‫العمر‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪:‬‬

‫تعليمات‪ :‬إليك مجموعة من العبارات ‪ ،‬اقرء كل عبارة ثم ضع عالمة(‪ )X‬في الدائرة المناسبة التي تبين ما تشعر به ليس هناك‬

‫أجوبة صحيحة أو خاطئة ال تضيع وقتا طويال أمام كل عبارة‪ ،‬بل قدم الجواب الذي يصف مشاعرك الحالية بشكلها األفضل‪.‬‬

‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫أحيانا‬ ‫مطلقا‬ ‫العبارات‬ ‫الرقم‬

‫أشعر بالهدوء‪.‬‬ ‫‪1‬‬

‫أشعر باألمان‬ ‫‪2‬‬

‫أشعر بالتوتر‬ ‫‪3‬‬

‫أشعر باألسف‬ ‫‪4‬‬

‫أشعر باالطمئنان‬ ‫‪5‬‬

‫أشعر باالضطراب‬ ‫‪6‬‬

‫أشعر باالنزعاج الحتمال وقوع كارثة‬ ‫‪7‬‬

‫أشعر بالراحة‬ ‫‪8‬‬

‫أشعر بالقلق‬ ‫‪9‬‬

‫أشعر بالسرور‬ ‫‪10‬‬

‫أشعر بالثقة بالنفس‬ ‫‪11‬‬

‫أشعر بالنرفزة‬ ‫‪12‬‬

‫أشعر بالثوران‬ ‫‪13‬‬

‫أشعر بتوتر زائد‬ ‫‪14‬‬

‫أشعر باالسترخاء‬ ‫‪15‬‬

‫أشعر بالرضى‬ ‫‪16‬‬

‫أشعر بالضيق‬ ‫‪17‬‬

‫أشعر بأنني مستشار جدا ( لدرجة الغليان ) ‪.‬‬ ‫‪18‬‬

‫أشعر بالسعادة العميقة‬ ‫‪19‬‬

‫أشعر أنني أدخل السرور على اآلخرين‬ ‫‪20‬‬

 ‫الصورة الثانية‪:‬‬

‫دائما‬ ‫غالبا‬ ‫أحيانا‬ ‫مطلقا‬ ‫العبارات‬ ‫الرقم‬

‫أشعر بأنني أدخل السرور على اآلخرين‪.‬‬ ‫‪1‬‬

‫أتعب بسرعة‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫أشعر بالميل إلى البكاء‪.‬‬ ‫‪3‬‬

‫أتمنى لو كنت سعيدا مثلما يبدو اآلخرين‪.‬‬ ‫‪4‬‬

‫أفقد السيطرة على األشياء ألنني ال أستطيع التغلب عليها‪.‬‬ ‫‪5‬‬

‫أشعر بالراحة‪.‬‬ ‫‪6‬‬

‫أنا هادئ األعصاب‪.‬‬ ‫‪7‬‬

‫أشعر بأن المصاعب تتراكم لدرجة أنني ال أستطيع التغلب عليها‪.‬‬ ‫‪8‬‬

‫أشعر أنني أقلق بسرعة‪.‬‬ ‫‪9‬‬

‫أنا سعيد‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫أميل إلى تصعيب األمور‪.‬‬ ‫‪11‬‬

‫ينقصني الشعور بالثقة في النفس‪.‬‬ ‫‪12‬‬

‫أشعر باألمان‪.‬‬ ‫‪13‬‬

‫أحاول تجنب مواجهة األزمات والصعوبات‪.‬‬ ‫‪14‬‬

‫أشعر بالحزن‪.‬‬ ‫‪15‬‬

‫أشعر بارضا‪.‬‬ ‫‪16‬‬

‫تجول بذهني بعض األفكار التافهة وتضايقني‪.‬‬ ‫‪17‬‬

‫تؤثر في خيبة االمل بشدة ال أستطيع أن أبعدها عن ذهني‪.‬‬ ‫‪18‬‬

‫أنا شخص مستقر‪.‬‬ ‫‪19‬‬

‫أصبح في حالة من التوتر واالضطراب عندما أكر كثيرا في‬ ‫‪20‬‬

‫اهتماماتي وميولي الحالية‪.‬‬