƣơng đỉnh, 2 xƣơng thái dƣơng và 1 xƣơng chẩm
- phân chia bởi các đƣờng khớp sọ.
- Các thóp có vai trò quan trọng khi sanh và khám ở trẻ nhủ nhi:
- Thóp trƣớc: hình thoi, đóng 18-24 tháng.
- Thóp sau: hình tam giác đóng lúc 2 tuổi.
2
3
II. TRIỆU CHỨNG

1. Tổn thƣơng da đầu:
a) Vết thƣơng da đầu:
da đầu có thể rách theo đƣờng thẳng hay hình chân chim.
b) tụ máu da đầu: có thể
- ở lớp dƣới da
- dƣới màng cân
- dƣới màng xƣơng (cephalhematoma): xảy ra ở trẻ nhủ nhi sau sanh hút
c) lóc da đầu: sau tai nạn lao động da đầu bị lóc toàn.
d) Nhiễm trùng da đầu:
- nhọt, nhọt chùm thƣờng rất đau.
- viêm mô tế bào: nhiễm trùng sau vết trầy xƣớt, triệu chứng đau, sƣng nề, sốt,
nỗi hạch và tăng bạch cầu.
e) Nang
- Nang bả đậu: có thể nhiều nang có thể biến chứng nhiễm trùng, loét.
- Nang bì: ít gặp, bẩm sinh thƣờng ở đƣờng giữa có thể ăn khuyết xƣơng sọ.
f) U
- U da đầu có thể lành tính hay ác tính.
- phình mạch da đầu (cirsoid aneurysm):
 bẩm sinh hay mắc phải;
 khối gồm nhiều tĩnh mạch ngoằn ngoèo nổi ở da đầu,
 thƣờng do động mạch thái dƣơng nông nuôi.
2. Tổn thƣơng xƣơng sọ
a) Biến đổi hình dạng
- hộp sọ hẹp, hộp sọ dài nhƣ chiếc thuyền: trong bệnh lý khớp sọ đóng sớm.
- hộp sọ to trong bệnh tràn dịch não thất.
b) bệnh lý khác
- viêm xƣơng sọ có thể tiên phát hay thứ phát sau nhọt, bỏng, máu tụ.
4
- u xƣơng sọ thƣờng u lành (osteoma), u tế bào ái toan, u trong bệnh Paget, u

di căn, sarcôm v.v.
c) Nứt sọ
 Nứt vòm sọ
- Nứt theo đƣờng thẳng, hoặc hình sao.
- có thể chạy đến nền sọ hay đƣờng khớp.
- Đƣờng nứt sọ xấu ( thái dƣơng/đƣờng giữa)
- có thể cắt đứt động mạch màng não giữa hay xoang tĩnh mạch dọc trên.
- đƣờng nứt có thể lành hoàn toàn ở trẻ nhủ nhi 6-12 tháng,
- nứt sọ ở ngƣời lớn tồn tại nhiều năm.
 Vỡ nền sọ
 Vỡ nền sọ trƣớc: đƣờng nứt tổn thƣơng xƣơng sàng, xoang cạnh mũi.
- Tc lâm sàng:
- dấu kính râm
- chảy máu, dịch não tủy qua mũi.
- khí trong sọ
- Liệt các dây thần kinh I, II.
 Vỡ nền sọ giữa:
- Vỡ xƣơng thái dƣơng, vỡ xƣơng đá,
- chảy máu và dịch não tủy qua tai. Dấu Bầm sau tai
- Tổn thƣơng dây VII (dấu Charles-Bell), dây VIII .
 Vỡ nền sọ sau:
- Chảy máu, dịch não tủy qua họng.
- Tổn thƣơng dây thần kinh IX, X.
 Lõm sọ:
- Nếu lõm quá một bảng sọ có thể gây chèn ép mô não, gây co giật, nếu có
rách da gọi là lõm sọ hở.
- Ở trẻ nhũ nhi (<12 tháng), xƣơng sọ còn đàn hồi nên có kiểu lõm sọ pinpong.
5
3) Tổn thƣơng màng não

- Màng não gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng mềm.
- Màng não dễ bị tổn thƣơng sau chấn thƣơng. Có các loại chảy máu:
• chảy máu ngoài màng cứng
• chảy máu dƣới màng cứng
• chảy máu màng nhện
• chảy máu dƣới màng mềm
a) Tụ máu ngoài màng cứng:

- Máu tụ giữa xƣơng sọ và màng cứng
- Thƣờng do tổn thƣơng động mạch màng não giữa do nứt sọ thái dƣơng.
- Bệnh cảnh thƣờng cấp tính, sau chấn thƣơng mạnh vào đầu, bệnh nhân bất tĩnh
ngắn
- sau đó tĩnh lại (khoảng tĩnh) dần dần bệnh nhân lú lẫn,
- đi vào hôn mê và tử vong nếu không đƣợc điều trị.
- yếu nữa ngƣời đối bên tổn thƣơng
- đồng tử có giá trị định vị tổn thƣơng, lúc đầu đồng tử co sau đó dãn to và mất
phản xạ ánh sáng (liệt dây III).
b) Tụ máu dƣới màng cứng (DMC)

- Máu giữa màng cứng và màng nhện.
- Tụ máu DMC cấp tính thƣờng do cơ chế gián tiếp làm rách tĩnh mạch bắt cầu
dẫn máu vào xoang tĩnh mạch.
- Triệu chứng tri giác thay đổi sớm sau chấn thƣơng, kèm dấu thần kinh khu trú
hoặc dãn đồng tử.
c) Chảy máu màng nhện
- Do chấn thƣơng hoặc do vỡ dị dạng mạch máu (túi phình)
- Triệu chứng: nhức đầu dữ dội, đột ngột, nôn, sợ ánh sáng
6
- Khám: dấu màng não, cổ cứng, dâu Kernig, Brudzinski.

d) Chảy máu dƣới màng mềm
Màng mềm dính chặt vào mô não, nên chảy máu dƣới màng mềm thƣờng
xếp vào loại chảy máu trong mô não.
4) Tổn thƣơng não
 Phù não có thể do chấn thƣơng, nhiễm trùng, hoặc u não.
 Hộp sọ ở ngƣời lớn có thể tích không đổi,
 phù não sẽ tăng thể tích của khoang mô não dấn đến tăng áp lực nội sọ.
 Triệu chứng tăng áp lực nội sọ cấp là rối loạn tri giác, nhức đầu nôn ói, và
phù gai thị.
 Các dấu hiệu TALNS mất bù: hôn mê, thoát vị não.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bates B (1995), A guide to Physical Examination and History Taking,
6th ed. J.B. Lippincott Co, Philadelphia USA.
2. Pansky B, Gest TR (2014), Lippincott’s concise illustrated Anatomy:
Head & Neck, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA.
3. Thorek P (1956), Surgical Diagnosis, J.B. Lippincott Co, Philadelphia
USA.
7
KHÁM CỘT SỐNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP
Qua bài này sinh viên có khả năng:
1. Nêu đặc điểm giải phẩu của cột sống; xác định đƣợc các mốc giải phẩu của
cột sống.
2. Trình bày cách khám cột sống
3. Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán đƣợc một số bệnh lý
thƣờng gặp của cột sống.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐẠI CƢƠNG
Cột sống là trụ cột, nằm chính giữa thành sau thân ngƣời, chạy dài từ mặt dƣới
xƣơng chẩm đến hết xƣơng cụt gồm 33 đốt sống nối ghép nhau.
Cột sống đƣợc miêu tả là xƣơng dài phân đoạn. Nhìn nghiêng cột sống có bốn
đoạn cong sinh lý, từ trên xuống dƣới gồm có: đoạn cổ (cervical viết tắt là C)
cong lõm ra sau; đoạn ngực (thoracic viết tắt là T hoặc dorsal= D); cong lõm ra
trƣớc; đoạn thắt lƣng (lumbar viết tắt là L); cong lõm ra sau và đoạn cùng cụt
(sacrum viết tắt là S) cong lõm ra trƣớc. Cấu trúc các đoạn cong của cột sống để
thích nghi với tƣ thế đứng thẳng của cơ thể ngƣời.
Hình 1. Giải phẩu cột sống.
8
Cột sống chứa tủy sống trong ống sống và cho ra các rễ thần kinh qua các
lỗ liên sống để chi phối các hoạt động của cơ thể (cảm giác, vận động, phản xạ).
Ở các đốt sống thấp, tủy sống không nằm cùng bậc với đốt sống cùng tên.
Bảng 1. Cách tính giữa đốt sống và tủy sống theo Chipault.
Đốt sống Tủy sống

Đốt sống cổ cao Tủy= xƣơng
Đốt sống cổ thấp Tủy= xƣơng+ 1
Đốt sống ngực cao Tủy= xƣơng + 2
Đốt sống ngực thấp Tủy= xƣơng + 3
L2 Chóp tủy
2. KHÁM LÂM SÀNG CỘT SỐNG

Các bƣớc khám cột sống:
2.1. Hỏi bệnh sử:
90% chẩn đoán bệnh lý cột sống có thể thực hiện qua hỏi bệnh sử.
Bệnh sử bao gồm phần tiền sử bệnh liên quan nhƣ chấn thƣơng cột sống hoặc các
triệu chứng tƣơng tự trƣớc đây; tiền sử gia đình (v.d vẹo cột sống). Các điểm quan
trọng trong bệnh sử:
- Đau (vị trí, tính chất, thời gian kéo dài, cƣờng độ đau, ảnh hƣởng lên sinh hoạt
của bệnh nhân).
- Có khiếm khuyết thần kinh khi (ngồi, đứng, đi bộ, mặc áo quần, các hoạt động
xã hội, giấc ngủ, sinh hoạt tình dục).
- Rối loạn thể chất.
- Ảnh hƣởng công việc?
2.2. Nhìn cột sống
2.2.1. Nhìn thẳng (từ phía sau)
9
Bằng cách kẻ các đƣờng ngang qua cột sống ta chia cột sống làm nhiều đoạn:
đƣờng qua bả vai tƣơng ứng với cột sống lƣng III (D3), đƣờng qua mỏm xƣơng
bả vai tƣơng ứng với cột sống lƣng VII (D7), đƣờng qua mào chậu tƣơng ra ứng
với cột sống thắt lƣng IV.
Bình thƣờng đoạn sống cổ hơi cong lồi ra trƣớc, đoạn lƣng cong lồi ra sau và
đoạn thắt lƣng lồi ra trƣớc.
- Xác định trục cột sống là đƣờng thẳng nối các gai sau từ cổ 1 đến giữa nếp lằn
mông.
- Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: đƣờng nối 2 gai chậu trƣớc trên, 2 gai
chậu sau trên, bình thƣờng là 2 đƣờng thẳng.
- Đánh giá sự cân bằng của 2 vai. Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau.
2.2.2. Nhìn nghiêng:
Quan sát đƣờng cong sinh lý của cột sống, phát hiện gù, vẹo cột sống.
2.3. Sờ nắn
Dùng các ngón tay miết dọc nhẹ trên các mỏm gai sau của cột sống từ dƣới đi
lên, ta sẽ thấy gai lồi đều và vừa phải (đốt C7 lồi nhiều) bình thƣờng bệnh nhân
không đau.
Trong trƣờng hợp tụt đốt sống ra sau, ta sẽ thấy gai của đốt ấy lồi ra nhiều hơn.
Nếu tụt ra trƣớc thì ngƣợc lại, gai sẽ tụt xuống thấp hơn nhiều gai khác (dấu bậc
thang); trong bệnh trƣợt đốt sống. Trong trƣờng hợp một số đốt sống tổn thƣơng
nặng, có thể gây nên tình trạng gập cột sống thành hình một góc (tù nhọn).
- Xác định các vị trí đốt sống.
- Phát hiện các biến dạng, u, gù gai sống.
- Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng.
2.4. Gõ
Gõ dọc các gai sống tìm điểm đau.
2.5. Khám vận động của cột sống (CS)
Khám theo ba cặp: cúi- ngửa; xoay (trái)- xoay (phải); gập bên (trái)- gập bên
(phải).Các chỉ số bình thƣờng:
10
Bảng 2. Biên độ vận động cột sống.

CỘT SỐNG ĐỘNG TÁC BIÊN ĐỘ
VẬN ĐỘNG
Cột sống cổ Cúi cổ Cằm chạm ức (khoảng
45o).
Ngửa cổ Khoảng 45o
Gập bên (nghiêng) Tai chạm vai (khoảng
45- 60o)
Xoay (trái)- xoay 45o
(phải)
Cột sống lưng- thắt
lưng
Cúi Ngón tay chạm đất (90o)
Gập bên (nghiêng trái Mỗi bên khoảng 30- 45o
và phải
Xoay Mỗi bên khoảng 30- 45o
2.6. Khám cột sống ở tƣ thế nằm:

- Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giƣờng phẳng, mặt úp xuống.
- Kiểm tra các mốc xƣơng và các tiêu chuẩn khám trong tƣ thế đứng.
- Xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý ở chi dƣới làm vẹo cột sống khi
bệnh nhân đứng nhƣng sẽ hết khi bệnh nhân nằm).
- Tìm các điểm đau trên gai sống.
- Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc các cơ này, bình thƣờng cơ mềm mại
không đau, da không nổi đỏ.
- Ấn khớp cùng chấu hai bên và tìm các điểm đau dọc đƣờng đi của dây thần
kinh tọa. Bình thƣờng không đau.
11
2.6.2. Nằm ngửa

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn trên giƣờng phẳng. Bình thƣờng cột sống
giảm độ cong sinh lý. Không thể đút lọt bàn tay dƣới thắt lƣng bệnh nhân (khi cột
sống bị ƣỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dƣới thắt lƣng).
2.7. Các nghiệm pháp
- Đo chỉ số Schober:
Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4-L5, đo lên trên một
đoạn 10 cm, đánh dấu. Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách trên.
Bình thƣờng có độ chên lệch là 4- 5cm (trong viêm dính cột sống độ chênh lệch
này < 2 cm).
Hình 2. Nghiệm pháp Schober.
- Nghiệm pháp Lasègue

Bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung
tính. Ngƣời khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần chi dƣới thì bệnh
nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt kia đặt trƣớc gối giữ ở tƣ thế duỗi
thẳng. Nâng cao dần chi dƣới đến khi háng gấp 90o, bình thƣờng không đau.
Dấu hiệu dƣơng tính khi háng gấp dƣới 60o thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ
hông, mông, và mặt sau đùi. Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý có kích thích
thần kinh tọa nhƣ: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, viêm thần kinh tọa.
12
Hình 3. Nghiệm pháp Lasègue.
- Nghiệm pháp Wasseman:

Cho bệnh nhân nằm sấp cho duỗi háng với đùi gấp. Nghiệm pháp dƣơng tính khi
có đau thần kinh đùi (L3-L4).
Hình 4. Nghiệm pháp Wasserman.

2.8. Khám thần kinh
- Khám vận động: các mốc chi phối vận động
Thang điểm sức cơ: gồm 5 độ từ 0-5.
o 0: liệt hoàn toàn.
o 1: cử động nhúc nhích ngón tay, ngón chân, bó cơ nổi hẳn.
13
o 2: co duỗi khớp, không chống đƣợc trọng lực.

o 3: co duỗi khớp chống đƣợc trọng lực.
o 4: co duỗi, gồng đƣợc gần bình thƣờng.
o 5: co duỗi bình thƣờng.
- Khám cảm giác
Các mốc cảm giác cần nhớ:
Ngang vú: T4.
Ngang rốn: T10
Mào chậu: T12
Giữa đùi L2
Mặt ngoài cẳng chân: L5.
Mặt ngoài bàn chân: S1.
- Khám phản xạ:
o Phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn, phản xạ gân xƣơng.
2.9. Khám các mạch máu ngoại biên:
Để phân biệt chứng đau cách hồi thần kinh do hẹp ống sống với viêm tắc động
mạch chi dƣới.
3. CÁC XÉT NGHIỆM
3.1. Các xét nghiệm thƣờng qui
- Công thức máu, tốc độ lắng máu (ERS), C- reactive protein (CRP), sinh hóa
xƣơng v.v. có giá trị khi nguyên nhân tổn thƣơng ác tính hoặc nhiễm trùng.
3.2. Hình ảnh học
- Chụp X Quang qui ước: đánh giá trên phim thẳng và nghiêng, khảo sát đƣờng
cong sinh lý cột sống, vị trí tổn thƣơng đốt sống, chiều cao thân đốt, trục dọc cột
sống.
Các đƣờng nối trƣớc thân đốt sống, sau thân đốt sống và đƣờng nối bản xƣơng, „
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá chính xác tổn thƣơng xƣơng.
- Chụp cộng hưởng từ: đánh giá chính xác tổn thƣơng tủy và phần mềm.
14

1. BATES B et al. (1995), A guide to Physical Examination and History Taking.
6th ed. J.B. Lippincott Co, Philadelphia USA.
2. Léger (1970). Examen du rachis. Sémiologie chirurgicale. Masson, Paris.
15
KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

MỤC TIÊU
1. Thực hiện được cách khám 5 nội dung trước một bệnh nhân bị chấn thương sọ
não
2. Chỉ định chụp cắt lớp điện toán
3. Chẩn đoán được các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu
Chấn thƣơng sọ não (CTSN) thuộc nhóm bệnh lý chấn thƣơng khá phổ biến
hiện nay, do tai nạn giao thông (87,6%) , tai nạn sinh hoạt (9,8%), tai nạn lao động
(1,6%) gây ra.
Khám và đánh giá chính xác một trƣờng hợp CTSN rất quang trọng, là cơ
sở để chẩn đoán và điều trị sớm, một yếu tố quyết định cho tiên lƣợng.
I. THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH
Sau một chấn thƣơng, tùy theo cơ chế và lực tác động, sọ và não sẽ bị tổn
thƣơng khác nhau, xuất hiện ngay sau chấn thƣơng ( nguyên phát ) hoặc muộn hơn
( thứ phát ).
Trong chấn thƣơng sọ não kín ( không có sự thông thƣơng giữa não và môi
trƣờng bên ngoài) cần lƣu ý :
A. TỤ MÁU TRONG SỌ
Do chảy máu từ xƣơng, mạch máu của màng cứng, mạch máu ở vỏ não…làm cho
máu ứ đọng tạo nên bọc máu tụ. Tụ máu nếu có thể tích đủ lớn sẽ làm tăng áp lực
trong sọ cấp tính và chèn ép não đe dọa tính mạng ngƣời bệnh. Đây là thƣơng tổn
thuộc nhóm thứ phát. Nếu lấy màng cứng để phân chia, sẽ có máu tụ :
1. Ngoài màng cứng
Khối máu tụ nằm giữa mặt trong của vòm sọ và màng cứng, thƣờng ở các vùng
thái dƣơng, trán, đính, chẩm – hố sau, do chảy máu từ động mạch màng não giữa,
xƣơng sọ vỡ , xoang tĩnh mạch…(85%). Chiếm tỉ lệ từ 1% đến 5% các trừng hợp
CTSN.
16
2. Dƣới màng cứng

Khối máu tụ nằm lan tỏa giữa mặt trong mành cứng và bề mặt vỏ não, ở các
dùng thái dƣơng, trán, đính, chẩm…thƣờng kèm với dập não( và các nguồn tổn
thƣơng khác của não). Nguồn chảy máu của vỏ não trong ổ não dập, tĩnh mạch cầu
nối giữa vỏ não và màng cứng. Chiếm từ 10 đến 20% các trƣờng hợp CTSN.
Tụ máu dƣới màng cứng mạn tính gồm “ dịch màu nâu đen “ đƣợc chứa trong bao
fibrin nằm dƣới màng cứng. Máu tụ hình thành trong quá trình : “ Vi chảy máu lặp
đi lặp lại “ và/hoặc do cơ chế màng bán thấm của bao fibrin.
3. Trong não
Khối máu tụ nằm trọn trong nhu mô não, có thể có một phần liên quan tới
võ não, hình thành từ các ổ não dập. Loại này chiếm khoảng 2,4% các trƣờng hợp
CTSN. Tụ máu trong não xuất hiện muộn sau 48 giờ cho tới nay nguyên nhân
chƣa đƣợc biết rõ, có thể mạch máu bị hoại tử hoặc do mất cân bằng về áp lực
trong sọ do mở sọ ở một số vị trí khác.
Các loại máu tụ trên có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau, ở
cùng hoặc các vị trí khác nhau trong sọ.
B. DẬP NÃO
Là vùng nhu mô não và mạch máu nhỏ bị hủy hoại và hoại tử do tác động
trực tiếp của lực cơ học. Não dập khu trú thành từng ổ có kích thƣớc khác nhau
nhƣng ít khi chiếm cả một bán cầu não và xung quanh là vùng não bị phù. Trán và
thái dƣơng là hai vị trí hay gặp nhất. Chấn thƣơng trực tiếp ( coup injury ) và gián
tiếp ( contre coup injury ) đều có thể làm dập não và bản thân dập não hiếm khi
làm cho ngƣời bệnh mê ngay sau chấn thƣơng. Thƣơng tổn thuộc nhóm nguyên
phát.
C. THƢƠNG TỔN SỢI TRỤC LAN TỎA
Các sợi trục ( chất trắng ) bị xé đứt do cơ chế “ tăng và giảm tốc đột ngột “
khi đầu bị chấn thƣơng. Các vùng : thể chai, mặt lƣng của não giữa và cầu não,
phần trung tâm của bán cầu não và cuốn tiểu não là nơi hay bị nhất.
17
Thƣơng tổn sợi trục lan tỏa chính là nguyên nhân làm cho ngƣời bệnh mê ngay và
mê sâu sau chấn thƣơng. Ở mức độ nhe nó gây ra tình trạng “ chấn động não”.
Thƣơng tổn thuộc nhóm nguyên phát.
D. NÃO SƢNG VÀ PHÙ NÃO
Là tình trạng trƣớng nở toàn bộ hoặc một phần não, làm tăng thể tích của não bộ
do ứ đọng máu và/ hoặc nƣớc trong não ( não sƣng) hoặc chỉ tích tụ nƣớc trong
nhu mô não(phù não) làm tăng áp lực trong sọ cấp tính.
II. KHÁM NGƢỜI BỆNH BỊ CTSN
Có hai yêu cầu cơ bản khi khám :
- Khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thƣơng khác nhƣ ngực, bụng, chi , cột
sống và tiết niệu.
- Trả lời đƣợc câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải
mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
Có năm nội dung cần phải khám ( và theo dõi ) :
A. TRI GIÁC
Trƣớc tiên khi khai thác bệnh sử cần lƣu ý : Ngƣời bệnh có bất tỉnh ngay sau chấn
thƣơng không ( sau bao lâu thì tỉnh lại hay mê kéo dài cho tới khi vào viện), có lúc
nào đang tỉnh rồi đi vào hôn mê hoặc mê sâu dần không (có khoảng tỉnh). Khoảng
tỉnh là biểu hiện đặc trƣng của tăng áp lực trong sọ cấp tính có nguyên nhân chính
là tụ máu trong sọ.
Để đánh giá mức độ tỉnh táo, hôn mê chúng ta sử dụng bảng đánh giá Glasgow
Coma Score đƣợc tính bằng tổng số của E,V,M :
GCS = Ex + Vy + Mz
18
Thang điểm hôn mê Glasgow

