‫استبيان مقياس الصحة النفسية للمرضى المصابين بأمراض القلب‪:‬‬

‫أنثى‬ ‫الجنس‪ :‬ذكر‬

‫السن‪:‬‬

‫فترة اإلصابة ‪........................... :‬‬

‫أبدا‬ ‫نادرا‬ ‫أحيانا‬ ‫غالبا‬ ‫دائما‬ ‫رقم العبارة‬

‫لدي صداع مستمر‬ ‫‪1‬‬

‫لدي أفكار سيئة حول مرضي‬ ‫‪2‬‬

‫أشعر باإلنزعاج بدون سبب‬ ‫‪3‬‬

‫ليس لدي رغبة في الخروج واالستمتاع‬ ‫‪4‬‬

‫اشعر ان االخرين يشفقون علي‬ ‫‪5‬‬

‫اشعر ان من حولي السبب في مرضي‬ ‫‪6‬‬

‫بمرض القلب‬
‫أشعر بان مرضي يمنعني من الحياة‬ ‫‪7‬‬

‫نومي مضطرب ومتقطع‬ ‫‪8‬‬

‫‪ 9‬لدي مشاكل في جهازي الهضمي ومعدتي‬

‫متقلبة‬
‫‪ 10‬تنتابني أفكار سلبية كثيرة‬

‫‪ 11‬لدي نقص في الشهية‬

‫‪ 12‬تمر بي فترات اشعر فيها بعدم االستقرار‬

‫‪ 13‬اشعر بالقلق على شيء ما او شخص ما‬

‫طوال الوقت‬
‫‪ 14‬اود ان اصبح سعيدا كما يبدو االخرون‬

‫‪ 15‬أشعر انني بدون فائدة‬

‫‪ 16‬اشعر باإلحباط‬

‫‪ 17‬الاستطيع التعبير عن مشاعري بشكل جيد‬

‫اشعر بضيق في الصدر واخاف من تغير‬ ‫‪18‬‬
‫نبضات قلبي‬
‫اخشى اشياء واشخاص اعلم انهم‬ ‫‪19‬‬
‫اليستطيعون ايذائي‬
‫اراقب أي عرض جسدي يحدث واشعر‬ ‫‪20‬‬
‫بالقلق فورا‬
‫من الصعب ان اركز على شيء ما‬ ‫‪21‬‬