ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HCM

NGHIÊN CỨU TÌNH HUỐNG

QUẢN TRỊ CHẤT LƯỢNG
CHĂM SÓC SỨC KHỎE
CASE STUDY IN HEALTHCARE QUALITY MANAGEMENT

Tuyển chọn, biên tập, và biên dịch:

TS Lưu Trọng Tuấn

TP HCM, 6/ 2014
1
Phòng khám Carilion
Alexandra Piriz
Kurt Darr
The George Washington University, Washington, D.C.

SƠ LƯỢC VỀ THÀNH PHỐ ROANOKE

Thành phố Roanoke nép mình trong vùng thịnh vượng Liên bang Virginia, giữa Salem và
Vinton. Số dân mới nhất vào khoảng 95,000 người, trong đó dân thành thị chiếm hơn 293,000
người. Roanoke là một trung tâm thương mại và văn hóa của vùng tây Virginia và nam West
Virginia, cắt đôi bởi dòng sông Ronanoka và được bao quanh bởi Blue Rigde Mountain
Parkway.

Cộng đồng sau này là thành phố Roanake được thành lập vào năm 1842. Sự phát triển kinh tế rất
sớm của Roanake xuất phát từ tầm quan trọng với vai trò mối nối giữa các tuyến xe lửa
Shenandoah Valley Railroad và Norfolk và Western Railway. Đây là những tuyến đường quan
trọng vận chuyển than đá từ vùng mỏ tây Virginia và West Virginia. Khu vực dịch vụ hiện tại
của Roanoke bao gồm sân bay của vùng, trung tâm thương mại, trụ sở chính của các công ty, và
trung tâm phân phối của nhiều công ty quốc gia, trong số đó có công ty về phụ tùng ô tô cao cấp.

PHÒNG KHÁM CARILION

Phòng khám Carilion (trước đây là Hệ thống y tế Carilion) sử dụng gần 13% tổng dân số của
Roanoke, gồm 12 bộ phận khác nhau trong vòng 20 dặm từ trung tâm thành phố. “Phòng khám”
có bệnh viện nhi và nhiều trung tâm chăm sóc vú và cho trẻ bú cũng như bệnh viện chăm sóc cấp
tính và nhóm bác sĩ thực hành. Phòng khám Carilion thuê hơn 500 bác sĩ thực hành đa ngành
đang làm việc tại mười bệnh viên phi lợi nhuận trong bán kính 150 dặm. Hệ thống nhận vào hơn
một triệu bệnh nhân hàng năm. Năm 2008, tám bệnh viện chính được cấp phép cho 1215 giường
bệnh, chưa bao gồm giường cho trẻ sơ sinh và bệnh nhân nội trú đang phục hồi ở bệnh viện cơ
sở, bệnh viện Carilion Roanoke Memorial.

Những công ty liên doanh cộng sự của phòng khám và những công ty liên quan được liệt kê
trong danh sách còn thiếu dưới đây:

Trung tâm phẫu thuật cấp cứu Roanoke (quyền sở hữu 50%)
Trung tâm phẫu thuật New River Valley (quyền sở hữu 50%)
Bác sĩ Phòng khám Carilion, LLC (công ty cổ phần bất động sản)
Phòng nghiên cứu Carilion, LLC
Dịch vụ cấp cứu Carilions, Inc
Sức khỏe hành vi Carilion, Inc

Điều hành bởi Bác sĩ Edward Murphy từ năm 1998, Hệ thống y tế Carilion trở thành Phòng
khám Carilion, một hệ thống tích hợp theo chiều dọc của 10 bệnh viện, bao gồm chương trình
giáo dục y khoa bậc đại học và sau đại học, nhóm bác sĩ thực hành với hơn 500 thành viên, và
những công ty dự án khác. Doanh thu hoạt động thực đạt hơn 1.2 tỉ đô la, với giá trị tài sản 1.1
vào khoảng tỉ đô la năm 2007. Mức đền bù của bác sĩ Murphy tổng cộng gần 2.3 triệu đô la vào

2
năm 2007. Nancy Agee, giám đốc điều hành phòng khám, kiếm được số tiền cao nhất tiếp theo
khoảng 800,000 đô la, cách biệt hơn 1.5 tỉ đô la.

TRANH CÃI Ở ROANOKE

Phòng khám Carilion không phải lúc nào cũng có mối quan hệ tích cực với công đồng, mặc dù
có mục đích từ thiện và ảnh hưởng tích cực lên sự lớn mạnh của Roanoke. (Xem thêm Nhiệm
vụ, phương hướng và công bố có giá trị của Phòng khám Carilion ở Phụ lục 1)

Tháng 5 năm 2008, Bộ phận chống độc quyền của Bộ tư pháp Mỹ tìm kiếm ngăn chặn sự sát
nhập của hai bệnh viện tại Roanoke: Bệnh viện Memorial Roanoke và bệnh viện cộng đồng
Roanoke Valley. Hai bệnh viện này sau đó được biết đến với tên gọi Hệ thống y tế Carilion. Vụ
kiện cố gắng ngăn chặn sự sát nhập này dựa trên khả năng tạo nên độc quyền có thể xuất hiện ở
khu vực này. Chưa đầy một năm sau khi đơn kiện được đệ trình, Tòa án phúc thẩm (Fourth
Circuit)1 tuyên bố cho các bị cáo:

… việc sát nhập giữa các bệnh viện bị cáo sẽ không tạo thành sự kiềm chế bất
hợp lý về thương mại theo Chương 1 của luật Sherman. Sự sát nhập này sẽ đẩy mạnh sức
cạnh tranh giữa các bệnh viện trong khu vực bởi vì các bệnh viện bị cáo có thể đề xuất
mức giá và dịch vụ cạnh tranh.

Trong hai kháng cáo riêng biệt sau đó, tòa án tuyên bố thắng cho bị cáo. Những quyết định này
đã cho phép sự lớn mạnh của việc hình thành Phòng khám Carilion.

TRÊN THỊ TRƯỜNG: ĐIỀU GÌ TẠO THÀNH ĐỘC QUYỀN?

Độc quyền xuất hiện khi một hay nhiều cá nhân hoặc công ty chiếm lĩnh một thị trường kinh tế.
Thị trường thống trị này thể hiện chủ yếu ở việc cho phép khai thác hay cấm vận những nhân tố
trong thị trường hay những nhân tố muốn vào thị trường (nhà cung ứng, nhà cung cấp dịch
vụ,hay người tiêu dùng)

Trong suốt thế kỷ 19, chính phủ Mỹ bắt đầu theo đuổi sự độc quyền dưới thông luật “hành vi vi
phạm can thiệp thị trường” trong sự nỗ lực nhằm hạn chế việc tăng giá từ người cung cấp. Họ
tìm thấy những công ty thường mua hết tất cả sản phẩm riêng biết của các nhà cung ứng hoặc
sản phẩm trong một khu vực nhất định, một động thái ngày nay liên quan đến “tích lũy thị
trường”.

Năm 1887, Quốc hội tăng cường mọi nỗ lực và thông qua Dự luật thương mại liên bang hướng
đến đường dây những động thái mang tính độc quyền của các công ty trong những thị trường địa
phương nhỏ lẻ. Pháp chế này bảo vệ những gia đình nông dân nhỏ đã đang bị đánh thuế quá mức
trong vận chuyển hàng hóa. Quốc hội tiếp tục chỉ ra những vấn đề trong thủ đoạn độc quyền
bằng việc thông qua Dự luật Chống độc quyền Sherman năm 1890. Dự luật đã hạn chế bớt
những thủ đoạn chống cạnh tranh trong kinh doạnh. Dự luật chặn đứng việc chuyển nhượng cổ
phần cho người được ủy quyền, đổi lại họ có giấy chứng nhận doanh nghiệp được quyền một
phần thu nhập. Dự luật Sherman trở thành nền tảng cơ bản cho Dự luật Chống độc quyền

1
The United States Court of Appeals for the Fourth Circuit là tòa án liên bang ở Richmond, Virginia, có thẩm quyền
phúc thẩm so với tòa án khu vực ở các vùng của Virginia, Carolina và Maryland.
3
Clayton năm 1914, Dự luật của Ủy ban Thương mại liên bang năm 1914, và dự luật Robinson-
Patman vào năm 1936 thay thế cho dự luật Clayton.

Luật chống phá giá và luật cạnh tranh nêu lên ba vấn đề chính:
1. Nghiêm cấm những thỏa thuận hoặc những thủ đoạn làm hạn chế thị trường tự do và sức
cạnh tranh giữa các đơn vị kinh doanh.
2. Cấm những hành vi lăng mạ từ những công ty chiếm lĩnh thị trường, hoặc những thủ
đoạn chống cạnh tranh nhằm hướng đến vị trí thống lĩnh.
3. Theo dõi sự hợp nhất và thâu tóm của các công ty kinh doanh lớn, bao gồm cả một số
công ty liên doanh

Chỉ số Herfindahl-Hirschman giúp thực thi đầy đủ những bộ luật bằng cách đưa ra phương pháp
nằm quyết định mật độ phân tán hay tập trung của thị trường (Xem thêm các chỉ số ở Phụ lục 2).
Luật chống độc quyền và phương pháp tính toán mật độ thị trường, như chỉ số Herfindahl-
Hirschman, chưa thật hoàn hảo và có thể sẽ để lại những lỗ hổng khi khai thác sau này

SỰ HỢP NHẤT THEO CHIỀU DỌC: PHÒNG KHÁM MAYO

Phòng khám Mayo là mô hình hàng đầu cho sự hợp nhất theo chiều dọc trong lĩnh vực cung cấp
dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Mỹ. Được thành lập vào năm 1863 ở Rochester, Minnesota, Phòng
khám Mayo khởi đầu sự nghiệp hành nghề y của Bác sĩ William Worrall Mayo và hai người con
trai, cùng là bác sĩ đa khoa. Nó lớn mạnh nhờ vào sự hoàn thiện các chuyên khoa.

Sự mở rộng này cho phép Mayo phát triển lên nhiều cấp độ chăm sóc khác nhau trong chuỗi liên
tục các dịch vụ y tế. Cuối cùng, nó trở thành một hệ thống y tế được tích hợp đầy đủ. Đáng chú
ý, bác sĩ ở Mayo được trả lương với mức cạnh tranh trên thị trường, và họ kiểm soát cấu trúc
quản lý.
Đặt cơ quan đầu não tại Rochester, Minnesota, và cùng với những phòng khám và bệnh viện vệ
tinh ở Jacksonville, Florida, và Scottsdale, Arizona, Phòng khám Mayo vẫn duy trì việc đưa ra
những nhân tố xuất sắc và những cống hiến trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc thông qua cam
kết vững vàng ( và thường tự thừa nhận, ngoan cường) với giá trị cốt lõi của nó. Trong số những
giá trị đó thì nhu cầu của bệnh nhân được đặt lên hàng đầu, sau đó là tích hợp làm việc theo
nhóm, sự hiệu quả, và nhiệm vụ trên tinh thần lợi nhuận.

Phòng khám Mayo được biết đến trên thế giới về chất lượng và sự xuất sắc trong cung cấp dịch
vụ chăm sóc. Nó được tờ US News and World Report xếp hạng Bệnh viện tốt nhất của năm trong
suốt 19 năm liên tiếp và nhiều lần được xác nhận Bệnh viện danh dự, điều này đã giúp nó trở
thành một trong 19 bệnh viện ưu tú được biết đến

Những nỗ lực và thành công của đội ngũ quản lý đã vẫn đang được ghi nhận. Năm 2008, cuốn
sách Những bài học quản lý từ Phòng khám Mayo của Leonard L.Berry, người nắm giữ nền
công nghiệp dịch vụ, và Kent D. Seltman, giám đốc tiếp thị của Phòng khám Mayo, được xuất
bản. Cuốn sách này đã nêu ra khái niệm tầm nhìn kinh doanh, trình bày về những kết quả lâm
sàng xuất sắc, sự hiệu quả và sự hài long của bệnh nhân

BÁO TRƯỚC MỘT BẢN SAO PHÒNG KHÁM MAYO

4
Trước khi Bác sĩ Murphy lèo lái hệ thống y tế Carilion, những việc làm của tổ chức đã khuất
động những cuộc tranh cãi quan trọng nhưng vẫn có thể kiểm soát được do trường hợp chống
độc quyền vào năm 1988. Theo quyết định của tòa án, sự hợp nhất là hợp pháp và không đưa ra
những mối lo ngại nào về độc quyền, bệnh việc quay lại sự tồn tại yên tĩnh của nó trong cộng
đồng.

Cho đến khi Bác sĩ Murphy xuất hiện, ông ta đã bắt đầu hợp nhất theo chiều dọc tổ chức, và giới
thiệu kế hoạch chính thức vào mùa thu 2006. Kết quả của hành động này lên từng phần của Hệ
thống y tế Carilion, trong số đó có điểm tựa của các âm mưu còn tồn tại và dấu chấm hết của
những người khác, đã đặt Carilion lên trước cuộc đấu tranh giữa những bác sĩ địa phương, thành
viên trong cộng đồng, và vào tháng 8 năm 2008, truyền thông quốc gia.

BÁC SĨ EDWARD MURPHY LÀ AI?

Làm thế nào đạt được hạng 23 trong dah sách 100 nhân vật quyền lực nhất trong lĩnh vực Chăm
sóc sức khỏe? Hay hạng 4 trong danh sách 50 bác sĩ đa khoa giỏi nhất> Bạn phải làm gì để thu
nhập 2.27 triệu đô la một năm (1.37 triệu đô la cho lương và lợi nhuận đạt 901,206 đô la năm
2007)? Với bác sĩ Murphy, bạn phát triển hệ thống y tế gồm hai bệnh viện thành hệ thống y tế
hợp nhất theo chiều dọc giữ chân nhóm bác sĩ thực hành chuyên khoa với 500 người từ 10 bệnh
viện phi lợi nhuận, chương trình y khoa bậc đại học và sau đại học, một phần lớn dịch vụ giới
thiệu học vụ, và dịch vụ phòng thí nghiệm thuộc nhiều tiểu bang.

Bác sĩ Murphy nhận bằng Cử nhân Khoa học tại Đại học Albany và bằng y khoa danh dự ở
Trường Y khoa Đại học Harvard. Mặc dù ông ấy chưa từng hành nghề y, bác sĩ Murphy vẫn
đang giảng dạy lâm sàng tại Đại học Albany, trường Y tế công cộng, và là phụ tá phó giáo sư tại
Học viện bách khoa của trường Quản lý Renssela. Trước khi đến bang New York, ông ta còn
đồng thời là thành viên của Hội đồng xem xét và lập kế hoạch bệnh viện tiểu bang New York và
là Phó chủ tịch Ban chấp hành của Hội đồng chính sách tài chính.

Trong giai đoạn 1989-1991, Bác sĩ Murphy là Phó chủ nhiệm Khoa dịch vụ lâm sàng tại bệnh
viện Leonard, với sức chứa 143 giường bệnh ở phía bắc Albany, New York. Năm 1991, ông
được tiến cử vào vị trí Chủ tịch và Giám đốc điều hành của bệnh viện Leonard cho đến khi nó
được sát nhập với bệnh viện St. Mary để hình thành nên Hệ thống y tế Seton vào năm 1994. Bác
sĩ Murphy trở thành Chủ tịch và Giám đốc điều hành của hệ thống y tế mới thành lập này và ở
lại Seton cho đến năm 1998, sau đó ông về Roanoke để lãnh đạo Hệ thống y tế Carilion

Trong cộng đồng Roanoke, bác sĩ Murphy còn là thành viên hội đồng quản trị của Công ty bảo
hiểm y tế chuyên nghiệp và tin cậy, liên hiệp Luna Innovation và ngân hàng Hometown. Ông ta
nguyên là giám đốc Bảo tàng Nghệ thuật Western Virginia. Đồng thời, ông ấy cũng có vị trí ảnh
hưởng trong Hội đồng về tương lai Virginia – hoạt động để đưa vào khuôn khổ một cách chủ
động sự trưởng thành và tiến triển của bang, bao gồm kinh doanh, dân số, và sức khỏe của dân
cư.

TÍCH HỢP THEO CHIỀU DỌC: TRỞ THÀNH ‘MỘT PHÒNG KHÁM’

Bác sĩ Murphy vạch rõ dự dịnh của mình cho tương lai của Hệ thống y tế Carilion. Trong một
buổi phỏng vấn vào tháng 8 năm 2006, ông ta nêu rõ “ Ngay lúc này công việc cốt lõi của chúng
tôi là những dịch vụ của bệnh viện. Trong mô hình mới, công việc cốt lỏi sẽ là dịch vụ bác sĩ,

5
bệnh viện sẽ trở thành phụ thuộc”. Trong một buổi phỏng vấn với tạp chí Heath Leaders năm
2007, bác sĩ Murphy giải thích “Tôi đã phải long mô hình cung cấp chăm sóc sức khỏe cả một
thời gian dài…”

Mùa thu năm 2006, Bác sĩ Murphy,cùng với nhân viên của mình, và Hội động quản trị của Hệ
thống y tế Carilion đưa ra thông báo chính thức về dự định tạo nên một hướng tiếp cận mới trong
việc quản lý Carilion, được đặc trưng bởi nhóm bác sĩ với chế độ lương bổng và làm việc nhóm,
và những người chăm sóc khác tập trung vào việc chăm sóc bệnh nhân theo năng lực. Bác sĩ
Murphy giải thích,

Điểm chính của mô hình phòng khám là bệnh viện chấm dứt việc trở thành những công
việc độc lập và bắt đầu hình thành một dịch vụ phụ thuộc giữa các bác sĩ thực hành …
Nếu như cuối cùng bệnh viện muốn cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn với chi
phí hiệu quả, thì nó nhất thiết phải thay đổi.

Quá trình chuyển đổi được lên kế hoạch thực hiện trong hơn 7 năm, với một giai đoạn khéo dài
18 tháng với tên Phòng khám Carilion và giai đoạn tách khỏi tên gọi Hệ thống y tế Carilion, tên
gọi được áp dụng từ những năm đầu 1990. Kế hoạch cho Hệ thống y tế Carilion gồm một công
ty hình thức 50 – 50 với Trường Đại học Công nghệ Virginia ở Blackburg, Virginia, để thành lập
một viện nghiên cứu lâm sàng tư nhân phi lợi nhuận và một trường y khoa mới. Hơn thế nữa,
trong vòng năm năm tới (2007-2012) phòng khám dự tính sẽ thêm vào 4 – 5 vị trí bằng các học
bổng khác để hỗ trợ công việc.

Sau một năm tuyên bố chính thức, Hệ thống y tế Carilion và Đại học Công nghệ Virginia đưa ra
một tuyên bố chung thông báo về việc sáng tạo ra một trường y khoa mới ở Virginia như là ‘một
trường y khoa cá nhân có tính phối hợp hoạt động, đặt tại trung tâm thành phố Roanoke, liền kề
bệnh viện Carilion Roanoke Memorial. Nhiều dự đoán mang tính đột phá đã có kế hoạch sớm từ
2008. Vào 20 tháng 7 năm 2009, Hội đồng Giáo dục đại học của bang Virginia đã phê duyệt cho
trường y khoa Carilion thuộc trường Công nghệ Virginia hoạt động như một tổ chức sau trung
học. Sự phê chuẩn này đã cho phép trường quyền hạn cấp bằng và có đủ điều kiện trao học bổng
và cấp kinh phí, và sẽ văn bản áp dụng theo sau từ Hiệp hội trường Cao đẳng của Bang vào mùa
thu 2009. Trường được lên kế hoạch ghi tên vào sổ nhập học trong buổi khai mạc lớp vào mùa
thu 2010

PHÁT HIỆN CỦA TỜ WALL STREETS JOURNAL

Nói chung, một tổ chức sẽ có thể được vui nếu được tờ Wall Street Journal (WSJ) xuất bản một
bài báo về tổ chức đó. Điều này, tất nhiên, nếu như câu chuyện không bắt đầu từ một vụ bùng nổ
dữ dội dẫn đến sự chia rẽ giữa cư dân và liên minh bác sĩ làm việc chống lại bạn, và tạo nên một
từ bóng ma trong lịch sử trước đây của Carilion: độc quyền

Một mẩu tin với tựa đề “Quyền định giá của bệnh viện phi lợi nhuận ở Roanoke Va., Phí của
Carilion đã vượt quá các đối thủ cạnh tranh: Một ca nội soi đại tràng giá 4,727 đô la” được xuất
bản ngay trên trang đầu của tờ WSJ vào 28 tháng 8 năm 2008 (Xem toàn văn ở Phụ lục 3). Đưa
tin bởi John Carreyrou, bản tin khám phá lịch sử của Carilion, gồm có vụ chống phá giá? Năm
1989, sự bành trướng ‘thị trường uy quyền’ của nó, và những bước sải dài tích cực hướng đến
mục tiêu tích hợp theo chiều dọc, với sự đề xuất của các phương thức đã sử dụng, đáng nghi vấn.
Vẽ nên một bức tranh không kém sắc hồng cho hàng triệu độc giả của WSJ trên toàn thế giới,

6
Carreyrou vạch trần những bí mật ít được biết đến ở Roanoke, Virginia – giá chăm sóc sức khỏe
tăng vọt, ảnh hưởng một phần, hoặc thậm chí được dẫn dắt bởi Phòng khám Carilion.

Carilion phủ nhận những cáo buộc về hành vi độc quyền hoặc lợi dụng giá cả và tuyên bố rằng
họ đang đối mặt với sức cạnh tranh mạnh mẽ từ Trung tâm y khoa Lewis-Gale, nằm gần Salem,
Virginia (Thông cáo của Phòng khám Carilion phát hành nằm ở Phụ lục 4, và xem thêm những
thông tin chung về Trung tâm y khoa Lewis-Gale ở Phụ lục 5). Phòng khám Carilion bào chữa
cho sự tăng giá, chỉ ra rằng họ cần trợ cấp cho những dịch vụ tốn kém là bộ phận cấp cứu và
những khoản chăm lo không được đền bù của những người không được bảo hiểm trong quá trình
hoạt động.

Đáng chú ý trong bài điều tra của Carreyrou là sự việc kiện tụng ra tòa bệnh nhân cũ của
Carilion vì những hóa đơn y tế chưa được thanh toán. Một khi phán quyến tại tòa được đưa ra,
Carilion đặt thế chấp đối với căn nhà của bệnh nhân. Một thế chấp trên bất động sản sẽ đặt một
‘vết ngay trên giấy tờ, điều này ngăn chủ sở hữu chuyển nhượng tài sản với giấy tờ hợp pháp cho
đến khi việc thế chấp được hoàn thành. Trả lời cho tờ WSJ, bác sĩ Murphy phát biểu,

Carilion chỉ kiện những bệnh nhân và nắm giữ thế chấp nhà của khi Phòng khám tin rằng
họ có khả năng chi trả … Nếu bạn hỏi tôi rằng điều này có đúng như trong chuẩn mực
đúng – sai hay không, thì nó không … Nhưng Carilion không thể đổ lỗi cho hệ thống y tế
đã bị ‘phá vỡ’ của thành phố.

Bác sĩ Murphy dường như cũng đã chấp nhận sự thật là mặc dù những nỗ lực của Carilion nhằm
bảo vệ những lợi ích tài chính để phù hợp với những yêu cầu pháp lý, nhưng họ thiếu sót về mặt
đạo đức. Điều này dường như trái ngược với tiêu chí “Chăm lo cho bệnh nhân là tiêu chí hàng
đầu”. Và có lẽ đây chỉ là một trong nhiều điều mâu thuẫn tại Carilion.

TRUYỀN THÔNG ĐỊA PHƯƠNG ĐÃ Ở ĐÂU?

Như Carreyrou đã tường thuật, Carilion đã có nhiều than phiền đến biên tập của tờ Roanoke
Times liên quan đến những tin tức của phóng viên Jeff Sturgeon về hệ thống và hoạt động của
họ. Ngay sau khi những than phiền đưa đưa ra, chủ yếu đáp lại mẩu tin vào tháng 5 năm 2008
của Sturgeon về việc tập trung vào sự kiện hành vi của Carilion trao khoản tiền thưởng kinh
doanh cho thành viên Hội đồng quản trị (tổng cộng hơn 19 triệu đô la mỗi người), Carilion kéo
xuống nhiều quảng cảo của mình trên tờ Roanoke Times. Vào cùng khoảng thời gian đó,
Sturgeon, tác giả của nhiều bài viết về vấn đề sức khỏe, đã được bổ nhiệm lại (Bài báo in lại
trong Phụ lục 6).

Nhưng thậm chí khi Sturgeon đã chuyển đi, Carilion vẫn tiếp tục ở trang đầu tin tức của Roanoke
Times qua tường thuật của Sarah Bruyn Jones, người đã thu thập phản ứng của cộng đồng đối
với tờ WSJ và thúc đẩy đến liên minh địa phương. Những bài báo của cô ta gồm có: “Vụ phê
bình Carilion thu hút hàng trăm người đến hội nghị” (tháng 9, 2008) ; “Cơ quan liên bang trong
vụ mua bán của Carilion”, (tháng 9, 2008); “Sự bành trướng của Carilion trong thỏa thuận”
(tháng 8, 2008); và “Carilion mua Thiết bị tim mạch” (tháng 8, 2008). Những bài tường thuật
của Jones tiếp tục đưa những việc làm của Carilion trước công chúng của Roanoke, nhưng cũng
như Carreyrou ghi nhận, sự lớn mạnh của Carilion có vẻ như không thể dừng lại, sự kháng cự
cũng không được thực thi tốt.

7
PHẢN ỨNG

Sự chú ý và đóng lại cuộc điều tra được báo cáo từ tháng 8/2008 trên WSJ nhận được phản ứng
dữ dội từ cộng đồng và thúc đẩy các bác sĩ nỗ lực đưa ra những điều họ đã tuyên bố là có liên
quan đặc biệt. Những vấn đề liên quan bao gồm hành vi chống cạnh tranh, bất đồng về giá, và
ước muốn có giấy giới thiệu mở cho những bệnh nhận đến từ ngoài hệ thống y tế của Carilion
Cư dân và liên minh bác sĩ thường gặp gỡ trong trung tâm hội nghị khách sạn và trung tâm cộng
động để thảo luận về “những hành vi và việc làm không công bằng” của Carilion. Một liên minh,
Liên minh Cư dân chịu trách nhiệm về chăm sóc sức khỏe, đã tài trợ cho một kiến nghị nêu lên
rằng,

Gửi Bác sĩ Murphy và Hội đồng quản trị của Hệ thống y tế Carilion
Hãy xem xét lại kế hoạch Phòng khám Carilion của mình. Tôi muốn có
quyền được lựa chọn bác sĩ cho mình, ngay cả khi họ là bác sĩ độc lập. Hãy nghĩ
lại việc sự dụng 100 triệu đô la tiền của cộng đồng vào mô hình Phòng khám, mô
hình có thể sẽ hủy hoại những bệnh viện của chúng ta! Độc quyền không bao giờ
tốt cho vấn đề chăm sóc sức khỏe.

Trang mạng của liên minh này ( www.responsiblehealthcare.org) đăng tải bản sao bài báo của
WSJ, phim quay lại những buổi gặp gỡ của họ, thong tin về chương trình mới của diễn dàn và
bản đăng ký thành dành cho những người muốn tham gia cùng với những nỗ lực của họ.

Liên minh dân cư này duy trì ý định mang tiêu điểm vào điều họ tưởng rằng ảnh hưởng tiêu cực
của sự biến đổi Carilion vào bệnh viện do bác sĩ làm chủ rằng sẽ tăng giá và đẩy đi nhiều bác sĩ
địa phương. Kế hoạch của bác sĩ Murphy sẽ mang vào Carilion càng nhiều bác sĩ càng tốt, và
mỗi người sẽ có mức lương tương xứng với vị trí của mình. Những vấn đề liên quan của liên
minh cư dân bắt nguồn từ những nỗ lực mục tiêu đã tuyên bố kết thúc hay bán đi các bác sĩ thực
hành. Các bác sĩ quả quyết rằng họ không thể tranh đua. Hơn thế nữa, giấy giới thiệu nội bộ của
hệ thống Carilion, cùng với lợi nhuận từ thủ tục đang tồn tại, đã đẩy nhiều bác sĩ có chuyên môn
vào hai lựa chọn: vác túi lên ra đi, hay ở lại và đấu tranh.

Mặc dù nhiều tranh cãi, kế hoạch của Carilion không có dấu hiệu gì sẽ chậm lại và họ sẽ đưa ra
bản dự thảo vào mùa thu 2006.

HỒI ĐÁP CỦA CARILION

Vào 28 tháng 8 năm 2008, không đầy 24 giờ sau khi bài báo của Carreyrou phát hành trên WSJ,
Carilion khởi động một pha phản công. Bài phát biểu được phát hành trên báo và đăng tải trên
trang mạng của Carilion và thông cáo báo chí cho báo đài đánh vào những cáo buộc và chỉ ra
rằng phần lớn kết luận của các bài báo là đưa thông tin sai và làm sai lạc nhận thức.

Carilion chỉ ra rằng những chứng cứ từ bệnh viện Virginia và trang mạng của Hiệp hội Định giá
về chăm sóc sức khỏe (một thành viên của bệnh viện này), nó không chỉ mang tính so sánh với
những bệnh viện xung quanh mà nhìn chung giá còn thấp hơn đối thủ cạnh tranh gần nhất, Trung
tâm y tế Lewis-Gale của vùng hàng xóm Salem. Để chứng minh thêm mức giá của họ trên thị
trường, Carilion nói thêm, “ … chăm sóc y tế ở bệnh viên thì đắt đỏ hơn … có nhiều nhân viên
và kỹ thuật ở thời điểm hiện tại có giá trị của nó?”. Đồng thời, họ cũng đề cập đến trực thăng
cứu hộ Carilion Clinic’s Life-Guard cũng là một dịch vụ được trợ giá thêm.

8
Carilion đóng góp 42 triệu đô la cho chăm sóc từ thiện và 25 triệu đô la thêm cho chăm sóc tự do
( phần nợ xấu đã được xóa bỏ) để minh chứng thêm cho sự cống hiến và đóng góp của họ cho
Roanoke và cộng đồng xung quanh. Carilion đồng thời cũng hỗ trợ nghiên cứu và giáo dục, là
một trong cam kết nguồn lực đáng kể và nên được nhận thức như một phần đóng góp quan trọng
thêm cho tổ chức và những trợ cấp dịch vụ đến cộng đồng.

Để giải thích về cho vụ việc kiện bệnh nhân, Carilion tuyên bố rằng họ đã nỗ lực phục vụ tốt
bệnh nhân cho chương trình công cộng sau khi bệnh nhân được nhận vào phòng khám. Hơn thế
nữa, Carilion cũng phát biểu rằng “chỉ một phần nhỏ trong gần hai triệu” những hóa đơn của
bệnh nhân họ có mỗi năm phải đệ trình ra tòa.

Hồ sơ tòa án là biện pháp cuối cùng, và chúng tôi cố gắng linh hoạt. Nếu bản án bao gồm
quyền được giữ tài sản cá nhân cho đến khi thanh toán hết nợ, chúng tôi sẽ không tịch thu
tài sản. Quyền lưu giữ chỉ thỏa mãn nếu và chỉ khi tài sản được bán

Trả lời về những liên quan về việc giấy giới thiệu nội bộ của phòng khám, Carilion phát biểu
rằng giấy giới thiệu được chuyển nội bộ từ bác sĩ Carilion này đến bác sĩ Carilion khác với ý
muốn chuyển bệnh nhân đến một bác sĩ tốt hơn, chất lượng hơn Hơn nữa, Carilion cũng tuyên bố
rằng tư tưởng “kiếm được, không phải ép buộc” đóng góp cho mục tiêu ưu việt của sự phối hợp
tốt chăm sóc và dịch vụ, lựa chọn hàng đầu của bệnh nhân.

Thông cáo báo chí khép lại bằng việc miêu tả một hệ thống chăm sóc sức khỏe lãng phí và tổ
chức kém của Mỹ. Họ hy vọng cải thiện với mô hình phòng khám tích hợp theo chiều dọc để
cung cấp dịch vụ chăm sóc. Hy vọng một sự chăm sóc toàn diện, chất lượng cao, và chi phí hợp
lý sẽ đặt bệnh nhân lên hàng đầu. Thông cáo báo chí gợi cho độc giả nhớ đến những gì đã xuất
hiện ở Mayo có thể được tái tạo lại ở Carilion

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI Ở ROANOKE (2009)

Sau gần ba năm kể từ thông báo công khai, Hệ thống y tế Carilion chỉ là quá khứ xa xôi. Phòng
khám Carilion đã thay thế chỗ của nó. Hiện tại, có một trường y khoa mới theo mô hình hợp tác
và ngày càng mở rộng các bác sĩ thực hành với nhiều chuyên khoa khác nhau. Tuy nhiên,
Roanoke có lẽ vẫn chưa nhìn thấy điều gì cả.

Hai thập kỷ kể từ khi những cuộc tranh cãi nguyên sơ xung quanh việc sát nhập bệnh viện thị
trấn nhỏ ở Roanoke, Virginia, cảnh quan đã thay đổi, dân số đang tăng lên, và chi phí chăm sóc
sức khỏe cũng tăng. Khi vụ chống phá giá bắt đầu vào năm 1988, Roanoke nằm trong nhóm có
mức phí bảo hiểm y tế thấp nhất; bây giờ thì nó nằm trong nhóm cao nhất.

Quyết định chống phá giá năm 1989 là điềm báo hiệu của những sự kiện xuất hiện sau này ở
Roanoke Valley. Vấn đề của Phòng khám Carilion với Ủy ban Thương mại liên bang vẫn tiếp
tục. Vào giữa năm 2009, Ủy ban đưa ra khiếu nại hành chính với Carilion để buộc lấy đi những
bác sĩ chuyên khoa thần kinh và chỉnh hình. Trong chưa đầy một tháng, Carilion đã đạt được
thuận với Ủy ban trong việc đòi hỏi chiếm hữu hai chuyên khoa này. Những động thái của Ủy
ban đã tác động làm nhụt chí khả năng của Phòng khám Carilion trở thành nhà cung cấp hệ
thống chăm sóc sức khỏe tích hợp theo chiều dọc toàn diện.

9
Bảo hiểm y tế và Giá đỡ có tẩm thuốc

David M. Currie
Mark Arundine

Richard Ivey School of Business

The University of Western Ontario
IVEY
Vào ngày 24 tháng 4 năm 2003, Cơ quan quản lí dược phẩm và thực phẩm Hoa Kì (FDA) đã
chấp thuận việc sử dụng giá đỡ Cypher trong các cuộc phẫu thuật tại Mỹ. Việc chấp thuận dựa
trên các kết quả nghiên cứu của nước này và Châu Âu cho thấy giá đỡ Cypher đóng vai trò quan
trọng trong việc giảm tỉ lệ tái hẹp động mạch vành sau giải phẫu thông động mạch vành bị tắc.
Giá đỡ Cypher là dụng cụ đầu tiên trong nhóm giá đỡ có tẩm thuốc, được bao bọc bởi một loại
thuốc làm ngăn chặn việc hình thành các mô sẹo sau phẫu thuật. Theo các chuyên gia y khoa, giá
đỡ có tẩm thuốc là bước đột phá quan trọng trong việc điều trị bệnh tim mạch, nguyên nhân chủ
yếu gây tử vong ở Mỹ.
Bảo hiểm y tế, kế hoạch bảo hiểm sức khỏe do Chính phủ Hoa Kì tổ chức thực hiện và là bên
mua chính của loại giá đỡ này, đã đi tiên phong trong việc tuyên bố trước việc chấp thuận của
FDA rằng điều này có thể làm tăng số tiền mà nước này có thể hoàn lại cho các bệnh viện đối
với một ca phẫu thuật thông động mạch vành bị tắc có sử dụng giá đỡ tẩm thuốc. Thật không
may, số tiền mà bảo hiểm y tế có thể hoàn lại thấp hơn chi phí một ca phẫu thuật sử dụng giá đỡ
Cypher. Vì các bệnh viện không thể chịu toàn bộ chi phí cho việc lắp đặt giá đỡ Cypher, họ có
thể mất tiền mỗi lần thực hiện phẫu thuật.
Các nghiên cứu cho thấy trong thời gian ngắn, giá trị của một ca phẫu thuật có sử dụng giá đỡ
Cypher trái ngược với một ca mổ truyền thống, giá đỡ không có tẩm thuốc không phải trả thêm
chi phí, điều này có thể giải thích cho trường hợp của Bảo hiểm y tế. Trong thời gian dài, giá đỡ
có thể có tác động tích cực vì 2 lí do: 1. Giá đỡ Cypher giúp tránh một trong những vấn đề
nghiêm trọng có liên quan đến giải phẫu thông động mạch vành bị tắc – lặp lại phẫu thuật để
vượt qua khuynh hướng tự lành vết thương của cơ thể sau phẫu thuật; 2. Giá đỡ có thể trì hoãn
việc cần thiết phải phẫu thuật can thiệp sử dụng tim nhân tạo. Mặc dù các kết quả có lợi cho
bệnh nhân, các kết quả này lại cho thấy tổn thất lớn về mặt doanh thu cho các bệnh viện.

David M. Currie và Mark Arundine chuẩn bị tài liệu này nhằm mục đích thảo luận trong lớp.
Các tác giả không có chủ định mô tả việc hiệu quả hay không hiệu quả trong việc xử lícủa một
tình huống quản lí. Các tác giả cũng có thể đã thay tên và các thông tin cá nhân khác để bảo vệ
tính riêng tư.
Ivey Management Serives nghiêm cấm bất kì hình thức tái bản, lưu trữ chuyển đổi nào mà
không được chấp thuận bằng văn bản. Tái bản tài liệu này không được phép dưới sự cho phép
của bất kì tổ chức quyền tái bản nào. Để đặt và yêu cầu sự cho phép tái bản lại tài liệu này, liên
hệ Ivey Pulishing, Ivey Management Services, nhờ chuyển Richard Ivey School of Business,
The University of Western Ontario, London, Ontario, Canada, N6A 3K7; sđt (519)661-3208;
fax (519) 661-3882; email cases@ivey.uwo.ca.
Copyright © 2005, Ivey Management Services
Cho phép tái bản một lần bởi Ivey Management Services vào ngày 1 tháng 4 năm 2012.

10
Giá trị kinh tế và chữa bệnh của giá đỡ đối với bệnh nhân, bệnh viện và bên bảo hiểm như là Bảo
hiểm y tế, cả trong thời gian ngắn lẫn về lâu dài, cho thấy cơ hội phát hiện ra một vài vấn đề nan
giải về tài chính và đạo đức xảy ra đối với chăm sóc sức khỏe tại các nước phát triển, cụ thể là ở
Mỹ. Hơn thế nữa, giá đỡ có thể có tác động tích cực đối với một bộ phận này nhưng lại có tác
động không tốt đối với các bộ phận khác, vì vậy mà giá trị tổng thể của giá đỡ đối với xã hội vẫn
chưa rõ.

BỆNH TIM MẠCH

Bệnh tim là nguyên nhân gây tử vong số một tại Mỹ. Tim là bộ phận trong cơ thể người chịu
trách nhiệm phân phối máu, cung cấp ôxy giúp các tế bào tổng hợp năng lượng. Bản thân cơ tim
cũng cần ôxy, vì vậy mà hai ống nhỏ - hai động mạch vành – bao quanh tim để cung cấp máu
(xem Hình 1). Qua thời gian, các mảng – chất béo, cholesterol hoặc các chất khác – có thể tích tụ
lại trong động mạch vành gây tắc mạch – một quy trình được gọi là hẹp động mạch vành (xem
Hình 2). Khi mạch bị hẹp lại, lượng máu truyền vào tim giảm, làm giảm lượng ôxy vào tim. Nếu
tim không nhận đủ lượng ôxy cần thiết, kết quả là bị tức ngực, gọi là chứng đau thắt ngực. Nếu
mạch bị tắc hoàn toàn, máu không lưu thông được đến bộ phận đó của tim (chứng thiếu máu cục
bộ) và các tế bào chết – gây đau tim hoặc nhồi máu cơ tim.
Động mạch chủ
Tĩnh mạch chủ trên
Thân động mạch phổi

Động mạch
vành phải
Động mạch vành trái

Mạch nhánh của

động mạch vành trái

TIM VÀ
Tĩnh mạch chủ dưới
ĐỘNG MẠCH VÀNH

Hình 1. Hình mô phỏng tim cho thấy cách động mạch vành
Nguồn: www.patient.co.uk/showdoc/21692419/.

11
 Thành cơ tim

Động mạch vành

bình thường

Hình thành mảng bám Luồng máu bị chặn

Mảng bám hình thành nhiều

Hình 2. Hình ảnh mảng động mạch vành (chứng hẹp). Minh họa bởi Bob Morreale, được sự cho
phép của Tổ chức Hỗ trợ Tim của Hoa Kì
Nguồn: www.ahaf.org/hrtstrok/about/CoronaryHeartDisease_2003.htm.
Vào năm 1968, các nhà nghiên cứu y khoa đã phát triển một phương pháp để cấp thêm nguồn
cung máu cho tim khi động mạch vành bị tắc. Qui trình phẫu thuật có liên quan tới việc chuyển
một mạch hoặc ven từ một vị trí khác trong cơ thể và ghép vào quanh động mạch vành bị tắc.
Việc phẫu thuật được biết đến như là mổ tim có can thiệp (hay ghép động mạch vành có can
thiệp) được xem như là phẫu thuật quan trọng vì việc này đòi hỏi phải mở lồng ngực bệnh nhân
để tiếp cận tim. Việc mổ có can thiệp đòi hỏi bệnh nhân phải ở lại lâu trong bệnh viện, làm tăng
chi phí phẫu thuật. Mặc dù có hơn 540.000 ca mổ can thiệp ở Mỹ vào năm 2000, việc thường
xuyên mổ can thiệp đã giảm kể từ năm 1996 do sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật
thay thế rẻ hơn và ít mổ xẻ hơn.

