1

5.Tự nhậ n xét quá trình thự c tậ p củ a bả n thâ n:

PHẦN THỰC TẬP LÂM SÀNG
A. Khoa: Nhi Hô hấp – Miễn dịch – Dị ứng
Báo cáo quá trình thực tập tại khoa (từ ngà y 07 đến
11/02/2022)
1.Số trẻ đượ c giao phụ trá ch: 05 trẻ
2.Số trẻ và ngườ i nhà đã tiếp xú c: 18 ngườ i
3.Số kỹ nă ng điều dưỡ ng và số lầ n đã thự c hiện (xem phụ lụ c
danh mụ c kỹ nă ng)
KN đo dấu hiệu sinh tồn cho trẻ: 5 lần thực hành
KN tiêm bắp, tĩnh mạch:5 lần kiến tập, 1 lần thực hành
KN lấy máu ở trẻ: 2 lần kiến tập  - Biết cá ch là m bệnh á n nhi.
KN cho trẻ thở khí dung: 2 lần kiến tập, 1 lần thực hành
KN liệu pháp oxy: 02 lần kiến tập
KN đo vòng đầu trẻ: 1lần kiến tập 2 lần thực hành
KN đo chiều cao/ chiều dài nằm: 10 lần thực hiện  5.3. Kế hoạ ch phá t triển họ c tậ p củ a bả n thâ n và đề xuấ t hỗ trợ :
KN xét nghiệm đường máu mao mạch: 05 lần kiến tập 
KN vỗ rung lồng ngực: 1 lần thực hiện
4. Nhậ n xét về quá trình chă m só c điều dưỡ ng tạ i khoa:
4.1. Vai trò củ a điều dưỡ ng khoa trong chă m só c bệnh nhi:
⁃ Điều dưỡng khoa Nhi đảm nhận vai trò chăm sóc, theo dõi
điều trị và quá trình cải thiện bệnh từ lúc bệnh nhi vào viện cho đến
khi ra viện.
⁃ Nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu bất thường của bệnh nhi
để kịp thời báo bác sĩ điều trị xử trí, tránh các biến chứng xảy ra.
4.2. Việc thự c hiện cá c quy trình chă m só c bệnh tạ i khoa:
⁃ Các điều dưỡng trong khoa thực hiện các thủ thuật đúng các
bước và theo nguyên tắc đảm bảo vô khuẩn
⁃ Nhẹ nhàng, ân cần và quan tâm chu đáo tới bệnh nhi và
người nhà.
5.1. Mụ c tiêu họ c tậ p đã đạ t đượ c:
- Biết cá ch đo dấ u hiệu số ng và thă m khá m trên bệnh
nhâ n nhi
- Kiến tậ p cá c kĩ nă ng thự c hà nh điều dưỡ ng như đặ t
đườ ng truyền tĩnh mạ ch, lấ y má u xét nghiệm, cho bệnh nhâ n
uố ng thuố c, tiêm và truyền thuố c.
- Giá o dụ c sứ c khỏ e cho bệnh nhi bị viêm phổ i nặ ng
- Biết cá ch nhậ n bệnh mớ i và o khoa
- Vậ n chuyển bệnh nhâ n đi chụ p phim Xquang, siêu â m,
đo chứ c nă ng hô hấ p.
5.2. Mụ c tiêu chưa đạ t đượ c và lí do:
- Chưa thự c hà nh lấ y tĩnh mạ ch ở bệnh nhâ n do chưa đủ
tự tin.
- Mong muố n thờ i gian thự c hà nh lâ m sà ng nhiều hơn.
6. Phầ n nhậ n xét, đá nh giá củ a GV phụ trá ch:
Đã thực hiện khá tốt phần thực hành kỹ năng điều
dưỡng, có tư duy tích cực và khả năng quan sát tốt, cần tập
luyện kỹ năng lấy tĩnh mach trên mô hình thành thạo để có
tự tin thực hiện trên bệnh nhi.
B. Khoa Nhi Tiêu hóa – Dinh dưỡng – Bệnh nhiệt đới
Báo cáo quá trình thực tập tại khoa (từ ngà y 14 đến
18/02/2022).
1.Số trẻ đượ c giao phụ trá ch: 4 trẻ
2.Số trẻ và ngườ i nhà đã tiếp xú c: 25 ngườ i
3.Số kỹ nă ng điều dưỡ ng và số lầ n đã thự c hiện (xem phụ lụ c
danh mụ c kỹ nă ng)

KN Đo dấ u hiệu sinh tồ n : 25 lầ n thự c hiện
KN Tiêm bắ p, tiêm tĩnh mạ ch: 10 lầ n thự c hiện, 5 lầ n kiến tậ p
KN Lấ y má u là m xét nghiệm: 2lầ n thự c hà nh, 15 lầ n kiến tậ p
KN Cho trẻ thở khí dung: 1lầ n thự c hiện
KN Liệu phá p oxy: 1lầ n thự c hiện, 2 lầ n kiến tậ p
KN Câ n và đo trẻ: 10lầ n thự c hiện
KN Sử dụ ng bơm tiêm điện: 8 lầ n thự c hiện, 5 lầ n kiến tậ p
KN Đặ t đườ ng truyền tĩnh mạ ch: 1lầ n thự c hiện, 20 lầ n kiến tậ p
KN Đọ c kết quả xét nghiệm: 1 lầ n thự c hiện, 2 lầ n kiến tậ p
KN Tính lượ ng nướ c tiểu 24h: 1 lầ n thự c hiện
4. Nhậ n xét về quá trình chă m só c điều dưỡ ng tạ i khoa:
4.1. Vai trò củ a điều dưỡ ng khoa trong chă m só c bệnh nhi:
⁃ Điều dưỡng khoa Nhi đảm nhận vai trò chăm sóc, theo dõi
điều trị và quá trình cải thiện bệnh từ lúc bệnh nhi vào viện
cho đến khi ra viện.
⁃ Nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu bất thường của bệnh nhi
để kịp thời báo bác sĩ điều trị xử trí, tránh các biến chứng
xảy ra.
4.2. Việc thự c hiện cá c quy trình chă m só c bệnh tạ i khoa:
⁃ Các điều dưỡng trong khoa thực hiện các thủ thuật đúng các
bước và theo nguyên tắc đảm bảo vô khuẩn
⁃ Nhẹ nhàng, ân cần và quan tâm chu đáo tới bệnh nhi và
người nhà
- Tuân thủ nguyên tắc 5K phòng chống dịch Covid.
5.Tự nhận xét quá trình thực tập của bản thân:
5.1. Mụ c tiêu họ c tậ p đã đạ t đượ c:
- Biết cá ch đo dấ u hiệu số ng và thă m khá m trên bệnh
nhâ n nhi
2
- Kiến tậ p cá c kĩ nă ng thự c hà nh điều dưỡ ng như đặ t
đườ ng truyền tĩnh mạ ch, lấ y má u xét nghiệm, cho bệnh nhâ n
uố ng thuố c, tiêm và truyền thuố c.
- Giá o dụ c sứ c khỏ e cho bệnh nhi bị viêm gan virus
- Biết cá ch nhậ n bệnh mớ i và o khoa
- Vậ n chuyển bệnh nhâ n đi chụ p phim Xquang, siêu â m,
nộ i soi.
- Kiến tậ p kĩ thuậ t đặ t buồ ng tiêm dướ i da.
-Thự c hà nh nhiều kĩ nă ng điều dưỡ ng trên bệnh nhâ n
nhi.
5.2. Mụ c tiêu chưa đạ t đượ c và lí do
- Chưa thự c hiện thà nh thạ o kĩ nă ng đặ t đườ ng truyền
tĩnh mạ ch ở bệnh nhâ n nhi.
5.3. Kế hoạ ch phá t triển họ c tậ p củ a bả n thâ n và đề xuấ t hỗ trợ :
- Mong muố n đượ c thự c hà nh lâ m sà ng nhiều hơn để
nâ ng cao tay nghề.
6. Phầ n nhậ n xét, đá nh giá củ a GV phụ trá ch:
Đạ t yêu cầ u thự c hà nh, đố i vớ i cá c kỹ nă ng khó cầ n kiến
tậ p và thự c hà nh dướ i sự hướ ng dẫ n củ a điều dưỡ ng bệnh
phò ng để bả o đả m an toà n cho bệnh nhâ n.
Về thò i gian thự c hà nh lâ m sà ng bổ sung, có thể tranh thủ
cá c buổ i nghỉ họ c hoặ c cuố i tuầ n để đi thự c hà nh thêm vớ i sự
cho phép củ a bệnh phò ng.
C. BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG
BỆNH ÁN 1
Họ và tên sinh viên: xxxxxx
Mã số sinh viên: xxxxx
Ngày làm bệnh án: 11/02/2022
 3

Số giường: 04, phòng 504 Khoa: Nhi Hô hấp – Miễn dịch – Dị ứng lý vào mũi và dùng tăm bông trẻ em vệ sinh mũi cho bé thì thấy có
Tên bệnh viện: Bệnh viện Trung ương Huế đỡ, tuy nhiên sau khoảng 30 phút đến 1 tiếng thì trẻ nghẹt mũi trở
Phần 1: Thông tin chung lại. Sau khoảng 1 ngày kể từ khi bé có triệu chứng nghẹt mũi, mẹ
Họ và tên trẻ: LÊ HOÀI T. nhận thấy bé bắt đầu ho khan, lúc đầu chỉ có “húng hắng” vài tiếng
Số vào viện: 6460 nhưng càng ngày ho càng dài và nhiều lần hơn, mỗi lần bé ho khan
Tuổi: 2 tháng Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Trẻ em mẹ thường bế lên và dùng tay vuốt nhẹ trước ngực bé thì thấy có đỡ
Tôn giáo: Không Ngày nhập viện: 21h00p ngày 07/02/2022 ho hơn. Đến ngày hôm sau, các đợt ho khan trở nên dày hơn khoảng
Chẩn đoán hiện tại: Viêm phổi nặng 2 giờ sẽ xuất hiện 1 đợt ho, thêm vào đó đã xuất hiện triệu chứng ho
Tiền sử phẫu thuật (nếu có): Không có đờm. Theo lời khai của mẹ bé: Sau mỗi đợt ho khan thì thấy bé
Thời gian phẫu thuật: Không ho kèm theo các tiếng “sò sè” nghe như đờm ở trong họng trẻ nhưng
Mối quan hệ của người chăm sóc: Mẹ ruột Phạm Thị T. không thấy dịch hay đờm được tống ra ngoài, lúc này mẹ bé đã mua
Thông tin liên hệ: xxxxx thuốc cho bé uống nhưng không rõ loại thuốc gì và hấp lá hẹ lấy
Nguồn thu thập dữ liệu sức khỏe: Bệnh nhân, mẹ bệnh nhân, bác sĩ nước cho bé uống với mong muốn con của mình sẽ hết ho. Tuy
điều trị, bệnh án. nhiên sau 2 ngày tự uống thuốc ở nhà, các triệu chứng không được
Phần 2: Tình trạng sức khỏe của trẻ cải thiện mà có dấu hiệu nặng thêm: Trẻ bắt đầu chảy nước mũi
2.1.Lý do vào viện: (loãng, trong, không mùi), các đợt ho dày đặc và dữ dội hơn làm bé
quấy khóc nhiều và bú ít hơn trước, sau mỗi đợt ho dài và mạnh mẹ
Chuyển viện (khó thở nhiều, ho)
thấy bé có rung người nhẹ nhưng không biết có phải co giật hay
2.2.Quá trình bệnh lý:
không. Ngoài ra trẻ bắt đầu xuất hiện thêm triệu chứng khò khè và
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 4 ngày (01/02/2022) với
khó thở nhiều (mẹ bé khai thấy trẻ thở khó khăn hơn, mỗi nhịp thở
triệu chứng nghẹt mũi do chất tiết và dịch mũi: nghẹt mũi 1 bên sau
phải lấy hơi lâu và thấy lồng ngực của bé di động nhiều). Đến sáng
đó sang 2 bên, nghẹt mũi tăng dần theo thời gian, nghẹt nhiều lúc bé
ngày 05/02/2022, các triệu chứng trở nên nghiêm trọng hơn, đặc biệt
ngủ dậy. Mỗi lần thấy bé nghẹt mũi mẹ thường nhỏ nước muối sinh
 4

mẹ phát hiện bé có lúc ngừng thở khoảng 10 giây sau đó mới có

nhịp thở trở lại, nhận thấy sức khỏe của con mình xấu đi nhiều, gia
đình rất lo sợ nên đưa trẻ đến cấp cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà WBC 9,6 4-10 G/l

Tĩnh. Tại đây bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu sau:
- Trẻ tỉnh nhưng hơi mệt, bú kém
- Ho nhiều
- Khò khè NEU 22,7 40-80 %
- Khó thở nhiều, rút lõm lồng ngực nặng
- Phổi ran ẩm rít 2 bên
- Tim đều
- Bụng mềm CRP 0,4 0,0 - 8,0 mg/l
- Dấu hiệu sống:
SpO2: 97% có thở oxi
Nhịp thở: 62 lần/phút
Không thấy ghi nhận nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng,
Xquang ngực: Tổn thương phổi 2 bên
chiều dài, vòng đầu, vòng ngực, vòng bụng và vòng cánh tay.
- Cận lâm sàng:

Sau đó bệnh nhân được nhập viện và chuyển lên khoa Nhi Tổng hợp
- Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh để tiếp tục theo dõi và điều trị. Tại đây
Chỉ số Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị bệnh nhân được điều trị với các thuốc sau: Ceftazidime 100 mg/kg x
3 ngày, Amikacin 1,5 mg/kg x 2 ngày kết hợp với khí dung và
kháng viêm. Cả mẹ và bé đều được lấy mẫu làm xét nghiệm
 5

Realtime PCR Sars-CoV-2 cho kết quả âm tính. Sau 2 ngày điều trị SpO2: 94%
các triệu chứng không thấy dấu hiệu thuyên giảm nên được đề nghị Cân nặng: 3,8 kg
chuyển vào bệnh viện Trung ương Huế, người nhà đồng ý và làm Chiều dài: không ghi nhận
thủ tục chuyển tuyến lúc 14h01p ngày 07/02/2022. Ghi nhận tình Tại đây trẻ được chẩn đoán Viêm phổi nặng/ viêm phế quản cấp,
trạng trẻ lúc chuyển tuyến như sau: được lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, khí
- Trẻ tỉnh, mệt, bú kém máu và miễn dịch. Trẻ được đặt đường truyền tĩnh mạch và xử trí
- Rút lõm lồng ngực nặng các thuốc:
- Phổi ran ẩm rít 2 bên - Glucose 10% x 500 ml truyền TMC
- SpO2: 97% - NaCl 10% x 9ml truyền TMC
- Nhịp thở: 62 lần/phút - KaCl 10% truyền x 7ml TMC
Ngay sau đó trẻ được chuyển vào bệnh viện Trung ương Huế và - Canxi gluconat 10% x 10ml truyền TMC
nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực - Cấp cứu Nhi lúc 21h00 cùng - Ceftriaxone 200 mg/kg tiêm TM
ngày. Ghi nhận tại khoa cấp cứu như sau: - Amikacin 1,5 mg/kg truyền TMC
- Trẻ tỉnh, hơi mệt, da, môi hồng - Ventolin 2,5mg/ tép khí dung 15 phút x 3 lần/ngày
- Thóp trước lõm Sau 1 đêm điều trị tại khoa Hồi sức - Cấp cứu Nhi, đến 8h sáng hôm
- Thở nhanh, gắng sức rõ, rút lõm lồng ngực rõ sau tình trạng trẻ có phần cải thiện:
- Phổi giảm thông khí 2 bên, nghe ran ẩm rải rác - Trẻ linh hoạt
- Dấu hiệu sống: - Thở đều, gắng sức nhẹ
Mạch: 180 lần/phút - Phổi thông khí rõ 2 bên, ran nổ rải rác 2 đáy phổi
Nhiệt độ: 37,5 độ C - Mạch quay bắt rõ, tim đều
Huyết áp: không ghi nhận - Dấu hiệu sống:
Nhịp thở: 75 lần/phút Mạch: 145 lần/phút
 6

Nhiệt độ: 37 độ C Chiều dài: không ghi nhận

Nhịp thở: 55 lần/phút Tại khoa Nhi Hô hấp - Miễn dịch - Dị ứng, trẻ được chẩn đoán Viêm
SpO2: 95-97 % (khí trời) phổi, chỉ định chăm sóc cấp 3 và điều trị với các thuốc:
Bác sĩ đánh giá thấy bệnh nhân ổn định về phương diện cấp cứu nên - Ceftriaxone 200 mg
được chuyển lên khoa Nhi Hô hấp - Miễn dịch - Dị ứng (lúc 08h30p - Clarithromycin 125 mg
ngày 08/02/2022) để tiếp tục theo dõi và điều trị. Ghi nhận tại khoa - Ama - Power 200 mg
Nhi Hô hấp - Miễn dịch - Dị ứng như sau: - NaCl 0,9%
- Trẻ tỉnh, vẻ mệt, môi hồng - Vitamin K1
- Thở đều, gắng sức nhẹ - Phenhalal 2,5 mg
- Ho khan ít, không chảy mũi - Nexium 10 mg
- Phổi thông khí rõ, nghe ít ran rít rải rác - Prednisolone 5mg
- Thóp trước phẳng Sau 3 ngày điều trị tại đây, tình trạng bệnh nhân dần chuyển biến
- Tim đều, mạch quay bắt rõ tích cực, hiện tại bé không còn khó thở, không rút lõm lồng ngực và
- Bụng mềm, gan lách không lớn còn ho rất ít.
- Đi cầu phân vàng, tiểu vàng thấm tã Kết quả xét nghiệm:
- Dấu hiệu sống:
Mạch: 150 lần/phút
Nhiệt: 37,5 độ C Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Huyết áp: không ghi nhận

Nhịp thở: 63 lần/phút
SpO2: 97%
Cân nặng: 3,8 kg
 7

Huyết học (21h29p ngày 07/02/2022) RDWc 17,1 11,6-14,8 %

WBC 7,24 4-10 K/ul PLT 66,7 150-450 K/uL

NEU 51,7 40-80 % Sinh hóa máu (22h17p ngày 07/02/2022)

RBC 3,83 4,0-5,8 M/ul AST (SGOT) 47 <33 U/L

HGB 11,5 12-16,5 g/dL CRP 0,25 0-8 mg/L

 8

- Đẻ thường lúc thai 38 tuần, quá trình đẻ không xảy ra tai

biến, trẻ được da kề da với mẹ ngay sau sinh.
Na+ 133,5 135-145 mmol/L - Cân nặng lúc sinh : 2,8 kg
- Hiện chưa phát hiện dị tật
- Trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ (bú trực tiếp)
- Tiêm đầy đủ vacxin theo đúng độ tuổi.
Miễn dịch Đến nay trẻ được gần 2 tháng tuổi, cân nặng: 3,8kg, chiều dài:
55cm, vòng đầu: 38cm.
2.5.Tiền sử sử dụng chất gây nghiện ( thuốc lá, thức uống có cồn,
ma túy,…..)

hs Troponin - T 0,034 <0,014 ng/mL - Bé không sử dụng các chất gây nghiện
- Hằng ngày cả mẹ và bố đều chăm sóc trẻ, mẹ bé không sử
dụng chất gây nghiện nhưng bố bé có hút thuốc lá 5 gói.năm,
tuy nhiên mẹ bé khai bố không hút thuốc khi ở gần con.

Khí máu (bình thường)

2.6.Tiền sử dị ứng:
Hiện tại chưa phát hiện dị ứng với bất cứ dị nguyên nào.
Phần 3: Tình trạng sức khỏe của gia đình trẻ
2.3. Tiền sử bệnh tật: 3.1. Tình trạng sức khỏe của mẹ trong quá trình mang thai:
Đây là lần nhập viện đầu tiên sau sinh. Không có tiền sử phẫu thuật - Mang thai lần đầu, PARA: 1001.
hay bệnh lý gì. - Trong quá trình mang thai: khám định kỳ đầy đủ, tổng số lần
2.4. Quá trình sinh trưởng và tiền sử bệnh lý: khám thai là 6 lần, mẹ khỏe mạnh: không mắc bệnh lý gì,
- Là con thứ 1 không nhiễm virus, không nhiễm trùng âm đạo. Tinh thần
 9

mẹ ổn định, gia đình quan tâm chăm sóc chu đáo, không có - Dấu hiệu sống:
áp lực hay stress gì trong suốt thai kì. Có uống bổ sung sắt và Mạch: 120 lần/phút
sữa bầu. Tiêm 2 mũi vacxin Astrazeneca phòng Covid-19. Nhiệt độ: 37,5 độ C
- Được theo dõi cơn go tử cung và sinh thường tại Bệnh viện Huyết áp: 90/65 mmHg
Hà Tĩnh, quá trình chuyển dạ diễn ra thuận lợi kéo dài trong Nhịp thở: 58 lần/phút
vòng khoảng 13 giờ. SpO2: 97%
- 3.2. Các bệnh lý của gia đình Gia đình không có ai mắc các Cân nặng: 3,8kg
bệnh lý về hô hấp hay các bệnh mạn tính. Chiều dài: 55,3cm
- Kinh tế gia đình ổn định Vòng đầu: 38,4 cm
- Môi trường sống sạch sẽ, thoáng đãng Vòng ngực: 32cm
Phần 4: Nhận định điều dưỡng Vòng bụng: 30cm
4.1. Dấu hiệu sức khỏe tổng quát: 4.2. Các vấn đề sức khỏe cụ thể:
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, da và môi hồng hào Phần 4.2.1: Hiểu biết về sức khỏe và cách quản lý sức khỏe
- Thở đều, không rút lõm lồng ngực, không phập phồng cánh - Mẹ khai bé ngoan, bú tốt, ít quấy khóc, mẹ nói viêm phổi là
mũi. một bệnh nguy hiểm, sợ con còn nhỏ mà mắc bệnh sẽ để lại
- Ho khan ít di chứng sau này.
- Chảy nước mũi trong số lượng ít - Mẹ tích cực cho bé bú khoảng 5-6 lần/ngày, mỗi lần khoảng
- Phổi thông khí rõ, nghe rải rác ran rít 2 bên đáy phổi 10-15p, bú hết 1 bên vú sau đó mới đổi bên. Mẹ biết sữa mẹ
- Mạch thái dương nông bắt rõ, đều rất tốt cho con, đầy đủ chất dinh dưỡng nên cho con bú hoàn
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ toàn bằng sữa mẹ với mong muốn con tăng sức đề kháng,
- Không bầm tím, không xuất huyết dưới da nhanh khỏi bệnh.
- Bụng mềm, gan, lách trong giới hạn bình thường

- Mỗi lần cho trẻ uống thuốc, mẹ thường pha vào bình sữa cho
bé mút hoặc pha ra cốc rồi dùng xilanh bơm vào miệng trẻ.
- Mẹ vệ sinh mũi cho trẻ 2 lần/ngày bằng cách nhỏ nước muối
sinh lý vào mũi sau đó dùng khăn xoa lau và ngoáy mũi trẻ.
- Mẹ thay áo quần cho trẻ 1 lần/ngày, thay bỉm khi trẻ đại tiện
hoặc tiểu nhiều, lau trẻ bằng nước ấm, dùng rơ lưỡi vệ sinh
miệng cho bé.
- Khi được hỏi về cách chăm sóc thì mẹ bé bảo được bà của bé
chỉ lại và xem trên mạng rồi làm theo.
Dữ liệu khách quan:
Quá trình thăm khám quan sát thấy những điều sau:
- Trẻ ngậm bắt vú tốt, tư thế mẹ cho bé bú đúng cách, mẹ về
sinh bầu vú bằng khăn ấm sạch trước và sau khi có bé bú.
- Trẻ bị chảy mũi nước trong, số lượng ít.
- Khi cho bé uống thuốc, mẹ để bé nằm ngửa trên giường, đầu
nghiêng sang 1 bên và có lót khăn màn dưới miệng trẻ. Thấy
lượng thuốc bé uống đảm bảo tốt, lượng chảy ra ngoài không
đáng kể. Sau khi cho bé uống thuốc xong, mẹ sử dụng nước
sôi để hút rửa xilanh 2 lần sau đó cất vào túi nilong kính còn
bình sữa thì không được vệ sinh.
- Khi vệ sinh mũi cho trẻ, mẹ nhỏ nướ muối sinh lý vào 2 lỗ
mũi, sau đó dung khăn xoa lau và ngoái mũi cho trẻ. Sau khi
10
vệ sinh xong mẹ để khăn trên đầu giường đến cuối ngày mới
đem đi gặt.
Phân tích:
- Mẹ bé có hiểu biết về tình trạng sức khỏe của con, hiểu được
tác dụng của sữa mẹ, mẹ yêu thương, chăm sóc bé, mong con
khỏe mạnh. Tuy nhiên bé là con đầu nên mẹ chưa có nhiều
kinh nghiệm chăm sóc cũng như thấy lo sợ khi con bị bệnh.
- Trẻ có tình trạng chảy nước mũi, gây cản trở hô hấp.
- Mẹ vệ sinh và bảo quản các dụng cụ cho bé uống thuốc và vệ
sinh mũi cho trẻ chưa đúng cách, tạo điều kiện cho vi khuẩn,
nấm mốc phát triển ảnh hưởng xấu đến sức khỏe bé.
- Tư thế mẹ cho bé uống thuốc và tư thế vệ sinh mũi cho trẻ
chưa đúng cách.
Vấn đề cần chăm sóc:
- Động viên, trấn an cho mẹ bé, giải thích cho mẹ hiểu về
bệnh, cách chăm sóc và tiên lượng của bé.
- Hướng dẫn mẹ cách vệ sinh dụng cụ sử dụng cho bé cũng
như tư thế cho bé uống thuốc và vệ sinh mũi đúng cách.
- Giảm tình trạng chảy mũi ở trẻ.
Chẩn đoán điều dưỡng
Chảy mũi do tăng tiết dịch mũi.

Nguy cơ bội nhiễm do dụng cụ vệ sinh và dụng cụ ăn uống không
đảm bảo vệ sinh.
Phần 4.2.2: Chuyển hóa – dinh dưỡng
Dữ liệu chủ quan:
- Mẹ khai bé bú tốt, tăng cân đều, không sử dụng nước uống
khác ngoài sữa mẹ. Chỉ sử dụng một ít nước lọc để pha thuốc
cho trẻ.
- Mẹ ăn uống bình thường, đăng kí cơm tại bệnh viện.
- Mẹ không kiêng cữ món ăn nào cả.
- Mẹ bé cao 1m57, nặng 55kg, mẹ khai đủ sức khỏe để nuôi
con.
Dữ liệu khách quan:
- Bé tăng 1kg sau gần 2 tháng chào đời
- Xem phiếu đăng ký cơm thấy mẹ đăng ký sáng ăn bún bò,
trưa ăn cơm cá kho, tối ăn cơm tôm thịt.
Phân tích:
- Mẹ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, đúng bữa, đảm bảo đủ sữa để
nuôi con.
- Bé bú tốt, đảm bảo dinh dưỡng cho quá trình phát triển thể
chất, tinh thần và vận động của trẻ.
Vấn đề cần chăm sóc:
11
- Khuyến khích mẹ tiếp tục thực hiện những điều trên, hiện tại
chưa cần can thiệp điều dưỡng về vấn đề chuyển hóa - dinh
dưỡng.
Chẩn đoán điều dưỡng
- Không có
Phần 4.2.3: Bài tiết
Dữ liệu chủ quan:
- Mẹ khai bé đi cầu phân vàng, lỏng. Đi tiểu đều đặn ước
lượng nước tiểu qua bỉm khoảng 1 chén ăn cơm/ ngày.
- Bé không đổ mồ hôi, khóc ít, da hồng hào mềm mại.
- Tổng số lần đi cầu trong ngày là 9 lần.
Dữ liệu khách quan:
- Quan sát mẹ thay bỉm cho trẻ thấy: đi cầu phân vàng, lỏng,
không có dịch nhầy, không có máu, không có bọt. Nước tiểu
vàng thẫm đẫm bỉm. Mẹ dùng khăn giấy khô vệ sinh cho trẻ
sau mỗi lần đi cầu, sau đó không rửa tay mà tiếp tục chăm
sóc trẻ.
- Hỏi bác sĩ điều trị thấy: mặc dù trẻ đi cầu nhiều lần nhưng
không có dấu hiệu mất nước do được mẹ cho bú đều đặn, tuy
nhiên bác sĩ sẽ cho y lệnh sử dụng thêm men vi sinh để ổn
định quá trình tiêu hóa của bé.
 12

- Tham khảo bệnh án thấy: Điện giải đồ nằm trong giới hạn Dữ liệu khách quan:
bình thường. - Khám trẻ thấy: Trẻ linh hoạt, xương cột sống thẳng liền
Phân tích: mạch, bàn tay và bàn chân đủ ngón, trẻ đạp khỏe, khớp háng
- Mẹ dùng khăn giấy khô vệ sinh mông cho trẻ có thể sẽ bình thường. Cổ xoay nghiêng qua về khi khóc hoặc khi có
không sạch hoàn toàn, đồng thời thể gây khó chịu cho trẻ do kích thích. Phản xạ tốt với âm thanh và màu sắc. Thóp trước
da bé sơ sinh rất nhạy cảm. phẳng, bế bé thấy cứng cáp.
- Mẹ không rửa tay sau mỗi lần vệ sinh mông cho bé nên đây Phân tích:
có thể là nguyên nhân hoặc nguy cơ làm cho bé nhiễm khuẩn - Trẻ chưa có dấu hiệu bất thường về hoạt động thể chất
đường tiêu hóa làm đi cầu nhiều lần. Vấn đề cần chăm sóc:
- Hiện tại chưa cần cần thiết can thiệp điều dưỡng về vấn đề
Vấn đề cần chăm sóc: này.
- Hướng dẫn mẹ vệ sinh mông cho bé đúng cách đảm bảo sạch Chẩn đoán điều dưỡng
sẽ, an toàn, không gây kích ứng cho bé. - Không có
- Hướng dẫn mẹ rửa tay đúng cách sau mỗi lần tiếp xúc với Phần 4.2.5: Giấc ngủ - Nghỉ ngơi
dịch tiết của bé. Dữ liệu chủ quan:
Chẩn đoán điều dưỡng - Mẹ khai bé ngủ khoảng 6-8 tiếng/ngày. Những lúc bé tỉnh
- Đại tiện nhiều lần nghi do nhiễm khuẩn đường tiêu hóa từ mẹ thường đặt bé nằm trên giường và chơi với bé. Mẹ luôn
việc mẹ vệ sinh không đúng cách. đắp chăn cho bé khi ngủ. Mẹ nói lúc ở nhà thì bé ngủ nhiều
Phần 4.2.4. Hoạt động thể chất hơn gấp đôi, từ khi bé bị bệnh và chuyển vào viện thì ngủ ít
Dữ liệu chủ quan: hẳn.
- Mẹ khai bé ngoan, ít quấy khóc Dữ liệu khách quan:
- Chưa biết nằm nghiêng, chưa nằm sấp
 13

- Qua thăm khám quan sát thấy sau mỗi lần bú xong bé tự đi Dữ liệu khách quan:
vào giấc ngủ, lúc ngủ bé nằm ngửa, thở đều, có chảy mũi ít. - Quan sát thấy trẻ còn nhỏ, nhận thức và tư duy chưa được
Mẹ có kê gối thấp cho trẻ, quấn chăn xung quanh và đắp hoàn thiện.
chăn mỏng cho bé. Phân tích:
- Môi trường xung quanh có nhiều bé nhỏ, hay quấy khóc ồn - Ở giai đoạn sơ sinh não của bé vẫn chưa có khả năng để
áo. Sinh viên thực tập đông, ra vào liên tục gây mất trật tự nhận thức, tư duy, ghi nhớ, sử dụng ngôn ngữ và sự phối hợp
mà bé ngủ không ngon giấc thể chất
Phân tích: Vấn đề cần chăm sóc:
- Việc trẻ ngủ không đủ giấc ảnh hưởng rất lớn đến quá trình - Chưa cần thiết phải chăm sóc
sinh trưởng và phát triển của trẻ. Lúc bé vào viện thì ngủ ít Chẩn đoán điều dưỡng
hơn hẳn do đó yếu tố môi trường có tác động chính đến việc Không có
này, ngoài ra có thể do ho khan và chảy mũi làm cho bé khó Phần 4.2.7: Tình dục và sinh sản
chịu khi ngủ. Dữ liệu chủ quan:
Vấn đề cần chăm sóc: - Mẹ khai là bé gái.
- Đảm bảo chất lượng và thời gian ngủ của bé Dữ liệu khách quan:
Chẩn đoán điều dưỡng - Thăm khám cho thấy: Có cơ quan sinh dục nữ, môi lớn, môi
- Ngủ ít liên quan đến môi trường bệnh viện ồn ào, chảy mũi bé rõ ràng, có niệu đạo, có hậu môn.
và ho khan. Phân tích:
Phần 4.2.6: Nhận thức và tư duy - Cơ quan sinh dục bình thường, không ảnh hưởng đến bệnh
Dữ liệu chủ quan: Vấn đề cần chăm sóc:
- Trẻ chưa phân biệt được người lạ và người quen, nhận thức - Chưa cần chăm sóc
và tư duy chưa rõ ràng Chẩn đoán điều dưỡng
 14

- Không có - Dữ liệu chủ quan được thu thập từ việc phỏng vấn bệnh
Phần 4.2.8: Khả năng ứng phó và giải quyết căng thẳng (stress) nhân hoặc gia đình bệnh nhân.
Dữ liệu chủ quan: - Dữ liệu khách quan được thu thập bằng qua các biểu đồ
- Mỗi khi bé khóc mẹ bế lên dỗ dành thì bé nín. đánh giá, quan sát, khám thực thể, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
- Do dịch bệnh nên bệnh viện quy định chỉ được một người và bộ câu hỏi
nhà chăm, vì thế mẹ bé khá vất vả khi chăm con một mình, Tóm tắt chẩn đoán điều dưỡng
bố bé không vào được nên nhớ con và mong muốn được gặp Liệt kê chẩn đoán điều dưỡng theo thứ tự ưu tiên.
con. 1. Chảy mũi do tăng tiết dịch mũi.
Dữ liệu khách quan: 2. Ngủ ít liên quan đến môi trường bệnh viện, chảy mũi và ho
- Quan sát thấy mẹ bé khá vất vả khi chăm con một mình, đôi khan.
lúc chờ bé ngủ, mẹ để bé ở lại giường một mình rồi đi tắm, 3. Đại tiện nhiều lần nghi do nhiễm khuẩn đường tiêu hóa từ
đi mua đồ ở ngoài. việc mẹ vệ sinh không đúng cách.
Phân tích: 4. Nguy cơ bội nhiễm do dụng cụ vệ sinh và dụng cụ ăn uống
- Mặc dù gặp nhiều khó khăn trong việc quán xuyến công việc không đảm bảo vệ sinh.
và chăm sóc trẻ nhưng đây là tình hình chung do ảnh hưởng Phần 5: Liệu trình điều trị hiện tại
của dịch bệnh, khó cải thiện được. Ngày/Giờ Y lệnh trong ngày Y lệnh dài ngày
Vấn đề cần chăm sóc: 07/02/2022 - Glucose 10% x 500 ml Chăm sóc cấp 3
- Động viên người mẹ cố gắng, mạnh mẽ vượt qua giai đoạn 21h00p truyền TMC
khó khăn này. - NaCl 10% x 9ml truyền
Chẩn đoán điều dưỡng: TMC
- Không có. - KaCl 10% truyền x 7ml TMC
***Lưu ý - Canxi gluconat 10% x 10ml

truyền TMC
- Ceftriaxone 200 mg/kg tiêm
TM
- Amikacin 1,5 mg/kg truyền
TMC
- Ventolin 2,5mg/ tép
dung 15 phút x 3 lần/ngày
08/02/2022 - Ceftriaxone 200 mg x 1 lọ
7h00p tiêm TMC 8h – 16h
- Clarithromycin 125 mg x
uống 2 lần 8h – 16h
- Ama - Power 200 mg x 1 lọ
tiêm TMC 8h – 16h
- NaCl 0,9% nhỏ mũi 6 lần
- Vitamin K1 1mg tiêm TMC
09/02/2022 - Ceftriaxone 200 mg x 1 lọ
07h00 tiêm TMC 8h – 16h
- Clarithromycin 125 mg x
uống 2 lần 8h – 16h
- Ama - Power 200 mg x 1 lọ
15
tiêm TMC 8h – 16h
- NaCl 0,9% nhỏ mũi 6 lần
- Phenhalal 2,5 mg/ống uống
8h – 20h
- Nexium 10 mg/gói x ½ gói
khí uống 20h
- Prednisolone 5mg/viên x ½
viên/lần uống 8h – 20h
10/02/2022 - Clarithromycin 125 mg x
07h00 uống 2 lần 8h – 16h
- Ama - Power 200 mg x 1 lọ
tiêm TMC 8h – 16h
- NaCl 0,9% nhỏ mũi 6 lần
- Phenhalal 2,5 mg/ống uống
8h – 20h
- Nexium 10 mg/gói x ½ gói
uống 20h
- Prednisolone 5mg/viên x ½
viên/lần uống 8h – 20h
11/02/2022 - Clarithromycin 125 mg x
 16

07h00 uống 2 lần 8h – 16h

- Ama - Power 200 mg x 1 lọ
tiêm TMC 8h – 16h
- NaCl 0,9% nhỏ mũi 6 lần
- Phenhalal 2,5 mg/ống uống
8h – 20h
- Nexium 10 mg/gói x ½ gói
uống 20h
- Prednisolone 5mg/viên x ½
viên/lần uống 8h – 20h
- Biogana x 1 ống uống 8h.
 17

Phần 6: Kế hoạch chăm sóc

Nhận định Chẩn đoán Lập kế hoạch Can thiệp điều dưỡng Biện luận cho can Lượng giá
điều dưỡng thiệp điều dưỡng
- Dữ liệu chủ quan: Chảy mũi do tăng Cải thiện tình trạng chảy Hướng dẫn mẹ cách vệ sinh mũi Bệnh nhân là trẻ nhỏ Mẹ biết và thực
Mẹ bé khai thấy con tiết dịch mũi mũi cho bệnh nhân cho trẻ đúng cách: 2 tháng tuổi nên điều hành đúng cách vệ
chảy nước mũi sò sè Chuẩn bị: dưỡng và bà mẹ cần sinh mũi cho trẻ.
rả rít cả ngày. - Nước muối sinh lý chủ động phát hiện Trẻ được vệ sinh
- Dữ liệu khách quan: - Khăn giấy mềm quấn hình loa tính trạng chảy mũi mũi sạch sẽ và tình
Quan nhận định điều kèn của trẻ. Vệ sinh mũi trạng chảy mũi
dưỡng quan sát thấy - Khăn giấy ướt đúng cách cho trẻ sẽ được cải thiện
trẻ có chảy nước mũi Thực hiện: giúp thông thoáng
trong cả 2 bên mũi, số - Để trẻ nằm ngửa trên giường, có đường thở, tránh vi
lượng ít. chèn chăn xung quanh người trẻ khuẩn tích tụ lâu ở
Bác sĩ bệnh phòng để tránh trẻ cựa quậy trong lúc mũi gây bội nhiễm
nhận định trẻ có tình vệ sinh. và làm nặng tình
trạng chảy nước mũi. - Mẹ rửa tay sạch sẽ bằng xà trạng bệnh.
phòng. Sửu dụng khăn giấy
- Nhỏ 2-3 giọt nước muối sinh lý mềm quấn loa kèn sẽ
vào mỗi lỗ mũi của trẻ, sau đó giúp việc vệ sinh dễ
dùng khăn giấy mềm quấn loa dàng và hiệu quả
kèn đưa vào lỗ mũi tầm 2cm và hơn: tránh làm tổn
ngoáy mũi cho trẻ cho đến khi thương niêm mạch
 18

sạch. mũi, phù hợp với

- Dùng khăn giấy ướt dung 1 lần giải phẫu mũi trẻ là
lau lại phía ngoài mũi cho trẻ. lỗ mũi đang nhỏ và
- Thu dọn dụng cụ và vứt rác ngắn, sử dụng 1 lần
đúng nơi quy định. tránh việc nhiễm
Dặn dò mẹ không được trẻ tiếp khuẩn.
lúc với không khí lạnh, luôn giữ TLTK:
cho trẻ được ấm áp, sạch sẽ, tránh -Giáo trình chăm sóc
nhiễm khuẩn. sức khỏe trẻ em 1,
khoa Điều dưỡng
trường Đại học Y
Dược Huế
-Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị một
số bệnh về tai mũi
họng, Bộ Y Tế
- Dữ liệu chủ quan: Ngủ ít liên quan Cải thiện giấc ngủ cho Yêu cầu sinh viên khi thực tập tại Đối với trẻ 2 tháng Giấc ngủ của bệnh
Mẹ khai bé ngủ đến môi trường bệnh nhân bệnh phòng cần giữ trật tự, không tuổi cần ngủ đủ giấc nhân đã được cải
khoảng 6-8 tiếng/ngày bệnh viện, chảy chen lấn, tụ tập nói chuyện trong từ 18-20 tiếng/ ngày. thiện về cả số
đại tiện 9 lần/ngày, mũi và đại tiện bệnh phòng, không thăm khám Do đó việc bệnh lượng và chất
lúc ở nhà thì bé ngủ nhiều lần. khi bệnh nhân đang ngủ, hạn chế nhân chỉ ngủ được 6- lượng.
nhiều hơn gấp đôi, từ tối đa thực hiện thủ thuật khi bệnh 8 tiếng/ngày là quá
 19

khi bé bị bệnh và nhân ngủ. ít. Việc ngủ ít sẽ gây

chuyển vào viện thì Dặn dò, nhắc nhở bệnh nhân và ảnh hưởng nghiêm
ngủ ít hẳn. người nhà trong phòng cần giữ trọng đến sức đề
trật tự chung, không bật đèn quá kháng của trẻ, làm
- Dữ liệu khách quan:
sáng, không mở điện thoại với âm hệ miễn dịch của trẻ
Môi trường xung
thanh lớn gây ảnh hưởng đến giấc yếu đi dẫn đến việc
quanh có nhiều bé
ngủ của bệnh nhân. bệnh tật kéo dài,
nhỏ, hay quấy khóc
Dặn mẹ vệ sinh mũi sạch sẽ cho đồng thời giấc ngủ
ồn áo. Sinh viên thực
con để lúc ngủ con không trợ dậy còn ảnh hưởng đến
tập đông, ra vào liên
vì chảy nước mũi. sự phát triển về thể
tục gây mất trật tự mà
Khuyên người mẹ nên giỗ cho bé chất và vận động của
bé ngủ không ngon
ngủ nhiều hơn, ít nhất phải ngủ trẻ trong giai đoạn
giấc, đồng thời lúc
được 15 tiếng/ngày. này. Vì vậy điều
ngủ bé có chảy mũi
Giảm số lần đại tiện của trẻ (được dưỡng cần phát hiện
và ho khan 1-2 tiếng
nói kĩ hơn ở phần tiếp theo). các yếu tố liên quan
làm bé thức giấc.
ảnh hưởng đến chất
lượng giấc ngủ của
bệnh nhân, từ đó đưa
ra biện pháp khắc
phục hiệu quả.
TLTK: Chăm sóc
thường quy trẻ sơ
 20

sinh (Giáo trình Nhi

khoa. Bộ môn Nhi
trường Đại học Y
Dược Huế)
- Dữ liệu chủ quan: Đại tiện nhiều lần Giảm số lần đi đại tiện Hướng dẫn bà mẹ vệ sinh đúng Việc trẻ đi đại tiện Đánh giá lại tình
Mẹ khai bé đi đại tiện nghi do nhiễm cho bệnh nhân. cách sau mỗi lần bé đại tiện: Khi nhiều lần tuy chưa trạng đại tiện của
9 lần/ngày. khuẩn đường tiêu nhận thấy trẻ đã đại tiện xong, mẹ thấy có dấu hiệu mất trẻ sau 1 ngày xem
- Dữ liệu khách quan: hóa từ việc mẹ vệ nhẹ nhàng lật người trẻ nghiêng nước nhưng sẽ gây đã cải thiện hay
Bác sĩ điều trị cho biết sinh không đúng sang một bên, dùng khăn giấy ướt ảnh hưởng đến sinh chưa.
trẻ địa tiện 9 lần/ngày cách. lau mông cho trẻ đến khi sạch, sau hoạt và giấc ngủ của
nhưng không có dấu đó dọn dẹp đồ bẩn và mặc tã mới trẻ. Đồng thời việc
hiệu mất nước. cho bé. Tráng việc nhấc 2 chân mẹ không vệ sinh
Quan sát thấy mẹ bé của bé lên để vệ sinh vì sẽ gây ảnh đúng các sẽ dẫn đến
không rửa tay sau mỗi hưởng xấu đến sự phát triển của vòng tròn nhiễm
lần vệ sinh mông cho xương cột sống, đồng thời không khuẩn, làm bệnh tình
bé nên đây có thể là dúng khăn giấy khô để vệ sinh vì kéo dài.
nguyên nhân hoặc sẽ gây khó chịu lên làn da bé cũng
nguy cơ làm cho bé như sẽ không được sạch như khăn
nhiễm khuẩn đường giấy ướt.
tiêu hóa dẫn đến đi Sau khi vệ sinh cho trẻ xong, mẹ
cầu nhiều lần. cần rửa tay kĩ, đúng các bước với
xà phòng, sau đó lau khô tay bằng
 21

khăn sạch rồi mới được tiếp xúc

với trẻ.
Hướng dẫn mẹ cách pha men tiêu
hóa cho trẻ uống theo y lệnh của
bác sĩ: Pha ½ gói thuốc được phát
với 20ml nước sôi để ấm rồi cho
bé uống.
- Dữ liệu chủ quan: Nguy cơ bội nhiễm Ngăn chặn nguy cơ xảy Giải thích cho bà mẹ biết việc giữ Các biện pháp phòng Nguy cơ có xảy ra
Không có do dụng cụ vệ sinh ra. vệ sinh các dụng cụ sử dụng cho ngừa nhiễm khuẩn không?
- Dữ liệu khách quan: và dụng cụ ăn uống bé có vai trò rất quan trọng trong thứ phát làm nặng
Qua nhận định điều không đảm bảo vệ việc phục hồi bệnh. Nếu dụng cụ bệnh cần được thực
dưỡng quan sát thấy: sinh. ăn uống, vệ sinh không đúng cách hiện nhằm ngăn chặn
Sau khi cho bé uống sẽ là môi trường thuận lợi cho vi nguy cơ xảy ra.
thuốc xong, mẹ sử khuẩn, nấm mốc xuất hiện, sẽ là ổ TLTK: Chăm sóc trẻ
dụng nước sôi để hút chứa lý tưởng cho các tác nhân bị bệnh lý hô hấp
rửa xilanh 2 lần sau gây bệnh. Nếu trẻ sử dụng sẽ gây (giáo trình Chăm sóc
đó cất vào túi nilong bội nhiễm, làm bệnh nặng hơn, sức khỏe trẻ em 1,
kính còn bình sữa thì thậm chí sẽ gây ra các biến chứng Khoa Điều dướng,
không được vệ sinh. nguy hiểm. Còn nếu được tiệt trường Đại học Y
Mẹ sử dụng khăn màn khuẩn, vệ sinh đúng cách sẽ đảm Dược Huế)
để mau mũi cho trẻ bảo cho trẻ có nguồn dinh dưỡng
rồi để đến cuối ngày đầy đủ, sạc sẽ, góp phần to lớn
 22

ới đem đi giặt. cho sự lành bệnh.

Hướng dẫn cho bà mẹ cách vệ
sinh bình sữa và xilanh cho trẻ
uống thuốc: Đôi với bình sữa, sau
khi cho trẻ uống xong cần tháo rời
các bộ phận, rửa sạch bằng xà
phòng, sau đó ngâm trong nước
sôi 15 phút rồi đem ra phơi ở chỗ
có nắng hoặc thoáng mát, không
được để chỗ ẩm, trước khi đem sử
dụng cần tráng qua nước sôi. Đối
với xilanh tốt nhất nên dùng một
lần rồi vứt, nếu gia đình không có
điều kiện tì có thể vệ sinh giống
như bình sữa.
Khuyên mẹ không nên dùng khăn
xô để lau mũi nhiều lần cho trẻ vì
sẽ gây khô ráp, khăn xô là nơi dễ
tích tụ vi khuẩn nếu như không
viết cách vệ sinh đúng. Nếu dùng
thì sau mỗi lần sử dụng cần giặt
sạch, phơi khô thoáng, không
 23

được để vết bẩn trên khăn lâu vì

sẽ sinh vi khuẩn gây hại.
Cần giải thích cho mẹ hiểu bệnh
của trẻ là bệnh nhiễm khuẩn
đường hô hấp, do đó mọi hành
động hay thao tác trên người trẻ
để đảm bảo sạch sẽ, an toàn để bé
nhanh lành bệnh.
*Lưu ý: sinh viên phải tìm ra ít nhất 1 bằng chứng từ TLTK để biện luận cho can thiệp điều dưỡng mình đề xuất.
 24

Phần 6: Tóm tắt trường hợp lâm sàng BỆNH ÁN 2

1. Những vấn đề nào đã được giải quyết hay chưa được giải Họ và tên sinh viên: xxxxx
quyết? Mã số sinh viên: xxxxx
- Mẹ đã biết cách vệ sinh mũi và vệ sinh thân thể đúng cách cho trẻ. Ngày làm bệnh án: 15/02/2022
- Trẻ đã đỡ chảy nước mũi hơn Số giường: 03, phòng 404 Khoa: Nhi Tiêu hóa – Dinh dưỡng –
- Trẻ ngủ nhiều hơn và chất lượng giấc ngủ tốt hơn Bệnh nhiệt đới
-Chưa đánh giá được trình trạng đại tiện của trẻ đã cải thiện hay Tên bệnh viện: Bệnh viện Trung ương Huế
chưa. Phần 1: Thông tin chung
2. Những đề xuất cho những vấn đề chưa được giải quyết? Họ và tên trẻ: NGUYỄN MẠNH Q.
- Tiếp tục theo dõi đến ngày hôm sau, đánh giá tình trạng đại tiện Số vào viện: 7180
sau 1 ngày theo dõi. Tuổi: 01 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Trẻ em
Ngày...…….tháng……..năm 20…. Tôn giáo: Không Ngày nhập viện: 14h23p ngày 09/02/2022
Sinh viên làm bệnh án Chẩn đoán hiện tại: Viêm gan CMV/ viêm gan A/ viêm phổi
(Ký và ghi rõ họ tên) Tiền sử phẫu thuật (nếu có): Không
Thời gian phẫu thuật: Không
Mối quan hệ của người chăm sóc: Mẹ ruột Nguyễn Thị B.
Thông tin liên hệ: xxxxxxxxxxx
Nguồn thu thập dữ liệu sức khỏe: Bệnh nhân, mẹ bệnh nhân, bác sĩ
điều trị, bệnh án.
Phần 2: Tình trạng sức khỏe của trẻ
2.1.Lý do vào viện:Vàng da

2.2.Quá trình bệnh lý:

 25

Bệnh khởi phát lúc trẻ được 2,5 tháng tuổi với triệu chứng Mạch: 120 lần/phút
vàng mắt, nước tiểu đậm màu, phân trắng đóng khuôn, trẻ bú kém Nhiệt độ: 37,5oC
và khóc nhiều, người nhà đưa trẻ đến khám tại bệnh viện Trung Nhịp thở: 25 lần/phút
ương Huế và được chẩn đoán là viêm gan CMV/ viêm gan A nhưng Huyết áp: không ghi nhận
chưa sử dụng thuốc kháng virus và cho về tiếp tục theo dõi tại nhà. Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan CMV/ viêm gan A,
Trước ngày nhập viện 1 tuần bé có xuất hiện ho khan, sốt và khó thở bệnh nhân không được xử trí gì và được chuyển vào khoa Nhi Tiêu
nhẹ, người nhà đưa đến khám tại trung tâm y tế huyện Phong Điền hóa – Dinh dưỡng – Bệnh nhiệt đới để tiếp tục theo dõi và điều trị.
và được chẩn đoán là viêm phổi nhẹ sau đó nhập viện điều trị viêm Ghi nhận tại khoa Nhi Tiêu hóa – Dinh dưỡng – Bệnh nhiệt đới:
phổi. Sau 5 ngày điều trị viêm phổi, các triệu chứng ban đầu thuyên Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
giảm: hết sốt, hết ho và không còn khó thở nữa, tuy nhiên trẻ bắt đầu Vàng da, niêm mạc mắt
có biểu hiện vàng da 2 lòng bàn tay, lòng bàn chân, vàng mắt, đại Đi cầu phân bạc, loãng
tiện phân trắng kèm nước tiểu sậm màu, trẻ khóc to, bú kém và có Bụng mềm không chướng, gan lớn
nôn trớ 2 lần, người nhà lo lắng nên xin chuyển tuyến vào bệnh viện Ho khan, không chảy mũi dưới
Trung ương Huế và được chấp thuận. Đến chiều ngày hôm sau, bệnh Không nôn
nhân được đưa đến khám tại bệnh viện Trung ương Huế. Không phù, không xuất huyết dưới da
Ghi nhận tại phòng khám Nhi Tiêu hóa: Nhịp tim đều, mạch quay bắt rõ
Trẻ tỉnh táo, thể trạng nhỏ Phổi thông khí rõ, âm phổi thô
Vàng da, vàng kết mạc mắt Dấu hiệu sống:
Bụng mềm, gan lớn Mạch: 120 lần/phút
Tim đều, T1, T2 nghe rõ Nhiệt độ: 37,5oC
Phổi thông khí rõ, chưa nghe thấy âm bệnh lý Nhịp thở: 54 lần/phút
Dấu hiệu sống: Cân nặng: 7kg
 26

Tại khoa Nhi Tiêu hóa – Dinh dưỡng – Bệnh nhiệt đới, bệnh nhân
dược chẩn đoán viêm gan CMV/ viêm gan A/ viêm phổi. Được chỉ
Huyết học
định làm các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, CRP và
được điều trị với các thuốc:
- Ceftriaxone 1g
- Vitamin K1
11h11p 09h37p
- Ursolvan 200mg 14/02/202 09/02/2022
- Vitamin A 500UI 2

- Vitamin E 400UI
- Buonavit D3F
- Valgancyclovic 450mg
- Dung dịch Glucocyte WBC 21,36 11,59 5,1-12,1 K/ul
Sau 6 ngày điều trị tại đây, tình trạng bệnh nhân dần chuyển biến
tích cực, hiện tại bé không nôn, không, đã đi cầu phân vàng, niêm
mạc mắt hết vàng nhưng vẫn còn vàng da.
Kết quả xét nghiệm: LYM 12,67 4,8 1,4-4,0 K/ul

Tên xét Kết quả Trị số bình Đơn vị

nghiệm thường
MON 1,71 1,18 0,3-1,0 K/ul
 27

NEO 0,9 0,5 0,0-0,5 K/ul PLT 351 383 159-338 K/uL

BAS 0,73 0,32 0,0-0,1 K/ul Sinh hóa máu

Bilirubin 263,3 249,6 <21 umol/L

RBC 3,27 3,68 4,0-5,8 M/ul T.P

MCHC 36,0 36,4 33,1-35,7 g/dL Bilirubin 137,8 146,9 <3,4 umol/L
TT

RDWcv 17,0 16,9 12,1-14,8 %

ALT 627,08 812 <41 U/L
(SGPT)
 28

AST 1027,46 2213 <41 U/L Miễn dịch

(SGOT)

AFP >1000 0-7,3 UI/mL

CRP 21,9 36,58 0,0-8,0 mg/L

Cầm máu tổng quát

GGT - 51 8-61 U/L

PT, TQ 50,5 21,8 12-15 giây

Albumin - 45 NL:35-52; g/L

SS:28-44

Tỷ 17 48 >70 %
Prothrombi
n

NH3 - 77,4 16-60 umol/L


INR 4,91 1,71
Siêu âm bụng tổng quát (09/02/2022)
KL: Chưa thấy bất thường trên siêu âm
2.3. Tiền sử bệnh tật:
- Phát hiện viêm gan CMV/ viêm gan A lúc 2,5 tháng tuổi nhưng
chưa điều trị
- Nhập viện các đây 1 tuần để điều trị viêm phổi
- Chưa có tiền sử phẫu thuật trước đây
2.4. Quá trình sinh trưởng và tiền sử bệnh lý:
- Là con thứ 1
- Đẻ thường lúc thai 38 tuần, quá trình đẻ không xảy ra tai
biến, trẻ được da kề da với mẹ ngay sau sinh.
- Cân nặng lúc sinh : 3 kg
- Hiện chưa phát hiện dị tật
- Trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ (bú trực tiếp)
29
- Tiêm đầy đủ vacxin theo đúng độ tuổi: 2/4 mũi 5 in 1, phế
cầu.
- Đến nay trẻ đẫ 1 tuổi, cân nặng: 7 kg, chiều dài: 75 cm.
- Đã mọc 4 răng cửa giữa và 4 răng cửa bên
2.5.Tiền sử sử dụng chất gây nghiện ( thuốc lá, thức uống có cồn,
ma túy,…..)
- Bé không sử dụng các chất gây nghiện
- Hằng ngày cả mẹ và bố đều chăm sóc trẻ, mẹ bé không sử
dụng chất gây nghiện.
2.6.Tiền sử dị ứng:
Hiện tại chưa phát hiện dị ứng với bất cứ dị nguyên nào.
Phần 3: Tình trạng sức khỏe của gia đình trẻ
3.1. Tình trạng sức khỏe của mẹ trong quá trình mang thai:
- Mang thai lần đầu, para: 1001.
- Trong quá trình mang thai: khám định kỳ đầy đủ, tổng số lần
khám thai là 6 lần, mẹ khỏe mạnh: không mắc bệnh lý gì,
không nhiễm virus, không nhiễm trùng âm đạo. Tinh thần
mẹ ổn định, gia đình quan tâm chăm sóc chu đáo, không có
áp lực hay stress gì trong suốt thai kì. Có uống bổ sung sắt và
sữa bầu. Tiêm 2 mũi vacxin Astrazeneca phòng Covid-19.
- Được theo dõi cơn go tử cung và sinh thường tại Bệnh viện
Trung ương Huế, quá trình chuyển dạ diễn ra thuận lợi kéo
dài trong vòng khoảng 18 giờ.
 30

Nhiệt độ: 37,5o C

3.2. Các bệnh lý của gia đình: Huyết áp: 100/65 mmHg
- Gia đình không có ai mắc các bệnh lý về gan, thận, hô hấp Nhịp thở: 48 lần/phút
hay các bệnh mạn tính. SpO2: 98%
- Kinh tế gia đình ổn định Cân nặng: 7kg
- Môi trường sống sạch sẽ, thoáng đãng Chiều dài: 75cm
Phần 4: Nhận định điều dưỡng (8h00 ngày 15/02/2022) Vòng đầu: 45cm
4.1. Dấu hiệu sức khỏe tổng quát: Vòng ngực: 43cm
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, môi hồng Vòng cánh tay: 10,5cm
- Da vàng, vàng nhiều ở lòng bàn tay, lòng bàn chân 4.2. Các vấn đề sức khỏe cụ thể:
- Không bầm tím, không xuất huyết dưới da Phần 4.2.1: Hiểu biết về sức khỏe và cách quản lý sức khỏe
- Đi cầu phân vàng, tiểu vàng trong Dữ liệu chủ quan:
- Không nôn, không buồn nôn - Mẹ khai bé ngoan, bú tốt, ít quấy khóc, mẹ thấy da con vàng,
- Bụng mềm, gan, lách trong giới hạn bình thường khác biệt so với những đưa trẻ khác nên lo lắng, không biết
- Thóp trước phẳng sau này có đỡ không.
- Thở đều, không rút lõm lồng ngực, không phập phồng cánh - Mẹ buồn và lo lắng rằng đây là bệnh di truyền, sợ rằng đứa
mũi. con tiếp theo cũng sẽ bị bệnh như thế này.
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe thấy âm bệnh lý - Mỗi lần cho trẻ uống thuốc, mẹ thường pha vào bình sữa cho
- Mạch quay bắt rõ, đều bé mút .
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Mẹ vệ sinh mũi, miệng cho trẻ 2 lần/ngày bằng nước muối
- Dấu hiệu sống: sinh lý
Mạch: 120 lần/phút

- Mẹ thay áo quần cho trẻ 1 lần/ngày, thay bỉm khi trẻ đại tiện
hoặc tiểu nhiều, lau trẻ bằng nước ấm.
- Mẹ dùng trứng gà luộc lúc còn nóng để lăn người cho trẻ vì
nghĩ rằng trứng gà rắng sẽ hút bớt chất độc trong người trẻ
ra.
- Các kinh nghiệm chăm sóc trẻ chủ yếu là mẹ học qua mạng
và được bà nội của bé chỉ lại.
Dữ liệu khách quan:
Quá trình thăm khám quan sát thấy những điều sau:
- Cận lâm sàng: các chỉ số sinh hóa máu đều tăng quá mức
bình thường.
- Trẻ ngậm bắt vú tốt, tư thế mẹ cho bé bú đúng cách, mẹ về
sinh bầu vú bằng khăn ấm sạch trước và sau khi có bé bú.
- Khi cho bé uống thuốc, bế bé lên tay và cho bé uống.Thấy
lượng thuốc bé uống đảm bảo tốt, lượng chảy ra ngoài không
đáng kể. Sau khi bé uống thuốc xong, mẹ tráng miệng co trẻ
bằng nước lọc.
- Thấy mẹ dùng trứng gà nóng lăn người cho trẻ.
Phân tích:
- Mẹ chưa hiểu biết về tình trạng bệnh tật của con, hiểu sai về
cách chữa bệnh bằng trứng gà.
- Mẹ vệ sinh cho trẻ sạch sẽ, đúng cách.
31
Vấn đề cần chăm sóc:
- Động viên, trấn an cho mẹ bé, giải thích cho mẹ hiểu về
bệnh, cách chăm sóc và tiên lượng của bé.
- Giải thích cho mẹ hiểu về quan niệm lăn trứng gà để chữa
bệnh là sai trái, không được làm cách này để chữa bệnh.
Chẩn đoán điều dưỡng
- Lo lắng, buồn do tình trạng bệnh
- Thiếu kiến thức về chăm sóc trẻ do chưa được tư vấn kịp
thời.
- Vàng da do tình trạng bệnh
Phần 4.2.2: Chuyển hóa – dinh dưỡng
Dữ liệu chủ quan:
- Mẹ khai bé bú tốt, tăng cân chậm, không sử dụng nước uống
khác ngoài sữa mẹ. Chỉ sử dụng một ít nước lọc để pha thuốc
cho trẻ.
- Mẹ chưa cho bé ăn dặm vì nghĩ rằng con đang bị bệnh, chỉ
có sữa mẹ là tốt nhất để giúp con khỏe. Cho ăn dặm sớm sẽ
gây béo phì và mẹ nghĩ tầm 1 tuổi rưỡi mới cho con ăn dặm.
- Mẹ ăn uống bình thường, đăng kí cơm tại bệnh viện.
- Mẹ không kiêng cữ món ăn nào cả.
- Mẹ bé cao 1m59, nặng 58kg, mẹ khai đủ sức khỏe để nuôi
con.
 32

Dữ liệu khách quan: - Mẹ khai bé đi cầu phân vàng, lỏng. Đi tiểu đều đặn ước
- Bé tăng 4kg sau 1 năm chào đời, hiện tại bé nặng 7kg lượng nước tiểu qua bỉm khoảng 1,5 chén ăn cơm/ ngày.
- Quan sát thấy trẻ gầy. - Bé không đổ mồ hôi, khóc ít,.
- Thăm khám đo được: Vòng ngực: 43cm, vòng cánh tay: - Tổng số lần đi cầu trong ngày là 3 lần.
10,5cm Dữ liệu khách quan:
- Xem phiếu đăng ký cơm thấy mẹ đăng ký sáng ăn bún bò, - Quan sát mẹ thay bỉm cho trẻ thấy: đi cầu phân vàng, lỏng,
trưa ăn cơm cá kho, tối ăn cơm tôm thịt. không có dịch nhầy, không có máu, không có bọt. Nước tiểu
Phân tích: vàng thẫm đẫm bỉm. Mẹ dùng khăn giấy ướt vệ sinh cho trẻ
- Bé thể trạng gầy, các chỉ số cân nặng, vong ngực, vòng cánh sau mỗi lần đi cầu.
tay đều nhỏ hơn so với độ tuổi. Theo biểu đồ tăng trưởng: trẻ Phân tích:
thuộc suy dinh dưỡng độ 1. - Tình trạng phân và nước tiểu của trẻ đã trở về bình thường.
- Mẹ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, đúng bữa, đảm bảo đủ sữa để Vấn đề cần chăm sóc:
nuôi con. - Hiện tại chưa cần can thiệu điều dưỡng trên vấn đề này.
Vấn đề cần chăm sóc: Chẩn đoán điều dưỡng
- Giáo dục cho mẹ biết về sự tăng trưởng bình thường của trẻ. - Không có
Việc cho trẻ ăn dặm là vô cùng cần thiết. Phần 4.2.4. Hoạt động thể chất
- Hướng dẫn chế độ ăn dặm hợp lý cho trẻ Dữ liệu chủ quan:
Chẩn đoán điều dưỡng - Mẹ khai bé ngoan, ít quấy khóc
- Suy dinh dưỡng do có kiến thức sai lệnh trong vấn vấn đề ăn - Nói bập bẹ được tiếng “ba”, “bà”
dặm. - Đứng vững được 1 mình, chưa tự bước đi được.
Phần 4.2.3: Bài tiết Dữ liệu khách quan:
Dữ liệu chủ quan:

- Khám trẻ thấy: Trẻ linh hoạt, xương cột sống thẳng liền
mạch, bàn tay và bàn chân đủ ngón. Phản xạ tốt với âm thanh
và màu sắc. Cầm nắm vật chắc chắn, nói bập bẹ vài tiếng,
bước đi chập chứng được 1-2 tiếng.Thóp trước phẳng, bế bé
thấy cứng cáp.
Phân tích:
- Trẻ chưa có dấu hiệu bất thường về hoạt động thể chất
Vấn đề cần chăm sóc:
- Hiện tại chưa cần cần thiết can thiệp điều dưỡng về vấn đề
này.
Chẩn đoán điều dưỡng
- Không có
Phần 4.2.5: Giấc ngủ - Nghỉ ngơi
Dữ liệu chủ quan:
- Mẹ khai bé ngủ khoảng 10 tiếng/ngày. Những lúc bé tỉnh mẹ
thường chơi với bé. Mẹ luôn đắp chăn cho bé khi ngủ. Mẹ
nói lúc ở nhà thì bé ngủ nhiều hơn, từ khi bé bị bệnh và
chuyển vào viện thì ngủ ít hẳn.
Dữ liệu khách quan:
- Qua thăm khám quan sát thấy sau mỗi lần bú xong bé tự đi
vào giấc ngủ, lúc ngủ bé nằm ngửa, thở đều. Mẹ có kê gối
33
thấp cho trẻ, quấn chăn xung quanh và đắp chăn mỏng cho
bé.
- Môi trường xung quanh có nhiều bé nhỏ, hay quấy khóc ồn
áo. Sinh viên thực tập đông, ra vào liên tục gây mất trật tự
mà bé ngủ không ngon giấc
Phân tích:
- Việc trẻ ngủ không đủ giấc ảnh hưởng rất lớn đến quá trình
sinh trưởng và phát triển của trẻ. Lúc bé vào viện thì ngủ ít
hơn hẳn do đó yếu tố môi trường có tác động chính đến việc
này.
Vấn đề cần chăm sóc:
- Đảm bảo chất lượng và thời gian ngủ của bé
Chẩn đoán điều dưỡng
- Ngủ ít do môi trường bệnh viện ồn ào.
Phần 4.2.6: Nhận thức và tư duy
Dữ liệu chủ quan:
- Trẻ phân biệt được người lạ và người quen, nhận thức và tư
duy khá linh hoạt.
- Trẻ chưa nhận thức được việc mình đang bị bệnh.
Dữ liệu khách quan:
- Lần đầu khi tiếp xúc thì trẻ không cho bế và khóc khi gặp
nhân viên y tế, sau nhiều lần chơi với trẻ thì trẻ mới cho bế.
 34

Phân tích: - Do dịch bệnh nên bệnh viện quy định chỉ được một người
- Trẻ chưa có dấu hiệu bất thường về nhận thức và tư duy nhà chăm, vì thế mẹ bé khá vất vả khi chăm con một mình,
Vấn đề cần chăm sóc: bố bé không vào được nên nhớ con và mong muốn được gặp
- Chưa cần thiết phải chăm sóc con.
Chẩn đoán điều dưỡng Dữ liệu khách quan:
- Không có - Quan sát thấy mẹ bé khá vất vả khi chăm con một mình, đôi
Phần 4.2.7: Tình dục và sinh sản lúc chờ bé ngủ, mẹ để bé ở lại giường một mình rồi đi tắm,
Dữ liệu chủ quan: đi mua đồ ở ngoài.
- Mẹ khai là bé trai Phân tích:
Dữ liệu khách quan: - Mặc dù gặp nhiều khó khăn trong việc quán xuyến công việc
- Thăm khám cho thấy: Có cơ quan sinh dục nam, dương vật và chăm sóc trẻ nhưng đây là tình hình chung do ảnh hưởng
và tinh hoàn thấy rõ, có hậu môn. của dịch bệnh, khó cải thiện được.
Phân tích: Vấn đề cần chăm sóc:
- Cơ quan sinh dục bình thường, không ảnh hưởng đến bệnh - Động viên người mẹ cố gắng, mạnh mẽ vượt qua giai đoạn
Vấn đề cần chăm sóc: khó khăn này.
- Chưa cần chăm sóc Chẩn đoán điều dưỡng:
Chẩn đoán điều dưỡng - Không có.
- Không có ***Lưu ý
Phần 4.2.8: Khả năng ứng phó và giải quyết căng thẳng (stress) - Dữ liệu chủ quan được thu thập từ việc phỏng vấn bệnh
Dữ liệu chủ quan: nhân hoặc gia đình bệnh nhân.
- Mỗi khi bé khóc mẹ bế lên dỗ dành hoặc cho xem điện thoại
thì bé nín.
 35

- Dữ liệu khách quan được thu thập bằng qua các biểu đồ 10/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM
đánh giá, quan sát, khám thực thể, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân 7h00p chậm lúc 8h, 16h
và bộ câu hỏi - Vitamin K1 x 5mg tiêm TM chậm
Tóm tắt chẩn đoán điều dưỡng lúc 8h, 16h
Liệt kê chẩn đoán điều dưỡng theo thứ tự ưu tiên. - Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần
1. Lo lắng, buồn do tình trạng bệnh lúc 8h, 20h
2. Thiếu kiến thức về chăm sóc trẻ do chưa được tư vấn kịp - Vitamin A 500UI x 1 viên uống
thời. - Vitamin E 400UI x 1 viên uống
3. Vàng da do tình trạng bệnh - Buonavit D3F x 2 giọt uống
4. Suy dinh dưỡng do có kiến thức sai lệnh trong vấn vấn đề ăn - Valgancyclovic 450mg x 1/8 viên x
dặm. 2 lần uống 8h, 16h
5. Ngủ ít do môi trường bệnh viện ồn ào. 11/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM
07h00 chậm lúc 8h, 16h
Phần 5: Liệu trình điều trị hiện tại - Vitamin K1 x 5mg tiêm TM chậm
Ngày/Giờ Y lệnh trong ngày Y lệnh lúc 8h, 16h
dài ngày - Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần
09/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM Chăm lúc 8h, 20h
15h00p chậm lúc 8h, 16h sóc cấp 3 - Vitamin A 500UI x 1 viên uống
- Vitamin K1 x 7mg tiêm TM chậm - Vitamin E 400UI x 1 viên uống
lúc 8h, 16h - Buonavit D3F x 2 giọt uống
- Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần - Valgancyclovic 450mg x 1/8 viên x
lúc 8h, 20h 2 lần uống 8h, 16h
 36

- Dung dịch Glucocyte 500ml x 9 - Vitamin A 500UI x 1 viên uống

giọt/phút CTM - Vitamin E 400UI x 1 viên uống
- Buonavit D3F x 2 giọt uống
12/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM - Valgancyclovic 450mg x 1/8 viên x
07h00 chậm lúc 8h, 16h 2 lần uống 8h, 16h
- Vitamin K1 x 5mg tiêm TM chậm - Dung dịch Glucocyte 500ml x 9
lúc 8h, 16h giọt/phút CTM
- Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần 14/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM
lúc 8h, 20h 7h00 chậm lúc 8h, 16h
- Vitamin A 500UI x 1 viên uống - Vitamin K1 x 5mg tiêm TM chậm
- Vitamin E 400UI x 1 viên uống lúc 8h, 16h
- Buonavit D3F x 2 giọt uống - Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần
- Valgancyclovic 450mg x 1/8 viên x lúc 8h, 20h
2 lần uống 8h, 16h - Vitamin A 500UI x 1 viên uống
- Dung dịch Glucocyte 500ml x 9 - Vitamin E 400UI x 1 viên uống
giọt/phút CTM - Buonavit D3F x 2 giọt uống
13/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM - Valgancyclovic 450mg x 1/8 viên x
07h00 chậm lúc 8h, 16h 2 lần uống 8h, 16h
- Vitamin K1 x 5mg tiêm TM chậm - Dung dịch Glucocyte 500ml x 9
lúc 8h, 16h giọt/phút CTM
- Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần
lúc 8h, 20h
 37

15/02/2022 - Ceftriaxone 1g/lọ x 700mg tiêm TM

7h00 chậm lúc 8h, 16h
- Vitamin K1 x 5mg tiêm TM chậm
lúc 8h, 16h
- Ursolvan 200mg x 1/3 viên x 2 lần
lúc 8h, 20h
- Vitamin A 500UI x 1 viên uống
- Vitamin E 400UI x 1 viên uống
- Buonavit D3F x 2 giọt uống
- Valgancyclovic 450mg x 1/4 viên x
2 lần uống 8h, 16h
- Dung dịch Glucocyte 500ml x 9
giọt/phút CTM

Phần 6: Kế hoạch chăm sóc
Nhận định
- Dữ liệu chủ quan: Lo lắng, buồn do
Mẹ thấy da con vàng, tình trạng bệnh
khác biệt so với
những đưa trẻ khác
nên lo lắng, không
biết sau này có đỡ
không.
Mẹ buồn và lo lắng
rằng đây là bệnh di
truyền, sợ rằng đứa
con tiếp theo cũng sẽ
bị bệnh như thế này.
- Dữ liệu khách quan:
Quan sát thấy vẻ mặt
mẹ lo lắng, hỏi thì mẹ
khai chưa biết gì về
bệnh của con.
38
Chẩn đoán Lập kế hoạch Can thiệp điều dưỡng Biện luận cho can Lượng giá
điều dưỡng thiệp điều dưỡng
Giảm lo lắng cho người Giải thích cho người nhà biết về Người mẹ đang rất Người nhà đã đỡ lo
nhà bệnh nhân. tình trạng bệnh của trẻ. Viêm gan buồn và lo lắng cho lắng chưa?
CMV là bệnh gây ra bởi virus tình trạng bệnh của
Cytomegalovirus, lây nhiễm qua con mình, đồng thời
dịch tết của cơ thể, khi nhiễm có nhật thức chưa
CMV sẽ có triệu chứng hoặc đúng về bệnh, do đó
không nhưng CMV sẽ tồn tại vĩnh điều dưỡng cần quan
viễn trong các mô của cơ thể và sẽ tâm, động viên và
tái phát khi cơ thể bị suy giảm giải thích cho người
miễn dịch. Còn viêm gan A là mẹ hiểu, nâng cao
viêm gan cấp tính do virus viêm tinh thần của người
gan A gây ra, bệnh thường khỏi nhà để có thể an tâm
hoàn toàn và không có tổn thương điều trị cho con cái.
lâu dài. Do đó mẹ cần nâng cao TLTK:
sức đề kháng cho bé để tránh các - Bệnh gan siêu vi
đợt tái phát viêm gan CMV. Đồng (giáo trình Nhi
thời tiêm phòng vắc xin viêm gan khoa, bộ môn Nhi,
B và các loại vắc xin khác khi bé trường Đại học Y
đủ tuổi. Dược Huế)

- Dữ liệu chủ quan: Thiếu kiến thức về
Mẹ dùng trứng nóng chăm sóc trẻ do
để lăn người cho trẻ chưa được tư vấn
với suy nghĩ trứng sẽ kịp thời.
39
Giải thích cho mẹ biết viêm gan - Chăm sóc trẻ vàng
CMV không có yếu tố di truyền, da, tăng bilirubin
tuy nhiên là một bệnh lây nhiễm. tự do (giáo trình
Trước khi có ý định sinh bé tiếp chăm sóc sức khỏe
theo, người mẹ nên đi khám và trẻ em 1, khoa
tiêm phòng vắc xin, đồng thời có Điều dưỡng trường
chế độ vệ sinh tầng sinh môn sạch Đại hoc Y Dược
sẽ, trách yếu tố thuận lợi cho tác Huế)
nhân gây bệnh phát triển.
Động viên tinh thần cho mẹ bệnh
nhân rằng tình trạng của bé đang
được cải thiện rất tích cực, tình
trạng vàng da phải có thời gian
điều trị đủ mới có thể thuyên
giảm, gia đình cần an tâm và tin
tưởng bác sĩ, điều dưỡng và phối
hợp với nhân viên y tế để bé được
điều trị đạt kết quả tốt nhất.
Giáo dục kiến thức về Đầu tiên cần giải thích cho người Điều trị viêm gan Người nhà đã từ bỏ
cách chăm sóc trẻ cho mẹ hiểu về nguyên nhân gây bệnh virus chủ yếu dựa hành vi sai trái hay
người mẹ. (như ở mục trên) chứ không phải vào nội khoa, sử chưa? Đã hiểu biết
nhiễm độc như người mẹ nghĩ. dụng các thuốc đúng đắn về bệnh
 40

hút chất độc ra khỏi Cung cấp kiến thức cho người mẹ kháng virus, việc sử chưa?
người bé. biết về phương thức điều trị của dụng thuốc hết sức
- Dữ liệu khách quan: bệnh là điều trị nội khoa, thời gian cẩn thận tránh gây
Người mẹ có kiến điều trị lâu dài. Hiện tại chưa có độc cho gan. Chưa
thức và hành động sai nghiên cứu nào cho thấy vai trò có nghiên cứu nào
lệch về cách chữa trị, của trứng gà trong việc điều trị cho thấy trứng gà có
ảnh hưởng đến liệu các bệnh nhiễm virus nói chung tác dụng trong việ
trình điều trị đúng. và bệnh viêm gan virus nói riêng. điều trị viêm gan
Việc dùng trứng gà để lăn người virus.
cho trẻ với mong muốn khỏi bệnh TLTK:
là hoàn toàn sai trái, không chỉ - Bệnh gan siêu vi
không có tác dụng mà có thể cong (giáo trình Nhi
ảnh hưởng xấu đến trẻ như: Việc khoa, bộ môn Nhi,
dùng trứng gà còn nóng lăn lên da trường Đại học Y
trẻ nhỏ sẽ gây bỏng rát, tổ thương Dược Huế)
da, tạo điều kiện thuận lợi cho vi
khuẩn xâm nhập đồng thời tạo các
vết dát trên da gây khó khăn trong
việc thăm khám và tiên lượng
bệnh.
Yêu cầu người mẹ bỏ ngay hành
động đó và tin tưởng vào liệu
 41

trình điều trị mà bác sĩ đưa ra.

- Dữ liệu chủ quan: Vàng da do tình Cải thiện tình trạng vàng Thực hiện y lệnh tiêm thuốc, cho Tình trạng vàng da Tình trạng vàng da
Mẹ khai vàng da toàn trạng bệnh da cho bệnh nhân. bệnh nhân uống thuốc. chỉ được cải thiện có được cải thiện
thân Theo dõi phân, nước tiểu, các chỉ khi đáp ứng với điều hay không?
- Dữ liệu khách quan: số cận lâm sàng. trị.
Quan sát thấy trẻ vàng Theo dõi màu sắc da, niêm mạc TLTK:
da toàn thân, vàng mắt, báo bác sĩ khi nhận thấy tình - Bệnh gan siêu vi
nhiều hơn ở lòng bàn trạng vàng da nặng nè hơn. (giáo trình Nhi
tay, lòng bàn chân. khoa, bộ môn Nhi,
-Các chỉ số về sinh óa trường Đại học Y
máu, chức năng gan Dược Huế)
đều tăng cao.

- Dữ liệu chủ quan: Suy dinh dưỡng do Giáo dục sức khỏe cho Giải thích cho người nhà hiểu Theo đánh giá về sự Người mẹ có thực
Mẹ chưa cho bé ăn có kiến thức sai người nhà bệnh nhân. rằng trẻ đang bị suy dinh dưỡng. tăng trưởng thể chất, hiện đúng theo giáo
dặm vì nghĩ rằng con lệnh trong vấn vấn Từ khi trẻ 6 tháng tuổi đã có thể phát triển tinh thần dục sức khỏe hay
đang bị bệnh, chỉ có đề ăn dặm. bắt đầu ăn dặm, khi trẻ càng lớn vận động của trẻ em: không?
sữa mẹ là tốt nhất để càng cần nhiều năng lượng cho Khi trẻ 1 tuổi thì cân
giúp con khỏe. Cho ăn hoạt động thể chất và sự phát triển nặng sẽ gấp 3 lần lúc
dặm sớm sẽ gây béo tinh thần, trí tuệ của trẻ. Trong khi sinh, vòng ngực đạt
 42

phì và mẹ nghĩ tầm 1 đó sữa mẹ ngày càng không đáp 50-60cm, vòng cánh
tuổi rưỡi mới cho con ứng đủ các chất dinh dương cần tay đạt khoảng
ăn dặm. thiết, do đó việc ăn dặm sẽ giúp 13,5cm nhưng ở
- Dữ liệu khách quan: bé bổ sung đầy đủ chất dinh bệnh nhân này thì
Qua nhận định điều dưỡng, đồng thời kích thích mọc các chỉ số đều nhỏ
dưỡng quan sát thấy răng, tạo cho bé sự khéo léo khi hơn. Theo biểu đồ
mẹ chỉ cho bé bú chứ cầm nắm đồ vật đồng thời chúng tăng trưởng thì trẻ
không cho ăn thêm gì. ta sé biết được sở thích ăn uống đang bị suy dinh
hay những thực phẩm mà trẻ bị dị dưỡng độ 1.
ứng. Việc quan niệm cho trẻ ăn TLTK:
dặm sớm sẽ gây béo phì là hoàn - Sự tăng trưởng thể
toàn sai, mặt khác nó sẽ gây suy chất ở trẻ em (giáo
dinh dưỡng và làm bé chậm phát trình Nhi khoa, bộ
triển, suy giảm hệ miễn dịch. môn Nhi trường
Ngay từ bây giờ mẹ nên cho trẻ ăn Đại học Y Dược
dặm.Vì trẻ đã mọc răng nên có thể Huế)
cho trẻ ăn thô như rau củ quả
luộc, cháo xay,… Thức ăn cần
phối hợp nhiều nhóm thực phẩm:
chất xơ, chất đạm, chất béo và
chất đường bột kết hợp với màu
sắc bắt mắt vừa để kích thíc trẻ ăn

- Dữ liệu chủ quan: Ngủ
Mẹ khai bé ngủ trường bệnh viện bệnh nhân.
khoảng 10 tiếng/ngày. ồn ào.
Mẹ nói lúc ở nhà thì
bé ngủ nhiều hơn, từ
khi bé bị bệnh và
chuyển vào viện thì
ngủ ít hẳn.
- Dữ liệu khách quan:
Môi trường xung
quanh có nhiều bé
nhỏ, hay quấy khóc
ồn áo. Sinh viên thực
tập đông, ra vào liên
tục gây mất trật tự mà
bé ngủ không ngon
giấc, đồng thời lúc
ngủ bé có chảy mũi
và ho khan 1-2 tiếng
làm bé thức giấc.
43
ngon miệng vừa cung cấp đủ
vitamin cho trẻ.
ít do môi Cải thiện giấc ngủ cho Yêu cầu sinh viên khi thực tập tại Đối với trẻ 1 tuổi Giấc ngủ của trẻ đã
bệnh phòng cần giữ trật tự, không cần ngủ đủ giấc từ được cải thiện hay
chen lấn, tụ tập nói chuyện trong 12-14 tiếng/ ngày. chưa?
bệnh phòng, không thăm khám Do đó việc bệnh
khi bệnh nhân đang ngủ, hạn chế nhân chỉ ngủ được
tối đa thực hiện thủ thuật khi bệnh 10 tiếng/ngày là ít.
nhân ngủ. Việc ngủ ít sẽ gây
Dặn dò, nhắc nhở bệnh nhân và ảnh hưởng nghiêm
người nhà trong phòng cần giữ trọng đến sức đề
trật tự chung, không bật đèn quá kháng của trẻ, làm
sáng, không mở điện thoại với âm hệ miễn dịch của trẻ
thanh lớn gây ảnh hưởng đến giấc yếu đi dẫn đến việc
ngủ của bệnh nhân. bệnh tật kéo dài,
đồng thời giấc ngủ
còn ảnh hưởng đến
sự phát triển về thể
chất và vận động của
trẻ trong giai đoạn
này. Vì vậy điều
dưỡng cần phát hiện
 44

các yếu tố liên quan

ảnh hưởng đến chất
lượng giấc ngủ của
bệnh nhân, từ đó đưa
ra biện pháp khắc
phục hiệu quả.
TLTK: Chăm sóc
thường quy trẻ sơ
sinh (Giáo trình Nhi
khoa. Bộ môn Nhi
trường Đại học Y
Dược Huế)
*Lưu ý: sinh viên phải tìm ra ít nhất 1 bằng chứng từ TLTK để biện luận cho can thiệp điều dưỡng mình đề xuất.
 45

Phần 6: Tóm tắt trường hợp lâm sàng

1. Những vấn đề nào đã được giải quyết hay chưa được giải
quyết? BẢNG ĐÁNH GIÁ
- Giáo dục sức khỏe cho người nhà bệnh nhân, cung cấp kiến ĐIỂM BỆNH ÁN
thức về bệnh, cách điều trị và phương pháp chăm sóc trẻ cho NỘI Nhậ n Chẩ n Lậ p kế Thự c Lượ ng
DUNG định đoá n hoạ ch hiện giá Tổ ng
người nhà được biết. Mẹ bé đã tiếp thu kiến thức và bắt đầu (3đ) (2đ) (1đ) (3đ) (1đ)
điều chỉnh hành vi của mình, bãi bỏ những quan niệm sai trái BA 1
trước đây, tin tưởng đến đội ngũ nhân viên y tế. BA 2
- Trẻ đã ngủ nhiều hơn và giấc ngủ cũng tốt hơn. Điểm
- Mẹ đã bắt đầu cho trẻ tập ăn dặm. TB
- Người nhà đã đỡ lo lắng hơn nhiều. BCTTLS
- Thực hiện đúng y lệnh thuốc đưa ra. Khoa 1
2. Những đề xuất cho những vấn đề chưa được giải quyết? BCTTLS
- Tình trạng vàng da của tren vẫn chưa được cải thiện đáng kể. Khoa 2
- Cân nặng của trẻ chưa được cải thiện rõ rệt, cần có thời gian ĐTB
theo dõi thêm. ĐHP

Ngày...…….tháng……..năm 20.. Huế, ngày.........tháng........năm 20.....

Sinh viên làm bệnh án GV phụ trách
(Ký và ghi rõ họ tên)
 46

Phụ lục 1. KỸ NĂNG ĐIỀU DƯỠNG NHI KHOA

Stt Kỹ năng nhi khoa

1 Đo dấ u hiệu số ng: tần số mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp.
2 Câ n và đo trẻ: cân nặng, vòng bụng, vòng đầu, vòng ngực, vòng
cánh tay.
3 Cho trẻ dù ng thuố c bằ ng đườ ng uố ng
4 Nhỏ mắ t, nhỏ mũ i cho trẻ
5 Tiêm bắ p ở trẻ
6 Tiêm tĩnh mạ ch ở trẻ
7 Truyền dịch
8 Truyền má u
9 Cho trẻ thở oxy
10 Cho trẻ thở khí dung
11 Vỗ rung lưng ngự c cho trẻ
12 É p tim-thổ i ngạ t trẻ sơ sinh
13 É p tim- thổ i ngạ t ở trẻ nhỏ
14 Sử dụ ng bơm tiêm điện
15 Tính bilan nướ c điện giả i
16 Tính lượ ng nướ c tiểu/24h
17 Tính protein niệu/ 24 giờ
18 Đọ c kết quả XN: CTM, sinh hó a, ASLO, men tim.