CA LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI

 

ThS. BS. Phan Đỗ Phương Thảo

Bộ môn Ung thư – ĐHYD Tp.HCM
     

 
 

  Giới thiệu – Lý do
0

- Ung thư phổi là một trong các ung thư thường gặp
nhất, ＃1,8 triệu ca mới mắc / năm (12,9%), 58% ở
các nước đang phát triển. Tỉ lệ tử vong chiếm hàng
đầu, ＃1,59 triệu ca tử vong / năm (19,4%)
     
- Việt Nam, là ung thư đứng đầu cả hai giới, 70%
trường hợp ở giai đoạn tiến xa
- Ca lâm sàng này giới thiệu các bệnh cảnh lâm
sàng đa dạng của bệnh, bàn cách tiếp cận chẩn
đoán khi nghĩ đến bệnh và xử lý ung thư phổi

 
 

Dịch tễ học UTP

   

     

https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21660

 
 

  Dịch tễ học
  UTP

     

The Global Cancer Observatory – September,2018

 
 

  Ung thư phổi ở Việt Nam

     

UTP:
26 262 23 797 -thứ 2 về tỷ suất mới mắc
-Thứ 2 về tỷ suất tử vong
Incidence Mortality
*GlobalCAN 2020

 
 

 
UTP là bệnh ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong liên quan đến ung thư trên thế giới

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của NSCLC theo giai đoạn khi chẩn
đoán1 % tại thời điểm
100%
5-year survival1  chẩn đoán,a

80%
Giai đoạn I 68–92% 26
%
60%
Giai đoạn 53–60% 9
40% II %

    20%
Giai đoạn 1 – 25  
III 3 36% %
0%
Giai đoạn IV 40
0 1 2 3 4 5 <1–10%
%
(

Years
 
Ung thư phổi là nguyên nhân gây ra số ca tử vong do ung thư lớn nhất (hơn 1,7 triệu người / năm) trên
toàn thế giới 3
Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm của bệnh ung thư phổi là 18% và thay đổi theo giai đoạn2  NSCLC
chiếm 84% tổng số ca ung thư phổi4
Khoảng 30% bệnh nhân UTPKTBN được chẩn đoán ở giai đoạn phẫu thuật được5-7
Adapted from Global Data. 2016.
aDiagnosis sta9s9cs based on 7 major market countries (EU5, US, and Japan).
EU-5 = European Union Five (France, Germany, Italy, Spain, and United Kingdom); NSCLC = non-smmọi cell lung cancer; US = United States.
1. Deslypere G et al. Ther Adv Med Oncol. 2018;10:1-11. 2. GlobalData.EpiCast Report Non-Smmọi Cell Lung Cancer (NSCLC) – Epidemiology Forecast đến 2025. Accessed February 5, 2021. 3. World Health Organiza9on. Cancer. 2018. Accessed
February 21, 2021. 4. American Cancer Society. Key Sta9s9cs for Lung Cancer. Accessed February 5, 2021. 5. Da`a D et al. Chest. 2003;123:2096-2103. 6. Le Chevalier et al. Ann Oncol. 2010;21:vii196-vii198. 7. Cagle PT et al. Arch Pathol Lab Med.

 
2013;137:1191-1198.
  

  MỤC TIÊU
0

1) Nhận biết tình huống lâm sàng thường gặp

2) Phân tích yếu tố nguy cơ
3) Kết hợp hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và
     
các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh
4) Hiểu được nguyên tắc điều trị
5) Đánh giá tiên lượng bệnh

 
 

  TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

0

Ông A 74 tuổi nhập viện vì khó thở. Cách nhập viện 6

tháng, khởi phát đau ngực (T) vùng đáy phổi, đau âm ỉ,
cường độ đau 3/10, không lan, tăng khi hít sâu hoặc
     
ho, không có yếu tố giảm đau kèm khó thở ngày càng
tăng dần, không kèm triệu chứng khác.

 
 

  TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

0

Ông A đến khám trong tình trạng tỉnh táo, tổng trạng
tốt, mạch huyết áp ổn định, tự đi lại bình thường, khó
thở khi gắng sức vừa (lên một tầng lầu).
     
Tiếp cận xử trí ban đầu ca này như thế nào?

 
 

  TIỀN CĂN
0

Không TC bệnh lý nội – ngoại khoa

Hút thuốc lá > 30 gói – năm (1-1,5 gói/ngày trong 35
năm), ngưng 1 năm nay
     
Nghề nghiệp: công nhân hầm mỏ than trong 35 năm,
nghỉ hưu 20 năm
Không ghi nhận TC bệnh lý liên quan gia đình

 
 

  Tiếp cận ban đầu

0

Trường hợp này có phải là cấp cứu hay nguy hiểm

tính mạng không?
Bệnh sử:
     
- Khai thác các triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi,
khó thở: thời gian – cường độ – yếu tố tăng giảm.
- Các triệu chứng khác cần khai thác:……

 
 

  Định nghĩa
0

• Khó thở là cảm giác chủ quan

không thoải mái khi thở”
• “thở khó nhọc”
• “hơi thở ngắn”
• “không có khả năng để lấy đủ không khí”
     
• “cảm giác nghẹt thở”
 

 
 

  Đánh giá khó thở

0

• Đánh giá chủ quan:

• Đây là cách đo lường chính xác.
• Ta có thể dùng: Numeric or visual analogue scale.
 
 
 
     

 
 

  Đánh giá khó thở (chủ quan)

0

Modified Borg Dyspnea Scale

Intensity of Sensation Rating
Nothing at all 0
Very, very, slight 0.5
Very Slight 1
Slight 2
    Moderate 3  
Somewhat severe 4
Severe 5
Very Severe 7-8
Very, Very Severe 9
Maximal 10
 

 
  

  Đánh giá khó thở

0

• Đánh giá khách quan (đo lường gián tiếp)

Tăng nhịp thở
Co rút lồng ngực
Thở dốc sức
Thở hổn hển
    Vã mồ hôi  
Há mồm hoặc thở ngậm môi (pursed-lip breathing)
Thờ khò khè
Ho
Nói ngắt quãng

 
 

 
Đánh giá khó thở

     

  0
 

  Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng

0

- Triệu chứng LS tùy:

kích thước
•
• vị trí
• mức độ xâm lấn của
   bướu  

• các vị trí di căn xa (não,

xương, tuyến thượng
thận, gan...)

 
  Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp
0

• Ho, khó thở, ho ra máu: thường gặp

• Bướu ở vị trí trung tâm (tùy mức độ chèn ép cuống
phổi): ho khan, ho đàm kéo dài, ho ra máu, đau
ngực tăng dần → xẹp phổi, khí phế thủng (chèn ép
     
hoàn toàn), viêm phổi do ung thư (phổi bị hạn chế
thông khí)
• Bướu ở vị trí ngoại biên: đau ngực kiểu màng phổi,
thường muộn

 
 

  Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp

0

• Bướu phát triển tại chỗ xâm lấn các cấu trúc lân
cận:
• Màng ngoài tim: TDMNT, suy tim (P)
•
   
Màng phổi: TDMP gây đau ngực kiểu MP, khó thở  
• Dây thần kinh ngoặc ngược thanh quản: khàn tiếng
• ＄chèn ép TM chủ trên: khó thở, phù áo khoác,
tuần hoàn bàng hệ ở ngực

 
 
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
   

     

 
 

  Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp

0

• ＄Pancoast Tobias (bướu vùng đỉnh phổi, xâm lấn

lồng ngực và đám rối TK cánh tay): đau đỉnh ngực
- vai lan cánh tay kèm dị cảm vùng da chi phối bởi
   
đốt ống C7-T1  
• ＄Claude Bernard Horner (xâm lấn hạch sao TK
giao cảm): sụp mi cùng bên tổn thương, co đồng
tử, mắt thụt vào trong hốc mắt, không bài tiết mồ
hôi cùng bên

 
 

 
＄Claude Bernard Horner
(xâm lấn hạch sao TK giao cảm)

     

 
 

  Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp

0

• ＄cận ung (UTPTBN - bướu TK nội tiết): phì đại

xương khớp, ngón tay dùi trống, rối loạn đông
máu, các biểu hiện ở da, thần kinh, nội tiết, thận
    và hệ cơ (＄Cushing, ＄tăng tiết ADH không thích  
hợp SIAHD) có thể gặp trong UTP loại tế bào nhỏ
thần kinh - nội tiết

 
  

  Bệnh cảnh lâm sàng muộn

0

• Di căn theo đường bạch huyết: hạch trung thất, hạch

cạnh khí quản, hạch cạnh ĐMC, hạch nách, hạch
trên đòn, hạch cổ
     

 
  

  Bệnh cảnh lâm sàng muộn

0

• Di căn đường máu: não, xương, tuyến thượng thận,

gan
• Não: ＄tăng áp lực nội sọ, dấu TK định vị, rối loạn
    nhận thức  
• Xương: đau nhức xương, gãy xương bệnh lý,＄tăng
canxi máu,＄chèn ép tủy
• Tuyến thượng thận: đau hạ sườn
• Gan:＄Suy tế bào gan và ＄tăng áp lực TMC

 
 

  Phân tích các yếu tố nguy cơ

0
- Hút thuốc lá: > 85%
UTP là do HTL, thời
gian hút và số lượng hút
làm tăng nguy cơ UTP
     

Figure: Kaplan-Meier progression-free

survival (PFS) curves according to
smoking status (cigarette smoking: 0, <30
  and ≥30 pack-years).
 