GIẢI PHẪU THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BỊ TẮC VÀ GIÁ ĐỠ

Một biện pháp thay thế nhằm tránh hẹp động mạch vành đã được các nhà nghiên cứu chữa bệnh
phát triển vào năm 1977. Giải phẫu thông động mạch vành bị tắc bằng bong bóng là phẫu thuật
trong đó một ống nhỏ có chứa một bong bóng được đặt vào động mạch vành tại điểm bị tắc.
Việc làm phồng bong bóng đè lên những mảng bám lên thành động mạch vành làm rộng động
mạch vành và cho phép cải thiện luồng máu. Sau phẫu thuật, bong bóng và ống được gỡ bỏ.
Trong 25 năm kể từ ngày phát triển loại hình này, việc phẫu thuật thông động mạch vành bị tắc
đã trở thành quy trình phổ biến để chữa trị bước đầu cho bệnh tim nên vào năm 2003, khoảng
650.000 ca phẫu thuật thông động mạch vành bị tắc sử dụng bong bóng đã được thực hiện ở Mỹ,
tăng 320% kể từ năm 1987. Phẫu thuật thông động mạch vành bị tắc bằng bong bóng được xem
là ít phải mổ xẻ hơn việc phẫu thuật có can thiệp, phải ở lại ít ngày hơn trong bệnh viện và trong
một vài trường hợp có thể được thực hiện theo diện ngoại trú. Kết quả là việc điều trị ít tốn kém
hơn.

12
 Thật không may, quá trình phẫu thuật thông động mạch vành bị tắc lại tạo ra một vấn đề khác.
Cơ thể người có khuynh hướng tự chữa lành vết thương một cách tự nhiên sau chấn thương, như
là phẫu thuật. Trong số 40-50% bệnh nhân trải qua giải phẫu thông động mạch vành bị tắc sử
dụng bong bóng, động mạch vành bị tắc trở lại từ 3-6 tháng sau phẫu thuật, quá trình này gọi là
tái hẹp động mạch vành. Lí do chủ yếu của việc tái hẹp là do việc hình thành mô sẹo tại vị trí vết
mổ do phẫu thuật thông động mạch vành bị tắc. Vào năm 1993, các nhà nghiên cứu đã phát triển
một kĩ thuật để tránh tái hẹp bằng việc cấy một giàn kim loại giúp giữ động mạch vành mở ra.
Giàn này, gọi là giá đỡ là một ống dây có nhiều mắt tương tự như cái lò xo trong cây bút mực.
Giá đỡ được nén lại khi cấy vào, như sẽ bung ra khi được để lại trong động mạch vành, giữ cho
động mạch vành mở ra (xem Hình 3). Giá đỡ trở nên phổ biến đối với bác sĩ và bệnh nhân mong
muốn tránh tái hẹp làm cho việc lắn đặt giá đỡ tăng 147% từ năm 1996 (lần đầu được ghi lại)
đến năm 2000. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì ước lượng rằng 70 đến 90% quy trình phẫu thuật
thông động mạch vành bị tắc có đặt giá đỡ trợ tim. Sau đó giá đỡ cơ bản được biết đến như là giá
đỡ kim loại hay giá đỡ không tẩm thuốc vì họ không bọc thuốc xung quanh giá đỡ. Mặc dù giá
đỡ không tẩm thuốc làm giảm tái hẹp, nó không loại bỏ được việc tái hẹp này. Tái hẹp vẫn diễn
ra với 20 đến 30% bệnh nhân trong vòng 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật có sử dụng giá đỡ không
tẩm thuốc, việc bị tái hẹp chủ yếu là do việc hình thành các mô sẹo.

A. Một ống thông được dẫn từ vòm về

Động mạch Mảng bám tim, sau đó dẫn tới khu vực có mảnh
bám ở động mạch vành. Ống thông đi
kèm với một bong bóng không bơm
hơi bên trong một giá đỡ bị biến dạng.
Giá đỡ Bong bóng B. Bong bóng được làm xẹp, làm giãn
giá đỡ và làm rộng động mạch vành.
C. Bong bóng bị làm xẹp và ống thông
và bong bóng được lấy ra. Giá đỡ vẫn
giữ nguyên, cho phép máu chảy qua
Giá đỡ nới rộng Bong bóng được làm xẹp động mạch vành.

Giá đỡ hoạt động

Hình 3. Mô tả quy trình lắp giá đỡ. Được sự cho phép của Image © Texas Heart Institute,
www.texasheart.org . Nguồn: www. tcm.edu/thi/card.html.

Vào những năm 1990, các nhà nghiên cứu về y khoa phát triển giá đỡ có tẩm thuốc, được phát
hiện có khả năng ngăn chặn việc hình thành các mô sẹo. Giá đỡ có tẩm thuốc đầu tiên – giá đỡ
Cypher – được chấp thuận sử dụng ở Châu Âu vào năm 2002. (Chất hóa học của giá đỡ Cypher,
sirolimus, là một sản phẩm lên men của một loại vi khuẩn được tách từ mẫu đất lấy từ đảp Phục
Sinh.) Ở Mỹ, công nghệ y khoa mới phải được FDA thông qua, và giá đỡ Cypher đã được thông
qua vào tháng 4 năm 2003, sau khi công bố các kết quả kiểm tra về tính hiệu quả và độ an toàn
của giá đỡ. Loại giá đỡ có tẩm thuốc thứ hai, Taxus Express, được chấp thuận vào năm 2004, và

13
các giá đỡ có tẩm thuốc khác đang thực hiện các thử nghiệm y khoa vào năm 2005. (Paclitaxel,
loại thuốc kích hoạt trong Taxus Express, được chiết xuất từ cây thủy tùng hiếm thấy ở vùng Tây
Bắc Thái Bình Dương của Mỹ).
Các giá đỡ có tẩm thuốc giảm nguy cơ tái hẹp bằng cách từ từ giải phóng các chất hóa học tập
trung nhiều ngay tại vết thương. Việc thuốc tập trung nhiều giúp tránh khuynh hướng tự nhiên
làm lành vết thương của cơ thể làm hình thành mô sẹo. Do sự tập trung được khoanh vùng, việc
này không gây ra phản ứng phụ nghiêm trọng có thể có nếu sự tập trung nhiều được phân phối
trên toàn bộ cơ thể bằng cách uống hoặc tiêm một liều thuốc. So với giá đỡ không tẩm thuốc, giá
đỡ có tẩm thuốc giảm tỉ lệ tái hẹp động mạch vành, nhưng không làm loại bỏ được hoàn toàn
việc tái hẹp. Tái hẹp diễn ra đối với khoảng 8% bệnh nhân sau phẫu thuật thông động mạch vành
bị tắc có sử dụng giá đỡ tẩm thuốc.
Mặc dù giá đỡ tẩm thuốc hiện nay được xem như là công cụ hữu hiệu nhất trong việc ngăn chặn
tái hẹp động mạch vành, không có bằng chứng cho thấy chúng ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong (chết)
hoặc chứng suy tim. Khuynh hướng tử vong hoặc suy tim phụ thuộc vào yếu tố sức khỏe của
bệnh nhân, như là chế độ ăn uống và lối sống. Giá đỡ có thể trì hoãn việc cần thiết phải phẫu
thuật thay thế, nhưng chúng không đề cập đến những nguyên nhân phía sau của các bệnh tim
mạch.
Ngay cả trước khi giới thiệu giá đỡ Cypher ở Hoa Kì, phản ứng của giới chuyên môn và công
chúng đối với công nghệ giá đỡ tẩm thuốc rất tích cực và hào hứng. Bệnh nhân, bị hấp dẫn bởi
viễn cảnh tránh được các ca phẫu thuật lặp đi lặp lại, đã yêu cầu được sử dụng giá đỡ có tẩm
thuốc hơn là phẫu thuật thông động mạch vành sử dụng bong bóng hoặc giá đỡ không tẩm thuốc.
Một vài bệnh nhân bệnh tim mạch hoãn phẫu thuật do dự đoán về sự chấp thuận của FDA về
việc sử dụng giá đỡ có tẩm thuốc, điều này đã gây ra những phản ứng không đáng có, cũng như
một vài bệnh nhân phải chịu đựng chứng suy tim do trì hoãn việc phẫu thuật. Nhiều bác sĩ chia
sẻ sự nồng nhiệt của công chúng. Một bác sĩ về tim mạch nói rằng nó “có thể sẽ không đạo đức
nếu không sử dụng giá đỡ có tẩm thuốc.” Một bài báo đánh giá các bước đã nói rằng giá đỡ có
tẩm thuốc đại diện cho “sự tiến bộ của dược lí và kĩ thuật” trong điều trị bệnh tim mạch vành.

HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA HOA KÌ

Hoa Kì đặt giá trị cao đối với chất lượng của bảo hiểm y tế. Kết quả là, Hoa Kì đã chi phần trăm
Tổng sản lượng nội địa (GDP) nhiều hơn vào y tế so với bất kì quốc gia công nghiệp hóa nào
(Xem Hình 4). Quy ra đôla Mỹ, Hoa Kì chi hơn 4.000 đôla mỗi năm cho bảo hiểm y tế cho mỗi
người dân, con số cao hơn 80% so với Đức, quốc gia đứng hạng thứ 2.

Chi tiêu cho sức khỏe Chi tiêu y tế/ người để theo đuổi sự
Quốc gia (%GDP) bình đẳng
Mỹ 13,10 $ 4.539
Đức 10,60 2.671
Canada 8,90 2.503
Pháp 9,30 2.456
Nhật 7,60 2.971
Anh 7,30 1.833
Hình 4. Chi tiêu cho y tế - các quốc gia được chọn lựa, 2000. Nguồn: Tổ chức Hợp tác và Phát
triển Kinh tế, Dữ liệu y tế OECD 2003, OECD, Paris, 2000.

14
 Ngay khi sinh Ở độ tuổi 65
Quốc gia (Mọi giới tính) Nữ Nam
Nhật 81,2 22,7 17,8
Canada 79,37 20,6 17,1
Pháp 79,0 21,3 16,9
Đức 78,0 19,6 16,0
Anh 77,9 18,9 15,7
Mỹ 76,8 19,3 16,2
Hình 5. Tuổi thọ trung bình dự kiến lúc sinh và lúc 65 tuổi – những quốc gia được lựa chọn,
2000 (các năm). Nguồn: Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế, Dữ liệu y tế OECD 2003,
OECD, Paris, 2000.

Tuy nhiên, mức chi cao không dẫn đến tăng tuổi thọ trung bình của công dân Mỹ (xem Hình 5).
Tuổi thọ trung bình khi sinh ra ở Mỹ thua tuổi thọ trung bình khi sinh ra ở rất nhiều quốc gia
khác. Mỹ không làm tốt hơn theo như chỉ tiêu về sống lâu, tuổi thọ trung bình ở độ tuổi 65. Hơn
thế nữa, Mỹ xếp hạng 24 trong các quốc gia theo một yếu tố đo tuổi thọ trung bình đối với sức
khỏe bình thường được phát triển bởi Tổ chức Y tế Thế giới.
Việc nhấn mạnh vào chất lượng dẫn đến đổi mới công nghệ và dẫn đến giá cả cao hơn trong việc
chăm sóc sức khỏe qua thời gian. Vào năm 2001, số tiền chi vào chăm sóc sức khỏe tăng 8,7%
so với năm trước khi lạm phát của Mỹ chỉ ở mức 1,6%. Việc tăng chi tiêu chăm sóc sức khỏe do
nhiều nguyên nhân, bao gồm cả thành phần dân cư. Do người lớn tuổi cần chăm sóc sức khỏe
nhiều hơn, dân số già ở Mỹ dẫn đến chi tiêu nhiều hơn cho chăm sóc sức khỏe. Cùng lúc, việc sử
dụng dịch vụ ngoại trú của bệnh nhân, chẩn đoán, kê toa thuốc và công nghệ mới phát triển. Đi
kèm với tăng giá, tổng chi tiêu vào chăm sóc sức khỏe đã tăng liên tục trong những năm gần đây.
Hiệp hội Tim mạch của Mỹ tính toán chi phí chữa bệnh tim mạch và đột quỵ năm 2005 là 394 tỉ
đôla. Việc tính toán này bao gồm chi phí trực tiếp, như là chi phí đi bác sĩ và các dịch vụ ở bệnh
viện, và các chi phí gián tiếp, như là đạo đức và mất năng suất. (Tương tự, những tính toán cho
năm 2004, đối với tất cả các dạng ung thư, con số là 190 tỉ đôla). Các ca phẫu thuật gắn giá đỡ
cho tim được thực hiện ở Mỹ nhiều hơn bất kì quốc gia nào: Năm 2002, khoảng 454.000 ca phẫu
thuật đã được thực hiện ở Mỹ, trong tổng số 900.000 ca trên toàn thế giới. Thị trường thế giới
đối với các giá đỡ các loại được tính là 3,3 tỉ đôla năm 2003.
Chăm sóc y tế ở Mỹ được cung cấp và hỗ trợ tài chính thông qua các kênh đa dạng. Về mặt lịch
sử, Mỹ thích cung cấp và hỗ trợ tài chính cho chăm sóc y tế về cá nhân hơn là công cộng. Thay
vào đó, hầu hết mọi người mua bảo hiểm y tế thông qua các nhà cung cấp bảo hiểm tư nhân.
Những người trên 65 tuổi đủ tiêu chuẩn được chính phủ cung cấp kế hoạch bảo hiểm, gọi là Bảo
hiểm y tế. Mặc dù nhiều nhà cung cấp bảo hiểm tồn tại ở Mỹ, người ta tính toán rằng 45 triệu
người không có bảo hiểm y tế. Các cá nhân không có bảo hiểm phải gánh chịu gánh nặng tài
chính để chăm sóc sức khỏe từ các nguồn quỹ của chính họ hoặc được cung cấp bảo hiểm bởi
các bệnh viện hoặc các tổ chức từ thiện.

BẢO HIỂM Y TẾ
Bảo hiểm y tế ra đời năm 1965, để cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho những người trên 65 tuổi.
Bảo hiểm y tế chịu chi phí bảo hiểm cho khoảng 39 triệu người ở Mỹ vào năm 2002. Ban đầu,
bảo hiểm y tế chỉ hoàn trả cho bác sĩ, bệnh việc và các bên cung cấp dịch vụ y tế khác cho những
chi phí liên quan đến sức khỏe. Tuy nhiên, hoàn tiền cho những chi phí không cung cấp một
15
khoản tiền khuyến khích cho các bên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để kiểm soát các chi
phí. Khi chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên, nhiều người gọi điện cho Bảo hiểm y tế để thay đổi
hệ thống thanh toán. Vào năm 1983, Bảo hiểm y tế bắt đầu thiết lập tỉ lệ có thể thanh toán cho
các dịch vụ. Mỗi năm, Trung tâm Bảo hiểm y tế và Dịch vụ hỗ trợ y tế khảo sát các bệnh viện
trên toàn quốc để quyết định chi phí các ca phẫu thuật, các sản phẩm và các dịch vụ. Số tiền
hoàn lại có thể nhiều hơn, nhưng thông thường là ít hơn, chi phí thực sự cung cấp cho các dịch
vụ. Trung bình, Bảo hiểm y tế hoàn tiền các bệnh viện 98 cent cho mỗi đôla cho các dịch vụ Bảo
hiểm y tế mà họ cung cấp. Một nghiên cứu chỉ ra rằng 67% các bệnh việc mất tiền cho các dịch
vụ Bảo hiểm y tế mà họ cung cấp. Bảo hiểm y tế hoàn trả cho các bác sĩ hoàn toàn riêng biệt với
các bệnh viện.
Tuy nhiên việc thanh toán này không có nghĩa là tất cả các dịch vụ Bảo hiểm y tế mất tiền. Như
một phần của quy trình thành lập tỉ lệ thanh toán, một hội gồm các bác sĩ và các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe quyết định số tiền tương đối mà Bảo hiểm y tế sẽ hoàn lại cho các ca phẫu
thuật khác nhau mà Bảo hiểm y tế chi trả. Ví dụ, hội này có thể quyết định Bảo hiểm y tế sẽ chi
trả 7.200 đôla cho phẫu thuật thông động mạch vành sử dụng bong bóng, nhưng sẽ thanh toán
28.000 đôla cho một ca phẫu thuật sử dụng tim nhân tạo. (Những con số này là ước tính. Con số
hoàn lại thực tế của Bảo hiểm y tế thay đổi tùy theo nhiều yếu tố, bao gồm cả vị trí của bệnh
viện mà ca phẫu thuật được thực hiện.) Phẫu thuật thông động mạch vành sử dụng bong bóng có
thể tạo lợi nhuận nhiều hơn cho bệnh viện với mức giá như vậy, nhưng phẫu thuật sử dụng tim
nhân tạo có thể tạo nhiều lợi nhuận hơn. Bảo hiểm y tế chủ yếu thanh toán nhiều cho các ca phẫu
thuật liên quan đến tim mạch.
Trên thực tế, hội quyết định chiếc bánh ngân sách của Bảo hiểm y tế được phân bổ như thế nào.
Bởi vì ngân sách tổng cộng của Bảo hiểm y tế được Quốc hội quyết định hằng năm, cách duy
nhất để tăng số tiền hoàn lại đối với phẫu thuật thông động mạch vành sử dụng bong bóng là
giảm hoàn tiền cho phẫu thuật tim có can thiệp hoặc các ca phẫu thuật khác. Do ngân sách của
Bảo hiểm y tế được quyết định trong suốt cuộc thảo luận chi tiêu của Quốc hội, cũng có trường
hợp các thành viên của Quốc hội gây ảnh hưởng đến các ca phẫu thuật và các dịch vụ mà Bảo
hiểm y tế chi trả.
Một vài nhà bình luận đưa ra lí lẽ rằng quy trình đưa ra mức giá của Bảo hiểm y tế dẫn đến việc
thiên vị cho vài chuyên viên qua chăm sóc sức khỏe căn bản. Những nhà bình luận khác chỉ ra
rằng kế hoạch hoàn tiền của Bảo hiểm y tế ít liên quan đến chi phí thực tế của một ca mổ. Ví dụ,
Bảo hiểm y tế hoàn 7.200 đôla cho phẫu thuật đặt giá đỡ giả định rằng mỗi bệnh nhân nhận được
1.5 giá đỡ trong suốt mỗi lần phẫu thuật. Giả định 1.5 giá đỡ được dựa trên thực tế rằng một vài
bệnh nhân nhận được 1 giá đỡ trong suốt quá trình phẫu thuật, còn những người khác nhận được
hơn 1 giá đỡ. (Trong người của một vài bệnh nhân, khu vực động mạch vành bị tắc có thể quá
dài nên cần hơn 1 giá đỡ để làm cho động mạch vành mở ra.) Do đó, bệnh viện kiếm được tiền
nếu bệnh nhân cần 1 giá đỡ, nhưng có thể mất tiền nếu một bệnh nhân cần 2 hay nhiều giá đỡ
hơn.

ẢNH HƯỞNG VỀ NGÂN SÁCH CỦA GIÁ ĐỠ

Giá đỡ có tẩm thuốc cho thấy một vấn đề phức tạp đối với các nhà bảo hiểm tư nhân và Bảo
hiểm y tế. Các nghiên cứu cho thấy rằng khi giá đỡ Cypher được so sánh với giá đỡ không tẩm
thuốc, chi phí của ca phẫu thuật tăng lên xấp xỉ 2.800 đôla. Chi phí tăng lên ban đầu được quy
cho chi phí của giá đỡ cao hơn, nhưng cũng do sự thật rằng bệnh nhân cần điều trị lâu hơn cho
việc làm tan các cục vón của thuốc trong suốt quá trình hồi phục. Do đó, sử dụng giá đỡ có tẩm
thuốc thay cho giá đỡ không tẩm thuốc chắc chắn dẫn đến việc tăng chi phí chăm sóc y tế, ít nhất
16
là trong thời gian ngắn. Cả các nhà bảo hiểm tư nhân và nhà nước đều phải chịu chi phí tăng lên
bằng cách tăng giá hoặc giảm thanh toán cho các dịch vụ khác.
Do các bệnh nhân được thanh toán bằng Bảo hiểm y tế lớn tuổi và do đó họ là khách hàng
thường xuyên của giải phẫu thông động mạch vành, khoảng 50% trong tổng các ca phẫu thuật
đặt giá đỡ có tẩm thuốc ở Mỹ do Bảo hiểm y tế chi trả. Quyết định của Bảo hiểm y tế về giá đỡ
mới có ảnh hưởng quan trọng tới ngân sách của khoảng 100 triệu đôla cho chăm sóc bệnh viện
cho bệnh nhân ngoại trú vào năm 2003. Việc dự đoán chi phí cao của giá đỡ, Bảo hiểm y tế nhận
định rằng bên Bảo hiểm y tế có thể tăng khoản hoàn lại lên tới 1.800 đôla nếu và khi FDA chấp
thuận giá đỡ có tẩm thuốc: mỗi ca phẫu thuật sử dụng giá đỡ có tẩm thuốc có thể tốn kém hơn số
tiền mà Bảo hiểm y tế hoàn lại, thậm chí với khoản tăng thêm 1.800 đôla. Do số tiền mà Bảo
hiểm y tế chọn để hoàn lại không bao gồm toàn bộ chi phí phẫu thuật, phẫu thuật đặt giá đỡ tẩm
thuốc có thể làm giảm lợi nhuận cho các bệnh viện, không phải giá đỡ không tẩm thuốc.
Việc tăng chi phí ngắn hạn đã phần nào bù lại trong dài hạn bằng lợi ích của giá đỡ. Do giá đỡ có
tẩm thuốc giảm mức độ tái hẹp, bệnh nhân không phải trải qua nhiều lần phẫu thuật lặp đi lặp
lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng một năm kể từ ngày phẫu thuật, giá đỡ Cypher đã tiết kiệm
được khoảng 2.500 đôla, phần nào bù lại được chi phí cao ban đầu. Tuy nhiên, giá đỡ có tẩm
thuốc lại làm mất tiền theo dữ kiện gần đây về giá và các ca phẫu thuật lặp đi lặp lại và phẫu
thuật tim có can thiệp. Nếu thực hiện mỗi ca trong số 650.000 ca phẫu thuật thông động mạch
vành bằng bong bóng hằng năm mất 300 đôla chẵn (sự khác biệt giữa chi phí cao hơn 2.800 đôla
và khoản tiết kiệm 2.500 đôla), tổng chi phí bị mất vượt quá 190 triệu đôla.
Thêm vào đó, do giá đỡ có tẩm thuốc giảm nguy cơ tái hẹp, luồng khí ôxy đến tim có thể được
duy trì lâu dài hơn, hoãn được sự cần thiết phải phẫu thuật tim có can thiệp. Do đó các bệnh
nhân không phải trải qua nhiều đợt phẫu thuật can thiệp như khi chưa có giá đỡ có tẩm thuốc,
điều này có thể tiết kiệm cho Bảo hiểm y tế hàng triệu đôla trong việc chi tiêu trong tương lai
cho dù các khoản chi tiêu trong hiện tại có thể tăng.
Ảnh hưởng về lâu dài đối với ngân sách Bảo hiểm y tế cũng phụ thuộc vào phản ứng của bác sĩ
và bệnh nhân đối với giá đỡ có tẩm thuốc. Thành công của giá đỡ có tẩm thuốc trong việc ngăn
chặn tái hẹp động mạch vành để thực hiện những chẩn đoán chữa bệnh bằng giá đỡ ngăn chặn
từng phần động mạch vành mà trước đây họ đã nghĩ rằng chúng không đáng giá. Do Bảo hiểm y
tế chi trả nhiều hơn cho các ca phẫu thuật liên quan đến giá đỡ có tẩm thuốc, việc sử dụng tăng
lên dẫn đến doanh thu nhiều hơn cho các bác sĩ và bệnh viện và Bảo hiểm y tế thanh toán nhiều
hơn.
Tình huống mà các bệnh viện đang đối mặt chỉ phức tạp giống như tình huống mà các bên cung
cấp bảo hiểm đang gặp phải. Các ca phẫu thuật có liên quan đến giá đỡ có tẩm thuốc có thể tăng
chi phí của bệnh viện cả về ngắn hạn lẫn dài hạn. Trong thời gian ngắn, các bệnh viện không
nhận được số tiền hoàn lại bằng với chi phí của ca phẫu thuật theo hướng dẫn hiện hành của Bảo
hiểm y tế. Do đó, các bệnh viện có thể mất tiền đối với mỗi ca phẫu thuật có liên quan đến giá đỡ
có tẩm thuốc. Về lâu dài, các bệnh viện có thể đối mặt với việc giảm doanh thu và lợi nhuận nếu
ít ca phẫu thuật tim có can thiệp hơn được thực hiện. Một nguồn tin dự đoán rằng phẫu thuật can
thiệp có thể giảm 20%. Theo hướng dẫn hiện hành của Bảo hiểm y tế, các ca phẫu thuật có can
thiệp là nguồn doanh thu và lợi nhuận quan trọng của các bệnh viện. Trong thực tế, một vài bệnh
viện chuyên về các ca phẫu thuật động mạch vành như vậy do chúng có khả năng tạo ra lợi
nhuận, để các ca phẫu thuật ít lợi nhuận hơn cho các bệnh viện khác. Một bài báo trên tờ New
York Times chỉ ra rằng, tại một bệnh viện, phẫu thuật tim mạch có đóng góp biên cao nhất,
chiếm 13% số lượng bệnh nhân nhưng lại đóng góp 28% lợi nhuận. Vào tháng 1 năm 2005, vào
buổi họp lần thứ 41 hằng năm của Hội Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, người ta báo cáo

17
rằng chủ đề quan trọng là tập trung vào “sự lo ngại đang tăng” gây ra bởi việc giảm số lượng các
ca phẫu thuật.

18


Sứ mệnh của Quỹ Thịnh Vượng
Chung là thúc đẩy hệ thống
chăm sóc sức khỏe năng suất
cao. Quỹ thực hiện nhiệm vụ này
bằng cách tài trợ cho các nghiên
cứu độc lập về các vấn đề chăm
sóc sức khỏe và thành lập các
nguồn quỹ nhằm cải thiện các
chính sách và việc chăm sóc sức
khỏe. Nghiên cứu này được hỗ
trợ bởi Quỹ Thịnh Vượng Chung.
Các quan điểm đưa ra trong bài
nghiên cứu này là các quan điểm
của các tác giả, không nhất thiết
là quan điểm của Quỹ Thịnh
Vượng Chung hoặc của giám
đốc, cán bộ và nhân viên của
Quỹ.

Để biết thêm thông tin về nghiên
cứu này, xin liên hệ:
Douglas McCarthy, M.B.A.
Issues Research, Inc.
dmccarthy@issuesresearch.com
đến mỗi người mỗi ngày qua việc kết hợp giữa thực hành lâm sàng, giáo dục và nghiên cứu.”
Mô Hình Chăm Sóc Sức Khỏe của Mayo Clinic đã định nghĩa các kỳ vọng chủ chốt đối với việc
khám chữa bệnh lâm sàng tại Mayo Clinic ngày nay.
Mayo Clinic: Hệ thống Chăm Sóc Sức Khỏe Đẳng
cấp hàng đầu Thế giới: mô hình Bệnh viện Đa
Khoa có tinh thần hợp tác cao, do các Y Bác sĩ
lãnh đạo, và nền văn hóa lấy bệnh nhân làm trung
tâm
DOUGLAS McCARTHY, KIMBERLY MUELLER, và JENNIFER
WRENN
ISSUES RESEARCH, Inc.
Tổng quan
Vào tháng 8 năm 2008, Ủy Ban Quỹ Thịnh Vượng Chung cho Hệ
thống Chăm Sóc Sức Khỏe Năng Suất Cao đã phát hành một bản báo
cáo, với tựa đề Tổ chức Hệ thống Chăm Sóc Sức Khỏe Hoa Kỳ nhằm
đạt Năng Suất cao, bài báo cáo xem xét các vấn đề gây ra bởi sự rời
rạc trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và đưa ra những khuyến nghị để
thúc đẩy cách tổ chức nhằm đạt hiệu quả cao. Khi đề ra các khuyến
nghị của mình, Ủy Ban đã nêu ra sáu thuộc tính của một hệ thống
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe lý tưởng ( Phụ mục 1).
Mayo Clinic là một trong 15 địa điểm tiến hành nghiên cứu tình
huống được Ủy Ban khảo sát chọn lựa để điều tra 6 thuộc tính này ở
các bối cảnh tổ chức khác nhau. Phụ mục 2 tóm tắt các kết quả khảo
sát ở Mayo Clinic và một tổ chức điển hình trong Mayo Health
System, hệ thống vùng trực thuộc Mayo Clinic.
Thông tin được thu thập từ các cuộc phỏng vấn với các lãnh đạo trong
hệ thống chăm sóc sức khỏe và từ việc xem xét các tài liệu hỗ trợ. Các
điểm nghiên cứu đều hiển thị 6 thuộc tính nhưng theo những cách
khác nhau và ở các mức độ đa dạng. Tất cả đều đem đến những ý
tưởng và bài học hữu ích dành cho các tổ chức khác đang trong quá
trình tìm cách nâng cao năng lực để đạt được hiệu quả hoạt động cao
hơn.
Sơ lược lịch sử của bệnh viện
Mayo Clinic là bệnh viện tích hợp đa khoa đầu tiên và lớn nhất
trên thế giới hoạt động trên mô hình nhóm. Tiền thân của bệnh
viện là nhóm hành nghề y của William Mayo cùng các con trai của
mình vào thế kỷ 19. Trước thập niên 1920 Mayo đã phát triển các
đặc điểm then chốt tạo nên bản sắc của bệnh viện ngày hôm nay:
một bệnh viện tư, không vì lợi nhuận, với đội ngũ thầy thuốc cơ
hữu và với sứ mệnh “cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất
19
 Phụ Mục 1. Sáu thuộc tính của một Hệ Thống Chăm Sóc Sức Khỏe lý tưởng
 Thông tin xuyên suốt Tất cả các y bác sĩ đều có thể truy cập các thông tin có liên quan đến tình
trạng sức khỏe của bệnh nhân tại thời điểm bệnh nhân được chữa trị thông qua hệ thống bệnh án
điện tử
 Phối hợp và chuyển giao khi chăm sóc bệnh nhân Các nhân viên y tế ở các bộ phận khác nhau
cùng nhau phối hợp trong việc chăm sóc bệnh nhân và việc chuyển viện giữa các cơ sở khám
chữa bệnh được thực hiện một cách chủ động.
 Trách nhiệm của bệnh viện Bệnh viện phải có các quy định rõ ràng về trách nhiệm khi chăm
sóc sức khỏe bệnh nhân. (Chúng tôi xếp thuộc tính này chung với thuộc tính Phối hợp chăm sóc
sức khỏe, vì 2 thuộc tính này bổ trợ lẫn nhau)
 Bình duyệt và làm việc theo nhóm để đem lại sự chăm sóc giá trị cao Các nhân viên y tế (bao
gồm cả các y tá và nhân viên thuộc các bộ phận chăm sóc sức khỏe khác) trong cùng một cơ sở
hay giữa các cơ sở khác nhau có trách nhiệm với công việc của nhau và phối hợp cùng nhau để
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng cao và giá trị cao.
 Không ngừng cải tiến Hệ thống phải không ngừng cải tiến và học hỏi để cải thiện chất lượng,
giá trị và trải nghiệm của bệnh nhân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
 Bệnh nhân dễ dàng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp Bệnh nhân dễ dàng tiếp
cận các dịch vụ thích hợp và thông tin tại bất cứ thời điểm nào trong ngày, bệnh nhân có thể
khám chữa bệnh tại bệnh viện qua nhiều con đường khác nhau, và các y bác sĩ đều có hiểu biết về
các nền văn hóa khác nhau và nhanh nhạy đáp ứng các nhu cầu của mỗi bệnh nhân.

Hàng năm Mayo Clinic phục vụ 520,000 bệnh nhân riêng lẻ (nhiều bệnh nhân đã trải qua nhiều
giai đoạn điều trị) từ khắp nước Mỹ và trên khắp thế giới. Đội ngũ y bác sĩ gần 55,000 người bao
gồm hơn 3,400 bác sĩ lâm sàng và nghiên cứu sinh với đầy đủ các chuyên khoa cung cấp một
cách toàn diện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nội trú và ngoại trú ở 4 bệnh viện thuộc quyền sở
hữu và các cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú ở ba trụ sở chính: Rochester, Minn.; Scottdale, Ariz.;
và Jacksonville, Fla. (Phụ mục 4). Tổ chức phi lợi nhuận Mayo Foundation sở hữu các cơ sở
khám chữa bệnh này và các tài sản khác.

Bắt đầu từ năm 1992, Mayo Health System được thành lập như một tổ chức hợp danh trong
Mayo Clinic. Mayo Health System là hệ thống chi nhánh vùng và hệ thống chuyển viện với gần
800 y bác sĩ và 13.000 nhân viên y tế hoạt động song hành với các bác sĩ phục vụ 2,4 triệu bệnh
nhân ở 17 bệnh viện thuộc quyền sở hữu và 2 bệnh viện thuộc quyền quản lý, 8 bệnh xá thuộc
quyền sở hữu và 1 bệnh xá dưới quyền quản lý và nhiều phòng khám ở 70 cộng đồng dân cư ở
Minesotam Iowa và Wisconsin.

Nghiên cứu và học tập, thông qua các chương trình giáo dục chính quy và việc phổ biến kiến
thức liên tục, được xem là hai điều thiết yếu nhằm đem lại sự chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân
tại Mayo Clinic. Sứ mệnh giáo dục chính quy được thực hiện thông qua 5 trường đại học thuộc
chuyên ngành y sinh là Cao học Mayo và Trường Y Mayo, Giáo dục bậc Cao Học Mayo, Khoa
Học Sức Khỏe, và Trường Giáo Dục Thường Xuyên Y Khoa. Mayo dành phân nửa số tiền trong
quỹ nghiên cứu trị giá 400 triệu đô của mình cho nội bộ, bao gồm các hoạt động nghiên cứu cơ
bản, lâm sàng và ứng dụng.

Bệnh viện được các bác sĩ lãnh đạo ở mọi cấp quản lý và hoạt động thông qua hội đồng y bác sĩ
với triết lý điều hành quyền lực chia đều. Triết lý này chủ trương các bác sĩ lãnh đạo phối hợp
với các bộ phận quản lý trong cấu trúc theo chiều ngang và dựa trên sự đồng lòng nhất trí. Các
bác sĩ xoay tua đảm đương các nhiệm vụ trong hội đồng và trong các vị trí lãnh đạo để tăng mức
độ tham gia sâu rộng vào đội ngũ quản lý và cải thiện sự phát triển của đội ngũ nhân viên. Hội
Đồng Quản Trị chủ yếu bao gồm các bác sĩ lãnh đạo điều hành bệnh viện dưới sự giám sát của
Ban Quản Trị Mayo.

20
 Phụ mục 2.Tóm tắt các kết quả của bài nghiên cứu
Sơ lược: Mayo Clinic là bệnh viện tích hợp đa khoa đầu tiên và lớn nhất trên thế giới hoạt động
trên mô hình nhóm, với hơn 3.400 bác sĩ lâm sàng và nhà khoa học phục vụ 520.000 bệnh nhân
ở 4 bệnh viện thuộc quyền sở hữu và các bệnh viện khác thuộc quyền quản lý của Mayo và các
cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú tại 3 trụ sở chính (Rochester, Minn.; Scottdale, Ariz.; và
Jacksonville, Fla.) và 5 trường giảng dạy y sinh. Hệ thống chăm sóc sức khỏe Mayo là một mạng
lưới trực thuộc gồm 17 bệnh viện và phòng khám dưới quyền sở hữu với gần 800 bác sĩ phục vụ
2.4 triệu bệnh nhân trong 70 cộng đồng dân cư ở Minesota, Wisconsin, and Iowa.
Thuộc tính Các ví dụ từ Mayo Clinic và Mayo Health System
Thông tin Tất cả các bác sĩ đều có thể truy cập vào hệ thống bệnh án điện tử EHR tại
xuyên suốt mọi cơ sở của Mayo Clinic, với các đường link giữa các cơ sở dưới dạng
Web. Sử dụng cổng thông tin EHR cho các bác sĩ làm thủ tục chuyển viện để
đăng tải các thông tin của ngườ bệnh và nhận kết quả từ các buổi khám bệnh
của bệnh nhân.
Hệ thống nhắn tin bao phủ toàn bệnh viện dành cho việc tham vấn nhanh
Các dụng cụ hỗ trợ quá trình ra quyết định đang được cải thiện và cổng thông
tin điện tử dành riêng cho bệnh nhân đang trong quá trình phát triển.
Phối hợp và Mỗi người bệnh tại Mayo Clinic đều được chỉ định với một bác sĩ với nhiệm
chuyển giao vụ điều phối viên, bác sĩ này sẽ đảm bảo việc lên kế hoạch điều trị thích hợp
khi chăm sóc cho bệnh nhân, lên lịch các dịch vụ đi kèm và các buổi tư vấn kịp thời nhanh
bệnh nhân; chóng, và đảm bảo bệnh nhân được truyền tải các thông tin một cách rõ ràng
suốt và cuối mỗi buổi khám bệnh. Các thí nghiệm đang được tiến hành để tổ
chức lại các buổi khám bệnh ngoại trú nhằm tăng thời gian thăm khám cho
người bệnh bằng việc sử dụng các thực tập sinh ở tuyến giữa, sử dụng các
phương tiện liên lạc điện tử, kiểm soát để khuyến khích bệnh nhân tham gia
vào việc tự chăm sóc sức khỏe bản thân giữa những lần khám bệnh.
Trách nhiệm Lucifer Midelfort làm việc tại Mayo Health System khởi xướng phong trào
của bệnh viện quản lý sức khỏe trong cộng đồng dân cư dành cho người bệnh tiểu đường.
Chương trình này mở rộng mô hình khám bệnh truyền thống …đến những
bệnh nhân không thể thường xuyên khám bệnh, lên kế hoạch trước mỗi buổi
thăm khám để tìm ra các nhu cầu của người bệnh, sắp xếp lịch thực hiện các
xét nghiệm và giáo dục bệnh nhân và theo dõi bệnh nhân sau buổi thăm khám
để đảm bảo bệnh nhân tuân thủ đúng phương pháp điều trị giữa những lần
khám bệnh.
Bình duyệt và Hội Đồng Thực Hành Lâm Sàng chịu trách nhiệm đảm bảo chất lượng chăm
làm việc theo sóc sức khỏe tại mỗi cơ sở Mayo Clinic, bao gồm cả việc phổ biến các phác
nhóm để đem đồ điều trị được phát triển bởi các chuyên gia. Hội Đồng Tư Vấn Thực Hành
lại sự chăm sóc Lâm Sàng toàn Hệ Thống thống nhất các phác đồ giữa các cơ sở và chịu trách
giá trị cao nhiệm trước Hội Đồng Quản Trị về chất lượng chung của toàn hệ thống.
Hệ thống bệnh án EHR là hệ thống mở dành cho tất cả bác sĩ làm việc tại
Mayo và luôn sẵn sàng tiếp nhận các ý kiến phê bình nhận xét và cộng tác từ
các bộ phận chăm sóc sức khỏe khác. Chất lượng được báo cáo trong nội bộ
bệnh viện và ngoài nội bộ để thúc đẩy sự cải tiến.
Không ngừng Mayo đang tìm cách tạo ra “tương lai chăm sóc bệnh nhân” thông qua việc
cải tiến liên tục áp dụng các nguyên tắc kiến thiết hệ thống và cải tiến quy trình để cải
thiện các hệ thống và quy trình giúp đem lại dịch vụ chăm sóc năng suất cao
và hiệu quả.
21
 Trung tâm Nghiên cứu Ứng dụng tạo ra một hệ thống tân tiến nhằm đem kết
quả các nghiên cứu khoa học ứng dụng vào việc thực hành y khoa hàng ngày.
Ngoài các buổi grand round, chương trình học trực tuyến, và tờ tạp chí nội bộ
hiện có, một hệ thống học tập điện tử đang được xây dựng để phố biến các
kiến thức y khoa trong toàn hệ thống.
Bệnh nhân dễ Hệ thống xếp lịch hẹn bệnh nhân sử dụng các phương pháp xử lý dữ liệu để
dàng tiếp cận đưa các bệnh nhân mới đến với các bác sĩ và sắp xếp lịch khám bệnh cho
các dịch vụ bệnh nhân tại Mayo Clinic; hệ thống sẽ xem xét thời gian rảnh của bệnh nhân,
chăm sóc sức từng thời gian cụ thể và sắp xếp theo trình tự yêu cầu của các buổi tư vấn tại
khỏe thích hợp phòng khám, và thời gian di chuyển giữa những lần hẹn khám.
Một vài cơ sở chăm sóc ban đầu có khả năng xếp lịch hẹn trong ngày hay qua
ngày hôm sau.
Các bệnh viện tim mạch sử dụng phương pháp “Lean” để giảm thời gian chờ
đợi của bệnh nhân và giảm các buổi hẹn khám bị nhỡ và tăng thời gian giá trị
gia tăng giữa bác sĩ và bệnh nhân.
*Trách nhiệm của bệnh viện được xếp chung nhóm với thuộc tính Phối hợp và chuyển giao khi
chăm sóc bệnh nhân, vì 2 thuộc tính này có mối liên hệ mật thiết.

