TERAPIJA DISFAGIJE (dodatak)

Plan tretmana za pacijente sa disfagijom zahtijeva mnoga razmatranja koja polaze iz široke
informacione baze. Kliničari trebaju biti svjesni ne samo multiplih faktora koji mogu uticati na
odluke o tremanu, nego i gdje mogu dobiti informacije potrebne kako bi se načinile te odluke.

Par zajedničkih pitanja neodvojivih od svih aspekata disfagije jeste zaštita zračnog trakta,
hranjenje i hidratacija. Kliničari se često suočavaju sa važnim pitanjem "Može li pacijent
bezbjedno nastaviti ili povećati adekvatni oralni unos?". Razmatranje ovog pitanja otkriva
kritična razmatranja tretmana disfagije. Primarni interes za pacijente sa disfagijom može se
pronaći u riječima bezbjedno i adekvatno. Bezbjednost se obično izražava u smislu zaštite
zračnog trakta. Pacijenti koji aspiriraju većinu od datog zaloga hrane ili tečnosti ne smatraju se
bezbjednim u odnosu na rizik aspiracije i respiratorne infekcije koje slijede ili mogućeg rizika
od opstrukcija zračnog trakta čvrstom hranom. Adekvatno se odnosi na sposobnost individue
da guta dovoljnu količinu hrane ili tečnosti kroz usta kako bi se održalo (ili povećalo, ukoliko
situacija zahtijeva) hranjenje i hidratacija. Pacijent koji se potpuno angažuje u oralnom
hranjenju kako bi samo unio neadekvatne volumene hrane ili tečnosti jeste pacijent koji je u
riziku od budućih zdravstvenih problema. Kada pacijenti koriste samo neoralne načine
hranjenja, fokus tretmana trebao bi biti na mogućem ponovnom vraćanju na oralni unos hrane
i tečnosti. Ukoliko je pacijent na potpunoj oralnoj dijeti, fokus može biti na produžavanju
količine unosa da bi se povećala nutricija ili fokus može biti na produžavanju različitosti dijete
kako bi se poboljšali socijalni aspekti jedenja i vjerovatno kvalitete života. U planiranju
tretmana, važno je jasno razumijeti pacijentovu trenutnu situaciju i imati jasnu viziju gdje i
kliničar i pacijent žele biti u budućnosti kao i faktora koji mogu pomoći da se ometa odlazak u
tom smjeru.

Pri odabiru bilo koje terapije, mora se razmotriti cilj terapije. Naprimjer, u medicini jedan cilj
terapije može biti da se izliječi bolest. Kako logopedi "izliječe" disfagiju? Da li liječenje
disfagije upućuje da kliničari moraju vratiti neoralno hranjenog pacijenta na oralno hranjenje?
Ovo nije uvijek moguće. Da li kliničari žele da spriječe ponovno vraćanje disfagije? Jedan
potencijalni primjer može biti da se umanje ili eliminišu povratne grudne infekcije. Ovo
svakako omogućava usmjeravanje u planiranju tretmana. U nekim situacijama, kliničari se
mogu fokusirati na eliminiranje funkcionalnog popuštanja ili olakšavanje oporavka. Kako bi se
usvojio ovaj fokus, kliničar treba da jasno razumije uslove koji leže u pozadini i doprinose
disfagiji u pojedinih pacijenata. Naravno, kliničari se nadaju da intervencije neće doprinjeti
kasnijim komplikacijama i da one u stvari doprinose prevenciji komplikacija kao što su grudne
infekcije ili pothranjenost.

Iznad specifičnih ciljeva tretmana kliničari moraju razmatrati prirodu deficita gutanja i opcije
tretmana koje su dostupne njima i pacijentu (one nisu uvijek iste). Osnovno pitanje može se
kretati oko hranjenja nasuprot procesu gutanja: Postoje li fizički ili kognitivni faktori koji
isključuju mogućnost uspješnog hranjenja, a koji ne ometaju funkciju gutanja? Da li su oba ova
faktora prisutna, i ukoliko jesu, da li su u interakciji na pozitivan ili negativan način. Pojedine
bolesti koje uzrokuju disfagiju mogu pokazati razlike između voljnog i nevoljnog motornog
procesa. Ukoliko su prisutne razlike, postoje li aktivnosti gutanja koje mogu biti korištene da
se izmami voljni nasuprot nevoljnog motornog procesa? Stadij deficita je umjetni opis često
korišten prema prilici. Da li su deficiti gutanja primarno locirani u oralnoj, orofaringealnoj,
faringealnoj ili ezofagealnoj komponenti? Kliničar mora zapamtiti da ne samo da su ovi
"stadiji" umjetni, nego i da je mehanizam gutanja interaktivan, na način da događaji koji se
pojavljuju u anatomskoj regiji imaju potencijal da utiču na uspješnost druge regije. Težak
klinički zadatak može biti pokušaj da se razdvoji posebni deficit gutanja od svake
kompenzatorne aktivnosti korištene od strane pojedinog pacijenta. Naprimjer, razmotrimo
pacijenta koji pokušava da proguta ali odmah počinje da iskašljava zalogaj i demonstrira način
"mini gutanja" raspršenih čišćenjem grla, rezultirajući samo sićušnom količinom materijala
koja je stvarno bila progutana. Da li ovaj princip odražava poseban način oštećene fiziologije?
Da li odražava prisutvo kompenzacije koja je imala namjeru da zaštiti zračni trakt, ili postoje
druge mogućnosti? U nekim slučajevima razlikovanje ne mora biti važno. Ipak, u drugim može
biti važno da se razumije šta može biti promijenjeno kao rezultat terapije naspram onoga što
možda neće biti promijenjeno. Dodatne činjenice vrijedne naglašavanja jesu da je tretman
disfagije rijetko unifokalan. Disfagija je rezultat bolesti koja je u pozadini procesa poremećaja.
Posljedično tome, pacijenti sa disfagijom često dobijaju terapiju iz medicinske, hirurške i/ili
bihevioralne oblasti. Kliničari koji tretiraju pacijenta sa disfagijom trebaju biti svjesni pratećih
tretmana, kao i terapije disfagije u drugim oblastima koje mogu ili biti zajedno ili na mjestu
bihevioralnih strategija tretmana. Na slici je pokazan shematski podsjetnik kako ove terapijske
kategorije mogu biti u interakciji. U izvjesnim kliničkim situacijama, jedna kategorija može
uključivati primarni ili jedini terapijski pristup. U drugim situacijama, dvije ili sve tri kategorije
mogu biti u interakciji kako bi formirali najbolju intervenciju.

Slika. Shematsko predstavljanje moguće interakcije bihevioralne, medicinske i

hirurške opcije tretmana disfagije

Pregled terapijskih opcija za disfagiju

Kliničari moraju biti svjesni multiplih opcija za intervenciju prilikom disfagije koje uključuju
medicinske, hirurške i bihevioralne terapijske opcije. Takvo znanje povećava značajnu
komunikaciju sa ostalim koji se brinu o zdravlju pacijenta i olakšava odabir najboljih opcija
tretmana za pojedine pacijente. Gutanje se najlakše razumije ukoliko se o njemu razmišlja kao
o jednom ponašanju sa četiri dijela koja moraju djelovati na integrirani način ukoliko se želi
postići uspjeh pri gutanju. Ova perspektiva ima četiri implikacije za menadžement gutanja: (1)
da izvor (stadij koji je uključen) teškoće u gutanju ne bude potpuno vidljiv ili lak za razumjeti,
(2) da ometanje na jednom stadiju može ometati drugi stadij, (3) da fokusirani tretman na
jednom stadiju može uticati na kompetenciju drugih stadija i (4) da kompletna evaluacija
disfagične situacije treba da uključuje evaluaciju svakog komponentnog stadija.
Bihevioralne opcije tretmana disfagije

Postoji više opcija u bihevioralnoj intervenciji u odnosu na medicinsku i hirurušku opciju

tretmana zajedno. Pet općih bihevioralnih intervencija za disfagiju su: modificiranje hrane,
modificiranje aktivnosti hranjenja, modificiranje pacijenta, modificiranje gutanja,
modificiranje mehanizama.

Modificiranje hrane

Modificiranje hrane predstavlja najšire korištenu bihevioralnu intervenciju u terapiji disfagija.

Hrana i tečnost mogu biti modificirani na mnogo načina kako bi se kompenzirao deficit gutanja
ili sa pokušajem da se izmijeni način gutanja koji ima za cilj poboljšanu funkciju. Može se
razmatrati nekoliko aspekata modifikacije tečnosti i hrane.

Reologija. Modificiranje reoloških svojstava hrane i tečnosti jeste uobičajena strategija.

Zgušnjavanje tečnosti komercijalnim proizvodima ili kupovina zgusnute tečnosti često se radi
u pokušaju da se uspori tranzicija tečnog zalogaja i da se formira blago više povezan zalogaj.
Vjeruje se da ove reološke promjene daju pacijentu bolju mogućnost da guta bez (ili sa manje)
kompromitovanja zračnog trakta. Ova praksa je dosegla kvazi-naučni nivo na kojem se
zastupaju različiti stepeni zgušnjavanja. Nažalost, dosadašnji dokazi o dobrobitima
zgušnjavanja tečnosti su limitirani i postoje neke sugestije da pacijent može ne uživati u njima
i stoga, ne složiti sa njima. Čvrsta hrana također može biti reološki modificirana. Jednostavan
primjer ovoga je pročišćena/nepomiješana hrana. Iskusni kliničari znaju da je ovaj koncept
visoko varijabilan. ("Ono što je nekome pročišćeno drugome je supa"). Ipak kliničari,
njegovatelji i pacijenti sjeckaju, miksaju i pročišćuju hranu kako bi reducirali potrebu za
žvakanjem, da bi reducirali posebnu pirodu pojedine hrane i da povećaju lakoću gutanja. Drugi
primjer u ovom području jeste mekana mehanička dijeta. Ovaj nivo dijete zahtijeva žvakanje
ali je hrana mekana i obično formira povezan zalogaj kada se guta. Pitanje u vezi sa tim je
"Koliko mekana?". Neki pacijenti su u mogućnosti da žvaču hranu zubima ili jezikom bez
značajne redukcije u funkcionalnoj sposobnosti jedenja. Malo dokaza postoji koji će pomoći da
se formuliraju linije vodilje koje identificiraju koji pacijenti bi trebali da dobiju koji dijetni nivo.
Stoga, kliničari moraju razmotriti svoju odluku za svakog pacijenta individualno.

Volumen. Neki pacijenti zahtijevaju manje volumene zalogaja da bi ih mogli kontrolirati i

bezbjedno transportovati bolus kroz mehanizam gutanja sa minimalnim zaostajanjem. Drugi
možda zahtijevaju veće zalogaje iz različitih razloga kao što je povećan senzorni input.
Prosječna veličina zalogaja (  1 standardna devijacija) tečnog zalogaja uzetog iz šolje je u
rasponu od 16 do 26 ml i razlikuje se između muškaraca i žena. Volumen zalogaja je jedan
faktor koji može promijeniti fiziologiju gutanja. Stoga, kada se koriste mali zalogaji, ili u
procjeni ili u tretmanu, fiziologija gutanja može biti promijenjena. Važno je preuzeti sve
dostupne korake kako bi se osiguralo da je fiziologija promijenjena u pozitivnom smijeru i
povećala funkcija gutanja.

Temperatura. Manipulacije temperaturom su interesantne, multifokalno razmatrane u

interveniranju prilikom disfagije. Smatra se da hladni materijali povećavaju svjesnost o
zalogaju i mogu imati uticaj na fiziologiju orofaringealnog gutanja. Koliko hladan zalogaj treba
da bude pitanje je bez odgovora. Topli materijali i veoma hladni materijali obično se uzimaju u
manjim količinama i stoga mogu biti u interakciji sa volumenom bolusa. I hladni i vrući
materijali mogu uticati na ezofagealnu funkciju. Onaj ko unosi ili jako tople ili jako hladne
materijale prepoznaje nelagodu kako materijal prolazi kroz ezofagus. Prilikom difuznog
ezofagealnog spazma (stanje označeno kao generalizirani spazam ezofagusa, koji obično
rezultira retrosternalnim bolom), jak bol se može isprovocirati toplim ili vrućim materijalima u
ezofagusu. Prisustvo ove situacije (ili drugih stanja) može biti kontraindikacija za korištenje
toplih ili hladnih materijala u intervenciji disfagije.

Drugačija perspektiva o temperaturi je ta da pacijenti koji jedu oralno ali nedovoljno. Ove
individue mogu se suočiti sa nelagodom i frustracijom povezanom sa tim da toplo jelo postane
prehladno prije nego što se jelo završi. Takvi pacijenti navode da su koristili tople tanjire,
mikrovalne peći i druga sredstva kako bi održali željenu temperaturu tokom cijelog toka jela.

Ukus i miris. Čula mirisa i okusa nisu dio tradicionalne evaluacije funkcije gutanja i pacijenti
su često ostavljeni kulinarskim sposobnostima njegovatelja ili kuhinjskog osoblja u odnosu na
ukus hrane. Ipak, ukus i miris su esencijalne osobine prilikom jedenja. Ovi ukusi su međusobno
povezani, jer su četiri osnovna okusa zamijenjena aromama (posredavane mirisima) kako bi se
omogućio senzorni input tokom obroka. Izmjene ukusa i mirisa mogu uticati na apetit,
motivaciju i fiziologiju gutanja. Nadalje, povećanje ukusa (što se obično postiže podizanjem
arome) ima pozitivan uticaj na oralni unos u starijih odraslih i u određenoj kliničkoj populaciji.
Stoga, manipulacije mirisom i ukusom mogu doprinijeti promjenama u fiziologiji gutanja,
apetitu, motivaciji i užitku u obrocima. Pozitivni aspekti ove senzorne manipulacije mogu biti
unaprijeđen unos hrane i tečnosti, doprinoseći boljem zdravstvenom statusu.

Estetičnost. Ono što pacijent vidi na tanjiru može biti jednako važno kao i miris i okus.
Određena pročišćena hrana može biti vizuelno neprivlačna i može obeshrabriti, ili u najboljem,
ne pobuditi apetit ili motivaciju za jelom. Iako je estetika još uvijek aspekt koji zahtijeva
klinička ispitavanja, dostupna klinička istraživanja su se fokusirala na povećanje vizuelne
privlačnosti obroka kao faktora poboljšanja unosa.