‫‪15‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬

‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮ‬
‫ﻴّﺔﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮر‬
‫ّﺳﻤﻴ‬
‫ﺮﺳﻤ‬‫اﻟﺮ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫رات‪8‬آراء‬
‫ﻣﻘﺮﺮّرات‪8‬آراء‬
‫ﻗﺮارات‪ 8‬ﻣﻘ‬
‫‪ -‬و‡ﻘـﺘﻀﻰ اﻟـﻘﺮار ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 23‬رﺑﻴﻊ اﻟـﺜﺎﻧﻲ ﻋﺎم‬
‫وزارة ا=ﺎﻟﻴﺔ‬
‫‪ 1432‬ا‪H‬ـ ــﻮاﻓﻖ ‪ 28‬ﻣـ ــﺎرس ﺳ ـ ـﻨـ ــﺔ ‪ 2011‬اﻟـ ــﺬي ﻳ ـ ـﺤـ ــﺪد ‪Š‬ـ ــﺎذج‬
‫رﺳـ ــﺎﻟ ــﺔ اﻟـ ـﺘ ـ ـﻌـ ـﻬ ــﺪ واﻟ ـ ـﺘـ ـﺼ ــﺮﻳـﺢ ﺑ ــﺎﻻﻛـ ـﺘ ـ ـﺘ ــﺎب واﻟـ ـﺘ ـ ـﺼ ــﺮﻳﺢ‬
‫ﻗـ ـ ـ ــﺮار ﻣـ ـ ـ ــﺆرخ ﻓﻲ ‪ 7‬رﺑ ـ ـ ـ ـﻴـﻊ اﻷول ﻋ ـ ـ ــﺎم ‪ 1437‬ا‪H‬ـ ـ ـ ــﻮاﻓﻖ ‪19‬‬
‫ﺑﺎﻟﻨﺰاﻫﺔ‪s‬‬
‫‪ s2015‬ﻳ ـ ـﺤ ـ ــﺪد ‪Š‬ـ ــﺎذج اﻟـ ـ ـﺘ ـ ـﺼ ـ ــﺮﻳﺢ‬
‫‪s‬‬ ‫دﻳ ـ ـﺴـ ـ ـﻤـ ـ ـﺒـ ــﺮ ﺳـ ـ ـﻨـ ــﺔ‬
‫ﻳﻘﺮر ﻣﺎ ﻳﺄﺗﻲ ‪:‬‬ ‫ﺑـ ــﺎﻟ ـ ـﻨـ ــﺰاﻫ ـ ــﺔ واﻟ ـ ـﺘ ـ ـﺼـ ــﺮﻳـﺢ ﺑـ ــﺎﻟ ـ ـﺘـ ــﺮﺷـﺢ واﻟ ـ ـﺘ ـ ـﺼـ ــﺮﻳﺢ‬
‫ﺑﺎﻻﻛﺘﺘﺎب ورﺳﺎﻟﺔ اﻟﺘﻌﻬﺪ واﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎ‪H‬ﻨﺎول‪.‬‬
‫ا‪H‬ـ ــﺎدة اﻷوﻟﻰ ‪ :‬ﺗـ ـﻄـ ـﺒـ ـﻴـ ـﻘ ــﺎ ﻷﺣـ ـﻜ ــﺎم ا‪ H‬ــﺎدﺗــ‪ 67 Y‬و‪s143‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ا‪H‬ـﻄـﺔ ‪ 1‬ﻣﻦ ا‪H‬ـﺮﺳــﻮم اﻟــﺮﺋـﺎﺳﻲ رﻗﻢ ‪ 247-15‬ا‪H‬ـﺆرخ ﻓﻲ ‪2‬‬
‫ذي اﳊ ـ ـﺠـ ــﺔ ﻋ ــﺎم ‪ 1436‬ا‪H‬ـ ــﻮاﻓﻖ ‪ 16‬ﺳ ـ ـﺒ ـ ـﺘـ ـﻤ ـ ـﺒ ــﺮ ﺳ ـ ـﻨ ــﺔ ‪2015‬‬
‫إنّ وزﻳﺮ اﻟـﻤﺎﻟﻴﺔ‪s‬‬
‫وا‪H‬ـ ـ ــﺬﻛ ـ ــﻮر أﻋـﻼه‪ s‬ﲢ ـ ــﺪد ‪Š‬ـ ـ ــﺎذج اﻟـ ـ ـﺘ ـ ـ ـﺼ ـ ــﺮﻳـﺢ ﺑ ـ ــﺎﻟ ـ ـ ـﻨ ـ ــﺰاﻫ ـ ــﺔ‬
‫واﻟـ ـﺘ ـﺼــﺮﻳﺢ ﺑــﺎﻟ ـﺘــﺮﺷﺢ واﻟـ ـﺘ ـﺼــﺮﻳﺢ ﺑــﺎﻻﻛ ـﺘ ـﺘــﺎب ورﺳــﺎﻟــﺔ‬ ‫‪ -‬ﺑـﻤـﻘـﺘـﻀﻰ ا‪H‬ـﺮﺳـﻮم اﻟﺮﺋـﺎﺳﻲ رﻗﻢ ‪ 247-15‬ا‪H‬ـﺆرخ‬
‫اﻟـﺘـﻌـﻬـﺪ واﻟـﺘـﺼـﺮﻳﺢ ﺑــﺎ‪H‬ـﻨـﺎول ﻛـﻤـﺎ ﻫـﻮ ﻣـﺒـ‪ Y‬ﻓﻲ ا‪H‬ﻼﺣﻖ ‪1‬‬
‫ﻓﻲ ‪ 2‬ذي اﳊـﺠﺔ ﻋﺎم ‪ 1436‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 16‬ﺳـﺒـﺘﻤـﺒﺮ ﺳـﻨﺔ ‪2015‬‬
‫و‪ 2‬و‪ 3‬و‪ 4‬و‪ 5‬ا‪H‬ﺮﻓﻘﺔ ﺑﻬﺬا اﻟﻘﺮار‪.‬‬
‫وا‪ H‬ـﺘ ـﻀــﻤﻦ ﺗ ـﻨ ـﻈــﻴﻢ اﻟ ـﺼ ـﻔ ـﻘــﺎت اﻟ ـﻌ ـﻤــﻮﻣ ـﻴــﺔ وﺗ ـﻔــﻮﻳ ـﻀـﺎت‬
‫ا‪H‬ـﺎدة ‪ : 2‬ﻳ ـﻠـﻐـﻰ اﻟـﻘــﺮار ا‪H‬ـﺆرخ ﻓﻲ ‪ 23‬رﺑــﻴﻊ اﻟ ـﺜـﺎﻧﻲ‬ ‫ا‪H‬ﺮﻓﻖ اﻟﻌﺎم‪ s‬ﻻﺳﻴﻤﺎ ا‪H‬ﺎدﺗﺎن ‪ 67‬و‪ s143‬ا‪H‬ﻄﺔ ‪ 1‬ﻣﻨﻪ‪s‬‬
‫ﻋﺎم ‪ 1432‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 28‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2011‬وا‪H‬ﺬﻛﻮر أﻋﻼه‪.‬‬
‫‪ -‬وﺑـ ـ ـﻤـ ـﻘ ـ ـﺘـ ـﻀـﻰ اﻟــ ـﻤ ــﺮﺳـ ــﻮم اﻟ ــﺮﺋـ ــﺎﺳﻲ رﻗﻢ ‪125-15‬‬
‫ا‪H‬ـﺎدة ‪ : 3‬ﻳ ـﻨـﺸــﺮ ﻫـﺬا اﻟ ـﻘـﺮار ﻓـﻲ اﳉـﺮﻳــﺪة اﻟـﺮﺳ ـﻤـﻴـﺔ‬ ‫ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 25‬رﺟﺐ ﻋﺎم ‪ 1436‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 14‬ﻣﺎﻳـﻮ ﺳﻨﺔ ‪2015‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ”ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‪.‬‬ ‫واﻟـﻤﺘﻀﻤﻦ ﺗﻌﻴ‪ Y‬أﻋﻀﺎء اﳊﻜﻮﻣﺔ‪ s‬ا‪H‬ﻌﺪل‪s‬‬

‫ﺣــﺮر ﺑــﺎﳉــﺰاﺋــﺮ ﻓﻲ ‪ 7‬رﺑ ـﻴـﻊ اﻷول ﻋـﺎم ‪ 1437‬ا‪H‬ــﻮاﻓﻖ‬ ‫‪ -‬و‡ﻘـﺘـﻀﻰ ا‪H‬ﺮﺳـﻮم اﻟـﺘﻨـﻔـﻴﺬي رﻗﻢ ‪ 54 -95‬ا‪H‬ﺆرخ‬
‫‪ 19‬دﻳﺴﻤﺒﺮ ﺳﻨﺔ ‪.2015‬‬ ‫ﻓﻲ ‪ 15‬رﻣ ـﻀــﺎن ﻋـﺎم ‪ 1415‬ا‪H‬ـﻮاﻓﻖ ‪ 15‬ﻓ ـﺒـﺮاﻳــﺮ ﺳ ـﻨـﺔ ‪1995‬‬
‫ﻋﺒﺪ اﻟﺮﺣﻤﺎن ﺑﻦ ﺧﻠﻔﺔ‬ ‫اﻟﺬي ﻳﺤﺪد ﺻﻼﺣﻴﺎت وزﻳﺮ اﻟـﻤﺎﻟﻴﺔ‪s‬‬
‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪16‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ”ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة ا‪H‬ﺎﻟﻴﺔ‬

‫ا‪H‬ﻠﺤﻖ اﻷول‬

‫‪Š‬ﻮذج اﻟﺘﺼﺮﻳــــــﺢ ﺑﺎﻟﻨﺰاﻫﺔ‬

‫‪ /1‬ﲢﺪﻳﺪ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /2‬ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪...........................................................................................................:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬ ‫‪ /3‬ﺗﻘﺪ‬

‫‪/‬‬

‫ﻟـﻘﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨﺴـﻴـﺔ وﺗﺎرﻳﺦ وﻣـﻜـﺎن ﻣﻴﻼد ا‪H‬ـﻤـﻀﻲ اﻟﺬي ﻟﻪ اﻟـﺼـﻔﺔ ﻟﻼﻟـﺘـﺰام ﺑﺎﺳﻢ اﻟـﺸﺮﻛـﺔ ﻋـﻨﺪ إﺑـﺮام اﻟـﺼﻔـﻘﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪..................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ s........................................................................................................................................‬ﻳﺘﺼﺮف ‪:‬‬

‫ﺑﺎﺳﻤﻪ وﳊﺴﺎﺑﻪ‬

‫ﺑﺎﺳﻢ و ﳊﺴﺎب اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﺘﻲ ”ﺜﻠﻬﺎ‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪..............................................................................................................................:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ ‪.................................................................................................................:‬‬

‫‪ /4‬ﺗﺼﺮﻳﺢ ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫أﺻــﺮح ﺑـﺄﻧـﻪ ﻟﻢ أﻛﻦ أﻧـﺎ ﺷ ـﺨ ـﺼـﻴــﺎ‪ s‬وﻻ أﺣـﺪ ﻣﻦ ﻣ ـﺴـﺘ ـﺨــﺪﻣﻲ أو ®ـﺜ ـﻠـ‪ Y‬ﻋــﻨﻲ‪ s‬ﻣــﺤﻞ ﻣـﺘــﺎﺑـﻌــﺎت ﻗ ـﻀـﺎﺋ ـﻴـﺔ ﺑ ـﺴـﺒﺐ‬
‫اﻟﺮﺷﻮة أو ﻣﺤﺎوﻟﺔ رﺷﻮة أﻋﻮان ﻋﻤﻮﻣﻴ‪.Y‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
‫‪17‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب )وﺿﺢ ﻃﺒﻴﻌﺔ ﻫﺬه ا‪H‬ﺘﺎﺑﻌﺎت‪ s‬و اﻟﻘﺮار ا‪H‬ﺘﺨﺬ و ارﻓﻖ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﳊﻜﻢ( ‪......................... :‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫أﻟـﺘﺰم ﺑـﻌﺪم اﻟﻠـﺠﻮء إﻟﻰ أي ﻓـﻌﻞ أو ﻣﻨـﺎورة ﺗﺮﻣﻲ إﻟﻰ ﺗـﺴﻬﻴﻞ أو ﺗـﻔﻀـﻴﻞ دراﺳﺔ ﻋـﺮﺿﻲ ﻋﻠﻰ ﺣﺴـﺎب ا‪H‬ﻨـﺎﻓﺴﺔ‬
‫اﻟﻨﺰﻳﻬﺔ‪.‬‬