Đáp ứng Điểm
Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên. 4
- Gọi: mở. 3
- Cấu: mở. 2
- Không mở. 1
Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác. 5
- Chậm, không chính xác. 4
- Trả lời lộn xộn. 3
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ). 2
- Nằm im không trả lời. 1
Vận động (M: motor):
- Làm theo lệnh. 6
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ. 5
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ. 4
- Gấp cứng hai tay. 3
- Duỗi cứng tứ chi. 2
- Nằm im không đáp ứng 1
Cần lƣu ý :
1. Chỉ nên áp dụng với ngƣời lớn . Nếu trẻ nhỏ không hợp tác, khi khám thì mô tả
từng chi tiết tình trạng tri giác ( tỉnh táo hay nhắm mắt, gọi có biết hay không, kích
thích đau đáp ứng thế nào…)
2. Đối với ngƣời say rƣợu kết quả thƣờng không chính xác do dễ tạo nên hiện
tƣợng „ dƣơng tính giả „. Cần phân biệt giảm tri giác do rƣợu và do CTSN. Rất
khó đánh giá khi ngƣời bệnh say rƣợu kèm theo có thƣơng tổn do CTSN.
19
3. Ngƣời bệnh trong tình trạng hôn mê khi : Không mở mắt theo yêu cầu (E ≤ 2),
không trả lời đƣợc ( V=1 ) và không làm theo yêu cầu (M≤5) hay GCS ≤ 8.
4. Ngƣời bệnh bị chấn thƣơng cột sống có liệt vận động ( tứ chi hoặc hai chi
dƣới..) nhƣng nếu tỉnh táo thì không tính M=1. Dùng bảng phân loại Frankel để
đánh giá sức cơ.
Nhờ có các biến số thống nhất “ thang điểm hôn mê Glasgow “ cho phép
theo dõi ngƣời bệnh bằng các nhóm khác nhau. Trong quá trình này nến GCS
giảm từ 3 điểm trở xuống là có “ khoảng tỉnh “ một dấu hiệu báo động có tụ máu
nội sọ.
B. DẤU HIỆU SINH TỒN
Mạch chậm (≤ 60 lần/ phút), huyết áp ( ≥ 140/80 mmHg) là biểu hiện của
phản xạ Cushing cho biết có tăng áp lực trong sọ cấp tính, rất nhiều khả năng có
máu tụ trong sọ. Riêng ở trẻ em, do thể tích máu không bằng ngƣời lớn nên tụ máu
trong sọ có khi lại biểu hiện bằng dấu hiệu choáng mất máu ( trẻ càng nhỏ, càng
rõ).
Thở ( nhịp thở , mức độ co kéo và ứ đọng trong đƣờng thở ) phản ánh mức
độ hôn mê. Ngƣng thở đột ngột xảy ra khi có thoát vị hạnh nhân tiểu não ( hậu quả
của tăng áp lực trong sọ ), chèn ép vào hành não. Tăng nhiệt độ (≥ 39 ºC) sớm sau
chấn thƣơng do thƣơng tổn vùng đồi thị, có giá trị tiên lƣợng ( > 90% tử vong).
C. MẮT – ĐỒNG TỬ
Bình thƣờng kích thƣớc hai đồng tử đều nhau và có phản xạ với ánh sáng
(trực tiếp, gián tiếp). Đồng tử không đều nhau sau CTSN là một dấu hiệu báo
động.
Ngƣời bệnh trong tình trạng giảm tri giác có hai đồng tử không đều , với
một bên đồng tử dãn mất phản xạ ánh sáng, có thể do thoát vị não thái dƣơng, gián
tiếp cho thấy có tụ máu ( cùng bên với dãn đồng tử).
Ở ngƣời bệnh tỉnh táo mà đồng tử không đều cần phân biệt với : Thƣơng
tổn dây thần kinh thị giác, nhỏ thuốc làm dãn đồng tử ( soi đáy mắt ), có bệnh lý ở
mắt trƣớc đó hay đeo mắt giả.
20
Đồng tử đều nhƣng co nhỏ hoặc dãn to, không có phản xạ ánh sáng, GCS ≤
8 là những biểu hiện của thƣơng tổn ở não giữa, thân não, hoặc thiếu oxy não trầm
trọng, tiên lƣợng dè dặt.
Khám đáy mắt ( tìm dấu hiệu phù gai) không cần thiết trong CTSN mới,
đơn thuần.
D. VẬN ĐỘNG
Tìm xem có yếu, liệt nửa ngƣời ( tay chân cùng bên) hoặc một chi hay
không.
Nếu nệnh nhân không tỉnh táo để làm theo yêu cầu đƣợc, khi khám kích
thích đau bằng cách ấn vào xƣơng ức hoặc “ nhéo” vào mặt trong cánh tay và đùi.
Quan sát, nếu chi nào không cử động, hoặc đáp ứng không bằng bên đối diện là có
liệt hoặc yếu nửa ngƣời. Triệu chứng này cho biết bó tháp một bên bị thƣơng tổn,
do tụ máu chèn ép. Nếu vừa có dãn đồng tử một bên và liệt ( yếu) nữa ngƣời bên
đối diện thì khả năng có tụ máu ở bên có dãn đồng tử rất cao, cần có chẩn đoán
xác định và can thiệp phẫu thuật sớm, nhanh nhất có thể đƣợc vì tình trạng thoát vị
não thái dƣơng đã xảy ra.
Dấu hiệu Babinski, khám phản xạ gân xƣơng trong thực tế không cần tìm ở
những bệnh nhân mới bị CTSN. Cũng cần lƣu ý : Liệt tứ chi có hay không rối loạn
nhịp và biên độ thở, liệt hai chi dƣới, rối loạn cơ vòng, có mức mất cảm giác,…là
dấu hiệu của tổn thƣơng tủy sống. Riêng chèn ép não do lún sọ, tụ máu ở vùng tiểu
thùy trung tâm hai bên bán cầu…có thể làm yếu liệt hai chân.
E. THƢƠNG TÍCH Ở ĐẦU MẶT
Đối với chấn thƣơng kín, từ vị trí các thƣơng tích ở da đầu (trầy xát, rách
da, tụ máu dƣới da…), kết hợp với nguyên nhân chấn thƣơng ( bị vật cứng đánh,
ngã do trƣợt chân, ngã xe hai bánh,…) có thể suy ra cơ chế chấn thƣơng ( trực
tiếp, gián tiếp), loại thƣơng tổn ( dập não, tổn thƣơng sợi trục lan tỏa) và vị trí
thƣơng tổn ( điểm chạm ở chẩm  dập não trán, thái dƣơng…)
Khi có vết thƣơng sọ não, ngoài rách da đầu và chảy máu chúng ta sẽ thấy
có nƣớc não tủy và nhu mô não ở nơi vết thƣơng.
21
Dấu hiệu đeo kính gâm, tím bầm sau tai ở mỏm chũm ( dấu Battle ) xuất
hiện muộn ( trên 24 giờ) mới có ý nghĩa trong vỡ sàn sọ trƣớc hoặc giữa. Cũng
nhƣ vậy phải sau 24-48 giờ sau khi máu ngƣng chảy mới phân biệt đƣợc có phải
nƣớc não tủy chảy ra mũi hoặc tai không? Liệt dây thần kinh VII ngoại biên có thể
gặp trong vỡ sàn sọ giữa.
Sau khi khám và theo dõi lâm sang thần kinh để trả lời câu hỏi : có phải mổ
( cấp cứu ) không, ngƣời khám cần biết chỉ định, sử dụng các phƣơng tiện chẩn
đoán hình ảnh.
III. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
A . X QUANG SỌ
Để khảo sát các thƣơng tổn xƣơng sọ. Nứt sọ cho biết chấn thƣơng có lực
tác động mạnh, nguy cơ có tụ máu trong sọ cao. Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh
lún sọ hoặc mảnh sọ nằm trong hộp sọ khi bị vết thƣơng sọ não.
Nên chụp X quang sọ cho mọi trƣờng hợp CTSN ( nếu không có chống chỉ
định), nhất là ở nơi không có chuyên khoa.
B. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Cho phép phát hiện tổn thƣơng xƣơng sọ, các loại máu tụ trong sọ, một số
thƣơng tổn chính của não, những biến đổi sinh lý bệnh của não bị chèn ép, do tăng
áp lực trong sọ cấp tính gây ra. Chụp cắt lớp điện toán (CT) là biện pháp chẩn
đoán quan trọng nhất hiện nay đói với bệnh lý CTSN. Đẻ chụp CT đƣợc sát hợp (
không sớm, không muộn) cần dựa vào các chỉ định sau :
1. Ngƣời bệnh bị CTSN có một trong các triệu chứng sau : Rối loạn tri giác
(GCS ≤13), dãn đồng tử một bên, liệt nữa ngƣời hoặc một chi( không phải
do nguyên nhân ngoại biên), co giật( toàn than hay khu trú).
2. Sau chấn thƣơng ngƣời bệnh có thể bất tỉnh rồi tỉnh lại nhƣng đau đầu
nhiều, ngày càng tăng (dung thuốc không đỡ) kèm theo hoặc không có
mạch châm, huyết áp tăng.
22
3. Trên phim X Quang có nứt sọ hoặc các thƣơng tổn sọ khác. Nếu chỉ có nứt
sọ đơn thuần, tình trạng lâm sang bình thƣờng, có thể chƣa chụp CT nhƣng
phải theo dõi tại chuyên khoa ngoại thần kinh không dƣới 72 giờ.
4. Đƣợc mổ vì CTSN, sau mổ không tỉnh lại hoặc tình trạng lâm sang xấu đi
(giảm tri giác, xuất hiện liệt nữa ngƣời, dãn đồng tử một bên có phản xạ
Cushing, động kinh,…).
5. Cần mổ cấp cứu vì mộ thƣơng tổn khác trong khi đang đƣợc theo dõi
CTSN.
Các biện pháp chẩn đoán khác : Chụp mạch máu não, siêu âm não, điện não.. hiện
nay không còn đƣợc dung thƣờng qui nữa.
IV. CHẨN ĐOÁN CÁC TRƢỜNG HỢP CẦN MỔ CẤP CỨU
A. TỤ MÁU TRONG SỌ
Dựa vào CT và các chỉ định chụp CT có thể chẩn đoán sớm trƣớc khi các biến
chứng( thoát vị não thái dƣơng…) xuất hiện, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong.
- Tụ máu ngoài màng cứng có hình ảnh thấu kính lồi hai mặt, tăng đậm độ
khá đồng nhất nằm ngoài nhu mô não.
- Tụ máu dƣới màng cứng có hình ảnh “ trăng lƣỡi liềm” tăng đậm độ ( 40%
đồng nhất) nằm ngoài nhu mô não, có thể thấy ổ dập não kèm theo.
- Tụ máu trong não có hình ảnh tăng đậm độ ( thƣờng xuyên không đồng
nhất) nằm trong nhu mô não, xung quanh có vùng giảm đậm độ ( phù não)
và dập não.
- Ngoài hình ảnh tụ máu, thể tích của khối máu tụ, độ di lệch của đƣờng giữa
( di lệch của vách trong suốt, não thất III…) tình trạng của các não thất và
bể nƣớc não tủy là những yếu tố để chỉ định và đánh giá tiên lƣợng.
B. VẾT THƢƠNG SỌ NÃO
Khi khám thấy có chất não ở nơi vết thƣơng đầu, có thể chấn đoán xác định
đƣợc rồi nhƣng cần chụp CT để khảo sát toàn bộ não, đƣờng đi của viên đạn ( nếu
do đạn bắn ), dị vật trong não và nhất là tụ máu trong não.
23
C. LÚN SỌ
Lún sọ hở hoặc lún sọ có dấu hiệu chèn ép não ( biểu hiện trên lâm sàng là
liệt nữa ngƣời, hoặc tê nữa ngƣời, bán manh…) mới cần mổ cấp cứu. Hình ảnh
chung của lún sọ trên phim X quang là có một phần sọ lại nằm trong sọ ( thay vì ở
vòm sọ ). CT có hình ảnh tƣợng tự và phát hiện đƣợc những trƣờng hợp trên phim
X quang còn nghi ngờ, cũng nhƣ các thƣơng tổn khác ( tụ máu, dập, phù não…).
D. NÃO SƢNG ( HOẶC PHÙ NÃO ) NẶNG
Ngƣời bệnh hôn mê ( GCS ≤ 8) , có thể có dấu thần kinh khu trú hay không
( dãn đồng tử một bên, yếu liệt nữa ngƣời ), CT có hình ảnh chủ yếu là giảm đậm
độ ở một hoặc cả 2 bán cầu. Nếu thƣơng tổn ở một bán cầu , đƣờng giữa di lệch từ
5 mm trở lên là có thể phải mổ. Mổ trong những trƣờng hợp này là mở sọ rộng với
ý nghĩa giải áp. Một trong những biến chứng có thể gặp là chảy máu ở vị trí khác
trong sọ.
Vỡ sàn sọ trong chấn thƣơng sọ não kín không cần phải mổ cấp cứu, nhƣng
nếu chụp CT sẽ thấy có khí trong sọ, chụp càng muộn lƣợng khí càng lớn.
V. KẾT LUẬN
- Phải khám toàn diện một ngƣời bị CTSN.
- Khám thần kinh trong CTSN ( ở giai đoạn cấp cứu ) cần khám năm vấn đề : Tri
giác, dấu hiệu sinh tồn, mắt – đồng tử, vận động và các thƣơng tích ở đầu mặt.
- CT là biện pháp chẩn đoán hiệu quả nhất hiện nay. Khám lâm sàng để vận dụng
chỉ định chụp sát hợp là điều mấu chốt trong khám một ngƣời bị CTSN.
- Lâm sàng và CT giúp chẩn đoán sớm các trƣờng hợp cần mổ cấp cứu trong
CTSN : tụ máu trong sọ, vết thƣơng sọ não, lún sọ ( hở hoặc có chèn ép não).
1. Cambier J, Masson M, Dehen H (2000), « Compressions lentes de la
moelle », Dans : Cambier J et al. Eds., Abreges Neurologie, 10e ed., MASSON,
Paris.
2. Degueurce Y, Pierron D (1987) « Compressions mesdullaires lentes »,
Dans: Agid Y eds., Impact internat Neurologie, SIPE, Paris.
24
KHÁM HỆ TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Nêu lên đƣợc các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh đƣờng tiết niệu.
2. Trình bày đƣợc cách thăm khám tìm các dấu hiệu thực thể của bệnh đƣờng
tiết niệu.
3. Phân tích đƣợc ý nghĩa của các xét nghiệm labo của nƣớc tiểu và máu.
4. Trình bày đƣợc tác dụng của các phƣơng pháp hình ảnh trong chẩn đoán
niệu học.
5. Nêu lên đƣợc ý nghĩa của nội soi đƣờng tiết niệu.
1. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG

1.1. Cơn đau bảo thận
Cơn đau bảo thận xuất hiện một cách đột ngột. Trong một số lớn các
trƣờng hợp, cơn đau xảy ra sau khi lao động, thể thao hay đi xe đƣờng dài.
Cƣờng độ cơn đau thƣờng khá mạnh: bệnh nhân có cảm giác nhƣ có sự co thắt
ở bên trong, bệnh nhân lăn lộn và không có tƣ thế giảm đau. Cơn đau xuất
phát từ hố thắt lƣng và lan xuống dƣới, dọc theo đƣờng đi của niệu quản đến
hố chậu, bộ phận sinh dục ngoài và mặt trong đùi.
Triệu chứng đi kèm thƣờng gặp là bệnh nhân nôn mửa, hay buồn nôn, hoặc
trƣớng bụng do liệt ruột. Có thể có sốt và rét run trong trƣờng hợp có nhiễm
trùng niệu kết hợp.
Thăm khám, điểm đau nhói ở điểm sƣờn- thắt lƣng. Làm dấu hiệu rung
thận bệnh nhân rất đau.
Khám bụng, có thể bụng trƣớng nhẹ và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở
nửa bụng phía bên đau, do đó phải khám hết cả hai bên để so sánh.
25
Thử nƣớc tiểu, có nhiều hồng cầu và có thể có cả bạch cầu và vi trùng. Điểm
này cho phép chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, nếu cơn đau xảy ra ở
bên phải.
Chụp X quang bụng có thể phát hiện đƣợc sỏi bể thận hay sỏi niệu quản.
1.2. Tiểu ra mủ
Nƣớc tiểu đục và khi cho acide acétique vào thì nƣớc tiểu vẫn còn đục, giúp
phân biệt với nƣớc tiểu đục do có nhiều cặn phosphate.
1.2.1. Trƣớc tiên là thầy thuốc phải xem nƣớc tiểu của bệnh nhân và làm
nghiệm pháp ba ly, để phân biệt mủ xuất phát từ điểm nào của đƣờng tiết niệu.
- Nếu ly đầu đục và hai ly sau trong: mủ từ niệu đạo.
- Nếu ly cuối đục hơn hai ly đầu: mủ từ bàng quang.
- Nếu ba ly đều đục: mủ từ thận.
1.2.2. Làm xét nghiệm nƣớc tiểu sẽ thấy trong nƣớc tiểu có nhiều tế bào
mủ và có thể tìm thấy cả vi trùng.
1.2.3. Tìm nguyên nhân của tiểu ra mủ
Những nguyên nhân thƣờng gặp:
- Nếu mủ từ niệu đạo: có thể viêm niệu đạo cấp tính: bệnh nhân có kèm theo
tiểu gắt, tiểu buốt và nóng rát dọc theo đƣờng niệu đạo lúc đi tiểu.
- Nếu mủ từ bàng quang: có thể là:
o Viêm bàng quang cấp tính: bệnh nhân có tiểu gắt buốt, tiểu nhiều
lần, buồn đi tiểu không nhịn đƣợc.
o Nhiễm trùng mạn tính ở bàng quang, có thể do nhiễm trùng ở túi
ngách của bàng quang, nhiễm trùng do sỏi bàng quang hoặc u bàng
quang bị hoại tử.
o Nếu mủ từ thận: có thể do mủ thận, thận trƣớng mủ. Khám vùng
hông lƣng có thể sờ nắn đƣợc thận to. Chụp X quang bộ niệu không
chuẩn bị có thể phát hiện đƣợc sỏi cản quang và bóng thận to.
26
1.3. Tiểu ra máu (Xem bài hội chứng đái máu)

1.4. Rối loạn đi tiểu
Động tác đi tiểu bình thƣờng có đặc diểm là:
- Thoải mái, không đau.
- Tiểu hết nƣớc tiểu.
- Tiểu có kiểm soát.
Các rối loạn đi tiểu gồm có:
1.4.1. Tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt
Bệnh nhân có cảm giác đau buốt lúc di tiểu, nhất là về cuối bãi và có dấu hiệu đau
buốt dọc theo đƣờng niệu đạo ra đến lỗ sáo. Đó là dấu hiệu của viêm bàng quang
cấp. Bệnh có thể kèm nƣớc tiểu đục hoặc có thể lẫn máu.
Bàng quang khi bị viêm nhiễm rất nhạy cảm nên khi nƣớc tiểu đầy là bệnh nhân
muốn đi tiểu ngay, không nhịn đƣợc; đó là dấu hiệu tiểu gấp. Có trƣờng hợp bàng
quang bị co thắt, không dãn nở đƣợc tốt để chứa nƣớc tiểu, nên bệnh nhân phải đi
tiểu rất nhiều lần và mỗi lần đi chỉ đƣợc ít nƣớc tiểu. Đó là hiện tƣợng tiểu lắt
nhắt.
1.4.2. Tiểu khó
Tiểu khó đƣợc thể hiện do các dấu hiệu nhƣ sau:
- Chậm ra tia nƣớc tiểu: bệnh nhân không tiểu đƣợc ngay mà phải rặn và chờ
một vài giây mới tiểu đƣợc.
- Tia nƣớc tiểu yếu, dòng nƣớc tiểu không mạnh.
- Thời gian đi tiểu kéo dài.
- Tiểu xong, có cảm giác nhƣ còn nƣớc tiểu trong bàng quang.
Nguyên nhân của tiểu khó có thể là:
- Cổ bàng quang không mở ra đƣợc tốt lúc đi tiểu, nhƣ trong trƣờng hợp u
tiền liệt tuyến, xơ hóa cổ bàng quang, bàng quang hỗn loạn thần kinh.
- Có sự cản trở trên đƣờng lƣu thông của niệu đạo nhƣ hẹp niệu đạo, hẹp lỗ
sáo, hẹp bao qui đầu, sỏi kẹt niệu đạo.
27
- Sức co bóp của bàng quang bị giảm sút nhƣ trƣờng hợp bàng quang hỗn
loạn thần kinh.
Tiểu khó có thể đƣa đến hiện tƣợng có nƣớc tiêu tồn lƣu.
Nƣớc tiểu tồn lƣu là nƣớc tiểu còn sót lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân
đi tiểu. Số lƣợng này phải trên 20 ml mới gọi là bệnh lý.
1.4.3. Bí tiểu
1.4.3.1. Bí tiểu cấp
Bí tiểu cấp thƣờng xảy ra trong trƣờng hợp có phản xạ thần kinh làm cho
cổ bàng quang không mở ra đƣợc lúc đi tiểu.
Đó là trƣờng hợp:
- Chấn thƣơng tủy sống.
- Bí tiểu do phản xạ sau phẩu thuật ở chậu hông bé.
- Bí tiểu trong chấn thƣơng niệu đạo.
Có thể là bí tiểu hoàn toàn, là giai đoạn cuối của một thời gian dài bệnh
nhân có hiện tƣợng tiểu khó, nhƣ trong trƣờng hợp hẹp niệu đạo, hẹp lỗ sáo
hay u lành tiền liệt tuyến.
Đặc điểm lâm sàng của bí tiểu là bệnh nhân mót tiểu nhƣng không tiểu
đƣợc và nhiều nƣớc tiểu trong bàng quang, có thể phát hiện đƣợc bằng cách
thăm khám và thấy có dấu hiệu cầu bàng quang, hoặc qua siêu âm, thấy bàng
quang căng nƣớc tiểu.
1.4.3.2. Bí tiểu mạn
Bệnh nhân có một khối lƣợng nƣớc tiểu tồn lƣu lớn, hoặc bệnh nhân tiểu rỉ
do tràn đầy. Mặc dù bệnh nhân vẫn nói rằng có tiểu đƣợc nhƣng khám lúc nào
cũng thấy có cầu bàng quang ở vùng hạ vị; thƣờng gặp trong hai trƣờng hợp:
- Bàng quang hỗn loạn thần kinh.
- U tiền liệt tuyến ở giai đoạn muộn.
Bí tiểu mạn có thể ảnh hƣởng lên đƣờng niệu trên; niệu quản và có thể cả
hai thận bị trƣớng nƣớc và nếu để lâu ngày bệnh nhân có thể có dấu hiệu suy
thận.
28
1.4.4. Tiểu không kiểm soát

