Butler 

University
Access Provided by:

McGraw Hill's NAPLEX® Review Guide, 4e

Poglavlje 58:  Bipolarni poremećaji

Susie H. Park

PREGLED TEMELJA
Bipolarni poremećaj je rekurentna psihijatrijska bolest koju karakteriziraju ponavljajuće epizode manije i depresije. Pojedinci s dijagnozom
bipolarnog poremećaja pokazuju ekstremne promjene u raspoloženju, razini energije, razmišljanju i aktivnostima svakodnevnog života. Bolesnicima
je potrebno doživotno liječenje kako bi se simptomi kontrolirali. Uzrok bipolarnog poremećaja je nepoznat; međutim, postoje dokazi koji ukazuju na
kemijsku neravnotežu s neurotransmiterima. Višak norepinefrina i dopamina može biti prisutan kod manije, dok manjak serotonina, norepinefrina i
dopamina može biti prisutan kod depresije. Lijekovi koji se koriste za upravljanje simptomima bipolarnog poremećaja mijenjaju prijenos serotonina,
dopamina ,norepinefrin , kao i gama­aminomaslačnu kiselinu (GABA), glutamat i aspartat. Osim toga, obiteljske studije pružaju dokaze o genetskoj
povezanosti razvoja bipolarnog poremećaja.

Klinička slika i dijagnoza

Diskretni tipovi epizoda raspoloženja klasificiraju se kao manični, hipomanični, depresivni ili mješoviti tip. Manija je obilježje bipolarnog poremećaja.
Znakovi i simptomi manijeuključuju ushićeno, euforično, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje; povećano samopoštovanje ili grandioznost;
smanjena potreba za snom; brbljiv ili pritisnut govor; užurbane misli ili bijeg ideja; distraktibilnost; povećane aktivnosti usmjerene ka cilju; i
psihomotorna agitacija. Pacijent također može prijaviti povećanje rizičnog ponašanja ili pretjeranu uključenost u ugodne aktivnosti (npr. seksualni
promiskuitet, neobuzdano kupovanje). Tri ili više ovih simptoma moraju biti prisutni kod pacijenta ako je njegovo/njezino raspoloženje euforično ili
ekspanzivno; četiri ili više ako je raspoloženje razdražljivo. Ovi simptomi moraju trajati najmanje 1 tjedan ili bilo koje vrijeme ako je bila potrebna
hospitalizacija. Psihoza može pratiti maničnu epizodu. Hipomanijaje lakši oblik manije, traje najmanje 4 uzastopna dana i ne zahtijeva hospitalizaciju.
Pacijenti navode da su kreativniji, osjećaju se važnijima, postaju izuzetno produktivni te da im nije potreban medicinski tretman. Ako se depresivna
epizoda izmjenjuje s maničnim epizodama, pacijent se klasificira kao osoba s bipolarnom depresijom (za razliku od unipolarne depresije, inače
poznate kao veliki depresivni poremećaj). Primjer epizodnog tijeka bipolarnog poremećaja uključuje jednu maničnu epizodu nakon koje slijede tri
depresivne epizode tijekom nekoliko godina, sa ili bez povratka u maniju. Drugi primjer može uključivati početnu depresivnu epizodu koja traje
nekoliko mjeseci nakon koje slijedi manična epizoda, zatim povratak na depresivnu epizodu nekoliko mjeseci do godina kasnije. Mješoviti(ili
disforični) tip uključuje epizode i manije i velike depresije koje se javljaju u isto vrijeme tijekom najmanje 1 tjedna. Uznemirenost, psihoza i suicidalnost
simptomi su povezani s mješovitim epizodama. Brzi ciklus je izraz koji opisuje kada pacijent doživi četiri ili više epizoda depresije ili manije unutar
razdoblja od 12 mjeseci.

Postoje različite vrste dijagnoze bipolarnog poremećaja. Bipolarni poremećaj I uključuje manične ili mješovite epizode koje su obično praćene velikim
depresivnim epizodama. Bipolar II uključuje velike depresivne epizode uz hipomanične epizode. Ciklotimični poremećaj uključuje ponavljajuću
hipomaniju s dodatnim simptomima depresije koji se ponavljaju najmanje 2 godine. Bipolarni poremećaj izazvan supstancama/lijekovima i bipolarni
poremećaj uzrokovan drugim medicinskim stanjem povezani su s maničnim fenomenima.