‫وﻋــﺪ ﻟــﻌــﻮن ﻋ ـﻤــﻮﻣﻲ ‡ــﻨـﺢ أو ﺗـﺨ ـﺼـﻴﺺ‪s‬‬ ‫أﻟـﺘــﺰم ﺑ ـﻌـﺪم اﻟ ـﻠـﺠــﻮء إﻟﻰ أي أﻓ ـﻌـﺎل أو ﻣ ـﻨــﺎورات ﺗـﺮﻣﻲ إﻟﻰ ﺗـــﻘـــﺪ‬
‫ﺑﺼﻔﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة أو ﻏﻴﺮ ﻣﺒـﺎﺷﺮة‪ s‬إﻣﺎ ﻟـﻨـﻔـﺴﻪ أو ﻟـﻜـﻴـﺎن آﺧـﺮ‪ s‬ﻣـﻜــﺎﻓــﺄة أو اﻣـﺘــﻴــﺎز ﻣــﻬـﻤـﺎ ﻛـﺎﻧﺖ ﻃـﺒـﻴـﻌـﺘﻪ‪s‬‬
‫‡ـﻨـﺎﺳـﺒـﺔ ﲢـﻀـﻴﺮ ﺻﻔﻘﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ أو ﻣﻠﺤﻖ أو اﻟﺘﻔﺎوض ﺑﺸﺄن ذﻟﻚ أو إﺑﺮاﻣﻪ أو ﺗﻨﻔﻴﺬه أو ﻣﺮاﻗﺒﺘﻪ‪.‬‬

‫أﺻــﺮح أﻧـﻲ ﻋﻠـﻰ ﻋــﻠﻢ أن اﻛـﺘــﺸـﺎف أدﻟــﺔ ﺧــﻄـﻴــﺮة وﻣـﻄــﺎﺑـﻘــﺔ ﻻﻧـﺤــﻴـﺎز أو ﻓـﺴـﺎد‪ s‬ﻗــﺒـﻞ أو أﺛـﻨــﺎء أو ﺑـﻌــﺪ إﺟﺮاء‬
‫إﺑـــﺮام ﺻــﻔــﻘــﺔ ﻋ ـﻤـﻮﻣ ـﻴــﺔ أو ﻣـﻠــﺤﻖ‪ s‬ﻳ ـﺸــﻜﻞ‪ s‬دون ا‪H‬ـﺴــﺎس ﺑــﺎ‪ H‬ـﺘـﺎﺑ ـﻌــﺎت اﻟـﻘ ـﻀــﺎﺋـﻴــﺔ‪ s‬ﺳ ـﺒـﺒــﺎ ﻛــﺎﻓــﻴــﺎ ﻻﺗـــــﺨـــﺎذ أي‬
‫ﺗـــﺪﺑــﻴـــﺮ ردﻋﻲ‪ s‬ﻻ ﺳـﻴـﻤـﺎ ﻓـﺴﺦ أو إﻟـﻐـﺎء اﻟـﺼـﻔـﻘـﺔ اﻟـﻌﻤـﻮﻣـﻴـﺔ أو اﻟــﻤـﻠــﺤﻖ اﻟــﻤـﻌـﻨﻲ وﺗـــﺴـــﺠـــﻴﻞ ا‪H‬ـﺆﺳﺴـﺔ ﻓـﻲ‬
‫ﻗــﺎﺋــﻤــﺔ اﻟـــﻤــﺘــﻌــﺎﻣــﻠ‪ Y‬اﻻﻗــﺘــﺼــﺎدﻳــ‪ Y‬ا‪H‬ــﻤــﻨــﻮﻋــﻴ‪ Y‬ﻣﻦ اﻟـﻤﺸﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‪.‬‬

‫أﺷـــﻬـــﺪ ﺑـــﺄن ا‪H‬ــﻌـــﻠــــﻮﻣــﺎت ا‪H‬ـــﺬﻛــــﻮرة أﻋﻼه ﺻــﺤـــﻴــــﺤــﺔ ﲢﺖ ﻃـــﺎﺋــــﻠــﺔ اﻟـــﺘــــﻌــﺮض ﻟـــﺘـــﻄـــﺒـــﻴﻖ اﻟـــﻌـــﻘـــﻮﺑــﺎت‬
‫ا‪H‬ـــﻨـﺼــﻮص ﻋـﻠـــﻴـﻬــﺎ ﻓﻲ ا‪H‬ﺎدة ‪ 216‬ﻣﻦ اﻷﻣـﺮ رﻗﻢ ‪ 156-66‬ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 18‬ﺻـﻔﺮ ﻋﺎم ‪ 1386‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 8‬ﻳﻮﻧـﻴﻮ ﺳـﻨﺔ‬
‫‪ 1966‬وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‪ s‬ا‪H‬ﻌﺪّل وا‪H‬ﺘﻤّﻢ‪.‬‬

‫ﺣﺮر ﺑـ ‪ ................‬ﻓﻲ ‪...............................‬‬

‫إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ‬

‫)اﺳﻢ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻮﻗﻊ وﺧﺘﻢ ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ(‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫـﺎﻣﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﺿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺔ )‪ (x‬ﻓﻲ اﳋﺎﻧﺔ ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﺠﺐ ﻣﻞء ﻛﻞ اﳋﺎﻧﺎت ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﲡﻤﻊ‪ s‬ﻳﻘﺪم ﻛﻞ ﻋﻀﻮ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﳋﺎص ﺑﻪ‪.‬‬

‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﳋﺎص ﺑﻪ‪.‬‬ ‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﻬﺪ ﻓﺮﻋﻲ‪ s‬ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﻛﻞ ﻣﺘﻌﻬﺪ ﺗﻘﺪ‬

‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣــﺎﻟـﺔ اﻟـﺘﺤـﺼـﻴﺺ‪ s‬ﻳـﻘـﺪم ﺗـﺼـﺮﻳﺢ واﺣـﺪ ﻟﻜـﻞ اﳊﺼﺺ‪ .‬وﻳـﺠﺐ ذﻛـﺮ رﻗﻢ اﳊـﺼـﺔ أو أرﻗـﺎم اﳊـﺼﺺ ﻓﻲ اﻟـﻔـﻘﺮة‬
‫رﻗﻢ ‪ 2‬ﻣﻦ ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻋﻨـﺪﻣﺎ ﻳﻜﻮن ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ﺷﺨـﺼﺎ ﻃﺒﻴﻌﻴﺎ‪ s‬ﻳﺠﺐ ﻋﻠـﻴﻪ ﺗﻜﻴﻴﻒ اﻟﻔﻘﺮات ا‪H‬ﺘﻌـﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺸﺮﻛﺎت‪ s‬ﻣﻊ ا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت‬
‫اﻟﻔﺮدﻳﺔ‪.‬‬
‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪18‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ”ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة ا‪H‬ﺎﻟﻴﺔ‬

‫ا‪H‬ﻠﺤﻖ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬

‫‪Š‬ﻮذج اﻟﺘﺼﺮﻳــــــﺢ ﺑﺎﻟﺘﺮﺷﺢ‬

‫‪ /1‬ﲢﺪﻳﺪ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /2‬ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪...........................................................................................................:‬‬

‫‪/‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /3‬ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺘﺮﺷﺢ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﻳﻘﺪم ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳـــﺢ ﺑﺎﻟﺘﺮﺷﺢ ﻓﻲ إﻃﺎر ﺻﻔﻘﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ ﻣﺤﺼّﺼﺔ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب ‪:‬‬

‫أذﻛﺮ‪ ‬أرﻗﺎم اﳊﺼﺺ ا‪H‬ﻌﻨﻴﺔ و ﻛﺬا ﺗﺴﻤﻴﺎﺗﻬﺎ ‪...................................................................................... :‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬ ‫‪ /4‬ﺗﻘﺪ‬

‫‪/‬‬

‫ﻟـﻘﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨﺴـﻴـﺔ وﺗﺎرﻳﺦ وﻣـﻜـﺎن ﻣﻴﻼد ا‪H‬ـﻤـﻀﻲ اﻟﺬي ﻟﻪ اﻟـﺼـﻔﺔ ﻟﻼﻟـﺘـﺰام ﺑﺎﺳﻢ اﻟـﺸﺮﻛـﺔ ﻋـﻨﺪ إﺑـﺮام اﻟـﺼﻔـﻘﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪..................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ s......................................................................................................................................‬ﻳﺘﺼﺮف ‪:‬‬

‫ﺑﺎﺳﻤﻪ وﳊﺴﺎﺑﻪ‬

‫ﺑﺎﺳﻢ وﳊﺴﺎب اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﺘﻲ ”ﺜﻠﻬﺎ‬

‫‪: ‬‬ ‫‪ /‬ﻣﺮﺷﺢ أو ﻣﺘﻌﻬﺪ ‡ﻔﺮده‬

‫‪/1 - 4‬‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ‪: ……………………………………………………………………………………… ‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪19‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ ‪..................................................................................................................:‬‬

‫ﻣﺒﻠﻎ رأﺳﻤﺎل اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.....................................................................................................................:‬‬

‫‪:‬‬ ‫‪ /‬ﻣﺮﺷﺢ أو ﻣﺘﻌﻬﺪ ﻋﻀﻮ ﲡﻤﻊ ﻣﺆﻗﺖ ‪H‬ﺆﺳﺴﺎت‬

‫‪/2 - 4‬‬

‫ﺑﺎﻟﺘﻀﺎﻣﻦ‬ ‫ﲡﻤﻊ ﺑﺎﻟﺘﺸﺎرك‬

‫ﻋﺪد أﻋﻀﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ )ﺑﺎﻷﻋﺪاد وﺑﺎﳊﺮوف( ‪............................................................................................:‬‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪.............................................................................................................................:‬‬

‫ﻛﻞ ﻋﻀﻮ ﻣﻦ أﻋﻀﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪:‬‬ ‫ﺗﻘﺪ‬

‫اﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪..............................................................................................................................:‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻣﺒﻠﻎ رأﺳﻤﺎل اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.....................................................................................................................:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬ ‫ﻫﻞ اﻟﺸﺮﻛﺔ وﻛﻴﻞ ﻟﻠﺘﺠﻤﻊ ? ‪:‬‬

‫ﻋﻀﻮ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪) :‬ﻳﻘﻮم ﻛﻞ أﻋﻀﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ ﺑﻨﻔﺲ اﻻﺧﺘﻴﺎر( ‪.‬‬

‫‪” -‬ﻀﻲ اﻟـﺘـﺼﺮﻳﺢ ﺑـﺎﻻﻛـﺘﺘـﺎب ورﺳـﺎﻟﺔ اﻟـﺘـﻌﻬـﺪ وﻋـﺮض اﻟﺘـﺠـﻤﻊ ﺑﺼـﻔـﺔ ﻣﻨـﻔـﺮدة وﻛﻞ اﻟﺘـﻌـﺪﻳﻼت اﻟﺘـﻲ ﻗﺪ ﺗـﻄﺮأ‬
‫أو‪s‬‬ ‫ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﺑﻌﺪ ذﻟﻚ‬