Đây là trƣờng hợp bệnh nhân không kiểm soát đƣợc động tác đi tiểu của
mình.
- Có thể là tiểu không kiểm soát hoàn toàn. Nƣớc tiểu rỉ ra liên tục và bệnh
nhân không nhịn lại dƣợc.
Nguyên nhân thông thƣờng là cơ vòng của niêu đạo bị hƣ hỏng, nhƣ trong
trƣờng hợp tiểu không kiểm soát sau khi bóc u làng tiền liệt tuyến, hoặc bệnh
nhân bị liệt cơ vòng trong trƣờng hợp bàng quang thần kinh.
- Có thể tiểu không kiểm soát lúc gắng sức: bình thƣờng bệnh nhân vẫn giữ đƣợc
nƣớc tiểu, nhƣng lúc gắng sức khi ho hay hắt hơi, thì nƣớc tiểu rỉ ra một ít.
2. THĂM KHÁM THỰC THỂ ĐƢỜNG TIẾT NIỆU
Gồm có:
- Khám thận.
- Khám niệu quản.
- Khám bàng quang.
- Khám tiền liệt tuyến.
2.1. Khám thận
2.1.1. Dấu hiệu rung thận
Đặt bàn tay trái lên vùng thận, nghĩa là để trục của ngón giữa theo trục của
xƣơng sƣờng thứ 12, và dùng sống của bàn tay phải gõ nhẹ lên bàn tay trái, bệnh
nhân sẽ cảm thấy đau nhói ở trong thận; dấu hiệu rung thận dƣơng tính. Dấu hiệu
rung thận sẽ dƣơng tính trong các trƣờng hợp thận bị tổn thƣơng hay bị căng
trƣớng. Cụ thể nhƣ trong các trƣờng hợp:
- Chấn thƣơng thận kín.
- Cơn đau bảo thận.
- Thận trƣớng nƣớc.
- Viêm thận- bể thận.
To đến nằm ngoài khối cơ chung thắt lƣng, dƣới xƣơng sƣờn 12, bệnh nhân
thấy đau chói. Đó là điểm đau sƣờn- thắt lƣng.
29
2.1.2. Thận to
Thận to có thể có dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận.
- Dấu hiệu chạm thận hay chạm thắt lƣng. Bàn tay trái để ở hố thắt lƣng, bàn
tay phải phía bên bụng ấn xuống. Nếu thận to, có cảm giác thận chạm
xuống bàn tay dƣới.
- Dấu hiệu bập bềnh thận: bàn tay phía hố thắt lƣng hất nhẹ lên từng đợt,
trong khi bàn tay trên bụng ấn xuống. Nếu thận to, sẽ thấy thận bập bềnh
giữa hai lòng bàn tay.
Khi khám thận to cần chú ý hai điểm:
- Thận mềm hay cứng
o Nếu thấy khối thận mềm. Đó là dấu hiệu thận bi trƣớng nƣớc.
o Nếu thấy thận cứng: đó là dấu hiệu của u thận.
- Thận đã to đã đến trắng giữa hay chưa?
o Nếu thận đã to đến hay quá đƣờng giữa thì sẽ có khả năng dính vào
các mạch máu lớn nhƣ tĩnh mạch hay động mạch chủ, phẩu thuật sẽ
có nhiều nguy cơ chạm phải mạch máu lớn.
Dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận dƣơng tính còn chứng tỏ thận còn
di động, ít dính vào các cơ quan lân cận.
2.2. Khám niệu quản
Chủ yếu là tìm các điểm đau của niệu quản. Gồm các điểm sau:
- Điểm sườn-thắt lưng: nhƣ đã trình bày ở trên: điểm này tƣơng ứng vói thận
và bể thận.
- Điểm đau niệu quản trên: ở bờ ngoài cơ thẳng to, trên đƣờng thẳng ngang
rốn.
- Điểm niệu quản giữa: ở 1/3 ngoài đƣờng thẳng nối liền hai gai chậu trƣớc
trên.
- Điểm niệu quản dưới: điểm này nằm trong tiểu khung, nên phải tìm bằng
cách thăm trực tràng hay thăm âm đạo.
2.3. Khám bàng quang
30
Bình thƣờng, bàng quang nằm ở phía sau khớp mu nên không thể sờ nắn
đƣợc. Khi có bí tiểu, bàng quang căng to, sẽ nhô lên khỏi khớp mu và lúc bấy giờ
sẽ có dấu hiệu cầu bàng quang.
Để bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng có thể sờ thấy đƣợc cầu bàng
quang với các đặc điểm là một khối tròn, đội vùng hạ vị, có ranh giới rõ ràng,
mềm, gõ đục, và khi ấn vào bệnh nhân có cảm giác mót tiểu.
Cầu bàng quang đƣợc phân biệt với u nang buồng trứng. Trong trƣờng hợp
này phải thông tiểu; nếu là cầu bàng quang thì khối tròn ở hạ vị sẽ mất đi sau
khi thông tiểu.
2.4. Khám niệu đạo
Khám từ đầu dƣơng vật vào tới đoạn niệu đạo sau. Có thể thấy:
- Bao qui đầu dƣơng vật bị hẹp (phimosis): bao dƣơng vật bị chít hẹp, qui
đầu dƣơng vật không tuột ra đƣợc.
- Bao qui đầu dƣơng vật có thể dài, trùm lên hết qui đầu, nhƣng vẫn có thể
tuột qui đầu dƣơng vật dễ dàng.
Khi tuột bao dƣơng vật ra, khám có thể thấy:
- Có mồng gà ở rãnh da qui đầu: cần làm sinh thiết để phân biệt với ung thƣ
dƣơng vật.
- Lỗ sáo có thể bị trít hẹp.
Sờ nắn niệu đạo dọc theo đƣờng đi của niệu đạo từ hành niệu đạo ra cho tới
đầu qui đầu. Bình thƣờng niệu đạo mềm mại không đau khi sờ nắn.
- Nếu có viêm niệu đạo cấp (nhƣ trƣờng hợp lậu) sờ nắn niệu đạo, bệnh nhân
thấy đau và có giọt mủ ra ở lỗ niệu đạo.
- Nếu niệu đạo bị viêm xơ nhƣ trong trƣờng hợp hẹp niệu đạo do chấn
thƣơng, sẽ thấy có một sẹo cứng ở niệu đạo, nhất là ở phần niệu đạo hành,
hoặc ở góc bìu- dƣơng vật. Có thể có các lỗ rò niệu đạo ở tầng sinh môn.
Chung quanh lỗ rò, tổ chức sẽ bị xơ cứng, và có nƣớc tiểu rỉ ra đó.
- Nếu có sỏi kẹt niệu đạo, có thể cảm nhận đƣợc hòn sỏi cứng trong niệu
đạo, và bệnh nhân có dấu hiệu tiểu khó.
31
- Sờ nắn niệu đạo chỉ có thể phát hiện đƣợc các dấu hiệu bất thƣờng ở niệu
đạo trƣớc, không phát hiện đƣợc các dấu hiệu bất thƣờng ở niệu đạo sau.
Thăm khám niệu đạo bằng thông sắt (sonde béniqué) có thể phát hiện niệu đạo
bị hẹp: thông sắt sẽ bị vƣớng lại ở chỗ hẹp. Nếu có sỏi niệu đạo, thông sắt có
thể chạm sỏi.
2.5. Khám tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là một tuyến bao quanh cổ bàng quang và niệu đạo sau, do
đó niệu đạo sau gồm có hai phần:
- Niệu đạo màng, mỏng đi xuyên qua màng chắn niệu- sinh dục, liên quan
mật thiết với cân đáy chậu giữa, và có cơ thắt vân bao bọc.
- Niệu đạo tuyến tiền liệt, đƣợc tuyến tiền liệt bao bọc và ở trong niệu đạo
tuyến tiền liệt có lồi tinh, ở đó có các lỗ phụt tinh.
Tuyến tiền liệt bình thƣờng to hơn ngón tay cái, có hình giống nhƣ hình tam
giác, đỉnh ở giữa, đáy ở trên, có hai thùy bên và một rãnh ở giữa, có thể thăm
khám đƣợc khi cho ngón tay thăm khám trực tràng.
Khi cho ngón tay vào trực tràng; bình thƣờng, khi sờ vào tuyến tiền liệt
qua thăm trực tràng, thấy tuyến tiền liệt mềm mại và không đau. Tuyến tiền
liệt bình thƣờng có mật độ giống nhƣ chóp của mũi. Ngón tay cho sâu vào
hậu môn có thể sờ đƣợc bờ trên của tuyến tiền liệt.
Ở hai góc hai bên của tuyến tiền liệt, có hai túi tinh, nhƣng trong trƣờng
hợp bình thƣờng, túi tinh rất mềm, nên không cảm nhận đƣợc khi thăm khám
qua trực tràng. Chỉ sờ thấy túi tinh cứng và không đau trong trƣờng hợp túi
tinh bị thâm nhiễm lao hay ung thƣ tuyến tiền liệt.
Thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng có thể phát hiện đƣợc hai trƣờng
hợp:
- Tuyến tiền liệt dau.
- Tuyến tiền liệt to và không đau.
2.5.1. Tuyến tiền liệt đau
Khi khám tuyến tiền liệt qua hậu môn thấy:
32
- Tuyến tiền liệt đau: đó là dấu hiệu của viêm tuyến tiền liệt.
- Nếu thấy có điểm đau chói, kèm theo có dấu hiệu tiểu gắt, tiểu buốt, thậm
chí có trƣờng hợp bí tiểu cấp, đó là dấu hiệu của áp xe tuyến tiền liệt.
2.5.2. Tuyến tiền liệt to và không đau
Tuyến tiền liệt có thể to ở hai thùy bên và mất rãnh giữa. Có trƣờng hợp
tuyến tiền liệt đội cổ bàng quang lên cao, ngón tay cho sâu vào hậu môn vẫn
không sờ thấy đƣợc bờ trên của tuyến tiền liệt. Cần phải đánh giá độ cứng và
ranh giới của tuyến tiền liệt. Trong trƣờng hợp u lành, tuyến tiền liệt to nhƣng
có độ cứng đồng đều, chắc và ranh giới rõ ràng, có thể phồng vào phía trực
tràng và mất rãnh giữa.
Trong trƣờng hợp u ác, tuyến tiền liệt có độ cứng không đồng đều và ranh
giới không rõ rệt. Trong trƣờng hợp này, cần phải thử thêm P.S.A (Prostatic
Specific Antigen). Bình thƣờng P.S.A từ 2 đến 4 ng/ml. Nếu P.S.A tăng từ 10
đến 20 ng/ml thì nghi ngờ có u ác tính. Nếu P.S.A trên 20 ng/ml, tỷ lệ có u ác
là 75%; nếu trên 30 ng/ml, tỷ lệ u ác là 85%. Nhƣng cũng có một số ít trƣờng
hợp ung thƣ đã dƣợc các định qua giải phẩu bệnh mà P.S.A vẫn dƣới 10
ng/ml.
2. CẬN LÂM SÀNG TRONG NIỆU HỌC
Cận lâm sàng trong niệu học gồm:
- Các xét nghiệm về labo: xét nghiệm nƣớc tiểu, xét nghiệm về máu.
- Các hình ảnh y khoa: siêu âm, X quang, chụp cắt lớp vi tính v.v.
- Các khám nghiệm đặc biệt nhƣ nội soi.
2.1. Xét nghệm về Labo
2.1.1. Xét nghiệm nước tiểu
Là xét nghiệm đầu tiên phải làm, vì nó cơ bản nhất và dễ thực hiện nhất.
Những điểm cần đƣợc xác định qua khám nghiệm về nƣớc tiểu gồm có:
- Xác định tính chất lý học.
- Xét nghiệm sinh hóa.
- Xét nghiệm cặn lắng nƣớc tiểu.
33
- Xét nghiệm về vi trùng.

2.1.1.1. Xác định tính chất lý học
- Khối lượng
Trung bình có từ 1 lít đến 1,5 lít nƣớc tiểu trong 24 giờ. Khối lƣợng này có thể
tăng hay giảm tùy theo ngƣời bệnh uống nƣớc nhiều hay ít, có dùng thuốc lợi
tiểu hay không. Nếu khối lƣợng trên 3 lít/ 24g là có dấu hiệu đa niệu. Nếu ít
hơn 800 ml là bắt đầu có thiểu niệu, ít hơn 500 ml là thiểu niệu nặng, và ít hơn
200 ml là đƣợc coi nhƣ vô niệu và phải đƣợc diều trị tích cực.
- Màu săc
Bình thƣờng nƣớc tiểu trong, có màu vàng nhạt.
o Nƣớc tiểu sẽ trắng đục trong trƣờng hợp có nhiều cặn Phosphate, có mủ
hoặc có đái ra dƣỡng chấp.
o Nếu nƣớc tiểu có cặn phosphate: cho acide acétique thì nƣớc tiểu sẽ
trong trở lại.
o Nếu nƣớc tiểu có mủ: khi để yên, lớp mủ sẽ lắng xuống dƣới và lớp
nƣớc tiểu trong sẽ nổi lên phía trên.
o Nƣớc tiểu có dƣỡng chấp sẽ có màu trắng đục, và không lắng làm hai
lớp khi để yên.
o Nƣớc tiểu sẽ có màu đỏ hoặc hồng trong trƣờng hợp tiểu máu hay tiểu
ra huyết sắc tố. Nếu đái ra máu thì nƣớc tiểu sẽ lắng làm hai lớp, hồng
cầu sẽ lắng phía dƣới. Nếu đái ra huyết sắc tố, nƣớc tiểu sẽ đỏ đều và
không lắng thành hai lớp. Tuy nhiên trong trƣờng hợp tiểu máu vi thể,
cần làm xét nghiệm tế bào mới phát hiện có nhiều hồng cầu trong nƣớc
tiểu.
- Tỷ trọng nước tiểu
Từ 1,015- 1,025.
Bình thƣờng nƣớc tiểu ban đêm cô đặc nhiều hơn ban ngày, nên ngƣời bình
thƣờng lúc đi ngủ không phải thức dậy để đi đái hoặc chỉ đái một lần.
34
Nếu tỷ trọng nƣớc tiểu giữa ban ngày và ban đêm gần bằng nhau, chứng tỏ
chức năng cô đặc và pha loãng của thận dã suy giảm.
2.1.1.2. Xét nghiệm sinh hóa
Những chất bình thƣờng không có trong nƣớc tiểu là proteine (đạm niệu),
glucose (dƣờng niệu), thể cétone, hemoglobin, sắc tố mật và muối mật.
- Proteine sẽ xuất hiện trong nƣớc tiểu trong trƣờng hợp đái mủ, đái máu.
Đặc biệt trong trƣờng hợp bệnh lý cầu thận, protein có thể xuất hiện với
nồng độ lớn: từ 200- 500 mg/dl.
- pH nƣớc tiểu bình thƣờng từ 5,5 đến 6,5. Nếu pH nƣớc tiểu dƣới 5,5 thì
chất acit uric sẽ kết tủa: có thể gặp trong trƣờng hợp sỏi acit uric. Nếu pH
trên 7 thì chất phosphate sẽ kết tủa, thƣờng gặp trong trƣờng hợp nhiễm
trùng niệu. Vi trùng Proteus có tiết ra men urease, làm phân hủy urê thành
ammoniac làm kiềm hóa nƣớc tiểu.
2.1.1.3. Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu
Bằng cách lắng nƣớc tiểu, đem ly tâm và soi kính hiển vi để xem cặn lắng có
thể thấy:
- Các trụ
o Các trụ đơn do chất albumin kết đọng lại trong ống thận (trong viêm
cầu thận).
o Trụ hình hạt.
o Trụ tế bào: hồng cầu, bạch cầu.
Các trụ đƣợc hình thành từ ống thận và sau đó đi theo dòng nƣớc tiểu
để ra ngoài. Sự hiện diện của các trụ hồng cầu chứng tỏ có viêm cầu
thận.
- Các tế bào
Các tế bào biểu mô của bàng quang hay niệu đạo không có giá trị. Các
tế bào biểu mô ống thận có nhiều trong một số trƣờng hợp viêm thận.
Có thể tìm thấy tế bào ung thƣ của niêm mạc đƣờng tiết niệu, nhất là
trong trƣờng hợp ung thƣ bàng quang. Muốn tìm tế bào của ung thƣ
35
niêm mạc bàng quang, cần lấy nƣớc súc rửa bàng quang đem ly tâm và
nhuộm theo phƣơng pháp Papanicolaou để phát hiện.
- Tìm vi trùng
o Có thể tìm bằng phƣơng pháp trực tiếp:
 Nhuộm Gram đối với vi trùng thƣờng.
 Nhuộm Ziehl Neelsen đối với vi trùng lao.
o Tìm bằng phƣơng pháp nuôi cấy:
 Cấy trên môi trƣờng thƣờng: tìm vi trùng thƣờng. Tiêu chuẩn
nhiễm trùng niệu dựa vào số lƣợng khuẩn lạc đếm đƣợc sau khi
cấy 1 ml nƣớc tiểu.
> 105 có nhiễm trùng niệu.
Từ 104 đến 105 nghi ngờ.
< 104 vấy trùng, không có nhiễm trùng niệu.
o Nếu nuôi cấy đƣợc vi trùng cần làm thêm kháng sinh đồ đẻ hƣớng
dẫn cách điều trị.
Cấy trên môi trƣờng Lowenstein: tìm vi trùng lao.
- Các tinh thể
Có thể tìm thấy các tinh thể phosphate, oxalate, urat. Các tinh thể này chỉ có
giá trị tƣơng đối. Chúng thƣờng xuất hiện khi có hiện tƣợng nƣớc tiểu đƣợc cô
đặc nhƣ trong trƣờng hợp bệnh nhân uống ít nƣớc. Chúng không có ý nghĩa là
bệnh nhân có sỏi niệu.
2.1.2. Các xét nghiệm về máu
Thận có chức năng đào thải các chất cặn bả đƣợc sin ra trong quá trình chuyển
hóa. Ngoài ra thận còn có chức năng giữ thăng bằng nội môi (điện giải, độ
kiềm-toan của máu). Do đó các xét nghiệm về máu cần làm gồm có:
- Đo Urê và Créatinine trong máu.
- Đo các chất điện giải.
- Đo dự trữ kiềm.
36
Ngoài ra trong một số trƣờng hợp bƣớu đƣờng tiết niệu còn có thể tìm thấy
một số chất “chỉ điểm sinh học” (indicateurs biologiques).
2.1.2.1. Urê
Là chất đƣợc hình thành ở giai đoạn cuối của quá trình chuyển hóa chất đạm
và sẽ đƣợc đào thải hết. Thông thƣờng, khi có 2/3 số cầu thận bị hƣ hại thì urê
huyết mới bắt đầu tăng, vì vậy urê huyết không phản ánh sớm chức năng thận
bằng créatinine huyết.
Urê huyết bình thƣờng từ 20- 40 mg/dl. Trong trƣờng hợp suy thận, urê sẽ >
50 mg/dl (tƣơng dƣơng với BUN > 25 mg/dl).
2.1.2.2. Créatinine
Là chất đƣợc sản sinh từ chất créatine của các cơ bắp và đƣợc đào thải toàn bộ
qua thận. Vì créatinine là chất đƣợc hình thành qua quá trình chuyển hóa trong
cơ thể nên không bị ảnh hƣởng bởi chế độ ăn uống. Vì vậy, sự tăng giảm của
créatinine phản ảnh trung thành chức năng thanh thải của thận.
Trị số trung bình từ 0,8-1,5 mg/dl.
2.1.2.3. Các chất điện giải trong máu
Natri, trị số bình thƣờng là 135- 150 mEq/l.
Kali, trị số bình thƣờng là 3,5- 5 mEq/l.
Clor, trị số bình thƣờng là 98- 110 mEq/l.
Canxi, trị số bình thƣờng là 4,5- 5,5 mEq/l.
Đặc biệt trong niệu học cần chú ý Kali. Nó sẽ tăng nhanh trong suy thận cấp.
Nếu tăng > 6,5 mEq/l sẽ ảnh hƣởng đến nhịp đập của tim.
2.1.2.4. Thăng bằng kiềm toan
Sự rối loạn thăng bằng kiềm toan thƣờng xảy ra trong suy thận. Đánh giá bằng
hai cách:
- Đo pH của máu: bình thƣờng là 7,38- 7,44.
- Đo dự trữ kiềm bằng cách do COtrong máu, bình thƣờng là 21- 30 mmol/l.
2.1.2.5. Các chất chỉ điểm sinh học
37
Trong một số trƣờng hợp bƣớu của đƣờng niệu, trong máu sẽ xuất hiện một số
chất lạ mà bình thƣờng không có. Các chất này có giá trị lớn trong chẩn đoán,
nên còn đƣợc gọi là các chất chỉ điểm sinh học. Thƣờng dùng trong niệu khoa
có:
- PSA (Prostatic specific Antigen): bình thƣờng < 4ng/ml. Trong bƣớu lành
tiền liệt tuyến, PSA có thể tăng đến 10 ng/ml. Trong bƣớu ác, có thể tăng >
10 ng/ml.
- ß-HCG (Beta Human Chorionic Gonadotrophin): bình thƣờng 3,5ng/ml, sẽ
tăng trong bƣớu ác tinh hoàn.
- AFB (Alpha Foeto Protein): bình thƣờng từ 20- 30 ng/ml, sẽ tăng trong
ung thƣ tinh hoàn và ung thƣ gan.
2.2. Hình ảnh học
2.2.1. X Quang bộ niệu
Gồm có X quang bộ niệu không chuẩn bị, X quang bộ niệu có tiêm thuốc cản
quang vào tĩnh mạch (UIV) và X quang có bơm thuốc cản quang ngƣợc chiều.
2.2.1.1. X quang bộ niệu không chuẩn bị (KUB)
- Chuẩn bị bệnh nhân: phải thụt tháo cho sạch phân và hơi trong ruột già. Muốn
cho hết hơi trong ruột già, cần phải thụt tháo từ 3 đến 5 giờ trƣớc khi chụp phim,
vì khi thụt tháo bệnh nhân sẽ đi ra nƣớc và phân, còn hơi sẽ sót lại và bệnh nhân
phải đi ra từ từ qua nhu động ruột. Nếu sạch đƣợc phân và hơi, phim sẽ rõ ràng,
không có những hình ảnh giả gây nên do phân hoặc hơi làm cho hình ảnh bộ niệu
bị che lấp.
Cần chụp phim lớn, lấy cả hai thận, niệu quản và lấy hết đƣợc bàng quang.
Chụp phim lúc bệnh nhân nằm ngửa và nhịn thở. Một phim chụp tốt sẽ cho
thấy dƣợc bóng của hai thận và qua đó có thể biết đƣợc kích thƣớt của thận.
Tiêu chuẩn của một phim tốt là phải thấy đƣợc bóng của hai cơ thăn (psoas).
Phim chụp không chuẩn bị sẽ cho thấy đƣợc sỏi cản quang của hệ niệu. Ngoài
ra còn thấy đƣợc các đốt sống lƣng và xƣơng chậu, cho nên có thể phát hiện
đƣợc các điểm di căn của bƣớu ác tiền liệt tuyến.
38
2.2.1.2. X quang bộ niệu có tiêm thuốc cản quang (Urographie

IntraVeinneuse- UIV)
- Nguyên tắc của phƣơng pháp này là tiêm vào tĩnh mạch một loại thuốc cản
quang có chứa chất Iốt và tan trong nƣớc. Thuốc sẽ đƣợc bài tiết qua thận và nhờ
thận cô đặc nƣớc tiểu nên sẽ nhìn thấy đƣợc thuốc cản quang trong các đài thận,
bể thận, niệu quản và bàng quang.
Tùy chức năng của thận tốt nhiều hay ít, thuốc sẽ hiện hình trong đài bể thận
sớm hay muộn, đậm hay lợt, và nhƣ vậy có thể nhìn thấy đƣợc đài bể thận, niệu
quản, bàng quang và các biến dạng bệnh lý của nó. Nhƣ vậy UIV, ngoài việc cho
biết hình ảnh của đƣờng tiết niệu, còn cho biết đƣợc chức năng hoạt động của thận
mà các phƣơng pháp khác không cho biết đƣợc.
Sự đậm đặc của thuốc cản quang đƣợc bài tiết qua thận phụ thuộc vào chức
năng của thận. Do đó, nếu chức năng cô đặc của thận quá kém, thuốc cản quang sẽ
không hiện hình trên phim chụp. Thận không hiện hình trên phim UIV gọi là thận
câm. Thận câm không có nghĩa là thận chết, vì nó vẫn còn bài tiết nhƣng với đậm
độ cô đặc thấp, không đủ để các đài bể thận hiện hình trên phim. Vì vậy, nếu chức
năng thận dự kiến là kém, thể hiện Urê máu > 0,8 g/l hay BUN > 40 mg/dl thì
chụp UIV sẽ không đem lại kết quả.
Trƣớc khi chụp UIV phải thử phản ứng của bệnh nhân đối với thuốc cản
quang.
- Chỉ định
Trong tất cả các trƣờng hợp bệnh lý của bộ niệu, khi cần chẩn đoán phân biệt
hay chẩn đoán nguyên nhân.
Thuốc cản quang rất ít độc, kể cả trong trƣờng hợp chức năng của thận bị suy
giảm. Trong trƣờng hợp này thuốc sẽ đƣợc thanh thải dần qua thận và một phần
đƣợc thanh thải qua gan.
- Chống chỉ định
o Bệnh nhân có phản ứng với thuốc cản quang khi thử test.
o Bệnh đa bƣớu tủy xƣơng (multiple myeloma).
39
o Bệnh nhân có thai trong 3 tháng đầu.

- Không có chỉ định
o Urê máu > 1g/l, vì nếu chụp UIV thận cũng sẽ không hiện hình.
- Cách chụp phim
Trung bình, cần tiêm 1ml/kg thuốc cản quang vào tĩnh mạch. Cần tiêm nhanh,
sau khi đã thử test và phút thứ nhất đƣợc tính vào lúc bắt đầu tiêm thuốc
nhanh.
o Chụp phim 5 phút: mục đích để thấy hình ảnh của chủ mô thận.
Trong thời điểm này, thuốc còn đƣợc tập trung cao trong chủ mô
thận nên khi chụp phim sẽ thấy rõ hình ảnh của thận.
o Chụp phim từ 7- 10 phút: thuốc sẽ bắt đầu xuất hiện ở đài bể thận.
Nếu xuất hiện muộn hơn, chứng tỏ chức năng thận bắt đầu suy kém.
o Ép hai niệu quản để giữ thuốc trong đài bể thận và niệu quản phần
trên chỗ đƣợc ép.
o Chụp phim 15 và 30 phút. Cho rửa phim ngay và đọc kết quả.
o Nếu hình ảnh xuất hiện tốt, cho tháo ép và sau khi tháo ép từ 3 đến 5 phút,
chụp một phim lớn để thấy phần cuối của niệu quản. Nếu chụp muộn hơn 5 phút,
thuốc sẽ xuống đầy bàng quang và che lấp mất phần cuối của niệu quản.
o Nếu cần xem hình ảnh của bàng quang, chụp phim 10 phút sau khi
tháo ép: sẽ thấy đƣợc các hình ảnh của bƣớu bàng quang, bƣớu tiền
liệt tuyến, bàng quang chống đối, túi ngách bàng quang…
2.2.1.3. Chụp X quang ngược chiều có thuốc cản quang
- Chụp niệu đạo- bàng quang ngược chiều (UCR)
o Chụp niệu đạo ngƣợc chiều
Cho vào niệu đạo một thông Foley nhỏ, bơm nhẹ bong bóng để chèn niệu
đạo, sau đó bơm vào niệu đạo 20 ml thuốc cản quang sẽ phát hiện đƣợc các
trƣờng hợp hẹp niệu đạo, vỡ niệu đạo…
o Chụp bàng quang ngƣợc chiều
40
Cho thông Nélaton hay thông Foley vào đến bàng quang, đo dung tích
bàng quang và lấy hết nƣớc tiểu trong bàng quang, bơm 30-40 ml thuốc cản
quang vào bàng quang, rút thông ra và chụp phim, sẽ phát hiện đƣợc các trƣờng
hợp bƣớu bàng quang, bƣớu tiền liệt tuyến…Không nên bơm thuốc đầy bàng
quang vì bàng quang đầy sẽ che lấp mất bƣớu.
- Chụp niệu quản- bể thận ngược chiều (urétéro- Pyélographie Rétrograde=
UPR)
Phƣơng pháp này phải đƣợc tiến hành tại trung tâm niệu khoa.
Dùng máy nội soi bàng quang cho vào niệu quản một thông niệu quản sau đó
bơm vào niệu quản qua ống thông 7- 10 ml thuốc cản quang sẽ thấy đƣợc các
hình ảnh đài bể thận rất rõ vì ở đây dùng thuốc cản quang nguyên chất nên có
độ cản quang cao. Ngoài ra phƣơng pháp này sẽ phát hiện đƣợc các trƣờng
hợp bƣớu đƣờng niệu trên hay các sỏi không cản quang, nhất là trong trƣờng
hợp thận câm trên UIV.
2.2.2. Siêu âm bộ niệu
Siêu âm là một phƣơng pháp thăm khám vô hại, không phải can thiệp vào
ngƣời bệnh nhân, ít tốn kém, có thể làm đi làm lại nhiều lần để theo dõi diễn
tiến của bệnh. Tuy nhiên, trong niệu khoa, siêu âm chỉ có tác dụng hạn chế,
các thông tin thu thập đƣợc thƣờng không đặc hiệu, cho nên có tính chất thăm
dò ban đầu để phát hiện các thƣơng tổn. Nếu muốn có những hình ảnh chính
xác với độ tin cậy cao, có thể làm căn cứ để chỉ định phẫu thuật thì phải dựa
vào các phƣơng pháp khác nhƣ X quang, CT-scan hay MRI (cộng hƣởng từ).
Đối với thận, siêu âm có thể đo đƣợc kích thƣớc của thận, xác định vị trí nhƣ
trƣờng hợp thận teo nhỏ, bƣớu thận, thận chƣớng nƣớc… Ngoài ra, siêu âm có
thể phát hiện đƣợc sỏi niệu nhất là sỏi không cản quang, nang thận, thận đa
nang.
Siêu âm có thể đo đƣợc chiều dày của chủ mô thận. Trong trƣờng hợp thận
lớn, siêu âm có thể phân biệt đƣợc nang thận hay bƣớu thận.
41
Trong trƣờng hợp chấn thƣơng thận, siêu âm có thể phát hiện đƣợc tụ dịch
quanh thận, giúp chẩn đoán phân biệt giữa chấn thƣơng thận hay vỡ gan, vỡ
lách.
Siêu âm có thể phát hiện đƣợc sỏi niệu quản và niệu quản bị dãn nở phía trên
hòn sỏi.
Đối với bàng quang, siêu âm có thể phát hiện bƣớu bàng quang, sỏi bàng
quang, đo dung tích và khối lƣợng nƣớc tiểu tồn lƣu.
Đối với tiền liệt tuyến, SÂ có thể đo đƣợc kích thƣớc của TLT, rất có lợi trong
trƣờng hợp thùy giữa, mà thăm khám không đánh giá đƣợc.
2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan)
CT- scan cho những hình ảnh rất đẹp của bộ niệu, rất có lợi trong trƣờng
hợp bƣớu. Mặc dù giá thành cao, nhƣng CT-scan là một giải pháp rất cần thiết
để chẩn đoán các trƣờng hợp bƣớu thận, bƣớu sau phúc mạc. CT-scan cho
thấy độ xâm lấn của bƣớu vào các cơ quan lân cận và nhờ đó có thể quyết định
đƣợc bƣớu còn ở trong giai đoạn phẫu thuật đƣợc hay không.
Có thể kết hợp tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch lúc chụp CT-scan để phân
biệt các loại bƣớu ác tính, đƣợc tiếp nhiều máu, hay các ổ áp xe, các nang, hay
các loại bƣớu khác ít đƣợc tiếp huyết. Các sỏi không cản quang cũng đƣợc
phát hiện.
CT-scan cho nhiều hình ảnh cắt lớp từ trên đến dƣới, hết cả cơ quan tiết niệu
và các cơ quan kế cận nhƣ cơ quan sinh dục ở nữ.
2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI cho những hình ảnh giống nhƣ CT-scan, nhƣng cho những lớp cắt ở
nhiều tƣ thế hơn CT-scan. Ngoài ra MRI còn phân biệt đƣợc các trƣờng hợp
bƣớu đƣợc tiếp huyết nhiều hay ít, rất có lợi trong chẩn đoán bƣớu thận.
2.2.5. Chụp bộ niệu bằng đồng vị phóng xạ
Thuốc có chứa đồng vị phóng xạ đƣợc tiêm vào mạch máu. Thuốc sẽ đƣợc
tập trung ở thận và bài tiết qua nƣớc tiểu. Tùy chức năng của thận tốt hay xấu,
thuốc sẽ đƣợc tập trung ở thận nhiều hay ít, sớm hay muộn. Sau đó thuốc sẽ
42
vào đài bể thận, niệu quản và xuống bàng quang. Vì có chất đồng vị phóng xạ
nên khi thuốc đƣợc tập trung trong đƣờng tiết niệu, thuốc sẽ phát ra tia xạ sẽ
đƣợc một máy có đầu dò tia xạ chuyển thành hình ảnh (xạ hình), nhờ vậy chụp
đồng vị phóng xạ có thể cho biết:
- Khả năng tập trung phóng xạ của thận tùy theo chức năng của thận tốt hay
xấu.
- Hình dáng của thận: thận lạc chỗ, thận hình móng ngựa… và vùng chủ mô
thận bị hƣ hại sẽ không tập trung đƣợc chất phóng xạ (nhƣ bƣớu, nang,
vùng thận bị chấn thƣơng).
- Hình ảnh của đƣờng tiết niệu: bể thận, niệu quản, bàng quang.
2.3. Nội soi đƣờng niệu
Nội soi là một khám nghiệm rất cần thiết trong niệu khoa, gồm có:
- Nội soi niệu đạo.
- Nội soi bàng quang.
- Nội soi và chụp niệu quản ngƣợ chiều.
- Những thủ thuật qua nội soi.
Nguyên tắc là cho một máy nội soi vào đƣờng niệu, và máy cho phép nhìn vào
chỗ thƣơng tổn bên trong đƣờng niệu.
2.3.1. Nội soi niệu đạo- tiền liệt tuyến
Cho phép nhìn thấy chỗ niệu đạo bị hẹp, các trƣờng hợp bƣớu niệu đạo. Trong
trƣờng hợp bƣớu tiền liệt tuyến, sẽ thấy đƣợc hai thùy bên và thùy giữa của bƣớu,
thấy đƣợc lồi tinh và van niệu đạo sau.
2.3.2. Nội soi bàng quang
Thấy đƣợc niêm mạc bị viêm hay bị loét, thấy đƣợc hình dạng của hai lỗ niệu
quản và nƣớc tiểu phun ra từ lỗ niệu quản. Nếu nƣớc tiểu đƣợc phun ra có lẫn mủ
hoặc máu, sẽ chứng tỏ có thƣơng tổn của đƣờng niệu ở phía trên.
Nội soi bàng quang còn cho phép phát hiện các trƣờng hợp có vật lạ trong bàng
quang nhƣ sỏi hay bƣớu bàng quang. Nội soi sẽ xác định đƣợc vị trí của bƣớu so
43
với hai lỗ niệu quản, bƣớu thể thâm nhiễm hay bƣớu có cuống và đồng thời có thể
làm sinh thiết bƣớu qua nội soi.
2.3.3. Chụp thận- niệu quản ngược chiều
Qua máy nội soi có thể luồn một ống thông lên niệu quản và chụp thận- niệu quản
ngƣợc chiều. Có thể cho một dụng cụ nong rộng lỗ niệu quản và cho vào một máy
soi niệu quản.
2.3.4. Nội soi niệu quản
Dùng ống soi cứng hoặc mềm, có kích thƣớc nhỏ, nhƣng rất dài, có thể cho vào
niệu quản qua máy nội soi bàng quang. Qua nội soi niệu quản có thể thấy đƣợc
sỏi niệu quản ở đoạn chậu và có thể phá sỏi tại chỗ nhờ có máy phá sỏi bằng sóng
chấn động.
2.3.5. Cắt đốt nội soi
Máy nội soi có thể đƣợc trang bị một bộ phận cắt đốt, có thể cắt đốt bƣớu tiền liệt
tuyến hay các loại bƣớu nhỏ ở bàng quang.