Thông Tin Xuyên Suốt

Ý tưởng về một loại bệnh án có thể theo dõi một bệnh nhân qua những lần khám bệnh với các
bác sĩ khác nhau đầu tiên được ấp ủ bởi bác sĩ Henry Plummer làm việc ở Mayo Clinic vào năm
1907. Ngày nay, hệ thống bệnh án điện tử Mayo (EHR) chứa đến 6,2 triệu bệnh án của các bệnh
nhân Mayo được điều trị từ năm 1907. Hệ thống cung cấp hồ sơ về triệu chứng bệnh, chuẩn
đoán, kết quả xét nghiệm, kế hoạc điều trị, các quy trình, và các hình ảnh được lưu trữ của các
bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Hệ thống EHR nhắc nhở các bác sĩ thực hiện các xét nghiệm định
kỳ và cảnh báo các bác sĩ về những nguy cơ có thể xảy ra, là tài liệu giáo dục và nhắc nhở các
bệnh nhân, và còn được dùng để làm tư liệu nghiên cứu.

 Các trạm EHR được đặt ở mỗi văn phòng, khu vực làm việc và phòng thí nghiệm. Các biểu đồ
điện tử thường xuyên được chia sẻ với các bệnh nhân tại thời điểm bệnh nhân được chăm sóc sức
khỏe và được sử dụng trong các buổi tham vấn trực tuyến với các bác sĩ và các nhân viên y tế
khác.
 CarePages, dịch vụ Web miễn phí dành cho tất cả bệnh nhân khi khám chữa bệnh tại Mayo, giúp
các bệnh nhân giữ liên lạc với gia đình và bạn bè ở bất cứ địa điểm nào có nối mạng Internet.
Một cổng thông tin điện tử dành riêng cho bệnh nhân đang được phát triển.
 Mayo đang nỗ lực để thống nhất 6 hệ thống EHR đang sử dụng ở các địa điểm khám chữa bệnh
khác nhau thành một. Trong lúc đó, các bác sĩ sử dụng cổng thông tin mạng để xem bệnh án từ
các cơ sở khác khi bệnh nhân được chữa trị tại nhiều địa điểm khác nhau.

Cổng thông tin EHR dành cho các bác sĩ làm thủ tục chuyển viện cho phép các bác sĩ tại địa
phương của bệnh nhân đăng tải bệnh lịch có liên quan và kết quả các xét nghiệm như vậy các
bác sĩ điều trị cho bệnh nhân tại Mayo có thể truy cập được các thông tin này, tránh được việc
lặp lại cùng một xét nghiệm. Vào cuối buổi khám bệnh, cổng thông tin sẽ chuyển tải kết quả của
buổi khám và tư vấn đến các bác sĩ địa phương, đảm bảo tính liên tục trong việc chăm sóc sức
khỏe người bệnh.

Cổng thông tin trực tuyến dành cho Khoa Cấp Cứu tổng hợp thông tin từ nhiều hệ thống khác
nhau (như đơn đăng ký khám bệnh của bệnh nhân, phòng xét nghiệm, nhà thuốc) trên một “bảng
22
điều khiển” mạch lạc giúp các bác sĩ nắm rõ tình hình và kiểm soát tốt bệnh nhân. Cổng thông
tin (tên gọi là YES) hiển thị lời than phiền của các bệnh nhân, thông tin cá nhân của người bệnh,
các dấu hiệu sinh tồn, thời gian chờ đợi của bệnh nhân, tình trạng của các xe cứu thương đang
chạy đến bệnh viện và bệnh nhân đang được chuyên chở trên chiếc xe đó, cùng các thông tin
quan trọng khác.

Các bác sĩ bệnh viện Mayo có thể sử dụng hệ thống nhắn tin độc đáo, được thiết kế bởi AT&T
Labs dành riêng cho Mayo Clinic, trong các trường hợp cần tham vấn nhanh. Nhạc chuông nhắn
tin đặc trưng của từng bác sĩ cho phép một bác sĩ kết nối trong tích tắc với một đồng nghiệp để
hỏi về một vấn đề, mà không cần phải xếp lịch hẹn. Phó giám đốc Mayo Clinic Thạc sĩ Y khoa
Nina Schwenk chia sẻ: “Nếu tôi đang điều trị một bệnh nhân với các triệu chứng về tiết niệu và
tôi thắc mắc nên thực hiện loại xét nghiệm tiết niệu nào, tôi có thể nhắn tin cho một bác sĩ
chuyên khoa tiết niệu bằng cách nhấn 5 con số. Máy nhắn tin của họ sẽ rung lên, họ có thể đến
bất kỳ máy điện thoại nào trong khuôn viên bệnh viện, quay số nhắn tin của họ và ngay lập tức
chúng tôi được kết nối với nhau. Tôi sẽ nói, “Tôi đang tiếp một bệnh nhân 55 tuổi với các triệu
chứng thế này; anh khuyên tôi nên làm gì là tốt nhất?” Tôi không cần phải để lại lời nhắn; không
còn tình trạng các cuộc gọi nhỡ chồng chéo giữa hai đầu dây. Đây là hình thức liên lạc nhanh
chóng, trực tiếp giữa người với người.

Phụ mục 3. Mô Hình Chăm Sóc của Mayo Clinic

Chăm sóc bệnh nhân
 Môi trường làm việc theo nhóm thân thiện, hòa đồng, mang tính hợp tác với sự kết hợp đa khoa
đích thực
 Thăm khám từ tốn cẩn thận, dành thời gian lắng nghe bệnh nhân
 Bác sĩ chịu trách nhiệm các nhân khi chỉ đạo việc chữa trị cho bệnh nhân phối hợp cùng với bác
sĩ tại địa phương của người bệnh
 Dịch vụ chăm sóc bệnh nhân có chất lượng tốt nhất đi đôi với lòng trắc ẩn và tin tưởng
 Tôn trọng bệnh nhân, gia đình và bác sĩ tại địa phương bệnh nhân
 Khảo sát toàn diện với những lần đánh giá và khắc phục yếu kém kịp thời, hiệu quả
 Sở hữu các phương pháp chuẩn đoán, các kỹ thuật và công nghệ trị liệu tối tân và tiến bộ nhất
Môi trường
 Đội ngũ y bác sĩ chất lượng cao được đào tạo trong nền văn hóa của Mayo và trân trọng vì những
đóng góp của đội ngũ này
 Đội ngũ các nhân viên y tế chuyên nghiệp hoạt động song hành với các bác sĩ có đạo đức nghề
nghiệp cao, giỏi chuyên môn, và có tâm huyết cống hiến cho Mayo
 Môi trường nghiên cứu và giáo dục mang tính học thuật
 Được các bác sĩ lãnh đạo
 Bệnh án tích hợp với các dịch vụ hỗ trợ chung cho các bệnh nhân nội trú và ngoại trú
 Chế độ lương bổng hậu đãi chuyên nghiệp nhấn mạnh chất lượng chứ không phải số lượng
 Chuyên nghiệp trong trang phục, tác phong và thiết bị y khoa
Nguồn: Mayo Clinic

23
Phụ mục 4: Địa điểm của Mayo Clinic và các chi nhánh

PHỐI HỢP VÀ CHUYỂN GIAO KHI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN:

HƯỚNG ĐẾN VIỆC CHĂM SÓC TOÀN DIỆN ĐÁNG TIN CẬY HƠN
CHO BỆNH NHÂN
Phối hợp chăm sóc theo nhóm. Mayo Clinic chuyên chẩn đoán và điều trị các căn bệnh phức
tạp. Tại đây, các bác sĩ ở tất cả các chuyên khoa hợp tác làm việc để đáp ứng tốt nhu cầu của
từng bệnh nhận, thường trong mỗi đợt khám đều có nhiều bác sĩ tham gia. “Chúng tôi cố gắng
mang đến điều tốt nhất của toàn hệ thống chữa trị đến từng bệnh nhân, dù họ đang được chữa trị
ở khoa nào,” Dawn Milliner, bác sĩ chuyên khoa, trưởng bộ phận tư vấn thực nghiệm y học của
Mayo.

Mỗi bệnh nhân tại Mayo được ấn định với một y sĩ, vị y sĩ này có nhiệm vụ đảm bảo bệnh nhân
có được quy trình chữa trị hợp lý, các dịch vụ và buổi tư vấn đi kèm phải được sắp xếp đúng
thời gian theo nhu cầu của bệnh nhân, và đảm bảo bệnh nhân được thông tin rõ ràng trong suốt
và sau mỗi lần khám bệnh. Các y sĩ phối hợp này thường được giữ nguyên vị trí trong suốt quá
trình chữa trị và chăm sóc khác nhau, nhưng nếu có một quy trình chuyển vùng điều trị chính
thức thì một y sĩ khác đúng chuyên môn sẽ được phân công đến để đảm bảo nhu cầu trị liệu của
bệnh nhân.

Một thử nghiệm hiện tại là xem xét các cách tái tổ chức thăm khám bệnh nhân ngoại trú để tăng
hiệu quả và lượng thời gian bác sĩ đến với bệnh nhân, ví dụ như sử dụng y sĩ trung cấp, liên lạc
qua trang web, và quản lý bệnh mãn tính để khuyến khích bệnh nhân tự chăm sóc tốt hơn giữa
các kỳ khám.

Quản lý chăm sóc sức khỏe mãn tính dựa trên số lượng bệnh nhân

Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Mayo sử dụng Dự án Chuyển đổi Bệnh tiểu đường cuối thập niên
24
1990. Dự án này, có kết luận rằng một mô hình chăm sóc có kế hoạch (bao gồm đầy đủ hướng
dẫn quy trình, hỗ trợ bệnh nhân tự chăm sóc, và sử dụng hệ thống thông tin tại viện), đã dẫn đến
sự tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân tiểu đường và kết quả trao đổi chất.

Gần đây hơn, Luther Midelfort—một nhánh của Hệ thống chăm sóc Sức khỏe Mayo hoạt động
tại vùng Trung Tây Wisconsin—đã khởi động một phương án quản lý chăm sóc sức khỏe mới để
đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người bệnh tiểu đường. Nỗ lực này dựa trên những cố gắng trước
đây của nơi này nhằm phát triển một mô hình chăm sóc có kế hoạch theo nhóm đối với bệnh
nhân mãn tính, dùng Mô hình Chăm sóc Mãi tính của Wagner làm nền lý thuyết. Hướng tiếp cận
này mở rộng mô hình thăm khám bệnh nhân truyền thống, kết hợp những yếu tố như:

• Liên lạc với những bệnh nhân không đến khám thường xuyên qua điện thoại
• Lên kế hoạch trước khi thăm khám để nhận ra nhu cầu của bệnh nhân cũng như lên lịch
vào phòng thí nghiệm
• Hướng dẫn bệnh nhận để khuyến khích sự hợp tác chữa trị của bệnh nhân giữa các lần
thăm khám của bác sĩ

Ngoài thực tế, yếu tố then chốt của kế hoạch này là làm việc nhóm, tăng vai trò của y tá tập sự -
người chịu trách nhiệm liên lạc bệnh nhân ngoại trú và lên kế hoạch trước đợt thăm khám, và
tiếp tân – người đóng vai trò điều phối việc đăng ký bệnh nhân tiểu đường. Một hội đồng chăm
sóc ban đầu—gồm trưởng khoa nội, bác sĩ gia đình, nhi, và cấp cứu—nhận diện và chia sẻ
nhhững mô hình cũng như phương pháp để đảm bảo bệnh nhân ở khu vực nào cũng được chữa
trị như nhau. Một đội ngũ chuyên gia do một bác sĩ chuyên khoa nội tiết dẫn đầu sẽ tận dụng
chuyên môn của các y sĩ chăm sóc ban đầu, y tá, và những nhà tập huấn bệnh tiểu đường; tất cả
làm việc với nhau để phát triển và chia sẻ các công cụ nâng cao kiến thức phổ thông cho bệnh
nhân.

Hệ ghống EHR của Luther Midelfort cho phép chia sẻ thông tin khi bệnh nhân chuyển vùng
chăm sóc. Viện dùng một chương trình đăng ký bên thứ ba để theo dõi bệnh nhân đến kỳ thăm
khám hoặc kiểm tra hoặc những bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu kiểm soát bệnh một cách có
hệ thống. Bệnh nhân nhận được một tấm thẻ tham khảo có ghi năm mục tiêu (Phụ mục 5), người
bệnh có thể dán thẻ này lên cửa tủ lạnh để nhắc mình về tầm quan trọng của việc giữ đúng liệu
trình chữa trị. Tấm thẻ còn là danh sách để bác sĩ theo dõi khi hướng dẫn bệnh nhân và cũng là
dụng cụ nhắc nhở khi có thay đổi trong thuốc điều trị hay các thông số khác.

Phụ mục 5. Năm mục tiêu trong điều trị bệnh tiểu đường
Lượng Hemoglobin A1c < 7%

Dùng Aspirin hàng ngày

Ngưng hút thuốc

Huyết áp < 130/80

Lượng Cholesterol < 100

Luther Midelfort dùng phương pháp “tất cả hoặc không gì cả” (phải đạt cả năm mục tiêu mới

25
được xem là đủ chuẩn) để làm chuẩn ở cấp độ hệ thống cho các tổ chức khác trong Hệ thống
Chăm sóc sức khỏe Mayo. Dữ liệu về khả năng làm việc của mỗi bác sĩ đều được chia sẻ công
khai ở tầm khoa để khuyến khích phát triển khả năng trong nhóm. Viện đã nhận thấy có tiến bộ
dần từ khi biện pháp này được áp dụng vào tháng1/2008, trong 16 tháng tăng lên gấp 3 lần, từ
5,6% vào tháng 1/2008 đến 16,1% vào tháng 4/2009.

BÌNH DUYỆT VÀ LÀM VIỆC THEO NHÓM ĐỂ ĐEM LẠI SỰ CHĂM SÓC
GIÁ TRỊ CAO
Mayo đã theo văn hóa làm việc theo nhóm và hợp tác trong hệ thống nhân viên từ những ngày đầu
(Phụ mục 6), truyền thống này đã được gìn giữ thông qua tuyển mộ nghiêm ngặt và hòa nhập từ từ.
Giáo sư eonard Berry của Texas A&M nhận thấy, “Văn hóa này cho phép những nhà cung cấp
được huấn luyện kỹ càng yêu cầu giúp đỡ; kỹ thuật này làm quy trình hỗ trợ dễ dàng hơn.” Ví dụ,
hệ thống lưu trữ y tế này có tác dụng như một “quyển sách mở”, cho phép đánh giá và góp ý cho
đồng nghiệp liên tục nhằm khuyến khích tính đáng tin cậy của nhóm trong chuyên môn. Tương tự,
hệ thống đánh trang (đã nói bên trên) cho phép hội chẩn tại chỗ khi bác sĩ có thắc mắc liên quan
đến việc chữa trị tốt nhất cho một bệnh nhân nào đó.

Phụ mục 6. Quan điểm của Mayo về chăm sóc nhóm

“Tổng lượng kiến thức y học hiện nay đã quá sâu và rộng nên chỉ một người không thể biết hết
được...cũng khó mà chắc chắn người đó có đủ lượng kiến thức để hoạt động trong một lĩnh
vực.… Điều bệnh nhân quan tâm là điều duy nhất nên được các viện chăm sóc để tâm đến, và
để đảm bảo người bệnh được hưởng quyền lợi từ các kiến thức mới, cần phải có sự kết hợp
trong làm việc.… Nay ngành dược đã nên trở thành một môn khoa học có tính hợp tác; người
trong viện, chuyên gia, và người làm trong phòng xét nghiệm hợp tác vì quyền lợi của bệnh
nhân, mỗi người một tay làm sáng tỏ vấn đề đang hiển hiện, và mỗi người đều cần sự hỗ trợ
của những người khác.”
William J. Mayo, 1910

Phụ cấp bằng lương và các nguồn hệ thống mở xóa đi chướng ngại trong lúc làm việc nhóm,
điều có xu hướng diễn ra trong những mô hình bồi hoàn khác. Các buổi thảo luận và quyết định
về cơ sở tập trung giúp làm giảm sự cạnh tranh hoặc tị nạnh giữa các khoa hoặc giữa các quy
tắc. “Áp lực của việc đánh giá đồng đẳng”, thay cho các động lực về năng suất, tạo nên sự mong
đợi khám cho đúng lượng bệnh nhân trong nhóm đó, theo lời bác sĩ Schwenk.

Mỗi cơ sở của Mayo Clinic (ở Arizona, Florida, Minnesota) đều có Hội đồng Thực nghiệm Y tế
(CPC), gồm các bác sĩ và cũng do bác sĩ lãnh đạo, chịu trách nhiệm về chất lượng của việc chăm
sóc bệnh nhân xuyên khoa, bao gồm việc phân phối cơ sở hạ tầng theo nguyên tắc ở các viện
chất lượng cao. Ví dụ, cơ sở ở Rochester, bang Minnesota, CPC có 18 hội đồng nhỏ chịu trách
nhiệm các chuyên môn như chứng nhận, lưu giữ hồ sơ, và chất lượng chăm sóc. Để minh họa
cho nhiệm vụ của các CPC, bác sĩ Milliner đưa ra một viễn cảnh: các chuyên gia về bệnh tiểu
đường phát triển một nguyên tắc quản lý bệnh mãn tính yêu cầu có liên lạc liên tục với bệnh
nhân. Để đạt được điều này, ủy ban lưu giữ hồ sơ của CPC xem xét những lựa chọn khác nhau
và tận dụng các nguồn lực sẵn có để phát triển một trang web cho phép bệnh nhân liên lạc với
đội chăm sóc.

Nhóm Tư vấn Thực nghiệm Y tế trong cả hệ thống, gồm các lãnh đạo của các hội đồng dưới
26
trướng CPC, chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ chăm sóc tại các khu vực của Mayo Clinic
dưới sự giám sát của hội đồng quản trị. Thống nhất các nguyên tắc và tiêu chuẩn của các nơi tạo
cơ hội cho các lãnh đạo này xem xét lại các hướng tiếp cận đã có và phát hiện cũng như đưa ra
bàn luận các lỗ hổng hoặc chỗ chưa thống nhất. Ví dụ, khi đã hoàn thành việc chuyển giao cấy
ghép trong hệ thống, một bệnh nhân có thể trải qua quá trình tiền phẫu tại Viện Y tế Mayo tại
Rochester, rồi phẫu thuật ở cơ sở tại Arizona, nếu cần thiết.

Quá trình giữa các hội đồng này có thể hơi tốn thời gian để đạt đến đồng thuận rồi mới đưa vào
hoạt động thay vì phương pháp quản lý trên áp xuống như truyền thống, bác sĩ Schwenk thừa
nhận. Tuy vậy, bà cũng cho biết rằng nó mang đến một hệ thống xuyên suốt để chuyển tải những
thay đổi nhằm nâng cao khả năng áp dụng thành công các quyết định được ra sẽ cao hơn vì đã có
sự đóng góp của các bác sĩ trong quá trình.

KHÔNG NGỪNG CẢI TIẾN

Mayo luôn nhắm đến “tương lai của việc chăm sóc bệnh nhân” thông qua việc chuyển đổi liên
tục hệ thốngcũng như các nguyên tắc cải thiện và chuyên môn để nâng cao hệ thống và những
quy trình hỗ trợ việc chăm sóc bệnh nhân hiệu quả, như việc thiết kế phòng bệnh, quy trình
chuyển bệnh nhân, sắp xếp lịch hạn, và quy trình nhập viện. Bộ phận Kiểm định Chất lượng của
Mayo chịu trách nhiệm tư vấn và đào tạo đội ngũ nhân viên để cải thiện chất lượng, trong đó
bao gồm Học viện Đảm bảo Chất lượng Y tế Mayo. Việc đo lường và báo cáoc chất lượng đều
được các khoa, bộ phận và cơ sở thực hiện để đạt được cải thiện toàn diện cũng như thúc đẩy
tiến bộ. Các dự án thử nghiệm thành công ở các cơ sở sẽ được xem xét nâng tầm trở thành
phương án của toàn hệ thống.

Sau đây là một số ví dụ cho các phương án và dự án cải thiện đã có.

Cải thiện việc quản lý hen suyễn. Một nhóm nội bộ do bác sĩ chuyên khoa Kaiser Lim dẫn đầu
đã phát triển một hệ thống can thiệp cộng đồng để cải thiện việc chăm sóc và quản lý hen suyễn.
Đầu tiên nhóm này xem xét những tiêu chuẩn chất lượng và nhân thấy nhu cầu cần nắm kết quả
của từng bệnh nhân, ví dụ như họ đang kiểm soát các triệu chứng hen suyễn của mình thế nào.
Sau đó nhóm này phát triển một danh mục có thể được phát tán dựa vào dữ liệu chẩn đoán có
sẵn. Một cuộc điều tra bệnh nhân cho thấy tỷ lệ kiểm soát hen suyễn căn bản là từ 72% đến 81%,
ít hơn mục tiêu là 95%. Quy trình đo “lưu lượng phổi đỉnh” và các hồ sơ về tình trạng nghiêm
trọng của hen suyễn cũng không đạt yêu cầu. Để đáp ứng tiêu chuẩn, nhóm này đã phát triển
cách cải thiện và công cụ để theo dõi hen suyễn trong quá trình thăm khám ban đầu.

Bằng cách nối giữa việc theo dõi hen suyễn trong những lần thăm khám, đội ngũ này đã phát
triển một mô hình mẫu để nhận diện bệnh nhân hẹ suyễn trước mỗi kỳ thăm khám. Một thông
báo điện tử nhắc nhở nhân viên về tình trạng hen suyễn của những bệnh nhân này. Bệnh nhân
được xem xét và chữa trị với Bài kiểm tra Kiểm soát Hen suyễn đã được chứng nhận và Kế
hoạch đối phó Hen suyễn của Mayo cùng sơ đồ hen suyễn, giúp nhận diện và hỗ trợ bệnh nhân
có nhu cầu trong việc kiểm soát cơn hen suyễn của họ.13 Việc sử dụng các công cụ này dần dẫn
đến việc theo dõi tốt hơn tình trạng lưu lượng phổi đỉnh của bệnh nhân (84% thay vì 0%) và
tính nghiêm trọng của bệnh (63% thay vì 12%) khi so sánh với các địa điểm khác.

Một đánh giá cho thấy cơ hội tiếp xúc với bệnh nhân hen suyễn là hạn chế vì một số bệnh nhân
không lên lịch điều trị ban đầu trong năm, và vì các trung tâm này có quan tâm hạn chế đến việc
27
quản lý hen suyễn. Để vượt qua các rào cản này, nhóm này đã phát triển hai biện phát hiện đang
được kiểm chứng: 1) một quy tắc quản lý trường hợp cho phép tuyển mộ những chuyên gia về
sức khỏe có liên kết làm việc chung với bác sĩ trong quá trình rà soát, giáo dục, và kiểm soát hen
suyễn trong và sau các buổi thăm khám chăm sóc ban đầu; và 2) biện pháp quản lý lượng bệnh
nhân bằng cách mời bệnh nhân hen suyễn đến các các buổi thăm khám tập trung vào tập huấn
các dùng một kế hoạch có sẵn để kiểm soát dấu hiệu, sau đó là có buổi tư vấn ngắn với bác sĩ.

Cải thiện chu trình điều trj bệnh tim. Tái thiết kế quy trình chăm sóc giảm thời gian trung bình
cần thiết từ lúc bệnh nhân bị tim vào phòng cấp cứu đến khi được đặt ống để làm thông mạch
máu bị tắc (còn gọi là thời gian đặt ống) từ 92 phút xuống 60 phút tại bệnh viện St. Mary,
Rochester, từ năm 2004 đến 2006. Dự án theo dõi nhanh bệnh tim của Mayo mở rộng hướng tiếp
cận này lên tầm khu vực,đạt tổng thời gian đặt ống là 108 phút (so với mức trung bình cả nước là
180 phút) giữa 28 bệnh viện trong vùng có thuyên chuyển bệnh nhân đến Viện Mayo
tạiRochester (Phụ mục 7). Các bước tiến gồm có: ưu tiên thu thập bản đo điện tim tại bệnh viện
vùng; áp dụng hướng dẫn đúng chuẩn cho các biện pháp hồi sinh tế bào đột tử và thuốc bổ trợ;
và khi vừa đến bệnh viện vùng, bệnh nhân được chuyển ngay đến phòng thông mạch để được
can thiệp.

Phụ mục 7. Mayo Clinic: Hạn chế chậm tiến hành điều trị đối với bệnh tim

Ghi chú: STEMI=Hội chứng động mạch vành cấp tính. Thời gian can thiệp là khoảng thời gian tính từ
khi bệnh nhận đến phòng cấp cứu của bệnh viện đến khi được đặt ống thở để mở động mạch đã bị tắc. Dự
án STEMI tại Bệnh viện St. Mary, Rochester từ năm 2004 đến 2006. Các bệnh viên địa phương tham gia
vào dự áo này nằm trong phạm vi 200 dặm tính từ Viện Mayo tại đây

Nguồn: Báo cáo thường niên của Mayo Clinic năm 2006.

Cải thiện việc tái điều giải chữa trị cho bệnh nhân ngoại trú. Viện dược phòng bệnh của Mayo
28
tại Rochester thiết kế một quy trình can thiệp để giảm thiểu lỗi điều trị bằng cách yêu cầu các
bệnh nhân ban đầu mang theo đơn thuốc và các chẩn trị hoặc danh sách thuốc mới nhất theo
trong những lần khám định kỳ, yêu cầu bệnh nhân sửa bất kỳ sự thiếu nhất quán nào trong danh
sách thuốc của viện (được lưu trữ trong EHR) khi đến viện, và tư vấn cũng như góp ý cho bác sĩ
trong các quy trình tái điều giải thuốc. Quy trình này đã cải thiện vượt bậc số lượng bệnh nhân
ghi nhận đơn thuốc từ phân nửa lên gần toàn bộ và giảm tần suất mất danh sách thuốc hoặc tài
liệu về sự chênh lệnh thuốc có thể dẫn đến sai phạm xuống 45% (Phụ mục 8). Các trung tâm
chăm sóc ban đầu và chuyên khoa của Mayo đang tái lập lại quy trình này để đảm bảo an toàn
cho bệnh nhân trong toàn bộ hệ thống Mayo.

Hợp tác để nâng cao chất lượng dịch vụ. Từ năm 2005, hơn 80 bộ phận nội ngoại khoa trong
hệ thống Mayo đã tham gia hợp tác nội bộ để cải thiện dịch vụ cho cả bệnh nhân nội và ngoại
trú của Mayo. Kết hợp các nhóm từ các bộ phận khác nhau như khoa sơ sinh học, thuốc vùng
ngực và công nghệ thông tin, mang đến sự chỉ dẫn cho các nhóm và một trang web đầy đủ để
truyền đạt thông tin và tập huấn. Các nhóm nhận diện mục tiêu vì dịch vụ để cải thiện, như cải
thiện số lượng xe lăn đặc biệt cho bệnh nhân vừa đến viện. Các lãnh đạo tổ chức cho các nhóm
thời gian cần thiết để lên kế hoạch, áp dụng, và đánh giá các can thiệp của họ. Nhiều nhóm đã
đạt được mức cải thiện từ 50% trở lên trong các mục tiêu trước và sau can thiệp.

Chuyển từ nghiên cứu ra thực nghiệm. Trung tâm Chuyển giao Hoạt động Khoa học của
Mayo (CTSA) tạo ra những hệ thống đột phá nhằm truyền những cái lợi của các nghiên cứu để
được áp dụng hiệu quả vào việc chữa trị hàng ngày. Ví dụ, Mayo gần đây đã xúc tiến một
phương pháp dược liệu cá nhân với mục tiêu “kết nối dữ liệu điều trị và sinh học để cải tiến khả

29
năng chẩn đoán khả năng mắc bệnh của bệnh nhân, thời kỳ ủ và tiến triển của bệnh,và phương
pháp điều trị thích hợp.”

Hệ thống Nghiên cứu Hướng thực hành của Mayo, được phát triển năm 2007, giúp Mayo
Clinic hiểu hơn về nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong khu vực phục vụ khi viện
này mở rộng cơ hội nghiên cứu đến các nhà cung cấp và cư dân ở nơi này, thường là các vùng
sâu vùng xa hay bị cô lập. Một vài nghiên cứu do các bác sĩ chăm sóc ban đầu và y tá tập sự
đang xem xét việc quản lý bệnh tiểu đường, tăng nhãn áp,và chăm sóc cuối đời.

Phát triển hệ thống chia sẻ kiến thức. Trung tâm Giáo dục của Mayo đang tạo một hệ thống
học điện tử (ELS) để khuyến khích môi trường học tập chuyên nghiệp, cho phép các bác sĩ và
chuyên gia sức khỏe cập nhật kiến thức y học mới nhất cần thiết để điều trị bệnh nhân. Hướng
đến điều này, ELS điều chỉnh nội dung, hoặc “đối tượng kiến thức” để đáp ứng nhu cầu người
dùng (thực tập viên nói chung, y tá, sinh viên y, vân vân.), gồm những câu hỏi thường gặp và
ten cũng như số máy nhắn tin của năm chuyên gia Mayo ở các chủ đề liên quan. Hệ thống này
sẽ bổ sung cho hệ thống chia sẻ kiến thức truyền thống, như là các buổi thăm bệnh lớn và nguồn
chương trình trên mạng.

BỆNH NHÂN DỄ DÀNG TIẾP CẬN VỚI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÙ
HỢP
Mayo đã tự phát triên hệ thống xếp lịch hẹn bệnh nhân chi tiết, dùng các quy tắc phức tạp và
thuật toán để sắp xếp bệnh nhân với bác sĩ chữa trị và thể hiện thời gian bệnh nhân ở viện (mỗi
bệnh nhân tiêu biểu có khoảng năm đến bảy cuộc khám trong ngày). Hệ thống này tự cân nhắc
tình trạng sẵn sàng của bệnh nhân, thời gian cụ thể và những yêu cầu quy trình của tư vấn, xét
nghiệm, và quy trình cũng như thời gian đi lại giữa các cuộc thăm khám. Ví dụ, khi một bệnh
nhân có lịch chụp X-quang hay đo áp lực, mỗi ghi chú của các bác sĩ khám trước đã có sẵn trên
EHR để vị bác sĩ tim mạch hay nhân viên X-quang tham khảo, cùng với kết quả các bài kiểm tra
bắt buộc lúc trước và kết quả kiểm tra sức khỏe.

Nhiều viện chăm sóc sức khỏe ban đầu của Mayo đã tiếp nhận các mô hình “tiếp cận cao cấp”
trong việc sắp lịch hẹn, để có thể sắp xếp hẹn trong ngày hoặc cho ngày hôm sau. Cũng theo
hướng này, đội ngũ Y học Nhi khoa và Thanh thiếu niên cộng đồng đã giảm được thời gian đợi
trung bình cho các buổi hẹn theo lịch từ 45 ngày xuống hai ngày.

Một chương trình đánh giá việc sắp lịch hẹn cap cấp này trong các viện trực thuộc Mayo nhận
thấy hướng tiếp cận này đôi lúc tăng khả năng bệnh nhân bị bệnh mãn tính sắp lịch hẹn để chữa
phòng ngừa trong năm, nhưng kết quả thay đổi tùy theo địa điểm.

Viện Sức khỏe Tim mạch Mayo đã áp dụng phương pháp “rắn” để nâng cao khả năng tiếp cận
của bệnh nhân và hiệu quả trong phẫu thuật. Các hệ thống sắp lịch hẹn cho bệnh nhân với viện
và mang đến sự chăm sóc đạt chuẩn được củng cố bằng cách tái thiết kế và chuẩn hóa các quy
trình nhận giấy giới thiệu, phân tầng bệnh nhân theo mức nguy cơ, và yêu cầu các nghiên cứu
chẩn đoán liên quan. Việc tái thiết kế này đã sắp xếp nhu cầu cũng như nguồn cung của các dịch
vụ này tốt hơn, giảm hao phí (Phụ mục 9), như thời gian chờ đặt hẹn (từ 33 ngày xuống ba ngày,
theo mức trung bình) hay bệnh nhân lỡ cuộc hẹn (từ 30% xuống 10% trong các lần hẹn). Tương
ứng, việc tái thiết kế này tăng mức cung cấp thời gian gia tăng cho bệnh nhân (từ 240 lên 284
phút, theo mức trung bình). Biểu đồ giá trị của bệnh nhân tim mạch ngoại trú có tác dụng làm
30
khung tham khảo cho các phương án trong tương lai.

Mayo Clinic đã sử dụng các nhà ngữ học phiên dịch trong 75 năm qua để đáp ứng nhu cầu của
bệnh nhân đa văn hóa. 78 phiên dịch viên của Mayo có thể giao tiếp trong 23 thứ tiếng và cả thủ
ngữ.

NHỮNG CÔNG NHẬN VỀ CHẤT LƯỢNG

Ngoài những kết quả do điều chỉnh chương trình đã thấy ở trên, Mayo Clinic còn nhận được
những kết quả đáng chú ý trong các tiêu chí đánh giá bên ngoài và được công nhận chất lượng
của nhiều chương trình tiêu chuẩn và giải thưởng cấp quốc gia (tiêu chí 10).

Các nhà nghiên cứu tại Trường y Dartmouth gần đây đã báo cáo là bệnh viện hàng đầu St. Mary
của Mayo tại Rochester, bang Minnesota, đã có dịch vụ đối với các bệnh nhân có bệnh mãn tính
nghiêm trọng một cách hiệu quả hơn so với các trung tâm phối hợp có danh tiếng tương tự khác.
Họ ghi chú rằng:

[Bệnh viện St. Mary của Mayo] không phải là nơi có chi phí thấp nhất, nhưng có chất
lượng tốt tầm quốc gia, cùng lúc đó giữ được chi phí vừa phải. Đó là một phần của
mộ hệ thống chăm sóc sức khỏe thành công. Những phẩm chất này làm cho nơi đây là
hình mẫu cho các viện y học khác học hỏi khi bắt đầu suy ngẫm xem nên điều phối
giường bệnh và bác sĩ thế nào để đạt được hiệu quả công việc cao hơn.

Tờ Dartmouth Atlas nhận thấy, so sánh với các bệnh nhân Medicare mãn tính tại các bệnh viện
Hoa Kỳ nói chung, những ai phần lớn được chăm sóc tại bệnh viện St. Mary của Mayo từ năm
31
2001 đến 2005, trung bình, nhận được lượng chăm sóc tương tự trong hai năm cuối đời của mình
nhưng ít phải nằm viện hơn (90%) và ít đợt thăm khám hơn (73%).

Tuy vậy, việc nhìn nhận các mảng đã làm tốt của Mayo không có nghĩa đây đã là nơi hoàn hảo.
Như các tổ chức khác trong chuỗi nghiên cứu trường hợp này, Mayo vẫn còn vài hạng mục cần
cải thiện. Ví dụ, những nhóm y tế liên kết trong Hệ thống Chăm sóc sức khỏe Mayo xếp hạng
dưới mức trung bình của 8/12 mục chất lượng xe cấp cứu do Bảng đo lường cộng đồng
24
Minnesota năm 2008. Tương tự, các nhà nghiên cứu ở Dartmouth nhận thấy “sự đa dạng đáng
ngạc nhiên” ở mức độ dịch vụ chăm sóc cuối đời giữa các bệnh nhận ở các cơ sở khác nhau của
Mayo, cho thấy là có cơ hội cải thiện sức hoạt động cho đồng nhất. Lịch sử gần 100 năm của
Mayo, cùng với các phụ mục về khả năng làm việc đã đưa ra bên trên, cho thấy Viện sẽ tiếp tục
cải tiến sáng tại để đạt được hiệu quả làm việc cao hơn.

Phụ mục 10. Kết quả báo cáo từ bên ngoài và công nhận*

Chất lượng chăm sóc bệnh nhân nội trú

(So sánh trên hệ quản trị nội dung của các bệnh viên từ tháng 1 đến 12/2007)

Các bệnh viện của hệ thống nằm ở vị trí đầu trong tứ phân vị, và hai nằm trong nhị phân vị,
trong số các bệnh viện Hoa Kỳ được đánh giá.

Tổng hợp điều trị bốn phương diện (24 tiêu chuẩn): năm viện của Mayo và hệ thống sức
khỏe Mayo

Điều trị bệnh tim (8 tiêu chuẩn): năm bệnh viện thuộc hệ thống Mayo đạt vị trí đầu trong
tứ phân vị và trong nhị phân vị, trong số các bệnh viện Hoa Kỳ được đánh giá.

Điều trị trụy tim (4 tiêu chuẩn): sáu bệnh viện thuộc hệ thống Mayo đạt vị trí đầu trong tứ
phân vị trong số các bệnh viện Hoa Kỳ được đánh giá.

Điều trị viêm phổi (7 tiêu chuẩn): bảy bệnh viện thuộc hệ thống Mayo đạt vị trí đầu trong
tứ phân vị và năm trong nhị phân vị, trong số các bệnh viện Hoa Kỳ được đánh giá.

Cải tiến hiệu quả giải phẫu (5 tiêu chuẩn): bảy bệnh viện thuộc hệ thống Mayo đạt vị trí
đầu trong tứ phân vị, và ba trong nhị phân vị, trong số các bệnh viện Hoa Kỳ được đánh
giá

Chăm sóc bệnh nhân toàn diện (HCAHPS): bảy bệnh viện thuộc hệ thống Mayo đạt vị trí
đầu trong tứ phân vị, và bốn trong nhị phân vị, trong số các bệnh viện Hoa Kỳ được đánh
giá năm 2007. Bốn bệnh viện lớn đều nằm ở vị trí đầu trong nhị phân vị.

Công nhận cấp quốc gia Thomson/100 bệnh viện hàng đầu theo Solucient:

Tiêu chuẩn thành công cấp quốc gia (bệnh viện ở Ariz., năm 2003; bệnh viện ở
Rochester, Minn., năm 2005; bệnh viện St. Marys, Minn., năm 2003, 2004, và 2008).

Bệnh viên có chuyên môn xuất sắc theo HealthGrades: bệnh viện ở Ariz., từ 2005–2009;
bệnh viện St. Luke, Fla. năm 2007, 2008; bệnh viện St. Marys, Minn. từ năm 2005–2008.

32
 Bệnh viện hàng đầu do Leapfrog Group bình chọn: bệnh viện ở Ariz.năm 2008; bệnh
viện St. Luke, Fla., năm 2007; bệnh viện St. Marys l, Minn., năm 2006, 2007.

Bệnh viện hàng đầu do US News & World Report bình chọn: bệnh viện ở Ariz. từ năm
2005–2008; bệnh viện St. Luke, Fla., năm 2007, 2008; bệnh viện St. Marys, Minn., từ
năm 2005–2008.

Giải thưởng do người sử dụng bình chọn của National Research Corporation: bệnh viện ở
Ariz., năm 2003/2004 và 2004/2005; bệnh viện St. Marys, Minn., năm 2003/2004–
2007/2008.

Hội đồng Đảm bảo Chất lượng Quốc gia: chương trình công nhận bác sĩ tiểu đường
(Viện Mayo, Minn.).

Hiệp hội Y học Hoa Kỳ: Giải thưởng Preeminence (2004) cho Trung tâm Y tế Albert
Lea; Giải công nhận (2005) cho Luther Midelfort, Wis., vì chương trình Chăm sóc có kế
hoạch cho bệnh nhân tiểu đường ở đây.

* CMS= Trung tâm dịch vụ y tế và y học; HCAHPS = Đánh giá bệnh viện của các hệ thống
chăm sóc sức khỏe do bệnh nhân đánh giá(bệnh viện lớn tức là có hơn 300 giường cũng như là
bảng điều tra nhận được từ bệnh nhân).

BÀI HỌC KINH NGHIỆM

Thành công của mô hình chăm sóc phối hợp của Mayo Clinic có ba ảnh hưởng căn bản và
tương hỗ, theo lời Bác sĩ Schwenk. Đầu tiên, cơ cấu đa khoa với việc phụ cấp dạng lương làm
tăng trưởng việc chăm sóc bệnh nhân theo nhóm và tin tưởng đồng nghiệp. Hai là, cơ sở hạ tầng
tổ chức và kỹ thuật hỗ trợ cho phép bác sĩ và các hộ lý phát triển hết mức chuyên môn của
mình. Và thứ ba là, một cấu trúc do bác sĩ quản lý sẽ tạo nên nền văn hóa làm việc lúc nào cũng
nhìn sự việc từ góc độ có lợi cho bệnh nhân.

Sự kết nối toàn phần giữa các bệnh viện và Viện y học (Mayo tiếp nhận hai cơ sở bệnh viện ở
Rochester và Minnesota—vốn có mối quan hệ lâu dài—vào năm 1986, và xây các bệnh viện
khác tại Arizona và Florida) và việc dùng các hồ sơ lưu trữ mở về bệnh nhân nội trú và ngoại trú
là điều tiên quyết để nhận ra hiệu quả và khuyến khích tầm cao trong chữa trị. Sự phối hợp ngoài
thực tế này thành công vì nó gắn liền với một lý tưởng muốn làm điều tốt nhất cho bệnh nhân.
“Chăm sóc phối hợp nghĩa là khi bạn đến Mayo, chúng tôi chăm sóc chính bạn, chứ không phải
căn bệnh của bạn. Bác sĩ X-quang, nhân viên phòng xét nghiệm, bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ nội
khoa—tất cả đều chung tay để đảm bảo bệnh nhân có được thứ họ cần,” bác sĩ Schwenk nói.

Việc quyết định và chi kinh phí dựa trên đồng thuận của Mayo có nghĩa là mọi nguồn lực và
hoạt động đều để hướng đến sự vận hành trôi chảy của toàn bộ hệ thống. Dù các quyết định
theo kiểu hội đồng có thể tốn nhiều thời gian hơn cách quản lý trên áp xuống thông thường,nó
mang trong mình sự đồng thuận chung và gợi tinh thần làm việc nhóm giữa các bộ phận. Các
nguồn lực được quản lý tập trung chứ không chia theo khoa hay bộ phận, để tránh việc tranh
giành lẫn nhau. “Chúng tôi không có hiện tượng đó vì tất cả làm việc vì một mục đích, và đó là
vì lợi ích của bệnh nhân,” bác sĩ Milliner nhìn nhận. Những lời của nhà sáng lập William J.
33
Mayo—“ Điều bệnh nhân quan tâm là điều duy nhất nên được các viện chăm sóc để tâm đến”—
là căn cơ cho mọi quyết định từ việc nghiên cứu đến thành lập các ăn vận nơi công sở, hoặc
thiết kế thiết bị hay một bệnh viện mới.