‫‪ -‬ﻳـﻌـﻄﻲ ﺗـﻮﻛـﻴﻼ ﻷﺣــﺪ أﻋـﻀـﺎء اﻟـﺘـﺠـﻤﻊ‪ s‬ﻃـﺒـﻘـﺎ ﻻﺗـﻔـﺎق اﻟـﺘـﺠـﻤﻊ‪ s‬ﻹﻣ ـﻀـﺎء ﺑـﺎﺳـﻤﻪ وﳊـﺴـﺎﺑﻪ اﻟـﺘـﺼـﺮﻳﺢ ﺑـﺎﻻﻛـﺘـﺘـﺎب‬
‫‪.‬‬ ‫ورﺳﺎﻟﺔ اﻟﺘﻌﻬﺪ وﻋﺮض اﻟﺘﺠﻤﻊ وﻛﻞ اﻟﺘﻌﺪﻳﻼت اﻟﺘﻲ ﻗﺪ ﺗﻄﺮأ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﺑﻌﺪ ذﻟﻚ‬

‫ﻓﻲ إﻃـﺎر ﲡـﻤﻊ ﺑـﺎﻟـﺸـﺮاﻛـﺔ‪ s‬ﺗﻮﺿﺢ اﳋـﺪﻣـﺎت اﻟـﺘﻲ ﺗـﻨـﻔﺬ ﻣـﻦ ﻃﺮف ﻛﻞ ﻋـﻀـﻮ‪ s‬ﻣﻊ ﲢـﺪﻳـﺪ رﻗﻢ اﳊـﺼـﺔ أو اﳊﺼﺺ‬
‫ا‪H‬ﻌﻨﻴﺔ‪ s‬ﻋﻨﺪ اﻻﻗﺘﻀﺎء ‪.....................................................................................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪ / 5‬ﺗﺼﺮﻳﺢ ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أﻧﻪ ﻏﻴﺮ ﻣﻘﺼﻰ أو ®ﻨﻮع ﻣﻦ ا‪H‬ﺸﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﻟﺮﻓﻀﻪ اﺳﺘﻜﻤﺎل ﻋﺮﺿﻪ أو ﻟﻜﻮﻧﻪ ﺗﻨﺎزل ﻋﻦ ﺗﻨﻔﻴﺬ ﺻﻔﻘﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ‪s‬‬

‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪20‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫‪ -‬ﻟـ ـﻜ ــﻮﻧـﻪ ﻓﻲ ﺣ ــﺎﻟ ــﺔ إﻓﻼس أو ﺗـ ـﺼـ ـﻔـ ـﻴ ــﺔ أو ﺗ ــﻮﻗﻒ ﻋـﻦ اﻟـ ـﻨـ ـﺸ ــﺎط‪ s‬أو ﻟـ ـﻜ ــﻮﻧﻪ ﻣ ــﺤﻞ إﺟ ــﺮاء ﻳـ ـﺘـ ـﻌـ ـﻠـﻖ ﺑ ــﺈﺣ ــﺪى ﻫــﺬه‬
‫اﻟﻮﺿﻌﻴﺎت‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻜﻮﻧﻪ ﻛﺎن ﻣﺤﻞ ﺣﻜﻢ ﻗﻀﺎﺋﻲ ﺣﺎز ﻗﻮة اﻟﺸﻲء ا‪H‬ﻘﻀﻲ ﻓﻴﻪ ﺑﺴﺒﺐ ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ ﺗﻤﺲ ﺑﻨﺰاﻫﺘﻪ ا‪H‬ﻬﻨﻴﺔ‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻘﻴﺎﻣﻪ ﺑﺘﺼﺮﻳﺢ ﻛﺎذب‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻜﻮﻧﻪ ﻣﺴﺠﻼ ﻓﻲ ﻗﺎﺋﻤﺔ ا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت اﺨﻤﻟﻠّﺔ ﺑﺎﻟﺘﺰاﻣﺎﺗﻬﺎ‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻜﻮﻧﻪ ﻣﺴﺠﻼ ﻓﻲ ﻗﺎﺋﻤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻣﻠ‪ Y‬اﻻﻗﺘﺼﺎدﻳ‪ Y‬ا‪H‬ﻤﻨﻮﻋ‪ Y‬ﻣﻦ ا‪H‬ﺸﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟـﻜﻮﻧـﻪ ﻣﺴـﺠﻼ ﻓﻲ اﻟـﺒﻄـﺎﻗـﻴﺔ اﻟـﻮﻃﻨـﻴـﺔ ‪H‬ﺮﺗـﻜـﺒﻲ اﻟﻐﺶ‪ s‬ﻣـﺮﺗـﻜﺒﻲ اﺨﻤﻟـﺎﻟـﻔﺎت اﳋـﻄـﻴﺮة ﻟـﻠﺘـﺸـﺮﻳﻊ واﻟﺘـﻨـﻈﻴﻢ ﻓﻲ‬
‫ﻣﺠﺎل اﳉﺒﺎﻳﺔ واﳉﻤﺎرك واﻟﺘﺠﺎرة‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟـﻜـﻮﻧﻪ ﻛـﺎن ﻣـﺤﻞ إداﻧـﺔ ﻣـﻦ ﻃﺮف اﻟـﻌـﺪاﻟـﺔ ﺑـﺼـﻔـﺔ ﻧـﻬـﺎﺋـﻴـﺔ ﺑـﺴـﺒﺐ ﻣـﺨـﺎﻟـﻔـﺔ ﺧـﻄـﻴـﺮة ﻟـﺘـﺸـﺮﻳﻊ اﻟـﻌـﻤﻞ واﻟـﻀـﻤﺎن‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻜﻮﻧﻪ ﻣﺆﺳﺴﺔ أﺟﻨﺒﻴﺔ أﺧﻠّﺖ ﺑﺎﻟﺘﺰاﻣﻬﺎ ﺑﺎﻻﺳﺘﺜﻤﺎر‪ s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻜﻮﻧﻪ ﻻ ﻳـﺴﺘﻮﻓﻲ واﺟﺒـﺎﺗﻪ اﳉﺒﺎﺋﻴـﺔ وﺷﺒﻪ اﳉﺒـﺎﺋﻴﺔ‪ s‬و ﲡﺎه اﻟـﻬﻴﺌﺔ ا‪H‬ـﻜﻠﻔـﺔ ﺑﺎﻟﻌﻄﻞ ا‪H‬ـﺪﻓﻮﻋﺔ اﻷﺟﺮ واﻟـﺒﻄﺎﻟﺔ‬
‫اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ اﻷﺣﻮال اﳉـﻮﻳﺔ ﻟﻘﻄﺎﻋـﺎت اﻟﺒﻨﺎء واﻷﺷﻐـﺎل اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ واﻟـﺮي‪ s‬ﻋﻨﺪ اﻻﻗﺘﻀـﺎء‪ s‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒـﺔ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت‬
‫اﳋﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﻘﺎﻧﻮن اﳉﺰاﺋﺮي وا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺳﺒﻖ ﻟﻬﺎ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﺎﳉﺰاﺋﺮ‪s‬‬

‫‪ -‬ﻟﻜﻮﻧﻪ ﻻ ﻳﺴﺘﻮﻓﻲ اﻹﻳﺪاع اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﳊﺴﺎﺑﺎت ﺷﺮﻛﺘﻪ‪ s‬ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ اﻟﺸﺮﻛﺎت اﳋﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﻘﺎﻧﻮن اﳉﺰاﺋﺮي‪.‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻨﻔﻲ )وﺿﺢ ذﻟﻚ( ‪..........................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ـﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘـﻌﻬـﺪ أﻧﻪ ﻟﻴﺲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟـﺔ ﺗﺴـﻮﻳﺔ ﻗـﻀﺎﺋﻴـﺔ وأن ﺻﺤـﻴﻔﺘﻪ ﻟـﻠﺴـﻮاﺑﻖ اﻟﻘـﻀﺎﺋﻴـﺔ اﻟﺼـﺎدرة ﻣﻨﺬ‬
‫أﻗﻞ ﻣﻦ ﺛﻼﺛﺔ أﺷﻬﺮ‪ s‬ﲢﺘﻮي ﻋـﻠﻰ اﻹﺷﺎرة "ﻻ ﺷﻲء"‪ .‬وﻓﻲ ﺧﻼف ذﻟﻚ‪ s‬ﻳﺮﻓﻖ اﻟﻌﺮض ﺑﻨﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﳊﻜﻢ اﻟﻘﻀﺎﺋﻲ‬
‫وﺻﺤـﻴﻔـﺔ اﻟـﺴﻮاﺑﻖ اﻟـﻘﻀـﺎﺋﻴـﺔ‪ .‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟـﺔ ﻣـﺎ إذا ﻛﺎﻧﺖ ا‪H‬ـﺆﺳــﺴـﺔ ﻣﺤﻞ ﺗـﺴﻮﻳـﺔ ﻗـﻀﺎﺋـﻴﺔ أو ﺻـﻠﺢ‪ s‬ﻳﺼـﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ‬
‫أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أﻧﻪ ﻣﺴﻤﻮح ﻟﻪ ‡ﻮاﺻﻠﺔ ﻧﺸﺎﻃﻪ‪.‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أﻧّﻪ ‪:‬‬

‫أو‪s‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺠﻞ ﻓﻲ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎري‬

‫أو‪s‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺠﻞ ﻓﻲ ﺳﺠﻞ اﻟﺼﻨﺎﻋﺔ اﻟﺘﻘﻠﻴﺪﻳﺔ واﳊﺮف ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ اﳊﺮﻓﻴ‪ Y‬اﻟﻔﻨﻴ‪Y‬‬

‫أو‪s‬‬ ‫‪ -‬ﻳﺤﻮز ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ا‪H‬ﻬﻨﻴﺔ ﻟﻠﺤﺮﻓﻲ‬

‫)وﺿﺢ ذﻟﻚ( ‪................................................................................................ :‬‬ ‫‪ -‬ﻓﻲ وﺿﻌﻴﺔ أﺧﺮى‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺘﺴﻤﻴﺔ اﻟﺪﻗﻴﻘﺔ ﻟﻠﻬﻴﺌﺔ وﻋﻨﻮاﻧﻬﺎ ورﻗﻢ وﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ‪.................................................................. :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أﻧﻪ ﺣﺎﺻﻞ ﻋﻠﻰ رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﳉﺒﺎﺋﻲ اﻵﺗﻲ ‪s................................................... :‬‬
‫اﻟﺼﺎدر ﻋﻦ ‪ ......................................................................‬ﺑـﺘﺎرﻳﺦ ‪ s.....................................‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‪s‬‬
‫ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ وا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺳﺒﻖ ﻟﻬﺎ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﺎﳉﺰاﺋﺮ‪s‬‬
‫‪21‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﻳﺼـﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ـﺘﻌﻬﺪ أﻧّـﻪ ﻻ ﺗﻮﺟﺪ اﻣـﺘﻴﺎزات و‪/‬أو رﻫـﻮن ﺣﻴﺎزﻳـﺔ و‪/‬أو رﻫﻮن ﻣﻨـﻘﻮﻟﺔ و‪/‬أو رﻫـﻮن ﻋﻘﺎرﻳﺔ‬
‫ﻣﺴﺠﻠﺔ ﺿﺪ اﻟﺸﺮﻛﺔ‪.‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب )أذﻛﺮ ﻃﺒﻴﻌﺘﻬﺎ وارﻓﻖ ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﻨﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻗﺎﺋﻤﺘﻬﺎ اﻟﺼﺎدرة ﻋﻦ ﺳﻠﻄﺔ ﻣﺨﺘﺼﺔ ‪..... :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺤـﻜﻢ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮﻛﺔ ﻻرﺗﻜﺎﺑﻬﺎ ﻣﺨـﺎﻟﻔﺔ‪ s‬ﺗﻄﺒﻴﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎم اﻷﻣﺮ رﻗﻢ ‪ 03-03‬ا‪H‬ﺆرخ‬
‫ﻓﻲ ‪ 19‬ﺟ ـﻤـﺎدى اﻷوﻟﻰ ﻋـﺎم ‪ 1424‬ا‪H‬ـﻮاﻓﻖ ‪ 19‬ﻳـﻮﻟـﻴـﻮ ﺳـﻨـﺔ ‪ 2003‬وا‪ H‬ـﺘـﻌـﻠﻖ ﺑـﺎ‪H‬ـﻨـﺎﻓـﺴـﺔ أو ﺗ ـﻄـﺒـﻴـﻘـﺎ ﻟـﻜﻞ إﺟـﺮاء آﺧـﺮ‬
‫®ﺎﺛﻞ‪.‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓـﻲ ﺣـﺎﻟــﺔ اﻹﻳـﺠـﺎب ‪) :‬وﺿـﺢ ﺳـﺒﺐ اﻹداﻧــﺔ واﻟـﻌ ـﻘـﻮﺑــﺔ وﺗـﺎرﻳﺦ اﳊــﻜﻢ وارﻓﻖ ﻫـﺬا اﻟ ـﺘـﺼــﺮﻳﺢ ﺑـﻨ ـﺴـﺨــﺔ ﻣﻦ اﳊـﻜﻢ( ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﺼـﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ـﺘﻌﻬـﺪ وﺣﺪه أو ﻓﻲ ﲡـﻤﻊ أﻧّﻪ ”ﺘﻠﻚ اﻟـﻘﺪرات اﻟـﻀﺮورﻳﺔ ﻟـﺘﻨﻔـﻴﺬ اﻟـﺼﻔﻘـﺔ اﻟﻌـﻤﻮﻣﻴـﺔ وﻳﻘﺪم‬
‫ﻣـﻦ أﺟﻞ ذﻟﻚ اﻟـﻮﺛــﺎﺋﻖ ا‪H‬ـﻄ ـﻠـﻮﺑــﺔ ﻣﻦ ﻃـﺮف ا‪ H‬ـﺼـﻠ ـﺤـﺔ ا‪ H‬ـﺘـﻌــﺎﻗـﺪة ﻓﻲ دﻓ ـﺘـﺮ اﻟ ـﺸـﺮوط )أذﻛـﺮ ﻓ ـﻴـﻤــﺎ ﻳـﺄﺗﻲ اﻟــﻮﺛـﺎﺋﻖ‬
‫ا‪H‬ﺮﻓﻘﺔ(‪.‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪s............................................................................................................................................... -‬‬