LIJEČENJE
Cilj liječenja akutne manične epizode je kontroliranje agitacije, smanjenje rizika od samoozljeđivanja ili ozljeđivanja drugih i eventualni povratak
normalnom funkcioniranju. To može zahtijevati sedaciju i indukciju sna, osobito ako pacijent nije spavao nekoliko dana. Stabilizator raspoloženja
(npr. litij ili divalproeks natrij) sa ili bez antipsihotika ili benzodiazepina koristi se za liječenje akutnih maničnih epizoda. Benzodiazepini (npr.
klonazepam ili lorazepam ) mogu se koristiti kao pomoćno liječenje za pospješivanje sna kod agitiranih i pretjerano aktivnih pacijenata. Cilj
održavanjaliječenje je spriječiti ili minimizirati buduće epizode, spriječiti ponovne hospitalizacije i maksimizirati sposobnost funkcioniranja pacijenta i
kvalitetu života. Mogućnosti liječenja održavanja uključuju litij , divalproeks natrij, karbamazepin ili lamotrigin sa ili bez atipičnih antipsihotika i
antidepresiva. Tablica 58­1navodi lijekove koji se koriste za liječenje bipolarnog poremećaja. Više kombinacija lijekova može se koristiti istovremeno
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
za upravljanje simptomima. U slučaju liječenja bipolarne depresije, cilj je ublažiti depresiju bez izazivanja manične epizode. To zahtijeva liječenje
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 1 / 10
antidepresivom i popratnim stabilizatorom raspoloženja ili antipsihotikom. Antidepresivi se ne smiju koristiti kao monoterapija, čak ni u liječenju
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
depresivne epizode u bipolarnom poremećaju zbog njihove sposobnosti da izazovu maniju.
normalnom funkcioniranju. To može zahtijevati sedaciju i indukciju sna, osobito ako pacijent nije spavao nekoliko dana. Stabilizator raspoloženja
Butler University
(npr. litij ili divalproeks natrij) sa ili bez antipsihotika ili benzodiazepina koristi se za liječenje akutnih maničnih epizoda. Benzodiazepini (npr.
klonazepam ili lorazepam ) mogu se koristiti kao pomoćno liječenje za pospješivanje sna kod agitiranih i pretjerano aktivnih pacijenata. Cilj
Access Provided by:

održavanjaliječenje je spriječiti ili minimizirati buduće epizode, spriječiti ponovne hospitalizacije i maksimizirati sposobnost funkcioniranja pacijenta i
kvalitetu života. Mogućnosti liječenja održavanja uključuju litij , divalproeks natrij, karbamazepin ili lamotrigin sa ili bez atipičnih antipsihotika i
antidepresiva. Tablica 58­1navodi lijekove koji se koriste za liječenje bipolarnog poremećaja. Više kombinacija lijekova može se koristiti istovremeno
za upravljanje simptomima. U slučaju liječenja bipolarne depresije, cilj je ublažiti depresiju bez izazivanja manične epizode. To zahtijeva liječenje
antidepresivom i popratnim stabilizatorom raspoloženja ili antipsihotikom. Antidepresivi se ne smiju koristiti kao monoterapija, čak ni u liječenju
depresivne epizode u bipolarnom poremećaju zbog njihove sposobnosti da izazovu maniju.

TABLICA 58­1
Lijekovi koji se koriste za liječenje bipolarnog poremećaja

Oblici doziranja i Naziv Dnevni raspon

Agent Komentari
j ači n e marke doziranja (mg)

Litijkarbonat Kapsule od 150 mg, 600 600­2400 (prikaz, Terapeutski raspon Akutno: 0,5­1,2 mEq/L Održavanje: 0,6­

mg stručni). 0,8 mEq/L

Tablete od 300 mg

Kapsule od 300 mg Eskalit

450 mg ER tablets Eskalith CR

300 mg ER tablets Lithobid
slow­
release

Lithium citrate 300 mg/5 mL oral Cibalith­S

solution

Valproic acid 250 mg capsules Depakene 750­3500 Therapeutic range: 50­125 μg/mL Loading dose in acute

manic or mixed episodes: 20­30 mg/kg/d

250 mg/5mL

Divalproex sodium 125, 250, 500 mg tabs Depakote

Divalproex sodium ER 250, 500 mg tablets Depakote

ER

Carbamazepinea 100 mg chewable tablets Tegretol 200­1600 Therapeutic range: 4­12 μg/mL to avoid toxicity

200 mg tablets

100 mg/5mL oral
suspension

100, 200, 400 mg ER Tegretol XR
tablets

100, 200, 300 mg ER caps Equetro

Oxcarbazepine 150, 300, 600 mg tablets Trileptal 600­2400 Not FDA­approved for BPD

300 mg/5 mL oral
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
suspension
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 2 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lamotrigine 25, 100, 150, 200 mg Lamictal 100­400 Indicated for maintenance treatment of BDI Dosing is based
scored tablets on concomitant medications
 Butler University
100, 200, 300 mg ER caps Equetro
Access Provided by:

Oxcarbazepine 150, 300, 600 mg tablets Trileptal 600­2400 Not FDA­approved for BPD