1. Ngô xuân Thái (2013), Triệu chứng lâm sang cơ quan tiết niệu, Nguyễn
đình Hối eds., Ngoại khoa cơ sở, Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học
tp Hồ chí Minh, tr 339-365.
2. Nguyễn minh Quang (2013), Cận lâm sang trong niệu học, Nguyễn đình
Hối eds., Ngoại khoa cơ sở, Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học tp Hồ
chí Minh, tr 366-373.
44
HỘI CHỨNG ĐÁI MÁU
MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong sinh viên có thể:
1. Định nghĩa đƣợc đái máu.
2. Liệt kê 4 yếu tố nguy cơ tăng ung thƣ đƣờng niệu trong đái máu vi thể.
3. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng của đái máu.
4. Trình bày nguyên nhân của đái máu.
5. Đánh giá sự khác biệt đái máu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy
cơ thấp.
6. Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán đái máu.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐẠI CƢƠNG
1.1. Định nghĩa
Đái máu là trƣờng hợp trong nƣớc tiểu có nhiều hồng cầu. Thông thƣờng
bệnh nhân chỉ phát hiện đƣợc các trƣờng hợp đái máu đại thể; nƣớc tiểu có màu
đỏ và có khi có lẫn ít nhiều những cục máu đông nhỏ.
Trƣờng hợp đái máu vi thể, thì phải làm xét nghiệm nƣớc tiểu mới phát hiện đƣợc
nhiều hồng cầu trong nƣớc tiểu. Cần phân biệt với hai trƣờng hợp chủ yếu là:
- Ra máu ở niệu đạo nhƣ trong trƣờng hợp chấn thƣơng niệu đạo. Trong trƣờng
hợp này, có máu ra ở lỗ sáo, nhƣng đây là máu tƣơi, không lẫn với nƣớc tiểu, nên
không gọi là “tiểu”. Ra máu ở niệu đạo có thể kèm theo bí tiểu.
- Tiểu ra huyết sắc tố: nƣớc tiểu có màu đỏ giống nhƣ đái máu, nhƣng để yên
thì nƣớc tiểu vẫn đỏ, không lắng làm hai lớp nhƣ trong trƣờng hợp đái máu. Xét
nghiệm nƣớc tiểu thấy có huyết sắc tố, có thể có một ít hồng cầu, nhƣng số lƣợng
hồng cầu không tƣơng xứng với màu sắc của nƣớc tiểu.
1.2. Dịch tể học
- Tần suất đái máu vi thể thay đổi từ 1-20% tùy theo loại nghiên cứu.
- Tần suất bệnh đƣờng tiết niệu ở những bệnh nhân đái máu thay đổi theo
các yếu tố nguy cơ.
45
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ trong bệnh nhân đái máu.
- Tuổi > 40
- Giới nam
- Tiền sử hút thuốc lá
- Tiền sử tiếp xúc với hóa chất (cyclophosphamide, benzenes, các amines
thơm).
- Tiền sử tiếp xúc với tia xạ vùng chậu.
- Có các triệu chứng kích thích đƣờng niệu (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu
khó)
- Tiền sử mắc bệnh đƣờng niệu.
2. CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU
Cần đặc biệt chú ý khi chẩn đoán bệnh nhân đái máu là hỏi bệnh sử và khám
bệnh.
2.1. Hỏi bệnh sử:
Thời gian, khối lƣợng, hoàn cảnh xảy ra đái máu, đang nghĩ ngơi hay đang lao
động nặng, các triệu chứng kèm theo nhƣ cơn đau quặn thận, đái buốt, đái đục.
Tiền sử đái máu (bệnh đƣờng niệu và các phẫu thuật, xạ trị vùng chậu, dùng
các thuốc nhƣ cyclophosphamide, mitotane…), hút thuốc lá, tiếp xúc với các
thuốc nhuộm, các amines thơm trong nhà máy có thể gây K bàng quang.
2.2. Khám
Khám bệnh nhân đái máu:
- Đau góc sƣờn-lƣng gợi ý tắc nghẽn niệu quản; nếu sốt và đau vùng hông
có thể viêm bể thận.
- Ngƣời thầy thuốc phải trực tiếp xem nƣớc tiểu của bệnh nhân và làm
nghiệm pháp ba ly nhƣ trong trƣờng hợp tiểu ra mủ.
Cho bệnh nhân tiểu vào ba ly riêng biệt:
- Ly đầu: lấy nƣớc tiểu đầu dòng.
- Ly hai: lấy phần lớn nƣớc tiểu giữa dòng.
- Ly ba: lấy nƣớc tiểu cuối dòng.
46
Đọc kết quả nhƣ sau:

- Nếu ly đầu đỏ nhiều hơn hai ly sau: máu chảy ra từ niệu đạo.
- Nếu ly cuối đỏ hơn hai ly đầu: máu từ bàng quang.
- Nếu ba ly đều đỏ: máu từ thận.
Chú ý
Nếu máu chảy nhiều thì cả ba ly đều đỏ, mặc dù máu chảy từ niệu đạo hay
bàng quang.
2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Làm công thức máu, xét nghiệm cầm máu- đông máu, INR.
- Thử urê, créatinine máu, ion đồ…
- Xét nghiệm nƣớc tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu…; tiểu máu vi thể có thể
dùng phƣơng pháp thử que (dipstick) dựa vào phản ứng Hemoglobin
oxyde hóa chỉ thị màu chromogen; phƣơng pháp thử que có độ nhạy 95%
và độ đặc hiệu 75%.
- Xét nghiệm nƣớc tiểu vi thể: lấy 10 mL nƣớc tiểu giữa dòng ly tâm trong
10 phút với tốc độ 2000 vòng /phút (rpm), lấy cặn lắng và quan sát dƣới
kính hiển vi; đái máu vi thể đƣợc định nghĩa khi có > 3 hồng cầu/vi trƣờng
(high powered field=hpf).
- Hình ảnh học: X quang bộ niệu (KUB), X quang bộ niệu có cản quang
(UIV), chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hƣởng từ (MRI) và
siêu âm để tìm nguyên nhân.
2.3.1. Bệnh nhân có nguy cơ thấp:
- Siêu âm bộ niệu và xét nghiệm nƣớc tiểu; siêu âm thận có thể thấy các khối
có đƣờng kính > 1cm, nhƣ vậy chẩn đoán đƣợc phần lớn các sỏi thận,
ngoài ra thấy đƣợc thận trƣớng nƣớc (sỏi niệu quản). Xét nghiệm nƣớc tiểu
nếu có tế bào ung thƣ thì làm nội soi để xác định chẩn đoán.
2.3.2. Bệnh nhân có nguy cơ cao:
- CT Scan bụng và vùng chậu hoặc UIV. CT Scan có giá trị hơn UIV cho
thấy các sỏi thận cũng nhƣ các u thận v.v.
47
- Soi bàng quang và chụp niệu quản ngƣợc dòng (UCR) khi trên CT
Scan/UIV nghi ngờ có tổn thƣơng ở niệu quản.
 Soi bàng quang: để tìm nguyên nhân chảy máu bàng quang. Nếu cần
có thể phân lập nƣớc tiểu từ thận xuống.
 Sinh thiết nếu là u bàng quang, K tiền liệt tuyến.
3. NGUYÊN NHÂN
Đái máu có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí của hệ niệu. Nguyên nhân đái máu có thể
chia thành 2 loại: từ cầu thận và không do cầu thận. Các nguyên nhân đái máu do
cầu thận thƣờng do bệnh lý của thận. Các dấu hiệu phân tích nƣớc tiểu gợi ý bệnh
cầu thận là sự hiện diện các trụ hồng cầu, các tế bào hồng cầu biến dạng và
protein niệu (>2+). Các bệnh này thuộc về các nhà thận học điều trị.
Bảng 3.1. Các nguyên nhân của đái máu do cầu thận.
- Bệnh thận do IgA (bệnh Berger)
- Bệnh màng nền cầu thận mỏng
- Viêm thận di truyền (hội chứng Alport)
Các nguyên nhân đái máu không do cầu thận gồm đƣờng tiểu trên (thận và niệu
quản) và đƣờng tiểu dƣới (bàng quang và niệu đạo).
Bảng 3.2. Các nguyên nhân đái máu không do cầu thận.
- Đƣờng tiểu trên
 Sỏi thận
 Viêm bể thận
 Ung thƣ thận
 Tắc nghẽn đƣờng niệu
 Đái máu lành tính.
- Đƣờng tiểu dƣới
 Viêm bàng quang
 Bƣớu lành tuyến tiền liệt.
 Carcinoma tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma)
48
 Đái máu giả (vd. Kinh nguyệt)

 Do dụng cụ
 Đái máu lành tính
Nguyên nhân có thể không rõ ràng

Đái máu có thể tự nhiên và không kèm theo một dấu hiệu đau đớn nào, có thể
có tiến sử nhiều lần tiểu ra máu tƣơng tự.
o Nếu bệnh nhân có tiền sử u lành hay u ác tiền liệt tuyến thì máu có thể
xuất phát từ tiền liệt tuyến.
o Nếu bệnh nhân có thận to: do u thận hay thận đa nang.
Nếu khám bệnh nhân không tìm ra dấu hiệu gì bất thƣờng và thử nƣớc tiểu chỉ
có hồng cầu, không có kèm theo bạch cầu hay vi trùng, thì hãy coi đó là dấu hiệu
của u ác tính đƣờng tiết niệu, cho đến khi dƣợc chứng minh là không phải. Thông
thƣờng, đây là u của niêm mạc đƣờng tiết niệu. Trong trƣờng hợp này, cần phải
soi bàng quang để chẩn đoán.
- Soi bàng quang
- Có thể thấy:
o U ở niêm mạc bàng quang: có thể sinh thiết u để làm giải phẩu bệnh.
o Niêm mạc bàng quang có thể bình thƣờng và thấy máu xuất phát từ một lỗ
niệu quản; nhƣ vậy sẽ biết đƣợc chỗ chảy máu là ở đƣờng tiết niệu trên và sẽ biết
đƣợc phía bên nào bị chảy máu. Có thể qua máy nội soi, luồn một ống thông vào
lỗ niệu quản phía bên ra máu và bơm thuốc cản quang để chụp X quang niệu
quản- bể thận ngƣợc dòng (UPR). Phƣơng pháp này có thể giúp phát hiện đƣợc
các u niệu mạc ở đƣờng tiết niệu trên vì u sẽ thể hiện bằng những chỗ khuyết ở
đài bể thận hay niệu quản.
Tóm lại có thể xác định đƣợc nguyên nhân đái máu trong 80% trƣờng hợp; cần
lƣu ý 20% bệnh nhân đái máu vi thể không có triệu chứng có thể do ung thƣ
đƣờng niệu. Đối với bệnh nhân đái máu kéo dài, nếu xét nghiệm lần đầu âm tính
49
có thể làm xét nghiệm lại sau 48-72 tháng sau vì 3% bệnh nhân nhóm này bị ung
thƣ.
1. National Medical student Curriculum,“Hematuria",American
UrologicalAssociation. Updated June 2012.
2. Trần văn Nguyên (2010)” Hội chứng đái ra máu”, Bài giảng Ngoại cơ sở
1, Bộ Môn Ngoại Trƣờng ĐHYD Cần Thơ, Tr. 116-119.
50
KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƢỚI
1. ĐẠI CƢƠNG:
1.1. Đại cƣơng về kỹ thuật khám
Bao giờ cũng nên tuân theo một trình tự khám không thay đổi:
Bệnh sử:
Gia đình (chú ý di truyền).
Bản thân.
Bệnh hiện tại (nếu là chấn thƣơng chú ý ghi chính xác hoàn cảnh xảy ra).
Quan sát bệnh nhân:
Lúc vào phòng khám.
Khi đứng, khi nằm, khi đi (khập khiểng).
Sờ, nắn và gõ
Khám vận động:
Vận động chủ động, thụ động (ghi biên độ vận động).
Tình trạng cơ (trƣơng lực, nếu cần cho thang điểm từ 0 đến 5)
Đo (so sánh hai bên):
Chiều dài chi hoặc một đoạn chi.
Vòng chi.
Vận động khớp (nói ở trên).
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Thăm khám X quang:
Cố gắng tối thiểu hai bình diện cơ bản (mặt và bên).
Các thăm khám X quang đặc biệt hoặc ở tƣ thế đặc biệt.
Các thăm khám đặc biệt:
Điện cơ.
Xạ ký nhấp nháy
Chọc khớp đẻ chẩn đoán.
51
Muốn thăm khám có kết quả:

Tốt nhất để bệnh nhân hoàn toàn ở trần nếu điều kiện cho phép. (chí ít phải bộc
lộ thật rộng rãi vùng chi nghi bệnh lý và bên đối diện).
Luôn luôn so sánh với bên chi lành.
Chọn các mốc cố định (mốc xƣơng làm chuẩn chính xác hơn).
Các dụng cụ cần thiết tối thiểu:
Một buồng khám kín đáo.
Giƣờng khám có mặt phẳng cứng (lót nêm cứng ở trên cũng đƣợc), không có
thành giƣờng.
Một ghế đẩu không có tựa.
Búa phản xạ.
Thƣớc vải mềm.
Thƣớc đo góc.
Bút chì viết trên da.
Vài chiếc kim tiêm, tăm bông, vài ống nghiệm (để khám thần kinh).
Các miếng gỗ nhỏ cỡ 10cm x 25cm, chiều dày: 0,5cm – 1cm – 1,5cm – 2cm để
kiểm tra ngắn chi dƣới.
Qui ƣớc đo biên độ vận động khớp theo phƣơng pháp “tƣ thế trung tính”
hoặc “tƣ thế khởi đầu là 00”. Phƣơng pháp này hiện nay đƣợc đa số các nƣớc
trên thế giới áp dụng.
Nguyên tắc: các cử động của tất cả các khớp của cơ thể đều đƣợc đo từ tƣ thế
khởi đầu (tƣ thế trung tính) đƣợc tính là 0o.
Tƣ thế trung tính của các khớp đƣợc qui ƣớc nhƣ sau: ngƣời:
Đứng thẳng
Mắt nhìn thẳng ra trƣớc
Hai chi trên để thõng xuôi dọc thân, ngón tay cái hƣớng ra trƣớc
Hai bàn chân áp sát và song song với nhau
52
II. THĂM KHÁM VÙNG VAI CÁNH TAY:

2.1. VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƢỜNG.
Vùng vai hay vòng vai: bao gồm có đầu trên xƣơng cánh tay, phần
ngoài xƣơng đòn và xƣơng bả vai, các cơ, bó mạch thần kinh bao bọc
quanh vùng vai.
Tƣ thế:
Ngƣời đƣợc khám ở trần, chân đi đất, đứng thẳng trên mặt đất bằng
phẳng nằm ngang hoặc ngồi ngay ngắn trên một ghế đẩu.
Thầy thuốc đứng quan sát từ phía trƣớc, phía bên cạnh và phía sau.
Mỏm vai: lành mạnh nhìn từ phía trƣớc, hình cong hài hòa, đều đặn. Hai vòng
vai hai bên cân xứng. Đường nối hai vòng vai là đường thẳng nằm ngang.
Xƣơng đòn: chạy từ trong (sát đầu xƣơng ức) ra ngoài, hƣớng hơi chếch ra
sau khoảng 30o.
Rãnh Delta – ngực: là đƣờng hõm nhìn thấy rõ phần chia ranh giới giữa cơ
delta ở phía ngoài với các cơ ngực ở phía trong.
Các mốc ở phía trƣớc gồm:
Mỏm cùng: là gốc trƣớc- ngoài của mỏm cùng.
Mấu động lớn: kẻ đƣờng thẳng đứng từ mỏm cùng xƣơng cánh tay. Điểm chồi
rõ ở chỏm xƣơng cánh tay trên đƣờng đi qua của đƣờng thẳng đứng và dƣới
mỏm cùng là mấu động lớn.
Mỏm quạ: chồi xƣơng trên đƣờng đi qua của đƣờng thẳng đứng, dƣới khớp
cùng đòn hoặc lui vào trong là mỏm quạ
Liên quan bình thƣờng của ba mốc xƣơng là một tam giác vuông.
Trục dọc thân xƣơng cánh tay: kéo dài sẽ đi qua khe khớp cùng đòn
Xƣơng bả vai ép sát và lồng ngực (không nhô ra ngoài hoặc nhô ra sau).
Đỉnh xƣơng bả vai (cực dƣới) hai bên đối xứng
Đƣờng nối hai đỉnh tạo nên dƣờng thẳng nằm ngang cắt đƣờng gai sóng
ở khoảng đốt sống lƣng .
Tìm khe khớp vai:
53
Khe khớp vai ở phía trƣớc: ngay ở phía trƣớc và dƣới mỏm quạ, trong
rãnh delta ngực.
Khe khớp vai ở phía sau ngoài: ngay dƣới góc sau mỏm cùng. Nếu dùng
đầu ngón tay cái ấn dƣới góc sau mỏm cùng sẽ đụng ngay vào chỏm
xƣơng cánh tay, chứng tỏ chỏm xƣơng nằm bình thƣờng trong ổ khớp.
Vận động vùng vai: tìm vận động chủ động và vận động thụ động. Vận động
vùng vai gồm ba khớp cùng tham gia:
Khớp vai hay khớp ổ chảo – chỏm xƣơng cánh tay.
Khớp cùng đòn
Khớp bả vai lồng ngực
Trên thực tế ngƣời ta chỉ cần chú ý đến hai loại vận động của:
Khớp vai riêng biệt (không có sự tham gia của hai khớp kia).
Toàn bộ vùng vai (vận động phối hợp của ba khớp).
Khi để vòng vai vận động tự do, đó là tầm vận động của toàn bộ vòng
vai. Muốn hãm vận động hai khớp kia để xem tầm vận động riêng của
khớp vai, có thể tiến hành theo hai cách:
Dùng một bàn tay ấn mạnh trên vòng vai xuống hoặc
Dùng ngón cái và ngón trỏ một bàn tay giữ bất động đỉnh mỏm xƣơng bả vai.
Có 6 vận động của vùng vai chia thành 3 cặp vận động:
Dạng – khép
Đƣa ra trƣớc – sau (gấp – duỗi)
Xoay ngoài – xoay trong: tƣ thế khởi đầu cánh tay để xuôi dọc theo thân mình,
khớp khuỷu gấp 90o , cẳng tay nằm ngang hƣớng ra phía trƣớc. Cho cẳng tay
xoay ra ngoài = vận động xoay ngoài; cẳng tay xoay vào trong, rồi đƣa ra sau
lƣng = vận động xoay trong.
Các cặp vận động Tầm vận động của