Mayo là một hình mẫu cho các viện y học khác, ví dụ như Viện Y học Cleveland Clinic ở Ohio
và Viện Y học Lahey ở Massachusetts, và nhiều bài học rút ra từ kinh nghiệm của nơi này có
thể được áp dụng ở những chỗ khác— dù việc tạo nên văn hóa công việc là việc đường dài. Hệ
thống chăm sóc sức khỏe của Mayo mang đến những cái nhìn sâu sắc về những lợi thế của mô
hình nhóm tại đây có thể được áp dụng vào hệ thống y tế công. Ví dụ tại Luther Midelfort,
những nhóm đa khoa cho thấy lợi thế có sẵn khi được áp dụng vào việc chăm sóc bệnh nhân
tiểu đường. “Chúng tôi có thể dùng kiến thức chia sẻ chung để xem thứ gì hiệu quả và khuyến
khích cải thiện qua thời gian,” Jill Lenhart, bác sĩ chuyên khoa, trưởng Hội đồng Chăm sóc sức
khỏe ban đầu ở Midelfort, cho biết.

Những thay đổi từ từ trong thực nghiệm y tế cần có sự chỉnh đốn cấu trúc quản lý và chăm sóc
cả theo chiều dọc và chiều ngang, theo lời Terrance Borman, bác sĩ chuyên khoa, chủ nhiệm bộ
phận y tế của Luther Midelfort. Ví dụ, những kế hoạch ban đầu theo hướng lên kế hoạch trước
kỳ thăm khám của Viện Y học Midelfort không được toàn bộ các cơ sở cấp dưới áp dụng vì
thiếu cơ chế phối hộ. Việc tạo nên Hội đồng Chăm sóc ban đầu để kết hợp cac bác sĩ ở những cơ
sở khác nhau cho phép Viện này truyền bá kiến thức và đột phá trong cả hệ thống. Nhận thức
được giá trị của hệ thống chăm sóc bệnh mãn tính như là nguyên tắc tổ chức cũng cần phải chú ý
đến thiết kế chuyển tải công việc và chuẩn hóa lịch trình để có được việc thuyên chuyển bệnh
nhân thống nhất giữa các khoa. Điều này có nghĩa là các bác sĩ có thể phải rời khỏi chuyên khoa
ưa thích của mình vì lợi ích chung, ông Borman cho biết.

Một câu châm ngôn phổ biến ở Mayo là, “Không một ai thông minh bằng trí thông minh của cả
nhóm hợp lại.” Giới lãnh đạo ở Mayo hết lòng tin vào tầm quan trọng thiết yếu của việc tạo và
gìn giữ một tổ chức học hỏi mà nơi đó “các đội ngũ chuyên viên y tế sử dụng công nghệ và hệ
thống thông tin đã có sẵn để học hỏi từ đồng nghiệp có lịch trình và đây là một phần của hoạt
động rèn luyện chuyên môn liên tục,” theo lời CEO của Mayo là Denis Cortese, bác sĩ chuyên
khoa. Các bác sĩ tại Mayo luôn bị thu hút bở i những ý tưởng cải tiến ngành khoa học chăm sóc
sức khỏe, bao gồm các nguyên cứu chuyển vùng và đột phá công nghệ mang đến thông tin cốt
lõi cho cả bác sĩ và bệnh nhân đang được chăm sóc. Hướng tiếp cận này củng cố cho điều mà
Cortese gọi là phát triển “những chuyên gia thực thụ sẵn sàng truyền kiến thức thông qua giảng
dạy và hướng dẫn, đồng thời cống hiến cho khối lượng kiến thức đó thông qua nghiên cứu căn
bản hay nghiên cứu cải tiến chất lượng hay bất cứ thứ gì liên quan.”

Bác sĩ Cortese cho rằng lợi thế lớn nhất của một hệ thống kết hợp như Viện Mayo là khả năng
mang đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe giá trị. Vì Viện Mayo Clinic không có những hợp đồng
yêu cầu bệnh nhân phải gặp bác sĩ, “mỗi bệnh nhân đến với Viện chúng tôi đều là tự nguyện,”
ông nói thêm. “Trong môi trường đó, chúng tôi phải làm cho bệnh nhân cảm thấy có lý do nên
đến đây, vì một thứ nào đó họ sẽ nhận được: kết quả, dịch vụ, an toàn, chất lượng, [giá cả hợp
lý], và chăm sóc phối hợp.” Tập trung vào giá trị sẽ đặt những sở thích cá nhân vào chung chỗ
với mục tiêu cải thiện sức khỏe cộng đồng. “Bạn có góc nhìn thế nào cũng được, đây đều là cách
bạn chăm sóc từng người bệnh một,” ông nói. “Bằng cách tập hợp những ca chăm sóc tốt cho
từng cá nhân người bệnh, ta đã cải thiện được sức khỏe cộng đồng.”

34
 Công ty Viện Dưỡng Lão Westmount
Việc triển khai một sáng kiến về liên tục cải tiến chất lượng
Kent V. Rondeau
Đại học Alberts, Edmonton, Canada

Shirley Carpenter hít một hơi thật sau rồi nhìn đồng hồ của cô. Bây giờ là 3 giờ 40 phút chiều và
chỉ còn 20 phút để cô chuẩn bị cho buổi gặp mặt với ban lãnh đạo. Cô biết đây sẽ là một cuộc
đương đầu khó khăn và cô biết nhiều thành viên ban lãnh đạo sẽ hoài nghi về kĩ năng lãnh đạo và
ra quyết định hành chính của cô. Cô cảm thấy danh tiếng như là một nhà chiến lược tài ba và là
một nhân tố thay đổi năng động của mình sẽ bị kiểm tra một cách kĩ càng. Cô cần phải tìm ra cách
nào đó để trấn an nỗi lo sợ rằng sáng kiến tổng quản lý chất lượng mà cô đã phải cố gắng rất nhiều
để triển khai ở Viện Dưỡng lão Westmount sẽ bị chệch đường hoàn toàn. Cô tự hỏi điều gì đã sai
và phải cứu vãn nó như thế nào đây.

LỊCH SỬ
Shirley Carpenter đến Westmount 22 tháng trước để nhậm chức chủ tịch và giám đốc điều hành.
Công ty Viện Dưỡng lão Westmount là một chuỗi bảy viện dưỡng lão hoạt động vì lợi nhuận tọa
lạc ở một bang đông bắc. Từ năm 1953, công ty đã phát triển từ một khu cư trú2đơn lẻ gồm 42
giường bệnh hướng tới những người cao tuổi có điều kiện, thành một công ty năng động bao gồm
bốn ban: 1) Ban Cơ sở vật chất, quản lý các viện chăm sóc chuyên môn; 2) Ban Chăm sóc tại gia,
điều hành các dịch vụ nội trợ và chăm sóc tại gia cho người cao tuổi; 3) Ban Dịch vụ ăn uống, điều
hành một bếp ăn trung tâm sẽ chuẩn bị và phân chia thức ăn cho bốn trong số các viện, cho hai
bệnh viện địa phương nhỏ và cho người cao tuổi tại nhà của họ; và 4) Ban Tư vấn, tư vấn quản lý
tiếp thị và dịch vụ kế toán cho nhiều khách hàng thuộc ngành chăm sóc dài hạn. Báo cáo thu chi
trong 3 năm vừa qua của Westmount được ghi ở Bảng 1.

Westmount không ngừng tìm kiếm cơ hội để mở rộng việc kinh doanh cốt lõi của mình. Trong
năm ngoái, công ty đã bắt đầu một chương trình chăm sóc toàn diện vào ban ngày cho người cao
tuổi tại năm trong số các nhà của công ty. Gần đây, những cuộc bàn bạc để mua lại khối tài sản của
Nhà tang lễ Breton đã được thực hiện, bao gồm bốn cơ sở tang lễ tư nhân. Westmount cũng bắt
đầu thương lượng với các chuỗi nhà thuốc trong khu vực về việc cho thuê nơi bán thuốc tại 3 nhà
lớn nhất của công ty. Công ty cũng đang tìm hiểu về việc thành lập một liên minh chăm sóc tại gia
liên kết với hai chương trình chăm sóc tại gia theo tiêu chuẩn bệnh viện khác để thu hút những hợp
đồng quản lý chăm sóc và nhằm đẩy mạnh việc chuyển viện từ những hợp đồng hiện có ở các bệnh
viện tuyến trên.

Trong hơn 2 năm vừa qua, dưới sự lãnh đạo của Shirley Carpenter, Westmount đã mua thêm hai
viện dưỡng lão nữa, nâng tổng số giường chăm sóc chuyên môn lên thêm gần 43%. Một quá trình
lên kế hoạch chiến lược đã bắt đầu vào năm ngoái. Sáng kiến này đã khơi nguồn cho tuyên bố
chính thức của Westmount về việc theo đuổi mục tiêu trở thành “viện được chọn” trong khu vực
ba bang. Thị trường mục tiêu chính của công ty đã được xác định là những người cao tuổi khá giả
muốn hưởng nhiều dịch vụ sức khỏe và xã hội cá nhân và có chất lượng cao. Chiến lược này dựa
trên sự tin tưởng rằng để tồn tại trong một môi trường chăm sóc sức khỏe luôn thay đổi, khách

Được sử dụng với sự cho phép bởi Nghiên cứu Quản lý Chăm sóc dài hạn của Donna Lind Infeld và John R. Kress
(Chicago: NXB Health Administration, 1995, tr. 85-95)
35
hàng đòi hỏi một “cửa hàng một cửa” cho nhiều loại dịch vụ khác nhau bên ngoài môi trường điều
trị cấp tính. Westmount tin chắc rằng sự thành công trong tương lai sẽ đến với những công ty chủ
động thực hiện một mạng lưới phân phối rộng khắp.

Bảng 1. Báo cáo thu chi của Công ty Viện Dưỡng lão Westmount (giai đoạn 200x-200z) (đơn vị
tính: ngàn đôla)
Năm 200x 200y 200z
Ban Cơ sở vật chất
Thu 15.640 18.622 26.453
Chi 12.458 15.140 22.512
Lợi nhuận biên sai (%) 20,3 18,7 14,9

Ban Chăm sóc tại gia

Thu 1.741 2.254 3.060
Chi 1.360 1.752 2.493
Lợi nhuận biên sai (%) 21,9 22,3 18,5

Ban Dịch vụ ăn uống

Thu 1.382 1.940 2.188
Chi 1.162 1.614 1.870
Lợi nhuận biên sai (%) 15,9 16,8 14,5

Ban Tư vấn
Thu - 42 426
Chi - 16 230
Lợi nhuận biên sai (%) - 61,9 46,0

SHIRLEY CARPENTER
Shirley Carpenter, y tá, thạc sĩ QTKD, đến Viện Dưỡng lão Westmount 2 năm về trước từ Bệnh
viện Đa khoa Cộng đồng Grasslands, ở đó cô đã làm phó giám đốc điều dưỡng. Grasslands là một
bệnh viện điều trị cấp tính với 325 giường, tọa lạc trong một khu dân cư phát triển vùn vụt tại
Midwest. Ở Grasslands, Shirley được công nhận như là một người lãnh đạo năng động và tháo vát,
người không ngại đưa ra những quyết định khó khăn được viết trong mô tả công việc của cô. Cô
chịu trách nhiệm chính trong việc thiết kế lại hoàn toàn hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh
nhân của Grasslands hướng tới một cách tiếp cận tập trung vào bệnh nhân theo hướng tích hợp
cao. Những sự thay đổi do cô khởi xướng đã tiết kiệm cho bệnh viện hơn 1,7 triệu đô la mỗi năm
cho dịch vụ chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, đồng thời giảm thời gian nằm lại bệnh viện và cải thiện
sức khỏe của bệnh nhân. Khi báo chí biết được việc cải tổ thành công của Grasslands, bệnh viện và
Shirley nhận được sự quan tâm to lớn của giới truyền thông địa phương và quốc gia. Grasslands
được công nhận là một cơ sở tiên tiến về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân xuất sắc vượt
trội. Không lâu sau đó, Shirley được mời phát biểu tại nhiều diễn đàn về các vấn đề chăm sóc sức
khỏe khác nhau. Cô còn nhận được nhiều sự công nhận khác khi được chọn là “một trong số
những nhà quản lý chăm sóc sức khỏe trẻ tuổi nổi bật nhất trên khắp cả nước.”

Mặc dù những thay đổi mà Shirley đã thực hiện được đánh giá là thành công ở khắp nơi, nhưng cô
cũng bị gièm pha. Cái cách quản lý trực tiếp và thẳng thắn của cô thường bị xem là mang tính đối
đầu, và nhiều người xem cô là một kẻ trí thức đáng sợ. Có nhiều lần, cô đã công khai khiển trách

36
những nhân viên bị phạm lỗi. Mặc dù cô rất được tôn trọng và thậm chí là được nhân viên ngưỡng
mộ, nhưng mọi người có khuynh hướng tránh đụng chạm đến cô trong hầu hết mọi vấn đề. Shirley
đòi hỏi sự hoàn hảo từ nhân viên của mình nhưng cô cũng tự đặt cho mình mức năng suất kì vọng
cao nhất. Cô từng nói: “Bạn phải nổi bật nếu bạn muốn lèo lái công ty hướng tới sự thay đổi tiến
bộ. Việc này đòi hỏi bạn phải biết giữ lời và chấp nhận hậu quả của những cáo buộc của bạn đưa
ra. Tự mãn chẳng bao giờ làm cho mọi thứ đâu vào đấy. Quá nhiều người phụ thuộc vào tình trạng
hiện nay. Bạn chẳng thể làm món trứng chiên nếu bạn không đập với một vài quả trứng.”

George Pearson đã làm giám đốc điều hành tại Grasslands trong suốt quãng thời gian Shirley
Carpenter ở đó. George đã từng nói rằng Shirley là đứa “con gái mà tôi chưa bao giờ có.” Ông đã
trao cho cô quyền tự quyết và thường xuyên kiểm tra các quyết định của cô trên hầu hết các lĩnh
vực liên quan tới điều hành bệnh viện. Mọi người cho rằng George đã chuẩn bị cho Shirley để điều
hành bệnh viện trong lúc ông chờ về hưu. Khi ông rời khỏi đó, hội đồng tuyển chọn đã làm một
việc không ngờ tới và chọn một ứng viên khác. Shirley hoàn toàn suy sụp; 6 tuần sau, cô rời
Grasslands để đến Viện Dưỡng lão Westmount.

MỘT HƯỚNG ĐI MỚI CHO WESTMOUNT

Việc Shirley Carpenter đến Westmount tạo ra một rất nhiều dự đoán và háo hức. Bấy giờ, danh
tiếng của cô như là một nhà cải cách và người thực hiện các thay đổi cách tân về chăm sóc sức
khỏe đã được lan truyền rộng rãi. Suốt nhiều năm, Westmount đã suy tàn bởi một chuỗi liên tục
các vị lãnh đạo thiếu tầm nhìn để có thể dẫn dắt công ty bước vào thế kỉ 21 một cách mạnh mẽ.

Năm đầu tiên trong nhiệm kì của Shirley ở Westmount đánh đấu bằng rất nhiều sáng kiến quan
trọng về phần cô. Không lâu sau khi đến, cô đã đập tan mối đe dọa mất giấy phép hành nghề và
những tài trợ tiềm năng ở hai trong số các viện dưỡng lão của công ty, chỗ đã bị kiện vì nhiều sai
phạm. Shirley còn thực hiện một cuộc cải tổ lớn và quan trọng ở Westmount trong việc thành lập
bốn ban điều hành. Thêm vào đó, sau khi nhận được sự hỗ trợ từ ban lãnh đạo của cô, Shirley bắt
đầu một chương trình cải tiến trong việc làm đa dạng hóa tài sản bởi công ty đã phụ thuộc quá lâu
vào doanh thu của các viện chi nhánh. Việc giảm tỷ lệ bồi hoàn, cùng với việc lấp đầy các phòng
có nghĩa là Westmount cần phải mở rộng cơ sở doanh thu của mình. Việc này đã đạt được một
phần bằngviệc mở rộng các dịch vụ chăm sóc tại nhà và cung cấp thực phẩm, và bằng việc thành
lập một ban tư vấn dịch vụ quản lý tiếp thị đến nhiều khách hàng trong ngành chăm sóc dài hạn.
Đặc biệt, Ban Tư vấn được cho là có tiềm năng phát triển quan trọng nhờ vào sự thiếu nhận thức
về chuyên môn ở hầu hết các chuyên gia tư vấn địa phương trong các vấn đề quản lý chăm sóc dài
hạn. Suốt thời kì này, Westmount cũng mua thêm hai viện cùng với tùy chọn mua thêm ba viện
nữa. Công ty đã chi hơn 1,5 triệu đôla vào việc tu sửa những cơ sơ này.

Chỉ trong 18 tháng, Shirley đã thực hiện nhiều chương trình cải cách ở Westmount, tập trung vào
việc cung cấp các dịch vụ tăng cường cho người cao tuổi và, thêm vào đó, là mở rộng các dịch vụ
dành cho nhân viên. Shirley thành lập và đứng đầu một ủy bản chất lượng đời sống công nhân
viên, nhằm cải thiện điều kiện của công nhân viên chức Westmount. Tinh thần ở tất cả các viện đã
suy giảm sau nhiều năm bỏ bê. Ở thời điểm Shirley đến đây, mức thu nhập của y tá và trợ lý y tá ở
Westmount nằm trong mức cao nhất tính trong bang. Để giữ mức này, một hệ thống công nhận và
trả lương dựa trên năng lực đã được thực hiện để xác định và khen thưởng cho các cá nhân và
nhóm đạt thành tích xuất sắc. Một kế hoạch nghề nghiệp và chương trình kiểm soát đã được phát
triển nhằm hỗ trợ các nhân viên trong việc định hướng mục tiêu nghề nghiệp của mình và phát
thảo một con đường đến những mục tiêu đó. Thêm vào đó, chương giáo dục và phát triển nhân

37
viên đã được mở rộng rất nhiều. Tất cả nhân viên đều được công khai khuyến khích và nhận được
hỗ trợ tài chính để đạt những bằng cấp tương đương trung học hoặc để tìm kiếm những cơ hội học
cao hơn và trau dồi thêm kĩ năng. Westmount cũng thành lập một chương trình xóa mù chữ tiên
tiến để giải quyết các vấn đề nan giải của nạn mù chữ ở cơ quan. Ủy ban chất lượng đời sống công
nhân viên ước tính rằng khoảng 35% lực lượng lao động ở Westmount không biết đọc và viết.
Shirley đã từng nói rằng: “Sự ưu việt có tính tổ chức chỉ đến khi người ta được truyền đủ động lực
và trao đủ quyền hạn để làm nên sự khác biệt. Nền tảng của sự trao quyền hạn cho nhân viên là
kiến thức và giáo dục. Việc này đòi hỏi một sự đầu tư đáng kể vào tiềm năng trí tuệ của mỗi nhân
viên. Con người của chúng tôi là tài sản quan trọng nhất.”

SÁNG KIẾN TỔNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Ba tháng sau khi tới Westmount, Shirley bắt đầu giành một khoảng thời gian nhìn lại kế hoạch
chiến lược để xác định những việc ưu tiên trong tương lai của Westmount. Một kết luận rút ra từ
khoảng thời gian ấy là cần phải tìm ra cách để giải quyết tốt hơn cho các vấn đề chất lượng chăm
sóc trong việc cung cấp dịch vụ cho người cao tuổi. Shirley đã dựa vào quan điểm rằng TQLCL sẽ
là chuyến xe đưa Westmount đạt được sự biến đổi văn hóa, được phát biểu rõ ràng trong tuyên bố
về tầm nhìn của công ty, bao gồm một tuyên bố rằng: “Công ty Viện Dưỡng lão Westmount tin
tưởng ở việc phấn đấu xuất sắc trong mọi việc chúng tôi thực hiện.”

Shirley nhanh chóng đắm chìm trong các tài liệu đang được phát triển về TQLCL. Mối quan tâm
và sự đam mê của cô vào sự khả thi của việc này tăng lên. Thực tế, cô quyết tâm để trở thành một
chuyên gia về lý thuyết và ứng dụng của vấn đề này đến nỗi mà cô bắt đầu tìm hiểu khả năng để
hướng luận án tiến sĩ của mình vào vấn đề này.

Giảng viên hướng dẫn cho cô là tiến sĩ Daylon Quinby, một nhà trí thức uyên bác nhưng hay càu
nhàu, giờ đã sắp nghỉ hưu. Shirly hỏi vị giáo sư đáng kính rằng liệu ông hấy có thể “dẫn đầu cuộc
hành trình cải tiến chất lượng tại Westmount” được không. Tiến sĩ Quinby sẵn sàng đồng ý, và
người ta nhanh chóng thấy ông lang thang trong khuôn viên hàng giờ để quan sát mọi người đang
làm việc hay xuất hiện đột xuất tại các cuộc họp ủy ban quản lý. Nhiều nhân viên cảm thấy tiến sĩ
Quinby là “một con vịt già kì cục” mà sự hiện diện của ông khá là một điều khó chịu, nếu không
muốn nói là làm suy nhược tinh thần. Hầu hết mọi người không biết làm cách nào mà ông được
mời về đây, một số khác suy đoán rằng đây là một cách quản lý bằng cách theo dõi bọn họ.

Một trong những hoạt động đầu tiên của tiến sĩ Quinby là đánh giá văn hóa tổ chức ở bảy viện
dưỡng lão. Kết quả từ việc kiểm tra văn hóa, dùng để kiểm tra xem người ta có sẵn sàng để theo
đuổi việc cải tổ lại tổ chức hay không, báo hiệu rằng có rất nhiều việc cần phải làm để biến đổi
Westmount. Đặc biệt, ngài giáo sư còn phát hiện ra rằng phương thức làm việc hiện hành của
Westmount, trên nhiều mặt, đi ngược lại triết lý của TQLCT. Tiến sĩ Quinby công bố kết quả
nghiên cứu kiểm tra văn hóa tại đại hội bán thường niên của hội đồng quản trị, cấp quản lý và nhân
viên. Trong diễn văn của mình, ông nói: “Nếu Westmount muốn thực hiện thành công việc tổng
quản lý chất lượng, sẽ không ít hơn một lần phủ định hoàn toàn những giá trị và tiêu chuẩn làm
việc hiện hành cần phải đạt được.” Quinby còn nói thêm rằng “việc quản lý tại các viện là minh
họa nhất quán cho những thói quen quá độc đoán, cứng nhắc và kì cục. Và quá nhiều lần, cấp quản
lý xem nhân viên của mình như con nít ranh. Còn nhân viên phản ứng bằng cách cư xử như kiểu
chẳng thể tin tưởng cấp quản lý. Một bầu không khí quá đối đầu, phát sinh từ những nghi ngờ
hoang tưởng, đã tạo nên một sự sợ hãi bao trùm và lan tỏa vào công việc ở nhiều viện.” Tiến sĩ
Quinby đã dẫn ra nhiều ví dụ từ những trường hợp mà ông đã quan sát được. Chẳng cần phải nói,

38
những kết luận mà ông đút kết không được đón nhận bởi nhiều nhân viên và quản lý.

Không lâu sau buổi phản hồi về việc kiểm tra văn hóa, Shirley Carpenter và 12 cán bộ quản lý cấp
cao đã tham dự một khóa giáo dục 10 ngày để học về những công cụ và kĩ thuật TQLCL và kĩ
năng lãnh đạo cần thiết để dẫn đường cho công cuộc đổi mới văn hóa. Mặc dù khóa đào tạo được
tổ chức tại một khu nghỉ dưỡng trên bờ biển Caribê, Shirley đã rất ấn tượng với các cán bộ quản lý
của mình khi thời gian bỏ ra không dùng cho việc đi nghỉ ngơi, mà là một cơ hội để tiếp thu các kĩ
năng lãnh đạo và quản lý mới. Khi tin tức lan truyền rằng cấp quản lý đã đi đến một khu nghỉ
dưỡng cho một khóa “tu nghiệp,” rất nhiều nhân viên đã công khai đặt nghi vấn tại sao họ “lại phải
đi xa đến vậy để học quản lý công việc ở nhà tốt hơn.”

Khi những cán bộ quản lý cấp cao trở về từ khóa tu nghiệp, nhiều người khó có thể truyền cái nhiệt
huyết của mình và áp dụng ngay lập tức các nguyên tắc mình vừa học được. Một ủy ban chất
lượng nhanh chóng được thành lập, đồng chủ trì bởi Shirley Carpenter và tiến sĩ Quinby. Ủy ban
chất lượng chịu trách nhiệm dẫn dắt và chỉ đạo cuộc cải cách TQLCL ở Westmount. Các thành
viên bao gồm giám đốc của bảy viện và giám đốc các phòng ban của dịch vụ chăm sóc tại gia, dịch
vụ ăn uống và dịch vụ tư vấn, cùng với các vị đại biểu cấp cao từ phòng Nhân sự và phòng Kế
hoạch. Trong 2 tuần, ban điều hành của mỗi viện và phòng ban lo tổ chức các buổi hội thảo giáo
dục cho các quản lý và giám sát trung cấp về triết lý, công cụ và kĩ thuật của TQLCL.

Không lâu sau đó, dưới sự giám sát của ủy ban chất lượng, nhóm cải tiến chất lượng (CTCL) đầu
tiên được thành lập. Đứng đầu bởi Shirley Carpenter và hỗ trợ bởi tiến sĩ Quinby, một đội cung
ứng dịch vụ đa chức năng gồm bảy người đã đề nghị những sáng kiến để làm giảm đáng kể thời
gian chờ đáp ứng chăm sóc cho yêu cầu của những bệnh nhân liệt giường. Chỉ trong 2 tháng, 23
nhóm CTCL đã khảo sát các vấn đề liên quan đến chất lượng, từ tăng trữ thực phẩm đến thiết kế
một chương trình hướng dẫn tập thể dục có tính phí dành cho những người cao tuổi. Bảng 2 cung
cấp danh sách những dự án cải tiến chất lượng tại Westmount.

Sự thích thú và hào hứng ban đầu ở nhiều nhân viên về sáng kiến TQLCL ở Westmount đã thuyết
phục Shirley rằng cô đang làm nên một điều gì đó lớn lao. Tuy nhiên, nhiều quản lý cấp thấp lại
âm thầm thể hiện nỗi sợ hãi về những thay đổi, mà giờ đây đang biến đổi cái văn hóa đã từng trầm
lắng của Westmount, đang diễn ra quá nhanh. Ý kiến của phó chủ tịch Tài chính Norm Taylor
được chia sẽ bởi nhiều cán bộ quản lý tại Westmount: “Có một sự thật đã được chứng minh rằng
người làm trong ngành chăm sóc dài hạn thật sự không thể tiếp thu những thay đổi tổ chức dễ dàng
như những ai đang làm trong môi trường chăm sóc cấp tính. Nhân viên ở đây quá tôn trọng truyền
thống và những tập quán xưa.”

Bảng 2. Dự án Cải tiến Chất lượng của Công ty Viện Dưỡng lão Westmount
Chương trình CTCL Chịu trách nhiệm
1. Khảo sát độ hài lòng của khách hàng Trụ sở
2. Khảo sát độ hài lòng của gia đình Trụ sở
3. Thời gian đáp ứng chăm sóc Các cơ sở
4. Video tập thể dục cho người cao tuổi Trụ sở
5. Nghiên cứu độ gắn kết giữa nhân viên với công ty Các cơ sở
6. Nghiên cứu quan hệ khách hàng Trụ sở
7. Sai sót trong dùng thuốc Các cơ sở
8. Thiết kế hệ thống đề xuất Trụ sở
9. Nghiên cứu về vấn đề té ngã Các cơ sở

39
 10. Nghiên cứu về bệnh nhân đi lang thang Các cơ sở
11. Chương trình nhận diện nhân viên Trụ sở
12. Tài khoản của bệnh nhân Trụ sở
13. Chất lượng thực phẩm Các cơ sở
14. Chế biến thực phẩm Trụ sở
15. Liệu pháp dùng thú nuôi Trụ sở
16. Thiết kế lại công việc Trụ sở
17. Hoàn trả cho bác sĩ Trụ sở
18. Mức độ hài lòng của bác sĩ Trụ sở
19. Đánh giá đạo đức Các cơ sở
20. Mỹ quan khuôn viên Các cơ sở
21. Chuyên chở bệnh nhân Các cơ sở
22. Tự lên kế hoạch Các cơ sở
23. Những dự án mới Trụ sở

Về phần mình, Shirley tin chắc rằng những thay đổi này không diễn ra đủ nhanh. Shirley nói: “Tôi
không tin vào việc chờ đợi và hi vọng một điều gì đó tốt đẹp sẽ xảy đến. Điều đó sẽ chẳng bao giờ
xảy ra. Tôi thích tạo ra thành công ngay lập tức. Một chiến công nhỏ sẽ tạo ra một chiến công
khác, và anh sẽ sớm giành chiến thắng trong cuộc chiến này. Thực tế là người ta thích đi với người
chiến thắng.”

PHẢN HỒI CỦA BAN LÃNH ĐẠO WESTMOUNT

Ban lãnh đạo Westmount chưa bao giờ thật sự hào hứng với sự thay đổi TQLCL của Shirley. Dù
từng được giải thích rằng đó là một công cụ để nâng cao năng suất và tạo ra lợi thế cạnh tranh lâu
dài ở thị trường mà Westmount đã chọn, ban lãnh đạo miễn cưỡng đồng ý “thực hiện một chương
trình TQLCL cho tới chừng nào mà nó không quá tốn kém.” Chủ tịch ban lãnh đạo là tiến sĩ Ann
Howard, 57 tuổi, một bác sĩ gia đình có uy tín cao với chuyên môn y học về lão khoa, là thành viên
ban giám đốc trong thời gian dài. Tiến sĩ Howard không tin tưởng rằng TQLCL có tác dụng ở
Westmount, và nói rằng: “Tổng quản lý chất lượng có thể đúng trong việc chế tạo xe hơi, nhưng
tôi chẳng hiểu nổi làm sao mà nó có tác dụng ở viện dưỡng lão cơ chứ. Dù sao đi nữa, tôi cũng đã
đọc ở đâu đó rằng cái thứ TQLCL này là một thứ mốt tốn kém, và trên 80% các tổ chức chăm sóc
sức khỏe đã từng thử thực hiện nó đều thất bại. Liệu chúng ta có thể chi trả nổi để thử một cái thứ
có tiền sử tệ hại như vậy không? Có lẽ Shirley nên dành thời gian của mình và tiền bạc của cơ
quan cho những phương thức quản lý đã được chứng minh.”

Shirley biết rằng sự thay đổi ở Westmount sẽ chẳng thể xảy ra trong đêm. Cô xem những bất đồng
của ban lãnh đạo gây ra bởi sự phớt lờ, và quyết tâm rằng nhiệm vụ cải cách Westmount của cô sẽ
không bị cản trở. Cô đã từng nói: “Cho tôi 3 năm và các vị sẽ không thể nhận ra được nơi này
nữa.”

CÁC VỤ THƯƠNG THUYẾT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG

Vài tháng sau khi sáng kiến TQLCL được bắt đầu, Westmount thương lượng hợp đồng với chi
nhánh địa phương của Hội Liên hiệp Y tá, đại diện cho 214 y tá và các trợ lý y tá. Shirley tin vào
việc tiếp cận trực tiếp để giải quyết với các đoàn thể và nhấn mạnh vào việc thực hiện tất cả
thương thuyết dựa trên cá nhân. Lúc đầu, cấp quản lý tại Westmount cảm thấy các vụ thảo luận
hợp đồng sẽ đơn giản và được tiến hành ở mức hạn chế gây thù chuốc oán thấp nhất theo kiểu
40
thương lượng tập thể của họ trong quá khứ. Trong những tháng đầu tiên thực hiện sáng kiến
TQLCT, toàn thể Westmount đã tận mắt chứng kiến một sự cải thiện tột bậc về tinh thần làm việc.
Mọi người hi vọng rằng sức mạnh tinh thần mới được cải thiện ấy sẽ trả một phần quan trọng trong
“cổ tức hòa bình” cho cơ quan, nhằm giành được sự nhượng bộ từ nghiệp đoàn.

Thực tế, cả ba đoàn thể đại diện cho những nhân viên phổ thông ở Westmount tin rằng sự tham gia
tích cực của họ vào TQLCL là minh chứng cho cam kết quả quyết rằng sẽ tìm ra những cách mới
để làm việc với một cách có trách nhiệm cấp quản lý. Trong suốt nhiều năm qua, tính ngang bướng
ở những lần thương thuyết hợp đồng đã đẩy cả hai phía vào cảnh tức tối nhau sau khi họ đã kí kết.

Từ điểm thuận lợi của nghiệp đoàn, những vụ thương thuyết tập trung vào việc cải thiện thỏa ước
tập thể bằng cách có được sự tăng lương đáng kể và có đại diện chính thức của nghiệp đoàn trong
ban lãnh đạo Westmount. Hai vấn đề này mang ý nghĩ đặc biệt trong các cuộc bàn thảo hợp đồng.
Đầu tiên, nghiệp đoàn tìm cách thay thế kế hoạch trả thưởng cho các y tá đã tốt nghiệp bằng sự
tăng lương áp dụng cho tất cả các y tá. Hầu hết mọi người cảm thấy rằng kế hoạch trả thưởng,
thường để thưởng cho những người làm tốt nhất, thì không hiệu quả cho lắm. Nhiều người xem nó
là một phương thức phức tạp và chủ quan gây ra lắm nhập nhằng và cay đắng khi đem vào áp
dụng. Thứ hai, nghiệp đoàn tìm cách chống lại điều mà họ cho là thói quen đáng ghét của cấp quản
lý, đó là thay thế y tá đã tốt nghiệp bằng những trợ lý y tá chỉ có chứng nhận và những nhân viên
chăm sóc cá nhân khác. Nghiệp đoàn cáo buộc rằng cấp quản lý đang sử dụng những y tá thay thế
được trả lương thấp hơn cho những công việc mà đáng lý ra phải được làm bởi những y tá đã tốt
nghiệp.

Vào đầu những cuộc thương thuyết hợp đồng, chuyện này rõ ràng sẽ thật sự rất khó. Trong phát
biểu khai mạc cuộc thương thuyết, nghiệp đoàn nói rằng “cái giá cho sự thuận theo” chương trình
TQLCT của Westmoung sẽ là việc tăng lương đáng kể cho các thành viên của nghiệp đoàn.
Shirley đáp trả bằng việc đề nghị cung cấp sự ổn định trong công việc và đề xuất việc thành lập
một ủy ban nghiên cứu các vấn đề về việc triển khai lao động là y tá. Cô còn nói thêm rằng cô ủng
hộ việc cho phép đại diện của nghiệp đoàn có ghế trong ban lãnh đạo. Điều này phù hợp với ý
tưởng của cô về sự kết hợp nhiều loại hình tham gia của các nhân viên ở nơi làm việc. Shirley nhất
mạnh rằng: “Anh phải có cách khen thưởng những người luôn thể hiện vượt trội hơn nghĩa vụ yêu
cầu. Đó là những gì chất lượng dịch vụ hướng đến. Lương thưởng là cách tốt nhất để động viên
mọi người. Lờ đi sự tác động của tiền bạc lên năng lực nhân viên là loại bỏ đi vũ khí mạnh nhất
trong kho vũ khí của mình.” Sau nhiều cuộc họp nảy lửa, những cuộc đàm phán dường như đi vào
ngõ cụt.

BAN LÃNH ĐẠO BƯỚC VÀO

Chuyện sớm rõ ràng với ban lãnh đạo rằng các vụ thương thuyết hợp đồng với nghiệp đoàn y tá sẽ
chẳng tốt lành gì. Ủy ban điều hành của ban lãnh đạo đã gặp Shirley để quyết định một chiến lược
phù hợp để giúp đạt được thỏa thuận. Sau nhiều tranh cãi nảy lửa, họ quyết định rằng cấp quản lý
nên thực hiện một cách giải quyết vấn đề trực tiếp hơn với nghiệp đoàn. Tiến sĩ Howard kết luận
về thái độ của ban lãnh đạo trong phát biểu của mình: “Bạn không thể cho phép nghiệp đoàn phá
hỏng vốn liếng của công ty được. Thực tế rằng 80% chi phí chúng tôi bỏ ra là chi phí trực tiếp cho
lao động. Nếu chúng tôi đã từng phải dự phòng cho các vấn đề tài chính, thì chúng tôi cũng cần
phải quản lý được chi phí lao động của mình. Những người này cần phải nhận ra rằng, chúng ta
đều đang ở trên một con tàu.” Ban lãnh đạo cũng bác bỏ ý kiến cho phép đại diện nghiệp đoàn có
ghế trong ban lãnh đạo. Tiến sĩ Howard nhấn mạnh: “Bạn biết đấy, phong trào dân chủ hóa ở chỗ

41
làm này chỉ là một đám chủ nghĩa xã hội hung hăng mà thôi. Bạn cho họ một inch thì họ sẽ bước
cả dặm.”

Khi Shirley quay lại bàn đàm phán, cô đi cùng với tiến sĩ Quinby để hỗ trợ việc thảo luận. Không
may, ông cũng không thể đẩy nhanh việc phá vỡ thế bế tắc được. Cái cách cư xử thô lỗ và cộc lốc
của ông càng làm xa cách thêm với nghiệp đoàn và tạo thêm sự căng thẳng trên bàn đàm phán. Vì
không bên nào đưa ra đề nghị gì, nên cũng chẳng có giải pháp nào cho vấn đề quan chính có thể
đạt được. Shirley ngừng thỏa thuận bằng cách tuyên bố rằng nghiệp đoàn quá cứng nhắc khi mà
“nắm giữ những người cư trú tại các viện để vòi thêm một vài xu.”

ĐIỂM SÁNG
Vào lúc này, ủy ban điều hành của ban lãnh đạo bắt đầu đưa ra những lời đề nghị trực tiếp đến
nhóm đại diện nghiệp đoàn, yêu cầu một cuộc họp không chính thức “để quyết định xem liệu
không thể tìm ra con đường chung nào à.” Tiến sĩ Howard và hai thành viên lãnh đạo khác đã họp
kín với người thương thuyết của nghiệp đoàn và nêu lên khả năng sẽ xảy ra một cuộc cắt giảm
nhân viên lớn nếu nghiệp đoàn không đồng ý nhượng bộ các khoảng lương quan trọng. Ban đại
diện nghiệp đoàn phản bác bằng cách bóng gió rằng ban quản lý Westmount đã chơi xấu trong
chuyện mặc cả. Robert Sawyer, người thương thuyết chính nói: “Chúng tôi sẽ không để bị ép kí
vào một bản đồng thuận tập thể mà không mang lại lợi ít tốt nào cho chúng tôi cả. Chúng tôi đã thể
hiện sự sẵn sàng mặc cả công bằng bằng cách tham gia vào các hoạt động nhằm làm tăng năng
suất lao động. Sự tham gia của các thành viên của chúng tôi trong những cố gắng này thường
chẳng được trả công và rõ ràng rằng không được xem trọng.” Cuộc họp chấm dứt bằng lời đe dọa
của nghiệp đoàn rằng họ sẽ tẩy chay không tham gia vào các hoạt động cải tiến chất lượng trong
tương lai. Theo lời Robert Sawyer: “Nếu chúng tôi còn bị đối xử theo kiểu không tôn trọng như thế
này, tôi chỉ có thể đề nghị rằng chúng tôi sẽ dừng sự tham gia của chúng tôi trong chương trình
này ngay lập tức.”

Khi Shirley chuẩn bị cho cuộc họp lãnh đạo vào lúc 4 giờ chiều, cô thất vọng và tức tối với những
con người và sự kiện đã chống lại cô. Cô luôn cảm thấy tự hảo vì khả năng kiểm soát bất kì
chương trình nào của mình. Bảng thành tích của cô toàn những thành tựu vượt trội. Cô tự hỏi rằng
làm sao cô có thể lấy lại quyền kiểm soát ban lãnh đạo của cô và tiến lên phía trước cùng với
những thay đổi quan trọng mà cô đã khởi xướng.

42
Trường hợp bệnh viện không khỏe mạnh
Bruce Reid, CEO mới nhậm chức của Bệnh viện Blake Memorial, dụi mắt và nhìn vào bảng
ngân sách một lần nữa. Ông càng nghiền ngẫm càng con số, thì ông càng bi quan. Sức khỏe tài
chính của Bệnh viện Blake Memorial không mấy khả quan, bị ảnh hưởng bởi chi phí ngày càng
tăng, doanh thu đứng yên tại chỗ, và chất lượng chăm sóc bệnh nhân ngày càng xuống dốc. Cách
đây 6 tháng khi Hội đồng Quản trị tuyển dụng Reid, sự ủy thác của hội đồng dành cho ông đã
quá rõ ràng: cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc bệnh nhân và thiết lập lại trật tự cho bộ phận
tài chính của bệnh viện.

Reid còn chưa đến 1 tuần để hoàn thành kế hoạch ngân sách 70 triệu đô la để trình Hội Đồng
Quản trị xét duyệt. Khi xem xét các lựa chọn của mình, có một vấn đề cần phải chú ý đặc biệt;
đó chính là tương lai của 6 phòng khám ngoại vi. Người tiền nhiệm của Reid đã lập nên các
phòng khám này 5 năm trước để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các vùng dân
cư nghèo của Marksville; các phòng khám này được xem là mô hình chăm sóc sức khỏe ở cộng
đồng. Dù cung cấp một dịch vụ chăm sóc quý giá cho người nghèo của thành phố, 6 phòng khám
này đã sử dụng ngân sách lẽ ra phải dành cho các dịch vụ nội bộ trong Bệnh viện Blake
Memorial, và nhiều dịch vụ trong số đó đã không được cấp đủ ngân sách.

Khi tính toán ngân sách, Reid hồi tưởng lại chuyến viếng thăm đầu tiên của ông đến dự án nhà ở
Lorris vào đầu tháng 3, chỉ 2 tuần sau khi ông nhậm chức CEO.

Phòng khám không có gì đáng để tham quan. Một tấm biển nhỏ đầy các hình vẽ graffiti ở ngoài
sân chỉ lối vào tầng hầm của một tòa nhà 6 tầng đang xuống cấp. Reid kéo mở cánh cửa kim loại
nặng nề và bước vào phòng chờ khám. Hai trong số bảy chiếc ghế đã có người ngồi. Trên một
chiếc ghế là một cô gái vị thành niên có thai đang nghe máy Walkman và nhịp chân. Trên chiếc
ghế kia là một người đàn ông độ 35-36 tuổi đang ngồi với đôi mắt nhắm nghiền, đầu tựa vào
tường.

Reid đến đây một mình và không báo trước. Ông muốn tham quan phòng khám mà không “bị”
đón tiếp trang trọng và ông muốn gặp Bác sĩ Renee Dawson, bác sĩ gia đình tại phòng khám này
trong suốt 6 năm qua.

Buổi gặp mặt diễn ra ngắn ngủi, bác sĩ Dawson cáo lỗi, vì điều dưỡng chưa đến và bà còn phải
khám cho các bệnh nhân. Bà kể cho Reid nghe về các bệnh nhân đang đợi ngoài phòng khám: cô
gái 14 tuổi, đến để khám thai định kỳ, và người đàn ông, nghiện crack cocaine gần đây được
chẩn đoán HIV dương tính, đến để tái khám và xét nghiệm máu.

Trong chuyến viếng thăm chóng vánh của mình, Reid chú ý đến tình trạng đổ nát của phòng
khám chật hẹp. Sơn tường bong tróc khắp nơi, và, trong một phòng khám, ông phải bước vòng
qua một cái xô đặt để hứng nước nhỏ xuống từ ống nước bị rò rỉ phía trên trần nhà. Sau 15 năm
quản lý bệnh viện của một đại học y, Reid cảm thấy mình chưa chuẩn bị phương thuốc để điều
trị căn bệnh của bệnh viện này.

Tình trạng ở phòng khám thật đáng sợ, ông nói với Dawson, và trái ngược với hình ảnh của một
dịch vụ y tế chất lượng cao mà ông muốn Bệnh viện Blake Memorial thể hiện. Khi ông hỏi làm
thế nào bà có thể làm việc trong hoàn cảnh thế này, Dawson chỉ nhìn chằm chằm vào ông và
cuối cùng lên tiếng: “Thì tôi còn lựa chọn nào khác đâu?”
43
Reid nhìn lại các con số thống kê của phòng khám từ năm ngoái: chi phí để vận hành cho toàn
bộ 6 phòng khám là 1,1 triệu đô la, lỗ 256.000 $. Reid tự nhủ với bản thân mình điều Bệnh viện
Blake cần là giảm các loại hình dịch vụ làm cạn nguồn lực của bệnh viện và tăng các loại dịch
vụ có thể tạo ra lợi nhuận hoặc chí ít cũng là những dịch vụ làm tăng năng lực cạnh tranh của
bệnh viện. Rõ ràng sáu phòng khám này đều làm cạn kiệt nguồn lực của bệnh viện.

Dĩ nhiên, còn nhiều dự án “cạnh tranh” đang tìm kiếm kinh phí. Bệnh viện Blake cần mở rộng
khoa Sơ sinh; trưởng khoa Phẫu thuật muốn có thêm một phòng mổ; trưởng khoa X-quang đang
yêu cầu mua một máy Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI); phòng Kinh doanh muốn nâng cấp hệ
thống máy tính trong phòng; và khoa Cấp cứu đang rất cần tuyển thêm một bác sĩ cơ hữu – và đó
chỉ mới sơ sơ vài vấn đề thôi.

Nếu không có các mảng đầu tư này, khả năng thu hút những bệnh nhân đóng viện phí và các bác
sĩ hàng đầu của bệnh viện Blake sẽ giảm sút. Đã vậy, vị trí bệnh viện nằm phía đông của
Marksville nơi kinh tế khó khăn hơn chính là một đòn giáng nặng nề vào bệnh viện. Tỉ lệ bệnh
nhân thuộc chương trình bảo hiểm Medicaid ở Blake khá cao, nhưng tiền thanh toán viện phí của
bệnh nhân chưa bao giờ đủ để trang trải các chi phí của bệnh viện. Kết quả là lỗ do hoạt động
kinh doanh hàng năm càng lúc càng tăng.

Reid thường xuyên được Bác sĩ Winston Lee, Trưởng khoa Phẫu thuật nhắc nhở về vị thế kém
cạnh tranh của bệnh viện. Cách đây vài ngày Lee đã cảnh báo Reid: “Nếu Blake muốn có thêm
nhiều bệnh nhân dạng trả viện phí – và thêm các trưởng khoa giỏi – ít nhất bệnh viện phải theo
kịp với bệnh viện St. Barnabas.”

Lee phàn nàn rằng St. Barnabas, một bệnh viện khác chuyên chăm sóc các bệnh cấp tính ở
Marksville vừa có trang thiết bị hiện đại hơn vừa có công nghệ cao hơn. Tình hình tài chính của
St.Barnabas cũng tốt hơn Blake, một phần là vì St. Barnabas nằm ở phía tây thành phố, trong
khu vực dân cư khá giả hơn. Lee cho biết St. Barnabas cũng rất biết cách đầu tư kinh doanh:
bệnh viện sở hữu 50% cổ phần ở một đơn vị Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI) của một cơ sở khám
chữa bệnh tư nhân. Theo báo cáo, đơn vị MRI này mang lại doanh thu, và St. Barnabas đang dự
tính thực hiện thêm những khoản đầu tư như vậy.

Dù Reid đồng ý là Blake cần thêm các dịch vụ công nghệ cao, song ông cũng quan tâm đến việc
nhân thêm dịch vụ; vì dân số Marksville, gồm cả dân ngoại ô và nông thôn ở vào khoảng
700.000 người. Khi ông hỏi Richard Tuttle – CEO của bệnh viện St. Barnabas – về khả năng hợp
tác kinh doanh giữa hai bên, ông đã nhận được một câu trả lời lạnh lùng: “Cạnh tranh là cách
duy nhất để tồn tại.”

Hành động của Tuttle cũng nhất quán với lời nói của ông. Cách đây 2 tháng, có lời đồn thổi rằng
St. Barbanas đã cho hoa hồng cho các bác sĩ ở Marksville đổi lại họ giới thiệu bệnh nhân đến St.
Barbanas. Dù lời đồn này chưa được chứng thực, nó vẫn để lại một vị đắng trong họng của Reid.

Reid biết mình có thể đi vay tiền hoặc cắt giảm chi phí, nhưng khả năng vay tiền của bệnh viện
đã bị hạn chế do gánh nặng các khoản nợ của bệnh viện. Chính vì vậy, ông chỉ còn một phương
án thực tế duy nhất là cắt giảm chi phí.

44
Reid bới tờ danh sách các khoản có khả năng cắt giảm từ bên dưới đống giấy tờ trên bàn ông.
Trên đầu trang giấy là tiêu đề “cắt giảm chi phí nội bộ bệnh viện”, và khoảng giữa phía dưới tờ
giấy là tiêu đề “cắt giảm khoản chi bên ngoài bệnh viện”. Mỗi mục cắt giảm đều có một trị số
bằng đô la kế bên biểu thị khoản tiền ước tính có thể tiết kiệm hàng năm (xem Bảng 1).

Bảng 1. Danh sách của Reid về các khoản có khả năng cắt giảm và tiết kiệm

Cắt giảm chi phí nội bộ Tiết kiệm

Cắt giảm 2% số điều dưỡng $340.000
Cắt giảm 2% số nhân viên hỗ trợ $290.000
Cắt giảm tối đa 3% số nhân viên phòng kinh doanh $50.000
Giữ lương ở mức hiện tại $1,5 triệu
Đóng cửa các phòng khám hàng tuần trong bệnh viện $100.000
Cắt giảm chi phí bên ngoài Tiết kiệm
Đóng cửa tất cả các phòng khám ngoại vi $256.000

Reid lập luận rằng các khoản cắt giảm nội bộ có thể giúp Blake trở thành một tổ chức tinh gọn
hơn. Với 1,400 nhân viên làm việc toàn thời gian và 350 giường bệnh, vẫn còn khả năng cắt
giảm chi phí thêm. Bệnh viện trước đây mà Reid quản lý chỉ có 400 giường bệnh và 1,300 nhân
viên toàn thời gian. Tuy nhiên, Reid nhận ra một điều rằng cắt giảm nhân sự có thể ảnh hưởng
đến chất lượng chăm sóc người bệnh ở Blake. Theo khảo sát hàng tháng của phòng quan hệ công
chúng, cảm nhận của bệnh nhân về chất lượng chăm sóc tại Blake đã đi xuống trong vài năm
qua, và chất lượng là một vấn đề hội đồng quản trị quan tâm trong những ngày này. Ngược lại,
việc đóng cửa các phòng khám sẽ không ảnh hưởng đến các hoạt động nội bộ của Blake.

Mọi người đều biết các phòng khám này sẽ không bao giờ mang lại lợi nhuận. Thực tế, mức lỗ
hàng năm dự kiến sẽ tiếp tục tăng lên. Một phần là do chi phí gia tăng, nhưng một nhân tố khác
là do tình trạng thâm hụt ngân sách của thành phố Marksville ngày một nghiêm trọng. Thành
phố đóng góp 100.000$ cho các phòng khám và cung cấp mặt bằng miễn phí cho các dự án nhà
ở. Tuy nhiên, Reid nghe được tin từ 2 thành viên trong Hội đồng thành phố là nguồn kinh phí hỗ
trợ sẽ bị cắt trong năm tới.

Kinh phí từ thành phố cho chương trình các phòng khám giảm và lỗ ròng tăng lên sẽ tăng thêm
gánh nặng đối với các dịch vụ nội bộ của bệnh viện Blake.

Reid phải cân nhắc gánh nặng này với các hậu quả chính trị khi đóng cửa các phòng khám. Ông
biết rất rõ những hậu quả có thể xảy ra qua những lần trao đổi với Clara Bryant, Ủy viên phụ
trách dịch vụ y tế của Marksville mới được bổ nhiệm. Bryant nhấn mạnh đi nhấn mạnh lại rằng
phòng khám là một dịch vụ thiết yếu đối với cư dân có thu nhập thấp ở Marksville.

Trong một lần gặp mặt cùng ăn sáng gần đây, Bryant đã nói: “Anh biết ý kiến của thị trưởng đối
với các phòng khám mà. Thị trưởng đã ủng hộ hết mình khi các phòng khám khai trương. Ông
đã tranh đấu quyết liệt ở Chính quyền Thành phố để giành lấy kinh phí hỗ trợ cho bệnh viện
Blake Memorial. Đóng cửa các phòng khám sẽ là một cú sốc cho cá nhân ngài Thị trưởng.”

Reid hiểu rõ mức độ nghiêm trọng của nguy cơ mà Bryant tiết lộ. Nếu ông đóng cửa các phòng
khám, ông sẽ mất đi một đồng minh ở văn phòng của Thị trưởng, điều này có thể đe dọa khả
năng Blake xin kinh phí hỗ trợ từ thành phố trong tương lai hoặc thậm chí dẫn đến các hậu quả

45
nghiêm trọng hơn. Reid đã nghe phong phanh những lời đồn từ Chính quyền Thành phố rằng
Bryant thầm dọa sẽ đệ trình lên Luật sư trưởng của Marksville để thanh tra tình trạng đóng thuế
của Blake nếu ông đóng cửa các phòng khám. Ông không thể xem thường chuyện này; ông biết
vài bệnh viện đã bị thanh tra từ chính quyền địa phương.

Khi Reid cố gắng giải thích với Bryant rằng đóng cửa các phòng khám sẽ cải thiện tình hình tài
chính của Blake, điều này sẽ dẫn đến nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, thì bà ta trả lời
không chút cảm thông: “Anh không được cân đo sức khỏe của cộng đồng trong báo cáo lợi tức
kinh doanh.”

Bryant không phải là người duy nhất ủng hộ việc duy trì hoạt động của các phòng khám mà Reid
có thể chỉ ra. Bác sĩ Susan Russel, giám đốc các phòng khám của bệnh viện Blake, cũng đã lớn
tiếng không kém nói về trách nhiệm của bệnh viện đối với sức khỏe của cộng đồng. Trong một
cuộc họp các nhân viên cấp cao của bệnh viện gần đây, Reid đã sững sờ trước cuộc tranh cãi nảy
lửa giữa bác sĩ Winston Lee, chuyên gia công nghệ cao tại Blake với Russel.

Lee tranh luận rằng các phòng khám ngoại vi đang cạnh tranh với các phòng khám nội bộ mở
cửa hàng tuần mà Blake dùng để khám bệnh cho các bệnh nhân không có bảo hiểm hay bảo
hiểm một phần. Ông đề nghị đóng cửa các phòng khám ngoại vi.

Lee cho biết bốn phòng khám nội bộ bệnh viện – phòng khám phẫu thuật, nhi khoa, phụ khoa, và
nội khoa - ngốn hết của Blake 200.000$ mỗi năm chỉ tính riêng lương cho các bác sĩ. Và vì
chương trình Medicaid không đủ trang trải toàn bộ chi phí của các dịch vụ này, mỗi năm bệnh
viện lỗ khoảng 100.000$ từ các phòng khám nội bộ này. Hơn nữa, trong năm nay số lượng bệnh
nhân đến khám tại các phòng khám nội bộ đã giảm đi 10%. Lee kết luận là chúng ta đành phải
lựa chọn, và chọn lựa hợp lý nhất là đóng cửa các phòng khám ngoại vi và nâng cấp các dịch vụ
trong bệnh viện. Ông đề nghị một phương án là: “Thay vì duy trì các phòng khám, chúng ta nên
có dịch vụ xe buýt đưa đón bệnh nhân từ các khu dự án đến bệnh viện.”

Russel phản ứng dữ dội trước lời đề nghị này. “Đa số các bệnh nhân của phòng khám sẽ không
đến bệnh viện khám bệnh dù có xe buýt có chạy 5 phút 1 lần,” bà bộp lại. “Ở đây tôi đang nói
đến các cô bé vị thành niên mang thai cần một bác sĩ trong cộng đồng mà họ biết rõ và tin tưởng,
chứ không phải một bác sĩ vô danh ở một bệnh viện lớn và xa lạ.”

Quan điểm của Russel về chức năng của một bệnh viện khá là mới mẻ nhưng Reid vẫn phải thừa
nhận là các quan điểm này cũng có lôgích riêng của nó. Bà ủng hộ một phương pháp chăm sóc
sức khỏe hoàn toàn mới mà đòi hỏi phải huy động nhiều dịch vụ của Blake. Bà đã từng nói:
“Bệnh viện không phải là một tòa nhà, mà là một dịch vụ. Và bất cứ nơi nào cần dịch vụ này
nhất, đó chính là nơi ta nên đặt bệnh viện nhất.”

Trong trường hợp của Blake, điều này có nghĩa là hỗ trợ thêm kinh phí cho các phòng khám ở
các vùng lân cận, chứ không phải cắt bỏ nguồn kinh phí này. Russel đề cập đến việc thành lập
một mạng lưới các trung tâm chăm sóc sức khỏe dự phòng tại các cộng đồng của vùng Đông
Marksville, bao gồm khu dự án nhà ở dành cho người thu nhập thấp và những khu dân cư thu
nhập trung bình. Ngoài việc cải thiện chăm sóc sức khỏe, mạng lưới này sẽ đóng vai trò một hệ
thống giới thiệu bệnh nhân nội trú đến các dịch vụ của bệnh viện.

46
Lee thờ ơ trước đề nghị này, nhưng Reid không vội vàng phủ quyết các ý kiến của Russel. Ông
nghĩ rằng nếu mạng lưới phòng khám có thể khai thác các bệnh nhân trả viện phí và tạo ra thêm
nhiều công việc cho dịch vụ bệnh nhân nội trú, thì ý tưởng này cũng đáng xem xét. Ngoài ra, St.
Barbanas hiện không có loại hình hoạt động kinh doanh này.

Cuối buổi họp, Reid yêu cầu Russel cung cấp cho ông một số dữ liệu về tình hình hoạt động của
các phòng khám. Ông yêu cầu cung cấp số lần giới thiệu chuyển viện bệnh nhân nội trú, dữ liệu
cân nặng lúc sinh, và số bệnh nhân khám bệnh mỗi tháng như: khám định kỳ, nghiện hút, thai
sản, nhi khoa, chấn thương bạo lực, và HIV.

Báo cáo của Russel đã được gửi đến từ ngày hôm trước, và Reid đang xem qua các kết quả. Ông
hy vọng báo cáo này sẽ mang đến cho ông vài giải pháp; song thay vào đó, báo cáo chỉ nêu thêm
nhiều vấn đề.

Số cuộc hẹn khám thai đang sụt giảm trong vòng 16 tháng qua. Điều này rất nghiêm trọng vì
dịch vụ khám thai chiếm hơn 60% hoạt động kinh doanh của các phòng khám. Tuy nhiên, các
loại hình khám bệnh khác vẫn duy trì ổn định. Trên thực tế, số bệnh nhân nghiện hút đã tăng đến
con số kỷ lục kể từ khi các phòng khám bắt đầu tham gia vào chương trình trao đổi kim tiêm của
thị trưởng cách đây 3 tháng.

Russel thẳng thừng đổ trách nhiệm sụt giảm số lượt khám thai lên đầu của thành phố. Bà viết
trong bản báo cáo: “Cách đây 2 năm, Marksville đã cắt giảm kinh phí cho các chương trình
chăm sóc thai sản vươn đến các cộng đồng có thu nhập thấp. Không có các dịch vụ tiếp cận cộng
đồng, thai phụ có khuynh hướng không đi khám thai ở phòng khám.”

Dữ liệu về cân nặng lúc sinh không đưa ra kết luận gì. Không có khác biệt gì giữa cân nặng của
các bé sinh ở phòng khám và các bé không sinh ở phòng khám mà có cùng gia cảnh. Trên thực
tế, trọng lượng trung bình của trẻ sinh ở phòng khám có phần thấp hơn. Russel kết luận rằng
chương trình phòng khám còn quá mới mẻ nên không thể mang lại kết quả rõ nét.

Xét về mặt tích cực, số lần chuyển viện bệnh nhân nội trú từ các phòng khám đã tăng lên trong
vài năm gần đây, nhưng lý giải của Russell về sự gia tăng vẫn chỉ mang tính phỏng đoán. Các
bệnh liên quan đến HIV và các chấn thương do bạo lực chiếm phần lớn số ca chuyển viện tăng
lên, và các ca phát hiện sớm như cườm mắt và ung thư cũng chiếm phần lớn. Reid đã ghi chú lại
sẽ yêu cầu tiến hành một nghiên cứu theo dõi vấn đề này.

Ông đặt bản báo cáo xuống và nhìn ra ngoài cửa sổ. Blake có trách nhiệm phải phục vụ những
bệnh nhân không có bảo hiểm y tế, nhưng bệnh viện cũng có trách nhiệm phải đứng vững và tự
vươn lên. Trách nhiệm nào lớn hơn? Vấn đề còn lại là tìm ra cách tốt nhất để cung cấp dịch vụ
chăm sóc chất lượng cao đến cho cộng đồng và cứu bệnh viện thoát khỏi những khó khăn về tài
chính. Hệ quả từ quyết định của ông có thể là giữ nguyên hiện trạng quản lý của bệnh viện thêm
một năm nữa hay thay đổi hoàn toàn vai trò của bệnh viện trong cộng đồng. Ông còn chưa đến
một tuần để quyết định. Reid nên cắt bỏ mục nào, và giữ lại mục nào đây?

47
Trung tâm y tế khu vực phía tây tiểu bang Florida (A)
Curtis P.Mc Laughlin
Đại học Bắc Carolina tại thị trấn Chapel Hill

Bởi vì trung tâm y tế khu vực Tây Florida (WERMC) đã hoàn thành xuất sắc một cuộc khảo sát
của ủy ban liên kết công nhận các tổ chức chăm sóc sức khỏe được thực hiện bởi John Kausch,
người lãnh đạo chính thực hiện cuộc khảo sát này, nhận thấy rằng ông ta là những người trong
ban quản lý của cuộc khảo sát, bắt đầu vào năm 1992 bằng cách tập trung vào tiến trình cải thiện
chất lượng không ngừng (CQI). Đã có một số vấn đề gây tranh cải mà ông ta và hội đồng phụ
trách về việc cải thiện chất lượng đã đưa ra, để giải quyết bao gồm (1) đánh giá lại các hoạt động
theo tiêu chí CQI, (2) gia tăng công việc cho lực lượng đặc nhiệm, (3) tập trung tiến trình xử lý
nhiều vào những vấn đề cạnh tranh chủ yếu, (4) quyết định xem phải tiêu bao nhiêu tiền vào việc
đó.

Trung tâm y tế khu vực Tây Florida (WFRMC)

WFRMC là một công ty liên doanh/ hợp doanh bệnh viện của Mỹ được sở hữu và vận hành vì
lợi ích cùa một số bệnh viện phía Bắc của Pensacola, Florida. Được cấp phép đến 547 giường
bệnh, khu vực Florida sử dụng gần 325 giường vào tháng 12, 1991 thêm vào một khu điều trị
bệnh tâm thần 89 giường và một khu hồi sức 58 giường của miền Tây Florida. Tòa nhà văn
phòng 11 tầng của phòng khám trung tâm y khoa, P.A, được trang bị đầy đủ các thiết bị của
bệnh viện, và một trung tâm mới điều trị bệnh ung thư đang được xây dựng.

130 bác sĩ đang hành nghề tại phòng khám trung tâm y khoa và những phòng khám vệ tinh của
nó hầu như được thừa nhận bởi WFRMC, trong khi đó hầu hết những bác sĩ khác trong thành
phố có khoảng 150 ngàn bác sĩ được hành nghề ở cả hai bệnh viện Sacret Heart và Baptist ở
dưới tỉnh. Việc cạnh tranh bệnh nhân rất căng thẳng và trong năm 1992 ước khoảng 90 đến 95%
bệnh nhân trong bệnh viện, là vấn đề được thừa nhận đến giá chiết khấu đến việc chăm sóc y tế
cho người già, bệnh viện Champus giành cho những người phục vụ quân đội, và bệnh viện Blue
Cross/ Blue Shield ở tiểu bang Florida giành để phục vụ cho những người đang làm việc cho nó.

Chương trình CQI đã đạt được những thành tựu thật sự trong suốt bốn năm qua, nhất là trong
những lĩnh vực mà giá trả trọn gói cho những dịch vụ được yêu cầu. Tất cả những thành viên
trong nhóm quản lý đều đã được huấn luyện về những kỹ thuật cải tiến chất lượng theo mục tiêu
được đặt ra bởi HCA’s Deming và khoảng 25 đội đặc nhiệm đang làm việc. Trãi nghiệm cùng
với việc tự đánh giá của người đứng đầu các bộ phận, áp dụng những tiêu chuẩn khen thưởng và
một cộng cụ được thiết lập bởi trụ sở chính của HCA, đã khuyến khích những người đứng
đầu/lãnh đạo ở các phòng ban quan tâm hơn nữa và nên bắt đầu làm quen với việc áp dụng
những kỹ thuật cải tiến chất lượng trong những đơn vị công việc riêng của họ. Tuy nhiên Kaush
và những thành viên lãnh đạo của ông ta nhận thức được sự thiếu quan tâm giữa các nhà quản lý
, trong khi những người mà đầu tiên không đưa ra ý kiến lại là người rất nhiệt tình tham gia.

Tiến trình cải thiện chất lượng liên tục của tổ chức liên doanh các bệnh viện
của Mỹ

48
Kausch thuộc nhóm thứ nhất của những người lãnh đạo cao nhất trong tổ chức liên doanh, các
bệnh viện của Mỹ được huấn luyện về những kỹ thuật cải tiến chất lượng liên tục vào năm 1987
bởi bác sĩ y khoa Paul Batalden và cũng là phó chủ tịch của tổ chức chăm sóc y tế. Kausch đã trở
thành thành viên của ban lãnh đạo để nỗ lực thực hiện chất lượng toàn bộ của tổ chức liên doanh
các bệnh viện của Mỹ. Mục tiêu của HCA, phụ thuộc vào việc tham gia tích cực và liên tục của
chính quyền địa phương và tiến trình lên kế hoạch _thực hiện_kiểm tra của Deming. Bảng minh
họa số 1 cho thấy rằng tiến trình như được giới thiệu đến nhân viên của công ty. Tiến sĩ Ratalden
không chịu hợp tác với người lãnh đạo của bệnh viện cho đến khi ông ta được thuyết phục rằng
mỗi cá nhân đều phải quan tâm đến vấn đề này và sẵn sàng thực hiện tiến trình này ở học viện
của họ, bao gồm cả việc giảng dạy một khóa học về chất lượng 101 cho cấp quản lý. Kausch
cũng yêu cầu các thành viên của nhóm điều hành đi giao lưu học hỏi những đơn vị khác đã thí
điểm thực hiện cải thiện chất lượng như là nguồn năng lượng và ánh sáng của Florida, những
nông trường của Westinghouse và Monsanto.

Trong năm 1991, Kausch đã tích cự tham gia vào hội đồng thực hiện chất lượng toàn bộ văn
phòng thương mại Pensacola (PATQC) khi một nhóm của những nhà lãnh đạo của vùng
Pensacola về tích cực thương mại, nhà nước, quân đội, giáo dục và chăm sóc sức khỏe đã bắt
đầu cuộc họp thân mật để chia sẽ những ý kiến về cải thiện năng suất và chất lượng. Công ty tơ
nhân tạo ( chi nhánh của Monsanto) ông chủ của tổ chức phi chính phủ lớn nhất trong khu vực
cũng đã ủng hộ PATQC.

Tiêu điểm–PDCA

Xác định tiến trình để cải thiện


Tổ chức thành một đội hiểu rõ tiến trình này

Phân loại sự nhận thức hiện thời về tiến trình

Nắm bắt nguyên nhân biến động của tiến trình

Lựa chọn cách cải tạo tiến trình

Mục tiêu về kế hoạch: Cải thiện, thu thập dữ liệu (KQCs, KPVs)

Mục tiêu thực hiện (DO): Cải thiện, thu thập dữ liệu, phân tích dữ liệu.

Mục tiêu kiểm tra (CHECK): Thứ nhất, dữ liệu để cải thiện tiến trình bao gồm quan điểm của
khách hàng, quan điểm của công nhân; Thứ hai, là những bài học kinh nghiệm.

Mục tiêu tiến hành (ACT): Để duy trì những thành tựu và để tiếp tục cải thiện từng nhóm hoạt
động thân thiện PTQC xuất hiện dưới sự lãnh đạo tài trợ của phòng thương mại.

Bản minh họa 1. Phương pháp giải quyết vấn đề theo tiến trình PDCA (Plan-Do-Check-Act)

Mục đích của PATQC là “giúp đỡ khu vực Pensacola phát triển thành cộng đồng có chất lượng
hoàn toàn bằng cách tăng năng suất và chất lượng trong tất cả các tổ chức trong khu vực, cộng
đồng và cá nhân, và bằng cách thúc đẩy phát triển kinh tế thông qua việc hổ trợ nghành thương
49
mại hiện thời là thu hút sự phát triển thương mại hiện đại”. Người chủ đầu tiên ở Pensacola, hải
quân Hoa Kỳ đã áp dụng TQM (ban quản lý chất lượng toàn bộ) một cách rộng rãi và cảm thấy
rất hài long với kết quả đạt được và rất ủng hộ chương trình của phòng thương mại. Thật ra, cuộc
hội thảo được tổ chức rộng rãi khắp cộng đổng kéo dài một ngày vào năm 1992 đầu tiên được
giới thiệu bởi ông George F.Butts, chuyên gia tư vấn và là phó chủ tịch về chất lượng và năng
suất của vùng Chrysler, đã được tổ chức tại câu lạc bộ bãi biển Mustin của sĩ quan cấp cao Naval
Air Station.

Việc bố trí nhân viên của CQI tại WFRMC rất ít chỉ để duy trì hoạt động của HCA. Nhân viên
thực hiện chương trình này duy nhất là bà Bette Gulsby, M.Ed nguyên là chủ tịch nguồn cải
thiện chất lượng, người đã làm việc như là một sĩ quan tham mưu và cũng là người huấn luyện
cho Kausch và cũng là một thành viên của hội đồng cải thiện chất lượng. Bản minh họa số 2 và 3
sẽ cho chúng ta thấy việc tổ chức của hội đồng và việc bố trí nhân sự để hổ trợ chương trình cải
thiện chất lượng. Người có kinh nghiệm đã được bổ nhiệm bởi hội đồng quản lý, và trong trường
hợp của WFRMC chính là tiến sĩ Batalden. Quá trình lên kế hoạch rất cẩn thận và chi tiết. Phần
phụ lục A chỉ rõ phần trích dẫn từ quá trình lên kế hoạch được sử dụng ở những năm đầu thực
hiện chương trình.

WFRMC là một trong nhiều bệnh viện trong hệ thống liên doanh các bệnh viện ở Mỹ với mục
đích là để làm việc với công cụ tự đánh giá đối với những người lãnh đạo của các phòng ban.
Bản minh họa số 4 cho ta thấy một hồ sơ xin việc được gửi đến tất cả những người lãnh đạo của
phòng ban. Bản minh họa số 5 chỉ rõ ma trận tính điểm của việc tự đánh giá. Bản minh họa số 6
cho ta thấy những hướng dẫn tính điểm, và lược đồ 7 nêu lên năm loại đánh giá và được sử
dụng.

Bản minh họa số 2: Sơ đồ tổ chức cùng với hội đồng cải cách chất lượng.

50
Bản minh họa số 3: sơ đồ tổ chức với sự hỗ trợ của chương trình cải tiến chất lượng ở ban điểu
hành

Trong nổ lực để tiếp tục điểu hành và thực hiện những nhân tố liên quan đến vấn đề cải thiện
và đổi mới trong nội bộ tổ chức của chúng ta điều đó càng ngày càng trở nên cần thiết để tìm
ra những phương pháp để miêu tả chi tiết mức độ thực hiện cải tiến chất lượng.

Việc đáng giá hay xem xét về điểm khởi đầu của vấn đề chất lượng cũng giống như tiến trình
mà được hình thành trong suốt quá trình đánh giá thật sự. Năm rồi (năm 1990) việc hội đồng
về cải thiện chất lượng đã chuẩn bị và tham gia vào vấn đề đánh giá chất lượng. Bài luyện tập
này rất giúp ích cho việc hiểu tường tận những gì đang được thực hiện và những kết quả mà
được hoàn tất đã sử dụng những kỹ thuật và công cụ để đo đạc chất lượng khác nhau.

Việc tiến hành cải thiện chất lượng ở các phòng ban đã được thay đổi ở một mức độ nào đó
thông qua việc tổ chức, và mặc dù sự biến đổi là chắc chắn trong phạm vi có thể chấp nhận
được, nhưng nó là mục đích của hội đồng cải thiện chất lượng để hiểu rõ hơn mỗi lộ trình
thực hiện của các phòng ban.

Liên quan với vấn đề này chúng ta hãy tìm kiếm một ma trận để tính điểm cho việc tự đánh
giá. Ma trận này chứa 5 loại có thang đo (được hoàn tất bởi mỗi nhà lãnh đạo ở mỗi phòng
ban). Công dụng của loại công cụ này là để tăng cường việc tự đánh giá mang tính thống nhất
với việc cải thiện liên tục và đáp ứng tầm nhìn của trung tâm y tế khu vực Tây Florida.

Xin hãy đọc và xem xét việc gắn kết diễn tả những lời chỉ dẫn cách để gạch chọn và rồi đánh

51
dấu vào vị trí của loại hình thuộc về phòng ban của bạn có liên quan tới mục tiêu phát triển và
những hiệu quả thong tin này sẽ được chuyển tiếp đến Bette Gulsby trước ngày 19 tháng 4
năm 1991, thực hiện theo sự đánh giá ban đầu do hội đồng cải thiện chất lượng đề ra và sắc
lệnh này sẽ được lên kế hoạch để xem xét phòng ban của bạn.

Việc xem xét đánh giá sẽ được thực hiện bởi John Kausch và Bette Gulsby, cùng với giám
đốc điều hành của bạn. Hãy tận dụng thời gian để xem xét những mối quan hệ và bắt đầu ghi
chú việc tự đánh giá riêng của mình. Bạn sẽ được thông báo ngày, giờ về việc xem xét, đánh
giá của bạn.

Thông tin này sẽ được xử lí để chuẩn bị cho việc nghỉ hưu của một số người
lãnh đạo phòng ban kế tiếp, được lên lịch trình vào ngày 29 và 30 tháng 5 năm 1991 tại khu
vực Perdido Beach Hilton.

Minh họa 4. Thư ngỏ đánh giá cải thiện chất lượng gửi đến các trưởng bộ phận

Mục tiêu
- Thiết lập một chương trình cải thiện chất lượng phục vụ ở các bệnh viện gồm 8 tiêu chí.
- Sự kết hợp thông qua những tiêu chí của chương trình cải thiện chất lượng ở các bệnh viện
và những lĩnh vực đang hoạt động.

Triển khai thực hiện

- Độ rộng của việc triển khai (gồm các lĩnh vực hay là các phòng chức năng).
- Độ sâu của việc triển khai thực hiện (sự nhận thức, kiến thức, sự am hiểu và vận dụng).

Hiệu quả
- Chất lượng của những kết quả đạt được có thể ước tính.

100% ---------------------------------------------------------------------------------------------
* Mục tiêu phân loại phổ * Hoàn toàn trong tất cả các * Có ngoại lệ, sự phân cách
biến: Có cơ sở, có hệ thống, lĩnh vực và các ngành chức vượt trên tất cả những cạnh
có hiệu quả, dựa vào chương năng. tranh trong những lĩnh vực.
trình cải tiến chất lượng bệnh * Đi sâu vào trong các nền * Được duy trì (3 đến 5
viện, được đánh giá liên tục, văn hóa. năm), cụ thể được hình thành
được chất lọc, và cải thiện. bởi mục tiêu.
* Sự hợp nhất thông qua
những chức năng.
* Chu kỳ biến đổi/cải tiến
được lặp lại.

80% -------------------------------------------------------------------------------------------------
* Phát triển toàn diện và * Diễn ra trong hầu hết các * Rất hoàn hảo, được duy trì
được kiểm tra xem xét, dựa lĩnh vực và trong các ngành trong tất cả các lĩnh vực cùng
vào chương trình cải tiến chất chức năng. với việc cải thiện lợi ích cạnh
lượng bệnh viện. * Tồn tại trong nền văn hóa tranh.
* Có sự kết hợp chặt chẽ. của các nhóm nghiên cứu. * Nhiều bằng chứng cho thấy
52
 rằng những điều đó được
hình thành từ mục tiêu.

60% --------------------------------------------------------------------------------------------------
* Được lên kế hoạch kỹ * Tồn tại trong hầu hết các * Khá vững chắc, cùng với
lưỡng, được chứng minh lĩnh vực và các nghành chứa những xu hướng tích cực
bằng văn bản, có cơ sở, có hệ năng. trong hầu hết các lĩnh vực.
thống, dựa vào chương trình * Hiển nhiên có trong nền * Một số bằng chứng cụ thể
cải thiện chất lượng. Tất cả văn hóa của tất cả các nhóm cho thấy rằng những điều đó
những khía cạnh đều được tham gia. được hình thành đúng với
chú ý đến. mục tiêu.
* Có sự phối hợp chặt chẽ.

40% -------------------------------------------------------------------------------------------------
* Khởi đầu có cơ sở, có hệ * Được bắt đầu ở nhiều nơi * Đạt được một số thành tựu
thống, dựa vào chương trình và ở các nghành chức năng. trong những khu vực trọng
cải tiến chất lượng, không * Tồn tại hiển nhiên trong điểm.
phải các khía cạnh đều được nền văn hóa của một số * Không có nhiều bằng
tập trung vào. nhóm tham gia. chứng cho thấy rằng những
* Có sự phối hợp tương đối . điều đó được hình thành từ
mục tiêu.

20% ------------------------------------------------------------------------------------------------
* Là sự khởi đầu nhận thức * Bắt đầu ở một số khu vực * Đạt được mục đích thành
về chương trình cải tiến chất và một số nghành chức năng. tựu hoặc không có kết quả gì
lượng. * Không có vai trò gì trong cả.
* Không có sự hợp nhất lĩnh vực văn hóa. * Rất ít hoặc không có bằng
thông qua các nghành chức chứng cho thấy rằng những
năng. kết quả đó được hình thành
từ mục tiêu.

0% --------------------------------------------------------------------------------------------------
* Tám tiêu chí (thước đo) của chương trình cải tiến chất lượng bệnh viện (HQIP) là: Sự lãnh
đạo, sự kiên định, sự ủng hộ của nhân viên, sự ủng hộ của khách hang, tập trung vào tiến trình,
suy nghĩ mang tính thống kê, điều khiển PCDA, sự đổi mới và sự tiên phong có điều tiết.

Bản minh họa số 5. Ma trận ghi điểm số của việc tự đánh giá

Để xác định phòng ban của bạn thuộc 1 trong số 5 hạn mục nào, bạn nên xem xét ma trận tính
điểm để tự đánh giá. Những định nghĩa thực tế về mục tiêu, việc tiến hành thực hiện và hiệu
quả được liệt kê trong một khung nhỏ phía bên trên ma trận tính điểm. Mổi tiêu chuẩn được
chia thành tỉ lệ phần trăm của sự tiến bộ/việc thực hiện (từ 0% đến 100%). Chẳng hạn như,
bạn có thể xác định điểm số của một phòng ban làm việc của bạn dựa trên hạn mục 3.0 (thực
hiện cải tiến chất lượng) là:
53
 Mục tiêu Tiến hành thực hiện Hiệu quả
(20%) (20%) (20%)

Điều đó có nghĩa là mục tiêu ở phòng ban của bạn có sự phối hợp chặt chẽ để thực hiện
chương trình cải tiến chất lượng. Việc tiến hành ở các bộ phận rất cụ thể trên cơ sở giáo dục ở
những nhóm của bạn và thật sự không rõ ràng khi những hiệu quả ở các phòng ban được tạo
ra bởi mục tiêu ban đầu.

Hãy nhớ rằng đây là việc tự đánh giá và chỉ có bạn mới hiểu rõ những diễn biến ở phòng ban
của mình. Việc đánh giá này không phải là một công cụ để khởi đầu cho những văn kiện. Tuy
nhiên, nếu bạn muốn đưa ra những tài liệu quan trọng vào để xem xét lại, điều đó nên làm.
Việc đó chỉ có ý nghĩa để tạo ra cho bạn một diễn đàn thể hiện sự tiến bộ của bạn và cũng có
được sự công nhận và phản hồi về vấn đề đó.

Hãy ghi nhớ, xem xét mỗi tiêu chí tự đánh giá, tiến hành thực hiện, và hiệu quả đạt được,
cũng như trở nên quen thuộc với những mức độ và tỉ lệ phần trăm được trình bày. Bạn được 3
điểm cho mỗi hạn mục đánh giá việc cải tiến chất lượng làm việc ở những phòng ban.

Bản minh họa số 6. Hướng dẫn tính điểm đối với chương trình cải tiến chất lượng được sử
dụng.

1.0 Tiến trình thực hiện khung cải thiện chất lượng các phòng ban

Phạm trù của tiến trình thực hiện khung cải thiện chất lượng làm việc ở các phòng ban nhằm
kiểm tra cách mà các giá trị về mặt chất lượng làm việc ở các phòng ban được thực hiện, rồi đến
cách mà chúng được lên kế hoạch chặt chẽ, và cách mà sự công nhận các giá trị thông qua hoạt
động ở các phòng ban được đánh giá và được khuyến khích.

Một số ví dụ minh họa ở một số khu vực được đề cập đến:

● Nhiệm vụ của các phòng ban.
● Xác định chất lượng công việc ở các bộ phận.
● Xem xét việc phản hồi của nhân viên ở các phòng ban.
● Lên kế hoạch cải thiện chất lượng làm việc ở các phòng ban.
● Những phương pháp cải thiện chất lượng.
Mục tiêu Tiến hành thực hiện Hiệu quả
--------%.. ------------------%.... ---------%...

2.0 Quá trình nhận thức của khách hàng

Phạm trù của tiến trình nhận thức của khách hàng nhằm kiểm tra cách lãnh đạo, quản lý ở các
phòng ban đã đề cập và đã vận dụng trên những khía cạnh khác nhau về sự quan tâm của khách
hàng để hướng đến những nỗ lực cải tiến chất lượng.

Một số ví dụ ở một số lĩnh vực được đề cập đến:

● Hệ thống đo lường, đánh giá HQT (bệnh nhân, nhân viên,….)
54
● Sự nhận thức của khách hàng về các phòng ban.
● Sự nhận biết về nhu cầu của khách hàng ngày
● Xem xét thông tin phản hồi của khách hàng.
Mục tiêu Tiến hành thực hiện Hiệu quả
--------%.. ------------------%.... ---------%...

3.0 Thực hiện cải tiến chất lượng

Phạm trù thực hiện cải tiến chất lượng để kiểm tra tính hiệu quả của những nỗ lực tiến hành và
nhận thức được tất cả những tiềm năng của nguồn nhân lực, bao gồm việc quản lí, và những
phương pháp để duy trì môi trường làm việc, từ đó dẫn đến việc mọi người đi đều đặn, có sự
quản lý chất lượng, sự tiến bộ của cá nhân và của tổ chức.

Những ví dụ ở một số lĩnh vực được đề cập đến:

● Thực hiện cải tiến xử lí.
● Những kĩ năng giao tiếp.
● Ủy ban cải tiến chất lượng.
● Cải thiện chất lượng trong công việc hàng ngày (sử dụng những công cụ cải tiến chất lượng
riêng lẻ cụ thể như biểu đồ phát triển, biểu đồ vận hành, biểu đồ Pareto)
● Nguyên tắc chỉ đạo tiến hành quản lí chất lượng.
● Xem xét đánh giá thông tin ở các phòng ban.
● Những kế hoạch để kết hợp quy trình cải tiến chất lượng trong hoạt động khám chữa bệnh.
● Sự nhận thức của các nhà lãnh đạo trong lĩnh vực y học.
Mục tiêu Tiến hành thực hiện Hiệu quả
--------%.. ------------------%.... ---------%...

4.0 Hình thành sự nhận thức về chất lượng

Phạm trù xây dựng nhận thức về chất lượng xem xét cách các bộ phận xác định chất lượng nào
mà vấn đề giáo dục và huấn luyện được cần đến bởi những người làm công và cách mà nó sử
dụng kiến thức và những kĩ năng được đề cập đến. Phạm trù xây dựng nhận thức về chất lượng
cũng xem xét đến những việc đã được làm để truyền đạt quy trình cải tiến chất lượng đến các bộ
phận và nó cũng xem xét cách mà chương trình cải tiến chất lượng được đề cập trong các cuộc
họp của ban lãnh đạo ở các bộ phận.

Một số ví dụ liên quan đến các lãnh vực được đề cập:

● Huấn luyện JIT
● Việc định hướng của nhân viên.
● Hình thành sự nhận thức của nhân viên
● Thông tin về kết quả của việc cải tiến chất lượng làm việc.
Mục tiêu Tiến hành thực hiện Hiệu quả
--------%.. ------------------%.... ---------%...

5.0 Sự kết hợp của đánh giá chất lượng và cải thiện chất lượng

Phạm trù liên kết đánh giá chất lượng và cải thiện chất lượng xem xét cách các phòng ban kết
nối dữ liệu và những thông tin đánh giá chất lượng đến chiến lược cải thiện xử lí việc cải tiến
chất lượng. Hơn nữa việc thẩm định và xem xét chính là việc sử dụng thu thập dữ liệu cải thiện

55
chất lượng và những công cụ mang tính quyết định để chứng minh và phân tích dữ liệu (cách mà
các phòng ban liên kết những hoạt động đánh giá chất lượng đang diễn ra với những hoạt động
cải thiện quá trình cải tạo chất lượng.

Một số ví dụ minh họa cho các lãnh vực được đề cập:

● Nhận thức quá trình đánh giá chất lượng.
● Cải tao quy trình lấy PDCA làm tâm điểm đánh giá.
● Sự phối hợp giữa điều tiết và gia tăng tín nhiệm (JCAHO)
Mục tiêu Tiến hành thực hiện Hiệu quả
--------%.. ------------------%.... ---------%...

Bản minh họa số 7. 5 loại đánh giá về việc cải tiến chất lượng được sử dụng.

4 ví dụ điển hình của những nhóm thực hiện

Văn kiện chi tiết

Phòng điều dưỡng khởi đầu từ nhóm chứng minh, thứ tư vào tháng 9 năm 1990 sau khi nhận
được văn kiện từ văn phòng dược mà ở một giai đoạn hơn 58 ngày đã có 16.800 đô la phải chi
tiêu liên quan đến việc thi hành những giải pháp. Nghành dược cho rẳng sự thua lỗ là do việc
bệnh thành tích của bộ phận điều dưỡng. Đó là lần đầu tiên mà phòng điều dưỡng nhận thức
được vấn đề hay là văn phòng dược khoa đã tự hiệu chỉnh được những biến đổi. Đã có những chi
phí mất mác khác nhưng không nhiều lắm xuất phát từ những lỗi ghi chép trong việc quản lý
dược phẩm không có cơ sở pháp lý.

Một đội thực nghiệm được thành lập để xem xét vấn đề này nhận thấy rằng có 15 nguyên nhân
tại sao những lỗi đó lại xảy ra, nhưng lý do đầu tiên được chứng minh bằng văn bản của giải
pháp IV được thừa nhận là những bảng ghi chép quản lý về việc cấp phát thuốc (MAR). MAR
được đặt tại giường bệnh của bệnh nhân, mỗi lần mà dược phẩm được cấp phát, y tá sẽ cập nhật
chúng vào bảng ghi này như là văn bản đã chứng minh.

Đội thực nghiệm phải thấu hiểu một số thuật ngữ khi chúng xuất hiện.Cách thức mà ngành dược
lưu trữ lại trong sách, bất cứ cái gì mà được gửi đến các phòng bệnh nhưng không được niêm yết
trong vòng 48 đến 72 giờ đồng hồ thì được xem là “chi phí mất mác”. Nếu hội đồng thẩm tra
được đưa đến kiểm tra cơ sở vật chất và điều tra xem điều gì đã xảy ra và sửa chữa những sai
phạm, hạn mục được phân loại như là điều khoảng thu nhập được thu hồi. Như vậy vấn đề chính
không phải là một trong số những điều khoản mất mác nhiều như là một trong những việc làm
lại không cần thiết trong ngành dược và ở những phòng chăm sóc bệnh nhân.

Đội thực nghiệm đưa ra những biểu đồ Pareto cho thấy những nguyên nhân của những sai sót về
văn bản, những cái phổ biến nhất là thuộc về thủ tục (ví dụ như bệnh nhân được chuyển đến
phòng giải phẩu, bệnh nhân xuất viện). Thực hiện theo mẫu HCA, những vấn đề thuộc về thủ tục
được giải quyết ngay lúc đó để sửa chữa việc tính toán phần cơ sở vật chất không sử dụng. Bước
kế tiếp trong những thủ tục như thường lệ là làm cho biểu đồ vận hành được đưa vào hoạt động
để chứng minh điều gì đó xảy ra thời gian gần đây đối với những phí tổn về IVs. Ở đây đội thực
nghiệm đã khẳng định rằng dụng cụ để chứng minh công bằng nhất đó là phép kiểm định theo
chỉ số của chi phí mất mác so với tổng chi phí được ấn hành. Ở điểm này, ban quản lý dược nhận
thấy rằng việc đó thiếu những sơ đồ chung, việc thiếu điện toán hóa dẫn đến việc thiếu những
56
thông tin. Do đó lực lượng đặc nhiệm đã không còn hoạt động tích cực trong ba tháng qua, trong
khi ngành dược đã áp dụng được hệ thống máy tính để có thể cung cấp những sơ đồ chung.

Bà Debbie Koeing, trợ lí trưởng khoa điều dưỡng, chịu trách nhiệm quản lí nhóm khảo thí, đã
nói rằng bước kế tiếp sẽ xem xét tình huống mà vấn đề MAR đã không được thực hiện tại
giường của bệnh nhân, nhưng có lẽ xảy ra ở phòng trực chăm sóc bệnh nhân, để một y tá không
thể cập nhật tình trạng bệnh nhân vào sổ tại thời điểm thích hợp. Đây quả thật là một vấn đề gây
phiền phức, bởi vì y tá thường làm việc theo ca khác nhau, đôi khi y tá ở các đại lý khi đang làm
nhiệm vụ, họ sẽ không sẵn sàng tư vấn khi trạm phát thuốc yêu cầu phải có văn bản chứng minh
về liều lượng cấp phát thuốc.

Hệ thống biểu đồ toàn cầu

Đã có bằng chứng cho rằng một số kết quả điều tra về những dịch vụ hỗ trợ hay là những bài
tường trình sơ sài không được liệt kê trong bản ghi chép để theo dõi những diễn biến của bệnh
nhân theo từng thời điểm. Điều này khiến cho các bác sĩ phải khó chịu, và điều đó có thể xuất
phát từ sự trì trệ trong việc ra viện của bệnh nhân, theo những nhóm liên quan đến việc chẩn
đoán (DRGs) thì bệnh nhân ra viện nên được ấn định việc thanh toán viện phí cho mỗi trường
hợp, nghĩa là chi phí cao hơn nếu không có sự hoàn phí ở mức cao hơn. Một nhân viên đã đưa ra
một đề nghị rằng một hệ thống đơn giản được thực hiện để tránh chen lấn mất trật tự ở nơi thực
hiện “cập nhật biểu đồ bệnh án bệnh nhân”. Một nhóm khảo sát về CQI được điều hành bởi cô
Debbie Wroten, là người chịu trách nhiệm quản lý về hồ sơ y tế, đã được ủy quyền. Nhóm gồm
12 thành viên kể cả giám sát viên và người lãnh đạo ở các phòng thí nghiệm, phòng chẩn trị
phổi, phòng điện tâm đồ, phòng quản lí hồ sơ y tế, khoa X-quang và khoa điều dưỡng. Họ đã
tiến hành thực hiện và đưa ra kết luận thời cơ:

Hiện tại 6 phòng ban đang sử dụng 9 loại công việc làm cả ngày tương đương 92 giờ mỗi
tuần để thiết kế biểu đồ minh họa các bài báo cáo riêng lẻ. Việc tái thiết được hình thành
dưới hình thức những bản ghi chép theo dõi tình trạng người bệnh được thực hiện bởi
nhóm khảo sát, tạo ra nhu cầu truy cập không ngừng truy cập vào các biểu mẫu. Tất cả
những bộ phận bị ảnh hưởng bởi tiến trình này đều gặp trở ngại bởi vì tiến trình hiện tại
làm gia tăng nguy cơ mất dữ liệu, tính không thuận tiện của các biểu đồ, lưu thông xe cộ
gia tăng ở một số nơi gây tắt nghẽn đường sá, những lần chuẩn bị cập nhật biểu đồ tình
trạng bệnh nhân kéo dài, và tiến trình này cũng hỗ trợ xử lí tính năng không phù hợp của
các mẫu báo cáo liên quan đến việc khám và điều trị bệnh nhân. Do đó, hiện tại có một
cơ hội để cải thiện việc cập nhật biểu đồ đối với những phòng ban thực hiện báo cáo đã
được đề cập làm cho nó làm việc trở nên hiệu quả, hợp thời và chính xác hơn.

Nhóm khảo sát đã đáp ứng được yêu cầu, đã đánh giá được các hoạt động, và sự phát triển đó đã
miêu tả tiến trình chuẩn bị và cập nhật biểu đồ bệnh án của bệnh nhân ở 5 phòng ban có liên
quan. Những sự biến đổi chính được định nghĩa như sau:
- Sự chuẩn bị và cập nhật biểu đồ bệnh án bệnh nhân – là số lần cập nhật biểu đồ trên một ngày,
tính xác thực của việc cập nhật đó, và những bài báo cáo không phải chỉ dựa trên mỗi việc cập
nhật đó.
- Tính năng sẵn có của các báo cáo – được thể hiện bởi những cuộc gọi ở mỗi bộ phận yêu cầu
cung cấp những bản báo cáo chưa được cập nhật biểu đồ.
- Tính tiện ích của biểu đồ - biểu đồ có thể truy cập đến tại phòng trực của y tá để cập nhật bệnh
án của bệnh nhân mà không bị gián đoạn.
57
- Sử dụng nguồn nhân lực – liên quan đến số giờ làm việc của nhân viên và số giờ cập nhật trên
một ngày.

Mỗi bộ phận được yêu cầu sử dụng phổ biến “trang đăng nhập biểu đồ” nhiều tuần để theo dõi
những bản ghi chép được cập nhật, ai là người thực hiện việc cập nhật đó, khi việc đó được thực
hiện, thời gian chuẩn bị, số lượng bài báo cáo được cập nhật, số bài bị bỏ sót, và thời gian làm
việc của nhân viên được sử dụng vào thời gian cập nhật biểu đồ. Những kết quả được thể hiện
trong bản minh họa số 8. Những dữ liệu này đã cung cấp cho nhóm thực nghiệm một cái nhìn
sâu sắc vào bản chất của vấn đề. Không phải mỗi bộ phận phải thu thập tài liệu mỗi ngày. Hai
người có thể đảm đương công việc của cả một bệnh viện- mỗi người làm 0.75 giờ hoặc một
người có thể làm việc đó trong 1.5 giờ. Phòng thí nghiệm hóa lâm sàng, phòng quản lí hồ sơ y tế
và phòng X-quang thực hiện hai lần mỗi ngày, trong khi những phòng ban khác chỉ có thể cập
nhật mổi ngày khác và không thể cập nhật những ngày cuối tuần.

Những tiến trình được sử dụng bởi tất cả các nhóm là như nhau. Câu trả lời được in hoặc được
đánh máy phải được xếp theo thứ tự của những tầng lầu trong tòa nhà và số phòng được thêm
vào nếu bỏ sót, sau đó được mang đến các tầng và được chèn thêm vào những bản cập nhật bệnh
án của bệnh nhân. Nếu việc cập nhật chưa được tiến hành, chúng ta được phép giữ lại cho đến
lượt kế tiếp. Một vấn đề nữa được tìm thấy ở đây là khi người cập nhật được phân công trong
cuộc thị sát này không thể sẵn sàng để tham gia, nhân viên kỹ thuật được trả lương cao thường
bị khan hiếm vì được điều đi làm việc khác.

Một số quan sát viên thật sự thấu hiểu vấn đề và có nhiều nỗ lực làm công việc cập nhật ở các
phòng ban qui mô lớn hơn (hồ sơ y tế, phòng X-quang và phòng hóa trị lâm sang) được thiết lập
để xây dựng và đánh giá những đợt thanh tra, kiểm tra dành cho ban lãnh đạo. Những cuộc họp
mặt cả nhóm được sử dụng để hướng tường tận cho những người lãnh đạo ở các phòng ban để có
được sự phản hồi và ủng hộ. Việc khảo sát được thực hiện ở 3 phòng ban. Kết quả cho thấy rất
khả quan. Những người lãnh đạo đều ủng hộ tính khả dụng của việc lập biểu đồ cập nhật bệnh án
bệnh nhân 4 lần một ngày vào các ngày trong tuần và 3 lần vào ngày cuối tuần. Tính khả dụng
của các bài báo cáo được cải thiện và số cuộc gọi ít dần. Nhân viên điều dưỡng, các bác sĩ và các
bộ phận khác đặc biệt yêu cầu tiến trình này nên được tiếp tục. Thời gian làm việc hàng tuần
giảm từ 92 giờ còn 45 giờ, tập trung việc sử dụng nguồn nhân lực trả lương không quá cao.

Số hồ sơ trung bình Số giờ trung bình

Phòng ban Trên 1 ngày Khoảng biến Trên 1 ngày Khoảng biến Bình luận
thiên thiên
Hồ sơ y tế 77.3 20-140 1.6 0.6-2.5 Hàng ngày
Phòng điều 50.3 37-55 1.0 0.7-1.5 Thứ 2,4,6
trị phổi
Phòng thí
nghiệm lâm 244.7 163-305 3.2 1.9-5.4 Hàng ngày
sang
Phòng điện 40.2 35-48 0.8 0.1-1.0 Các ngày
tâm đồ trong tuần
Vi trùng học 106.9 3-197 1.4 0.1-2.2 Hàng ngày
Phòng 87.1 6-163 1.5 0.1-2.9 Hàng ngày
X-Quang

58
Bản minh họa số 8: kết quả ở mỗi bộ phận theo dõi số hồ sơ được cập nhật, người thực hiện cập
nhật, thời gian việc đó được thực hiện, thời gian chuẩn bị, số bản báo cáo được cập nhật, số bản
báo cáo bị bỏ sót, và giờ giấc làm việc của nhân viên được sử dụng trong việc cập nhật.

Do đó nhóm thực hiện đã nhấn mạnh rằng những vấn đề này khá quan trọng mà họ nên xem xét
việc xây dựng từng nhóm để cập nhật biểu đồ bệnh án chung (UCT) để đáp ứng nhu cầu của
toàn thể các bệnh viện. “Tuy nhiên việc giảm công tác thống kê ở các bệnh viện ngoài dự định
đã khiến cho tính khả thi của những yêu cầu tuyển dụng them nguồn nhân lực trở nên không còn
tác dụng nữa. Hậu quả là nhóm thực nghiệm này đã đánh giá lại tính khả thi của việc tiếp tục sắp
xếp để những người lãnh đạo sử dụng thời gian lập biểu đồ theo dõi ở những phòng ban nhỏ hơn
trên cơ sở khối lượng công việc. Người ta nhận thấy rằng điều này đã mang lại hiệu quả trong
việc giải phóng đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp ở những phòng ban nhỏ hơn khỏi hoạt động
cập nhật biểu đồ, và sự phân chia giờ giấc tối thiểu do những phòng ban lớn hơn quyết định.
Điều đó cũng làm gia tăng giá trị của những bản công bố của những phòng ban lớn đối với các
hoạt động khác”. Sau đó phòng tiền lương được yêu cầu phải xây dựng một hệ thống để tính
công của nhân viên đã bị thả trôi từ bộ phận này đến bộ phận khác. Điều đó cho thấy sự cồng
kềnh, ngổn ngang, vì thế nhóm thực nghiệm đã quyết định phân chia thời gian cập nhật bản biểu
trên cơ sở khối lượng công việc ở mổi phòng ban. “Với sự kiện mà một hay nhiều bộ phận trãi
qua việc tăng/giảm về nhu cầu cập nhật bản biểu, nhóm sẽ triệu tập lại và sự phân phối giờ giấc
sẽ được điều chỉnh.

Theo lịch trình ban đầu đã có những phòng thí nghiệm làm việc từ 6 giờ sáng và 9 giờ sáng, và
phòng X-quang là lúc 4 giờ chiều và 9 giờ 30 phút buổi tối thứ hai – thứ sáu. Trong khi phòng
quản lý hồ sơ y tế làm việc lúc 6 giờ sáng, 1 giờ trưa và 8 giờ tối vào những ngày thứ bảy, chủ
nhật. Những bản thống kê liên tục được thực hiện theo tiến trình, điều đó được thể hiện trong
phụ lục B. Hệ thống tiếp tục làm việc rất hiệu quả.

Chăm sóc sinh nở, hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh (LDRP)

Việc cạnh tranh của các gia đình trẻ cần dịch vụ hộ sản đã ngày càng trở nên hơi căng thẳng ở
Pensacola. Các dịch vụ của WFRMC (OB) cung cấp những dịch vụ hộ sản rất truyền thống vào
năm 1989 ở ba mảng: hộ sanh, chăm sóc trẻ sơ sinh sau khi sanh. Những dịch vụ này hoạt động
vẫn chưa hết công suất.

Một nhân viên tư vấn đã được thuê để đánh giá tiềm năng phát triễn những dịch vụ ở Khoa Sản,
giá trị những dịch vụ hiện tại của WFRMC, mong muốn của khách hang, dịch vụ của đối thủ
cạnh tranh, những cơ hội cải tiến. Nhóm trọng điểm phỏng vấn những cặp vợ chồng trẻ (khách
hàng cũ và tiềm năng) cho thấy rằng những cặp vợ chồng này mong muốn dịch vụ chăm sóc sức
khỏe an toàn trong một môi trường ấm cúng giống như được ở nhà cùng với những quy định tối
thiểu. Nhiều bà mẹ trong độ tuổi 30 đã lên kế hoạch xây dụng gia đình nhỏ của mình với khả
năng chỉ có một con. Người cha cũng muốn “đóng vai trò tích cực” vào quá trình nay. Nhân viên
tư vấn này cũng thử thách đội ngủ nhân viên đưa ra quan điểm riêng của họ cho khoa căn cứ vào
phản hồi của nhóm trọng điểm, phản hồi của khách hàng và những khuynh hướng phát triễn của
cả nước.

Rỏ ràng, có nhu cầu về một hệ thống trong đó vấn đề hộ sinh tập trung vào gia đình. Hệ thống
này cần phát triễn xung quanh khách hàng, thay vì khách hàng tuân theo lệ thường truyền thống
cứng ngắc. Khách hàng muốn mọi việc sinh đẻ diễn ra bình thường trong cùng một phòng. Dịch

59
vụ mới sẽ cho phép người mẹ, người cha và đứa con ở cùng nhau trong suốt thời gian lưu trú tại
bệnh viện, như hiện tại bầy giờ là ngắn chỉ có 24 giờ. Gia đình và bạn bè được phép và được
khuyến khích vào thăm nếu như cặp cha mẹ mới sinh con mong muốn. Mục đích chính của việc
này là để đáp ứng nhu cầu của khách hàng và cung cấp dịch vụ y tế chất lượng và an toàn.

Quản lý bệnh viện và sáu bác sĩ sản khoa làm việc ở đây cũng mong muốn được nhìn thấy dịch
vụ hộ sản phát triễn. Họ sẵn sang thử nghiệm và ủng hộ ý tưởng mới. Các bác sĩ nhi khoa đã
chấp nhận những sự thay đổi nhưng không mấy hào hứng. Các bác sĩ gây mê phản đối lại sự
thay đổi này. Gíam sát OB và hai trong số ba y tá trưởng kịch liệt phản đối lại sự thay đổi này.
Họ muốn tiếp tục hoạt động theo cách truyền thống.

Khi bệnh viện quyết định phát triễn ý tưởng mới LDRP, rỏ ràng bệnh nhân và thân nhân của họ
cảm thấy hài long, nhưng đội ngũ nhân viên y tá, đặc biệt là ban quản lý y tá, lại không mấy hài
long. Gíam sát y tá OB về hưu, một y tá trưởng từ chức, một bị thôi việc và một chọn thuyên
chuyển từ vị trí quản lý xuống vị trí y tá nhân viên. Bà Cynthia Ayres, RN, giám đốc hành
chánh, phụ trách dịch vụ liên quan đến tim mạch và thần kinh được phân công thực hiện chuyển
đổi LDRP cho đến khi ban quản lý y tá đươc thay đổi.

Một trong những vấn đề có liên quan trong sự chuyển đổi này là sự định rõ cấu trúc trách nhiệm.
trước đây mỗi bộ phận chịu trách nhiệm riêng lẻ cho dịch vụ và cung cấp. Bởi dịch vụ chăm sóc
sức khỏe được cung cấp trên một khu vực trung tâm riêng lẻ, do đó hệ thống cấu trúc trách
nhiệm cũ phức tạp một cách không cần thiết. Sự chồng chéo trong trách nhiệm xảy ra và một vài
trách nhiệm bị lờ đi vì không ai thừa nhận đó là trách nhiệm của mình.

Bà Ayres quyết định áp dụng quy trình CQI để phát triễn quy trình trách nhiệm mới và để đánh
giá chi phí và nguồn lực sử dụng của dịch vụ. Bà Ayres không phải là người thật sự ủng hộ quy
trình CQI khi lần đầu tiên quy trình này được giới thiệu trong tổ chức. Bà cảm thấy quy trình này
quá chậm chạp và cứng ngắc và dữ liệu thu thập khó khăn và cồng kềnh. Vài nhóm được thành
lập và được phân công xem xét những phạm vi cụ thể của quá trình LDRP.

Để quy trình trách nhiệm được tối giản cũng như đạt được mức giá cạnh tranh, toàn bộ khía cạnh
của quy trình cần phải được phân tích. Những cuộc họp được tổ chức cùng với nhân viên y tá và
nhân viên y khoa. Việc giải quyết quyền ưu tiên của bác sĩ và bệnh nhân OB xét về cung và cầu
cũng được phân tích. Một số cuộc họp thống nhất được tổ chức nhằm thảo luận những vấn đề
khác biệt được quan sát. Chẳng hạn như một trong số sáu bác sĩ sản khoa chỉ định một loại thuốc
giảm đau khác nhau. Mỗi loại dường như giúp giảm đau rất hiệu quả, nhưng giá mỗi liều dao
động từ 20 USD tới 75 USD. Các bác sĩ đồng ý rằng liều thuốc 10 USD là chấp nhận được bởi
đem đến kết quả như nhau.

Một thông lệ khác ở khoa hô sản là gửi nhau thai đến phòng xét nghiệm để kiểm tra sau mỗi ca
hộ sản bình thường. Việc làm này có liên quan đến thời gian sanh nở, phí xét nghiệm và phí trả
kiểm tra cho bác sĩ. Toàn bộ quá trình mất khoảng 196 USD. Khi được hỏi về quy trình này,
nhân viên đang làm việc trong phòng cảm thấy điều này là không cần thiết về mặt y khoa hay
thực thi theo quy định cả nước hiện hành, mà chằng qua họ chỉ tuân theo những quy định. Khi
điều tra, nhóm phát hiện một sự việc có liên quan đến nhau thai xảy ra 15 năm trước, dẫn đến
người đứng đầu dịch vụ (đã về hưu) ra lệnh đem tất cả nhau thai đến phòng xét nghiệm. Các bác
sĩ sản khoa đề ra những tiêu quy định về mặt y khoa những trường hợp nhau thai nào nên mang

60
đến phòng xét nghiệm. Quy định mới này giảm số lượng xét nghiệm xuống khoảng 95%, giúp cả
bệnh nhân và bệnh viện cắt giảm chi phí.

Nhóm tìm hiểu về viện phí kiểm tra toàn bộ viện phí của OB trong giai đoạn một năm. Họ phát
hiện trong 80% các ca hộ sản thông thường, có 14 dụng cụ được thường xuyên sử dụng. Những
dụng cụ khác nhau được sử dụng là do yêu cầu khác nhau của các bác sĩ. Nhóm và các bác sĩ gặp
mặt và thống nhất những dụng cụ nào là cần thiết cơ bản cho một ca hộ sản bình thường. Những
dụng cụ này sẽ trở thành những khoản phí cơ bản cho giá trọn gói.

Nhóm tìm hiểu viện phí họp mặt hàng tuần ít nhất khoảng một giờ trong vòng hơn một năm. Một
vài cuộc họp kéo dài khoảng 5 giờ. Trước hết có nhiều cuộc chống đối và công kích. Mọi người
chỉ muốn tập trung vào những vấn đề vốn không ảnh hưởng đến chính họ. Các bác sĩ phản đối
rằng họ đang bị ép buộc phải làm theo “những quy định y khoa quá cứng ngắt” và cho rằng vấn
đề thật sự ở đây là “giá cả càng tăng vọt trong bệnh viện”. Nhân viên bệnh viện tiếp tục cung
cấp dữ liệu có liên quan đến chi phí thực tế của bệnh viên, nguồn lực sử dụng, và cấu trúc thưc
thiện công việc. Bộ phận nhân sự của bệnh viện nhấn mạnh đi nhấn mạnh lại rằng các bác sĩ có
trách nhiệm với cách chữa trị của mình. Bệnh viện chỉ lo lắng là việc chữa trị này phải đồng nhất
và giảm thiểu sự khác nhau trong cách chữa trị.

Nhóm CQI khác lo về giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra những mẫu đơn được sử dụng trước đây
ở 3 đơn vị khác nhau. Tổng số mẫu đơn được sử dụng la 30. Nhân viên y tá cung cấp những dấu
hiệu quan trong cho thấy cứ trung bình có 5 trường hợp sử dụng dịch vụ y tế thì có 1 trường hợp
sử dụng mẫu đơn này. Thông qua kiểm tra chính sách, giấy tờ, những tiêu chuẩn y tế, số lượng
mẫu đơn giảm xuống còn 20. Các y tá hiện tại được yêu cầu tiếp cận những mẫu đơn này một
lần duy nhất. Tổng số thời gian các y tá xem các mẫu đơn này giảm xuống còn 50% cũng như
giá của các mẫu đơn giảm đi 50%. Lỗi nhập dữ liệu vào cũng được giảm đi.

Những chi phí vượt mức được bỏ đi hoàn toàn không có liên quan gì đến bác sĩ. Nhiều trong số
đó có liên quan đến thủ tục hành chánh và quy định của các y tá. Một số có liên quan đến cách
thức làm việc cũ, truyền thống, không băn khoăn. Khi họ được hỏi “tại sao các bạn lại làm theo
cách này?” câu trả lời chung được đưa ra là “chúng tôi không biết, đó chỉ là cách chúng tôi luôn
luôn làm”. Nhân viên OB hiện tại rất thoải mái khi sử dụng CQI. Họ nhận ra rằng dù chương
trình này đòi hỏi thời gian và nổ lực, nhưng nó mang lại kết quả thiết thực. Nhân vien OB đang
tiếp tục xem xét việc hoạt động của họ để tìm thấy những cơ hội nhằm hợp lý hóa dịch vụ và
giảm đi sự khác biệt.

Nhóm dược và chữa bệnh

Cuối năm 1987, nhóm CQI được thành lập kết hợp giữa hội đồng phòng ban Y Dược và chữa
bệnh, và ban lãnh đạo khoa Dược. Vấn đề lo lắng trước tiên là giá thuốc điều trị nội trú ngày
càng gia tăng, đặc biệt là thuốc kháng sinh. Hằng năm bệnh viện chi trả 1,3 tỷ USD vào những
loại thuốc này. Nhóm quyết định tìm hiểu quy trình trong đó thuốc kháng sinh được chọn lựa và
bắt đầu tư vấn các bác sĩ xem họ chọn lựa điều trị thế nào. Các bác sĩ báo cáo hấu như họ yêu
cầu cấy tế bào gây ra truyền nhiễm từ phòng kiểm tra vi sinh. Xét nghiệm từ phòng kiểm tra vi
sinh sẽ trở lại nhận ra tế bào và nhận ra thuốc kháng sinh nào nhạy và loại nào kháng nhiểm. Một
vài bác sĩ báo cáo rằng họ không mấy quan tâm đến danh sinh thuốc khang sinh cho đến khi họ
gặp phải loại kháng sinh mà tế bào nhạy và yêu cầu loại kháng sinh đó. Danh sách này được sắp
xếp theo thứ tự chữ cái. Nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh cho thấy có một sự tương quan

61
giữa việc sử dụng chúng với vị trí thứ tự các chữ cái, nghiên cứu này khẳng định những báo cáo
không đúng của bác sĩ. Vì thế, nhóm đề xuất với hội đồng phòng ban Y Dược và chữa bệnh rằng
mẫu đơn cần chuyển sang danh sách thuốc kháng sinh theo thứ tự tăng giá trung bình mỗi liều
lượng. Những liều lượng được sử dụng sẽ được căn cứ vào mô hình kê toa hiện tại của địa
phương, chứ không phải theo liều lượng được bác sĩ chỉ định. Hội đồng phòng ban Y Dược,
cũng bao gồm sự tham dự của Bác sĩ, tán thành sự thay đổi và báo cáo sự thay đổi này trong báo
cáo thường niên cho hội đồng y khoa. Bảng 9 cho thấy những gì diễn ra đối với việc sử dụng
thuốc kháng sinh “đắt đỏ” từ năm 1988 đến 1991. Gía thành chưa được điều chỉnh do lạm phát
giá cả trong giai đoạn này. Tổng số tiền tiết kiệm thường niên là 200,000 USD.

Nếu điều này thành công, nhóm sẽ tiếp tục trong năm 1989 giải quyết vần đề về thời gian điều trị
với thuốc kháng sinh. Bệnh nhân nội trú không lấy toa thuốc kê trong 10 ngày. Thuốc kháng sinh
IM và IV được tiếp tục sử dụng cho đến khi bác sĩ yêu cầu ngừng. Nếu bác sĩ điều trị nghĩ cuối
tuần và bệnh nhân cấp thuận thì bác sĩ đồng nghiệp phải rất cân nhắc khi thay đổi toa thuốc cho
đến khi bác sĩ điều trị quay lại. Nhóm vật lộn với việc làm thế nào khuyến khích điều trị bệnh
hợp lý mà không gây rắc rối đến bác sĩ hay ảnh hưởng đến trách nhiệm pháp lý quá mức cho
phép. Các bác sĩ quyết định chọn sticker (Miếng dán thông báo), sticker này sẽ được chuyển vào
biểu đồ vào cuối ngày thứ 3 tính từ lúc bắt đầu điều trị và ngày kết thúc điều trị nếu có thể. Thư
thông báo của bệnh viện và báo cáo thường niên của hội đồng Y Khoa chỉ ra rằng bác sĩ thường
tránh ghi chú này bằng cách định rỏ ngày kết thúc điều trị lúc kê toa thuốc. Chương trình dường
như có vẻ hữu ích. Giá thuốc kháng sinh giảm và cũng không có vấn đề gì với chất lượng vốn
được giới thiệu như là cách giải quyết cho thời gian lưu trú của bệnh nhân hoặc những sự kiện
gây bất lợi có liên quan đến những thay đổi trong hệ thống.

Năm 1990, nhóm tiến hành chương trình đánh giá việc sử dụng thuốc tác dụng mạnh (DUE).
Nhóm thuê một trợ lý giám đốc thuộc, dịch vụ y tế công cộng, điều hành chương trình. Vị trí này
phải được chứng minh là đáng giá. Chương trình DUE bao gồm việc xem xét những trường hợp
để quyết định xem việc chọn lựa và dự định sử dụng thuốc gây tác dụng mạnh phù hợp với
chuẩn đoán lâm sàn hay không. Chẳng hạn nhứ nếu bác sĩ kê toa một trong ba loại thuốc kháng
sinh được xem là nguy hiểm cho thận trong 3%-5% ca sử dụng, quản lý DUE yêu cầu phòng
kiểm tra xét nghiệm xem xét lượng cặn trong huyết thanh và cảnh báo cho bác sĩ nếu chúng tăng
cao ảnh hưởng đến thận. Có sự giảm sút đáng kể trong tác dụng phụ gây khi sử dụng những loại
thuốc mạnh này. Chương trình này được mở rộng xa hơn để xem xét những lợi ích quan trọng
khác của phòng xét nghiệm và liên hệ chúng tới những hoạt động thuộc y dược, vượt xa hơn chỉ
thuốc kháng sinh, chẳng hạn như là liều lượng và giải pháp sử dụng chất Kali (Potasium) trong y
dược. Trước 1991 giá của thuốc kháng sinh chưa được điều chỉnh cho cùng con số được nhập
vào giảm xuống ít hơn 900,000 USD.

62
 73
80
70 58
60
42
50
40 27
30
20
10
0

mắc rẻ mắc2 rẻ2

Hình 9. Sử dụng thuốc kháng sinh “giá cao” (hơn 10 USD mỗi liều dung) từ 1988 đến 1991

Hướng về phía trước

Một trong những vấn đề làm Kausch lo lắng trong suốt năm 1991 là thực tế việc thực hiện quy
trình này khác nhau từng phòng ban. Mặc dù ông đã viết trong bài báo cáo CQI thường niên là
sự khác nhau này vẫn nằm trong mức cho phép, ông vẫn cảm thấy lo lắng về mức độ khác nhau
này bao nhiều là hợp lý. Nếu như duy trì nhiệt huyết là một nổi lo thì ép người khác tuân theo
khuôn khổ quá mức lại đâm ra làm giảm động lực cho nhân viên. Vấn đề này và bốn vấn đề
đươc đề cập trong đoạn mở đầu toàn bộ sẽ được giải quyết trong năm tới.

63
PHỤ LỤC A: TRÌNH TỰ KẾ HOẠCH THEO THỜI GIAN CHO CQI

Kế hoạch khởi đầu: 3-6 tháng, bắt dầu từ ngày 25 tháng Năm
25 tháng 5 Phát triễn định nghĩa đầu tiên về chất lượng cho WFRMC
25 tháng 5 định nghĩa mục đích của hội đồng cải tiến chất lượng và lên lịch họp vào lúc
2:P.M-4P.M mỗi thứ Tư và thứ Năm
25 tháng 5 Hợp nhất HQT vào chu trình cải tiến liên tục và đưa ra những đánh giá đầu
tiên
2 tháng 6 Bắt đầu vài nhóm đảm nhiệm đa chức năng với điểm số của họ dựa vào hoàn
thành xong hội thảo về kỹ năng lãnh đạo với những chủ đề được lựa chọn
bởi hội đồng cải tiến chất lượng, từ khảo sát, kinh nghiệm và kỹ thuật nhóm.
2 tháng 6 Các trưởng Khoa hoàn thành bài kiểm tra “đánh giá CEO” để nhận biết
được khách hàng và những mong muốn của họ, để quyết định nhu cầu huấn
luyện và để nhận ra những cơ hội của khoa mình. Những điều này sẽ đươc
thảo luận với trợ lý quản lý hành chánh vào ngày 15 tháng Sáu
16 tháng 6 Trình cho QIC báo cáo của nhóm chuyên trách về những thành phần và
những đề xuất về thành phần của tổ chức nhằm để hướng dẫn và điều hành
QIP.
20 tháng 6 Họp mặt bộ phận để thống nhất về kế hoạch và những ưu tiên của phòng
ban. QIC kiểm tra và thống nhất vào ngày 21 tháng Sáu. Các trưởng phòng
ban sẽ được nhận thông báo cuối cùng vào ngày 22 tháng Sáu.
27 tháng 6 Bản nháp đầu tiên tuyến bố mục đích thành lập WFRMC và trình đến QIC
29 tháng 6-1 thực hiện buổi hội thảo huấn luyện cho những người hướng dẫn đầu tiên của
tháng 7 quy trinh (gồm 16 người)
Ngày 1 tháng 7 Báo cáo của nhóm chuyên trách về những đòi hỏi huấn luyện và giáo dục
QIP cho:
Huấn luyện nhóm và sổ tay hướng dẫn thành viên nhóm
Các trưởng y tá
Định hướng nghề nghiệp (mới và hiện tại)
Kết hợp nguồn nhân lực trong cộng đồng (các trường đại học và khu công
nghiệp)
Sử dụng nguồn nhân lực theo hệ thống HCA cho nhân viên y khoa và ban
quản trị

Ngày 19 tháng 7 Báo cáo của nhóm chuyên trách về chương trình trao đổi thông tin để cổ vũ
sự nhận thức, giáo dục và phản hồi từ nhân viên, người bán hàng, nhân viên
y dược, danh nghiệp địa phương, các trường đại học và cao đẳng và HCA.
Ngày 1 tháng 8 Hoàn thành việc tổ chức hội đồng nâng cao chất lượng.

Kế hoạch thực hiện: 9 tháng

Mùa Thu Kiểm tra và đánh giá “hệ thống phê bình của bệnh nhân”
Ngày 21 tháng Dữ liệu nạp vào QIC để phát thảo chính sách hoặc nguyên tắc chỉ đạo có liên
10 đến việc hình thành nhóm, trách nhiệm về chất lượng, nguyên tắc chỉ đạo cho
nhóm đa chức năng. Đưa ra ý kiến vào cuộc họp ngày 10 tháng Mười, sữa đổi
vào cuộc họp ngày 10 tháng Mười Một và phổ biến cho nhân viên trước ngày
15 tháng Mười Một.
Ngày 27 tháng Xem xét những đề xuất trao đổi thong tin QIP với nhân viên nhằm nâng cao
Mười nhận thức và hiểu biết, và nhằm trao đổi thông tin trong hội đồng WFRMC và
HCA; những định nghĩa, chính sách và nguyên tắc chỉ đạo quan trọng; HQT;
64
 QIP; các nhóm và các cải tiến xác định ngày tháng; trách nhiệm và cơ hội cho
từng cá nhân nhân viên; tiến hành ASAP.
Ngày 15 tháng chuẩn bị những bài phát biểu về “căn nhắc kỹ hơn về nguyên tác chỉ đạo chất
11 lượng của HCA”; thảo luận với trưởng các phòng ban, nhân viên bệnh viện,
định hướng nghề nghiệp; nhận biết những rào cản đối với QI và những kinh
nghiệm cho QI. Phát triễn những kế hoạch hành động cụ thể và thảo luận với
QIC
Ngày 1 tháng Nhận diện và đánh giá nguồn lực trong cộng đồng nhằm giúp đỡ QI-thống kê
12 và hoạt động-bao gồm các trường đại học, công ty và thủy quân. Đưa ra những
đề xuất.
Đầu tháng 12 Thực hiện khóa học 102 về chất lượng cho trưởng khoa các phòng ban còn lại.
Thực hiện khóa học 101 về chất lượng cho các trưởng y tá và một số trưởng
khoa các phòng ban mới.
Ngày 1 tháng 1 Phát triễn và thực hiện chương trình đề xuất phù hợp với nguyên tắc chỉ đạo
năm 1989 chất lượng HCA, đưa ra cách thức thực hiện nhanh gọn, đơn giản để mọi
người tham gia đưa ra đề xuất, nhận diện những tình huống cần thiết phải
được cải thiện. Đưa ra những phản hồi và công nhận nhanh và gắn liền với
việc nhận ra những cơ hội cho QIP.

Kế hoạch thực hiện: 9 tháng tiếp theo

Ngày 1 tháng 8 Khảo sát các trưởng phòng ban nhằm nhận diện những ưu tiên cho việc đào
tạo và huấn luyện mở rộng.
Ngày 14-15 Thực hiện hội thảo quản lý để mài dũa và thực hành phương pháp QI. Bao
tháng 9 gồm phương pháp thực hành để nâng cao năng lực quản lý/sự tự tin, thoải
mái của nhân viên; phát triễn mô hình thực hiện phòng ban; phát triễn qui
trình đánh giá/công cụ thực hiện QIP; bắt đầu xem xét nhóm chất lượng
Tháng 9 Phát triễn chương trình định hướng nhóm tiêu chuẩn để bao hàm công cụ QI
và những quy tắc quá trình nhóm.
Mùa Thu Mở rộng sử dụng các HQT và nhập vào HQT-đẩy mạnh trao đổi thông tin về
kết quả và sát nhập của các kế hoạch hành động nâng cao chất lượng.
Tháng 11 Sát nhập việc thực hiện QIP vào cấu trúc quản lý/trao đổi thông tin hiện hữu.
Thành lập bộ phận “chức năng hội đồng hướng dẫn” nhằm hướng dẫn và
giúp đỡ việc thực hiện phòng ban. Nhận diện kế hoạch QI cho mỗi tưởng
phòng ban/ trợ lý hành chánh. Thực hiện việc kiểm tra chất lượng thường
xuyên trong những cuộc họp mặt với quản lý phòng ban.
Tháng 12 Đánh giá hiệu quả chính sách, hướng dẫn thực hiện hiện tại trong việc phê
chuẩn, giúp đỡ và định hướng nhóm QI. Bao gồm hình thức cơ hội, phê
chuẩn nhóm đa chức năng; trưởng nhóm và trách nhiệm người quản lý cơ sở
vật chất; điều hành/hướng dẫn tiến triễn nhóm; định dạng thuyết trình nhóm
được tiêu chuẩn hóa. Chưng minh những cải tiến có thể đo được thông qua
nhóm QI Baxter.
Hằng tháng Kiểm soát và cải tiến chương trình đề xuất.
Tháng 1 Hướng dẫn phương pháp cải tiến quá trình chữa bệnh
Cả năm Trong tất cả kênh giao tiếp, thông qua văn bản hoặc bằng lời nói, duy trì
những tin nhắn hiện thời có liên quan đến những cam kết WFRMC đối với
HQIP. Báo cáo những thành công của các nhóm và những đề xuất; tiếp tục
huấn luyện về những nguyên tắc và thực hiện chiến lược HQIP.
Tháng 1 Chứng minh những tiến bộ có thể đo lường được từ các nhóm QIP trọng

65
 điểm trong một phòng ban thành công (hồ sơ y khoa).
Mùa Xuân Đẩy mạnh sử dụng HQT và kết hợp với HQIP. Hướng dẫn HQT ở trung tâm
cai nghiện. Đánh giá và bổ sung điều chỉnh HQT của các bác sĩ. Hướng dẫn
chăm sóc lúc vận chuyển bệnh nhân HQT.
Mùa Hè Đẩy mạnh sử dụng HQT và kết hợp vào HQIP. Nguồn nhân lực-hướng dẫn
HQT. Người chi trả-hướng dẫn HQT.

PHỤ LỤC B
TẬP TRUNG nhóm lập sơ đồ toàn diện-Tóm tắt PDCA
F Tuyên bố cơ hội:
Hiện tại, sáu phòng ban đang sử dụng 9 nhân viên toàn thời gian, tương đương 92 giờ
mỗi tuần cho những báo cáo riêng lẻ trong sơ đồ có liên hệ với nhau. Công việc được
lập lại dưới dạng những hồ sơ bệnh án bệnh nhân được lưu trữ được kéo ra lại, tạo ra
nhu cầu ngày càng tăng là cần tiếp cận sơ đồ. Tất cả các bên bị ảnh hưởng bởi quy trình
này cảm thấy bức xúc vì quy trình hiện tại dễ làm thất lạc hồ sơ, sơ đồ không có sẵn,
quá tải ở những đơn vị dẫn đến tắc nghẽn, kéo dài số lần lập sơ đồ và dẫn đến không
kịp thời tiếp cận hồ so bệnh án bệnh nhân. Vì vậy, một cơ hội đang tồn tại để nâng cao
việc thực hiên sơ đồ hiện thời cho tất cả các phòng ban có liên quan để mang đến sự
hiệu quả, kiệp thời và chính xác của những báo cáo lỏng lẻo trên sơ đồ.

O Thành viên nhóm bao gồm:

Debbie Wroten, giám đốc phòng hồ sơ bệnh án-Trưởng nhóm
Bernie Grappe, giám đốc phòng marketing-Phụ trách cơ sở vật chất
Joan Simmons, giám đốc phòng xét nghiệm
Mary Gunter, Điều phối viên các dịch vụ phòng xét nghiệm
Al Clarke, giám đốc khoa phổi
Carlos Riley, Trợ lý giám đốc khoa phổi
Marlene Rodrigues, giám sát EKG
Patti Travis, EKG
Debra Wright, giám sát quản lý lưu trữ hồ sơ bệnh án
Mike West, giám đốc phòng chụp X-Quang
Lori Mikesell, giám sát lưu trữ X-quang
Debbie Fernandez, y tá trưởng

C Đánh giá và vẽ lưu đồ việc thực hiện sơ đồ hiện tại của các phòng ban.
Đánh giá và định nghĩa những đặc tính chất lượng quan trọng của quy trình sơ đồ:
Mốc thời gian của sơ đồ-Số lượng lần lên sơ đồ mỗi ngày, bao gồm sơ đồ, và những
báo cáo không được lên sơ đồ mỗi lần lên sơ đồ. Tính sẵn có của báo cáo-được đề cập
bởi số cuộc gọi điện thoại mỗi phòng ban yêu cầu những bản báo cáo mà không được
lên sơ đồ. Tính sẵn có của sơ đồ-Sơ đồ có thể tiếp cận được tại khu vực phòng y tá mà
không bị cản trở. Việc sử dụng nguồn tài nguyên-số giờ nhân viên và số giờ mỗi ngày
lên so đồ.

U Thu thập dữ liệu về khối lượng và thời gian lên sơ đồ các phòng ban

S Dữ liệu được thu thông qua hướng dẫn cho thấy những gì đạt được có ý nghĩa này là có
66
 sẵn thông qua những nổ lực đánh giá quy trình với sự phát triễn của nhóm sơ đồ chung.

P Nhóm phát triễn lưu đồ của quá trình lên sơ đồ sử dụng nhóm sơ đồ chung hơn là như
cách sắp xếp trước đây. Để có thể hướng dẫn sự cải tiến, nhóm quyết định thiết lập
UCT sử dụng những sơ đồ dung hiện tại từ ba phòng ban quan trọng-Phòng lưu trữ
bệnh án, phòng xét nghiệm và phòng chụp X-Quang. Nhóm cũng phát triễn hướng dẫn
bằng văn bản cho sơ đồ và phòng ban tham gia vào. Một nhóm nhỏ hơn thường xuyên
thực hiện một ngày hướng dẫn trước khi bắt đầu huấn luyện mở rộng để đảm bảo rằng
UCT sẽ hoạt động như kế hoạch và để đảm bảo rằng sơ đồ từ mỗi phòng ban lớn khớp
nhau trong những tình huống có thể xảy ra trong suốt quá trình hướng dẫn.

D Hướng dẫn nhóm sơ đồ chung được đề xuất sử dụng nhân sự được lên sơ đồ hiện tại từ
phòng chụp X-Quang, phòng xét nghiệm, và hồ sơ bệnh án để lên sơ đồ cho tất cả các
phòng ban.

C Kết quả hướng dẫn là tích cực và cho thấy rằng khái niệm UCT mang đến những thuận
lợi đáng kể đối với sắp xếp sơ đồ trước đây.
Kết quả là:
Tính đúng lúc/ Tính sẵn có của sơ đồ- những hướng dẫn làm giảm bớt sơ đồ hằng ngày
xuống còn 4 lần cho tất cả các phòng. Những phòng ban nhỏ hơn không lên sơ đồ hằng
ngày trước khi được hướng dẫn. Nhóm lên sơ đồ cũng giảm thiểu một số tình huống là
người lập sơ đồ từ các phòng ban cần cùng một sơ đồ trong khu y tá.
Tính sẵn có của báo cáo-cuộc gọi điện thoại giảm xuống, nhân viên y tá, bác sĩ và các
phòng ban liên quan đặc biệt yêu cầu UCT tuân theo hướng dẫn.
Sử dụng nguồn tài nguyên-Số giờ nhân viên lên sơ đồ và chuẩn bị lên sơ đồ giảm từ 92
giờ mỗi tuần xuống còn 45 giờ. Việc cải tiến cũng giảm nhân viên “đắc tiền” làm công
việc lên sơ đồ.

A Nhóm đi đến thỏa thuận rằng định dạng dể dàng nhất cho UCT là thiết lập một UCT
riêng đê phục vụ nhu cầu của toản thể bệnh viện. Đề xuất này đã được nhóm đưa lên
ban quản lý như là kết luận cho những nổ lực của họ. Tuy nhiên, một bệnh viện không
dự kiến trước việc thỏa thuận giảm đi sẽ làm cho khả năng yêu cầu thêm nhân lực là
thiếu thực tế….Kết quả là nhóm phải đánh giá lại khả năng tiếp tục sắp xếp được phát
triễn cho việc hướng dẫn sử dụng số giờ lên sơ đồ tới các phòng ban nhỏ hơn theo dạng
khối lượng. Nhóm phát hiện ra rằng điều này có tác động giải phóng nhân viên ở các
phòng ban nhỏ khỏi trách nhiệm lập sơ đồ bởi vì định mức số giờ tối thiểu đề xuất cho
các phòng ban lớn hơn. Và điều này sẽ gia tăng sự hiện diện của những người lập sơ đồ
ở những phòng ban lớn hơn cho những hoạt động khác. Phòng lương bổng vì vậy cũng
sẽ tham gia vào để phát triễn bô máy và quy trình hợp lý đề xuất giờ giấc.
Việc bổ sung cho những hướng dẫn trước đây được hướng dẫn khoảng một tháng với
những kết quả tiếp tục khả quan. Việc sắp xếp giờ giấc hợp lý theo quy trình đề xuất có
thể cần thiết trong việc giảm gang nặng cho phòng lương bổng.
Bởi vì không có những thay đổi lớn được yêu cầu khi tuân theo hướng dẫn, nhóm đã
lựa chọn phát triễn định dạng LJTC đã được hướng dẫn. Định mức giờ giấc sơ đồ căn
cứ vào xem xét hằng tháng tổng khối lượng lên sơ đồ cho mỗi phòng ban. Nếu như một
hay nhiều phòng ban tăng hay giảm số lượng đáng kể nhu cầu lập sơ đồ, nhóm sẽ họp
lại lần nữa và định mức theo giờ sẽ được điêu chỉnh.

67
Những bài học rút ra
Bởi quy mô và bản chất của nhóm vốn bao gồm một số trưởng các phòng ban, vì vậy sẽ tốt hơn
nếu thành lập một nhóm nhỏ hơn gồm 3 người giám sát, những người này thật sự biết rỏ về cách
lên sơ đồ ở những phòng ban lớn. Nhóm này thiết kế và đánh giá những hướng dẫn ban đầu và
thật sự hướng dẫn những chỉ dẫn ban đầu này đến những người lập sơ đồ các phòng ban vào
trong quy trình. Kết quả là toàn bộ cuộc họp nhóm phần lớn dung để tóm tắt thông tin cho
trưởng các phòng ban và nhận phản hồi cũng như đồng thuận từ họ.

68
 Bệnh viện mắt Aravind, Madurai, India: Dịch vụ mang lại
ánh sáng
V. Kasturi Rangan

Tôi (tác giả của nghiên cứu này) đến khu điều trị ngoại trú của bệnh viện mắt Aravind tại
Madurai, Ấn Độ, lúc 7 giờ sáng. Ông Thulasi (R.D Thulasiraj), quản lý hành chánh bệnh viện,
sẽ đón tôi vào lúc 8h, nhưng tôi đã đến sớm để quan sát dòng bệnh nhân. Hơn 100 người xếp
thành hai hàng. Hai cô gái, được cô thứ ba giúp, đang nhanh nhẹn ghi đăng ký cho bệnh nhân ở
quầy tiếp tân. Họ hỏi một vài câu hỏi chính như: “ Anh/chị từ làng nào đến?”, “ Anh /chị sống ở
đâu?” “ Anh/ chị bao nhiêu tuổi?” và vài câu hỏi nữa. Song mỗi bệnh nhân đều chỉ được hỏi
chưa đầy hai phút. Các cô gái như chẳng có gì khó nhọc với cái máy vi tính cùng tiến trình nhập
dữ liệu.

Giám sát họ là một người đàn ông đứng tuổi với mái tóc hoa râm, ông đang cuối người, nhẹ
nhàng giúp họ trong tiến trình đăng ký. Khi ngẩng lên, ông ta nhận ra tôi ngay. Đó là người đàn
ông duy nhất trong đám đông măc quần tây và mang giày. Những người còn lại mặc đồ truyền
thống của Nam Ấn (khố) và nhiều người vẫn đi chân đất vì họ thậm chí không có đủ tiền để mua
một đôi dép. Từ bàn đăng ký, người đàn ông đó khập kiểng đi ra và tiến về tôi. Khoảng cách chỉ
hơn 15 mét vậy mà đã lấy mất của ông ta 10 phút bởi vì ông ta phải dừng lại chỗ này để trả lời
bệnh nhân này hoặc dừng chỗ kia để giúp đỡ bệnh nhân khác. Tôi bước đến, tự giới thiệu và xin
được hướng dẫn từ văn phòng Thulasi. Bằng một nụ cười tinh quái ông ta trả lời “Vâng, chúng
tôi đang đợi anh và ông dẫn tôi đến cánh phải của bệnh viện, nơi đặt những cơ quan hành chính.
Ông mở cửa ra mời tôi vào văn phòng và chỉ cho tôi ngồi cái ghế ngang bàn ông ta. Chỉ đến lúc
đó tôi mới để ý đến những ngón tay tê liệt của ông ta, và nhận ra người đàn ông vĩ đại này chính
là bác sĩ Venkataswamy, vị bác sĩ phẫu thuật mắt 74 tuổi này chính là người đã sáng lập bệnh
viện mắt Aravind và xây dựng nó từ một bệnh viện chỉ có 20 giường bệnh vào năm 1976 thành
một trong những bệnh viện mắt lớn nhất thế giới năm 1992 với 1,224 giường.

Bác sĩ V chậm rãi nói với cái vẻ hiếu kỳ và háo hức:

Anh hãy nói cho tôi biết, phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể tiếp thị như Hamburger
được không? Bộ anh không gọi đó là tiếp thị xã hội (social marketing) hay đại loại như
vậy? Hãy xem những tập đoàn kinh doanh thức ăn nhanh ở Mỹ như McDonald’s,
Dunkin’ Donuts và Pizza Hut, tất cả họ đều tinh thông nghệ thuật tiếp thị đại chúng
(mass marketing). Chúng ta phải làm điều gì tương tự để xóa được con số 20 triệu người
mù ở Ấn Độ. Mỗi năm chúng ta chỉ phẫu thuật được 1 triệu ca đục thủy tinh thể. Với tiến
độ này, chúng ta không thể nào đuổi kịp. Truyền thông hiện đại thông qua vệ tinh đang
vươn đến mọi ngóc ngách trên trái đất. Thậm chí một người già như tôi ở một ngôi làng
nhỏ ở Ấn Độ cũng biết Michael Jackson và Magic Johnson. [lúc này, Bác sỹ V biết rằng
ông đã làm tôi ngạc nhiên. Ông giấu đi một nụ cười và nói tiếp.]

Tại sao chúng ta không thể mang lại ánh sáng đến đại đa số những người nghèo ở Ấn Độ,
Châu Á, Châu Phi, và tất cả các nơi trên thế giới? Tôi muốn làm điều đó trong suốt cuộc
đời của tôi. Anh nghĩ chúng ta nên làm điều đó như thế nào?

"Tôi không chắc nữa," tôi trả lời, hoàn toàn bị cuốn hút bởi tầm nhìn lớn lao của con người vĩ
đại này. Nhưng tôi không nghĩ rằng ông mong đợi một câu trả lời trái với nhiệt tâm của ông.
69
Ông muốn có một giải pháp để có thể tiếp tục thực hiện mục tiêu của mình chứ không phải là
một cuộc tranh luận liệu mục tiêu đó có khả thi trong thực tế hay không.

Nạn khiếm thị

Tính đến năm 1992, có 30 triệu người khiếm thị trên thế giới - 6 triệu ở châu Phi, 20 triệu người
ở châu Á, 2 triệu ở châu Mỹ Latinh, và phần còn lại ở châu Âu, Liên Xô cũ, châu Đại Dương và
Bắc Mỹ. Tỷ lệ khiếm thị ở các nước công nghiệp phát triển nhất của châu Âu và Bắc Mỹ chênh
lệch từ 0,15% đến 0,25%, so với tỷ lệ khiếm thị của gần 1,5% ở các nước đang phát triển ở châu
Phi, châu Á và Mỹ La tinh. Trong khi nguyên nhân chính của bệnh nhân ở các nước phát triển là
sự thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi, bệnh võng mạc ở những người mắc chứng tiểu
đường, và bệnh tăng nhãn áp, thì đục thủy tinh thể là nguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước
đang phát triển, riêng ở châu Á chiếm gần 75%. Ở một số loại đục thủy tinh thể, hơn 80% là liên
quan đến tuổi, thường xảy ra ở những người trên 45 tuổi (và gia tăng đáng kể trong nhóm tuổi
trên 65).

Bệnh đục thủy tinh thể (cườm khô)

Như minh họa ở hình A, thủy tinh thể tự nhiên của mắt bình thường nhìn rõ, giúp tập trung ánh
sáng vào võng mạc. Thủy tinh thể bị kéo mây (mờ đi) trong con mắt bị đục thủy tinh thể, và ánh
sáng không dễ dàng đi được đến võng mạc. Quá trình kéo mây mất 3-10 năm để hoàn thành và
các bác sĩ đã chứng minh việc phẫu thuật cắt bỏ thủy tinh thể bị đục là cách điều trị duy nhất.
Bác sĩ phẫu thuật mắt ở một số nước đang phát triển thường cắt bỏ (cườm) đục thủy tinh thể chỉ
khi chúng đã trưởng thành (trong trường hợp thị lực bị giảm đi đáng kể.)

Mổ cườm ( hay còn gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể) được coi là một loại phẫu thuật khá
thường xuyên, thường được thực hiện dưới hình thức gây tê tại chỗ , với hơn 95 % cơ hội cải
thiện thị lực. Hai kỹ thuật phẫu thuật chính đã được sử dụng là: Mổ lấy cườm trong bao (thủy
tinh thể trong bao) không cần kính nội nhãn ( ICCE ), và mổ lấy cườm ngoài bao (thủy tinh thể
ngoài bao) có kính nội nhãn ( ECCE ). ICCE vẫn là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất ở các
nước đang phát triển. Phẫu thuật này, hầu như luôn luôn thực hiện mà không cần dùng kính hiển
vi, sử dụng các công cụ khá đơn giản và có thể được hoàn thành trong vòng 20 phút. Từ ba đến
năm tuần sau khi phẫu thuật , nhãn cầu trở lại hình dạng ban đầu của nó, bệnh nhân được cho
đeo kính aphakic (tròng kính khá dày để có thể cải thiện thị lực đến mức có thể chấp nhận được
). Ngược lại, kỹ thuật mổ ICCE luôn luôn được thực hiện bằng kính hiển vi. Phẫu thuật này
thường được hoàn tất trong vòng 30 phút, bởi vì các bác sĩ phẫu thuật sẽ lấy thuỷ tinh tự nhiên
ra, để nguyên vỏ bọc phía sau lại, và sau đó chèn một thủy tinh thể nội nhãn bằng nhựa trong
suốt nhỏ (IOL) vào buồng sau (lấy thủy tinh thể tự nhiên ra và đặt thủy tinh thể nhân tạo vào
buồng sau). Do đó bệnh nhân thường không cần kính hiệu chỉnh để phục hồi thị lực. Hơn thế
nửa, chất lượng của thị lực phục hồi là gần như tự nhiên và không có sự biến dạng hoặc phóng
đại. Không giống như các bệnh nhân ICCE, bệnh nhân ECCE cảm nhận thị lực được phục hồi
đáng kể chỉ trong vòng vài ngày sau khi phẫu thuật. Mặc khác, bệnh nhân ICCE thường cảm
thấy mắt hồi phục trong khoảng thời gian từ ba đến năm tuần.

70
Hình A
Mặt cắt ngang của một mắt bình thường

ánh sáng

Thủy tinh thể Võng mạc

Thủy tinh thể thâu tụ ánh sáng vào võng mạc

Mặt cắt ngang của mắt bị đục thủy tinh thể

ánh sáng

Thủy tinh thể bị đục Võng mạc

Trường hợp bị đục thủy tinh thể có nghĩa là thủy tinh thể trở nên mờ đục và ánh sáng không dễ
dàng được truyền đến võng mạc

Nguồn: Bệnh viện mắt Aravind

Ấn Độ
Năm 1991 dân số của Ấn Độ là 850 triệu, đứng hàng thứ hai trên thế giới, sau Trung Quốc. Mặc
dù đã có gần 20 triệu người bị mù ở Ấn Độ, cộng thêm hai triệu người khác hàng năm thì chỉ có
12 triệu người được xếp loại là mù bởi vì số còn lại có thị lực tốt hơn 20/200 hay 6/60 thị lực ở
một bên mắt. Đục thủy tinh thể là nguyên nhân chính trong 75% đến 80% các trường hợp. Thu
nhập bình quân đầu người hàng năm của một công dân Ấn Độ là 6,800 rúp (tương đương với
275 đô la Mỹ), với trên 70% dưới mức nghèo khổ (2,500 rúp, tương đương với 100 đô la Mỹ);
tuy nhiên tỷ lệ mù do bị đục thủy tinh thể lại được phân bố khá đồng đều theo các nhóm kinh tế
xã hội khác nhau. Mặc dù Ấn Độ có 8.000 bác sĩ nhãn khoa, thực hiện gần 1,2 triệu ca phẫu
thuật đục thủy tinh thể mỗi năm, song cơ sở hạ tầng y tế vẫn chưa phù hợp để sử dụng tối đa các
nguồn lực hiện có, để xóa các trường hợp đục thủy tinh thể còn tồn đọng.Ví dụ như nước Mỹ có
gấp đôi số bác sĩ nhãn khoa cho chỉ khoảng 250 triệu dân số. Ấn Độ có khoảng 42.000 giường
bệnh ở các bệnh viện mắt, và các nguồn lực y tế và cơ sở hạ tầng là hai phần ba lệch về các khu
vực đô thị nơi có ít hơn một phần ba dân số quốc gia sống. Chính phủ, thông qua Bộ Y tế và
Phúc lợi gia đình, đóng một vai trò tích cực trong các chương trình phòng chống mù loà. 425
bệnh viện tuyến quận huyện (khoảng một bệnh viện cho hai triệu người dân) cung cấp dịch vụ
chăm sóc mắt và phẫu thuật đục thủy tinh thể miễn phí cho những người không có đủ khả năng
điều trị ở bệnh viện tư. Khoảng 30% các ca phẫu thuật đục thủy tinh thể ở Ấn Độ được thực hiện
ở khu vực nhà nước (cả trung ương và bang), miễn phí cho bệnh nhân. Khoảng 40% được thực
hiện ở khu vực tư nhân có thu phí, và 30% còn lại được thực hiện miễn phí bởi các nhóm tình
nguyện viên và các tổ chức phi chính phủ (NGO). Chính phủ hiện đang phân bổ khoảng 60 triệu

71
rúp (2 triệu đô la) hàng năm cho các chương trình phòng chống mù loà. Một báo cáo gần đây với
Ngân hàng Thế giới ước tính cần có ngay gần 200 triệu USD (6.000 triệu rúp) để xây dựng cơ sở
hạ tầng cho đào tạo nguồn nhân lực, mua sắm thiết bị và xây dựng cơ sở vật chất để khắc phục
nạn khiếm thị của đất nước.

Bác sĩ V. và Bệnh viện mắt Aravind

Bác sĩ Govindappa Venkataswamy được sinh ra vào năm 1918 trong một ngôi làng nhỏ gần
Madurai miền Nam Ấn Độ, là con trai cả của một nông dân khá giả. Sau khi học trung học và đại
học ở quê ông, bác sĩ V tốt nghiệp với bằng cử nhân y khoa tại Đại học Madras năm 1944. Trong
suốt những năm đại học và những năm sau đó, ông chịu ảnh hưởng sâu sắc bởi Mahatma (có
nghĩa là "người vĩ đại") Gandhi, người đã thống nhất đất nước trong một phong trào bất bạo
động giành độc lập khỏi ách thống trị của Anh. Bác sĩ V lý luận rằng, là thầy thuốc, cách tốt nhất
để phụng sự tổ quốc là bằng chuyên môn ông được đào tạo. Vì vậy, ông gia nhập quân y Ấn Độ
năm 1945, nhưng lại bị giải ngũ vào năm 1948 do viêm khớp nặng, bác sĩ V hồi tưởng,

Tôi bị viêm khớp dạng thấp nặng, và hầu như tất cả các khớp bị sưng to và rất đau. Tôi
đã phải nằm một chỗ ở một bệnh viện ở Madras hơn một năm trời. Trong nhiều năm,
bệnh viêm khớp đã làm cho tôi không thể bước đi xa được, điều mà tôi đã quen khi còn
là một cậu bé thôn quê. Trong giai đoạn cấp tính, tôi không thể đứng được trong nhiều
tháng và tôi đã bị giam trên giường hơn một năm trời. Tôi vẫn còn nhớ rõ cái ngày tôi mà
tôi có thể đứng lên được trên đôi chân của mình. Một người thân của tôi đã đến thăm tôi
ở phòng bệnh và tôi đã phải vất vả để giữ đôi chân mình đứng vững trên mặt đất và đứng
gần chiếc giường mà không cần vịn vào nó. Khi làm được điều đó, tôi cảm thấy như thể
tôi đang đứng trên đỉnh của dãy Himalaya. Rồi trong nhiều năm, tôi đã phải vất vả để
bước đi một vài mét hay ngồi bệt xuống sàn nhà. Ngay cả bây giờ ở các làng quê, khi ăn
chúng tôi vẫn thường ngồi bệt xuống đát, và tôi cảm thấy rất khó khăn khi làm điều đó.
Tôi không thể cầm một cây bút bằng những ngón tay của tôi để viết trong giai đoạn viêm
khớp cấp tính. Chúng tôi thường ăn bằng tay. Tôi cảm thấy rất khó khăn khi cầm đồ ăn
bằng những ngón tay sưng húp của mình. Sau đó, tôi dần luyện tập để cầm dao mổ và
phẫu thuật đục thủy tinh thể. Vài năm sau, tôi có thể đứng cả ngày và thực hiện một lần
trên 50 ca phẫu thuật. Sau đó, tôi học được cách sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và thực
hiện hiệu quả các ca phẫu thuật đục thủy tinh thể hay bệnh lý nhãn khoa khác.

Trước khi nghỉ hưu vào năm 1976, bác sĩ V đã lên đến vị trí Trưởng khoa Mắt của trường Đại
học Y khoa công lập Madurai và cũng là trưởng khoa Phẫu thuật Mắt tại Bệnh viện công lập
Erskine ở Madurai. Sau khi nghỉ hưu, để thực hiện một giấc mơ ấp ủ bao ngày là thành lập một
bệnh viện mắt tư nhân phi lợi nhuận mang lại dịch vụ chăm sóc mắt chất lượng, bác sĩ. V đã
thành lập Bệnh viện Mắt Aravind, đặt theo tên thánh Sri Aurobindo, một nhà triết học người Ấn.
Bác sĩ V nói thêm:

Những gì tôi học được từ Mahatma Gandhi và thánh Swami Aurobindo là tất cả chúng ta đều
phục vụ cho nhân loại và Thiên Chúa thông qua sự cống hiến trong cuộc sống nghề nghiệp của
chúng ta. Để đạt được thế giới tâm linh hay ý thức sâu sắc con người đều phải trải qua một tiến
trình diễn ra từ từ và chậm rãi. Thật sai lầm khi nghĩ rằng nếu bạn không phải là một tu sĩ hoặc
một người tử vì đạo thì bạn không phải là một người có đời sống tâm linh. Khi tôi đi vào phòng
thiền tại bệnh viện vào mỗi buổi sáng, tôi cầu xin Chúa rằng hãy giúp tôi trở thành một công cụ
tốt hơn, một nơi có thể giúp đỡ cho các tín đồ Thiên Chúa. Tất cả chúng ta có thể phục vụ nhân

72
loại bằng cuộc sống nghề nghiệp bình thường của chúng ta bằng cách hào phóng hơn và bớt vị
kỷ hơn trong những gì chúng ta làm. Bạn không phải là một người "mộ đạo” phục vụ Thiên
Chúa. Bạn phục vụ Chúa bằng cách phục vụ nhân loại.

ch s
Bệnh viện Mắt 20 giường Aravind được mở vào năm 1976 và thực hiện tất cả các loại phẫu thuật
mắt, mục tiêu là cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt chất lượng với giá cả hợp lý. Ba bác sĩ phẫu
thuật đầu tiên là Bác sĩ V, em gái của ông là Bác sĩ G. Natchiar, và chồng bà, Bác sĩ P.
Namperumalswamy (Bác sĩ Nam). Vào 1977, bệnh viện mở thêm khu hậu phẫu 30 giường. Mãi
cho đến năm 1978 một bệnh viện miễn phí với 70 giường đã được mở ra để mang lại dịch vụ
chăm sóc mắt miễn phí cho người nghèo. Bệnh viện có một phòng mổ bốn bàn với các phòng
dành để rửa tay, thay đồ, và khử trùng các dụng cụ.

Một bệnh viện chính (dành cho bệnh nhân đóng phí), khởi công vào năm 1977 và hoàn thành
vào năm 1981, có 250 giường với diện tích năm tầng khoảng 2.400 mét vuông, bốn phòng mổ
lớn ( mỗi phòng 2 bàn), và một phòng nhỏ để chăm sóc nhiễm trùng. Có phòng khám chuyên
khoa về bệnh võng mạc và các bệnh dịch kính, giác mạc, bệnh tăng nhãn áp, điều chỉnh lác mắt
(lé), bệnh võng mạc do đái tháo đường, và khoa nhãn nhi. Trừ một phòng khám, còn các trưởng
phòng khám còn lại đều là thành viên trong gia đình bác sĩ V, và tất cả họ đều được đào tạo tại
Hoa Kỳ. Bệnh viện chính được trang bị những trang thiết bị nhập khẩu hiện đại để cung cấp
dịch vụ chăm sóc mắt tốt ưu cho bệnh nhân. Năm 1992, bệnh viện đã có khoảng 240 nhân viên,
bao gồm khoảng 30 bác sĩ, 120 điều dưỡng, 60 nhân viên hành chính, và 30 hộ lý và nhân viên
bảo trì.

Năm 1984, một bệnh viện miễn phí mới 350 giường được mở. Một "giường" ở đây tương đương
1 cái nệm 1.8m x 0.9m trải trên sàn nhà. Bệnh viện năm tầng này có diện tích khoảng 3.300 mét
vuông và tầng trên cùng là khu ở tập thể của điều dưỡng toàn bệnh viện Aravind. Bệnh viện có
hai phòng mổ lớn và một phòng mổ nhỏ cho các trường hợp nhiễm khuẩn. Ở tầng trệt là các cơ
sở điều trị bệnh nhân ngoại trú; bệnh nhân nội trú ở trong phòng bệnh lớn ở các tầng trên. Phần
lớn nhân viên y tế ở bệnh viện miễn phí này là từ bệnh viện chính đến. Các bác sĩ và điều dưỡng
luân phiên nhau phục vụ cả hai cơ sở, qua đó có thể đảm bảo rằng bệnh nhân miễn viện phí và
bệnh nhân trả viện phí đều nhận được chất lượng dịch vụ chăm sóc mắt như nhau.

Trước năm 1989, tất cả các bệnh nhân ở Bệnh viện Miễn phí đều thu hút từ các trại mắt (eye
camps). Năm 1990, Bệnh viện Aravind mở bệnh viện miễn phí đón nhận trực tiếp bệnh nhân. Cứ
vào thứ bảy và chủ nhật, đội ngũ các bác sĩ và nhân viên hỗ trợ với các thiết bị chẩn đoán hướng
về các vùng nông thôn để sàng lọc người dân địa phương. Các trại mắt là các sự kiện được tài
trợ, nơi đó một doanh nhân địa phương hoặc một tổ chức dịch vụ xã hội huy động nguồn lực để
thông báo về trại sàng lọc sắp đến cho dân địa phương trong bán kính khoảng 25-50 dặm. Các
trại thường được tổ chức ở những thị trấn là trung tâm thương mại cho nhiều làng lân cận. Các
trường học, các trường đại học, hay hội trường đám cưới thường được dùng làm những trại mắt.
Bệnh nhân từ các làng xung quanh đi xe buýt đến trạm xe buýt trung tâm, rồi được các nhà tài
trợ đưa đến các trại mắt. Nhiều bệnh nhân từ các vùng địa phương đi thẳng đến trại mắt. Nhóm
bác sĩ bệnh viện Aravind sàng lọc bệnh nhân ở trại mắt, và những người được chọn để phẫu
thuật được chở bằng xe buýt đến Bệnh viện Miễn phí tại Madurai cùng buổi chiều đó. Ba ngày
sau, sau khi được phẫu thuật và phục hồi sức khoẻ, họ được đưa trở lại khu trại nơi người thân
đang chờ để đón họ. Bệnh nhân đến từ các làng lân cận được đưa đến trạm xe buýt trung tâm và

73
được cấp vé khứ hồi để trở về nhà. Nhóm y bác sĩ bệnh viện Aravind trở lại trại mắt sau ba tháng
để đánh giá các bệnh nhân xuất viện. Các bệnh nhân được thông báo trước ngày tái khám – trong
nhiều trường hợp, họ được thông báo ngay lúc xuất viện lần đầu sau khi phẫu thuật. Aravind
cung cấp các dịch vụ khám và điều trị miễn phí cho bệnh nhân được chọn phẫu thuật, còn các
nhà tài trợ chịu mọi chi phí quản lý, hậu cần và ăn uống ở trại mắt. (Hình 1 biểu thị địa điểm các
cơ sở bệnh viện Aravind, Hình 2 và 3 minh họa phòng bệnh nhân nội trú tại cơ sở chính Bệnh
viện Aravind, Bệnh viện Miễn phí, và một số hoạt động điển hình của trại mắt.)

Khi bệnh viện mắt Aravind phát triển từ 20 giường lên thành bệnh viện 600 giường, nhiều thành
viên của gia đình Bác sĩ V cùng tham góp phần thực hiện lý tưởng của ông. Em trai ông, G.
Srinivasan, một nhà thầu kỹ thuật công trình, đã xây dựng tất cả các tòa nhà bệnh viện với một
chi phí hòa vốn và sau này trở thành giám đốc tài chính của bệnh viện. Một người cháu trai của
ông tên R.D. Thulasiraj (Thulasi), đã từ bỏ một công việc quản lý ở một doanh nghiệp tư nhân
để tham gia quản lý hành chính bệnh viện. Bác sĩ V đã quyết tâm đưa Thulasi sang học khóa đào
tạo về quản lý y tế công cộng tại Đại học Michigan trước khi đảm đương nhiệm vụ quản lí hành
chính tại Aravind. Có đến mười ba trong số các bác sĩ nhãn khoa bệnh viện là họ hàng với bác sĩ
V. Để các bác sĩ nhãn khoa được huấn luyện liên tục, bệnh viện Aravind đã hợp tác nghiên cứu
và đào tạo với Bệnh viện St. Vincent ở Thành phố New York, Bệnh viện mắt và tai của Đại học
Illinois ở Chicago, cả hai tổ chức này cũng thường xuyên gửi bác sĩ nhãn khoa của họ đến
Aravind để đào tạo thường trú (residency training). Aravind cũng tích cực tham gia đào tạo cán
bộ nhãn khoa phụ trách quản lý các dự án phòng chống mù lòa ở các nước châu Á và châu Phi.
Giải thích cho sự hỗ trợ không ngừng từ các thành viên gia đình mình, Bác sĩ V nhớ lại:

Mọi người trong gia đình tôi luôn giúp đỡ lẫn nhau, dù sướng hay khổ. Khi tôi 32 tuổi,
cha tôi qua đời. Tôi là con cả trong gia đình, và trong một đại gia đình như chúng tôi, tôi
chịu trách nhiệm giáo dục hai em trai và hai em gái, tổ chức hôn sự cho các em – đó là
truyền thống của chúng tôi – kể cả việc tìm đối tượng phù hợp cho chúng nó. Tôi là
người đứng đầu của gia đình và tôi chăm sóc tất cả các em. Song điều đó không thành
vấn đề. Vì bệnh viêm khớp nên tôi đã không kết hôn. Nhưng bây giờ điều đó lại có lợi.
Em trai tôi chăm sóc cho tôi, và tôi sống chung với gia đình em trai mình. Các cháu của
tôi cũng gần gũi tôi như với cha chúng vậy.

Bác sĩ Natchiar, em gái của bác sĩ V và giờ là nhân viên y tế cấp cao của bệnh viện, giải thích:

Khi anh trai chúng tôi nghỉ hưu không làm nhà nước nữa, anh có vẻ như hối hả, muốn
làm điều lớn lao để phục vụ xã hội. Anh đã hỏi tôi và chồng tôi [Bác sĩ Nam] có thể bỏ
công việc nhà nước để tham gia với anh không. Thường ở Ấn Độ, khi bỏ bệnh viện công
ra làm tư, thì thu nhập sẽ tăng lên gấp ba lần. Trong trường hợp này, tiền lương của
chúng tôi sẽ khoảng 24.000 rúp một năm (vào năm 1980 là khoảng 1.500 đô la Mỹ). Và
tệ hơn nữa là anh tôi luôn tin là phải dốc hết tâm sức. Vì thế chúng tôi sẽ phải bỏ ra gấp
đôi sức lực với mức lương chỉ còn một nửa. Chồng tôi và tôi bàn bạc với nhau và chúng
tôi đồng ý. Chúng tôi không đủ can đảm trả lời không với anh tôi. Song khoản thu nhập
mà chúng tôi mất đi đã được bù đắp bằng sự hỗ trợ chuyên môn mà anh đã mang lại cho
chúng tôi. Chúng tôi được khuyến khích tham dự các hội nghị, đăng bài nghiên cứu, mua
sách, và làm bất cứ điều gì để nâng cao chuyên môn trong lĩnh vực nhãn khoa. Chỉ trong
năm năm qua lương bác sĩ phẫu thuật cấp cao của chúng tôi đã nâng lên tương xứng với
tên tuổi họ trong lĩnh vực này.

74
Khi cho rằng nhân viên bệnh viện phải toàn tâm toàn ý cống hiến vì sứ mệnh của bệnh viện
Aravind, Bác sĩ V bộc bạch triết lý của ông:

Chúng tôi có nhiều người có năng lực và thông minh, và tất cả họ đều được đào tạo kiến
thức lý thuyết vững vàng. Song chỉ có kiến thức không thôi thì sẽ không thể cứu được thế
giới. Hãy nhìn Chúa Kitô, bạn không thể gọi ông là học giả, ông là một người của thế
giới tâm linh. Những gì chúng ta cần là cống hiến và tận tâm với công việc. Khi các bác
sĩ đến với chúng tôi, chúng tôi từ từ giúp họ quen với làm việc hết mình. Hầu hết họ nghĩ
rằng chỉ cần làm việc vài giờ mỗi ngày và bốn ngày một tuần. Trong các bệnh viện nhà
nước, hiếm khi bác sĩ phẫu thuật làm việc hơn 30 giờ một tuần, còn chúng tôi mong
muốn các bác sĩ của chúng tôi làm việc 60 giờ. Hơn nữa, trong các bệnh viện nhà nước,
nạn quan liêu và tham nhũng rất nhiều. Bệnh nhân cảm thấy có nghĩa vụ phải “bo” nhân
viên hỗ trợ để được phục vụ, thậm chí những công việc thường qui. Tệ hơn nữa, người
dân nghèo cảm thấy rất lo sợ. Chúng tôi muốn làm cho tất cả mọi người cảm thấy thoải
mái, và điều này chỉ có thể xảy ra nếu các nhân viên lâm sàng và nhân viên hỗ trợ giúp
bệnh nhân bằng cả tấm lòng của họ .

Bệnh viện Mắt Aravind: 1992

Trước năm 1988, ngoài 600 giường tại bệnh viện Madurai, thì 1 bệnh viện có 400 giường bệnh
tại Tirunelveli – 1 thị trấn tấp nập ở vùng quê cách Madurai 75 dặm về phá Nam, và 1 bệnh viện
có 100 giường tại Theni – 1 thị trấn nhỏ cách Madurai 50 dặm về phía Tây đã được vào sử dụng
(tham khảo phụ lục 1). Có những kế hoạch đang được tiến hành để thiết lập bệnh viện tại
Coimbatore có 400 giường – 1 thành phố cách Madurai 125 dặm về phía Bắc. Thành phố
Coimbatore cũng giống như Madurai, là trung tâm của quận có dân số đông hơn và thương mại
phát triển hơn thành phố Madurai. Bác sĩ Ravindran, hiện đang là thành viên quản trị Bệnh viện
Tirunelveli được đề cử để điều hành Bệnh viện Coimbatore. Các kế hoạch kế tiếp nhau tại Bệnh
viện Tirunelveli sẽ phải được tiến hành sau đó. Điều hành Bệnh viện Theni ở tại thành phố quê
nhà của Bác sĩ Nam không phải là 1 vấn đề lớn. Đầu tiên, bởi vì cơ sở nhỏ, và thứ hai, bởi vì chỉ
khi nào Bác sĩ Nam về thăm quê thì ông mới có thể giám sát bệnh viện được. Thực ra, Bác sĩ
Nam đã có công trong việc sáng lập ra cơ sở khám bệnh này để phục vụ cho cộng đồng tại vùng
quê của ông.

Tại Madurai, bằng cách thêm 1 dãy nhà khoảng 15.240 mét vuông tại Bệnh viện Chính và tổ
chức lại cơ sở tại bệnh viện Miễn Phí, người ta đã thêm 124 giường vào Bệnh viện Chính và 50
giường vào Bệnh viện Miễn Phí.

Trước năm 1992, hệ thống các bệnh viện tại Aravind đã kiểm tra 3.65 triệu bệnh nhân và đã thực
hiện khoảng 335.000 ca phẫu thuật đục thủy tinh thể - gần 70% là những người khiếm thị nghèo
nhất ở Ấn Độ nên được miễn phí. (Xem Phụ lục 4 bảng tóm tắt quá trình hoạt động từ khi khởi
đầu của bệnh viện vào năm 1976, và Phụ lục 5 chi tiết quá trình hoạt động năm 1991.) Tất cả
điều này hầu như không được sự giúp đỡ hay hỗ trợ từ bên ngoài. Theo Bác sĩ V.:

Khi bệnh viện bắt đầu đi vào hoạt động vào năm 1976, chúng tôi đã đi khắp nơi để tìm
nguồn tài trợ nhưng chúng tôi không có được sự tín nhiệm đó. 1 vài người bạn hữu đã
hứa giúp đỡ chúng tôi, nhưng thậm chí họ muốn tránh liên quan đến tiền bạc. Đơn giản
thôi: chúng tôi sẽ đưa bệnh viện hoạt động. Vậy là tôi đã thế chấp căn nhà và kiếm đủ
tiền để bắt đầu. Sau đó điều này dẫn đến điều khác và không ngờ chúng tô đã có thể xây

75
 được tầng trệt của Bệnh viện Chính. Từ thu nhập khi làm các cuộc phẫu thuật, chúng tôi
xây được thêm tầng kế tiếp và cứ thế tiếp tục cho đến khi chúng tôi đã có 1 cơ sở tuyệt
đẹp với 5 tầng lầu. Và sau đó với số tiền góp được, chúng tôi đã cho xây dựng Bệnh viện
Miễn Phí. Gần như 90% ngân quỹ hàng năm là tự kiếm được. Khoảng 10% còn lại đến từ
nhiều nguồn trên thế giới, như là Hội Liên hiệp Anh cho người Khiếm thị (Anh) và Tổ
chức SEVA (Mỹ). Chúng tôi sử dụng hết số tiền dư để hiện đại hóa và nâng cấp trang
thiết bị và cơ sở vật chất. Giờ đây, chúng tôi đã có đủ tín nhiệm để vay nhiều tiền nhưng
chúng tôi không có kế hoạch cho việc đó. Chúng tôi luôn nhận được sự hào phóng từ
cộng đồng doanh nghiệp địa phương nhưng nhìn chung tinh thần của chúng tôi đã giúp
chúng tôi vững tin hơn.

(Xem Phụ lục 6 tình hình thu chi trong năm 1991-1992.)

Phát triển ngày 1 mạnh thêm, Avarind trong năm 1991 đã làm nên 1 bước tiến đáng kể thành lập
1 cơ sở sản xuất thủy tinh thể nhân tạo (IOLs).

Xí nghiệp sản suất IOL Thủy tinh thể nhân tạo là bước tích hợp trong việc phẫu thuật lấy thủy
tinh thể ngoài bao (ECCE), với số tiền khoảng 30 đô cho 1 lần phẫu thuật nhập từ Mỹ. Với số
tiền khoảng 8 triệu Rupee, trong năm 1991, Aravind đã lập nên 1 cơ sở sản xuất IOL hiện đại.
Với cái tên Phòng thí nghiệm Auro, cơ sở có thể sản xuất hơn 60.000 IOL 1 năm. Hiện tại, Auro
cung cấp khoảng 50% số lượng kính sát tròng không có khiếm khuyết, chất lượng được đánh giá
theo tiêu chuẩn theo hàng kính sát tròng nhập khẩu. Ông Balakrishnan, 1 thành viên có kinh
nghiệm sử dụng kỹ thuật cao và bằng tiến sĩ tại Mỹ đã trở về quản lý Phòng thí nghiệm Auro.
Bác sĩ V. lập luận rằng trong vòng 1 hay 2 năm khi xí nghiệp cung cấp nhiều sản phẩm hơn, thì
giá sản xuất có thể giảm xuống khoảng từ 200 Rupee xuống thành 100 Rupee cho 1 kính sát
tròng:

Bệnh nhân đến phẫu thuật thủy tinh thể quá trễ, bởi vì thị lực sau khi mổ lấy thủy tinh
thể trong bao là thì vẫn còn yếu chứ không thể tốt nhất được. Việc phẫu thuật thủy tinh
thể ngoài bao và cấy ghép thủy tinh thể nhân tạo thì hoàn toàn khác biệt. Người ta có thể
chọn lựa để phẩu thuật sớm hơn, bởi vì họ có thể đi làm trở lại và kiếm tiền được ngay.
Mục đích của tôi là mang đến cho tất cả các bệnh nhân 100% các cuộc phẩu thuật cấy
ghép thủy tinh thể nhân tạo cả theo dạng trả phí hay được miễn phí. Đó là giải phát đạt
chất lượng tốt hơn và chúng tôi sẽ cung cấp dịch vụ này cho tất cả các bệnh nhân.

Thulasi, người quản lý hành chính của bệnh viện của tập đoàn Aravind, giải thích về những
thách thức trước mắt (xem Phụ lục7 thống kê tỉ lệ):

Vâng, các dự án mở rộng của chúng tôi đều rất thú vị nhưng chúng tôi không thể không
quan tâm đến mục đích mà chúng tôi đang thực hiện. Chúng tôi phải tập trung vào những
điều làm cho chúng tôi có được thành tựu ngay từ lúc lập nghiệp. Chẳng hạn như, mối
quan tâm hàng đầu của tôi là tỷ lệ giường bệnh tại bệnh viện khám miễn phí. Vào thứ 2,
thứ 3, và thứ 4, chúng tôi bị ngộp với ào ạt bệnh nhân. Toàn bộ các hệ thống phải làm
việc hết công suất. Nhưng đến thứ 5 và thứ 6, bệnh viện chúng tôi đột nhiên “ế ẩm” hẳn
đi. Chúng tôi cần sự làm việc liên tục để thúc đẩy nhân viên làm việc và các bộ phận
hăng hái hơn.

Bác sĩ Ravindran, giám đốc bệnh viện Tirunelveli, bày tỏ sự đồng tình:

76
 Chúng tôi có 1 vài vấn đề căn bản trong khâu quản lý để sắp xếp. Trong khi lưu chuyển
tiền bạc và lợi nhuận trông có vẻ ổn định tại Tirunelveli, thì tôi không có khả năng để
hoàn trả lại vốn. Tạ ơn Chúa, Madurai mua cho chúng tôi hết tất cả các trang thiết bị.
Chúng tôi lập ra bệnh viện Tirunelveli đầy hy vọng và kinh nghiệm. Thậm chí thiết kế
vật lý cũng cải tiến hơn cơ sở Madurai. Chúng tôi kết hợp những bệnh viện khám thu phí
và khám miễn phí theo quy mô các nền kinh tế. Các trạm và các phòng khám miễm phí
thì rộng rãi hơn nhiều so với ở Madurai. Hơn nữa, để sử dụng tốt hơn công suất các
phòng phẫu thuật, chúng tôi có 1 cơ sở phẫu thuật chính mà các khu vực thu phí hay
miễn phí đều có thể sử dụng được. Nhưng, sau 4 năm, chúng tôi vẫn chưa độc lập về mặt
tài chính tại bệnh viện Tirunelveli.

Thulasi đề cập thêm 1 vấn đề khác:

Khi chúng tôi bành trướng quá nhanh như vậy, chúng tôi luôn phải ghi khắc trong lòng
rằng chúng tôi cần thu hút thêm số lương người. May thay, các mức lương của chúng tôi
giờ đã hợp lý khi so với phòng khám tư, nhưng chúng tôi không dừng lại ở đó. Ví dụ
như, hiện tại 1 bác sĩ khoa mắt tại Aravind trung bình lãnh được 80.000 Rupee 1 năm.
Không đến nỗi tệ, vì so với mức lương nhà nước thì đã là 60.000 Rupee. Dĩ nhiên, ở
những phòng khám tư, 1 bác sĩ chuyên khoa mắt có thể kiếm được 300.000 Rupee.
Nhưng không phải ai cũng có được vốn ban đầu để có được trang thiết bị thuộc hạng ưu
để làm như vậy. Các y tá của chúng tôi trung bình được trả lương 12.000 Rupee trong 1
năm. Mức lương đó không hề thấp tí nào khi cho rằng đội ngũ nhân viên được chúng tôi
tuyển dụng và đào tạo bài bản. Họ không đến từ các trường đào tạo điều dưỡng, nhưng
chúng tôi đã huấn luyện cho họ. Điều này giống như xem việc đào tạo chuyên môn và uy
tín làm 1 vậy.

1 CHUYẾN VIẾNG THĂM BỆNH VIỆN MẮT ARAVIND

Bệnh viện Trung tâm

Tọa lạc 1 tòa nhà trong khu vực Bệnh viện Miễn phí, Bệnh viện Trung tâm hoạt động rất độc
lập. Những ca phức tạp của bệnh viện Miễn Phí đều được đem đến đây khi cần chẩn đoán và
điều trị, nhưng nhìn chung tất cả bệnh nhân ở bệnh viện này đều phải trả phí dịch vụ. Bệnh nhân
đến từ cả quậ n Madurai ( bao gồm cả các thị trấn và các làng xung quanh thành phố). Khoảng
chi phí cho 1 ca phẫu thuật ICCE bình thường, gồm cả 3-4 ngày hồi sức hậu phẫu thì từ 500 đến
1000 Rupee. Nếu bệnh nhân yêu cầu cấy ghép thủy tinh thể nhân tạo IOL (ECCE), tổng chi phí
cho ca phẫu thuật là 1.500 đến 2.500 Rupee. Bệnh viện cung cấp các loại phòng loại A, B, và C.
Mỗi phòng có mức độ riêng tư cũng như cơ sở vật chất cũng khác nhau, cho nên giá cả cũng có
mức độ khác nhau.

Giờ cao điểm vào buổi sáng thì thường rất nặng nề nhưng gần trưa, hầu hết mọi người chia làm 2
nhóm theo tuần tự các loại đánh giá bệnh. Đầu tiên, trợ lý nhãn khoa sẽ ghi chú lại thị lực của
mỗi người. Sau đó, bệnh nhân đi đến phòng kế tiếp để bác sĩ khoa mắt kiểm tra sơ bộ. Có 1 vài
bác sĩ tiến hành chẩn đoán và trợ lý nhãn khoa ghi chú lại sự chẩn đoán ban đầu trên hồ sơ bệnh
án của bệnh nhân. Sau nữa, trợ lý kiểm tra độ căng của mắt và tuyến lệ qua cá phần kiểm tra
khúc xạ. Lần kiểm tra cuối cùng luôn được thực hiện bởi 1 nhân viên y tế cao cấp. Không phải
tất cả bệnh nhân đều trải qua các bước; chẳng hạn như những bệnh nhân cần phải khám chuyên
77
khoa (như các bệnh liên quan đến võng mạc hay thủy tinh thể) sẽ được chuyển trực tiếp đến khu
vực chuyên khoa ở tầng 1. Cũng như vậy, những bệnh nhân được chẩn đoán chỉ cần đeo kính
điều chỉnh thì sẽ được chuyển đến phòng đo thị lực để đo mắt và kê toa để đeo kính. Còn những
người được chẩn đoán phải tiến hành phẫu thuật lấy cườm trong mắt thì được khuyên phải nằm
viện thường là 3 ngày. Hầu hết các bệnh nhân đều làm theo lời khuyên đó.

Đến ngày làm phẫu thuật, bệnh nhân thường thức sớm và sau buổi ăn sáng nhẹ để chờ phẫu
thuật. Khi đến 1 phòng phẫu thuật, tôi thấy có khoảng 20 bệnh nhân ngồi ở tiền sảnh. Tất cả đều
được chuẩn bị sẵn sàng cho nhân viên y tế đẩy vào phòng mổ, và 20 bệnh nhân khác trong
phòng sát bên đang được các điều dưỡng chuẩn bị. Các bước tiến hành bao gồm làm sạch và khử
trùng mắt rồi được tiêm thuốc mê. Công đoạn phẫu thuật gồm 2 bàn mổ di chuyển được và 1 cái
giường thứ 3 dành cho bệnh nhân chuẩn bị mổ.

Tôi (tác giả của nghiên cứu) quan sát 1 vài ca mổ của bác sĩ Natchiar. Bà ta cùng trợ lý của mình
mất không quá 15 phút đã hoàn thành xong ca mổ ECCE. Bà ấy mở lời tặng tôi kính hiển vi tại
cửa đông để quan sát quy trình phẫu thuật. Bà phẫu thuật ở cửa bắc, trực tiếp phía sau đầu bệnh
nhân. Có 1 bác sĩ thực tập chuyên môn từ trường Đại học Illinois phụ trách cửa tây. Trước đây
tôi chưa bao giờ chứng kiến phẫu thuật đục thủy tinh thể hết, nhưng thật ngạc nhiên bởi bàn tay
khéo léo, bà ta đã nhanh chóng rạch và lấy ra phần thủy tinh thể bị đục 1 cách nhẹ nhàng ngay
đúng vị trí của nó. Sau đó, bà đặt IOL [thủy tinh thể nội nhãn cầu] vào và cẩn thận khâu đường
rạch lại. Trong khi đang phẫu thuật, bà cẩn thận giải thích cho tôi từng bước 1 về 7 điều then
chốt mà bà phải thực hiện để phẫu thuật thành công và sớm hồi phục. Khi đã hoàn tất, bà nhẹ
nhàng chuyển sang bàn mổ kế bên để phẫu thuật cho bệnh nhân kế tiếp cùng với nhóm hỗ trợ
thứ hai đã sẵn sàng. Trong lúc đó, nhóm hỗ trợ đợt trước giúp cho bệnh nhân ra khỏi bàn mổ và
bước đến phòng hồi sức rồi chuẩn bị cho bệnh nhân kế tiếp chờ đợi tại giường thứ 3 để sẵn sàng
được mổ. Bác sĩ Natchiar bắt đầu ngày hôm đó lúc 7h30 sáng, và khi tôi rời khỏi phòng lúc
10h30 thì bà vẫn còn tiếp tụcp phẫu thuật trong tư thế nhẹ nhàng nhưng vững vàng và không ai
cắt ngang được. Cả nhóm hỗ trợ hoàn thành nhiệm vụ theo đúng nhịp độ và đều đặn. Không có
khung cảnh xúc động nào mà tôi dự kiến sẽ gặp phải như trong phòng phẫu thuật.

Trái lại, Bác sĩ Nam đang thực hiện 1 ca phẫu thuật chữa tách võng mạc ở phòng mổ kế bên.
Không rời mắt khỏi nhiệm vụ, bác sĩ đã bảo tôi ông ấy đang trong bước cực kỳ khó và sẽ phải
mất thêm 1 tiếng đồng hồ nữa ông mới có thể trò chuyện bình thường trở lại được. Nhóm hỗ trợ
phẫu thuật cúi xuống tập trung cao độ vào bàn mổ, cho thấy bản chất không thường xuyên trong
nhiệm vụ họ được giao.

Bệnh viện Miễn phí

Cơ sở vật chất dành cho bệnh nhân tại bệnh viện Miễn Phí không được tổ chức như ở bệnh viện
Trung tâm. Có 1 nơi ở tạm thời và bệnh nhân có thể đến đăng ký tại lối vào bệnh viện. Những ai
đến tái khám được chỉ định đến 1 hàng khác so với những người lần đầu tiên đến đây. Dòng
bệnh nhân bên trong lúc nào cũng đông. Thủ tục lúc nào cũng như nhau: đăng ký, theo dõi hồ sơ,
kiểm tra sơ bộ, kiểm tra độ căng và tuyến lệ; kiểm tra khúc xạ, và kiểm tra toàn bộ cuối cùng.

Những người trong tiền sảnh và trong phòng chờ thì khó khăn thấy rõ so với những bệnh nhân ở
bệnh viện Trung tâm. 1 trợ lý hành chính đắc lực mặc đồng phục xanh di chuyển xung quanh
đám đông, giúp đỡ bệnh nhân, và hướng dẫn họ làm thủ tục. Khi tôi bước đến phòng mổ trên
tầng kế tiếp, những bệnh nhân ở khoa mắt trong những ngày trước đang đợi đến phiên mình

78
được phẫu thuật. 1 vài người lớn tuổi hơn, mệt mỏi thấy rõ, nằm dài trên sàn hoặc dựa tường.
Bên đây có vẻ xô bồ hơn nhiều so với bệnh viện Trung tâm.

Hầu hết các cuộc phẫu thuật đều ở dạng ICCE. Tiến trình phẫu thuật ECCE có ghép thủy tinh thể
nhân tạo chỉ được thực hiện khi xác định những lý do không phải là ICCE mà thôi.

Các phòng mổ cũng rất đông người và tù túng. Đồng phục đội ngũ hỗ trợ hiện là màu xanh lá
cây, nhưng ở bệnh viện Trung tâm là xanh dương, và chỉ 1 trong số các phòng mổ khác được
trang bị kiến hiển vi khi mổ. Việc chuẩn bị cho phẫu thuật và số bệnh nhân thì giống như bên
bệnh viện Trung tâm. 2 bác sĩ phẫu thuật trong cùng 1 phòng và mỗi người có 2 bàn mổ và 1
giường tạm để chuyển bệnh nhân. Trước đây, tại Aravind, 1 nhóm gồm 5 bác sĩ phẫu thuật và 15
y tá đã phẫu thuật cho khoảng 30 ca trong 1 giờ đồng hồ.

Bác sĩ Narendran, đang phẫu thuật đục thủy tinh thể, đã mời tôi đến phòng mổ. Những bước
quan trọng trong phẫu thuật thực sự giống như tôi đã thấy bên bệnh viện Trung tâm ngoại trừ
việc thủy tinh thể bị đục toàn diện, cùng với lớp vỏ bọc của được lấy ra bằng 1 thiết bị đông lạnh
và khâu đường rạch lại, không có cấy thủy tinh thể nhân tạo vào. Những bệnh nhân đó sẽ phải
đeo kínhh suốt ba ngày sau. Bác sĩ Narendran có lần đã tiếp xúc với bệnh nhân:

Bác sĩ: Chào bác, bác làm nghề gì?

Bệnh nhân: Tôi không làm gì cả, chỉ ở nhà thôi.
Bác sĩ: Vậy nhà của bác lo cho bác hết à?
Bệnh nhân: Không, nhà tôi qua đời lâu rồi. Con dâu lo cho tôi.
Bác sĩ: Cô ấy chăm sóc cho bác tốt chứ?
Bệnh nhân: Không hẳn, nhưng nó đã làm hết sức có thể rồi. Nó cho tôi ăn “kanji” mỗi
ngày 1 lần [cơm và muối]. Rồi, thêm ít nước, thế là đã lo cho nhu cầu của tôi.
Bác sĩ: Bác sẽ làm gì nếu như mắt bác thấy rõ và sáng trở lại?
Bệnh nhân: Tôi sẽ lại chăn bầy cừu. Tôi từng biết người chủ [chủ trại chăn nuôi súc vật].
Ông ta từng trả công tôi 1 khoản tiền nhỏ.
Bác sĩ: Bác sẽ làm gì với số tiền đó?
Bệnh nhân: À, sau đó tôi mua thịt dùng trong 1 ít lâu và năm tới tôi sẽ dẫn cháu nội đi lễ
hội tôn giáo

Không giống tại Bệnh viện Trung tâm, bệnh nhân tại bệnh viện miễn phí không có “giường” để
hồi sức. Thay vì được đưa đến phòng lớn trên những tầng trên thì mỗi người được cung cấp 1
chiếc chiếu 1.6 m, trải dưới đất như nằm giường và 1 chiếc gối nhỏ. Có 1 vài căn phòng kiểu
như vậy, mỗi phòng có khoảng 20 – 30 bệnh nhân. Mỗi phòng được trang bị thiết bị tắm rửa vệ
sinh riêng. Những người đồng hương hay ở những nơi lân cận thì thường được bố trí ở chung
phòng. Họ đi cùng với nhau như hành quân, cả trước và sau khi mổ. Giai đoạn hồi sức thường là
3 ngày, khi tháo băng, bệnh nhân sẽ được kiểm tra mắt lại và nếu mọi thứ đều tốt, thì học được
đeo kính. Bệnh nhân được bác sĩ khuyên sau 3 tháng nên quay lại để đánh giá và theo dõi.

Tại bệnh viện Miễn phí, hồ sơ bệnh án có tất cả các biến chứng hậu phẫu. 1 vài biến chứng như
bệnh viêm mống mắt, được xem như 1 bệnh nhẹ và dễ điều trị, trong khi những biến chứng khác
đòi hỏi phải được chăm sóc thêm và ở lại bệnh viện thêm nhiều ngày nữa. Những biến chứng
như vậy cũng do nhóm phẫu thuật, thậm chí do trình độ của bác sĩ phẫu thuật. Những nhân viên
y tế cấp cao xem xét dữ liệu với những cá nhân có liên quan và quan sát việc huấn luyện và cho
lời khuyên để điều chỉnh lại kỹ thuật phẫu thuật, nếu cần thiết.

79
Trại mắt
Tôi tham quan 1 trại mắt điển hình tại Dindigul, 1 thị trấn bán đô thị cách Madurai 100 dặm về
phía đông. Những phòng khám được sàng lọc này hầu hết được quản lý và hướng dẫn theo sự
giúp đỡ của cộng đồng địa phương, có thể là 1 tập đoàn kinh doanh hoặc 1 tổ chức dịch vụ xã
hội đóng vai trò lãnh đạo tổ chức các phòng khám.

Những nhà tài trợ cung cấp thông tin liên quan đến phòng khám cho tất cả các cộng đồng lân cận
(trong bán kính 25 dặm). Các thông báo ở những khu chợ, trên báo chí, các quảng cáo, các tập
quảng bá thông tin, và nhiều phương tiện công cộng khác được chuẩn bị và phân phát 1 đến 3
tuần lễ trước phòng khám. Phòng khám được phát triển nhờ vào tên tuổi của nhà tài trợ còn dịch
vụ Aravind chỉ đóng vai trò là nhà hỗ trợ mà thôi. Nhà tài trợ không chỉ chi trả tất cả các khoản
quảng cáo mà còn những khoản trực tiếp liên qua đến việc tổ chức phòng khám – vận chuyển
bệnh nhân, thực phẩm, và mắt kính đeo sau phẫu thuật. Ngoài ra, các nhà tài trợ cũng chi trả các
khoản phí vận chuyển, nuôi cơm cho bệnh nhân và chuyên chở bệnh nhân trở lại phẫu thuật.
Xuất này khoảng 200 Rupee cho 1 bệnh nhân.

Phòng khám tại Dindigul được 1 người chủ xưởng may mặc ở địa phương tài trợ. Ngày đó, có 3
phòng khám liên hợp khác của Aravind ở những vùng khác của ban Tamil-Nadu. 1 được hội từ
thiện của giáo hội tài trợ (Hiệp hội Những tín đồ Sathya Sai Baba), còn 1 phòng khám được 1
câu lạc bộ những người hâm mộ diễn viên truyền hình nổi tiếng (Câu lạc bộ Hâm mộ diễn viên
Rajni Kanth) và phòng khám thứ ba được Câu lạc bộ Sư tử tài trợ. Theo bác sĩ V cho biết:

Khái niệm về phòng khám mắt không còn mới lạ nữa. Với tư cách là gười đứng đầu bệnh
viện chính phủ, tôi đã từng đi ra ngoài với 1 nhóm các bác sĩ khác và đội ngũ hỗ trợ được
vài lần trong năm để khám bệnh nhân trong làng. Nhiều cộng sự của tôi ở những nơi
khác trên đất nước Ấn Độ cũng sử dụng ý tưởng này như là 1 phần trong chương trình
tiếp cận cộng đồng. Chúng tôi có phần may mắn khi nghĩ rằng đầu tư vào cơ sở hạ tầng,
chẳng hạn như các xe tải nhỏ, trang thiết bị và đội ngũ bác sĩ tậm tâm để đáp lại sự mong
mỏi của các tổ chức và các nhà hảo tâm.

(Xem Phụ lục8 thống kê năm 1991 về các phòng khám mắt liên kết của Aravind.)

Trong những năm đầu của bệnh viên Aravind, bệnh nhân đi khám ở các phòng khám có chọn lọc
được kiểm tra lại và đối với những trường hợp cần mổ thì sẽ được tư vấn cụ thể thích hợp. Mặc
dù chi phí phẫu thuật được miễn phí, bệnh nhân phải đến bệnh viện Aravind bằng tiền của mình.
Tỷ lệ ý kiến phải hồi thấp hơn 15%. Liên quan đến số người có mặt tại đó, 1 nhóm nghiên cứu
của bệnh viện Aravind đã tiến hành phỏng vấn tại nhà 65 bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên
mà những người này đều được đề nghị phải phẫu thuật nhưng họ không trả lời lại hơn 6 tháng.
Nghiên cứu cho thấy những hạn chế sau:

 Vẫn còn thấy được nhưng không tốt lắm 26%

 Không có khả năng mua thức ăn và không có chi 25
phí đi lại
 Không thể bỏ gia đình 13
 Sợ phẫu thuật 11
 Không ai đi cùng 10

80
  Gia đình phản đối 5
 Khác 10

Theo hậu quả cho thấy, Aravind đề nghị và những nhà tài trợ sẵn sàng đồng ý cán đáng khoản ăn
uống, vận chuyển, và trong nhiều trường hợp sẽ tài trợ luôn mắt kính đeo sau khi phẫu thuật cho
bệnh nhân. Để giảm thiểu nỗi sợ hãi phẫu thuật, cũng như khuyến khích nhóm hỗ trợ, bệnh nhân
được tập hợp thành 1 nhóm và được chở đến Madurai bằng xe buýt. Bệnh nhân được yêu cầu
mang theo 1 túi du lịch nhỏ nhỡ trong trường hợp cần đi đến Madurai. Thủ tục thì cũng giống
của bệnh nhân tại bệnh viện cơ sở:

1. Đăng ký
2. Theo dõi hồ sơ
3. Kiểm tra sơ bộ
4. Kiểm tra độ căng của mắt và tuyến lệ
5. Kiểm tra khúc xạ
6. Kiểm tra toàn bộ cuối cùng do nhân viên y tế cao cấp tiến hành
7. Mua mắt kính (cho những người cần sử dụng)
Bên cạnh đó, những bệnh nhân được phẫu thuật phải tiến hành kiểm tra huyết áp và tiểu đường
và nếu đạt chuẩn thì họ mới được làm giấy cho phẫu thuật tại bệnh viện đó. Hơn nữa, những nhà
tổ chức Aravind cũng như những người lớn tuổi trong cộng đồng địa phương giải thích và thuyết
phục bệnh nhân về tầm quan trọng của ca phẫu thuật này và những việc hậu cần phía sau. Các
chuyến xe buýt đã được tổ chức quá tốt đến mức những cá nhân ở chung làng hay những vùng
lân cận đều được đi cùng 1 chuyến xe buýt. Điều đó có thể làm cho bệnh nhân ít cần người đi
cùng với mình hơn. Họ cùng trở về chung với nhau sau 3 hay 4 ngày. Điều này đã lập nên 1
nhóm hỗ trợ nhau trong suốt thời kỳ hồi phục. Có 1 nhóm cùng trở về từ bệnh viện sau khi cho
theo dõi sau 3 tháng phẫu thuật.

Trại mắt Dindigul hoạt động rất tốt. Soundaraja Mills (nhà tài trợ cho trại) đã tổ chức xe buýt
đưa đón hành khách từ trung tâm thị trấn đến phòng khám, khoảng 1000 người đến từ nhiều làng
khác nhau trong vòng bán kính 25 dặm so với thị trấn. Chủ nhà xưởng đã tìm sự hợp tác từ 1
trường cao đẳng địa phương mà trong đó, ông ta là người được ủy thác quản lý tài chính và là
nhà tài trợ quan trọng cung cấp cơ sở vật chất cho phòng khám. Tại phòng khám, hiệu trưởng
trường cao đẳng được chủ động giám sát các khâu chuẩn bị. Ông ấy mang cho tôi xem bảng liệt
kê tình hình hoạt động trong 5 năm gần đây của phòng khám Soundararaja. Nhiều sinh viên tình
nguyện đã giúp đỡ cho đội ngũ bệnh viện Aravind sắp xếp dòng người trong bệnh viện. Con trai
của người chủ nhà xưởng cũng là quản lý tài chính của xưởng, đi khắp phòng khám liên tục hỏi
thăm về các hoạt động sắp xếp. Ở đó dường như có không khí của lễ hội, nghe như `nhạc
“nadaswaram” được chơi trên hệ thống công cộng. Những bệnh nhân làm phẫu thuât nhận được
1 bữa ăn trưa được đóng gói sạch sẽ, và các bác sĩ cùng đội ngũ hỗ trợ làm việc trong phòng
khám sẽ được lo thức ăn nước uống giải khát và được dùng bữa trưa trong phòng riêng. 1 trong
những giáo viên của trường tổ chức tiếp thị cho phòng khám đã giải thích:

Sinh viên của tôi đã làm việc rất hăng say trong tuần cuối cùng. Soundararaja Mills chở
chúng tôi đi 1 quãng đường hơn 1000 dặm. Chúng tôi thể hiện “Lời tuyên truyền” của
chúng tôi qua các tờ quảng cáo phát tay, các áp phích dán tường, và qua các thông báo
qua loa du lịch. Tối thứ năm tuần trước, người ta treo những áp phích quảng cáo trên mọi
xe buýt công cộng. Chúng tôi không thể làm việc này sớm hơn bởi vì tất cả các xe buýt
đều được lau chùi và cọ rửa vào mỗi tối thứ tư.
81
Phòng khám đã bắt đầu làm việc vào 8g sáng Chúa nhật và khi tôi rời khỏi đó khoảng 2g trưa thì
có khoảng 800 người đã được xem xét và có 150 bệnh nhân làm phẫu thuật. Nhóm đầu tiên sẵn
sàng đi đến Madurai. Bác sĩ Nam và nhóm cộng sự của ông làm việc với tốc độ ổn định. Ông
giải thích với tôi rằng 2/3 công việc đã hoàn tất, nhưng còn số lượng bệnh nhân thì hơi thấp hơn
mong đợi, bởi vì chỉ 2 tháng trước khi có phòng khám này, 1 tổ chức khác đã tiến hành mở 1
phòng khám mắt ở cùng 1 khu vực.

Trong quá khứ, Aravind cũng đã tiến hành xây dựng 1 vài phòng khám chuyên phẫu thuật. Như
thế là những bệnh nhân được chỉ định là cần phải phẫu thuật thì cần được điều trị tại chỗ. Gần
đây, tuy nhiên, lại có những ý kiến cho rằng không nên đến những phòng phẫu thuật bởi vì chi
phí cao hơn mà chất lượng dịch vụ lại thấp hơn. Ví dụ, những phòng phẫu thuật tạm thời thì
không được trang bị máy điều hòa, vệ sinh không đạt tiêu chuẩn, thái độ nhã nhặn với bệnh nhân
thì không có, và những biến chứng hậu – phẫu thì khó kiểm soát được.

Tổ chức Aravind bao gồm 1 nhóm 10 thành viên tổ chức phòng khám. Từng cá nhân báo cáo
người quản lý phòng khám – Meenakshisunadaram (Sundar). Những nhà tổ chức có trách nhiệm
làm việc chặt chẽ với các nhà tài trợ, giúp đỡ và hướng dẩn họ theo hướng đẩy mạnh quảng cáo,
tổ chức hậu cần, và sắp xếp cơ sở vật chất cho phòng khám. Ngoài việc hợp tác chặt chẽ với nhà
tài trợ, thì nhà tổ chức cũng hướng dẫn nhà tài trợ mới tiếp cận Aravind về mặt chuyên môn và
giúp đỡ về việc chăm sóc mắt cho cộng đồng. Các nhà tổ chức trại được tổ chức theo quận
huyện và họ đi khắp nơi trong khu vực mình được phân công. Tất cả họ họp nhau lại tại trung
tâm chính tại Madurai 1 tuần 1 lần với sự chủ trì của bác sĩ V. Có lần tôi được tham gia vào 1
cuộc họp như vậy, bác sĩ V. đi vòng quanh bàn hỏi từng người 1 về kế hoạch ở khu vực mình và
lâu lâu cứ hỏi 1 nhà tổ chức “Tại sao kết quả của phòng khám ở khu vực mình lại thấp đến thế?
Chúng tôi chỉ có thể có 14 ca phẫu thuật trong số dân cư ở lưu vực đến gần 100.000 người. Có
điều gì không ổn lắm. Hỡi người anh em, hãy tìm hiểu xem chuyện gì đang xảy ra! Hãy làm việc
với nhà tài trợ để cải thiện lời tuyên truyền.”

Theo Sundar, người quản lý phòng khám:

Chúng tôi thật sự không phải bán ý tưởng về phòng khám mắt cho người nào hết. Càng
có nhiều cá nhân, ngành kinh doanh, và nhiều tổ chức xã hội cần dịch vụ của chúng tôi
hơn những điều chúng tôi đem lại. Uy tín và thiện chí mà nhà tài trợ tìm kiếm trong cộng
đồng thì có giá trị hơn nhiều so với gánh nặng về tài chính. Những gì họ thật sự cần được
giúp đỡ là làm sao để tổ chức phòng khám, tuyên truyền, và làm sao tổ chức hậu cần. Đó
là nơi mà chúng tôi đang cố gắng để kết hợp 1 tập hợp các thủ tục thích hợp với các
nguyên tắc chung.

Kết Luận

Tôi hỏi bác sĩ V. thách thức lớn nhất trong 3 năm tới của ông là gì. Ông trả lời:

Mục tiêu của tôi là mở rộng mô hình Aravind đến mọi ngõ ngách trên đất nước Ấn Độ, Châu Á
và Châu Phi; ở bất kỳ nơi nào đang còn trong tối tăm, chúng tôi muốn đem đến niềm hy vọng.
Hãy nói cho tôi biết, khái niệm về buôn bán dịch vụ là gì? Chúng ta không thể làm điều mà
McDonald’s và Burger King đã làm tại Hoa Kỳ sao?

82
 Phụ lục 1 Vị trí của bệnh viện Aravind

Nguồn: tác giả nghiên cứu

83
 Phụ lục 2 Bệnh viện Aravind

Phòng riêng cho bệnh nhân tại Bệnh viện Trung Khu vực bệnh nhân nội trú ở Bệnh viện Miễn phí

tâm

84
 Phụ lục 3 Hoạt động Trại Mắt

Từ trên xuống dưới, theo chiều kim đồng

hồ:
a) Bệnh nhân đến trại bằng xe buýt
b) Bệnh nhân đăng ký tại trại
c) Kiểm tra và chuẩn bị cho bệnh nhân làm
phẫu thuật

85
Phụ lục 4 Thống kê bệnh nhân theo thời gian (tổng hợp)

Thu phí Miễn phí và trại mắta

Năm Khám sàng lọc Phẫu thuật Khám sàng lọc Phẫu thuật
1976 -- 248 -- --
1977 15,381 980 2,366 --
1978 15,781 1,320 18,251 1,045
1979 19,687 1,612 47,351 2,430
1980 31,334 2,511 65,344 5,427
1981 39,470 3,139 75,727 8,172
1982 46,435 4,216 79,367 8,747
1983 56,540 4,889 101,469 11,220
1984 69,419 5,796 103,177 11,954
1985 89,441 7,194 153,037 17,586
1986 111,546 8,202 164,977 19,623
1987 121,828 9,971 180,181 21,562
1988 182,274 12,702 232,838 23,635
1989 203,907 15,103 290,859 25,867
1990 227,243 17,896 338,407 31,162
1991 241,643 19,511 327,692 31,979
Tổng số 1,471,929 115,290 2,184,043 220,409

Nguồn: Bệnh việng mắt Aravind

a
Số lượt khám sàng lọc từ 1990 đến 1991 gồm cả bệnh nhân trại mắt và bệnh nhân tự đến

86
 Phụ lục 5 Thống kê Bệnh nhân năm 1991

Madurai Tirunelveli Theni Tổng số

Bệnh nhân đến khám
Tổng số bệnh nhân 380,693 142,284 46,358 569,335
Thu phí hay Miễn phí
Thu phí 167,884 50,802 22,957 241,643
Miễn phí 212,809 91,482 23,401 327,692
Nơi khám
Bệnh viện 263,518 84,360 30,457 378,335
Phòng khám Mắt 117,175 57,924 15,901 191,000
Số phòng khám Mắt 331 293 83 707

Phẫu thuật
Tổng số ca phẫu thuật 39,557 9,911 2,022 51,490
Thu phí hay Miễn phí
Thu phí 16,447 2,572 492 19,511
Miễn phí 23,110 7,339 1,530 31,979
Loại hình phẫu thuật
Đục thủy tinh thể (ICCE) 23,321 6,618 1,535 31,474
Đục thủy tinh thể (ECCE) 7,846 1,466 227 9,539
Cắt bè củng mạc 359 80 13 452
Bong võng mạc 401 1 -- 402
Thủy tinh thể 331 -- -- 331
Membranectomy 61 2 -- 63
Chỉnh nheo mắt 262 -- -- 262
Chữa lão thị và điều trị ghép 65 -- -- 65
Sụp mí mắt 27 -- -- 27
Thông túi lệ mũi, DCT và phẫu thuật tự hoại 1,347 669 158 2,174
Mộng thịt 297 181 14 492
Tia Laser và ngưng kết quang Xenon 1,467 -- -- 1,467
Cắt mống mắt chu biên 787 133 -- 920
Cắt lỗ nhỏ ở bao khi đục 806 201 -- 1,007
Kiểm soát áp suất trong mắt bằng tia Argon 43 -- -- 43
Khác 2,137 560 75 2,772

Nguồn: Bệnh viện mắt Aravind

87
 Phụ lục 6 Thu nhập và Chi tiêu 1991-1992 (Rupees)

Tổng số lũy tiến Phần trăm

Doanh thu:
1. Dịch vụ y tế 3,380,985.00 9.57%
2. Chi phí phẫu thuật 23,235,389.00 65.77
3. Chi phí điều trị 2,225,609.25 6.30
4. Lệ phí tư vấn 3,424,728.35 9.69
5. Chi phí làm thí nghiệm 857,265.49 2.43
6. Chi phí chụp X-Quang 206,890.00 0.59
7. Các khoản tiền đóng góp 771,474.80 2.18
8. Tiền lãi 1,062,889.50 3.01
9. Linh tinh, các khóa học và khác 129,666.65 0.37
10. Tiền bán sách chuyên nhãn khoa 33,835.00 0.10
Tổng doanh thu 35,328,733.04 100.00%
Chi phí phẩu thuật:

1. Thuốc men và bông gòn 1,307,968.00 3.70%

2. Vải sử dụng trong bệnh viện 148,848.30 0.42
3. Thư viện và đăng ký 66,519.40 0.19
4. Bảo trì tòa nhà 1,117,550.04 3.16
5. Tiền điện 1,667,964.01 4.72
6. C à i đ ặ t v à Bảo dưỡng thiết bị 774,129.46 2.19
7. Đèn và các vật dụng điện 196,195.55 0.56
8. In ấn và văn phòng phẩm 564,841.48 1.60
9. Phí bưu điện và điện thoại 447,750.30 1.27
10. Tiền thuê tòa nhà 7,980.00 0.02
11. Phí làm vệ sinh 356,515.70 1.01
12. Tiền sinh hoạt phí và lương nhân viên 4,285,017.70 12.13
13. Đóng góp từ người chủ 190,208.50 0.54
14. Lãi suất ngân hàng 9,748.08 0.03
15. Phí du lịch 758,876.91 2.15
16. Phí linh tinh 236,508.18 0.67
17. Phí chụp hình 181,316.90 0.51
18. Phí thuê nhà cho bác sĩ 54,338.10 0.15
19. Chi phí phòng khám 1,347,457.90 3.81
20. Bảo dưỡng xe 459,361.43 1.30
21. IOL 2,926,520.00 8.28
Tổng chi tiêu 17,105,615.94 48.41%

Chi phí được bù đắp bởi:

1. Tổ chức Sức khỏa Tế giới, Hội Ford and Bệnh viện 96,246.00
JainTổng thực chi 17,009,369.94 48.41%
Phần trăm
Thặng dư ròng 18,319,363.10 51.59%

Nguồn: Bệnh viện mắt Aravind

Chú thích: 1 USD = Rs. 25-28 vào những năm 1990-1991.

88
 Phụ mục – Tóm tắt hiệu suất hoạt động từ tháng đến tháng , 2

Trả phí Miễn phí Tổng số

tổng
Madurai Tirunelveli Theni Tổng Madurai Tirunelveli Theni Tổng uát

Bệnh nhân ngoại tr :

Các ca mới 50,498 14,710 5,669 70,877 96,331 39,763 10,974 147,068 217,945
Các ca xem lại 57,428 16,831 4,196 78,455 28,912 11,215 2,797 42,924 121,379
Tổng số bệnh nhân 107,926 31,541 9,865 149,332 125,243 50,978 13,771 189,992 339,324

Các ca phẫu thuật mắt 7,382 1,211 228 8,821 13,482 3,934 953 18,306 27,127
đục thủy tinh thể

89
Các ca chính khác 905 55 1 961 293 32 0 325 1,286
Các ca phụ khác 3,171 761 75 4,007 1,555 696 113 2,364 6,371
Tổng ca phẫu thuật 11,458 2,027 304 13,789 15,330 4,662 1,066 20,995 34,784

Công suất giường

324 200 40 564 400 200 60 660 1,224
bệnh
Số giường sử dụng 265 51 10 326 396 154 28 578 903
mỗi ngày (trung bình
trong 6 tháng)

Nguồn: Bệnh viện mắt Aravind

Phụ lục 8 Trại mắt 1991

Tổng số trại mắt Khám sàng lọc Phẫu thuật

Madurai 331 117,175 14,951
Tirunelveli 293 57,924 4,922
Theni 83 15,901 945
Tổng số 707 191,000 20,818

Nguồn: Bệnh viện mắt Aravind

90