‫‪................................................................................................................................................ -‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أنّ ‪:‬‬

‫‪ -‬اﻟـﺸـﺮﻛـﺔ ﻣـﺆﻫﻠـﺔ و‪/‬أو ﻣـﻌـﺘـﻤﺪة ﻣـﻦ إدارة ﻋﻤـﻮﻣـﻴـﺔ أو ﻫـﻴﺌـﺔ ﻣـﺘـﺨـﺼﺼـﺔ ﻟـﻬـﺬا اﻟـﻐﺮض‪ s‬إذا ﻛـﺎن ذﻟﻚ ﻣـﻨـﺼـﻮﺻﺎ‬
‫ﻋﻠﻴﻪ ‡ﻮﺟﺐ ﻧﺺ ﺗﻨﻈﻴﻤﻲ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣــﺎﻟـﺔ اﻹﻳـﺠـﺎب ‪) :‬أذﻛــﺮ اﻹدارة اﻟـﻌـﻤـﻮﻣ ـﻴـﺔ أو اﻟـﻬـﻴـﺌــﺔ ا‪H‬ـﺘـﺨـﺼ ـﺼـﺔ اﻟـﺘﻲ أﺻـﺪرت اﻟــﻮﺛـﻴـﻘـﺔ ورﻗ ـﻤـﻬـﺎ وﺗـﺎرﻳﺦ‬
‫إﺻﺪارﻫﺎ وﺗﺎرﻳﺦ اﻧﺘﻬﺎء ﺻﻼﺣﻴﺘﻬﺎ( ‪.................................................................................................. :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪22‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﺣﻘﻘﺖ اﻟﺸﺮﻛﺔ ﺧﻼل ‪) .........................................‬أذﻛﺮ اﻟـﻔﺘﺮة ا‪H‬ﻌﺘﺒﺮة ا‪H‬ﻨﺼـﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ دﻓﺘﺮ اﻟﺸﺮوط(‬
‫ﻣـﺘﻮﺳﻂ رﻗﻢ أﻋﻤﺎل ﺳـﻨﻮي ‪) :‬ﻳﺬﻛﺮ رﻗﻢ اﻷﻋـﻤﺎل ﺑﺎﳊﺮوف وﺑـﺎﻷرﻗﺎم وﺑﺪون رﺳﻮم( ‪.................................. :‬‬
‫‪ ..............................................................................................................................................‬اﻟــﺬي‬
‫ﻣـﻦ ﺑـﻴــﻨﻪ ‪ % ..........‬ﻟﻪ ﻋﻼﻗــﺔ ‡ ــﻮﺿــﻮع اﻟ ـﺼ ـﻔ ـﻘــﺔ اﻟ ـﻌ ـﻤــﻮﻣ ـﻴــﺔ أو اﳊ ـﺼ ــﺔ أو اﳊــﺼﺺ )أﺷــﻄﺐ اﻟ ـﻌ ـﺒــﺎرات ﻏ ـﻴــﺮ‬
‫ا‪H‬ﻔﻴﺪة(‪.‬‬

‫ﻳﻘﺪم ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ﻣﻨﺎوﻻ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب ”ﻸ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎ‪H‬ﻨﺎول‪.‬‬

‫‪ /6‬إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‡ﻔﺮده أو ﻛﻞ ﻋﻀﻮ ﻓﻲ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫أؤﻛﺪ‪ s‬ﲢﺖ ﻃﺎﺋﻠﺔ ﻓـﺴﺦ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟـﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﺑـﻘﻮة اﻟﻘﺎﻧـﻮن أو وﺿﻌﻬﺎ ﲢﺖ اﻟﺘـﺴﻴﻴﺮ ا‪H‬ﺒـﺎﺷﺮ ﻟﻺدارة ﻋﻠﻰ ﺣﺴﺎب‬
‫اﻟﺸـﺮﻛﺔ‪ s‬أن ا‪H‬ـﺆﺳﺴـﺔ ا‪H‬ـﺬﻛﻮرة ﻻ ﺗـﻨﻄـﺒﻖ ﻋـﻠﻴـﻬﺎ ا‪H‬ـﻤﻨـﻮﻋـﺎت ا‪H‬ﻨـﺼﻮص ﻋـﻠﻴـﻬـﺎ ﻓﻲ اﻟﺘـﺸﺮﻳﻊ واﻟـﺘـﻨﻈـﻴﻢ ا‪H‬ﻌـﻤﻮل‬
‫ﺑﻬﻤﺎ‪.‬‬

‫أﺷـــﻬـــﺪ ﺑـــﺄن ا‪H‬ــﻌــﻠــــﻮﻣــﺎت ا‪H‬ـــﺬﻛـــﻮرة أﻋـﻼه‪ s‬ﺻــﺤـــﻴـــﺤــﺔ ﲢـﺖ ﻃــﺎﺋــــﻠــﺔ اﻟـــﺘـــﻌـــﺮض ﻟــﺘــﻄــــﺒــﻴـﻖ اﻟــﻌــــﻘــﻮﺑــﺎت‬
‫ا‪H‬ـــﻨـﺼــﻮص ﻋـﻠـــﻴـﻬــﺎ ﻓﻲ ا‪H‬ﺎدة ‪ 216‬ﻣﻦ اﻷﻣـﺮ رﻗﻢ ‪ 156-66‬ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 18‬ﺻـﻔﺮ ﻋﺎم ‪ 1386‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 8‬ﻳﻮﻧـﻴﻮ ﺳـﻨﺔ‬
‫‪ 1966‬وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‪ s‬ا‪H‬ﻌﺪّل وا‪H‬ﺘﻤّﻢ‪.‬‬

‫اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫ﻣﻜﺎن وﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫اﺳﻢ و ﻟﻘﺐ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻤﻀﻲ‬

‫‪................................‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫـﺎﻣﺔ‪: ‬‬

‫‪ -‬ﺿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺔ )‪ (x‬ﻓﻲ اﳋﺎﻧﺔ ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﺠﺐ ﻣﻞء ﻛﻞ اﳋﺎﻧﺎت ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣـﺎﻟﺔ ﲡـﻤﻊ‪ s‬ﻳﻘـﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻋﻦ ﻛﻞ ﻋﻀﻮ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣـﺎﻟﺔ اﻟﺘﺤﺼﻴﺺ‪ s‬ﻳﻘـﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻟﻜﻞ اﳊﺼﺺ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻋـﻨـﺪﻣــﺎ ﻳـﻜــﻮن ا‪H‬ـﺮﺷﺢ أو ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻬـﺪ ﺷ ـﺨـﺼــﺎ ﻃـﺒـﻴ ـﻌـﻴــﺎ‪ s‬ﻳـﺠﺐ ﻋ ـﻠـﻴﻪ ﺗ ـﻜـﻴــﻴﻒ اﻟـﻔ ـﻘـﺮات ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻠـﻘــﺔ ﺑـﺎﻟـﺸــﺮﻛـﺎت ﻣﻊ‬
‫ا‪H‬ﺆﺳﺴﺔ اﻟﻔﺮدﻳﺔ‪.‬‬
‫‪23‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ”ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة ا‪H‬ﺎﻟﻴﺔ‬

‫ا‪H‬ﻠﺤﻖ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬

‫‪Š‬ﻮذج اﻟﺘﺼﺮﻳــــــﺢ ﺑﺎﻻﻛﺘﺘﺎب‬

‫‪ /1‬ﲢﺪﻳﺪ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫اﺳﻢ وﻟﻘﺐ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻤﻀﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪................................................................................ :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ وﺗﻌﻴ‪ Y‬اﻟﻮﻛﻴﻞ‪ s‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪:‬‬ ‫‪ /2‬ﺗﻘﺪ‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ )إﻋﺎدة ﻛﺘﺎﺑﺔ ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ﻛﻤﺎ ﻫﻮ ﻣﺒ‪ Y‬ﻓﻲ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺘﺮﺷﺢ(‪: ‬‬

‫ﻣﺘﻌﻬﺪ ‡ﻔﺮده‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫ﺑﺎﻟﺘﻀﺎﻣﻦ‬ ‫‪ :‬ﺑﺎﻟﺘﺸﺎرك‬ ‫ﻣﺘﻌﻬﺪ ﲡﻤﻊ ﻣﺆﻗﺖ ‪H‬ﺆﺳﺴﺎت‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ ﻛﻞ ﺷﺮﻛﺔ ‪ -‬ﻋﻀﻮ ﻓﻲ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪............................................................................................... :‬‬

‫‪................................................................................................................................................. /1‬‬

‫‪................................................................................................................................................. /2‬‬

‫‪................................................................................................................................................. /3‬‬

‫‪.................................................................................................................................................. /‬‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪............................................................................................................................. :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬وﻛﻴﻞ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪:‬‬

‫ﻳﻌ‪ Y‬أﻋﻀﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ وﻛﻴﻞ اﻟﺘﺠﻤﻊ اﻵﺗﻲ ‪.......................................................................................... :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /3‬ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻻﻛﺘﺘﺎب ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪...............................................................................................................:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪24‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﻟﻮﻻﻳﺔ أو اﻟﻮﻻﻳﺎت اﻟﺘﻲ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﺗﻨﻔﻴﺬ اﳋﺪﻣﺎت ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪......................................... :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﻘﺪم ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳـــﺢ ﺑﺎﻻﻛﺘﺘﺎب ﻓﻲ إﻃﺎر ﺻﻔﻘﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ ﻣﺤﺼّﺼﺔ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب ‪:‬‬

‫أذﻛﺮ‪ ‬أرﻗﺎم اﳊﺼﺺ ا‪H‬ﻌﻨﻴﺔ و ﻛﺬا ﺗﺴﻤﻴﺎﺗﻬﺎ‪..................................................................................... : ‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻋﺮض أﺻﻠﻲ‬

‫‪......................................................... :‬‬ ‫اﻟﺒﺪﻳﻞ أو اﻟﺒﺪاﺋﻞ اﻵﺗﻴﺔ )ﺗﻮﺻﻒ اﻟﺒﺪاﺋﻞ دون ذﻛﺮ ﻣﺒﺎﻟﻐﻬﺎ(‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪................. :‬‬ ‫اﻷﺳﻌﺎر اﻻﺧﺘﻴﺎرﻳﺔ اﻵﺗﻴﺔ )ﺗﻮﺻﻒ اﳋﺪﻣﺎت ﻣﻮﺿﻮع اﻷﺳﻌﺎر اﻻﺧﺘﻴﺎرﻳﺔ دون ذﻛﺮ ﻣﺒﺎﻟﻐﻬﺎ(‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /4‬اﻟﺘﺰام ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺑـﻌـﺪ اﻻﻃﻼع ﻋـﻠﻰ اﻟـﻮﺛـﺎﺋﻖ ا‪H‬ـﻜـﻮﻧـﺔ ﻟـﻠـﺼﻔـﻘـﺔ اﻟـﻌـﻤـﻮﻣـﻴـﺔ ا‪H‬ـﻨـﺼـﻮص ﻋـﻠـﻴـﻬـﺎ ﻓﻲ دﻓـﺘـﺮ اﻟـﺸـﺮوط وﻃـﺒـﻘـﺎ ﻟـﺸـﺮوﻃـﻬﺎ‬
‫وأﺣﻜﺎﻣﻬﺎ‪s‬‬

‫ا‪H‬ﻤﻀﻲ‬

‫ﻳﻠﺘﺰم‪ s‬ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ ﻋﺮﺿﻪ و ﳊﺴﺎﺑﻪ اﳋﺎص‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘـﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨ ـﺴ ـﻴــﺔ وﺗـﺎرﻳﺦ وﻣ ـﻜــﺎن ﻣـﻴـﻼد ا‪H‬ـﻤــﻀﻲ اﻟــﺬي ﻟﻪ اﻟ ـﺼـﻔــﺔ ﻟﻼﻟ ـﺘــﺰام ﺑـﺎﺳـﻢ اﻟـﺸــﺮﻛــﺔ ﻋـﻨــﺪ إﺑــﺮام اﻟـﺼ ـﻔ ـﻘـﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﻠﺰم اﻟﺸﺮﻛﺔ‪ s‬ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ ﻋﺮﺿﻬﺎ‬

‫‪25‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘـﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨ ـﺴ ـﻴــﺔ وﺗـﺎرﻳﺦ وﻣ ـﻜــﺎن ﻣـﻴـﻼد ا‪H‬ـﻤــﻀﻲ اﻟــﺬي ﻟﻪ اﻟ ـﺼـﻔــﺔ ﻟﻼﻟ ـﺘــﺰام ﺑـﺎﺳـﻢ اﻟـﺸــﺮﻛــﺔ ﻋـﻨــﺪ إﺑــﺮام اﻟـﺼ ـﻔ ـﻘـﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻛﻞ أﻋﻀﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ ﻳﻠﺘﺰﻣﻮن ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ ﻋﺮض اﻟﺘﺠﻤﻊ‬

‫ﺗﻘﺪ أﻋﻀـﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ )ﻳـﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﻛﻞ ﻋﻀـﻮ ﻣﻦ اﻟﺘﺠﻤﻊ أن ”ﻸ ﻫـﺬه اﻟﻔﻘـﺮة‪ .‬ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ اﻷﻋﻀـﺎء اﻵﺧﺮﻳﻦ أن ﻳﺤﺮروا‬
‫ﻫﺬه اﻟﻔﻘﺮة ﻓﻲ ورﻗﺔ ﺗﺮﻓﻖ ﺑﺎ‪H‬ﻠﺤﻖ‪ s‬ﻣﻊ إﻋﻄﺎء رﻗﻢ ﺗﺴﻠﺴﻠﻲ ﻟﻜﻞ ﻋﻀﻮ( ‪:‬‬

‫‪ /1‬ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨﺴـﻴـﺔ وﺗﺎرﻳﺦ وﻣـﻜـﺎن ﻣﻴﻼد ا‪H‬ـﻤـﻀﻲ اﻟﺬي ﻟﻪ اﻟـﺼـﻔﺔ ﻟﻼﻟـﺘـﺰام ﺑﺎﺳﻢ اﻟـﺸﺮﻛـﺔ ﻋـﻨﺪ إﺑـﺮام اﻟـﺼﻔـﻘﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪..................................................................................................................................... :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻓﻲ إﻃـﺎر ﲡـﻤﻊ ﺑـﺎﻟـﺸﺮاﻛـﺔ‪ s‬ﺗـﻮﺿﺢ اﳋـﺪﻣـﺎت ا‪H‬ـﻨـﻔﺬة ﻣـﻦ ﻃﺮف ﻛﻞ ﻋـﻀـﻮ ﻓﻲ اﻟـﺘـﺠـﻤﻊ‪ s‬ﻣﻊ ﲢـﺪﻳـﺪ رﻗﻢ اﳊـﺼﺔ أو‬
‫اﳊﺼﺺ ا‪H‬ﻌﻨﻴﺔ‪ s‬ﻋﻨﺪ اﻻﻗﺘﻀﺎء ‪:‬‬

‫ﻃﺒﻴﻌﺔ اﳋﺪﻣﺎت‬ ‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬اﻷﻋﻀﺎء‬

‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪..........................................................‬‬

‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪..........................................................‬‬

‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪..........................................................‬‬

‫ﺗـﺴـﻠــﻴﻢ اﻟـﻠـﻮازم ا‪H‬ـﻄ ـﻠـﻮﺑـﺔ أو ﺗـﻨ ـﻔـﻴـﺬ اﳋـﺪﻣــﺎت ا‪H‬ـﻄـﻠـﻮﺑــﺔ وﺑـﺎﻷﺳـﻌـﺎر ا‪H‬ـﺬﻛــﻮرة ﻓﻲ رﺳـﺎﻟـــــــــﺔ اﻟ ـﺘـﻌـﻬـﺪ وﻓﻲ أﺟﻞ‬
‫)ﺑـﺎﻷﻋــﺪاد وﺑـﺎﳊـﺮوف( ‪s..................................................................................................................... :‬‬

‫اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ دﺧﻮل اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﺣﻴﺰ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ وﺣﺴﺐ اﻟﺸﺮوط اﶈﺪدة ﻓﻲ دﻓﺘﺮ اﻟﺸﺮوط‪.‬‬

‫أﻟﺘﺰم ﺑﻬﺬا اﻟﺘﻌﻬﺪ ﺧﻼل ﻓﺘﺮة ﺻﻼﺣﻴﺔ اﻟﻌﺮوض‪.‬‬

‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪26‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫‪ / 5‬إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫أؤﻛـﺪ‪ s‬ﲢﺖ ﻃـﺎﺋـﻠـﺔ ﻓــﺴﺦ اﻟـﺼـﻔـﻘـﺔ اﻟـﻌـﻤــﻮﻣـﻴـﺔ ﺑـﻘـﻮة اﻟـﻘـﺎﻧـﻮن أو وﺿ ـﻌـﻬـﺎ ﲢﺖ اﻟـﺘـﺴـﻴـﻴــﺮ ا‪H‬ـﺒـﺎﺷـﺮ ﻟﻺدارة ﻋـﻠﻰ ﺣـﺴـﺎب‬
‫اﻟﺸﺮﻛﺔ‪ s‬أن ا‪H‬ﺆﺳﺴﺔ ا‪H‬ﺬﻛﻮرة ﻻ ﺗﻨﻄﺒﻖ ﻋﻠﻴﻬﺎ ا‪H‬ﻤﻨﻮﻋﺎت ا‪H‬ﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺮﻳﻊ و اﻟﺘﻨﻈﻴﻢ ا‪H‬ﻌﻤﻮل ﺑﻬﻤﺎ‪.‬‬

‫أﺷـ ــﻬــــﺪ ﺑـ ــﺄن ا‪H‬ـ ــﻌـــﻠــ ــﻮﻣـ ــﺎت ا‪H‬ـــﺬﻛــ ــﻮرة أﻋﻼه‪ s‬ﺻـ ــﺤـ ــﻴــــﺤـ ــﺔ ﲢﺖ ﻃـ ــﺎﺋــــﻠـ ــﺔ اﻟـ ــﺘــــﻌـ ــﺮض ﻟـ ــﺘـــﻄــ ــﺒـ ــﻴﻖ اﻟـ ــﻌــــﻘـ ــﻮﺑـــﺎت‬
‫ا‪H‬ــ ــﻨـــﺼـــﻮص ﻋـــﻠــ ــﻴـــﻬـــﺎ ﻓﻲ ا‪H‬ــﺎدة ‪ 216‬ﻣﻦ اﻷﻣــﺮ رﻗﻢ ‪ 156-66‬ا‪H‬ــﺆرخ ﻓﻲ ‪ 18‬ﺻ ـﻔــﺮ ﻋــﺎم ‪ 1386‬ا‪H‬ــﻮاﻓﻖ ‪ 8‬ﻳ ــﻮﻧ ـﻴــﻮ ﺳ ـﻨــﺔ ‪1966‬‬
‫وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‪ s‬ا‪H‬ﻌﺪّل وا‪H‬ﺘﻤّﻢ‪.‬‬

‫اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫ﻣﻜﺎن وﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫اﺳﻢ و ﻟﻘﺐ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻤﻀﻲ‬

‫‪................................‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪................................‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪................................‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪ /6‬ﻗﺮار ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﻫﺬا اﻟﻌﺮض ‪.....................................................................................................................................‬‬

‫ﺣﺮر ﺑـ ‪ ......................‬ﻓﻲ ‪................................‬‬

‫إﻣﻀﺎء ®ﺜﻞ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫـﺎﻣﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﺿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺔ )‪ (x‬ﻓﻲ اﳋﺎﻧﺔ ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﺠﺐ ﻣﻞء ﻛﻞ اﳋﺎﻧﺎت ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣـﺎﻟﺔ ﲡـﻤﻊ‪ s‬ﻳﻘـﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ واﺣﺪ ﻟﻠﺘﺠـﻤﻊ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣـﺎﻟﺔ اﻟﺘﺤﺼﻴﺺ‪ s‬ﻳﻘـﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻟﻜﻞ ﺣﺼﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﻘﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻟﻜﻞ ﺑﺪﻳﻞ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﻘﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ واﺣﺪ ﺠﻤﻟﻤﻞ اﻷﺳﻌﺎر اﻻﺧﺘﻴﺎرﻳﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻋـﻨـﺪﻣــﺎ ﻳـﻜــﻮن ا‪H‬ـﺮﺷﺢ أو ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻬـﺪ ﺷ ـﺨـﺼــﺎ ﻃـﺒـﻴ ـﻌـﻴــﺎ‪ s‬ﻳـﺠﺐ ﻋ ـﻠـﻴﻪ ﺗ ـﻜـﻴــﻴﻒ اﻟـﻔ ـﻘـﺮات ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻠـﻘــﺔ ﺑـﺎﻟـﺸــﺮﻛـﺎت ﻣﻊ‬
‫ا‪H‬ﺆﺳﺴﺔ اﻟﻔﺮدﻳﺔ‪.‬‬
‫‪27‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ”ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة ا‪H‬ﺎﻟﻴﺔ‬

‫ا‪H‬ﻠﺤﻖ اﻟﺮاﺑﻊ‬

‫‪Š‬ﻮذج رﺳﺎﻟﺔ اﻟﺘﻌﻬﺪ‬

‫‪ /1‬ﲢﺪﻳﺪ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫اﺳﻢ وﻟﻘﺐ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻤﻀﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪................................................................................ :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬ ‫‪ /2‬ﺗﻘﺪ‬

‫‪/‬‬

‫ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ )إﻋﺎدة ﻛﺘﺎﺑﺔ ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ﻛﻤﺎ ﻫﻮ ﻣﺒ‪ Y‬ﻓﻲ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺘﺮﺷﺢ(‪: ‬‬ ‫ﺗﻘﺪ‬

‫‪:‬‬ ‫ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‡ﻔﺮده‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫ﺑﺎﻟﺘﻀﺎﻣﻦ‬ ‫‪ :‬ﺑﺎﻟﺘﺸﺎرك‬ ‫ﻣﺘﻌﻬﺪ ﲡﻤﻊ ﻣﺆﻗﺖ ‪H‬ﺆﺳﺴﺎت‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ ﻛﻞ ﺷﺮﻛﺔ ‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................. /1‬‬

‫‪................................................................................................................................................. /2‬‬

‫‪................................................................................................................................................. /3‬‬

‫‪.................................................................................................................................................. /‬‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺘﺠﻤﻊ ‪............................................................................................................................. :‬‬

‫‪ /3‬ﻣﻮﺿﻮع رﺳﺎﻟﺔ اﻟﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪...............................................................................................................:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﻮﻻﻳﺔ أو اﻟﻮﻻﻳﺎت اﻟﺘﻲ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﺗﻨﻔﻴﺬ اﳋﺪﻣﺎت ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪......................................... :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪28‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﺗﻘﺪم رﺳﺎﻟﺔ اﻟﺘﻌﻬﺪ ﻫﺬه ﻓﻲ إﻃﺎر ﺻﻔﻘﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ ﻣﺤﺼّﺼﺔ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب ‪:‬‬

‫أذﻛﺮ‪ ‬أرﻗﺎم اﳊﺼﺺ وﻛﺬا ﺗﺴﻤﻴﺎﺗﻬﺎ‪................................................................................................ : ‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /4‬اﻟﺘﺰام ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ا‪H‬ﻤﻀﻲ‬

‫ﻳﻠﺘﺰم‪ s‬ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ ﻋﺮﺿﻪ و ﳊﺴﺎﺑﻪ اﳋﺎص‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘـﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨ ـﺴ ـﻴــﺔ وﺗـﺎرﻳﺦ وﻣ ـﻜــﺎن ﻣـﻴـﻼد ا‪H‬ـﻤــﻀﻲ اﻟــﺬي ﻟﻪ اﻟ ـﺼـﻔــﺔ ﻟﻼﻟ ـﺘــﺰام ﺑـﺎﺳـﻢ اﻟـﺸــﺮﻛــﺔ ﻋـﻨــﺪ إﺑــﺮام اﻟـﺼ ـﻔ ـﻘـﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﻠﺰم اﻟﺸﺮﻛﺔ‪ s‬ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ ﻋﺮﺿﻬﺎ‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘـﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨ ـﺴ ـﻴــﺔ وﺗـﺎرﻳﺦ وﻣ ـﻜــﺎن ﻣـﻴـﻼد ا‪H‬ـﻤــﻀﻲ اﻟــﺬي ﻟﻪ اﻟ ـﺼـﻔــﺔ ﻟﻼﻟ ـﺘــﺰام ﺑـﺎﺳـﻢ اﻟـﺸــﺮﻛــﺔ ﻋـﻨــﺪ إﺑــﺮام اﻟـﺼ ـﻔ ـﻘـﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪29‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﻛﻞ أﻋﻀﺎء اﻟﺘﺠﻤﻊ ﻳﻠﺘﺰﻣﻮن‪ s‬ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ ﻋﺮض اﻟﺘﺠﻤﻊ‬

‫ﺗـﻘــﺪ أﻋـﻀـﺎء اﻟـﺘـﺠـﻤﻊ )ﻳـﺠﺐ ﻋـﻠﻰ ﻛﻞ ﻋـﻀـﻮ ﻣﻦ اﻟـﺘ ـﺠـﻤﻊ أن ”ﻸ ﻫـﺬه اﻟـﻔـﻘـﺮة‪ .‬ﻳـﺠﺐ ﻋـﻠﻰ اﻷﻋـﻀـﺎء اﻵﺧـﺮﻳﻦ أن‬
‫ﻳﺤﺮروا ﻫﺬه اﻟﻔﻘﺮة ﻓﻲ ورﻗﺔ ﺗﺮﻓﻖ ﺑﺎ‪H‬ﻠﺤﻖ‪ s‬ﻣﻊ إﻋﻄﺎء رﻗﻢ ﺗﺴﻠﺴﻠﻲ ﻟﻜﻞ ﻋﻀﻮ( ‪:‬‬

‫‪ /1‬ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨﺴـﻴـﺔ وﺗﺎرﻳﺦ وﻣـﻜـﺎن ﻣﻴﻼد ا‪H‬ـﻤـﻀﻲ اﻟﺬي ﻟﻪ اﻟـﺼـﻔﺔ ﻟﻼﻟـﺘـﺰام ﺑﺎﺳﻢ اﻟـﺸﺮﻛـﺔ ﻋـﻨﺪ إﺑـﺮام اﻟـﺼﻔـﻘﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﺑـﻌـﺪ اﻻﻃﻼع ﻋـﻠﻰ وﺛـﺎﺋﻖ ﻣـﺸـﺮوع اﻟـﺼﻔـﻘـﺔ اﻟـﻌـﻤـﻮﻣـﻴـﺔ وﺑـﻌـﺪ ﺗـﻘـﺪﻳﺮ ﻧـﻮع اﳋـﺪﻣـﺎت اﻟـﻮاﺟﺐ اﻟـﻘـﻴـﺎم ﺑـﻬـﺎ وﺗـﻌـﻘـﺪﻫﺎ‬
‫وﲢﺖ ﻣﺴﺆوﻟﻴﺘﻲ ‪:‬‬

‫‪ -‬أﺳﻠّﻢ ﺟـﺪوﻻ ﺑـﺎﻷﺳﻌـﺎر وﺑﻴـﺎﻧﺎ ﺗـﻘﺪﻳـﺮﻳـﺎ ﻣﻔـﺼﻼ ﻃﺒـﻘﺎ ﻟـﻺﻃﺎرﻳﻦ اﻟـﻮاردﻳﻦ ﻓﻲ ﻣﻠﻒ ﻣـﺸـﺮوع اﻟﺼـﻔﻘـﺔ‪ s‬ﻣﻮﻗـﻌ‪Y‬‬
‫ﺑﺎﺳﻤﻲ‪.‬‬

‫‪ -‬أﺧﻀﻊ وأﻟﺘﺰم إزاء )ﻳـﺬﻛﺮ اﺳﻢ ا‪H‬ﺼﻠﺤـﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة( ‪............................................................................ :‬‬

‫ﺑﺘﻨﻔﻴﺬ اﳋﺪﻣﺎت ﻃﺒﻘﺎ ﻟﺸﺮوط دﻓﺘﺮ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﳋﺎﺻﺔ‪ s‬وﻟﻘﺎء ﻣﺒﻠﻎ ‪........................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫)ﻳﺬﻛـﺮ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺼﻔـﻘﺔ اﻟﻌﻤـﻮﻣﻴﺔ ﺑﺎﻟﺪﻳـﻨﺎر وﻋﻨﺪ اﻻﻗـﺘﻀﺎء ﺑﺎﻟﻌـﻤﻠﺔ اﻟﺼـﻌﺒﺔ‪ s‬وﺑﺎﳊﺮوف وﺑـﺎﻷرﻗﺎم ﺑﺪون اﻟﺮﺳﻮم‬
‫وﺑﻜﻞ اﻟﺮﺳﻮم(‪.‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻓﻲ إﻃـﺎر ﲡـﻤﻊ ﺑـﺎﻟـﺸﺮاﻛـﺔ‪ s‬ﺗـﻮﺿﺢ اﳋـﺪﻣـﺎت ا‪H‬ـﻨـﻔﺬة ﻣـﻦ ﻃﺮف ﻛﻞ ﻋـﻀـﻮ ﻓﻲ اﻟـﺘـﺠـﻤﻊ‪ s‬ﻣﻊ ﲢـﺪﻳـﺪ رﻗﻢ اﳊـﺼﺔ أو‬
‫اﳊﺼﺺ ا‪H‬ﻌﻨﻴﺔ‪ s‬ﻋﻨﺪ اﻻﻗﺘﻀﺎء ‪:‬‬

‫ﻣﺒﻠﻎ اﳋﺪﻣﺎت ﺑﺪون رﺳﻮم‬ ‫ﻃﺒﻴﻌﺔ اﳋﺪﻣﺎت‬ ‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬اﻷﻋﻀﺎء‬

‫‪.................................................‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫‪.................................................‬‬

‫‪.................................................‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫‪.................................................‬‬
‫‪.................................................‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫‪.................................................‬‬

‫ﻗﻴﺪ ا‪H‬ﻴﺰاﻧﻴﺔ ‪................................................................................................................................ :‬‬

‫ﺗـﺒـﺮ‪ ¢‬ا‪H‬ـﺼﻠـﺤـﺔ ا‪H‬ـﺘـﻌـﺎﻗﺪة ذﻣـﺘـﻬـﺎ ﻣﻦ ا‪H‬ـﺒـﺎﻟﻎ ا‪H‬ـﺴﺘـﺤـﻘـﺔ ﻣـﻨـﻬـﺎ ﺑﺪﻓـﻌـﻬـﺎ ﻓﻲ اﳊـﺴـﺎب ا‪H‬ﺼـﺮﻓﻲ رﻗﻢ ‪...................‬‬
‫ا‪H‬ﻔﺘﻮح ﻟﺪى ‪....................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان ‪....................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪30‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫‪ /5‬إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫أؤﻛﺪ‪ s‬ﲢﺖ ﻃﺎﺋﻠﺔ ﻓـﺴﺦ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟـﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﺑـﻘﻮة اﻟﻘﺎﻧـﻮن أو وﺿﻌﻬﺎ ﲢﺖ اﻟﺘـﺴﻴﻴﺮ ا‪H‬ﺒـﺎﺷﺮ ﻟﻺدارة ﻋﻠﻰ ﺣﺴﺎب‬
‫اﻟﺸـﺮﻛﺔ‪ s‬أن ا‪H‬ـﺆﺳﺴـﺔ ا‪H‬ﺬﻛﻮرة ﻻ ﺗـﻨﻄـﺒﻖ ﻋﻠـﻴﻬـﺎ ا‪H‬ﻤـﻨﻮﻋـﺎت ا‪H‬ﻨﺼـﻮص ﻋﻠـﻴﻬـﺎ ﻓﻲ اﻟﺘـﺸﺮﻳﻊ و اﻟـﺘﻨـﻈﻴﻢ ا‪H‬ـﻌﻤﻮل‬
‫ﺑﻬﻤﺎ‪.‬‬

‫أﺷـــﻬـــﺪ ﺑـــﺄن ا‪H‬ــﻌـــﻠــــﻮﻣــﺎت ا‪H‬ـــﺬﻛــــﻮرة أﻋﻼه ﺻــﺤـــﻴــــﺤــﺔ ﲢﺖ ﻃـــﺎﺋــــﻠــﺔ اﻟـــﺘــــﻌــﺮض ﻟـــﺘـــﻄـــﺒـــﻴﻖ اﻟـــﻌـــﻘـــﻮﺑــﺎت‬
‫ا‪H‬ـــﻨـﺼــﻮص ﻋـﻠـــﻴـﻬــﺎ ﻓﻲ ا‪H‬ﺎدة ‪ 216‬ﻣﻦ اﻷﻣـﺮ رﻗﻢ ‪ 156-66‬ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 18‬ﺻـﻔﺮ ﻋﺎم ‪ 1386‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 8‬ﻳﻮﻧـﻴﻮ ﺳـﻨﺔ‬
‫‪ 1966‬وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‪ s‬ا‪H‬ﻌﺪّل وا‪H‬ﺘﻤّﻢ‪.‬‬

‫اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫ﻣﻜﺎن وﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫اﺳﻢ‪ s‬ﻟﻘﺐ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻤﻀﻲ‬

‫‪................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫‪ /6‬ﻗﺮار ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﻫﺬا اﻟﻌﺮض ‪.....................................................................................................................................‬‬

‫ﺣﺮر ﺑـ ‪ ......................‬ﻓﻲ ‪................................‬‬

‫إﻣﻀﺎء ®ﺜﻞ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫـﺎﻣﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﺿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺔ )‪ (x‬ﻓﻲ اﳋﺎﻧﺔ ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﺠﺐ ﻣﻞء ﻛﻞ اﳋﺎﻧﺎت ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣـﺎﻟﺔ ﲡـﻤﻊ‪ s‬ﻳـﻘـﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ واﺣـﺪ‪ s‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﲡﻤـﻊ ﺑﺎﻟﺸﺮاﻛـﺔ ﻳﻮﺿﺢ‪ s‬ﻋﻨﺪ اﻻﻗـﺘﻀﺎء‪ s‬رﻗﻢ اﳊﺴـﺎب اﻟﺒﻨﻜﻲ‬
‫ﻟﻜﻞ ﻋﻀﻮ ﻓﻲ اﻟﺘﺠﻤﻊ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻓﻲ ﺣـﺎﻟﺔ اﻟﺘﺤﺼﻴﺺ‪ s‬ﻳﻘـﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻟﻜﻞ ﺣﺼﺔ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻳﻘﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻟﻜﻞ ﺑﺪﻳﻞ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻳﻘﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ واﺣﺪ ﺠﻤﻟﻤﻞ اﻷﺳﻌﺎر اﻻﺧﺘﻴﺎرﻳﺔ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻋـﻨـﺪﻣــﺎ ﻳـﻜــﻮن ا‪H‬ـﺮﺷﺢ أو ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻬـﺪ ﺷ ـﺨـﺼــﺎ ﻃـﺒـﻴ ـﻌـﻴــﺎ‪ s‬ﻳـﺠﺐ ﻋ ـﻠـﻴﻪ ﺗ ـﻜـﻴــﻴﻒ اﻟـﻔ ـﻘـﺮات ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻠـﻘــﺔ ﺑـﺎﻟـﺸــﺮﻛـﺎت ﻣﻊ‬
‫ا‪H‬ﺆﺳﺴﺔ اﻟﻔﺮدﻳﺔ‪.‬‬
‫‪31‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ”ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة ا‪H‬ﺎﻟﻴﺔ‬

‫ا‪H‬ﻠﺤﻖ اﳋﺎﻣﺲ‬

‫‪Š‬ﻮذج اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎ‪H‬ﻨﺎول‬

‫‪ /1‬ﲢﺪﻳﺪ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﻌﻴ‪ Y‬ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫اﺳﻢ وﻟﻘﺐ وﺻﻔﺔ ا‪H‬ﻤﻀﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪................................................................................ :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /2‬ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪) :‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﲡﻤﻊ ﻣﺆﻗﺖ ‪H‬ﺆﺳﺴﺎت‪ s‬ﺗﻮﺿﺢ ا‪H‬ﻌﻠﻮﻣﺎت ا‪H‬ﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﻮﻛﻴﻞ اﻟﺘﺠﻤﻊ(‪: ‬‬ ‫‪ /3‬ﺗﻘﺪ‬
‫‪/‬‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﻟـﻘﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨﺴـﻴـﺔ وﺗﺎرﻳﺦ وﻣـﻜـﺎن ﻣﻴﻼد ا‪H‬ـﻤـﻀﻲ اﻟﺬي ﻟﻪ اﻟـﺼـﻔﺔ ﻟﻼﻟـﺘـﺰام ﺑﺎﺳﻢ اﻟـﺸﺮﻛـﺔ ﻋـﻨﺪ إﺑـﺮام اﻟـﺼﻔـﻘﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﻨﺎول ‪:‬‬ ‫‪ /4‬ﺗﻘﺪ‬

‫‪/‬‬

‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ‪............................................................................................................................. :‬‬

‫ﻣﺒﻠﻎ رأﺳﻤﺎل اﻟﺸﺮﻛﺔ ‪...................................................................................................................... :‬‬

‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪32‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﻟـﻘـﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨ ـﺴ ـﻴــﺔ وﺗـﺎرﻳﺦ وﻣ ـﻜــﺎن ﻣـﻴـﻼد ا‪H‬ـﻤــﻀﻲ اﻟــﺬي ﻟﻪ اﻟ ـﺼـﻔــﺔ ﻟﻼﻟ ـﺘــﺰام ﺑـﺎﺳـﻢ اﻟـﺸــﺮﻛــﺔ ﻋـﻨــﺪ إﺑــﺮام اﻟـﺼ ـﻔ ـﻘـﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /5‬ﻃﺒﻴﻌﺔ اﳋﺪﻣﺎت ﻣﻮﺿﻮع ا‪H‬ﻨﺎوﻟﺔ ‪................................................................................................. :‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /6‬ﻣﺠﻤﻮع ا‪H‬ﺒﺎﻟﻎ اﻟﺘﻲ ﺗﺼﺮف ﺑﺎﻟﺪﻓﻊ ا‪H‬ﺒﺎﺷﺮ ﻟﻠﻤﻨﺎول ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫أ‪ /‬ا‪H‬ﺒﻠﻎ اﻷﻗﺼﻰ ﺑﺪون اﻟﺮﺳﻮم )ﺑﺎﳊﺮوف واﻷرﻗﺎم( ‪............................................................................ :‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ب‪/‬ا‪H‬ﺒﻠﻎ اﻷﻗﺼﻰ ﺑﺎﻟﺮﺳﻮم )ﺑﺎﳊﺮوف واﻷرﻗﺎم( ‪.................................................................................. :‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /7‬ﻛﻴﻔﻴﺎت ﲢﻴ‪ Y‬وﻣﺮاﺟﻌﺔ أﺳﻌﺎر اﳋﺪﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻜﻮن ﻣﻮﺿﻮع ﻣﻨﺎوﻟﺔ ‪................................................ :‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ /8‬رﻗﻢ اﳊﺴﺎب اﻟﺬي ﻳﺪﻓﻊ ﻟﻪ ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫اﺳﻢ وﻋﻨﻮان ا‪H‬ﺆﺳﺴﺔ اﻟﺒﻨﻜﻴﺔ ‪......................................................................................................... :‬‬

‫رﻗﻢ اﳊﺴﺎب ‪.................................................................................................................................. :‬‬

‫‪ /9‬ﺷﺮوط اﻟﺪﻓﻊ ا‪H‬ﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ ﻋﻘﺪ ا‪H‬ﻨﺎوﻟﺔ ‪............................................................................... :‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ا‪H‬ﻨﺎول ﻃﻠﺐ اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺗﺴﺒﻴﻖ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫‪ /10‬ﺗﺼﺮﻳﺢ ا‪H‬ﻨﺎول ‪:‬‬

‫ﻳ ـﺼـﺮح ا‪ H‬ـﻨــﺎول أﻧﻪ ” ـﺘــﻠﻚ اﻟـﻘــﺪرات اﻟ ـﻀــﺮورﻳـﺔ ﻟ ـﺘ ـﻨ ـﻔـﻴــﺬ اﻟ ـﺼ ـﻔـﻘــﺔ اﻟ ـﻌ ـﻤـﻮﻣ ـﻴــﺔ‪ s‬وﻳ ـﻘـﺪم ﻣﻦ أﺟـﻞ ذﻟﻚ اﻟــﻮﺛـﺎﺋﻖ‬
‫ا‪H‬ﻄﻠﻮﺑﺔ ﻣﻦ ﻃﺮف ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ﻓﻲ دﻓﺘﺮ اﻟﺸﺮوط )أذﻛﺮ ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺄﺗﻲ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ا‪H‬ﺮﻓﻘﺔ(‪.‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬
‫‪s...............................................................................................................................................-‬‬

‫ﻳـﺼـﺮح ا‪H‬ـﻨـﺎول أﻧﻪ ﻏـﻴـﺮ ®ـﻨــﻮع أو ﻣـﻘـﺼﻰ ﻣﻦ ا‪H‬ـﺸـﺎرﻛـﺔ ﻓﻲ اﻟـﺼـﻔـﻘــﺎت اﻟـﻌـﻤـﻮﻣـﻴـﺔ ﺣـﺴﺐ اﻟـﺸـﺮوط ا‪H‬ـﻨـﺼـﻮص‬
‫ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ ‪Š‬ﻮذج اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺘﺮﺷﺢ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
‫‪33‬‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻨﻔﻲ )وﺿﺢ ذﻟﻚ( ‪............................................................................................................ :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳـﺼﺮح ا‪H‬ـﻨـﺎول أﻧﻪ ﻟـﻴﺲ ﻓﻲ ﺣـﺎﻟـﺔ ﺗـﺴـﻮﻳـﺔ ﻗـﻀـﺎﺋـﻴـﺔ وأن ﺻـﺤﻴـﻔـﺘﻪ ﻟـﻠـﺴـﻮاﺑﻖ اﻟـﻘـﻀـﺎﺋـﻴـﺔ اﻟـﺼـﺎدرة ﻣﻨـﺬ أﻗﻞ ﻣﻦ‬
‫ﺛﻼﺛ ــﺔ أﺷ ـﻬ ــﺮ‪ s‬ﲢ ـﺘ ــﻮي ﻋ ـﻠـﻰ اﻹﺷــﺎرة "ﻻ ﺷﻲء"‪ .‬وﻓـﻲ ﺧﻼف ذﻟﻚ‪ s‬ﻳ ــﺮﻓﻖ اﻟ ـﻌ ــﺮض ﺑ ـﻨـ ـﺴ ـﺨ ــﺔ ﻣﻦ اﳊ ــﻜﻢ اﻟ ـﻘـ ـﻀــﺎﺋﻲ‬
‫وﺻـﺤﻴـﻔﺔ اﻟـﺴﻮاﺑﻖ اﻟـﻘﻀـﺎﺋﻴـﺔ‪ .‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟـﺔ ﻣﺎ إذا ﻛـﺎﻧﺖ ا‪H‬ﺆﺳـﺴﺔ ﻣـﺤﻞ ﺗﺴـﻮﻳﺔ ﻗـﻀﺎﺋﻴـﺔ أو ﺻﻠـﺢ‪ s‬ﻳﺼﺮح ا‪H‬ـﺘﺮﺷﺢ‬
‫أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ أﻧﻪ ﻣﺴﻤﻮح ﻟﻪ ‡ﻮاﺻﻠﺔ ﻧﺸﺎﻃﻪ‪.‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﻨﺎول أﻧﻪ ‪:‬‬

‫أو‪s‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺠﻞ ﻓﻲ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎري‬

‫أو‪s‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺠﻞ ﻓﻲ ﺳﺠﻞ اﻟﺼﻨﺎﻋﺔ اﻟﺘﻘﻠﻴﺪﻳﺔ واﳊﺮف ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ اﳊﺮﻓﻴ‪ Y‬اﻟﻔﻨﻴ‪Y‬‬

‫أو‬ ‫‪ -‬ﻟﻪ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟـﻤﻬﻨﻴﺔ ﻟﻠﺤﺮﻓﻲ‬

‫)وﺿﺢ ذﻟﻚ( ‪................................................................................................ :‬‬ ‫‪ -‬ﻓﻲ وﺿﻌﻴﺔ أﺧﺮى‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﺘﺴﻤﻴﺔ اﻟﺪﻗﻴﻘﺔ ﻟﻠﻬﻴﺌﺔ وﻋﻨﻮاﻧﻬﺎ ورﻗﻢ وﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ‪.................................................................. :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﺼـﺮح ا‪H‬ﻨـﺎول أﻧﻪ ﺣﺎﺻﻞ ﻋـﻠﻰ رﻗﻢ اﻟﺘـﻌﺮﻳﻒ اﳉـﺒﺎﺋﻲ اﻵﺗﻲ ‪ s..................................................... :‬اﻟـﺼﺎدر‬
‫ﻋﻦ ‪ ............................................................................‬ﺑﺘـﺎرﻳﺦ ‪ s...........................................‬ﺑﺎﻟﻨـﺴﺒﺔ‬
‫ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ وا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺳﺒﻖ ﻟﻬﺎ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﺎﳉﺰاﺋﺮ‪s‬‬

‫ﻳـﺼـﺮح ا‪H‬ـﻨـﺎول أﻧﻪ ﻻ ﺗـﻮﺟﺪ اﻣـﺘـﻴـﺎزات و‪/‬أو رﻫـﻮن ﺣـﻴـﺎزﻳﺔ و‪/‬أو رﻫـﻮن ﻣـﻨـﻘـﻮﻟـﺔ و‪/‬أو رﻫـﻮن ﻋﻘـﺎرﻳـﺔ ﻣـﺴـﺠـﻠﺔ‬
‫ﺿﺪ اﻟﺸﺮﻛﺔ‪.‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب ‪) :‬أذﻛﺮ ﻃﺒﻴﻌﺘﻬﺎ وارﻓﻖ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﻘﺎﺋﻤﺘﻬﺎ اﻟﺼﺎدرة ﻋﻦ ﺳﻠﻄﺔ ﻣﺨﺘﺼﺔ( ‪...................... :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳـﺼـﺮح ا‪H‬ـﻨـﺎول أﻧﻪ ﻟﻢ ﻳـﺤـﻜﻢ ﻋـﻠﻰ اﻟـﺸـﺮﻛـﺔ ﻻرﺗـﻜـﺎﺑـﻬـﺎ ﻣـﺨـﺎﻟـﻔـﺔ‪ s‬ﺗـﻄـﺒـﻴـﻘـﺎ ﻷﺣـﻜـﺎم اﻷﻣـﺮ رﻗﻢ ‪ 03-03‬ا‪H‬ـﺆرخ ﻓﻲ ‪19‬‬
‫ﺟﻤﺎدى اﻷوﻟﻰ ﻋﺎم ‪ 1424‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 19‬ﻳﻮﻟﻴﻮ ﺳﻨﺔ ‪ 2003‬وا‪H‬ﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎ‪H‬ﻨﺎﻓﺴﺔ‪ s‬أو ﺗﻄﺒﻴﻘﺎ ﻟﻜﻞ إﺟﺮاء آﺧﺮ ®ﺎﺛﻞ‪.‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب ‪) :‬وﺿﺢ ﺳﺒﺐ اﻹداﻧﺔ واﻟﻌﻘﻮﺑﺔ وﺗﺎرﻳﺦ اﳊﻜﻢ ( وارﻓﻖ ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﻨﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﳊﻜﻢ ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﻳﺼﺮح ا‪H‬ﻨﺎول أنّ ‪:‬‬

‫‪ -‬اﻟـﺸـﺮﻛـﺔ ﻣـﺆﻫﻠـﺔ و‪/‬أو ﻣـﻌـﺘـﻤﺪة ﻣـﻦ إدارة ﻋﻤـﻮﻣـﻴـﺔ أو ﻫـﻴﺌـﺔ ﻣـﺘـﺨـﺼﺼـﺔ ﻟـﻬـﺬا اﻟـﻐﺮض‪ s‬إذا ﻛـﺎن ذﻟﻚ ﻣـﻨـﺼـﻮﺻﺎ‬
‫ﻋﻠﻴﻪ ‡ﻮﺟﺐ ﻧﺺ ﺗﻨﻈﻴﻤﻲ ‪:‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
‫‪ 7‬ﺟﻤﺎدى اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻋﺎم ‪ 1437‬ﻫـ‬ ‫اﳉﺰاﺋﺮﻳّﺔﺔ ‪ /‬اﻟﻌﺪد ‪17‬‬
‫ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳﺔّﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳ‬
‫ّﺳﻤﻴﺔّﺔ ﻟﻠﺠﻤﻬﻮرﻳ‬
‫اﻟﺮﺳﻤﻴ‬
‫اﳉﺮﻳﺪة اﻟﺮ‬ ‫‪34‬‬
‫‪ 16‬ﻣﺎرس ﺳﻨﺔ ‪ 2016‬م‬

‫ﻓﻲ ﺣــﺎﻟـﺔ اﻹﻳـﺠـﺎب ‪) :‬أذﻛــﺮ اﻹدارة اﻟـﻌـﻤـﻮﻣ ـﻴـﺔ أو اﻟـﻬـﻴـﺌــﺔ ا‪H‬ـﺘـﺨـﺼ ـﺼـﺔ اﻟـﺘﻲ أﺻـﺪرت اﻟــﻮﺛـﻴـﻘـﺔ ورﻗ ـﻤـﻬـﺎ وﺗـﺎرﻳﺦ‬
‫إﺻﺪارﻫﺎ وﺗﺎرﻳﺦ اﻧﺘﻬﺎء ﺻﻼﺣﻴﺘﻬﺎ( ‪................................................................................................. :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫ﺣﻘﻘﺖ اﻟﺸﺮﻛﺔ ﺧﻼل ‪) .........................................‬أذﻛﺮ اﻟـﻔﺘﺮة ا‪H‬ﻌﺘﺒﺮة ا‪H‬ﻨﺼـﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ دﻓﺘﺮ اﻟﺸﺮوط(‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ رﻗﻢ أﻋﻤﺎل ﺳﻨﻮي ‪) :‬ﻳﺬﻛﺮ رﻗﻢ اﻷﻋﻤﺎل ﺑﺎﳊﺮوف واﻷرﻗﺎم وﺑﺪون رﺳﻮم( ‪.................................... :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪ ...........................................................................................................................................‬واﻟـ ـ ـ ــﺬي‬
‫ﻣﻦ ﺑﻴﻨﻪ ‪ % ...............‬ﻟﻪ ﻋﻼﻗﺔ ‡ﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ أو اﳊﺼﺔ )أﺷﻄﺐ اﻟﻌﺒﺎرات ﻏﻴﺮ ا‪H‬ﻔﻴﺪة(‪.‬‬

‫‪ /‬ﻗﺒﻮل ا‪H‬ﻨﺎول وا‪H‬ﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﺷﺮوﻃﻪ ﻟﻠﺪﻓﻊ ‪:‬‬

‫‪/11‬‬

‫أؤﻛﺪ‪ s‬ﲢﺖ ﻃﺎﺋﻠﺔ ﻓـﺴﺦ اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟـﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ﺑـﻘﻮة اﻟﻘﺎﻧـﻮن أو وﺿﻌﻬﺎ ﲢﺖ اﻟﺘـﺴﻴﻴﺮ ا‪H‬ﺒـﺎﺷﺮ ﻟﻺدارة ﻋﻠﻰ ﺣﺴﺎب‬
‫اﻟﺸـﺮﻛﺔ‪ s‬أن ا‪H‬ـﺆﺳﺴـﺔ ا‪H‬ﺬﻛﻮرة ﻻ ﺗـﻨﻄـﺒﻖ ﻋﻠـﻴﻬـﺎ ا‪H‬ﻤـﻨﻮﻋـﺎت ا‪H‬ﻨﺼـﻮص ﻋﻠـﻴﻬـﺎ ﻓﻲ اﻟﺘـﺸﺮﻳﻊ و اﻟـﺘﻨـﻈﻴﻢ ا‪H‬ـﻌﻤﻮل‬
‫ﺑﻬﻤﺎ‪.‬‬

‫أﺷـــﻬـــﺪ ﺑـــﺄن ا‪H‬ــﻌـــﻠــــﻮﻣــﺎت ا‪H‬ـــﺬﻛــــﻮرة أﻋﻼه ﺻــﺤـــﻴــــﺤــﺔ ﲢﺖ ﻃـــﺎﺋــــﻠــﺔ اﻟـــﺘــــﻌــﺮض ﻟـــﺘـــﻄـــﺒـــﻴﻖ اﻟـــﻌـــﻘـــﻮﺑــﺎت‬
‫ا‪H‬ـــﻨـﺼــﻮص ﻋـﻠـــﻴـﻬــﺎ ﻓﻲ ا‪H‬ﺎدة ‪ 216‬ﻣﻦ اﻷﻣـﺮ رﻗﻢ ‪ 156-66‬ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 18‬ﺻـﻔﺮ ﻋﺎم ‪ 1366‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 8‬ﻳﻮﻧـﻴﻮ ﺳـﻨﺔ‬
‫‪ 1966‬وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‪ s‬ا‪H‬ﻌﺪّل وا‪H‬ﺘﻤّﻢ‪.‬‬

‫ﺣﺮر ﺑـ ‪ ................‬ﻓﻲ ‪..........................‬‬ ‫ﺣﺮر ﺑـ ‪ ................‬ﻓﻲ ‪..........................‬‬

‫إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪ :‬‬ ‫إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﻨﺎول ‪ :‬‬

‫®ﺜﻞ ا‪H‬ﺼﻠﺤـﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة‪ s‬ﻣـﺨﺘﺺ ﻹﻣﻀﺎء اﻟﺼـﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤـﻮﻣﻴﺔ‪ s‬ﻳﻘﺒﻞ ا‪H‬ـﻨﺎول وﻳﻮاﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﺷﺮوﻃﻪ ﻟـﻠﺪﻓﻊ وﻳﺸﻬﺪ‬
‫أﻧﻪ ﻟـﻴﺲ ﻫـﻨـﺎك رﻫﻦ ﺣﻴـﺎزي ﻷي ﻣـﺴـﺘﺤـﻘـﺎت ﺗﻤـﻨﻊ اﻟـﺪﻓﻊ ا‪H‬ـﺒـﺎﺷﺮ ﻟـﻠـﻤﻨـﺎول‪ s‬ﺣـﺴﺐ اﻟـﺸﺮوط ا‪H‬ـﻨـﺼـﻮص ﻋﻠـﻴـﻬﺎ‬
‫ﻓﻲ ا‪H‬ـﺎدة ‪ 143‬ﻣﻦ ا‪H‬ـﺮﺳـﻮم اﻟـﺮﺋـﺎﺳﻲ رﻗﻢ ‪ 247 - 15‬ا‪H‬ـﺆرخ ﻓﻲ ‪ 2‬ذي اﳊـﺠـﺔ ﻋﺎم ‪ 1436‬ا‪H‬ـﻮاﻓﻖ ‪ 16‬ﺳـﺒـﺘﻤـﺒـﺮ ﺳـﻨﺔ‬
‫‪ 2015‬وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ وﺗﻔﻮﻳﻀﺎت ا‪H‬ﺮﻓﻖ اﻟﻌﺎم‪.‬‬

‫ﺣﺮر ﺑـ ‪ ................‬ﻓﻲ ‪..........................‬‬

‫إﻣﻀﺎء ®ﺜﻞ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫـﺎﻣﺔ ‪:‬‬

‫‪ -‬ﺿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺔ )‪ (x‬ﻓﻲ اﳋﺎﻧﺔ ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫‪ -‬ﻳﺠﺐ ﻣﻞء ﻛﻞ اﳋﺎﻧﺎت ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻳﻘﺪم ﺗﺼـﺮﻳﺢ ﻟﻜﻞ ﻣﻨﺎول‪.‬‬
‫‪ -‬ﻋـﻨـﺪﻣــﺎ ﻳـﻜــﻮن ا‪H‬ـﺮﺷﺢ أو ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻬـﺪ ﺷ ـﺨـﺼــﺎ ﻃـﺒـﻴ ـﻌـﻴــﺎ‪ s‬ﻳـﺠﺐ ﻋ ـﻠـﻴﻪ ﺗ ـﻜـﻴــﻴﻒ اﻟـﻔ ـﻘـﺮات ا‪ H‬ـﺘـﻌ ـﻠـﻘــﺔ ﺑـﺎﻟـﺸــﺮﻛـﺎت ﻣﻊ‬
‫ا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت اﻟﻔﺮدﻳﺔ‪.‬‬