Vòng vai Khớp vai
54
Dạng – khép :180o-0o-75o 90o-

0o-20o
Đƣa ra trƣớc – sau :180o-0o-60o 90o-
0o-40o
Xoay ngoài – xoay trong :90o-0o-80o 90o-
0o-80o
Ghi chú: ba vận động sau đây có thể đánh giá là bình thƣờng:
Khép: để cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay có thể áp che tai bên đối
diện.
Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn toàn, ban tay để ở sau
gáy.
Xoay trong: cáng tay áp xuôi, khuỷu gấp, bàn tay đƣa ra sau lƣng và áp chạm
chỏm xƣơng bả vai bên đối diện.
Đo:
Tầm vận động khớp vai bằng thƣớc đo góc.
Vòng chi: lấy mỏm trên lồi cầu xƣơng cánh tay làm mốc, từ đó ngƣợc lên một
đoạn 5cm – 10cm hay 15cm, rồi từ đó đo vòng chi cả hai bên để so sánh
Chiều dài cánh tay:
Chiều dài tƣơng đôi: đo khoảng cách hai mỏm cùng vai – mỏm trên lồi cầu.
Chiều dài tuyệt đối: đo khoảng cách mấu động lớn – mỏm trên lồi cầu. Bình
thƣờng các chiều dài đo ở hai bên cánh tay bằng nhau từng đôi một.
2.2. KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY BỆNH LÝ:
Tất cả những gì khác với các hình dạng bình thƣờng nhƣ mô tả ở trên
(so sánh với bên lành) đều có thể là dấu hiệu bệnh lý.
Các hình dáng mỏm vai:
Mỏm vai hạ thấp hơn so với bên lành:
Có thể là dấu hiệu chung của bất kỳ chấn thƣơng nào ở chi trên.
Cũng có thể là dấu hiệu của gãy cổ xƣơng bã vai, nếu khi nhẹ nhàng
nâng khuỷu lên thấy mỏm vai ngang bằng bên kia, khi bỏ tay đỡ khuỷu
55
tay ta thấy mỏm vai hạ thấp đột ngột. Trong quá trinh thử có khi nghe
tiếng lạo xạo của xƣơng gãy.
Mỏm vai vuông: mỏm vai mất đƣờng cong đều đặn mà có góc cạnh. Có thể là
dấu hiệu của:
Trật khớp vai (nếu thấy sau một chấn thƣơng)
Liệt cơ delta.
Mỏm vai sƣng to: có thể do tràn dịch (máu) sau một chấn thƣơng, hoặc phù nề
của viêm khớp vai, hoặc biến dạng của xƣơng gãy, v.v. Phải sờ nắn để xác
minh xem cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm
giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của cảm giác lùng nhùng
chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay
cảm giác cứng nhám (của đầu xƣơng gãy), v.v..
Dấu hiệu “ổ khớp rỗng”: tìm khe khớp vai nhƣ mô tả ở trên, nếu thấy đầu
ngón tay lún sâu hơn, không thấy cảm giác chạm xƣơng. Đó là dấu hiệu của
trật khớp vai.
Các lồi xƣơng bất thƣờng.
Thay đổi máu sắc: vết bầm tím muộn và lan rộng: nếu sau một chấn
thƣơng vết bầm tím càng muộn càng tím sẫm hơn và lan rộng ra từ vùng vai
xuống cánh, cẳng và bàn tay, xuống dọc theo thân mình và mào chậu, đó là dấu
hiệu của gãy cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay (bầm tím kiểu muộn Hennequin).
Nếu vết bầm tím muộn thấy ở hỏm nách thì khả nghi gãy cổ bả vai hay gãy
cổ giải phẫu.
Các biến dạng và cử động bất thƣờng:
Dấu hiệu “phím đàn dương cầm”: vùng khớp cùng – đòn sau khi chấn thƣơng
thấy nổi u gồ, ấn ngón tay vào u gồ biến mất, rút ngón tay ra u gồ bật lại nhƣ
phím đàn. Đó là dấu hiệu của trật khớp cùng – đòn.
Dấu hiệu “nhát rìu”: ngay dƣới vòng vai có vết hõm vào nhƣ vết nhát rìu băm
vào cây, thƣờng là dấu hiệu trật khớp vai (ra trƣớc và vào trong).
Cánh tay dạng xa thân mình: thƣờng kèm theo dấu hiệu đƣờng kéo dài trục
56
dọc xƣơng cánh tay không qua khớp cùng đòn. Thƣờng là dấu hiệu trật khớp
vai.
Cử động lò xo: cánh tay ở tƣ thế dạng xa thân mình, ép cho cánh tay khép sát
vào thân (bảo bệnh nhân để hoàn toàn chùng cơ) , bỏ sức ép, cánh tay bật dạng
trở ra. Đó là dấu hiệu của trật khớp vai.
Biến dạng ở cánh tay: cánh tay không có dạng bình thƣờng (ngắn lại, cong,
gập góc …) sau chấn thƣơng có thể là dấu hiệu của gãy xƣơng hay trật khớp.
Dấu hiệu đau: tìm cấc dấu hiệu đau khi ấn, khi gõ dồn từ xa và khi vận động
chủ động và thụ động. Cần xác định kiểm tra cụ thể:
Đau khi ấn: dấu hiệu đau chói khi ấn: dùng một ngón tay ấn nhẹ nhàng từng
điểm trên vùng khớp, rồi tăng mạnh dần sức ấn cho đến khi ngón tay thấy
chạm vào xƣơng. Ấn ở một điểm nào đó nếu thấy đau chói khó chịu hơn so với
cảm giác khi ấn ở các vùng chung quanh, ta nói có dấu hiệu đau chói khi ấn.
Nếu thấy có dấu hiệu này ngay sau chấn thƣơng là triệu chứng của gãy xƣơng.
Đau bao hoạt dịch khớp vai: nếu dùng ngón tay ấn vào khe khớp vùng mặt
trƣớc khớp vai, ngay phía ngoài hoặc ở dƣới mỏm quạ, thƣờng là dấu hiệu
viêm bao khớp vai.
Đau khi ấn ở khe khớp cùng - cánh tay: là dấu hiệu viêm túi hoạt dịch duối
cùng delta.
Đau khi ấn vùng mấu động lớn: có thể là đau gân cơ trên gai hoặc là dấu hiệu
của gãy mấu động lớn (nếu đau xuất hiện ngay sau một chấn thƣơng).
Đau khi ấn vùng mấu động nhỏ: ở ngay phía trong rãnh cơ nhị đầu. Thƣờng là
viêm gân cơ dƣới vai.
Đau khi ấn dọc theo gân dài cơ nhị đầu: thƣờng là dấu hiệu đau dân dài cơ nhị
đầu.
Đau khi ấn ở mỏm quạ: viêm gân ngắn cơ nhị đầu hoặc dấu hiệu gãy mỏm quạ
(nếu điểm đau xuất hiện ngay sau một chấn thƣơng).
Đau khi ấn ở khớp cùng đòn: viêm khớp cùng đòn hoặc là dấu hiệu của trật
khớp cùng đòn (nếu đau xuất hiện ngay sau một chấn thƣơng).
57
Đau khi ấn ở vùng tứ giác Velpeau: chèn ép dây thần kinh mũ.
Đau khi gõ dồn từ xa:
Để tay xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp 90o. Ngƣời khác dùng lòng bàn
tay của mình dồn gõ từ dƣới mỏm khuỷu ngƣợc lên dọc cánh tay. Nếu
bệnh nhân thấy đau một điểm nào đó ở vùng khớp vai, dấu hiệu này
xem là dƣơng tính. Có thể là dấu hiệu của viêm khớp vai hoặc gãy
xƣơng ở vùng vòng vai.
Đau khi vận động:
Cho bệnh nhân vận động chủ động và xem các loại vận động nào gây
đau.
Nếu tất cả các loại vận động (dạng, khép, xoay trong …) đều gây đau, cả chủ
động lẫn thụ động là dấu hiệu viêm khớp vai.
Nếu chỉ đau ở một vận động cụ thể thƣờng là đau ở gân cơ.
Mất sự liên quan bình thƣờng của ba mốc xƣơng:
Nếu ba mốc xƣơng không tạo nên một tam giác vuông ở góc mấu động
lớn, đó là dấu hiệu của trật khớp vai, gãy mấu động lớn…
Đo chiều dài tƣơng đối cánh tay:
Cánh tay bên chấn thƣơng dài hơn bên lành: trật khớp vai kiểu nách hoặc liệt
cơ delta.
Cánh tay bên chấn thƣơng ngắn hơn bên lành: gãy xƣơng cánh tay.
III. THĂM KHÁM VÙNG KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY

KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƢỜNG
Thực sự gồm 3 khớp: Trụ - cánh tay, quay – cánh tay, quay – trụ, có cùng
một bao khớp.
Khớp khuỷu bình thƣờng mở góc ra ngoài: khớp khuỷu là điểm cắt của
trục dọc cánh tay và trục dọc cẳng tay (ở tƣ thế ngửa) tạo nên góc mở ra ngoài.
Ở nam góc mở sinh lý khoảng 6,5o, ở nữ khoảng 13o.
Các liên quan bình thƣờng của các mốc xƣơng:
58
Ba mốc xƣơng vùng khuỷu: mỏm trên lồi cầu, mỏm khuỷu, mỏm trên
ròng rọc.
Khi khớp khuỷu duỗi thẳng: ba mốc xƣơng (nhìn từ phía sau) trên cùng một
đƣờng thẳng nằm ngang và cách đều nhau (đƣờng thẳng Hueter).
Khi khuỷu gấp 90o: ba mốc xƣơng (nhìn từ phía sau) tạo nên một tam giác cân,
đỉnh ở phía dƣới (tam giác Hueter). Nhìn từ phía bên đƣờng thẳng đứng kéo từ
mỏm trên lồi cầu sẽ chạy qua mỏm khuỷu.
Xác định chỏm quay: khớp khuỷu gập 90o. Sờ tìm điểm trên lồi cầu cánh
tay, liên tiếp dọc theo cẳng tay, cách một rãnh nhỏ sờ thấy một chồi xƣơng. Khi
xoay cẳng tay cũng thấy chồi xƣơng lăn qua lăn lạ, đó là chỏm quay.
Các chiều dài cẳng tay:
Tƣ thế: khuỷu gấp 90o, cẳng tay để ngửa.
Chiều dài tƣơng đối (của xƣơng quay): đo từ mỏm trên lồi cầu đến mỏm trâm
quay.
Chiều dài tuyệt đối (của xƣơng trụ): đo từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ.
Vận động bình thƣờng:
Khớp khuỷu: gấp duỗi: 150o – 0o – 10o
Duỗi chủ động (tƣ thế cánh tay dang ngang và xoay vào trong, để cẳng
tay thõng xuống, khuỷu gấp 90o) bảo bệnh nhân tự duỗi khớp khuỷu.
Cẳng tay tƣ thế trung tính: khuỷu gấp 90o, ngón cái chỉ thẳng lên trời. Làm vận
động sấp, ngửa cẳng tay: sấp – ngửa 90o – 0o – 90o.
IV. THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY

4.1. KHỚP CỎ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY BÌNH THƢỜNG
Các mốc xƣơng mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ
Ở tƣ thế thẳng tay dọc theo thân mình thì mỏm trâm quay xuống thấp
hơn mỏm trâm trụ khoảng 1 – 1,5cm
Vị trí xƣơng thuyền: Nằm trong đáy hố lào, điểm cắt giữa trục dọc của ngón
I, II
59
Trục dọc bàn tay: là đƣờng kéo dài trục dọc cẳng tay xuống tới xƣơng bàn III
Vận động bình thƣờng
Sấp - ngữa khoảng 900 00 700
Nghiêng trụ - Nghiêng quay 600 00 250
4.2. BẤT THƢỜNG Ở CỔ TAY VÀ BÀN TAY
Đau chói ở đáy hố lào khi ấn nghĩ đến gãy xƣơng thuyền
Nghiệm pháp Phalen: Cho bệnh nhân gấp cổ tay hai bên, triệu chứng tê bàn tay
theo vùng chi phối của thần kinh giữa tăng lên, nghĩ đến chèn ép thần kinh
giữa ở ống cổ tay
Nghiệm pháp Tinnel: Dùng búa gõ dọc theo đƣờng đi của thần kinh sẽ đau, tê ở
vùng thần kinh bị chèn ép
Nghiệm pháp Finkelstein: căng gân dạng duỗi ngón I, nếu đau chói là viêm gân
dạng duỗi ngón I
V. KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI

5.1. VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI BÌNH THƢỜNG
Các mốc xƣơng
Gai chậu trƣớc trên: Là điểm lồi lên phía trƣớc của mào chậu
Gai chậu sau trên: là điểm lồi trên phía sau của mào chậu
Mấu chuyển lớn: bệnh nhân nằm hoặc đứng, duỗi chủ động hết khớp háng sẽ
thấy chổ khuyêt đầu trên xƣơng đùi là vị trí mấu chuyển lớn.
Ụ ngồi: là hai mỏm xƣơng của xƣơng chậu tỳ lên mặt ghế khi bệnh nhân ngồi
Liên quan giữa các mốc xƣơng
Đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên là đƣờng thẳng nằm ngang vuông gốc
với trục dọc cột sống
Đƣờng nối 3 điểm: gai chậu trƣớc trên – mấu chuyển lớn - ụ ngồi là đƣờng
Nelaton – Roser
Tam giác Bryant: bệnh nhân nằm ngữa, háng duỗi, tƣ thế ngay ngắn. Từ gai
60
chậu trƣớc trên kẽ đƣờng thẳng vuông gốc với mặt bàn, từ mấu chuyển lớn kẽ
đƣờng thẳng song song mặt bàn. Hai đƣờng thẳng cắt nhau tại một điểm. nối 3
điểm lại là tam giác Bryant
Vận động bình thƣơng khớp háng:
Gấp – duỗi 1300 00 100
Dạng -- khép: 500 00 300
Xoay trong – xoay ngoài: 500 00 450
Đo chiều dài đùi
Bệnh nhân nằm ngửa, ngay ngắn, hai đùi song song
Chiều dài tƣơng đối: từ gai chậu trƣớc trên đến khe khớp gối ngoài
Chiều dài tuyệt đối: từ mấu chuyển lớn đến khe khớp gối ngoài
So sánh kết quả hai bên
Đo vòng đùi so sánh hai bên
5.2. KHÁM VÙNG ĐÙI VÀ HÁNG BẤT THƢỜNG
Dấu hiệu Trendelenburg:
Ngƣời bệnh đứng bằng một chân, chân kia co. bình thƣờng nếp mông bên chân
co sẽ cao hơn bên chân trụ. Trong trƣờng hợp bệnh lý ta sẽ thấy nếp mông bên
chân co xuống ngang bằng hoặc thấp hơn bên chân trụ
Dấu hiệu Thomas
Bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng hai chân duỗi thẳng, một bên háng bắt đầu
gập sát vào thân mình. Bình thƣờng chân còn lại sẽ duỗi thẳng, trong trƣờng
hợp bệnh lý chân đối diện sẽ co lên.
VI. KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN
6.1. KHỚP GỐI VÀ CẲNG CHÂN BÌNH THƢỜNG
Các mốc xƣơng
Lồi củ chày: là điểm lồi lên phía trƣớc đầu trên xƣơng chày
Khe khớp gối ngoài: để khớp gối gấp nhẹ, sờ phía trƣớc chổ hõm cạnh gân
bánh chè sẽ cảm nhận đƣợc khe khớp, từ đó kéo đƣờng nằm ngang ra phái sau.
Lồi củ cơ khép: đầu dƣới, bên trong xƣơng đùi
61
Chỏm xƣơng mác: điểm lồi lên ngay dƣới khe khớp gối ngoài
Hình dạng khớp gối: xƣơng bánh chè nổi rõ, xung quanh có những hõm gọi là
hõm quanh xƣơng bánh chè
Trục đùi cẳng chân: khớp gối là nơi cắt nhau giữa trục dọc của đùi và cẳng
chân. Bình thƣờng ở ngƣời lành mạnh tạo nên một góc mở ra ngoài khoảng 7 –
80
Vận động khớp gối
Gấp – duỗi 1500 00 00
6.2. KHÁM KHỚP GỐI VÀ CẲNG CHÂN BỆNH LÝ
Dấu hiệu bập bềnh xƣơng bánh chè:
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗ thẳng thụ động. ngƣời khám dùng một tay bóp
ép phía trên xƣơng bánh chè để dồn dịch từ túi cùng xuống khớp gối, tay còn
lại dùng ngón trỏ ấn nhanh và nhẹ đủ để xƣơng bánh chè chạm vào đầu dƣới
xƣơng đùi, khi bỏ tay ấn ra xƣơng bánh chè bật về vị trí ban đầu. dấu hiệu vậy
là dƣơng tính, gặp trong tràn dịch khớp gối
Nghiệm pháp ngăn kéo trƣớc:
Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 450, gối gấp 900., ngƣời khám ngồi đè lên bàn
chân ngƣời bệnh, dùng hai tay đặt sau khớp gối kéo mâm chày ra trƣớc. dƣơng
tính khi mâm chày di chuyển ra trƣớc nhiều hơn bên đối diện. gặp trong đứt
dây chằng chéo trƣớc khớp gối
Nghiệm pháp ngăn kéo sau: tƣơng tự ngƣ ngăn kéo trƣớc nhƣng đẩy mâm
chày ra sau. Dƣơng tính trong đứt dây chằng chéo sau
Dạng khớp gôi: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp nhẹ. ngƣời khám đứng, một tay
giữ đùi ngƣời bệnh, tay còn lại kéo dạng cẳng chân ra ngoài. Bình thƣờng gối
không có cử động này, khi hiện diện cử động trên là tổn thƣơng dây chằng bên
trong khớp gối.
Khép khớp gối: tƣơng tự nhƣ dạng gối nhƣng khép cẳng chân vào trong.
Dƣơng tính khi tổn thƣơng dây chằng bên ngoài khớp gối
Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng, gối bên chấn
62
thƣơng gấp nhẹ khoảng 100, ngƣời khám ngồi cạnh bệnh nhân, một tay cố định
đùi bệnh nhân, tay còn lại giử cẳng chân và kéo mâm chày ra trƣớc. nếu mâm
chày di chuyển nhẹ nhàng ra trƣớc là nghiệm pháp dƣơng tính, gặp trong đứt
dây chằng chéo trƣớc khớp gối.
Nghiệm Macmurrey: tìm dấu hiệu rách sụn chêm
Nghiệm pháp Apley: tìm dấu hiệu rách sụn chêm
VII. THĂM KHÁM VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN
7.1. VÙNG CỎ CHÂN VÀ BÀN CHÂN BÌNH THƢỜNG
Đỉnh mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong ở tƣ thế đứng thẳng
Vòm dọc gan chân khi đứng ở phía trong không chạm đất
Vận động bình thƣờng
Gập lƣng – gập lòng: 300 0 500
Lật sấp – lật ngửa 300 0 600
Dạng - khép 300 0 300
7.2. KHÁM VÙNG CỔ CHÂN BÀN CHÂN BỆNH LÝ
Nghiệm pháp Thompson: Bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi thẳng, bàn chân rơi
tự do. Ngƣời khám ép vào cơ bụng chân. Bình thƣờng bàn chân gập thụ động
theo. Khi nghiêm pháp dƣơng tính bàn chân không gập theo động tác ép của
thầy thuốc, gặp trong đứt gân gót.
63
TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƢƠNG
Mục tiêu
1. Biết đƣợc các yếu tố cần khai thác trong khám bệnh nhân bị gãy xƣơng
2. Biết đƣợc trình tự thăm khám một bệnh nhân gãy xƣơng
3. Biết đƣợc các chi tiết cần xác định trên phim XQ của bệnh nhân gãy
xƣơng
4. Biết chẩn đoán đúng và đủ một bệnh nhân gãy xƣơng
I. Định nghĩa
Gãy xƣơng là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xƣơng do
nguyên nhân cơ học. Do đó gây ra sự gián đoạn về truyền lực qua
xƣơng.
II. Nguyên nhân
1. Tuyệt đại đa số các gãy xƣơng thƣờng ngày là gãy xƣơng chấn thƣơng
Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xƣơng lành mạnh bình thƣờng. Lực
gây chấn thƣơng (gọi là tác nhân gây chấn thƣơng) có thể tạo ra:
- Gãy xƣơng trực tiếp nếu nơi gãy ở chính ngay ngay nơi điểm đặt của tác
nhân gây chấn thƣơng.
Ví dụ : xe cán qua đùi gây gãy xƣơng đùi, ngã chống gót chân xuống đất
gây gãy xƣơng gót.
- Gãy xƣơng gián tiếp nếu nơi gãy xƣơng ở xa điểm đặt của tác nhân gây
chấn thƣơng.
- Tác nhân gây chấn thƣơng bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và
co kéo mạnh làm mẻ xƣơng nơi bám tận của gân. Đó là trƣờng hợp mẻ
xƣơng mỏm khủyu nơi bám tận của cơ tam đầu cánh tay.
- Tác nhân gây chấn thƣơng bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính
dây chằng căng thẳng đã dằng mẻ xƣơng ở nơi bám tận của dây chằng. Đó
là trƣờng hợp mẻ xƣơng nơi bấm của dây chằng bên của khớp gối.
64
Tất cả nguyên nhân dằng kéo đều tạo ra gãy xƣơng gián tiếp
2. Nếu 1 xƣơng đã có bệnh trƣớc (viêm xƣơng, u xƣơng, ...) thì chỉ cần 1
chấn thƣơng bên ngoài không đáng kể cũng đủ gây ra gẫy xƣơng, đó là loại
gãy xƣơng bệnh lý.
- Nhiều khi chấn thƣơng quá nhẹ, bệnh nhân không nhận ra (trở mình khi
đang ngủ) nên dƣờng nhƣ gãy xƣơng mà không có chấn thƣơng gây ra.
Loại gãy xƣơng bệnh lý còn gọi là gãy xƣơng tự nhiên.
3. Gãy xƣơng do mỏi (gãy xƣơng do stress): là trạng thái của 1 xƣơng lành
mạnh bị gãy không phải do một chấn thƣơng mạnh gây ra .Các chấn thƣơng
nhẹ nhƣng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sức đối với xƣơng liên
quan, lâu dần gây gãy xƣơng.
- Ví dụ : nhƣ công nhân đào đất, thƣờng ngày phải cúi lƣng,ƣỡn lƣng hằng
ngàn lần để đào và xúc đất, nên các dây chăng liên gai sống thƣờng xuyên
bị kéo căng, ngày này qua ngày khác dẫn đến gãy gai sống do mỏi.
- Vận động viên chạy “ma-ra-tông” cũng có thể bị gãy xƣơng bàn chân do
stress.
4. Cơ chế và các loại đƣờng gãy
- Tác nhân gây gãy xƣơng và phản ứng của cơ vùng chi gãy xƣơng tạo nên
cơ chế gãy xƣơng. Về quy tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một đƣờng
gãy điển hình:
- Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thƣờng tạo ra đƣờng gãy ngang (nghĩa
là thẳng góc với trục dọc của của thân xƣơng)
- Cơ chế ƣỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thƣờng gây ra đƣờng gãy chéo
- Cơ chế vặn xoắn tao ra đƣờng gãy xoắn
- Cơ chế ép, dồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xƣơng.
- Vừa cơ chế uốn bẻ, Vặn xoắn và dồn nẻn sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy
thứ ba hình chêm
65
III. Ảnh hƣởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xƣơng
- Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa đều bị gãy xƣơng chấn thƣơng
nhƣ nhau.
- Song do sự phát triển của bộ xƣơng có 1 vài khác biệt theo lứa tuổi nên có
một số loại gãy xƣơng đặc thù.
1. Ở trẻ em, bộ xƣơng đang tăng trƣởng, màng xƣơng dầy nên có thể gặp
các loại gãy xƣơng sau đây ở thân xƣơng
- Gãy xương cành tưoi
- Gãy xương cong tạo hình
- Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong
sụn tiếp hợp”
2. Ở ngƣời già có trạng thái loãng xƣơng nên 1 số các xƣơng xốp thƣờng
dễ bị gãy dù chấn thƣơng rất nhẹ
- Lún đốt sống (còng lưng ở người già)
- Gãy cổ xương đùi, cố phẫu thuật xương cánh tay, gãy đầu dưới xương
quay…
3. Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh.: gãy xƣơng do loãng xƣơng xuất hiện
sớm hơn (so với nam giới cùng lƣới tuổi)
IV. Các hình thức gãy xƣơng
A. Gãy không hoàn toàn (gãy thân xƣơng hầu hết ở trẻ em):
- Gãy cong tạo hình
- Gãy phình vỏ xƣơng cứng
- Gãy cành tƣơi
B. Gãy hoàn toàn
- Gãy xƣơng giản đơn (làm hai đoạn)
- Gãy xƣơng hai tầng
- Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ 3 gãy nát)
C. Các kiểu gãy đặc biệt
- Gãy có gài
66
- Gãy lún mất xƣơng (depression)

- Gãy nén ép (compression)
- Gãy vùng sụn tiếp hợp ở trẻ em
V. Các thể di lệch điển hình của gãy xƣơng
- Các đoạn xƣơng gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi gãy xƣơng không có
di lệch. Song không ít các trƣờng hợp gãy xƣơng sẽ bị di chuyển, ta gọi là
gãy xƣơng có di lệch, có thể phân biệt 5 thể loại di lệch sau đây:
o Di lệch sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xƣơng
o Di lệch dọc trục chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc theo trục
xƣơng tiến sát lại nhau, gọi tắt là di lệch chồng ngắn.
o Di lệch dọc trục xa nhau: các đoạn gãy đi lệch dọc trục rời xa nhau,
gọi tắt là di lệch xa
o Di lệch gấp góc: trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thƣờng tính
bằng góc nhọn)
o Di lêch xoay: Đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xƣơng
- Một gãy xƣơng có thể có một hoặc nhiều kiểu di lệch (nhiều nhấtt là 4).
Khi mô tả di lệch thì quy ƣớc nói lên sự di lệch của đoạn gãy xa so với
đoan gãy gần
VI. PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG
- Dựa trên bệnh sinh và sinh lý bệnh nói trên một số tác giả đề nghị một kiểu
phân loại gãy xƣơng mới, có lƣu ý đến vai trò quan trọng của tổn thƣơng
mô mềm (Oestern và Tschenre).
A. ĐỐI VỚI GÃY XƢƠNG KÍN (tiên lƣợng chèn ép khoang)
- Gãy xƣơng kín độ O: gãy xƣơng không có tổn thƣơng mô mềm hoặc tổn
thƣơng nhẹ không đáng kể. Thƣờng là các gãy xƣơng gián tiếp, không di
lệch hoặc ít di lệch.
- Gãy xƣơng kín độ 1: gãy xƣơng có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây
chạm thƣơng mô mềm. Gãy xƣơng đơn giản hoặc mức độ trung bình.
67
- Gãy xƣơng kín độ 2: xây xát da sâu hoặc chạm thƣơng da và cơ khu trú do
chấn thƣơng trực tiếp gây ra..Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang
cũng xếp vào gãy xƣơng độ 2. Thƣờng là các gãy xƣơng do chấn thƣơng
trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng.
- Gãy xƣơng kín độ 3: Chạn thƣơng da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín
hoặc giập nát cơ. Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt
mạch máu chính. Thƣờng là các loại gãy do chấn thƣơng trực tiếp, mức độ
trung bình hoặc nặng. Xử trí tổn thƣơng phần mềm ở loại gãy này còn khó
khăn hơn cả ngãy xƣơng hở độ 3.
B. ĐỐI VƠI GÃY XƢƠNG HỞ
( tiên lƣợng chèn ép khoanh và nhiễm trùng)
- Cách phân loại của TSCHERNE, gồm có 3 độ (1,2,3) tƣơng tự phân loại
theo GUSTILO và thêm độ 4 là các trƣờng hợp cụt tự nhiên và đứt gần lìa
(do kỹ thuật hiện đại có thể nối các đoạn chi đứt rời thành công), Nhƣ vậy
gãy xƣơng hở cũng gồm 4 mức độ:
- Gãy xƣơng hở độ 1: chỉ có da bị thủng mà chạm thƣơng phần mềm không
đáng kể. Thƣờng do đoạn xƣơng gãy chọc thủng từ trong da. Xƣơng gãy
đơn giản, ít nguy cơ bị nghiễm trùng.
- Gãy xƣơng hở độ 2: Rách da và chạm thƣơng da và cơ khu trú do chính
chấn thƣơng trực tiếp gây ra. Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy
xƣơng các thể.
- Gãy xƣơng hở độ 3: Rách da, tổn thƣơng phần mềm rộng lớn, thƣờng có
kèm theo tổn thƣơng thần kinh hay mạch máu. Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng
nặng. Các mô bị thiếu máu cục bộ và xƣơng nát vụn
Ví dụ: các xƣơng gãy hở do tai nạn giao thông.
Tất cả các gãy xƣơng có kèm theo tổn thƣơng động mach chính của chi có
nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại 3.
- Gãy xƣơng hở độ 4: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thƣơng. Đứt gần
lìa chi theo qui ƣớc là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải
68
phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gấy thiếu máu cục bộ hoàn
toàn. Phần mềm che phủ còn lại không qua ¼ chu vi của chi. Nếu còn các
mạch máu trọng chính và có dấu hiệu của lƣu thông máu thì chỉ thuộc gãy
hở độ 3 thôi.
IX. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÃY
XƢƠNG
- Có nhiều dấu hiệu lâm sang khi có gãy xƣơng. Các dấu hiệu lâm sang chính
đƣợc phân thành 2 nhóm chính:
1. Các dấu hiệu chắc chắn gãy xƣơng:
- Biến dạng
- Cử động bất thƣờng
- Tiếng lạo xạo
- Sau một chấn thƣơng nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệ kể trên có
thể nói chắc chắn có gãy xƣơng.
2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xƣơng:
- Đau
- Sưng, bầm tím
- Mất cơ năng
- Các trƣờng hợp gãy xƣơng thƣờng có các dấu hiệu trên. Song các chấn
thƣơng khác (nhƣ trật khớp, bong gân,) cũng có các dấu hiệu đó nên khó
khẳng định có chắc là gãy xƣơng hay không
X. Các dấu hiệu gãy xƣơng bằng hình ảnh
- Có thể sử dụng các phƣơng tiện chẩn đoán hỉnh ảnh sau đây xác định gãy
xƣơng
1. Chụp X- quang qui ƣớc (bắt buộc phải thực hiện đối với mọi gãy xƣơng)
- Tối tiểu hai bình điện (mặt vầ bên)
- Các tƣ thế khác nếu cần
- Chụp lấy đủ 2 khớp của một thân xƣơng dài
69
2. Chụp x_quang cắt lớp cổ điển hoac cắt lớp điện toán (CT- scan): đối với
các gãy xƣơng phức tạp
3. Hình ảnh cộng hƣởng từ (MRI): ít dùng, đặc biệt nếu cần xem chi tiết
- Tổn thƣơng sụn mặt khớp
- Các tổn thƣơng mô mềm
Có trƣờng hợp chỉ hỏi cơ chế chấn thƣơng và dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng cũng có thể xác định đƣợc gãy xƣơng, nhƣng cần có phim X quang để
biết đầy đủ các chi tiết của gãy xƣơng. Phim cho phép xác định những chi
tiết gãy xƣơng sau đây:
- Vị tri gãy xương (đầu xương hay 1/3 nào của thân xương)
- Đường gãy (gãy ngang, gãy chéo hay gãy xoắn vv..)
- Các di lệch
- Các đặc điểm hình ảnh mô mềm (mức độ phù nề, các khoảng hoàn
toàn không cản quang là vùng mô mềm bị mất do tổn thương hay
vùng có khí lọt vào nếu là gãy xương hở).
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN
1. Bệnh sử:
- Tuổi, giới
- Cơ chế chấn thƣơng
- Sơ cứu tại hiện trƣờng và y tế địa phƣơng
- Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng
2.. Triệu chứng lâm sàng
- Nhìn:
o Sƣng, bầm tím khu trú hoặc lan rộng (bầm tím Henniquin)
o Biến dạng chi bị chấn thƣơng
o Các vết thƣơng hiện diện tại vùng chấn thƣơng
o Lộ đầu xƣơng gãy tai vết thƣơng trong gãy xƣơng hở
o Màu sắc chi
- Sờ
70
o Dấu hiệu sƣng đau khi sờ vùng chi tổn thƣơng

o Điểm đau chói khi ấn
o Tiếng lạo xạo xƣơng ngay dƣới da
o Có thể gõ dồn tìm điểm đau trong trƣờng hợp chƣa rõ ràng
o Sờ nhiệt độ vùng chi tổn thƣơng
o Sờ mạch máu vùng hạ lƣu
- Đo
o Đo chiều dài chi
o Đo vòng chi
- Vận động
o Khám vận động phần xa của chi tìm dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh
o Tìm dấu hiệu hạn chế vận động hoặc mất cơ năng
o Dấu hiệu cử động bất thƣờng
- Dấu hiệu chắc chắn của gãy xƣơng
o Cử động bất thƣờng
o Biến dạng
o Dấu lạo xạo xƣơng
- Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xƣơng
o Sƣng, bầm tím
o Điểm đau chói
o Mất cơ năng
3.. Cận lâm sàng
o Chụp X quang vùng chi bị tổn thƣơng
 Qua hai khớp
 Tối thiểu hai bình diện
 Cƣờng độ tia phù hợp
o Chụp CT scanner
o Chụp cộng hƣởng từ
4. Chẩn đoán xác định gãy xƣơng
71
- Gãy ở xƣơng nào?

- Kín hay hở?
- Vị trí nào của thân xƣơng?
- Có biến chứng gì hay không?
- Có tổn thƣơng phối hợp không?
- Thời gian?
- Nguyên nhân?
- Ví dụ: gãy hở độ II 1/3 trên xƣơng đùi trái giờ thứ 2 biến chứng sốc chân
thƣơng, chấn thƣơng ngực do tai nạn giao thong
XII. ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG
- Bảo đảm nguyên tắc
- Phòng, chống các biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân
- Điều trị các tổn thƣơng toàn thân nguy hiểm đến tính mạng ngƣời
bệnh
- Điều trị tại chổ vùng xƣơng gãy
- Các yếu tố giúp xƣơng liền vững

- Sự phục hồi đầy đủ lƣu thông máu vùng ổ gãy
- Hai mặt gãy áp sát vào nhau
- Bất động ổ gãy vững
- Không có các yếu tố gây cản trở lành xƣơng
- Nguyên tắc điều trị gãy xƣơng
1. Nắn hết các di lệch
- Nắn kín
- Phẫu thuật nắn chỉnh
2.. Bất động vững chắc, liên tục, đủ thời gian
a. Cứng nhắc: không còn di động tai ổ gãy  liền xƣơng kỳ đầu
Ví dụ: Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vít
b. Vững chắc  liền xƣơng kỳ 2 Can xơ  can sụn  can xƣơng
72
- Điều trị bảo tồn kinh điển: bất động bằng bột qua hai khớp
- Bất động sinh học, bảo đảm hai khớp ở hai đầu xƣơng gãy tự
do
- Nẹp tre
- Bột chức năng
- Phẫu thuật cố định ngoài
- Phẫu thuật kết hợp xƣơng bên trong
Ví dụ: đóng đinh nội tủy trong gãy thân xƣơng dài
3. Tập vận động chủ động thúc đẩy qua trình lƣu thông máu.
- Tập gồng cơ trong bột
- Tập vận động các khớp không bị bất động
- Tiêu chuẩn chẩn đoán liền xƣơng
- Lâm sàng
- Hết cử động bất thƣờng
- Hết lạo xạo xƣơng
- Hết đau chói
- Hết mất cơ năng
- Cận lâm sàng: xuất hiện muôn hơn khoảng 12 – 18 tháng
- XQ: không còn thấy đƣờng gãy
- Lòng tủy thông suốt
- Sinh hóa: Sinh hóa: Các globolin huyết tƣơng trở lại bình
thƣờng
Tài liệu tham khảo

1. NGUYỄN QUANG LONG, “Đại cƣơng gãy xƣơng”, Bài giảng bệnh học
CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH, ĐHYD TPHCM
73
TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP
Mục tiêu
1. Nhắc lại đƣợc 5 thành phần của một khớp, nêu đƣợc ý nghĩa của nó khi bị
tổn thƣơng
2. Biết đƣợc các cách phân loại trật khớp
3. Biết đƣợc triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của trật khớp, vận dụng vào từng
trƣờng hợp cụ thể để chẩn đoán
4. Biết đƣợc các nguyên tắc điều trị trật khớp
I. ĐẠI CƢƠNG
Trật khớp là sự di lệch hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau.
Nguyên nhân thƣờng gặp là do một lực tác động gián tiếp lên khớp hoặc do động
tác sai tƣ thế của khớp.
Trật khớp cũng có thể gặp do bệnh lý nhƣng rất ít gặp.
Trật khớp gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng nhiều ngất là ở ngƣời trẻ trong độ tuổi lao
động
II. TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU CỦA TRẬT KHỚP
1. Các thành phần cơ bản của một khớp
- Mặt sụn khớp với lớp xƣơng dƣới sụn và bao hoạt dịch
- Dây chằng và bao khớp
- Gân, cơ quanh khớp
- Thần kinh quanh khớp
- Mạch máu nuôi dƣỡng các thành phần trên
1. Khi khớp bị trật, các thành phần trên sẽ bị tổn thƣơng
- Dây chằng, bao khớp bị rách hoặc đứt
- Thần kinh cảm giác bị đứt gây đau
- Mạch máu bị đứt, chảy máu gây máu tụ trong khớp.
- Gân, cơ thƣờng không bị đứt và chính nó tạo ra những biến dạng đặc thù và
dấu lò xo.
74
- Mặt sụn khớp nếu đƣợc nắn chỉnh sớm sẽ ít bị tổn thƣơng, nếu không đƣợc
nắn sớm sụn sẽ hƣ ảnh hƣởng đến chức năng khớp sau này.
I. PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP
- Ngƣời ta phân loại trật khớp theo bốn phƣơng diện sau đây:
1. Theo thời gian: có 3 loại
- Trật khớp cấp cứu: bệnh nhân đến khám trƣớc 48 giờ sau khi bị tai nạn
- Trật khớp đến sớm: bệnh nhân đến khám trƣớc 3 tuần sau khi bị tai nạn
- Trật khớp đến muộn: các trƣờng hớp đến khám sau 3 tuần
1. Theo giải phẫu và X quang: có 3 loại
- Trật khớp hoàn toàn: các mặt khớp di lệch hoàn toàn, không còn nhìn nhau
- Bán trật: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn
- Gãy trật: trật khớp kèm theo gãy xƣơng tại ổ trật khớp
1. Theo mức độ tái phát: có 3 loại
- Trật khớp lần đầu
- Trật khớp tái diễn: khi khớp trật lại sau một thời gian đã lành
- Trật khớp thƣờng trực: khớp bị trật sau một động tác nhất định. Ví dụ khi
co gối lại sẽ bị trật xƣơng bánh chè sang bên
1. Theo thể lâm sàng; có 4 loại
- Trật khớp kín: không có sự thông thƣơng ổ trật khớp với môi trƣờng bên
ngoài
- Trật khớp hở: có sự thông thƣơng ổ trật khớp với môi trƣờng bên ngoài
- Trật khớp kèm biến chứng mạch máu, thần kinh:
- Trật khớp khóa: do có mảnh xƣơng gãy kẹt vào trong ổ khớp, khiến không
thể nắn khớp
I. CHẨN ĐOÁN TRẬT KHỚP
1. Bệnh sử
- Tuổi: thƣờng gặp ngƣời trẻ
- Cơ chế chấn thƣơng: gián tiếp
1. Triệu chứng lâm sàng
75
- Gồm nhóm triệu chứng không điển hình nhƣ, sƣng, đau, bầm tím, mất cơ
năng vùng khớp nghi ngờ tổn thƣơng
- Nhóm triệu chứng điển hình của trật khớp:
o Biến dạng: mỗi kiểu trật có một kiểu biến dạng đặc hiệu. trong gãy xƣơng,
biến dạng có thể thay đổi theo tƣ thế nhƣng trong trật khớp thì không thay đổi nếu
khớp chƣa đƣợc nắn.
o Ổ khớp rỗng: sờ nắn vào vị trí bình thƣờng của ổ khớp sẽ không chạm
đƣợc phần chỏm.
o Dấu lò xo: làm động tác thụ động ngƣợc chiều biến dạng, khi buông tay ra
chi trật khớp sẽ bật lại vị trí biến dạng ban đầu
1. Chụp X quang: đủ hai bình diện mặt và bên để xá định kiểu trật khớp và có
kèm gãy xƣơng hay không.
I. NGUYÊN TẮC ĐIỀU RỊ TRẬT KHỚP
1. Phải khám toàn diện để phát hiện và xử trí tổn thƣơng nặng trƣớc
2. Nguyên tắc chung:
- Nắn lại khớp bị trật
- Bất động vững khớp đã đƣợc nắn xong
- Tập vận động thụ động không gây đau sau khi bất động đủ thời gian.
a. . Nắn
- Phải có X quang trƣớc khi nắn để xác định kiểu trật khớp, có gãy xƣơng
kèm theo không
- Phải xác định loại trật khớp trƣớc khi nắn; có tổn thƣơng mạch máu, thần
kinh không..
- Phải nắn càng sớm càng tốt
- Khi nắn khớp không đƣợc gây đau
b. Bất động
- Dựa vào hai yếu tố
o Thời gian lành bao khớp, xƣơng gãy
o Sự phục hồi chức năng của khớp
76
CÁC LOẠI TRẬT KHỚP THƢỜNG GẶP

A. TRẬT KHỚP VAI
1. Định nghĩa:
- Là trật giữa chỏm xƣơng cánh tay và ổ chảo xƣơng bả vai
1. Nguyên nhân
- Thƣờng do té chống tay trong tƣ thế dạng và đƣa ra sau
Trật khớp vai ra trƣớc
- Biến dạng
- Ngƣời bệnh tay lành đỡ tay đau
- Vai vuông, có dấu hiệu nhát rìu
- Mất rãnh delta ngực
- Cánh tay dạng xoay ngoài
- Trục cánh tay kéo dài vào trong khe khớp cùng đòn
- Các điểm mõm quạ, mỏm cùng, mấu động lớn không tạo thành tam giá
vuông
- Bề dày khớp vai lớn hơn bên lành
- Dấu ổ khớp rỗng
- Sờ dọc theo gai vai đến mõm cùng, sờ phía trƣớc dƣới mỏm cùng không
chạm chỏm xƣơng cánh tay
- Sờ chạm chỏm xƣơng cánh tay ở rảnh delta ngực
- Dấu lò xo
- Dùng tay ép cánh tay vào trong khi buông tay ra cánh tay bật dạng ra trở lại
1. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp X quang khớp vai hai tƣ thế: để chẩn đoán xá định trật khớp vai và
kiểu trật khớp
1. Các thể lâm sàng
1.1. Trật khớp vai đơn thuần
- Trật ra tƣớc: lấy mỏm quạ làm mốc, ngƣời ta chia ra các thể sau
77
o Ngoài quạ
o Trong quạ
o Dƣới quạ
o Dƣới đòn
- Trật ra sau: hiếm gặp
- Trật xuống dƣới: rất hiếm gặp, cánh tay biến dạng kiểu dựng đứng
1.2. Gãy trật
- Trật khớp vai kèm gãy mấu động lớn xƣơng cánh tay là thể thƣơng gặp,
triệu chứng gãy xƣơng có thể bị che lấp bởi triệu chứng trật khớp vai, tuy nhiên
nếu thăm khám kỹ càng có thể phát hiện điểm đau chói. Đại đa số các trƣờng hợp
mấu động xƣơng cánh tay sẽ về đúng vị trí sau khi nắn khớp vai
- Trật khớp vai kèm gãy cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay: các triệu chứng trật
khớp thƣờng bị triệu chứng gãy xƣơng che lấp, đây là lọai tổn thƣơng điều trị khó
khăn.
- Trật khớp vai kèm gãy ổ chảo xƣơng bả vai: hiếm gặp, thƣờng đƣợc phát
hiện trên phim khớp vai nghiêng
- Trật khớp vai kèm tổn thƣơng động mạch cánh tay
- Trật khớp vai kèm tổn thƣơng thần kinh
o Đám rối thần kinh cánh tay
o Thần kinh mũ
- Trật khớp cũ
- Trật khớp tái diễn: tổn thƣơng thƣơng gặp ơ khớp vai, có thể do tổn thƣơng
chỏm cƣơng cánh tay, bao khớp, dây chằng, ổ chảo
1. Chẩn đoán
- Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để đƣa ra chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán phân biệt với trật khớp kèm gãy xƣơng
1. . Điều trị
- Nắn khớp kín bằng phƣơng pháp Hyppocrate, Kocher, Mothes
- Phẫu thuật nắn chỉnh khi nắn không thành công
78
- Bất động
o Treo tay
o Áo Desault
- Tập vận động
1. Biến chứng
- Cứng khớp vai
- Viêm chóp xoay
- Di chứng tổn thƣơng thần kinh nếu có
- Trật khớp vai tái diễn
A. TRẬT KHỚP KHUỶU
1. Định nghĩa
- Là trật khớp giữa đầu dƣới xƣơng cánh tay và đầu trên hai xƣơng cẳng tay
- Trƣờng hợp nặng có thể tổn thƣờng cả khớp quay trụ trên
- Nguyên nhân thƣờng gặp là ngả chóng tay, khuỷu duỗi hay gấp nhẹ
1. Đặc điểm
- Là loại trật khớp thƣờng gặp ở chi trên, chỉ sau trật khớp vai
- Thƣờng trật ra sau lên trên, trật ra trƣớc rất hiếm gặp
- Có thể kèm theo gãy mỏm trên ròng rọc gây ra trật khớp khóa
a. Trật khớp ra sau:
- Biến dạng
o Khuỷu gấp 40 500 , không duỗi thẳng đƣợc
o Nhìn nghiêng thấy dấu nhát rìu sau khuỷu
o Trục dọc xƣơng cánh tay không qua mỏm khuỷu
o Sờ thấy chỏm xƣơng cánh tay phía trƣớc khuỷu
o Các mốc xƣơng sau khuỷu thay đổi thành tam giác đảo ngƣợc, đỉnh tam
giác quay lên trên.
- Ổ khớp rỗng
o Sờ dọc hai bên gân tam đầu không chạm đầu dƣới xƣơng cánh tay
79
- Dấu lò xo:
o Gập thụ động cẳng tay khi buông ra cẳng tay bật trở lại. khi khám nên quay
cẳng tay xuống dƣới để phân biệt đƣợc với sự rơi tự do của cẳng tay do trọng lực
- Cận lâm sàng
- Chụp X quang vùng khuỷu hai tƣ thế xác định có trật khớp, gãy xƣơng kèm
theo
- Trật khớp đơn thuần
- Gãy trật
- Gãy mỏm trên ròng rọc
- Gãy mỏm vẹt
- Gãy mỏm khủy
- Gãy chỏm quay
- Trật khớp kèm tổn thƣơng mạch máu, thần kinh
- Trật khớp hở: có sự thông thƣơng từ môi trƣờng ngoài vào khớp
- Trật khớp phức tạp: có thể kèm theo trật khớp quay trụ trên
- Trật khớp cũ
1. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán phân biệt với gãy trên hai lồi xƣơng cánh tay
1. Điều trị
- Nắn trật khớp kín hoặc phẫu thuật trong trƣờng hợp trật khóa
- Bất động khuỷu gấp 90 độ trong 3 tuần
- Tập vận động: tập gồng cơ, tập các khớp không bị bất động.
A. TRẬT KHỚP HÁNG
1. Định nghĩa
- Là trật khớp giữa đầu trên xƣơng đùi và ổ cối khung chậu
2. Nguyên nhân:
- Thƣờng do chấn thƣơng nặng nhƣ
80
- Tai nạn giao thông

- Té cao
- Lực chấn thƣơng dồn dọc trục trong tƣ thế háng khép và gấp
Trật khớp háng kiểu chậu
- Biến dạng
o Háng gập nhẹ
o Đùi khép và xoay trong
o Ngắn chi hơn bên lành: đo chiều dài tƣơng đối ngắn hơn bên lành, chiều dài
tuyệt đối không thay đổi.
o Thay đổi tam giác Bryant và đƣờng Nelaton Roser:tam giác Bryant không
còn là tam giác vuông cân, đƣờng Nelaton Roser không còn là đƣờng thẳng.
- Dấu lò xo
o Dạng háng thụ động, khi buông tay ra đùi bật khép trở lại
o Dấu ổ khớp rỗng: khó tìm, thƣờng là không chạm đƣợc chỏm xƣơng đùi tại
vùng tam giác scarpa
- Cận lâm sàng
o Chụp X quang vùng háng hai tƣ thế
o Chụp chếch 105 độ nếu cần tìm tổn thƣơng bờ sau ổ cối
a. Theo vị trí của chỏm
- Kiểu sau trên ( kiểu chậu)
- Kiểu sau dƣới (kiểu ngồi)
- Kiểu trƣớc trên (kiểu mu)
- Kiểu trƣớc dƣới (kiểu bịt)
Mỗi kiểu trật có một kiểu biến dạng đăc trƣng
o Trật khớp ra trƣớc: đùi dạng, xoay ngoài, chân dài hơn chân lành
o Trật khớp ra sau: đùi khép, xoay trong, chân ngắn hơn chân lành
o Trật lên trên: gối gập ít
81
o Trật xuống dƣới: gối gập nhiều

a. Gãy trật
o Trật khớp kèm gãy bờ sau ổ cối: phát hiện trên X quang, công tác điều trị
gặp khó khăn, khớp dễ trật lại sau khi nắn
o Trật khớp kèm vỡ chỏm xƣơng đùi: thƣờng phát hiện đƣợc trên X quang.
a. Trật khớp kèm gãy cổ xƣơng đùi: tiệu chứng trật khớp thƣờng bị che lấp
bởi triệu chứng gãy xƣơng. Phát hiện trật khớp bằng x quang
b. Trật khớp háng trung tâm: chỏm xƣơng đùi nằm trong tiểu khung do vỡ ổ
cối. triệu chứng trật khớp bị che lấp bởi triệu chứng gãy xƣơng chậu
c. Trật khớp háng kèm tổn thƣơng thần kinh, mạch máu: trật khớp ra sau có
thể gây tổn thƣơng thần kinh ngồi, trật khớp ra trƣớc có thể tổn thƣơng thần kinh
bịt và bó mạch thần kinh đùi
d. Trật khớp cũ
4. Chẩn đoán
- Chẩn đoán trật khớp: dựa vào cơ chế chấn thƣơng, lâm sàng và cận lâm
sàng
- Chẩn đoán phân biệt.
5. Điều trị
- Nắn khớp
- Bất động
- Tập vận động.
Tài liệu tham khảo
1. TRẦN VĂN BÉ BẢY, “Đại cƣơng trật khớp”, Bài giảng Bệnh học chấn
thương chỉnh hình. ĐHYD TPHCM
82
KHÁM BỆNH NHÂN BÓ BỘT

Mục tiêu
1. Biết đƣợc các yêu cầu chính khi bó bột
2. Nhận ra đƣợc các loại bột và chỉ định đúng
3. Biết khám và theo dõi bệnh nhân bó bột
4. Nhận biết các biến chứng của bó bột và cách xử trí
I. Đại cƣơng
- Bột có nguyên liệu chính là thạch cao, có công thức hóa học là
CasO4.1/2H2O. Khi gặp nƣớc sẽ ngậm thêm 2 phân tử H2O và đông cứng
lại sau một thời gian kèm tỏa nhiệt. Bột cứng nhanh sẽ tỏa nhiệt nhiều,
ngƣợc lại bột cứng chậm sẽ tỏa nhiệt ít hơn.
- Lợi dụng tính chất này nên bột đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng tiện
bất động trong điều trị
o Chấn thƣơng cơ quan vận động nhƣ gãy xƣơng, trật khớp, bong gân
o Bất động trong các tổn thƣơng mô mềm, sau các phẫu thuật nối gân,
mạch máu, thần kinh…
o Trong các thủ thuật chỉnh hình chân khoèo, chân vòng kiềng..
I. Các hình thức bó bột
1. Nẹp bột: Là dùng một máng bột (1/2 vòng tròn) để bất động tạm thời vùng
bị tổn thƣơng, Phần chi sẽ đƣợc ghép với bột bằng những vòng băng cuộn hoặc
băng thun.
2. Bó bột kín: bột đƣợc quấn tròn quanh phần chi đƣợc bó, khi bột cứng lại
tạo thành một khuôn hình ống bất động sát bên ngoài chi tổn thƣơng.
3. Bột trực tiếp: dùng bột bó trực tiếp lên vùng vết thƣơng để lợi dụng tính hút
ẩm của nó hút dịch vết thƣơng. Ngày nay ít đƣợc dùng
4. Bột khớp và bột chức năng: để hạn chế bất động vùng khớp ngƣời ta không
bó bột qua khớp mà thay vào đó là các khớp kim loại. Loại bột này đƣợc ứng dụng
trong trƣờng hợp tăng cƣờng cho các gãy xƣơng đã có can lâm sàng, giúp bệnh
nhân có thể vận động đƣợc vùng khớp.
83
- Bột Sarmiento là bột chức năng của chi dƣới, đƣợc chỉ định trong
các trƣờng hợp gãy 1/3 dƣới xƣơng cẳng chân đã có can lâm sàng. Bột
đƣợc bó ôm lồi cầu xƣơng đùi và có một điểm tựa tại gân bánh chè, cho
phép khớp gối vận động dƣợc
- Ngoài ra còn có một số loại bột không tuân theo nguyên tắc nhƣ bột
số 8 trong điều trị gãy xƣơng đòn, bột treo trong điều trị gãy thân xƣơng
cánh tay.
I. Các yêu cầu chính khi bó bột
- Bột phải đƣợc chỉ định đúng với tổn thƣơng, bảm đảm nguyên tắc
bất động qua hai khớp trong điều trị gãy xƣơng (ngoại trừ những trƣờng
hợp đặc biệt nhƣ bột chức năng, bột số 8…)
- Phải vừa khít với vòng chi, không rộng, không chật, không gây chèn
ép
- Phải đủ cứng, bảo đảm chức năng bất động, không gãy
- Bất động đủ, không thừa, không thiếu
- Gọn nhẹ và đẹp
I. Cách gọi tên bột
- Gọi theo hình dáng bột: bột ống, áo bột
- Gọi theo tên riêng: bột Sarmiento, bột Withmann…
- Gọi theo phần chi đƣợc bó: bột cánh bàn tay, bột đùi bàn chân..
I. Các loại bột thông dụng
A. Chi trên
1. Bột chử U
- Chỉ định: điều trị gãy thân xƣơng cánh tay
- Giới hạn:
o Trên là vòng bột từ vai bên tổn thƣơng vòng qua ngực bên đối diện
o Dƣới đến khớp bàn ngón tay
1. Bột cánh bàn tay
- Chỉ định: điều trị gãy xƣơng cẳng tay, gãy xƣơng, trật khớp vùng
84
khuỷu
- Giới hạn:
o Trên đến 1/3 giữa cánh tay
o Dƣới đến khớp bàn ngón tay
Trong điều trị gãy xƣơng cẳng tay bột có những tƣ thế nhất định
tùy vào vị trí gãy
o 1/3 trên cẳng tay ngửa hoàn toàn
o 1/3 giữa cẳng tay ngửa nhẹ
o 1/3 dƣới cẳng tay trung tính
1. Bột treo
- Là bột cánh bàn tay trong điều trị gãy thân xƣơng cánh tay, ngƣời ta lợi
dụng sức nặng của bột để kéo dọc trục cánh tay nhƣ một hình thức kéo liên tục.
- Bệnh nhân phải ngủ ngồi trong suốt thời gian mang bột, điểm treo
đặt ở cổ tay, dây treo đƣợc điều chỉnh sao cho trục xƣơng cánh tay thẳng.
1. Bột cẳng bàn tay
- Chỉ định trong gãy xƣơng, chấn thƣơng vùng cổ tay
- Giới hạn
o Trên sát khuỷu
o Dƣới dến khớp bàn ngón tay
A. Bột chi dƣới
1. Bột đùi bàn chân
- Chỉ định: điều trị gãy xƣơng vùng cẳng chân, xƣơng mắt cá
- Giới hạn:
o Trên đến 1/3 trên xƣơng đùi
o Dƣới đến khớp bàn ngón chân
- Tƣ thế gối gấp nhẹ khoảng 150, cổ chân trung tính
1. Bột ống
- Chỉ định điều trị gãy xƣơng bánh chè, trật khớp gối
- Giới hạn
85
o Trên sát háng

o Dƣới đến vùng cổ chân, ôm hai mắt cá
o Tƣ thế gối duỗi thẳng
1. Bột Sarmiento
- Chỉ định: gãy 1/3 dƣới cẳng chân đã có can lâm sàng
- Giới hạn
o Trên đến gối ôm hai lồi cầu đùi, có điểm tỳ vào gân bánh chè
o Dƣới đến khớp bàn ngón chân
I. Biến chứng của bó bột
1. Biến chứng do tiếp xúc với bột: bỏng da, viêm da, ngứa..
2. Chèn ép bột
2.1. Chèn ép bột cục bộ
- Nguyên nhân: do độn lót không kỹ, bó bột không đúng kỹ thuật, có
nếp gấp, giữ bột không đúng khi bột còn ƣớt, nắn sau khi bó làm biến dạng
bột
- Triệu chứng: đau rát nhiều nới bị chèn ép
- Xử trí:
o Rạch, nới rộng bột hoặc mở cửa sổ bột tai nơi bị chén ép
o Nếu triệu chứng không cải thiện phải bó bột lại
o Mở cửa sổ đúng vị trí, đúng quy cách: mở 3 bên sau đó lật ra giải
quyết xong phải đậy lại để tránh da chui ra vùng cửa sổ gây ra chèn ép.
2.2. Chèn ép bột toàn thể: có thể gây ra thiếu máu nuôi đƣa đến hoại tử
chi
- Nguyên nhân do bó bột quá chật hoặc do phần mềm sƣng nhiều sau
khi bó
- Triệu chứng: sƣng đau dữ dội, đầu chi sƣng tím, sờ lạnh, rối loạn vận
động
- Xử trí: Tháo bỏ bột, kê cao chân, có thể bất động tạm bằng máng bột
hoặc kéo liên tục
86
1. Các biến chứng khác:

- Trầy da, loét da do bệnh nhân tự ý dùng que thọt vào trong để gãi
- Hội chứng tắc ruột do bột: do chèn ép đoạn tá tràng gây tắc ruột cao
o Xử trí: tháo bỏ bột, xử trí tắc ruột
I. Khám bệnh nhân bó bột
1. Toàn thân:
- Khám các dấu hiệu toàn thân, bệnh nhân có thể lo lắng nhiều trong
và sau khi nắn bó bột. cần giải thích cho ngƣời bệnh hiểu về quá trình điều
trị để họ yên tâm hợp tác điều trị
- Hỏi bệnh nhân về những biểu hiện bất thƣờng sau bó bột, có bị viêm
da, ngứa không?...
- Sau bó bột bệnh nhân cần đƣợc theo dõi sát các biến chứng sớm của
bó bột. nếu bệnh nhân ngoại trú phải tái khám ngay khi có những dấu hiệu
của chèn ép bột hoặc tái khám trong 12 giờ đầu
1. Khám vùng chi đƣợc bó bột
a. Quan sát hình dáng bên ngoài của bột: bột có bị dơ không? Do thấm
dịch từ bên trong hay bám bẩn từ bên ngoài, trục, tƣ thế bó có đúng không?
b. Kiểm tra về kỹ thuật bó và chất lƣợng bột xem có đúng yêu cầu
chƣa? (đúng, đủ, đạt, đẹp)
- Chú ý kiểu bột đƣợc bó có phù hợp với tổn thƣơng chƣa
- Bột chi trên cần chú ý giới hạn của bột: bột cánh tay bàn tay phải bó
đến 1/3 trên cánh tay, bột cẳng bàn tay phải bó đến sát khuỷu. Ở lòng bàn
tay đến nếp gấp của khớp bàn ngón, ở mu tay chỉ bó đến chỏm các xƣơng
bàn. Chú ý tƣ thế bàn tay trong trong trƣờng hợp bó bột cánh bàn tay để
điều trị gãy hai xƣơng cẳng tay (ngữa hoàn toàn, ngữa nhe hoặc trung tính)
- Bôt chi dƣới cần chú ý đến các khớp gối, cổ chân, bàn chân, bột dễ
bị hƣ do phải chịu lực
a. Theo dõi biến chứng chèn ép bột xem có dấu hiệu chèn ép cục bộ
hay toàn thể không để đƣa ra xử trí phù hợp
87
b. Theo dõi sự lỏng bột: do mô mềm giảm sƣng đƣa đến lỏng bột, nếu
lỏng lẽo đáng kể, bột mềm hoặc gãy không còn chức năng bất động phải
thay bột mới
c. Theo dõi xƣơng gãy nếu bất động để điều trị gãy xƣơng. Sau khi nắn
bó bột xong cần chụp X quang kiểm tra xƣơng gãy, sau đó chụp ở nhiều
thời điểm khác nhau xem xƣơng có di lệch thứ phát không?
d. Hƣớng dẫn bệnh nhân giữ bột khô không thấm nƣớc.
e. Hƣớng dẫn tập gồng cơ trong bột, tập vận động các khớp không bị
bất động
f. Hƣớng dẫn bệnh nhân tái khám theo kế hoạch điều trị đã đƣợc xây
dựng, chọn thời điểm cắt bột thích hợp khi xƣơng lành.
1. Trần Văn Bé Bảy, “Vài điều cần biết về bột và bó bột”, Bài giảng bệnh học
Chấn Thương Chỉnh Hình – tập 4, Trƣờng ĐHYD TPHCM
2. Nguyễn Văn Quang, Kỹ thuật bột, 1997
88
BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG

Mục tiêu
1. Liệt kê được các biến chứng thường gặp của gãy xương
2. Biết được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cơ bản của từng loại
biến chứng
3. Chẩn đoán đúng và đầy đủ từng loại biến chứng
4. Biết được những cách xử trí cơ bản của từng loại biến chứng
NỘI DUNG
Ở bất kỳ loại gãy xƣơng nào, các mạch máu trong tủy xƣơng, trong xƣơng,
màng xƣơng đều bị đứt. Các chấn thƣơng nói trên còn có thể gây ra những tổn
thƣơng đối với mô mềm xung quanh gây chảy máu, nếu là gãy xƣơng lớn hay gãy
nhiều xƣơng, bệnh nhân mất nhiều máu kèm đau nhiều dẫn đến khả năng bị
chóang chấn thƣơng.
Gãy xƣơng vừa có tổn thƣơng mạch máu trong tủy xƣơng vừa có dập tủy
xƣơng nên mỡ từ trong tủy xƣơng có thể tràn vào mạch máu gây tắc mạch máu do
mỡ (TMMDM), đe dọa nghiêm trọng tính mạng ngƣời bệnh
Mô mềm tổn thƣơng nhiều gây phù nề xung quanh vùng gãy xƣơng, nếu nặng có
thể gây ra hội chứng chèn ép khoang
Chèn ép lƣu thông máu do máu tụ, phù nề cũng góp phần làm giảm oxy máu tại
vết thƣơng gãy xƣơng hở, cản trở cơ chế chóng nhiễm trùng của cơ thể, làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng. Ngoài ra còn các dị vật có thể lẫn vào trong vết thƣơng gãy
xƣơng hở làm nguy cơ nhiễm trùng càng trầm trọng hơn
Xƣơng gãy di lệch có thể chèn ép hoặc làm thƣơng tổn thần kinh mạch máu gây
ra các biến chứng về thần kinh và mạch máu
Tóm lại biến chứng của gãy xƣơng đƣợc chia ra làm hai nhóm
- Nhóm biến chứng có thể gây đe dọa tức thời đến tính mạng ngƣời bệnh
o Choáng chấn thƣơng
o Tắc mạch máu do mỡ
- Nhóm biến chứng gây ảnh hƣởng tại chổ tổn thƣơng
89
o Chèn ép khoang
o Biến chứng mạch máu lớn chính
o Biến chứng thần kinh
o Biến chứng nhiễm trùng trong gãy xƣơng hở
o Biến chứng rối loạn dinh dƣỡng
Ngoài ra còn nhóm biến chứng do hậu quả của quá trình điều trị không đạt nhƣ
o Không lành xƣơng
o Khớp giả
o Can lệch xấu.
I. CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
1. Định nghĩa:
- Là tình trạng giảm tƣới máu mô đƣa đến giảm oxy mô, nguyên nhân do
chấn thƣơng
- Là biến chứng thƣờng gặp trong các biến chứng của gãy xƣơng, đe dọa đến
tính mạng ngƣời bệnh
- Làm trầm trọng thêm các biến chứng khác của gãy xƣơng: Nạn nhân bị
choáng chấn thƣơng có khả năng bị tắc mạch máu do mỡ cao hơn bệnh nhân
không bị choáng. Hay hai nạn nhân có cùng tình trạng choáng chấn thƣơng nhƣ
nhau (cùng áp lực khoang) , ngƣời bị choáng chấn thƣơng có tiên lƣợng trầm trọng
hơn ngƣời không bị choáng
2. Cơ chế sinh lý bệnh
a. Mất nhiều máu
- Ngƣời bệnh có thể bị mất máu từ các mạch máu nuôi xƣơng trong tủy
xƣơng, trong xƣơng, trong màng xƣơng và các mô mềm bị tổn thƣơng xung
quanh vùng xƣơng gãy. Máu cũng có thể mất thêm ở những tổn thƣơng phối hợp
nhƣ chấn thƣơng bụng, ngực.. Khi tình trạng mất máu đáng kể sẽ đƣa đến giảm
lƣu lƣơng tuần hoàn dẫn đến nguy cơ choáng do giảm thể tích. Các yếu tố tiên
lƣơng mất máu nhiều:
- Gãy một xƣơng lớn
90
- Gãy nhiều xƣơng

- Gãy xƣơng có tổn tƣơng mô mềm lan rộng
- Bệnh nhân đa chấn thƣơng
b. Đau nhiều: khi xƣơng gãy gây tổn thƣơng các yếu tố thần kinh gây đau,
tình trạng đau càng trầm trọng khi:
- Xử trí ban đầu không đúng
- Xử lý thô bạo
- Bất động xƣơng gãy không vững
- Kết hợp hai yếu tố trên bệnh nhân rất dễ rơi vào tình trạng choáng nếu
không đƣợc xử trí đúng và kịp thời
3. Chấn đoán choáng chấn thương
- Bệnh nhân có thể lơ mơ, rối loạn tri giác
- Chân tay lạnh
- Da xanh tái, vả mồ hôi
- Thay đổi dấu hiệu sinh tồn
- Mạch nhanh, nhẹ
- Huyết áp tuột hoặc kẹp
- Chỉ số sốc: Mạch/HA tâm thu (mmHg) >1
- Nhấp náy đầu chi > 2 giây
4. Xử trí
a. Theo phác đồ xử trí sốc
- Thở oxy
- Khôi phục lƣu lƣợng tuần hoàn bằng cách bù dịch, bù máu
b. Xử trí gãy xương
- Bất động tốt xƣơng gãy: khi sơ cứu phải bất động tốt xƣơng gãy bằng nẹp
gỗ. Mục đích làm giảm tối đa sự di động của hai đầu xƣơng gãy , giúp bệnh nhân
giảm đau và hạn chế tổn thƣơng thêm tại ổ gãy và các cấu trúc lân cận. khi tình
trạng bất động tạm cần kéo dài, phải thay đổi phƣơng tiện bất động vững chắc và
tiện lợi hơn ví dụ nhƣ máng bột
91
- Cầm máu các vết thƣơng: nhanh chóng cầm máu những vết thƣơng đang
chảy máu bằng cách băng ép vết thƣơng hoặc dùng thủ thuật cột cầm máu những
mạch máu nhỏ đang chảy
- Giảm đau tích cực: bằng thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế tai ổ gãy
bằng thuốc tê pha loãng để đạt đƣợc hiệu quả giảm đau cao.
- Không đƣợc vận chuyển bệnh nhân đang sốc hoặc có nguy cơ sốc.
II. HỘI CHỨNG TẮC MẠCH MÁU DO MỠ
1. Định nghĩa
- Là tình trạng thuyên tắc phổi, nguyên nhân do mỡ trong lòng tủy tràn vào
mạch máu tại ổ gãy xƣơng
- Là một biến chứng nặng, gây tử vong rất cao
2. Sinh lý bệnh
- Lý thuyế về bệnh tăng áp lƣc trong ống tủy xƣơng làm trào tủy xƣơng vào
mạch máu. Ngày nay đã chứng minh khi gãy ở thân xƣơng dài máu tụ làm tăng áp
lực trong ống tủy xƣơng, theo cơ chế “cái bom xe đạp‟‟ làm tủy thấm qua thành
tĩnh mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn mạch tại chỗ và tắc nghẽn mạch toàn thể .
Nhƣ vậy thực sự là có tắc mạch máu do tủy xƣơng đúng hơn do mỡ nhƣ quan
niệm kinh điển (Wenda, 1990). Do thói quen ngày nay vẫn dùng từ ngữ “tắc mạch
máu do mỡ‟‟
- Đích tới của sinh lý bệnh TMMDM là các mạch máu ở phổi và diễn ra 3
giai đoạn (sơ đồ, theo Hoffman 1995)
Tăng áp lực trong lòng tủy xƣơng
Trào tủy xƣơng vào trong máu Giai đoạn I
Tắc nghẽn mạch ở phổi Giai đoạn II
Suy hô hấp Giai đoạn III
92
- Tác giả đặt tên là “khoảng tỉnh‟‟ và thầy thuốc dễ bỏ qua không phát hiện ra
hội chứng. Chỉ khi các acid béo tự do gây tổng thƣơng ở phổi, các dấu hiệu cổ
điển rõ rệt thì đã muộn, phát hiện bệnh về lâm sang dễ dàng, song tỉ lệ tử vong cao
vì các tổn thƣơng phổi không hồi phục đƣợc.
- Do đó thời điểm xuất hiện hội chứng TMMDM có thể:
- Rất sớm: vài giờ sau chấn thƣơng, đó là thể siêu cấp tính.
- Vào ngày thứ 3 sau chấn thƣơng : thể điển hình theo “qui tắc số 3‟‟ của
frederick Denis, 1895: biến chứng phổi do sốc xuất hiện sau 3 giờ do TMMDM
sau 3 ngày: do tắc mạch phổi do khí 3 tuần lễ
- Sau 96 giờ sau chấn thƣơng thể TMMDM không đầy đủ.
- Vấn đề phải phát hiện biến chứng sớm, ở giai đoạn khoảng tỉnh, mới có
nhiều hi vọng điều trị có hiệu quả cứu sống bệnh nhân.
- Các yếu tố giúp cho TMMDM tăng nặng:
- Ở trên đã nói máu tụ ở xƣơng gãy làm tăng áp lực ở ống tủy xƣơng thúc
đẩy TMMDM. Do vậy suy ra các loại gãy xƣơng sau đây có nhiều nguy cơ gây
TMMDM:
- Gãy một xƣơng lớn (đặc biệt xƣơng ống dài lớn).
- Gãy nhiều xƣơng.
- Xƣơng gãy không đƣợc bất động hoặc xử trí thô bạo (đóng đinh nội tủy
sớm 24 giờ đầu).
- Nếu nạn nhân đã có các bênh gây suy hô hấp kèm theo cũng giúp cho
TMMDM dễ xãy ra và tăng nặng.
- Nạn nhân bị choáng chấn thƣơng, đa thƣơng tích dể có nguy cơ bị
TMMDM
- Levy D. (1990) ghi nhận các tỉ lệ TMMDM ở các loại nạn nhân nhƣ sau:
o Gãy một than xƣơng dài: 3%
o Gãy nhiều than xƣơng: 5% - 10%
93
o Nạn nhân đa thƣơng : 90%

3. Chẩn đoán hội chứng TMMDM:
Các triệu chứng lâm sang kinh điển:
- Suy hô hấp
- Hôn mê
- Đốm xuất huyết dƣới da
 Cho phép khẳng định chắc chắn có TMMDM, song quá muộn. Các tổn
thƣơng phổi đã hình thành không phục hồi. Chẩn đoán ở giai đoạn này là muộn , ít
khả năng cứu sống nạn nhân.
 Phải phát hiện sớm TMMDM, ở giai đoạn khoảng tỉnh, khi chƣa có triệu
chứng lâm sàng chắc chắn. dựa vào tiêu chuẩn của một số tác giả đề xuất
 Loup (1975)
- Dấu hiệu lâm sàng
- Dấu hiệu thần kinh (nhức đầu, lơ mơ, giãy giụa)
- Sốt cao ( 38,5oC ) không có căn nguyên rõ rệt
- Mạch nhanh
- Niêm mạc tái nhẹ
- Xuất huyết kết mạc mắt một bên
- Dấu hiệu cận lâm sàng
- Thiếu máu kép dài dù đã truyền đủ lƣợng máu mất
- Tiểu cầu < 100.000/mm3
- PaO2 < 65 mmHg
 Tác giả đã chẩn đoán sớm đƣợc tắc mach máu do mỡ
4. Điều trị
Chƣa có thuốc điều trị hiệu quả
Dự phòng mang ý nghĩa quyết định
Hồi sức tích cực khi tiên lƣơng bệnh nhân có khả năng tắc mạch máu do mỡ
94
III. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH

1. Định nghĩa
- Là sự tăng áp lực trong một hoặc nhiều khoang, làm giảm lƣu thông máu
qua khoang, hậu quả gây ra thiếu máu cục bộ đƣa đến tổn thƣơng các cấu trúc
trong khoang
- Tổn thƣơng cơ
- Các rối loạn thần kinh
Áp lực trong khoang bình thƣờng là 0 - 5 mmHg. Khi gồng cơ chủ động áp lực
tăng lên 50 mmHg, chỉ 5 phút sau trở về trị số bình thƣờng (Murabak, 1976)
Các khoang giải phẫu
- Cánh tay có hai khoang là khoang trƣớc và khoang sau
- Cẳng tay có hai khoang là khoang trƣớc và khoang sau
- Đùi có hai khoang là khoang trƣớc và khoang sau
- Cẳng chân có 4 khoang là khoang trƣớc, ngoài, sau sâu, sau nông
2. Phân loại:
a. Đe dọa chèn ép khoang: nổi bật với triệu chứng đau
- Đau tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng, đau tăng lên khi sờ lên vùng khoang
bị chèn ép, khi căng cơ thụ động
b. Chèn ép khoang rõ rệt
- Ngoài triệu chứng đau xuất hiện thêm
- Tê bì
- Giảm, mất cảm giác da
- Rối loạn vận động nhóm cơ bị chèn ép, liệt cơ khi tình trạng chèn ép kéo
dài
- Mạch vùng hạ lƣu yếu hơn bên đối diện, nặng có thể mất mạch
- Vùng chi bị chèn ép tái, sƣng căng, nổi bóng nƣớc
c. Thời gian chèn ép khoang
- Đƣợc tính từ khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện đến lúc bệnh nhân đƣợc
khám và phát hiện. Nếu bệnh nhân hôn mê thì thời gian đƣợc tính từ thời điểm bị
95
chấn thƣơng.
- Có 3 mốc thời gian để đánh giá tính trầm trọng của những thƣơng tổn
- Dƣới 6 giờ, tổn thƣơng có thể điều trị bảo tồn
- 6 đến dƣới 15 giờ cần chỉ định phẫu thuật giải áp khoang
- Trên 15 giờ phải xem xét khả năng cắt chi để cứu tính mạng ngƣời bệnh
3. Chẩn đoán
- Có chèn ép khoang không?
- Có bao nhiêu khoang bị chèn ép?
- Thời gian?
IV. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN
1. Nguyên nhân
- Do đoạn xƣơng gãy di lệch chèn ép vào mạch máu hoặc do phù nề mô mềm
chèn ép vào mạch máu lớn
- Do xƣơng gãy làm rách hoặc đứt mạch máu: nếu thƣơng tổn không đƣợc
giải quyết kịp thời có thể để lại hậu quả nghiêm trọng nhƣ choáng chấn thƣơng,
chèn ép khoang
- Ngoài ra mạch máu còn có thể bị tắc muộn trong trƣờng hợp xƣơng gãy di
lệch nhiều dằng kéo mạch máu làm tổn thƣơng nội mạc gây tắc mạch muộn nhƣ
trong trƣờng hợp những thƣơng tổn nặng nề vùng khớp gối
- Vết thƣơng chảy máu nhiều trong gãy hở
- Chi bị tổn thƣơng sƣng căng trong trƣờng hợp gãy kín, máu chảy từ bên
trong
- Mất mạch đầu xa hoặc mạch yếu hơn bên đối diện. Cần loại bỏ vòng nối
khi khám mạch đầu xa (thủ thuật Allen)
3. Cận lâm sàng
- Siêu âm doppler mạch máu
- Chụp động mạch đồ
- Chụp mạch máu xóa nền
96
4. Điều trị
- Nắn các di lêch, sau đó kiểm tra lại mạch máu và theo dõi sát
- Phẫu thuật thám sát khi triệu chứng không cải thiện và có bằng chứng tổn
thƣơng trên cận lâm sàng
V. BIẾN CHỨNG THẦN KINH
1. Nguyên nhân
- Do xƣơng gãy di lệch chèn ép thần kinh, căng giãn do xƣơng gãy di lệch xa
- Do thần kinh kẹt vào khe gãy
- Do máu tụ, phù nề phần mềm chèn ép vào thần kinh
- Nổi bật là rối loạn vận động và cảm giác vùng thần kinh chi phối
- Trong biến chứng muộn bệnh nhân đau ở vùng thần kinh bị chèn ép kèm
thiểu dƣỡng thần kinh phần xa. Ví dụ nhƣ khuỷu bị vẹo ngoài muộn sau chấn
thƣơng gây tổn thƣơng thần kinh trụ trong rãnh trụ. Bệnh nhân có thể đau bên
trong khuỷu vùng rãnh thần kinh trụ và có dấu hiệu vuốt trụ ở bàn tay
- Một vài loại tổn thƣơng đặc biệt
- Liệt đám rối thần kinh cánh tay trong gãy xƣơng đòn
- Liệt thần kinh quay trong gãy xƣơng cánh tay
- Liệt thần kinh giữa trong gãy trên hai lồi cầu xƣơng cánh tay
- Liệt thần kinh mác chung trong gãy chỏm xƣơng mác
- Liệt thần kinh trụ muộn sau tổn thƣơng vùng khuỷu
3. Điều trị
- Nắn lại các di lệch xƣơng, kiểm tra triệu chứng và theo dõi
- Phẫu thuật thám sát và giải quyết tổn thƣơng khi triệu chứng không cải
thiện trong 4 – 5 tuần tiếp theo
VI. BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG
1. Nguyên nhân
- Là một nhiễm trùng ngoại khoa, đƣờng vào có thể từ vết thƣơng trong gãy
xƣơng hở hoặc sau khi phẫu thuật kết hợp xƣơng trong gãy kín
97
- Yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng

- Vi trùng vào từ vết thƣơng
- Các mô mềm hoại tử và máu tụ là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát
triển
- Hiệu ứng dị vật trong cơ thể
- Toàn thân: Sốt, lừ đừ, ăn uống kém
- Tại vùng vết thƣơng
- Sƣng, nóng, đỏ, đau
- Viêm tấy
- Chảy mũ, dịch
- Hiện diện nhiều mô hoại tử
3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm: bạch cầu đa nhân tăng
- Nuôi cấy vi khuẩn: Có sự hiện diện vi khuẩn tại vết thƣơng
1. Điều trị
- Làm sạch vết thƣơng nhiễm trùng bằng thủ thuật ngoại khoa
- Loại bỏ dị vật
- Kháng sinh đƣờng toàn thân
- Chăm sóc vết tƣơng tại chổ
VII. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN DINH DƯỠNG
1. Định nghĩa
- Là biến chứng rối loạn lƣu thông máu do rối loạn cơ chế vận mạch thần
kinh, xãy ra sau một chấn thƣơng hay sau một viêm tấy.
- Hai yếu tố thuận lợi là đau đớn và bất động kéo dài. Rối loạn dinh dƣỡng
thƣờng xuất hiện muộn sau một khoảng thới gian yên lặng
- Vùng rối loạn ở xa nơi chấn thƣơng. Ví dụ hội chứng vai bàn tay trong gãy
đầu dƣới xƣơng quay.
98
- Đau nhức: có thể đau ít hoặc nhiều trên nền đau âm ỉ, đôi khi có cảm giác
rát bỏng. đau tăng khi thay đổi thời tiết, khi vận động chủ động hoặc thụ động các
khớp
- Phù nề vùng rối loạn dinh dƣỡng, sau đó teo cơ kèm xơ dính các khớp đƣa
đến mất cơ năng
- Các dấu hiệu rối loạn vận mạch
- Màu da có khi đỏ sẫm, khi lại nhợt nhạt hoặc tím tái
- Nhiệt độ da khi nóng, khi lạnh
- Ra mồ hôi nhiều trong giai đoạn đầu, về sau da khô hơn bên đối diện
- Các biểu hiện rối loạn dinh dƣỡng xuất hiện trong trƣờng hợp nặng
- X quang; có hình ảnh loãng xƣơng lốm đốm trong khi hình ảnh các bờ
xƣơng lại rõ nét.
3. Điều trị
- Điều trị trong giai đoạn sớm có kết quả tốt
- Giảm đau, chống viêm
- Bất động khi vận động đau
- Vận động liệu pháp không gây đau sớm.
1. NGUYỄN QUANG LONG, “Biến chứng gãy xƣơng”, Bài giảng bệnh học
Chấn Thương Chỉnh Hình, ĐHYD TPHCM
99
KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

I. Hỏi bệnh
Cần khai thác các dấu hiệu
- Đau đột ngột: đau tự nhiên, dữ dội thƣờng là tắc lòng mạch cấp tính
- Đau cách hồi: bệnh nhân đi nhiều chân đau, nhất là vùng bắp chân,
có khi chuột rút, nghỉ ngơi giảm đau.
- Đau liên tục nhất là ban đêm làm cho bệnh nhân không ngủ đƣợc
thƣờng gặp trong chít hẹp lòng mạch mạn tính
- Giảm cơ năng chi: gặp khi các cơ bị thiếu máu
- Cảm giác: lạnh cóng, tê bì hay mất hoàn toàn cảm giác. Đây là
những dấu hiệu của thiếu máu chi
I. Khám lâm sàng:
1. Quan sát:
- Màu sắc thay đổi: nhợt trong thiếu máu dộng mạch, tím trong ứ trệ
máu tĩnh mạch
- Những rối loạn dinh dƣỡng: phù, những vết loét lâu lành, da khô,
móng dễ gãy
- Chân teo nhỏ hoặc phù to
- Nổi u một nơi trên đƣờng đi của động mạch
- Sẹo trên da, nhất là ở vị trí gần khối u
- Có thể thấy tĩnh mạch nông nổi ngoằn ngoèo dƣới da, quan sát tìm
dấu hiệu “giật dây chuông” gặp trong xơ cứng thành dộng mạch
1. Sờ
- Nhiệt độ chi lạnh, nóng, giảm hay mất cảm giác, dùng mu bàn tay áp
lên chi ngƣời bệnh đến hết chiều dài chi, ghi nhận nhiệt độ, so sánh hai bên
- Bắt mach ngoại biên: bắt ở nhiều vị trí trên cùng một chi để xác
định tổn thƣơng. So sánh về tần số, mạch nẫy rõ hay giảm hay không
chạm, mạch xơ cứng hay mềm dẽo
o Chi trên: bắt mạch quay, mạch trụ, mạch cánh tay
100
o Chi dƣới: bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau
o Nghiệm pháp Allen: khi bắt mạch yếu hơn chi đối diện cần thực hiện
nghiệm pháp allen (chi trên)
 Xác định vị trí của mạch trụ, quay. Yêu cầu bệnh nhân nắm chặt bàn
tay, thầy thuốc ấn vào vị trí của mạch quay trụ . sau đó buông ra một bên và
quan sát sự tái lặp tuần hoàn của bàn tay. Thực hiện tƣơng tự với bên đối
diện
- Đánh giá sự phục hồi tuần hoàn mao mạch (nhấp nháy đầu chi)
- Có khi sờ thấy rung miu
- Khối u nằm trên đƣờng đi của mạch máu, ngoài việc khám các tính
chất của khối u cần khám các dấu hiệu sau:
o U đập theo nhịp tim: u nấy lên trong thì tâm thu
o U dãn nở theo nhịp tim: dùng hai ngón tay để trên khối u, trong thì
tâm thu hai ngón tay dãn ra, trong thì tâm trƣơng ngón tay trở lại bình
thƣờng (u to lên, nhỏ lại theo nhịp tim). Đây là dấu hiệu đặc hiệu của phình
động mạch. Khi không có dấu hiệu trên ta cũng không loại trừ đƣợc phình
động mạch
o Đo vòng chi
o Khám rung miu: dùng tay sờ vào chi cảm nhận rung miu dƣới tay;
có hai loại rung miu là rung miu tâm thu và rung miu liên tục
o Lấy tay đè chặt động mạch trên khối u, khối u sẽ nhỏ lại hoặc biến
mất
1. Nghe
Nghe dọc theo đƣờng đi của mạch máu có thể nghe hai loại âm thổi
- Âm thổi liên tục tăng lên trong thì tâm thu
- Âm thổi tâm thu
- Khi đặt ống nghe không đƣợc ép quá chặt sẽ gây xẹp mạch máu, mất
triệu chứng
I. Cận lâm sàng
101
1. Siêu âm Doppler mạch máu: là phƣơng pháp ít xâm lấn nên có thể
làm lập lai nhiều lần
2. Chụp mạch máu
- Chụp động mạch đồ
- Chụp mạch máu xóa nền
I. Các tổn thƣơng giải phẫu
1. Vết thương mạch máu:
- Vết thƣơng đang chảy máu ra ngoài: thấy máu chảy thành tia hoặc
thấm ƣớt băng gạc
- Vết thƣơng không còn chảy máu: do vết thƣơng mạch máu nhỏ đã
đƣợc sơ cứu, máu không còn chảy do tác dụng của cơ chế đông cầm máu
- Máu tụ dƣới da: có thể lớn lên sau thời gian theo dõi
- Mạch máu có thể bị tổn thƣơng do các biến chứng của chấn thƣơng,
gây chảy máu từ bên trong, biểu hiện chi phù nề, căng cứng có thể gây chèn
ép khoang
1. Tắc động mạch cấp tính: có thể do hai cơ chế:
- Cục máu đông đƣợc hình thành tại chổ gây tắc mạch (thrombosis)
- Tắc mach do cục máu đông trôi từ nơi khác đến gây tắc mạch
(embolie)
- Triệu chứng lâm sàng là một tình trạng tắc mạch cấp:
o Đau dữ dội
o Mất mạch vùng hạ lƣu
o Chi tái nhợt
o Rối loạn vận dộng
o Rối loạn cảm giác
1. Hẹp động mạch
- Nguyên nhân hàng đầu là do những mảng xơ vữa gây chít hẹp lòng
mạch
- Lâm sàng ngoài các triệu chứng chít hẹp mạch máu ngƣời bệnh có
102
triệu chứng nổi bật là đau cách hồi.

1. Phình động mạch:
- Nguyên nhân có thể do chấn thƣơng hoặc không do chấn thƣơng
- Lâm sàng có khối u trên đƣờng đi của mạch máu với các tính chất đa
đƣợc mô tả ở trên.
1. Thông động tĩnh mạch
- Ngƣời bệnh đến khám vì những rối loạn dinh dƣởng của chi nhƣ
phù, đau, mạch máu nổi rõ dƣới da
- Khi khám sẽ có rung miu và âm thổi liên tục tăng lên trong thì tâm
thu
Chụp động mạch sẽ thấy thuốc chạy tắt sang tĩnh mạch
I. Khám tĩnh mạch
- Hệ tỉnh mạch gồm có hệ tĩnh mach sâu và hệ tĩnh mạch nông.
- Hệ tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch và có khẩu kín lớn hơn
động mạch nhiều lần
1. Giãn tĩnh mạch chân:
- Bệnh nhân đến khám vì chân bị phù, đau, cảm giác nặng chân về
chiều
- Quan sát thấy tĩnh mạch nỗi ngoằn ngoèo dƣới da
- Nghiệm pháp Trendelenburg: bệnh nhân nằm đƣa chân lên cao, ép
máu từ cổ chân lên đùi rồi đặt garo ở gốc đùi, sau đó cho ngƣời bệnh dứng
dậy thả garo. Quan sát thấy sự đổ đầy các tĩnh mạch dƣới da. Nếu thời gian
dƣới 30 giây là các van bị hở. Ở ngƣời bình thƣờng, tĩnh mạch đầy từ cổ
chân lên trên nhƣng ở ngƣời bị suy van tĩnh mạch, tĩnh mạch đầy từ trên
xuống.
1. Viêm tĩnh mạch
- Ngyên nhân thƣờng gặp ở những ngƣời sau phẫu thuật lớn vùng tiểu
khung, sau chấn thƣơng, ít vận động
- Ngƣời bệnh thƣờng bị sốt nhẹ kèm đau nhức vùng chi tổn thƣơng,
103
chân sƣng nề, đau nhiều khi căng cơ thụ động

1. ĐẶNG HANH ĐỆ, VŨ TỰ HUỲNH, “Triệu hứng học mạch máu”
Triệu chứng Học Ngoại Khoa, Nhà xuất bản Y Học Hà Nội, 2001.
104
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY
MỤC TIÊU
1. Nắm đƣợc các triệu chứng chủ yếu của hội chứng chèn ép tủy.
2. Định vị đƣợc hội chứng chèn ép tủy trên lâm sàng
I. ĐẠI CƢƠNG
Tủy sống nằm trong ống sống đƣợc túi màng cứng bao quanh. Túi này xuất
phát từ lỗ chẩm đến tận cùng đốt sống cùng thứ hai (S2)
Ngƣợc với màng cứng ở sọ não, màng cứng cột sống không dính chắc vào
xƣơng, có một khoảng ngoài màng cứng chứa mỡ và có những tĩnh mạch. Khoảng
này có thể là nơi xuất phát những tổn thƣơng xâm lấn.
Do sự phát triển không đồng bộ giữa tủysống và những phần bao quanh,
tủy sống chỉ chiếm một phần ống sống và một phần của túi màng cứng mà thôi:
mức thấp nhất của tủy sống, còn gọi là chóp cùng không vƣợt quá bờ dƣới của L1,
dƣới mức này túi màng cứng chứa các rễ tạo nên chùm đuôi ngựa và dây cùng
(filum terminal). Dây cùng, có bản chất xuất phát từ màng nuôi, phần trên của nó
là phần nối dài của ống nội tủy đi từ chóp cùng của tủy sống đến tận xƣơng cụt.
II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CỘT SỐNG – TỦY SỐNG
- 31 khoanh tủy
- Rễ trƣớc và rễ sau hợp lại thành rễ TK sống đi ra khỏi ống sống qua lổ
liên hợp
- Chất trắng bao quanh chất xám
- Chứa các bó đi lên và đi xuống dẫn truyền cảm giác và vận động
MẠCH MÁU TỦY:
- ĐM tủy trƣớc cấp máu 2/3 trƣớc tủy
- ĐM tủy sau cấp máu 1/3 sau tủy
- Hệ thống TM phong phú đổ về TM chủ
105
III. CHÈN ÉP TỦY VÀ CHÙM ĐUÔI NGỰA KHÔNG DO CHẤN

THƢƠNG
Tủy nằm trong ống sống không thể giãn ra đƣợc , vì vậy tủy rất nhạy với
những quá trình bệnh lý gây ra hẹp đƣờng kính ống sống. Chèn ép tủy diễn tiến từ
từ có thể gây nên (1) chèn ép cơ học trực tiếp hoặc (2) qua trung gian của rối loạn
tuần hoàn tại chỗ hoặc của hiện tƣợng thiếu máu cục bộ. Lúc đầu chèn ép tủy sẽ có
những thay đổi về mặt chức năng ở ngang mức bị chèn ép, kế đến tủy bị tổn
thƣơng thực sự và ngày càng ít có khả năng hồi phục lại đƣợc. Hậu quả là là có hội
chứng tủy xảy ra ngày càng nặng dần, diễn tiến đến cuối cùng là bệnh cảnh cắt
ngang tủy. Trong một số trƣờng hợp, trong một giai đoạn nào đó của bênh (có thể
xảy ra rất sớm), diễn tiến nặng dần này bị thay thế bằng hiện tƣợng nặng lên đột
ngột biểu hiện hội chứng cắt ngang tủy gần nhƣ hoàn toàn. Kiểu diễn tiến này là
do hiện tƣợng nhũn tủy, liên quan đến chèn ép một thân động mạch quan trọng:
động mạch tủy sống trƣớc, động mạch rễ tủy (artère radiculo-médullaire). Vì vậy
chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn ép tủy gần nhƣ là khẩn cấp, phải điều trị
trƣớc khi tổn thƣơng tủy trở nên không hồi phục.
 Nguyên Nhân Của Chèn Ép Tủy
Ngoài màng cúng : u nguyên phát, K di căn, áp xe ngoài màng cứng,
TVDD
Dƣới màng cứng – ngoài tủy : neurinoma, meningioma
U nội tủy: Astrocytoma, Ependynoma
IV. LÂM SÀNG
Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy tƣơng đối dễ khi bệnh cảnh có ba hội
chứng chính: hội chứng tại nơi tổn thƣơng, hội chứng dƣới nơi tổn thƣơng và đôi
khi có luôn cả hội chứng tại cột sống (hội chứng tại chỗ).
1. Hội chứng tại nơi tổn thƣơng: biệu hiện dƣới dạng tổn thƣơng một hoặc có
giá trị định vị rất lớn. Hội chứng nàynhiều rễ tại nơi bị chèn ép tủy biểu biểu
hiện bằng kiểu đau theo rễ:
- đau nhiều, dữ dội
106
- đau dọc theo đƣờng đi của rễ, có thể một bên hoặc hai bên
- có tính chất cơ học: tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn, gắng sức, vận động, ít đáp ứng
với thuốc giảm đau
- đôi khi có những cơn kịch phát đau chói dữ dội đặc biệt là ban đêm
Dấu hiệu chủ yếu của hội chứng tại nơi tổn thƣơng là đau theo rễvà thông thƣờng
đau theo rễ là triệu chứng duy nhất. Tuy nhiên cũng có thể kèm theo những triệu
chứng khách quan khác mà chúng ta phát hiện ra đƣợc trong khi khám:
- giảm cảm giác theo rễ chi phối
- liệt, teo cơ do rễ chi phối
- và nhất là mất phản xạ gân cơ do rễ chi phối là dấu hiệu thƣờng gặp („trung
thành‟) trong chèn ép tủy cổ.
2. Hội chứng dƣới nơi tổn thƣơng: biểu hiện gián đoạn chức năng các bó tủy
hƣớng lên (bó cảm giác) và hƣớng xuống (bó vận động).
2.1 Các rối loạn vận động Lúc đầu dáng đi có thể bị rối loạn mang tính chất tạm
thời: một chân mềm nhũn ra nhất thời, hoặc mỏi một chân sau một thời gian đi bộ
làm cho bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ ngoi. Thƣờng lúc đầu chỉ ảnh hƣởng một
bên, sau đó ảnh hƣởng luôn cả hai bên, ngƣời ta gọi là hiện tƣợng đi cách hồi của
tủy (claudication intermittent medullaire). Hiện tƣợng này đi cách hồi này không
gây ra đau chân khi tổn thƣơng chèn ép nằm ở tủy sống cổ (khác với hiện tƣợng đi
cách hồi do hẹp ống sống thắt lƣng). Sau đó triệu chứng này trở nên thƣờng xuyên
hơn, dáng đi cứng, spastic, và cuối cùng là đi không đƣợc nữa.
Tổn thƣơng vận động lúc đầu kín đáo tập trung chủ yếu ở hai chi dƣới, đặc biệt là
ở những cơ gấp, sau đó diễn tiến nặng dần, tùy theo mức tổn thƣơng mà chúng ta
có yếu liệt chi dƣới hoặc yếu liệt tứ chi theo kiểu tháp: tăng trƣơng lực cơ theo
kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, phản xạ lan tỏa, đa động, dấu Babinski (+) hai bên.
Có hiện tƣợng giải phóng các phản xạ bảo vệ tủy nhƣ dấu Babinski, hiện tƣợng
gấp mặt mu bàn chân, phản xạ ba co: kích thích ngoài lòng bàn chân, tăng phản xạ
gân cơ gần đến mức tổn thƣơng
107
2.2 Tổn thƣơng cảm giác

Đau kiểu bị bó chặt, bị kẹp. Các biểu hiện dị cảm theo những kiểu khác
nhau xuất hiện ở dƣới mức tổn thƣơng tùy tổn thƣơng theo bó gai đồi thị hay theo
cột sau. Tổn thƣơng cột sau gây ra rối loạn định vị cảm giác, rối loạn sự nhận biết
tên, vị trí ngón. Còn tổn thƣơng theo bó gai đồi thị biểu hiện dƣới dạng đau, dị
cảm nhƣng không có định vị rõ, không có yếu tố khởi phát đau rõ, cần phải phân
biệt với kiểu đau theo rễ.
Các rối loạn cảm giác khách quan thƣờng xảy ra muộn hơn so với các triệu
chứng vận động, nhƣng lại có giá trị lớn trong chẩn đoán chèn ép tủy. Rối loạn
cảm giác nhiệt và cảm giác đau thƣờng xảy ra sớm và nặng nề hơn so với rối loạn
cảm giác vị trí ngón.
Các rối loạn cảm giác dƣới mức tổn thƣơng nặng lên từ từ cho đến mức
nặng nhất là mất cảm giác hoàn toàn ở vùng dƣới nơi thƣơng tổn. Một điều chắc
chắn là: nếu nhƣ chúng ta nhận biết đƣợc hội chứng cảm giác dƣới nơi tổn thƣơng,
xác định mức cao nhất của tình trạng rối loạn cảm giác này thì chúng ta đã thực
hiện một bƣớc quan trọng trong chẩn đoán chèn ép tủy.
2.3 Rối loạn cơ vòng
Thƣờng xuất hiện trễ và thƣờng giới hạn trong thời gian dài dƣới biểu hiện
là đi tiểu chậm hoặc đi tiểu gấp, hoặc tiểu nhiều lần
3. Hội chứng cột sống (hội chứng tại chỗ)
- Hiện tƣợng cứng một đoạn cột sống: hiện tƣợng này dễ thấy ở vùng cổ và vùng
lƣng (những nơi linh động của cột sống) hơn là ở vùng ngực.
- Biến dạng cột sống do đau: vẹo cột sống.
- đau tại chỗ cột sống: xuất hiện đau khi ấn vào các mấu gai, cơ cạnh sống.
Hội chứng cột sống thƣờng gặp nhất ở những tổn thƣơng của cột sống (ví dụ nhƣ
u cột sống) nhƣng cũng có thể gặp ở những u cạnh tủy sống hoặc thậm chí những
u nội tủy.
108
V. CÁC BIẾN THỂ LÂM SÀNG

Một khi bệnh đã điển hình, đủ cả ba hội chứng: tại nơi tổn thƣơng, dƣới nơi
tổn thƣơng và hội chứng tại chỗ thì chẩn đoán chèn ép tủy rất dễ nghĩ đến. Tuy
nhiên rất ít khi gặp đƣợc bệnh cảnh điển hình nhƣ vậy: hội chứng dƣới nơi tổn
thƣơng (yếu hai chân diễn tiến từ từ), hoặc hội chứng tại nơi tổn thƣơng (đau theo
rễ) xuất hiện một thời gian dài nhƣ là một triệu chứng đơn độc. Chúng ta phải dựa
vào những biến thể để suy đoán ra đƣợc vị trí chèn ép tủy. Việc định vị tổn thƣơng
dựa vào hai hƣớng: định vị theo chiều dọc và định vị theo chiều ngang.
1. Định vị theo chiều ngang
Chèn ép tủy trƣớc: biểu hiện đầu tiên là vận động: chèn ép trực tiếp vào cột trƣớc
của tủy hoặc vào các rễ trƣớc dẫn đến liệt khu trú kèm theo teo cơ. Dƣới nơi tổn
thƣơng: hội chứng tháp có thể xuất hiện rất sớm, còn các dấu hiệu cảm giác
thƣờng xảy ra muộn hơn .
Chèn ép tủy sau: chèn ép chọn lọc vào cột sau của tủy sớm tạo ra hội chứng thất
điều giả giang mai và cuối cùng là hội chứng thất điều co cứng
Chèn ép tủy bên: tổn thƣơng chiếm một nửa bên của tủy gây nên hội chứng
Brown-Séquard.
2. Định vị theo chiều dọc
Chèn ép tủy cổ cao (C1-C4) dẫn đến liệt cứng tứ chi; trong những biểu hiện của
hội chứng tại nơi tổn thƣơng cần chú ý đến
+ chèn ép thần kinh hoành gây ra nấc cụt, liệt một nửa cơ hoành.
+ chèn ép nhánh tủy gai của dây XI: liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang.
Đôi khi xuất hiện hội chứng “trên nơi tổn thƣơng” do u xâm lấn ngƣợc lên
sọ não hoặc tổn thƣơng các rễ đi xuống, nhánh gai của dây V.
Chèn ép tủy sống cổ cao có thể có hội chứng treo, triệu chứng này có thể
leach tầng so với vị trí tủy bị chèn ép. Trêm lâm sàng biểu hiện bằng rối loạn vận
động cảm giác ngang hai tay dƣới dạng dị cảm, tê tay và teo cơ.
109
Chèn ép tủy cổ thấp biểu hiện bằng yếu liệt hai chidƣới và hội chứng rễ ở
hai chi trên. Nhờ vào triệu chứng rễ này mà ta xác định chính xác vị trí thƣơng
tổn.
110
Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản

Khoa Y
111

Bài Giảng Ngoại cơ sở 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bài Giảng Ngoại cơ sở 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN

Hậu Giang, 2017

KHÁM ĐẦU ................................................................................................... 1

MỤC TIÊU HỌC TẬP

GIẢI PHẨU DA ĐẦU

II. TRIỆU CHỨNG

- u xƣơng sọ thƣờng u lành (osteoma), u tế bào ái toan, u trong bệnh Paget, u

3) Tổn thƣơng màng não

a) Tụ máu ngoài màng cứng:

b) Tụ máu dƣới màng cứng (DMC)

- Khám: dấu màng não, cổ cứng, dâu Kernig, Brudzinski.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

KHÁM CỘT SỐNG

Hình 1. Giải phẩu cột sống.

Đốt sống Tủy sống

2. KHÁM LÂM SÀNG CỘT SỐNG

Bảng 2. Biên độ vận động cột sống.

2.6. Khám cột sống ở tƣ thế nằm:

2.6.2. Nằm ngửa

Hình 2. Nghiệm pháp Schober.

- Nghiệm pháp Lasègue

Hình 3. Nghiệm pháp Lasègue.

- Nghiệm pháp Wasseman:

Hình 4. Nghiệm pháp Wasserman.

o 2: co duỗi khớp, không chống đƣợc trọng lực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

2. Dƣới màng cứng

Thang điểm hôn mê Glasgow

KHÁM HỆ TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG

1.3. Tiểu ra máu (Xem bài hội chứng đái máu)

1.4.4. Tiểu không kiểm soát

- Xét nghiệm về vi trùng.

2.2.1.2. X quang bộ niệu có tiêm thuốc cản quang (Urographie

o Bệnh nhân có thai trong 3 tháng đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

HỘI CHỨNG ĐÁI MÁU

Đọc kết quả nhƣ sau:

 Đái máu giả (vd. Kinh nguyệt)

Nguyên nhân có thể không rõ ràng

KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƢỚI

Muốn thăm khám có kết quả:

II. THĂM KHÁM VÙNG VAI CÁNH TAY:

Các cặp vận động Tầm vận động của

Dạng – khép :180o-0o-75o 90o-

III. THĂM KHÁM VÙNG KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY

IV. THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY

V. KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI

TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƢƠNG

- Gãy lún mất xƣơng (depression)

o Dấu hiệu sƣng đau khi sờ vùng chi tổn thƣơng

- Gãy ở xƣơng nào?

- Các yếu tố giúp xƣơng liền vững

Tài liệu tham khảo

TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP

CÁC LOẠI TRẬT KHỚP THƢỜNG GẶP

- Tai nạn giao thông

o Trật xuống dƣới: gối gập nhiều

KHÁM BỆNH NHÂN BÓ BỘT

o Trên sát háng

1. Các biến chứng khác:

BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG