PBL – TIM MẠCH

NGUYỄN ĐỨC THIÊN, sinh năm 26/02/2022 (10 tháng tuổi), nhập viện vì
phẫu thuật theo hẹn
QUÁ TRÌNH BỆNH:
- Mẹ bé khai:
o Em tới ngày nhập viện theo lịch hẹn phẫu thuật
o Trong quá trình bệnh, em không sốt, không ho, không thở mệt, ăn uống được,
tiêu tiểu bình thường.
TIỀN CĂN:
- Bản thân:
o VSD phát hiện sớm lúc ? tháng tuổi, theo dõi và điều trị tại BV Nhi
Đồng 1. Quá trình diễn tiến bệnh:
+ trước chẩn đoán: vì sao em được chẩn đoán, có triệu chứng gì? ( khò
khè, thở mệt, bú mệt, vã mồ hôi, tím, viêm phổi tái đi tái lại…?)
+ Được chẩn đoán: lúc nào, ở đâu, cđ cụ thể, nằm viện bao nhiêu ngày,
thuốc gì?
+ sau xuất viện: còn các Tc trên k? quá trình dùng thuốc? thay đổi? vì sao
chưa được mổ tim?
Hiện tại em đang dùng captoril 25mg 1/8 viên x 2 + Furosemide 40mg 1/6v x 1
o Sản khoa: con 2/2, PARA 1002, 38w CNLS 2,3kg, sau sinh, em khóc khỏe
o Dị ứng: không
o Phát triển tâm vận: phù hợp với lứa tuổi. 12 tháng
o Dinh dưỡng: ăn ngày ? cử, gồm? bú sữa ? mấy cử?
o Tiêm chủng: theo lịch TCMR (lao, VGB, DTP, Hib, bại liệt), sởi,
- Gia đình: không ghi nhận bất thường.
KHÁM:
1. Tổng quát:
- Em tỉnh
- Môi hồng/khí trời, da niêm hồng SpO2 98% tử chi?
- Sinh hiệu:
o M 113 l/p, NT 40 l/p, To: 37.5oC, HA
o CN: 6.6 kg ( -3-2sdSD) thiếu cân
o CC: 74 cm (0- 1SD)
 CN/CD <-3SD : SDD nặng
- Chi ấm, CRT <2s.
- Mạch quay đều rõ 113 l/p.
- Không ban da, không ban xuất huyết.
- Không phù
2. Tim mạch:
- Tim đều rõ, ATTT 3/6 LS III-IV bờ trái X. ức, lan?
- Mạch quay đều rõ 113 l/p
- Mỏm tim? Harzer?
3. Hô hấp:
- Thở đều, không co lõm 40 l/p
- Phổi thô
4. Tiêu hóa:
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ chạm.
5. Thận niệu-sinh dục:
- Không cầu bàng quang
- CQSD ngoài: nam
6. Thần kinh:
- Cổ mềm.
- Không dấu thần kinh định vị.
7. Cơ xương khớp:
- Không sưng, nóng, đỏ đau, không giới hạn vận động
8. Tai mũi họng:
- Họng sạch
- Tai sạch
9. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé trai, 9 tháng tuổi, nhập viện vì phẫu thuật theo lịch hẹn, qua thăm khám và
hỏi bệnh ghi nhận:
- TCCN:
- TCTT:
o ATTT 3/6 LS III-IV bờ trái X. ức, T2 mạnh?
- TC:
o VSD phát hiện sớm lúc 3 tháng tuổi? → theo dõi và điều trị tại BV Nhi Đồng
1. Hiện tại em đang dùng captoril 25mg 1/8 viên x 2 + Furosemide 40mg 1/6v x
1
o Viêm phổi 1 lần lúc 3 tháng tuổi.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. ATTT 3/6 LS III-IV bờ trái X. ức, T2 mạnh?
2. VSD
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
***/ Các dấu hiệu gợi ý tim bẩm sinh:
-TC: sản khoa có dị tật hoặc các dị tật khác đi kèm???
- NTHH tái đi tái lại; ho khò khè tái đi tái lại, tím thường xuyên hoặc khi
khóc.??
- Thở nhanh, khó thở, thở co lõm ngực ngay cả khi không bệnh?
- Bú chậm, ăn kém, CPTTTVĐ??
- Khám: Lồng ngực nhô bất thường; diện tim đập bất thường, âm thổi bất
thường, XQ có bóng tim to bất thường.
T1: Tím trung ương không?
SpO2 tứ chi thấp bất thường? Khám da nhiêm có tím? Ngón tay dùi trống?
khum?  Không : không tím
T2: Tăng lưu lượng máu lên phổi không?
- Tiền căn: nhiễm trùng hô hấp dưới tái đi tái lại. ?
- LS:
+ Nhìn: thở nhanh nông, mạnh, co kéo cơ hô hấp, co rút lõm ngực, ho khò khè
tim mạnh? không
+ Nghe: Rale ngáy rít ẩm? Không
-CLS:
+ XQ: cung ĐM phổi phồng, rốn phổi đậm, mạch máu phổi tăng ra khỏi 1/3
ngoài phế trường có
+ SÂ tim: Dãn động mạch phổi, vận tốc dòng máu qua van ĐMP tăng có
 Tăng LL máu lên phổi
T3: Tim nào bị ảnh hưởng?
- Khám LS: Tim (T) - Mỏm tim lệch, đập mạnh Có?; tim (P) khám dấu
Hardzer có?
- CLS:
+ XQ: Nhĩ (P) - Lớn cung nhĩ P; Nhĩ (T): cung thứ tư tiểu nhĩ (T). góc Carina
đẩy lên cao, dấu hiệu bờ đôi; Thất (P): bóng tim to mỏm tim chếch lên, bờ P to,
Thất (T): bóng tim to mỏm tim chếch xuống, cung thất (T) to [ To T]
+ ECG: Lớn nhĩ: dấu hiệu sóng P; Lớn thất: Xem trục tim, thất (P): RS1 cao
SV56 sâu; thất (T) SV1 sâu RV56 cao (có), chuyển đạo chuyển tiếp ( V23 hay
45?)
+ Siêu âm: Thất nhĩ nào to? To thất T
T4: Tăng áp phổi không?
-LS: Khó thở, thở nhanh, ho; tím khi khóc hay gắng sức; T2 mạnh. Có T2
mạnh
- CLS: Cung ĐMP phồng, SÂ tìm PAPs và PAPm>25mmHg có
 có tăng ALĐMP
T5: Tật tim nằm ở đâu?
Không tím tăng lưu lượng tim T gồm :
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: VSD
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: PDA
AVSD
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- TPTTBM,
STT STT

1 WBC 8.55 13 %IG 0.1

2 #NEU 2.12 14 RBC 4.66

3 #EOS 0.28 15 HGB 10.8

4 #BASO 0.02 16 HCT 33.3

5 #LYM 5.59 17 MVC 71.5

6 #MONO 0.53 18 MCH 23.2

7 #IG 0.01 19 MCHC 32.4

8 %NEU 24.8 20 RDW-CV 14.3

9 %EOS 3.3 21 PLT 292

10 %BASO 0.2 22 PDW 8.8

11 %LYM 65.4 23 MPV 8.9

12 %MONO 6.2 24 %PLT 0.26

 - Na+: 135.9 mmol/L

- K+: 4.25 mmol/L

- Cl–: 103.3 mmol/L

- Canxi ion hóa: 1.27

- Mg2+ HT: 0.89 mmol/l ( 0.73 – 1.06)

- Glucose 5.02 mmol/l

- Ure: 2.6

- Cre: 32.4

- AST 66.4

- ALT: 47.6

- Bii TT 1.77 TP 9.02

- CRP 0.23

- TPTNT : BT

- ECG
X quang
Siêu âm tim.