300 mg/5 mL oral
suspension

Lamotrigine 25, 100, 150, 200 mg Lamictal 100­400 Indicated for maintenance treatment of BDI Dosing is based

scored tablets on concomitant medications

25, 50, 100, 200 mg ODT Lamictal
ODT

2, 5, 25 mg chewable
dispersible tablets

Lamotrigine XR 25, 50, 100, 200, 250, 300 Lamictal XR Not FDA­approved for BPD

mg tablets

Olanzapine/Fluoxetine 3/25, 6/25, 6/50, 12/25, Symbyax 6/25­12/50 Bipolar depression

combination 12/50 mg capsules

Quetiapine 25, 50, 100, 200, 300, 400 Seroquel 200­800 Bipolar depression

mg tablets Acute mania
Maintenance

Quetiapine XR 50, 150, 200, 300, 400 mg Seroquel XR

ER tablets

Olanzapineb 2.5, 5, 7.5, 10, 15, 20 mg Zyprexa 5­20 Acute mania

tablets

5, 10, 15, 20 mg ODT Zydis Maintenance

Aripiprazoleb 2, 5, 10, 15, 20, 30 mg Abilify 10­30 Acute mania

tablets

1 mg/mL oral solution Maintenance

10, 15 mg ODT Discmelt

Risperidone long­ 12.5, 25, 37.5, 50 mg vial Consta 25­50 Maintenance

acting injection kits for IM injection

Risperidone 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4 mg Risperdal 2­6 Acute mania

tablets

1 mg/mL oral solution

0.5, 1, 2, 3, 4 mg ODT M­Tab

Ziprasidone 20, 40, 60, 80 mg caps Geodon 40­160 Acute mania

Maintenance

Asenapine 2.5, 5, 10 mg sublingual Saphris 10­20 Acute mania, maintenance treatment

tablets
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park
Paliperidone 1.5, 3, 6, 9 mg tabs Invega 3­12 Acute treatment of schizoaffective disorder Page 3 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Paliperidone long­ 39, 78, 117, 156, 234 mg IM Sustenna 78­234 Schizoaffective disorder
acting injection injection
 Ziprasidone 20, 40, 60, 80 mg caps Geodon 40­160 Acute mania Butler University
Access Provided by:
Maintenance

Asenapine 2.5, 5, 10 mg sublingual Saphris 10­20 Acute mania, maintenance treatment

tablets

Paliperidone 1.5, 3, 6, 9 mg tabs Invega 3­12 Acute treatment of schizoaffective disorder

Paliperidone long­ 39, 78, 117, 156, 234 mg IM Sustenna 78­234 Schizoaffective disorder

acting injection injection

Lurasidone 20, 40, 60, 80, 120 mg caps Latuda 20­120 Bipolar depression

Cariprazine 1.5, 3, 4.5, 6 mg caps Vraylar 3­6 Bipolar mania

1.5­3 Bipolar depression

Abbreviations: BPD, bipolar disorder; BDI: bipolar I disorder; ER and XR, extended­release; IM: intramuscular; ODT, orally disintegrating tablet (to be placed on top of
the tongue with dry hands)

aOther brand name products of carbamazepine include Carbatrol and Epitol. Equetro is the only FDA­approved brand for BPD treatment.

b Olanzapine and aripiprazoledostupni su u IM formulacijama koje je odobrila FDA za akutnu agitaciju povezanu s bipolarnom I manijom u odraslih.

Litij

Litij je učinkovit antimanični lijek koji se koristi za početno liječenje akutnih maničnih, mješovitih epizoda i za liječenje održavanja. To je alternativa
lamotriginu za bipolarne depresivne epizode. Litij ima terapijsku prednost u smanjenju suicidalnosti kod bipolarnih pacijenata; međutim, ima spor
početak djelovanja, što može ograničiti njegovu upotrebu u akutnim maničnim epizodama. Litij je kation koji se eliminira putem bubrega i pokazuje
uzak terapeutski/sigurnosni učinak. Potrebno je praćenje koncentracije u serumu (0,5­1,2 mEq/L za akutno manično liječenje; 0,6­0,8 mEq/L za
liječenje održavanja). Koncentracije litija u serumu veće od 1,5 mEq/L mogu dovesti do toksičnosti litija . Litijtoksičnost se može manifestirati kao
grubo drhtanje ruku, uporni proljev, nekoordinirani motorički pokreti (ataksija), nejasan govor i zbunjenost. Razine veće od 2,5 mEq/L mogu dovesti
do zatajenja bubrega, napadaja i kome. Tablica 58­2 navodi potrebno praćenje, a Tablica 58­3 navodi ključne interakcije lijekova za litij . Preporučena
početna doza je 300 mg tri puta dnevno ili manje, ovisno o dobi i težini bolesnika (maksimalna doza 2400 mg/dan). Odabrani štetni učinci litija
uključuju mučninu, povraćanje, proljev, tremor ruku, poliuriju, polidipsiju, sedaciju, debljanje, akne i hipotireozu. Bolesnike treba savjetovati da
održavaju odgovarajući unos vode (dehidracija povećava litijkoncentracije) i dosljedan unos natrija (nizak natrij može povećati litij ). Bolesnike također
treba upozoriti da velike količine kofeina mogu smanjiti koncentraciju litija putem povećane diureze. Litij se ne smije koristiti kod zatajenja bubrega ili
trudnica u prvom tromjesečju. Litij je poznati teratogen i povezivan je s uzrokom Ebsteinove anomalije, srčane abnormalnosti.

TABLICA 58­2
LitijP r aćenje

Osnovni laboratorij/stalno praćenje Obrazloženje

SCr, DOBRO Bubrežno izlučivanje odlitij

Specifična težina urina Poliurija uzrokovanalitij

Litijsmanjuje sposobnost bubrega da koncentrira urin

elektroliti Hyponatremia and dehydration can lead to ↑ renal reabsorption of lithium; ↑ lithium levels;
lithium toxicity

Hypokalemia may ↑ the risk of lithium­induced cardiac toxicity

CBC with differential Lithium can ↑ WBC (except basophils)
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 4 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Lithium can ↑ platelets

TSH; T4 Hyperthyroidism can mimic mania
uključuju mučninu, povraćanje, proljev, tremor ruku, poliuriju, polidipsiju, sedaciju, debljanje, akne i hipotireozu. Bolesnike treba savjetovati da
Butler University
održavaju odgovarajući unos vode (dehidracija povećava litijkoncentracije) i dosljedan unos natrija (nizak natrij može povećati litij ). Bolesnike također
Access Provided by:
treba upozoriti da velike količine kofeina mogu smanjiti koncentraciju litija putem povećane diureze. Litij se ne smije koristiti kod zatajenja bubrega ili
trudnica u prvom tromjesečju. Litij je poznati teratogen i povezivan je s uzrokom Ebsteinove anomalije, srčane abnormalnosti.

TABLICA 58­2
LitijP r aćenje

Osnovni laboratorij/stalno praćenje Obrazloženje

SCr, DOBRO Bubrežno izlučivanje odlitij

Specifična težina urina Poliurija uzrokovanalitij

Litijsmanjuje sposobnost bubrega da koncentrira urin

elektroliti Hyponatremia and dehydration can lead to ↑ renal reabsorption of lithium; ↑ lithium levels;
lithium toxicity

Hypokalemia may ↑ the risk of lithium­induced cardiac toxicity

CBC with differential Lithium can ↑ WBC (except basophils)

Lithium can ↑ platelets

TSH; T4 Hyperthyroidism can mimic mania

Lithium can induce hypothyroidism with long­term treatment

ECG (in patients with cardiovascular disease risk; age Lithium can worsen cardiac disease
>40)

Lithium can cause cardiac conduction abnormalities

Weight Lithium causes weight gain

Pregnancy test Lithium is pregnancy category D

Lithium can cause teratogenicity: Ebstein anomaly

Lithium levels Lithium is a narrow­therapeutic index drug; avoid toxicity

Levels assist in determining therapeutic response

Kratice: BUN, dušik uree u krvi; CBC, kompletna krvna slika; EKG, elektrokardiografija; SCr, serumski kreatinin; TSH, hormon koji stimulira štitnjaču; WBC, bijele krvne
stanice.

TABLICA 58­3
LitijInterakcije lijekova

Lijekovi koji povećavaju (↑)Litij

 rezultiraju smanjenjem volumena i smanjenjem brzine glomerularne filtracije → smanjeno izlučivanje Li + → povećane razine Li +
ACE inhibitori

 • Postoje izvješća o blokatorima receptora angiotenzina II (ARB); npr. ) također povećava Li +
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24 losartan
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 5 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Diuretics, especially thiazide diuretics cause the greatest ↑ in Li ; all diuretics can cause sodium depletion → Na+ depletion causes an ↑ in proximal tubular
+

reabsorption of both Na+ and Li+
 Levels assist in determining therapeutic response
Butler University
Access Provided by:
Kratice: BUN, dušik uree u krvi; CBC, kompletna krvna slika; EKG, elektrokardiografija; SCr, serumski kreatinin; TSH, hormon koji stimulira štitnjaču; WBC, bijele krvne
stanice.

TABLICA 58­3
LitijInterakcije lijekova

Lijekovi koji povećavaju (↑)Litij

 rezultiraju smanjenjem volumena i smanjenjem brzine glomerularne filtracije → smanjeno izlučivanje Li + → povećane razine Li +
ACE inhibitori

 • Postoje izvješća o blokatorima receptora angiotenzina II (ARB); npr. ) također povećava Li +
losartan

Diuretics, especially thiazide diuretics cause the greatest ↑ in Li+; all diuretics can cause sodium depletion → Na+ depletion causes an ↑ in proximal tubular
reabsorption of both Na+ and Li+

 • Loop diuretics and potassium­sparing diuretics appear less interacting

NSAIDs can increase Li+ by up to 50%; most likely due to enhanced reabsorption of sodium and lithium secondary to inhibition of prostaglandin synthesis

 • Not likely to occur with aspirin or sulindac (Clinoril)

Drugs that Decrease (↓) Lithium

Acetazolamide may impair the proximal tubular reabsorption of Li+

Sodium promotes the renal clearance of lithium

 and   will ↑ the renal clearance of  i može ↓ Li + za 20%

Theophylline caffeine lithium

Lijekovi koji povećavajuLitijT o k s ičn o s t

karbamazepinmože uzrokovati povećanje neurotoksičnosti

 • Nema promjena ulitijrazine

Blokatori kalcijevih kanala uzrokuju povećanje neurotoksičnosti; uglavnom uzrokovane nedihidropiridinskim CCB (npr.diltiazem,verapamil)

 • Nema promjena ulitijrazine

metildopamože povećati neurotoksičnost

fenitoinmože povećati neurotoksičnost

Kratice: ACE, angiotenzin­konvertirajući enzim; ARB, blokator receptora angiotenzina II; CCB, blokatori kalcijevih kanala; NSAID, nesteroidni protuupalni lijekovi.

Valproična kiselina/divalproeks natrij

Valproat (divalproeks natrij, Depakote ili Depakote ER i valproična kiselina, Depakene; VPA) opcija je za početno liječenje akutnih maničnih epizoda.
Valproat ima dvije prednosti u usporedbi s litijem: (1) šira sigurnosna granica (terapeutski raspon VPA je 50­125 μg/mL) i (2) brži početak djelovanja.
Valproat je preferirani lijek za miješane epizode bipolarnog poremećaja. Preporučena početna doza je 250 mg tri puta na dan s maksimalnom
dnevnom dozom od 60 mg/kg. Tijekom akutne epizode, VPA se može dati u podijeljenim dozama kao udarna doza od 20 do 30 mg/kg. Potrebno je
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
provesti sljedeće osnovne laboratorijske pretrage: kompletnu krvnu sliku (KKS) s diferencijalom uključujući trombocite, testove jetrene funkcije i test
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 6 / 10
na trudnoću u žena generativne dobi. Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, dispepsiju, sedaciju, tremor, alopeciju, povećanje tjelesne težine,
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
povišene jetrene enzime i trombocitopeniju. VPA se također povezuje s izazivanjem sindroma policističnih jajnika (PCOS) kod žena, hiperamonijemije i
pankreatitisa.Bolesnike treba savjetovati da uzimaju VPA s hranom kako bi se smanjili štetni gastrointestinalni učinci. Pacijenti mogu uzimatiselen i
Valproična kiselina/divalproeks natrij
Butler University
Valproat (divalproeks natrij, Depakote ili Depakote ER i valproična kiselina, Depakene; VPA) opcija je za početno liječenje akutnih maničnih epizoda.
Access Provided by:

Valproat ima dvije prednosti u usporedbi s litijem: (1) šira sigurnosna granica (terapeutski raspon VPA je 50­125 μg/mL) i (2) brži početak djelovanja.
Valproat je preferirani lijek za miješane epizode bipolarnog poremećaja. Preporučena početna doza je 250 mg tri puta na dan s maksimalnom
dnevnom dozom od 60 mg/kg. Tijekom akutne epizode, VPA se može dati u podijeljenim dozama kao udarna doza od 20 do 30 mg/kg. Potrebno je
provesti sljedeće osnovne laboratorijske pretrage: kompletnu krvnu sliku (KKS) s diferencijalom uključujući trombocite, testove jetrene funkcije i test
na trudnoću u žena generativne dobi. Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, dispepsiju, sedaciju, tremor, alopeciju, povećanje tjelesne težine,
povišene jetrene enzime i trombocitopeniju. VPA se također povezuje s izazivanjem sindroma policističnih jajnika (PCOS) kod žena, hiperamonijemije i
pankreatitisa.Bolesnike treba savjetovati da uzimaju VPA s hranom kako bi se smanjili štetni gastrointestinalni učinci. Pacijenti mogu uzimatiselen i
cink za liječenje gubitka kose; međutim, dozu VPA i ove dodatke treba odvojiti najmanje 4 sata. VPA je uključen u višestruke interakcije lijek­lijek
izoenzima 2C9 citokroma P450, a također je u velikoj mjeri vezan za proteine. VPA je poznati teratogen i može značajno povećati rizik od nastanka
spine bifide. Ako majka koristi VPA ili bilo koji drugi antikonvulziv tijekom trudnoće, treba joj savjetovati da uzima dodatak folne kiseline.

karbamazepin

Karbamazepin (Tegretol, Equetro; CBZ) učinkovit je u liječenju maničnih, mješovitih epizoda (indikacija odobrena od strane Agencije za hranu i
lijekove [FDA]) i liječenja održavanja bipolarnog poremećaja. CBZ se može koristiti kao alternativno sredstvo kada litij , VPA ili atipični antipsihotici ne
daju rezultate. Preporučena početna doza je 200 mg dva puta dnevno, do 1600 mg/dan ako je potrebno. CBZ je induktor enzima citokroma P450, koji
potencijalno snižava koncentracije u krvi supstrata P450 koji se istodobno primjenjuju, kao što su oralni kontraceptivi. Drugi odabrani supstrati P450
3A4 uključuju haloperidol , midazolam , valproat i varfarin. Prilagodba doze bila bi potrebna za ove lijekove kada bi se koristili s CBZ­om. Također
autoinduktor, CBZ inducira vlastiti metabolizam. Za CBZ je potrebno praćenje koncentracije u krvi. Terapijske razine su 4 do 12 μg/mL, a razine više od
12 μg/mL povezane su s toksičnošću. CBZ može uzrokovati Stevens­Johnsonov sindrom (SJS) ili toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN), dvije
potencijalno fatalne dermatološke reakcije. Alelna varijacija HLA­B gena ( HLA­B*1502) povezana je s ovim dermatološkim reakcijama. Pozitivan test na
HLA­A*3101također mogu biti povezani s dermatološkim reakcijama. Genotipizacija se savjetuje kod osjetljivih pacijenata prije početka CBZ­a. Štetni
učinci CBZ­a uključuju sedaciju, vrtoglavicu, debljanje, mučninu, diplopiju, povišene jetrene enzime i hiponatrijemiju. Osim toga, rijetke nuspojave su
agranulocitoza i aplastična anemija. Kao i VPA, CBZ se također povezuje s izazivanjem spine bifide ako je fetus izložen.