Bảng 1: Yếu tố nguy cơ UTP

   
(Tầm soát UTP theo NCCN 2020)
Hút thuốc lá

Tiếp xúc với Radon

Tiếp xúc với Abestos và tác nhân sinh ung khác: Arsenic,
     
Beryllium, Cadmium, Chromium, Nickel

Tiền sử ung thư

Tiền sử gia đình bị UTP

Tiền sử bị COPD và bệnh xơ phổi

 
 

  Khuyến cáo “tầm soát” UTP theo NCCN 2020

Nguy cơ Yếu tố nguy cơ0 Tầm soát
Cao Nhóm 1 • 55-77 tuổi Khuyến cáo TS
• ≥ 30 gói - năm và không ngưng hàng năm
trong vòng 14 năm
• Đang HTL

    Nhóm 2 • ≤ 50 tuổi Khuyến cáo TS  

• ≥ 20 gói - năm hàng năm
• Yếu tố nguy cơ khác

Trung bình • ≤ 50 tuổi Không

• ≥ 20 gói - năm
• Không YTNC khác
Thấp • ≤ 49 tuổi và / hoặc Không
• ≤ 19 gói - năm
 
 

     

 
 

 
Các nguyên nhân gây đau ngực kiểu màng phổi
0

Đau ngực kiểu màng phổi gợi ý đến tràn dịch màng
phổi (TDMP): có thể dịch thấm hoặc dịch tiết
Phương tiện để phân biệt các nhóm nguyên nhân này?
     

 
 

 
Chẩn đoán phân biệt
dịch thấm và dịch tiết
0

Tỷ Protein LDH Protein LDH PH

trọng (dịch (dịch
MP / MP /
máu) máu)
Dịch <1,016 <3g/dl <200U/ <0,5 <0,6 7,4-7,55
thấm L
     

Dịch tiết >1,016 >3g/dl >200U/ >0,5 >0,6 7,3-7,45

L

 
 

 
Chẩn đoán phân biệt
dịch thấm và dịch tiết
0
Dịch thấm Dịch tiết
Suy tim sung huyết (>90%) Viêm phổi (tràn dịch phản ứng)
Xơ gan có báng bụng Ung thư
Hội chứng thận hư Thuyên tắc phổi
Phù niêm (myxedema) Nhiễm trùng (vi khuẩn, vi rút,
Xẹp phổi (cấp tính) nấm, ký sinh trùng, Rickettsial)
  Viêm
  màng ngoài tim co thắt Lao phổi  
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên Asbestos
Thuyên tắc phổi Hội chứng Meigs
  Bệnh lý tụy
Tăng Urê máu
Xẹp phổi (mạn tính)
Sarcoidosis
Dị ứng thuốc
...
 Nguồn: Current Mediacl and Treament 2018  
 

  Các nguyên nhân gây TDMP dịch tiết

0

➢ Viêm phổi
➢ Lao phổi

   
➢ Ung bướu ➢ Khám lâm sàng  

➢ Khác: ➢ Phương tiện hình ảnh

➢ Xét nghiệm sinh hóa
➢ Giải phẫu bệnh

 
 

  Khám lâm sàng

0

BN tỉnh tiếp xúc tốt,

ECOG. Sinh hiệu. Da
niêm
- Khám bướu
     
- Khám hạch
- Khám toàn thân

Phương tiện chẩn đoán nào nên được dùng?

  
  Khám hạch cổ

     
Hạch dưới cằm, dưới hàm

VI
Hạch trước khí quản, cạnh khí quản

Hạch tam giác cổ sau

 
 

  Khám hạch cổ
0

 
 

     
Hạch dưới hàm Hạch dưới cằm

Hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm Hạch trên đòn

 
 

 
Tiếp cận chẩn đoán
0

Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng

Bệnh lý:
    Sinh lý: Hạch lao  

Hạch viêm cấp Hạch

Hạch to
Hạch viêm mạn Lymphôm
Hạch di căn

 
 

 
Tiếp cận chẩn đoán
0

Đau ngực kiểu MP

     

Dịch thấm TDMP Dịch tiết

 
 

  KHÁM LÂM SÀNG

0

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

M 80 l/p, HA 110/70 mmHg, T 37oC, NT 20 l/p

   
Thể trạng trung bình  

KPS 80 (PS = 2)
Tuyến giáp không to
Hạch trên đòn (T) 3cm sượng, dính, không đau

 
 

  KHÁM LÂM SÀNG

0

Tim T1,T2 đều, rõ, không âm thổi

Phổi hội chứng 3 giảm 2/3 dưới (T)

   
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm  

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

 
 

  Phương tiện hình ảnh

0

Phương tiện đầu tay:…………mục đích → Kết quả

Phương tiện tiếp theo bao gồm:…….mục đích →
Kết quả
     

 
 

  Xét nghiệm sinh hóa

0

Xét nghiệm công thức máu:……mục đích → Kết quả

Xét nghiệm chức năng gan, thận:….mục đích → Kết
quả
     
Các dấu hiệu sinh học của bướu (tumor biomarkers)
nếu có

 
 

  Phương tiện hình ảnh

0
• X quang ngực (HA tùy thuộc
vị trí bướu):
● Bướu vùng trung tâm: sang
thương vùng rốn phổi ± xẹp
phổi, khí phế thủng, hạch
rốn phổi
     
● Bướu ngoại biên: sang
thương nốt mờ, hình sao
(GĐ sớm), hình tròn với bờ
gai
● Quan sát tổn thương 2 bên
phổi, xương, màng phổi, khí
quản

 
 

  X-quang ngực: “golden S sign”

     

 
 

  X-Quang ngực

     

 
 

  Phương tiện hình ảnh học

     

 
 

  CT-Scan lồng ngực

0
• Độ nhạy và độ đặc
hiệu ＃60%, dương    

tính giả ＃20-30%

• Đánh giá bướu, hạch
    trung thất, hạch rốn  

phổi (ø > 1cm nghi    

ngờ ác tính), hạch cổ,
di căn gan, vùng não.

 
 

  CT-Scan lồng ngực

     

 
 

  MRI phổi
0

• Độ nhạy và độ đặc
hiệu ≈ CT-Scan
• Tốt hơn trong đánh giá
bướu quanh đốt sống,
     
thành ngực, trung
thất, mạch máu, đánh
giá xâm lấn mô mềm
thành ngực, di căn
não

 
 

  PET - Scan
0

• Độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn CT-Scan
trong đánh giá hạch
trung thất, đánh giá độ
     
lan tràn của bệnh
• Độ nhạy: 96%
• Độ đặc hiệu: 75%
• Giá trị tiên đoán
dương và âm: 90%

 
 
 

Sinh thiết - GPB

Sinh thiết lõi kim xuyên

thành ngực (core biopsy)
dưới hướng dẫn của CT-Scan
Mở ngực thám sát

     

Nội soi trung thất:

Nội soi phế quản bằng ống soi mềm:
ST bướu trung
ST hoặc chải rửa phế quản
tâm, hạch trung
  thất
 

Sinh thiết - GPB

     

VATS – Phẫu thuật nội

soi lồng ngực (vào
khoang màng phổi):
Sinh thiết bướu

 
 

  Giá trị của sinh thiết hạch trung thất

   
 

     

EUS EBUS-TBNA VAT

• Độ chính xác:    83%- • Độ chính xác: S
97% 81,2%
• Độ nhạy: 84%- 92%
• Độ nhạy:
19
55,1%

 
  
 
 

     

0
 
 

  GPB
0

• Phương tiện tiếp cận + sinh thiết bướu → GPB,

tế bào học
• Soi phế quản: bướu ở vị trí trung tâm, quan sát và
sinh thiết bướu
     
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS: Video-assisted
thoracoscopic surgery)
• Soi trung thất
• Sinh thiết: chọc dò màng phổi, ST bằng kim xuyên
thành ngực, ST hạch cổ, phế quản, ST bằng kim
xuyên thành phế quản
 
 

  GPB
0

• GPB:
● Tế bào nhỏ (small cell carcinoma)
● Không tế bào nhỏ: carcinôm tuyến (adeno-
carcinoma), carcinôm tế bào vảy (squamous cell
    carcinoma), carcinôm tế bào lớn, khác (carcinoid)  

 
 

  Xét nghiệm SHPT / UTPKTBN

0

●Driver:Đột biến gen EGFR, tái sắp xếp ALK, ROS1,

KRAS, BRAF, NTRK, RET, MET
   ●PDL1  

 
 
 

     

 
 

  Các dấu hiệu sinh học của bướu

0

●Không có giá trị △(+), dùng để đánh giá đáp ứng

điều trị và diễn tiến bệnh
    ●NSE: UTPTBN  
●Cyfra 21-1, CEA: UTP carcinôm tuyến
●SCC: UTP tế bào vảy

 
 

  Xét nghiệm sinh hóa

0

• Cận lâm sàng khác

• Đánh giá chức năng phổi: FEV1 ± DLCO (carbon
monoxide diffusion capacity) ≥ 40% và không tăng thán
   
khí, không tăng áp phổi (phẫu thuật mở ngực)  
- FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu) trước mổ
≥ 2L (cắt phổi), ≥ 1L (cắt thùy), ≥ 0,6L (cắt phân thùy)
- FVC (dung tích sống gắng sức) trước mổ ≥ 1,7L
• Sinh hóa: chức năng gan, thận, ion đồ, canxi máu →
đánh giá di căn xa và＄cận ung

 
 

 
Cách chẩn đoán xác định
bằng giải phẫu bệnh
0

Lấy mẫu bệnh phẩm

bướu phổi hoặc hạch cổ
di căn:
Sinh thiết bướu phổi
    - Cách thực hiện  
Soi phế quản
- Diễn giải kết quả
- Xử trí khi kết quả không
phù hợp với lâm sàng và
hình ảnh
Diễn giải kết quả
VATS

 
 

 
Các xét nghiệm khác cần làm để phục vụ
chẩn đoán và điều trị
0

Kể tên các xét nghiệm khác cần chỉ định, mục đích
và diễn giải kết quả
Nêu diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi – các
    phương tiện để đánh giá xâm lấn và di căn  

Chẩn đoán: cơ quan, bản chất, giai đoạn,

Mở rộng: bản chất sinh học của bướu?

 
 

  Một số kết quả của ca lâm sàng

0

     

 
 

  Phương tiện hình ảnh

0

• X-Quang lồng ngực: TDMP (T) lượng nhiều, thâm

nhiễm bờ đa cung vùng rốn phổi (T) nghĩ ác tính
• CTScan ngực: khối mật độ mô nằm vùng trung tâm
    thùy dưới phổi (T), 5cm, bờ đa cung. Tổn thương  

đa nốt nhỏ rải rác trong vùng ngoại biên thùy trên
phổi (T). Phì đại hạch rốn phổi (T) 2cm cửa sổ phế
chủ. TDMP T lượng vừa
KL: TD bướu ác thùy dưới phổi (T) di căn hạch
trung thất, màng phổi
 
 

  Phương tiện hình ảnh

0

• Siêu âm cổ, bụng: Hạch trên đòn (T) 3cm mất rốn
hạch, dạng hạch di căn. TDMP (T) lượng trung
bình đến nhiều
 •   Xạ hình xương: tăng hấp thu phóng xạ bất thường  

tại rải rác các đốt sống, xương sườn hai bên,
xương chậu hai bên, xương đùi (P) nghĩ di căn

 
 
 

     

 
 

  GPB + Xét nghiệm SHPT

0

• Chọc dò dịch MP (T) Tế bào học ác tính (loại

carcinôm tuyến)
• Nội soi phế quản: tổn thương sùi trung tâm thùy
    dưới phổi (T) bấm sính thiết làm GPB: Carcinôm  

tuyến grad 3 Sinh học phân tử: không phát hiện

đột biến gen EGFR, không phát hiện tái sắp xếp
ALK, PDL1 âm tính (0%)
Nếu soi phế quản không tiếp cận được bướu có thể
sinh thiết hạch trên đòn (T) làm GPB
 
 

  Xét nghiệm sinh hóa

0

•TPTTBM, Urê, Creatinin, AST, ALT máu: trong giới

hạn bình thường
• Marker UTP không tế bào nhỏ: Cyfra 21.1 và CEA
    tăng nhẹ  

 
  CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
0

UTPKTBN phổi (T) T4N3M1 giai đoạn IV (xương)

     

 
 
 

 
GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI KTBN AJCC 8TH
N0 N1 N2 N3 M1a M1b M1c
any N any N any N

T1a IA1 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB

    T1b IA2 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB  
T1c IA3 IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T2a IB IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T2b IIA IIB IIIA IIIB IVA IVA IVB
T3 IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVA IVB
T4 IIIA IIIA IIIB IIIC IVA IVA IVB
Rami-Porta R, Eur Respir J.
  2018;51(5):1800190.
 

 
Xử trí
0
Lựa chọn điều trị đầu tiên
➢ Vai trò của phẫu trị
➢ Vai trò của hóa trị
    ➢ Vai trò của xạ trị  

Mở rộng
➢ Điều trị đa mô thức trong giai đoạn tiến xa: Liệu
pháp nhắm trúng đích phân tử, liệu pháp miễn dịch,
liệu pháp kháng sinh mạch + hóa trị bộ đôi Platinum

 
 

  GIAI ĐOẠN I-IIIA

0

• Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu

• Điều trị tân hỗ trợ: ICI + hóa trị (NC CheckMate 816)
kết quả khả quan, hóa trị vai trò khiêm tốn trên lâm
sàng
     
• Điều trị hỗ trợ:
- EGFR TKIs Osimertinib (đột biến gen EGFR del
exon 19 hoặc L858R exon 21)
- ICI Atezolizumab (PD-L1≥1%)
- Hóa trị chỉ định cho gđ IB (T>4cm) và gđ II-IIIA, làm
tăng OS 5 năm thêm 5%

 
 

  BILAN TIỀN PHẪU

• Bệnh sử, khám lâm sàng

• Bệnh lý nội ngoại khoa đi kèm
• Xét nghiệm tiên phẫu:
• Bướu, vị trí, mối liên quan xung quanh

    • Giai đoạn hạch: KT không xâm lấn CT scan, PET scan  Xâm  

lấn không phẫu thuật EBUS, EUS

Xâm lấn phẫu thuật: Mediastinoscope, VATS

• Di căn xa: PET/ xạ hình xương, MRI não (từ T2) TV

• Chức năng hô hấp: FEV1 dự đoán > 33%, DLCO > 30%PT
Techniqually operable and Physically operable
0
 
 

  CHẨN ĐOÁN XÂM LẤN PT

SOI
TRUN
G
    THẤT  

NỘI SOI
LỒNG NGỰC

0
 
 

ĐIỀU TRỊ UTPKTBN GĐ I-III

 

     
 

 
 
 

ĐIỀU TRỊ UTPKTBN GĐ I-IIIA

     

 
 

ĐIỀU TRỊ UTPKTBN GĐ I-III

 

     

 
 

ĐIỀU TRỊ UTPKTBN GĐ I-III

 

     
 

 
 

 
ESMO 2018: Các lựa chọn điều trị toàn thân
0

     

 
 
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
  tiến xa

     

 
 

  MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

0

• Dẫn lưu kín xoang màng phổi (T) + Bơm xơ hóa

xoang màng phổi
• Hóa trị giảm nhẹ triệu chứng
     
• Sử dụng Bisphosphonates
• Chăm sóc giảm nhẹ

 
 

  TIÊN LƯỢNG
0

- Thời gian sống còn:

vài tháng
Kết hợp chăm sóc
     
giảm nhẹ nhằm cải
thiện chất lượng sống

 
 

  Tiên lượng UTPKTBN di căn não

Mô hình GPA của ung thư phổi (Lung-molGPA)

Điểm
Yếu tố
0 0,5 1
Tuổi >60 50-59 <50
KPS <70 70-80 90-100
Số tổn thương di căn não >3 2-3 1
Di căn ngoài sọ Có Không
     
Đột biến gen EGFR âm  tính/không rõ EGFR dương  tính
và  ALK âm  tính/ không hoặc ALK dương
rõ tính

Trung vị sống còn của carcinôm tuyến theo GPA

  0-1    1,5 - 2    2,5 - 3    3,5 - 4
3,9 tháng 13,7 tháng 26,5 tháng 46,8 tháng

Điều trị giảm nhẹ Điều trị tích cực

 
 

  Kết luận
0

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Thường gặp, thường phát hiện bệnh ở giai đoạn
tiến xa, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng
- Yếu tố nguy cơ cao: Hút thuốc lá ≥ 30 gói - năm
     
- Bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định dựa vào GPB, driver (IB-IV),
PDL1, PD-1
- Điều trị phối hợp đa mô thức: Phẫu trị, hóa trị, xạ
trị, điều trị nhắm trúng đích phân tử, liệu pháp miễn
dịch (ICI), kháng sinh mạch, CSGN.

 
 

  XIN CHÂN THÀNH

  CẢM
ƠN ! 0

     

 
 

    PHẦN THAM
  KHẢO  

 
 

  EGFR là gì?

  • EGFR = Epidermal Growth Factoer

Receptor  (Thụ thể của yếu tố tăng trưởng
biểu bì)
Là 1 protein xuyên màng có vai trò thụ thể
 tiếp nhận ligand (phối tử) để phát ra và
     truyền từ ngoại bào vào nội bào những tín  
 hiệu liên quan đến tăng trưởng TB.
 
• EGF được sản xuất từ đâu?
EGF được tìm thấy trong nước tiểu, nước
 bọt, sữa, dịch ruột, nước ối. Ở người yếu tố
 tăng trưởng này được sản xuất bởi mô
thận,  tuyến nước bọt (tuyến dưới hàm),
tuyến  sữa, tá tràng, nhau thai.

 
 

  Kinase là gì?  Tyrosine kinase là gì?

• Kinase là một protein-enzym có nhiệm vụ

 chuyển một gốc phosphate từ một phân tử có
   năng lượng cao (vd ATP) đem gắn vào một
 phân tử đích khác. Nếu vị trí gắn chuyên biệt
 là axit amin tyrosine thì enzym đó được gọi là
 tyrosine kinase.
    • Vùng tyrosine kinase của EGFR nằm trong  
 phần nội bào. Khi ligand EGF gắn vào thụ
thể,  2 phân tử EGFR sẽ nhị hợp (tạo dimer)
và  vùng tyrosine kinase sẽ tự phosphoryl hóa
 (nạp năng lượng) và phát tín hiệu. Tín hiệu
 được truyền đến các phân tử dưới dòng cũng
 bằng cách phosphoryl hóa. Việc gắn vào hay
 lấy đi gốc phosphate được ví như công tắc
 đóng/mở, bật/tắt của một thiết bị điện.

 
 

  Thế nào là EGFR  đột biến?

Gen EGFR và thụ thể

• Thụ thể EGFR bị biến đổi bất thường
EGFR  là do những gen nắm mã cho việc
 tổng hợp EGFR đã bị đột biến.
 
• Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ,
     phần bất thường hay xảy ra trên  
vùng  tyrosine kinase, khiến vùng này
luôn  hoạt động (công tắc luôn bật),
mà  không cần ligand gắn kết vào thụ
thể  ngoại bào (Ligand – independent
 activation).
 
• Hậu quả là tế bào được kích hoạt
 phân bào liên tục.

 
 

  Làm sao biết EGFR có bị đột biến hay không?

 
• Xét nghiệm PCR và giải trình tự gen.
• Hóa-mô miễn dịch với kháng thể chuyên
biệt  cho từng loại đột biến của thụ thể EGFR
• Xét nghiệm hóa-mô miễn dịch có độ chuyên
Giải trình tự  biệt cao >90% nhưng độ nhạy lại thấp, 30-
    gen  
 40% nên xét nghiệm PCR và giải trình tự gen
   được sử dụng nhiều hơn.

Hóa mô miễn
dịch

 
 

  Bản chất của đột biến L858R là gì?

• Đột biến L858R là đột biến điểm, xảy

   ra trên exon 21 của NST 7, trong đó
 base Thymine bị thay thế bởi Guanine
 tại vị trí 2573.
 
    • Hậu quả là trên chuỗi polypeptide  
của vùng tyrosine kinase, Leucine
bị  thay thế bởi Arginine tại vị trí 858.

 
 

  Đột biến này ảnh hưởng thế nào đến quá trình
phát triển của ung thư phổi?

• Tăng dẫn truyền tín hiệu liên tục vào nhân,   kích
hoạt liên tục sự phân bào, sống sót tế  bào và di căn

     

 
 

 
Các loại đột biến gen EGFR

     

 
 

  Bản chất của mất đoạn exon 19 là gì?

  • Sự mất đoạn nucleotid trong khung

 dẫn đến mất 4 đến 6 axit amin (E746
 đến S752) được mã hóa bởi exon 19

     

 
 

  EGFR TKIs

Thuốc ức chế tyrosine

 
kinase là  những chất phân
tử nhỏ, ngấm vào  nội bào
và gắn vào vùng tyrosine
     kinase của thụ thể EGFR,  

ngăn không cho ATP gắn

lên  vùng này, cản trở sự
phosphoryl  hóa, từ đó việc
kích hoạt dẫn truyền  tín
hiệu không thể diễn ra.

 
 

  Trong UTPKTBN, khi nào thuốc TKI có hiệu quả?

 
• Khi ung thư phổi có EGFR đột
 biến và là loại đột biến nhạy
 thuốc
       
• EGFR WT (wild type), không
đột  biến hiếm khi nhạy với
TKI

 
 

 
Gen ALK và Protein ALK

• Gen anaplastic lymphoma kinase (ALK) mã hóa một loại

protein thuộc một phần của họ thụ thể insulin.1,2 ALK gene ALK
protein
• Protein ALK bình thường (wild-type) gồm phần gắn phối tử
AL
nằm bên ngoài màng tế bào, phần xuyên màng và phần có K
Domain
 ngoại
hoạt tính kinase nằm trong tế bào (KD).2 bào
Domain
  •  Vai trò sinh lý của ALK chưa được xác định rõ ràng Codes
xuyên  màng
 
 for
• Gen ALK không biểu lộ trên mô phổi bình thường
Domai
• Có sự thay đổi trong gen ALK xảy ra ở một số loại n
 Kinase
ung thư, bao gồm cả UTPKTBN.4 NST 2

1. Iwahara T, et al. Oncogene. 1997;14:439-449; 2. Ardini E, et al. Cancer Lett. 2010;299:81-94.

3. Barreca A, et al. J Mol Endocrinol. 2011;47:R11-R23; 4. Grande E, et al. Mol Cancer Ther. 2011;10:569-579.

 
 

 
Tái sắp xếp ALK trong UTPKTBN

• Trong UTPKTB có ALK+ , gen ALK bị tái sắp xếp trong nhiễm sắc thể 1–3
• Sự tái sắp xếp ALK dẫn đến sự thay đổi cấu trúc của nhiễm sắc thể dẫn tới sự biểu lộ của
protein dung hợp ALK1–3
• Sự tái sắp xếp này trong UTPKTBN được phát hiện lần đầu bởi GS. Soda và cs năm 20071

Chromosomal
rearrangement
    Chromoso
me
Rearrangem
ent
 
Gene 1
Gene 2
G G
e e
n n
e e
1 2

1. Soda, et al. Nature 2007; 2. Hallberg, et al. Nat Rev Cancer 2013
3. Rikova, et al. Cell 2007

 
 

Proteins ALK dung hợp & các con đường

truyền tín hiệu
• Tái sắp xếp ALK là dạng biến đổi gen ALK phổ biến NSCLC cell
nhất trong UTPKTBN1,6
• Thành phần tái tổ hợp thường gặp nhất là echinoderm ALK fusion proteins
microtubule-associated protein-like 4 (EML4), và
protein tái tổ hợp được gọi là EML4-ALK4,5
•    Các protein ALK tái tổ hợp như EML4-ALK kích hoạt  
các con đường dẫn truyền tín hiệu trong UTPKTBN dẫn  
đến sự tăng trưởng và tăng sinh mất kiểm soát của khối
u2,3
• Các tế bào khối u sau đó trở nên phụ thuộc vào tín hiệu
ALK cho sự tăng trưởng và sống còn; được gọi là
“oncogene addiction”7 Growth, proliferation, Decreased apoptosis,
survival, angiogenesis increased survival
• Kết quả là, bệnh nhân UTPKTBN có tái sắp xếp ALK
có thể đáp ứng với các liệu pháp nhắm trúng đích ALK7

1. Shaw AT, Solomon B. Clin Cancer Res. 2011;17:2081-2086; 2. Barreca A, et al. J Mol Endocrinol. 2011;47:R11-R23.

3. Torti D, Trusolino L. EMBO Mol Med. 2011;3:623-636.

 
 

  EML4-ALK là protein ALK dung hợp phổ

biến nhất

Các biến thể thường gặp

của
protein dung hợp ALK1–4
Tỉ lệ ALK+
Tái tổ hợp phổ biến là giữa EML4 và ALK, làm NSCLC
 biểu lộ EML4-ALK- protein dung hợp1,2 Protein dung Biến thể
hợp
EML4    ALK E13:A20    33%
EML4    ALK E6a/b:A20    29%
Điểm đứt trên gen ALK xuất hiện ở EML4    ALK
E20:A20    9%
exon 20 (A20)1,2 EML4    ALK
E14:A20    3%
    Điểm đứt trên gen EML4 có thể khác nhau, hình
EML4    ALK

EML4    ALK E18:A20    2%

 
 thành các biến thể protein dung hợp khác EML4 ALK E15:A20    2%
 nhau1,2
EML4 ALK E2:A20    2%
KIF5B ALK E17:A20    1%
Điểm đứt trên EML41,2
TFG    ALK 0.5%
Unknown %
Breakpoin KLC1    ALK
t at exon: 2 6 1314 15    17  18    20
PTPN3    ALK

EML4 STRN    ALK

 
Exon A20

1. Gridelli, et al. Cancer Treat Rev 2014

EML4 = echinoderm microtubule-associated protein-like 4 2. D‘Arcangelo, et al. Curr Opin Oncol 2013
3. Hallberg, et al. Nat Rev Cancer 2013; Ou, et al. Oncologist
2012

 
 

  Tần suất xuất hiện tái sắp xếp ALK thay đổi theo
mô học, tình trạng hút thuốc, tuổi,...
• Tổ hợp EML4-ALK được xác định trên 3%-7% bệnh nhân UTPKTBN2,3

Khả năng xuất

Mô học Tiền sử hút Tuổi Đột biến đi
    thuốc kèm
hiện di căn não
cao
 
Tái sắp xếp ALK Bệnh nhân chẩn
Thường gặp trên bệnh đoán đột biến ALK Thường không kèm Di căn não xảy ra trên
thường gặp hơn nhân ít hoặc không 30%-50% bệnh nhân
thường trẻ hơn với đột biến EGFR hay
trên ung thư biểu hút thuốc 4,5 UTPKTBN; có ảnh
không có đột biến KRAS3-5
mô tế bào tuyến 3,4 hưởng xấu đến tiên
(54 vs 64 tuổi)5,6
lượng và chất lượng
sống.5

NSCLC, non small cell lung cancer Histology image from Davidson MR, et al. J Thorac Dis. 2013;5(S5):S463-S478..

1.Shaw AT, Solomon B. Clin Cancer Res. 2011;17:2081-2086.

2.Kris M, et al. JAMA. 2014;311:1998-2006.
3.Li Y, et al. Neoplasia. 2011;13:1-11.
4.Inamura K, et al. J Thorac Oncol. 2008;3:13-17.
5.Wong DW, et al. Cancer. 2009;115:1723-1733.
6.Rodig SJ, et al. Clin Cancer Res. 2009;15:5216-5223.

 
  
 
 

     

CHÂN THÀNH CÁM 40