‫الـجمهوريـــةـ الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم العمل للزوجة‬

‫‪ /1‬الشاهد األول‬
‫االســـم واللقـــــــب‪ ...................................................... :‬المولـــود‬
‫بتاريـــخ‪............................................................ :‬‬
‫بــ ‪ ...................................................................... :‬واليــــــــــــــــة‬
‫‪.............................................................. :‬‬
‫الحامل لـ(بطاقة التعريفـ الوطنية)(رخصة السياقة)رقمـ‪ ............................................. :‬الصادرة‬
‫بتاريخ‪ ................................... :‬عن بلدية‪......................................................... :‬‬
‫‪ /2‬الشاهد الثاني‬
‫االســـم واللقـــــــب‪ ...................................................... :‬المولـــود‬
‫بتاريـــخ‪............................................................ :‬‬
‫بــ ‪ ...................................................................... :‬واليــــــــــــــــة‬
‫‪.............................................................. :‬‬
‫الحامل لـ(بطاقة التعريفـ الوطنية)(رخصة السياقة)رقمـ‪ .......................................... :‬الصادرة‬
‫بتاريخ‪ ...................................... :‬عن بلدية‪......................................................... :‬‬
‫نشهـــــــــد أن السيـــــــــــــد (ة)‬
‫االســــــــم واللقـــــب‪ ....................................................... :‬المولـــود‬
‫بتاريخ‪........................................................... :‬‬
‫بــ ‪ ......................................................................... :‬واليــــــــــــة‬
‫‪............................................................. :‬‬
‫الحاملة لـ(بطاقة التعريف الوطنية)(رخصة‬
‫السياقة)رقمـ‪................................................................................................. :‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪ ...................................................... :‬عن بلديــــة‬
‫‪.................................................................. :‬‬
‫ال تزاول أي عمل مأجور يضمن لها دخال ثابتا‬
‫المصادقة على‬ ‫إمضاء المعني‬ ‫الشاهد الثاني‬ ‫الشاهد األول‬
‫اإلمضاء‬

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريــــــــح شــــــــــــرفي بعــــــدم العمــــــــــل‬

‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫أنا الممضي أسفلـه ‪:‬‬
 ‫السيــد‪ ....................................................................:‬المولـود (ة)‬
‫بتاريـخ‪ ........................:‬بــ‪.....................................:‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪..................................................:‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪..........................:‬عنـ دائــرة‪................................:‬‬
‫واليــــــــة‪....................................................................:‬‬
‫أصـرح بشرفي بأننيـ ال أمـــارس أي عمـــــل أتقاضـى منــه أجــــر‬

‫‪ ‬حـــــرر بتاريــخ ‪................................:‬‬ ‫‪                                                   ‬‬

‫‪     ‬مصــادقة‬ ‫إمضــاء المعنـي‪                          ‬‬

‫البلديــة‬

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تصريح شرفي بعدم عمل الزوجة‬
‫أنا الممضي أسفلــــه ‪ :‬السيــد‪.......................................................................:‬‬
‫المولــــودـ بتاريـخ‪ ..........................:‬بــ ‪.......................................:‬‬
‫والحامــــل لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)ـ رقــم‪ .................:‬الصـادرة بتاريـخ ‪ ..........................:‬عن‬
‫دائــرة ‪........................................................................................................................:‬‬
‫أصـرح بأن زوجتـي المسمــاة‪......................................................................:‬‬
‫المولـودةـ بتاريـخ‪ ..............................:‬بـــ ‪.................................……:‬‬
‫والحامـلـــة لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم ‪ ...................... :‬الصـادرة بتاريـخ‪ ....................... :‬عن‬
‫دائــرة‪.........................................................................:‬ـ‬
‫ال تمـــارس أي عمـــــل تتقاضـى منــه أجــــر‬
‫حرر بتاريــخ‪..........................:‬‬

‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء المعنـي‬

‫البلديــة‬