Lamotrigin

Lamotrigin (Lamictal) je odobren od strane FDA za liječenje održavanja bipolarnog poremećaja I i može se koristiti kao alternativa litiju za bipolarne
depresivne epizode. Lamotrigin je učinkovit tretman za bipolarne depresivne epizode, ali nije učinkovit za liječenje maničnih epizoda. Liječenje
akutnih maničnih ili mješovitih epizoda ne preporučuje se lamotriginom . Početna doza lamotrigina ovisi o istodobnoj primjeni lijekova. Za bolesnike
koji uzimaju samo lamotrigin , početna doza je 25 mg/dan tijekom 1. do 2. tjedna, nakon čega slijedi 50 mg/dan tijekom 3. do 4. tjedna, 100 mg/dan
tijekom 5. tjedna, a zatim se povećava na 200 mg/dan s početkom tjedan 6. Ako lamotriginako se uzima s valproatom, početna doza je 25 mg svaki drugi
dan s ciljanom dozom od 100 mg u 6. tjednu. Ako se lamotrigin uzima s CBZ­om, induktorom enzima, započeti s 50 mg/dan s ciljnom dozom od 300
mg/dan do 6. tjedna; može biti do 400 mg/dan. Više doze obično se daju dva puta dnevno i polagano se titriraju kako bi se izbjegli potencijalno po život
opasni osipi . Čimbenici koji mogu povećati rizik od osipa uključuju istodobnu primjenu s valproatom, prekoračenje preporučenih početnih doza
lamotrigina ili ubrzanje preporučenog rasporeda eskalacije doze. Također se preporučuje da lamotrigintreba prekinuti na prvi znak osipa, osim ako se
ne čini da je osip povezan s lijekom. Druge nuspojave lamotrigina uključuju glavobolju, vrtoglavicu, sedaciju, zamagljen vid i gastrointestinalne tegobe.
Žene koje uzimaju oralni kontraceptiv koji sadrži estrogen mogu trebati povećati doze lamotrigina za čak dva puta kako bi održale dosljednu razinu
lamotrigina u plazmi.

Ostali antikonvulzivi

Okskarbazepin (Trileptal), topiramat (Topamax), gabapentin (Neurontin), fenitoin (Dilantin), zonisamid (Zonegran) i levetiracetam (Keppra) ispitivani
su za upotrebu u bipolarnim poremećajima s mješovitim dokazima o učinkovitosti i sigurnosti. Ova sredstva nisu standardni tretmani i nisu odobrena
od strane FDA za liječenje bipolarnih poremećaja. Mogu se koristiti kao pomoćno liječenje ili za refraktorne slučajeve.

Atipični antipsihotici

Uloga atipičnih antipsihotika (AAP; antipsihotika druge generacije) u liječenju bipolarnog poremećaja raste. Ova sredstva su indicirana kao
monoterapija ili kao pomoćna terapija litijem ili divalproeksom. Olanzapin (Zyprexa), aripiprazol (Abilify, Abilify Mycite), kvetiapin (Seroquel), kvetiapin
XR (Seroquel XR za doziranje jednom dnevno), ziprasidon (Geodon) i asenapin (Saphris) su AAP sredstva odobrena od strane FDA za liječenje akutne
manične ili mješovite epizode, kao i za terapiju održavanja bipolarnog poremećaja tipa I. Risperidon (Risperdal) i kariprazin(Vraylar) odobreni su za
liječenje akutnih maničnih ili mješovitih epizoda. Kvetiapin , kvetiapin XR, lurasidon (Latuda) i kariprazin odobreni su posebno za bipolarnu depresiju.
Kada se AAP koriste tijekom depresivne faze, doze su niže od onih koje se koriste za maniju. Kombinacija olanzapina i fluoksetina (OFC) (Symbyax)
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
također je indicirana za bipolarnu depresiju. Injekcija dugog djelovanja risperidona (LAI; Consta) odobrena je za liječenje održavanja bipolarnog
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 7 / 10
poremećaja tipa I. Ovaj agens se primjenjuje intramuskularno (IM) svaka 2 tjedna. Oralni risperidon(ili drugi oralni antipsihotik) treba dati s prvom IM
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
injekcijom tijekom prva 3 tjedna kako bi se osigurala odgovarajuća terapijska koncentracija u plazmi, podnošljivost i sigurnost. Paliperidon (Invega),
aktivni metabolit risperidona , indiciran je za akutno liječenje shizoafektivnog poremećaja, kao i LAI formulacija, paliperidon palmitat u obliku injekcije
Uloga atipičnih antipsihotika (AAP; antipsihotika druge generacije) u liječenju bipolarnog poremećaja raste. Ova sredstva su indicirana kao
Butler University
monoterapija ili kao pomoćna terapija litijem ili divalproeksom. Olanzapin (Zyprexa), aripiprazol (Abilify, Abilify Mycite), kvetiapin (Seroquel), kvetiapin
XR (Seroquel XR za doziranje jednom dnevno), ziprasidon (Geodon) i asenapin (Saphris) su AAP sredstva odobrena od strane FDA za liječenje akutne
Access Provided by:

manične ili mješovite epizode, kao i za terapiju održavanja bipolarnog poremećaja tipa I. Risperidon (Risperdal) i kariprazin(Vraylar) odobreni su za
liječenje akutnih maničnih ili mješovitih epizoda. Kvetiapin , kvetiapin XR, lurasidon (Latuda) i kariprazin odobreni su posebno za bipolarnu depresiju.
Kada se AAP koriste tijekom depresivne faze, doze su niže od onih koje se koriste za maniju. Kombinacija olanzapina i fluoksetina (OFC) (Symbyax)
također je indicirana za bipolarnu depresiju. Injekcija dugog djelovanja risperidona (LAI; Consta) odobrena je za liječenje održavanja bipolarnog
poremećaja tipa I. Ovaj agens se primjenjuje intramuskularno (IM) svaka 2 tjedna. Oralni risperidon(ili drugi oralni antipsihotik) treba dati s prvom IM
injekcijom tijekom prva 3 tjedna kako bi se osigurala odgovarajuća terapijska koncentracija u plazmi, podnošljivost i sigurnost. Paliperidon (Invega),
aktivni metabolit risperidona , indiciran je za akutno liječenje shizoafektivnog poremećaja, kao i LAI formulacija, paliperidon palmitat u obliku injekcije
s produljenim oslobađanjem (Invega Sustenna). Ovaj pripravak se primjenjuje svaka 4 tjedna i ne zahtijeva istodobnu oralnu primjenu paliperidona.
Prisutnost psihoze (npr. halucinacije, iluzije) koja prati maničnu ili depresivnu epizodu opravdava upotrebu antipsihotika sve dok se epizoda
raspoloženja dobro ne kontrolira. U shizoafektivnom poremećaju, međutim, antipsihotik se može koristiti sve dok psihotični simptomi traju istodobno
s depresivnom, maničnom ili mješovitom epizodom. Glavno ograničenje za korištenje AAP­a su metaboličke nuspojave povezane s njihovom
dugotrajnom primjenom, uključujući debljanje, dislipidemiju i intoleranciju na glukozu, što zahtijeva redovito praćenje tijekom liječenja.

Antidepresivi

Antidepresivi se koriste za liječenje depresivne epizode u bipolarnom poremećaju; međutim, treba ih koristiti u kombinaciji sa stabilizatorom
raspoloženja. Ako se koriste kao monoterapija, antidepresivi mogu ubrzati maničnu epizodu. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)
kao što su fluoksetin (Prozac), paroksetin (Paxil) i sertralin (Zoloft) i inhibitor ponovne pohrane dopamina / noradrenalina , bupropion (Wellbutrin)
imaju manju vjerojatnost da će izazvati konverziju u maniju u usporedbi s tricikličkim antidepresivima ( npr. amitriptilin , nortriptilin ). Drugi SSRI
sigurni za upotrebu su citalopram (Celexa) iescitalopram (Lexapro).

Drugi tretmani za bipolarni poremeća j

Blokatori kalcijevih kanala, poput verapamila , korišteni su za liječenje bipolarne manije. Nažalost, rezultati su proturječni u pogledu učinkovitosti ove
klase sredstava. Osim toga, istraživanje je pokazalo pozitivne rezultate korištenja omega­3 masnih kiselina za liječenje bipolarnog poremećaja.

Posebne populacije

Bipolarni poremećaj je teško liječiti tijekom trudnoće. Litij , VPA i CBZ povezuju se s oštećenjem fetusa i stoga se često izbjegavaju. Tipični antipsihotici
visoke snage, kao što je haloperidol , korišteni su za liječenje akutne manije. Pacijenti koji uzimaju litij ili antikonvulziv mogu prijeći na antipsihotik
prve generacije tijekom prvog tromjesečja ili cijele trudnoće. Postoji sve više dokaza za korištenje atipičnih antipsihotika druge generacije tijekom
trudnoće. Elektrokonvulzivna terapija (ECT) također je učinkovita i sigurna u liječenju bipolarnog poremećaja u trudnoći.

BODOVI ZA PANIJEVANJE

BODOVI ZA PANIJEVANJE

Klinička slika bipolarnog poremećaja uključuje maniju, hipomaniju, mješovitu (ili disforičnu) maniju, veliku depresiju i brze cikluse.

Stabilizatori raspoloženja kao što su litij i divalproeks natrij (valproat) koriste se kao monoterapija ili u kombinaciji za liječenje bipolarnog
poremećaja.

AAP (monoterapija ili u kombinaciji sa stabilizatorima raspoloženja) koriste se u liječenju bipolarnih poremećaja.

Tijekom liječenja bipolarnog poremećaja treba izbjegavati monoterapiju antidepresivima .

Litij ima uzak terapeutski raspon i zahtijeva pažljivo praćenje tijekom liječenja.

Litij je uključen u brojne interakcije između lijekova.

Lamotrigin je učinkovit za liječenje bipolarne depresije, ali ne i za akutne manične epizode.

Litij , VAP i CBZ treba izbjegavati tijekom prvog tromjesečja trudnoće.

Pridržavanje liječenja važno je u sprječavanju recidiva, suicidalnog ponašanja i ponovne hospitalizacije.

Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 8 / 10
BIBLIOGRAFIJA
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prve generacije tijekom prvog tromjesečja ili cijele trudnoće. Postoji sve više dokaza za korištenje atipičnih antipsihotika druge generacije tijekom
trudnoće. Elektrokonvulzivna terapija (ECT) također je učinkovita i sigurna u liječenju bipolarnog poremećaja u trudnoći. Butler University
Access Provided by:

BODOVI ZA PANIJEVANJE

BODOVI ZA PANIJEVANJE

Klinička slika bipolarnog poremećaja uključuje maniju, hipomaniju, mješovitu (ili disforičnu) maniju, veliku depresiju i brze cikluse.

Stabilizatori raspoloženja kao što su litij i divalproeks natrij (valproat) koriste se kao monoterapija ili u kombinaciji za liječenje bipolarnog
poremećaja.

AAP (monoterapija ili u kombinaciji sa stabilizatorima raspoloženja) koriste se u liječenju bipolarnih poremećaja.

Tijekom liječenja bipolarnog poremećaja treba izbjegavati monoterapiju antidepresivima .

Litij ima uzak terapeutski raspon i zahtijeva pažljivo praćenje tijekom liječenja.

Litij je uključen u brojne interakcije između lijekova.

Lamotrigin je učinkovit za liječenje bipolarne depresije, ali ne i za akutne manične epizode.

Litij , VAP i CBZ treba izbjegavati tijekom prvog tromjesečja trudnoće.

Pridržavanje liječenja važno je u sprječavanju recidiva, suicidalnog ponašanja i ponovne hospitalizacije.

BIBLIOGRAFIJA

Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al. Smjernice utemeljene na dokazima za liječenje bipolarnog poremećaja: revidirano treće izdanje preporuka
Britanskog udruženja za psihofarmakologiju. J Psychopharmacol  . 2016;30(6):495–553.  [PubMed: 26979387] 

Grunze  H, Vieta  E, Goodwin  GM, Bowden  C, Licht  RW, Azorin,  et al.; Members of the WFSBP Task Force on Bipolar Affective Disorders Working on this
topic. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Acute and long­
term treatment of mixed states in bipolar disorder. World J Biol Psychiatry . 2018;19(1):2–58.  [PubMed: 29098925] 

Hirschfeld  RMA, Bowden  CL, Gitlin  MJ,  et al. Practice guideline for the treatment of patient with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry .
2002;159:1–50.

Meltzer  H. Antipsychotic Agents and Lithium. In: Katzung  BG, Masters  SB, Trevor  AJ, eds. Basic & Clinical Pharmacology . 12e. New York, NY: McGraw
Hill; 2012:chap 29.

Meyer  JM. Pharmacotherapy of psychosis and mania. In: Brunton  LL, Chabner  BA, Knollmann  BC, eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological
Basis of Therapeutics . 12th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2011:chap 16.

Shim  IH, Woo  YS, Kim  MD, Bahk  WM. Antidepressants and mood stabilizers: novel research avenues and clinical insights for bipolar depression. Int J
Mol Sci . 2017;18(11). pii: E2406. doi: 10.3390/ijms18112406.

Yatham  LN, Kennedy  SH, Parikh  SV,  et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disord .
2013;15(1):1–44.  [PubMed: 23237061] 

KLJUČNE KRATICE
AAP = atypical antipsychotic

CBC = complete blood count
Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 9 / 10
CBZ = carbamazepine
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

ECT = electroconvulsive therapy
 Butler University
KLJUČNE KRATICE Access Provided by:

AAP = atypical antipsychotic

CBC = complete blood count

CBZ = carbamazepine

ECT = electroconvulsive therapy

FDA = Food and Drug Administration

GABA = gamma­aminobutyric acid

HLA­B = human leukocyte antigen type B

IM = intramuscular

LAI = long­acting injection

OFC = kombinacija olanzapina i fluoksetina

PCOS = sindrom policističnih jajnika

SJS = Stevens­Johnsonov sindrom

SSRI = selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina

TEN = toksična epidermalna nekroliza

VPA = valproat

Downloaded 2022­12­26 9:15 A  Your IP is 159.242.234.24
Chapter 58: Bipolar Disorders, Susie H. Park Page 10 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility