Chapter 14 - ICU-Acquired Weakness and Early Mobilization in The Intensive Care Unit

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 14: Slabost stečena na intenzivnoj njezi i rana mobilizacija u Jedinici
intenzivnog liječenja
Carol Hodgson. Obožavatelj Eddyja
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Slabost stečena JILom uobičajena je i javlja se rano tijekom boravka na intenzivnoj njezi.
2. Mirovanje je faktor koji doprinosi i može se mijenjati.
3. Rana mobilizacija obećavajuća je intervencija za sprječavanje slabosti stečene na intenzivnoj njezi.
4. Rana mobilizacija zahtijeva koordinirani, multidisciplinarni pristup.
UVOD
Smanjenje smrtnosti od kritičnih bolesti tijekom posljednjih desetljeća dovelo je do sve većeg broja preživjelih na odjelu intenzivne njege (JIL).1,2,3 Kao
rezultat toga, došlo je do pomaka u fokusu s kratkoročne smrtnosti na dugoročnije morbiditete u području kritične skrbi. Neuromuskularne
komplikacije, koje dovode do slabosti stečene intenzivnom njegom (ICUAW) i oslabljene tjelesne funkcije, česte su u preživjelih kritičnih bolesti, s
prevalencijom u rasponu od 9% do 87%.4 Nadalje, te su komplikacije često teške i postojane, što pridonosi funkcionalnom padu i značajnim
promjenama kvalitete života povezane sa zdravljem.5,6,7,8,9,10,11
Razlozi slabosti mišića nakon kritične bolesti su multifaktorski, uključujući predsmrtnu slabost povezanu s kroničnim bolestima. U posljednje vrijeme
sve je više priznanja da su i kritične bolesti i povezani tretmani toksični za mišiće i živce i doprinose razvoju ICUAWa.1,2 Nažalost, postoje ograničene
intervencije za sprječavanje ili liječenje ICUAWa. Trenutno postoje dokazi iz opservacijskih studija i malih randomiziranih kontroliranih ispitivanja
koja utvrđuju dokaz principa da rana mobilizacija (EM) može poboljšati ishode pacijenata. Ovo će se poglavlje usredotočiti na razvoj, otkrivanje i
ishode ICUAWa, s posebnim naglaskom na ulogu EMa u kritično bolesnima. Također ćemo raspravljati o preprekama EMu na JILu, sigurnosnim
pitanjima za EM, strategijama za mjerenje ishoda i postavljanju ciljeva koji uključuju i pacijenta i njihove obitelji.
ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA SLABOSTI NA INTENZIVNOJ NJEZI
Mirovanje, imobilizacija i nekorištenje atrofije mišića
Dugotrajni odmor i imobilizacija kreveta česti su kod mnogih pacijenata na intenzivnoj njezi i mogu pridonijeti razvoju ICUAWa.3 Metaanaliza 39
randomiziranih ispitivanja koja su ispitivala učinke mirovanja na 15 različitih medicinskih stanja i postupaka pokazala je da odmor u krevetu nije
koristan i može biti povezan sa štetom.4
Dugotrajni odmor u krevetu dovodi do smanjene sinteze mišićnih proteina, povećane katabolije mišića i smanjene mišićne mase, osobito u donjim
ekstremitetima.5,6 Kod zdravih dobrovoljaca atrofija mišića može početi nekoliko sati od nepokretnosti,7 što rezultira gubitkom mišićne snage od 4%
do 5% za svaki tjedan odmora u krevetu.8 Nepokretnost rezultira aktivacijom specifičnih biokemijskih putova koji dovode do poboljšane proteolize i
smanjene sinteze proteina, što rezultira neto gubitkom mišićne mase, mišićnog područja poprečnog presjeka i kontraktilne snage.9,10,11,12 Štoviše,
Downloaded 202311 4:17 A Your IP is 31.223.128.254
dolazi do općeg pomaka od sporog trzanja (tipa I) do brzih trzajnih (tip II) mišićnih vlakana, sa smanjenom izdržljivošću mišića zbog manje vlakana
Chapter 14: ICUAcquired Weakness and Early Mobilization in the Intensive Care Unit, Carol Hodgson. Obožavatelj Eddyja Page 1 / 19
13,14,15 Slijedom toga, atrofija od nekorištenja rezultira štetnim učincima na snagu mišića, s gotovo 2% snage kvadricepsa
otpornih na umor (tip I).
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
izgubljenom za svaki dan odmora u krevetu kod zdravih osoba.16,17 U multisite studiji bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS),
trajanje mirovanja tijekom kritične bolesti bilo je jedini čimbenik rizika koji je dosljedno povezan sa slabošću tijekom cijelog praćenja, pri čemu je svaki
koristan i može biti povezan sa štetom.4
Access Provided by:
Dugotrajni odmor u krevetu dovodi do smanjene sinteze mišićnih proteina, povećane katabolije mišića i smanjene mišićne mase, osobito u donjim
ekstremitetima.5,6 Kod zdravih dobrovoljaca atrofija mišića može početi nekoliko sati od nepokretnosti,7 što rezultira gubitkom mišićne snage od 4%
do 5% za svaki tjedan odmora u krevetu.8 Nepokretnost rezultira aktivacijom specifičnih biokemijskih putova koji dovode do poboljšane proteolize i
smanjene sinteze proteina, što rezultira neto gubitkom mišićne mase, mišićnog područja poprečnog presjeka i kontraktilne snage.9,10,11,12 Štoviše,
dolazi do općeg pomaka od sporog trzanja (tipa I) do brzih trzajnih (tip II) mišićnih vlakana, sa smanjenom izdržljivošću mišića zbog manje vlakana
otpornih na umor (tip I).13,14,15 Slijedom toga, atrofija od nekorištenja rezultira štetnim učincima na snagu mišića, s gotovo 2% snage kvadricepsa
izgubljenom za svaki dan odmora u krevetu kod zdravih osoba.16,17 U multisite studiji bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS),
trajanje mirovanja tijekom kritične bolesti bilo je jedini čimbenik rizika koji je dosljedno povezan sa slabošću tijekom cijelog praćenja, pri čemu je svaki
dodatni dan odmora u krevetu imao do 11% relativno smanjenje mišićne snage nakon 24 mjeseca nakon ARDSa.18 Osim toga, čini se da interakcija
mirovanja i kritične bolesti rezultira značajnijim gubitkom mišića od samog odmora u krevetu.19,20,21 Nadalje, kratkotrajna nepokretnost može narušiti
mikrovaskularnu funkciju i izazvati inzulinsku rezistenciju, što može dodatno potencirati ozljede mišića i živaca kod kritično bolesnih.22
Osim izravnih učinaka na mišiće, nepokretnost može dovesti do proinflamatornog stanja putem povećanih proinflamatornih citokina.23,24 Ovaj
citokinski pomak može potencirati sustavni upalni milje koji se obično primjećuje tijekom kritične bolesti što dovodi do daljnjih oštećenja i gubitka
mišića.25 Proinflamatorno stanje povezano s mirovanjem također može uzrokovati povećanu proizvodnju reaktivnih vrsta kisika (ROS), uz istodobno
smanjenje antioksidativne obrane.26,27 ROS igra ulogu u oksidaciji miofilamenta, što rezultira kontraktilnom disfunkcijom i atrofijom.28,29 Ovo
popratno povećanje ROSa i neravnoteža u citokinskom profilu mogu dodatno poremetiti ravnotežu između sinteze mišića i proteolize, uz neto
gubitak mišićnih proteina i naknadnu slabost mišića.
Konačno, mirovanje može proizvesti neizravne posljedice koje dovode do daljnje netolerancije na tjelesnu aktivnost. Nepokretnost može dovesti do
povećane posturalne hipotenzije i tahikardije zbog promjena u funkciji baroreceptora.30,31 Nadalje, dugotrajna tjelesna neaktivnost može rezultirati
općom boli i promjenama raspoloženja koje mogu ograničiti tjelesnu funkciju.32 Čak i kod zdravih odraslih osoba, učinci dugotrajne imobilizacije i
samo nekorištene atrofije često su trajni i zahtijevaju opsežnu fizičku obnovu kako bi se omogućio povratak na njihovu osnovnu razinu
funkcioniranja.30,31
Kritična bolest polineuropatija i miopatija kritičnih bolesti
Polineuropatija kritične bolesti (CIP) je difuzna i simetrična senzomotorna aksonalna neuropatija koja je prvi put opisana 1984. godine.33
Elektrofiziološke promjene, otkrivene studijama provodljivosti živaca (NCS) i elektromiografijom (EMG), mogu se pojaviti u roku od 24 sata nakon
početka kritične bolesti.34 Razvoj primarne aksonalne degeneracije u CIPu vjerojatno je multifaktorski, ali postavljene su brojne mehanističke
hipoteze.35,36,37 Kritična bolest miopatija (CIM) predstavlja metaboličke, upalne i bioenergetske poremećenosti u mišićima slične onima koje se vide u
CIPu.38 Ove promjene rezultiraju ranim i brzim rasipanjem skeletnih mišića tijekom prvog tjedna kritične bolesti.39 Funkcionalna inaktivacija
preostalog mišića može se pojaviti zbog membranske neraskidivosti od stečene disfunkcije ionskih kanala.40,41,42 CIP i CIM dijele mnoge patološke
mehanizme, često koegzistiraju, i mogu predstavljati oblik disfunkcije neuromuskularnih organa od sistemske kritične bolesti.1 Kao takav, sličan
naglasak treba staviti na prevenciju i oporavak kao što bi to bio slučaj s pacijentima na intenzivnoj njezi koji razviju akutnu ozljedu bubrega ili ozljedu
pluća.43
Iako se tradicionalno smatralo da imobilizacija i učinci kritičnih bolesti pretežno utječu na skupine perifernih mišića, nedavne pretkliničke i kliničke
studije sugerirale su dijafragmalsku uključenost, uključujući smanjenu mišićnu silu i povećanu atrofiju mišića.44,45,46 Preliminarna studija na ljudima
sugerira da čak i kratkotrajna dijafragmalna neaktivnost i kontrolirana mehanička ventilacija (s učinkovitom funkcionalnom denervacijom) mogu
rezultirati izraženom dijafragmalskom atroffijom.47 Kombinacija imobilizacije s dva pogotka i ranog razvoja subkliničkog CIP/CIMa može pridonijeti
brzom razvoju atrofije mišića.48
ČIMBENICI RIZIKA ZA SLABOST STEČENU JILOM
Iako su mnoge studije istraživale čimbenike rizika za ICUAW, većina je ograničena malom veličinom uzorka, retrospektivnim dizajnom i iskustvima s
jednim centrom.49 Nadalje, nedostatak usporedive populacije pacijenata i standardne definicije za ICUAW otežava usporedbe među studijama.43,49
Stoga, iako postoji niz često citiranih čimbenika rizika za ICUAW, mnogima nedostaje podrška rigoroznih kliničkih ispitivanja.43
Hiperglikemija
Downloaded 202311 4:17 A Your IP is 31.223.128.254 49 Dva velika randomizirana kontrolirana
Nedavni sustavni pregled utvrdio je da je hiperglikemija najdosljednije identificiran faktor rizika za ICUAW.
ispitivanja (RCT) intenzivne inzulinske terapije za strogu kontrolu glikemije na intenzivnoj njezi,50,51 i povezane subanalize,37,52 pokazalo značajno
smanjenje učestalosti ICUAWa u bolesnika randomiziranih na intenzivnu inzulinsku terapiju. Međutim, ukupna sigurnost i djelotvornost intenzivne
inzulinske terapije i stroga kontrola glikemije u heterogenoj populaciji kritično bolesnih pacijenata i dalje je kontroverzna,53,54,55 kliničari bi trebali biti
Iako su mnoge studije istraživale čimbenike rizika za ICUAW, većina je ograničena malom veličinom uzorka, retrospektivnim dizajnom i iskustvima s
jednim centrom.49 Nadalje, nedostatak usporedive populacije pacijenata i standardne definicije za ICUAW otežava usporedbe među studijama. 43,49
Access Provided by:
Stoga, iako postoji niz često citiranih čimbenika rizika za ICUAW, mnogima nedostaje podrška rigoroznih kliničkih ispitivanja.43
Hiperglikemija
Nedavni sustavni pregled utvrdio je da je hiperglikemija najdosljednije identificiran faktor rizika za ICUAW.49 Dva velika randomizirana kontrolirana
ispitivanja (RCT) intenzivne inzulinske terapije za strogu kontrolu glikemije na intenzivnoj njezi,50,51 i povezane subanalize,37,52 pokazalo značajno
smanjenje učestalosti ICUAWa u bolesnika randomiziranih na intenzivnu inzulinsku terapiju. Međutim, ukupna sigurnost i djelotvornost intenzivne
inzulinske terapije i stroga kontrola glikemije u heterogenoj populaciji kritično bolesnih pacijenata i dalje je kontroverzna,53,54,55 kliničari bi trebali biti
oprezni u korištenju rezultata ove sekundarne analize kako bi podržali primjenu stroge kontrole glikemije za prevenciju ICUAWa.
Sepsa i sistemska upala
S obzirom na potencijalni mehanistički odnos između sistemske upale (tj. sindroma sistemskog upalnog odgovora [SIRS]), sa ili bez popratne infekcije
(tj. sepse) i razvoja ICUAWa, nekoliko studija je ispitalo ovo pitanje.56,57,58 Dvije prospektivne studije izvijestile su o značajnoj povezanosti ICUAWa s
prisutnošću SIRSa57 i trajanje SIRSa (omjer koeficijenata [OR] 1,05; interval pouzdanosti od 95% [CI] 1,011,15 za svaki dan u prvom tjednu).56
Međutim, druga prospektivna studija nije pokazala povezanost između prisutnosti sepse i ICUAWa.58
Kortikosteroidi i neuromuskularna sredstva za blokiranje
Došlo je do značajnih kontroverzi u vezi s ulogom sistemskih kortikosteroida u razvoju ICUAWa. Prospektivna studija izvijestila je da je izloženost
kortikosteroidima pojedinačno najveći faktor rizika za razvoj slabosti (OR 14.9; 95% CI 3.269.8).59 Međutim, ova studija nije otkrila nikakvu vezu
između doze ili trajanja kortikosteroidne terapije i razvoja slabosti. Brojne druge kliničke studije, uključujući sustavni pregled, nisu pokazale dosljednu
povezanost između kortikosteroida i ICUAWa.18,37,49,56,57,58,60,61,62,63,64 Suprotno tome, nedavna studija pokazala je smanjenje ICUAWa u bolesnika
randomiziranih na intenzivnu inzulinsku terapiju koji su također primali kortikosteroide na intenzivnoj njezi (OR 0,91; 95% CI 0,860,97).52 Istraživači su
sugerirali da se štetni učinci kortikosteroida na neuromuskularni sustav mogu posredovati hiperglikemijom, tako da kada se glukoza u krvi strogo
kontrolira, protuupalni učinci kortikosteroida mogu biti zaštitni od ICUAWa.
Unatoč ranim izvješćima o trajnoj slabosti nakon dugotrajne primjene neuromuskularne blokade, 5 potencijalnih ispitivanja,18,37,49,56,57 RCT (koji je
pokazao značajno smanjenje 28dnevne smrtnosti)65 i sustavni pregled66 nije pronašao značajnu povezanost između njihove uporabe i razvoja ICUAW
a. Međutim, 2 druge studije su pronašle značajnu povezanost, vjerojatno zbog većih doza i duljeg trajanja upotrebe neuromuskularne blokade.52,61
Stoga bi kliničari trebali razmotriti uporabu kortikosteroida ili neuromuskularnih sredstava za blokiranje od slučaja do slučaja, odmjeravajući
potencijalne rizike i koristi na temelju individualnih karakteristika pacijenta.67
KLINIČKA MANIFESTACIJA I DIJAGNOZA SLABOSTI STEČENE JILOM
ICUAW je često teško dijagnosticirati u kritično bolesnih pacijenata tijekom akutne faze njihove bolesti zbog česte uporabe duboke sedacije. Kao
rezultat toga, ICUAW se obično prepoznaje u 2 različita konteksta: (1) produljeno ili neuspješno odvikavanje od mehaničke ventilacije, unatoč inače
globalnom poboljšanju drugih organskih sustava; ili (2) duboka bilateralna slabost kod budnog pacijenta koji se oporavlja od kritične bolesti.68 U oba
scenarija, neuromuskularna disfunkcija se obično otkriva nakon oporavka drugih organskih sustava dok se pacijent budi.
Tipično, simetrična motorička slabost uočena je u svim udovima, od blage pareze do iskrene kvadriplegije. U nesuradljivih bolesnika štetni podražaji
mogu se primijeniti na svaki ekstremitet kako bi se grubo procijenila snaga povlačenja pacijenta. Budući da su mišići lica obično pošteđeni u bolesnika
s ICUAWom, pacijenti mogu imati normalnu grimasu lica uz primjenu štetnih podražaja.
Fizički pregled
Fizički pregled neuromuskularnog sustava uz krevet kod kritično bolesnog pacijenta često je težak zbog duboke sedacije ili delirija. Standardni fizički
pregled pojedinih mišićnih skupina obično se obavlja pomoću ljestvice za ispitivanje mišića Vijeća za medicinska istraživanja (MRC),69 koja ovisi o
strpljivom trudu i suradnji. Ova ljestvica procjenjuje snagu mišića s rezultatom u rasponu od 0 (bez kontrakcije mišića) do 5 (normalna snaga). Fizikalni
pregled 3 mišićne skupine u svakom udu, koji daje kompozitni MRC rezultat, pokazao je izvrsnu međuprovalitetnu pouzdanost unutar specifičnih
populacija pacijenata izvan JILa,70 s vrlo dobrom međuprostornom pouzdanošću kod pacijenata i preživjelih na intenzivnoj njezi.71 Klinički uočljiva
slabost mišića proizvoljno je definirana kao kompozitni MRC rezultat manji od 80% normalnog (npr. Kompozitni MRC rezultat manji od 48 od
maksimalnog rezultata od 60 za 3 mišićne skupine u svakom udu).59,70,72 Ostale metode voljnog testiranja mišića koje bi se mogle primijeniti u tim
pacijentima uključuju dinamometriju ručnih ili ručnih ruku.
Slično motoričkom pregledu, senzorni pregled često je ograničen sedacijom, izmijenjenim senzorijem, kao i perifernim edemom. Duboki refleksi tetive
mogu biti smanjeni ili odsutni, ali normalni refleksi ne isključuju ICUAW. Hiperrefleksija i/ili povezana spastičnost trebala bi sugerirati alternativnu
pregled pojedinih mišićnih skupina obično se obavlja pomoću ljestvice za ispitivanje mišića Vijeća za medicinska istraživanja (MRC),69 koja ovisi o
strpljivom trudu i suradnji. Ova ljestvica procjenjuje snagu mišića s rezultatom u rasponu od 0 (bez kontrakcije mišića) do 5 (normalna snaga). Fizikalni
Access Provided by:
pregled 3 mišićne skupine u svakom udu, koji daje kompozitni MRC rezultat, pokazao je izvrsnu međuprovalitetnu pouzdanost unutar specifičnih
populacija pacijenata izvan JILa,70 s vrlo dobrom međuprostornom pouzdanošću kod pacijenata i preživjelih na intenzivnoj njezi.71 Klinički uočljiva
slabost mišića proizvoljno je definirana kao kompozitni MRC rezultat manji od 80% normalnog (npr. Kompozitni MRC rezultat manji od 48 od
maksimalnog rezultata od 60 za 3 mišićne skupine u svakom udu).59,70,72 Ostale metode voljnog testiranja mišića koje bi se mogle primijeniti u tim
pacijentima uključuju dinamometriju ručnih ili ručnih ruku.
Slično motoričkom pregledu, senzorni pregled često je ograničen sedacijom, izmijenjenim senzorijem, kao i perifernim edemom. Duboki refleksi tetive
mogu biti smanjeni ili odsutni, ali normalni refleksi ne isključuju ICUAW. Hiperrefleksija i/ili povezana spastičnost trebala bi sugerirati alternativnu
dijagnozu (npr. Etiologija središnjeg živčanog sustava), te bi trebalo dobiti daljnja istraživanja (npr. Snimanje mozga i leđne moždine).
Elektrofiziologija i biopsija mišića
S obzirom na ograničenja fizičkog pregleda, sve je veći interes za upotrebu elektrodijagnostičkih ispitivanja (tj. motornih/osjetilnih NCSa i igle EMG) za
dijagnozu ICUAWa. U bolesnika s CIPom, NCS često otkriva mješovitu senzomotornu aksonopatiju koja se očituje smanjenom amplitudom
potencijala djelovanja složenog mišića (CMAP) i potencijalom djelovanja senzornog živca (SNAP) s relativnim očuvanjem brzine provodljivosti živaca.36
Elektrofiziološke promjene uočene u CIPu mogu se otkriti već 24 do 48 sati nakon početka kritične bolesti, a često prethode kliničkim nalazima kod tih
pacijenata.73,74,75 Unatoč njihovoj potencijalnoj korisnosti kod sediranih ili komatoznih bolesnika, još uvijek postoje određeni tehnički čimbenici,
uključujući lokalni edem i temperaturu udova, koji mogu ometati NCS.2
U bolesnika s CIMom može se vidjeti produljenje trajanja CMAPa na NCSu i sugerira prisutnost miopatskog procesa (tj. ne zbog denervacije mišića).
Kad je riječ o EMGu iglom, CIM će se očitovati kao kratkoročni potencijali djelovanja motornih jedinica niske amplitude (MUAP) s ranim zapošljavanjem
MUAPova o voljnoj kontrakciji. Nadalje, može biti prisutna abnormalna spontana aktivnost, uključujući fibrilacijske potencijale i pozitivne oštre
valove.76 Stoga dijagnoza CIMa s EMGom zahtijeva kooperativnog pacijenta koji može obaviti dobrovoljnu kontrakciju i iskusnog kliničara za
tumačenje rezultata.
Konačna dijagnoza osnovne miopatije zahtijeva histologijsku potvrdu s biopsijom mišića. Histopatološki nalazi u skladu s CIMom uključuju atrofiju
mišićnih vlakana (s povlaštenim gubitkom vlakana tipa II), povremenu nekrozu vlakana i regeneraciju te selektivni gubitak filamenata miozina
(patognomonski za CIM).38
Dijagnostička strategija
Unatoč ograničenjima, rutinski fizički pregled uz krevet trebao bi biti polazna točka za identifikaciju ICUAWa. S obzirom na relativne troškove,
invazivnost i potrebu za liječnicima specijalistima i tehničarima, sveobuhvatne elektrofiziološke studije i biopsija mišića trebali bi biti rezervirani za
slabe pacijente s sporijim nego što se očekivalo poboljšanjem serijskog kliničkog pregleda.68
ISHODI U BOLESNIKA SA SLABOŠ ĆU STEČENOM NA INTENZIVNOJ NJEZI
Odvikavanje od mehaničke ventilacije
Dugotrajno ili neuspjelo odvikavanje od mehaničke ventilacije česta je manifestacija ICUAWa u bolesnika koji se oporavljaju od kritične bolesti.
Uključivanje mišića stijenke prsnog koša i dijafragme u ICUAWu vjerojatno pridonosi poteškoćama s odvikavanjem od mehaničke ventilacije. U
nedavnom sustavnom pregledu, 12 od 13 studija koje su procjenjivale ICUAW i trajanje mehaničke ventilacije otkrilo je da je ICUAW povezan s
produljenom mehaničkom ventilacijom u bolesnika s ICUAWom.49 U jednoj studiji prisutnost ICUAWa bila je jedini značajan prediktor neuspjeha
odvikavanja od mehaničke ventilacije (OR 15,4; 95% CI 4,652,3).77
Ishodi pacijenata nakon iscjedka iz JILa
Nedavni sustavni pregled bio je neuvjerljiv u pogledu razlika u ishodima pacijenata s CIPom u odnosu na CIM.49 Postojeći dokazi također su
neuvjerljivi u pogledu toga je li ICUAW povezan s povećanom smrtnošću u bolnicama.49,61,78 U osoba koje su preživjele kritičnu bolest moguć je
oporavak od ICUAWa, a većina (94%) pacijenata u jednoj skupini pokazuje značajan klinički oporavak mišićne snage nakon 9 mjeseci.59 Međutim, kod
nekih pacijenata ICUAW može i dalje postojati i rezultirati ozbiljnim i dugotrajnim funkcionalnim deficitima,18,79,80,81 s popratnim dekretima u kvaliteti
života povezanoj sa zdravljem.18,82,83
STRATEGIJE ZA PREVENCIJU I LIJEČENJE SLABOSTI STEČENE JILOM
Trenutno postoji nekoliko mogućnosti za prevenciju i / ili liječenje ICUAWa. Tijekom kritičnih bolesti, izloženost hiperglikemiji i određenim lijekovima
(npr. Kortikosteroidima i neuromuskularnim sredstvima za blokiranje) može biti povezana s razvojem ICUAWa. Trenutno, najjači dokaz za prevenciju
neuvjerljivi u pogledu toga je li ICUAW povezan s povećanom smrtnošću u bolnicama.49,61,78 U osoba koje su preživjele kritičnu bolest moguć je
Access Provided by:
oporavak od ICUAWa, a većina (94%) pacijenata u jednoj skupini pokazuje značajan klinički oporavak mišićne snage nakon 9 mjeseci.59 Međutim, kod
nekih pacijenata ICUAW može i dalje postojati i rezultirati ozbiljnim i dugotrajnim funkcionalnim deficitima,18,79,80,81 s popratnim dekretima u kvaliteti
života povezanoj sa zdravljem.18,82,83
STRATEGIJE ZA PREVENCIJU I LIJEČENJE SLABOSTI STEČENE JILOM
Trenutno postoji nekoliko mogućnosti za prevenciju i / ili liječenje ICUAWa. Tijekom kritičnih bolesti, izloženost hiperglikemiji i određenim lijekovima
(npr. Kortikosteroidima i neuromuskularnim sredstvima za blokiranje) može biti povezana s razvojem ICUAWa. Trenutno, najjači dokaz za prevenciju
ICUAWa je stroga kontrola glikemije s intenzivnom inzulinskom terapijom, što može smanjiti neuromuskularne abnormalnosti u kritično bolesnih
pacijenata koji su mehanički ventilirani više od ili jednako 7 dana. Međutim, potencijalne koristi intenzivne inzulinske terapije treba pažljivo odvagnuti
s mogućnošću ozbiljne hipoglikemije, kao što je vidljivo iz nedavnih kliničkih ispitivanja.55,84 Konačno, unatoč snažnoj bazi dokaza, održavanje
homeostaze elektrolita (npr. Fosfata, magnezija) i odgovarajuća prehrana za ublažavanje katabolije mišića mogu biti razumne kliničke preporuke za
minimiziranje ICUAWa.85
Blagotvorni učinci vježbanja na intenzivnoj njezi
Potencijalna terapijska opcija za smanjenje ICUAWa je izbjegavanje odmora u krevetu putem EMa u okruženju JILa. EM u JILu je intervencija
kandidata za poboljšanje mišićne snage, tjelesne funkcije i kvalitete preživljavanja.86 EM je intenziviranje i ubrzanje uobičajene fizikalne terapije (PT)
koja se primjenjuje kritično bolesnim pacijentima, zajedno s dodatnim novim konceptima koji uključuju mobilizaciju pacijenata koji zahtijevaju
mehaničku ventilaciju i korištenje novih tehnika kao što su ergometrija ciklusa i stimulacija električnih mišića.86 EM se primjenjuje s namjerom
održavanja ili obnavljanja mišićnokoštane snage i funkcije, a time i, potencijalno, poboljšanja funkcionalnih ishoda usmjerenih na pacijenta.87
Uobičajena fizikalna terapija na intenzivnoj njezi
Čini se da se upravljanje kritično bolesnim pacijentima uvelike razlikuje u zemljama i na međunarodnoj razini.88,89 To je djelomično zbog kulturoloških
razlika, razlika u financiranju (npr. Omjeri osoblja medicinskih sestara i pacijenata), a dijelom zbog razlika u medicinskom upravljanju kao rezultat
lokalne prakse. Do danas ne postoje objavljeni podaci koji uspoređuju praksu rane mobilizacije u JILima na međunarodnoj razini. Međutim, postoje
dvije studije prevalencije EMa u JILu koje mogu biti informativne. Prvi je proučavao sve pacijente iz 38 JILa u Australiji i Novom Zelandu u jednom
trenutku jednog dana 2009. i 2010. godine.88 Od 514 uključenih pacijenata, 45% je mehanički ventilirano. Sveukupno, mobilizacijske aktivnosti
svrstane su u 5 kategorija koje se međusobno ne isključuju: 140 pacijenata (28%) završilo je režim vježbanja u krevetu, 93 (19%) sjedilo je sa strane
kreveta, 182 (37%) sjedilo je izvan kreveta, 124 (25%) je stajalo, a 89 (18%) hodalo. Nuspojave su se dogodile u 24 navrata (5%). Važno je napomenuti da
nitko od mehanički ventiliranih pacijenata nije sjedio iz kreveta ili hodao na dan istraživanja. Glavna prepreka mobilizaciji bila je da je pacijent bio bez
svijesti (20%) ili duboko pod sedativima (17%).
Slična studija provedena je na 116 njemačkih JILova, uključujući 783 mehanički ventilirana pacijenta.89 Sveukupno, mobilizirano je 185 pacijenata
(24%) iz kreveta što je definirano kao sjedenje na rubu kreveta ili viša razina mobilizacije. Među pacijentima s endotrahealnom cijevi, traheostomijom i
neinvazivnom ventilacijom, 8%, 39%, odnosno 53% mobilizirano je iz kreveta. Ova studija identificirala je kardiovaskularnu nestabilnost (17%) i
duboku sedaciju (15%) kao glavnu prepreku mobilizaciji, međutim mobilizacija izvan kreveta nije bila povezana s većom učestalošću komplikacija.
Sigurnost
Objavljene su smjernice kliničke prakse koje je podržalo Europsko društvo za intenzivnu medicinu (ESICM) o sigurnosti EMa i služe kao vodič
kliničarima koji rade na intenzivnoj njezi.90 Aktivna mobilizacija kritično bolesnog pacijenta, osobito ako zahtijevaju mehaničku ventilaciju, uključuje
složenu procjenu koja nije standardizirana i može se razlikovati između JILa i pojedinih pacijenata. Djelomično to može biti zbog heterogenosti
kritične bolesti, promjenjive stabilnosti pacijenta i kointervencija; međutim, na njega utječe i pojedinačni odgovor na EM.91
Odluku o aktivnoj mobilizaciji pacijenta, kako u krevetu tako i izvan kreveta, trebao bi donijeti multidisciplinarni tim JILa, po mogućnosti tijekom
jutarnjih rundi. Odluka bi trebala uključivati individualnu procjenu dosadašnje povijesti bolesti i tolerancije vježbanja pacijenta, respiratornu i
kardiovaskularnu stabilnost u prethodnom 24satnom razdoblju, upravljanje linijama i cijevima, razmatranje ortopedskih i neuroloških stanja, lijekove
koji mogu utjecati na sigurnost pacijenata tijekom mobilizacije te raspoloživo osoblje i opremu kako bi se osigurala sigurnost pacijenata. Povremeno
će se možda trebati konzultirati s medicinskim osobljem izvan JILa o sigurnosti mobilizacije, na primjer kod pacijenta s politraumom s ozljedama
potkoljenice, možda će trebati kontaktirati ortopedskog kirurga u vezi sa statusom težine donjeg ekstremiteta ako to nije jasno dokumentirano u
povijesti pacijenta.
U idealnom slučaju, svaka JIL bi formulirala protokol za vođenje EMa, gdje su unaprijed određene odluke o sigurnosnim kriterijima prihvatljivim
Chapter 14: ICUAcquired Weakness and Early Mobilization in the Intensive Care Unit, Carol Hodgson. Obožavatelj Eddyja
unutar te JILa za početak mobilizacije i sigurnosnim kriterijima koji prestaju ako se pacijent pogorša tijekom mobilizacije. Page 5 / 19
Kardiovaskularna rezerva
kardiovaskularnu stabilnost u prethodnom 24satnom razdoblju, upravljanje linijama i cijevima, razmatranje ortopedskih i neuroloških stanja, lijekove
koji mogu utjecati na sigurnost pacijenata tijekom mobilizacije te raspoloživo osoblje i opremu kako bi se osigurala sigurnost pacijenata. Povremeno
Access Provided by:
će se možda trebati konzultirati s medicinskim osobljem izvan JILa o sigurnosti mobilizacije, na primjer kod pacijenta s politraumom s ozljedama
potkoljenice, možda će trebati kontaktirati ortopedskog kirurga u vezi sa statusom težine donjeg ekstremiteta ako to nije jasno dokumentirano u
povijesti pacijenta.
U idealnom slučaju, svaka JIL bi formulirala protokol za vođenje EMa, gdje su unaprijed određene odluke o sigurnosnim kriterijima prihvatljivim
unutar te JILa za početak mobilizacije i sigurnosnim kriterijima koji prestaju ako se pacijent pogorša tijekom mobilizacije.
Kardiovaskularna rezerva
Kardiovaskularna stabilnost određena je procjenom otkucaja i ritma srca, krvnog tlaka, potrebe i doze vazoaktivnih ili antiaritmičkih lijekova te drugih
glavnih srčanih stanja ili potpore (npr. Pumpa balona unutar aorte, ekstrakorporalna membranska oksigenacija [ECMO]).90 Krvni tlak i otkucaje srca
medicinsko osoblje treba smatrati stabilnim, uz minimalnu varijabilnost (< 20%) tijekom prethodnih sati i stabilne zahtjeve vazoaktivnih lijekova. Ako
postoji bilo kakva sumnja u kardiovaskularnu stabilnost, medicinski tim treba konzultirati prije mobilizacije.
Respiratorna rezerva
Stabilnost dišnog sustava određena je brzinom i uzorkom disanja, frakcijom nadahnutog kisika i koncentracijom arterijskog kisika mjerenom bilo
krvnim plinovima ili pulsnim oksimetrom i postavkama ventilatora ako je pacijent na mehaničkoj ventilaciji, uključujući brzinu, tlak, volumen i zahtjev
za pozitivnim krajnjim izdisajnim tlakom (PEEP). Općenito, respiratorna brzina i zahtjevi za kisikom nisu se trebali povećavati u prethodnim satima
prije mobilizacije i pacijent bi trebao imati jasan dišni put uz minimalan rad na disanju.90 Zasićenost kisikom trebala bi biti veća od 90%, a udio
nadahnutog kisika 0,6 s PEEPom manjim od 15 cm H2O. Brzina disanja trebala bi biti manja od 30 udisaja/ min.
Prije svake epizode mobilizacije, odgovarajući član osoblja JILa trebao bi provjeriti položaj umjetnog dišnog puta i osigurati da su umjetni dišni putovi
sigurni (tj. orotrahealna, nazotrahealna ili traheostomijska cijev). Osim toga, ako se plan želi odmaknuti od kreveta, svaka dodatna opskrba plinom
koju pacijent zahtijeva tijekom mobilizacije trebala bi biti dostupna i trebala bi postojati odgovarajuća rezerva za očekivano trajanje sesije mobilnosti i
malo dodatna rezervirana za sve neočekivane dodatne zahtjeve.
Neurološka stabilnost
U idealnom slučaju, prije mobilizacije, pacijent je budan, miran i sposoban slijediti upute. To se može procijeniti standardiziranim alatima, kao što su
Richmondova skala agitacije i sedacije (RASS), gdje je idealna ocjena od –1 do +1. Delirij je čest u JILu, a može se procijeniti i metodom procjene
zbunjenosti za JIL (CAMICU). Ostale neurološke mjere opreza za EM uključuju aktivno liječenje intrakranijalne hipertenzije, kraniektomije, otvorenih
lumbalnih odvoda, mjera opreza kralježnice ili prisutnosti akutne ozljede kralježnice.
Ostala razmatranja
Medicinska stanja Pacijente također treba procijeniti s obzirom na nosivost kisika (Hb > 7 g/dL i stabilno), broj bijelih stanica i trombocita, duboku
venu trombozu ili plućnu embolu, tjelesnu temperaturu, nestabilne prijelome, presađivanje kože i otvorene kirurške rane. Ako postoji bilo kakva
sumnja u sigurnost mobilizacije, od višeg konzultanta ili kirurga treba zatražiti da donese konačnu odluku prije početka EMa.
Osoblje Mora postojati odgovarajuće obučeno osoblje i oprema kako bi se osigurala sigurna mobilizacija pacijenta na intenzivnoj njezi. U slučaju
mehanički ventiliranog pacijenta, uvijek treba odrediti jednu osobu kako bi se osigurala sigurnost dišnih putova tijekom mobilizacije. Pacijenta treba
procijeniti na čvrstoću prije mobilizacije iz kreveta, na primjer pomoću MRC ručnog mišićnog testa, a ako postoji značajna slabost, pacijent možda neće
biti dovoljno jak da se mobilizira protiv gravitacije ili može zahtijevati posebnu opremu dizajniranu za pomoć u EM. To može uključivati dizalicu, stajaći
podizač ili okvir za hodanje dizajniran tako da uključuje stup (za pričvršćivanje intravenskih tekućina) i postolje za mehanički ventilator i spremnik
kisika (slika 14–1).
Slika 14.1.
Prilagođeni okvir za hodanje na kotačima, uključujući 2 pola za intravenske tekućine, postolje za mehanički ventilator i okvir za držanje cilindra kisika.
kisika (slika 14–1).
Access Provided by:
Slika 14.1.
Prilagođeni okvir za hodanje na kotačima, uključujući 2 pola za intravenske tekućine, postolje za mehanički ventilator i okvir za držanje cilindra kisika.
Ostali reci, odvodi i privici — Svaka JIL može se razlikovati u svojoj politici u pogledu privitaka koji su sigurni za mobilizaciju ili privitaka koji su
kontraindicirani za mobilizaciju. Rasprava o sigurnosti različitih linija i priključaka za pacijente mora se razmatrati na individualnoj osnovi. Postoje
neki dokazi da bedreni kateteri, uključujući kateterizaciju bedrene kosti za hemofiltraciju, ne bi trebali biti kontraindikacija za EM u JILu.92 Slično
tome, neki ekstrakorporalni uređaji smatraju se sigurnima za EM s adekvatno obučenim osobljem koje provodi aktivnosti.93
U nedavnom sustavnom pregledu fizioterapije na intenzivnoj njezi, 17 opservacijskih studija EM izvijestilo je o ishodima izvedivosti, sigurnosti i
fizioloških učinaka.91 Aktivnosti mobilizacije prijavljene su kao sigurne i izvedive, s učestalošću ozbiljnih štetnih događaja za koje je prijavljeno da su
manje ili jednake 1%. Bilo je povremenih kratkoročnih fizioloških promjena povezanih s EMom koje zahtijevaju pažljivu procjenu tijekom
mobilizacijske aktivnosti.
Klinički dokazi Rana mobilizacija na intenzivnoj njezi novi je fokus istraživanja intenzivne kritične njege, koji predstavlja potencijalno jeftiniju
intervenciju s visokim učinkom. Međutim, malo je istraživanja koja procjenjuju njegovu učinkovitost.
Tri RCTa94,95,96 i niz opservacijskih studija97,98,99,100,101,102 pružili su podatke o sigurnosti i preliminarnoj učinkovitosti koncepta mobilizacije
pacijenata ovisnih o respiratornoj potpori. U prvoj opservacijskoj studiji autori su opisali 1449 događaja aktivnosti kod 103 pacijenta. Sveukupno, 53%
tih događaja uključivalo je ambulaciju pacijenata koji su ovisili o ventilaciji pozitivnog tlaka putem endotrahealne cijevi ili traheostomije; bilo je manje
od 1% nuspojava povezanih s EM. Ovaj tretman je financiran iz postojeće strukture osoblja JILa, uključujući medicinske sestre na intenzivnoj njezi,
tehničare, fizioterapeute (PT) i respiratorne terapeute. U daljnjoj studiji isti autori opisuju kohortnu studiju prije i poslije na 104 pacijenta s
respiratornim zatajenjem koji su prebačeni s druge intenzivne njege na respiratornu JIL. Prijenos na studiju respiratorne intenzivne njege s kulturom
EM povećao je vjerojatnost ambulacije (P < 0.0001) tijekom boravka na intenzivnoj njezi.
Schweikert i kolege izvijestili su o nalazima iz prospektivnog, zaslijepljenog ocjenjivača ishoda, randomiziranog ispitivanja rane fizikalne terapije (PT) i
radne terapije (OT) iz dva centra u SADu.95 U ovoj studiji, pacijenti koji su mehanički ventilirani manje od 72 sata i za koje se očekivalo da će ostati
ventilirani u sljedeća 24 sata bili su randomizirani ili na EM protokol koji je napredovao od pasivnog raspona pokreta (PROM), aktivnog raspona
pokreta (AROM), pokretljivosti kreveta, ravnoteže sjedenja, stajanja, stajaćih transfera i ponovnog zavođenja hoda tijekom prekida sedacije, ili
kontrolnu skupinu koja je prošla PT i OT kako je propisano standardnom skrbi. Ovo istraživanje pokazalo je sigurnost i izvedivost za EM, kao i
poboljšane funkcionalne ishode ranom intervencijom.
ZAJEDNIČKE PREPREKE RANOJ MOBILIZACIJI NA INTENZIVNOJ NJEZI
EM povećao je vjerojatnost ambulacije (P < 0.0001) tijekom boravka na intenzivnoj njezi.
Access Provided by:
Schweikert i kolege izvijestili su o nalazima iz prospektivnog, zaslijepljenog ocjenjivača ishoda, randomiziranog ispitivanja rane fizikalne terapije (PT) i
radne terapije (OT) iz dva centra u SADu.95 U ovoj studiji, pacijenti koji su mehanički ventilirani manje od 72 sata i za koje se očekivalo da će ostati
ventilirani u sljedeća 24 sata bili su randomizirani ili na EM protokol koji je napredovao od pasivnog raspona pokreta (PROM), aktivnog raspona
pokreta (AROM), pokretljivosti kreveta, ravnoteže sjedenja, stajanja, stajaćih transfera i ponovnog zavođenja hoda tijekom prekida sedacije, ili
kontrolnu skupinu koja je prošla PT i OT kako je propisano standardnom skrbi. Ovo istraživanje pokazalo je sigurnost i izvedivost za EM, kao i
poboljšane funkcionalne ishode ranom intervencijom.
ZAJEDNIČKE PREPREKE RANOJ MOBILIZACIJI NA INTENZIVNOJ NJEZI
Sedacija
Cilj upravljanja sedacijom na intenzivnoj njezi je održati pacijente budnima i ugodnima, prema potrebi,103 i koristiti sedaciju kada je medicinski
indicirana na sljedeći način:
1. Ciljana terapija do željenog rezultata sedacije (npr. RASS)
2. Koristite analgetsku terapiju nad sedativnom/hipnotičkom terapijom
3. Ograničite prekomjerne doze sedativnih i analgetskih lijekova
4. Smanjite učestalost delirija izazvanog lijekovima
5. Promovirajte svakodnevni prekid sedacije kako biste olakšali ranu mobilizaciju
Analgetske i sedativne infuzije rutinski se koriste u JILu u bolesnika kojima je potrebna mehanička ventilacija.104 Iako su ove infuzije često potrebne
za udobnost pacijenta, kako bi se olakšali postupci i za sinkronizaciju pacijenta i ventilatora, obično se koristi teška sedacija (RASS ≤ –3). Postoje neke
okolnosti kada je potrebna teška sedacija (npr. za kontrolu povišenog intrakranijalnog tlaka [ICP]). Međutim, sada se podrazumijeva da prekomjerna
sedacija može rezultirati odgođenom ekstubacijom i produljenom duljinom boravka u JILu, kao i smanjenjem kvalitete sna, povećanjem delirija, pa
čak i povećanjem smrtnosti.104
Ciljani protokoli sedacije uključuju upotrebu validirane sedacijske ljestvice. Terapijski timovi određuju potrebnu razinu sedacije, a zatim se titracijski
algoritmi koriste za održavanje pacijentove razine sedacije unutar ciljnog raspona. Pokazalo se da ciljani protokoli sedacije skraćuju vrijeme na
uzbuđenje i smanjuju trajanje mehaničke ventilacije, kao i ograničavaju izloženost benzodiazepinima bez povećanja stope samoekstubacije. Nedavno
istraživanje australskih i novozelandskih JILova pokazalo je da, iako je 74% JILa koristilo kontinuirane infuzije kao primarno sredstvo sedacije, a 70%
koristilo je sedacijsku ljestvicu, samo 48% jedinica imalo je pisanu politiku sedacije.104
Delirij
Procjena za delirij preporučuje se pomoću CAMJILa ili kontrolnog popisa za provjeru delirija intenzivne njege (ICDSC). Poznato je da je delirij
povezan s uporabom sedativnih lijekova i postoje dokazi da uporaba protokola sedacije može smanjiti broj dana s delirijem. Alat CAMICU treba
koristiti svakodnevno ako je RASS rezultat veći ili jednak –2. Pacijent u deliriju može biti nesiguran kada se mobilizira iz kreveta, a potreban je poseban
oprez jer njihovo ponašanje može biti nepredvidivo.
Razina funkcije prije JILa
Važno je postaviti realne ciljeve za mobilizaciju na temelju prethodnih razina fizičke funkcije. Komunikacija s obitelji i njegovateljima pacijenta ključna
je za određivanje predsmrtne razine tjelesne funkcije, uključujući i to može li se pacijent samostalno prenijeti iz kreveta u stolicu prije kritične bolesti.
Na primjer, bitno je utvrditi je li pacijent prethodno hodao samostalno ili s pomagalom za hod, može li hodati vani, na neravnim površinama, do
poštanskog sandučića, oko trgovina ili dalje? Pacijenti koji nisu mogli samostalno hodati ili se samostalno prenositi prije prijema na intenzivnu njegu
zahtijevat će pojačan nadzor i povećan broj osoblja pri pokušaju mobilizacije. Time se smanjuje rizik od ozljeda i pacijenata i osoblja.
MJERENJE RANE MOBILIZACIJE NA INTENZIVNOJ NJEZI
Ključne etape mobilnosti najčešće su prijavljena mjera ishoda u istraživačkim projektima JILa rane mobilizacije.105 Nekoliko studija izvijestilo je o
prekretnicama u kretanju, poput sjedenja, stajanja ili hodanja, kao važnog pokazatelja fizičke funkcije pacijenta na intenzivnoj njezi.97,99,101 Nisu
izvijestili o razini pomoći potrebnoj za postizanje ključne etape mobilnosti i nisu izvijestili o istim ključnim etapama. Nedavni sustavni pregled opisao je
mjere tjelesne funkcije korištene u studijama koje su istraživale EM na JILu.105 Sposobnost obavljanja aktivnosti mobilnosti ili ključnih etapa
mobilnosti bila je najčešća krajnja točka zabilježena u tim studijama. Međutim, između tih studija nije bilo konsenzusa o funkcionalnim aktivnostima
koje bi trebale biti uključene u mjere mobilnosti u JILu ili izvješća o izvedivosti ili međuprostornoj pouzdanosti takvih mjera.105
MJERENJE RANE MOBILIZACIJE NA INTENZIVNOJ NJEZI Access Provided by:
Ključne etape mobilnosti najčešće su prijavljena mjera ishoda u istraživačkim projektima JILa rane mobilizacije.105 Nekoliko studija izvijestilo je o
prekretnicama u kretanju, poput sjedenja, stajanja ili hodanja, kao važnog pokazatelja fizičke funkcije pacijenta na intenzivnoj njezi.97,99,101 Nisu
izvijestili o razini pomoći potrebnoj za postizanje ključne etape mobilnosti i nisu izvijestili o istim ključnim etapama. Nedavni sustavni pregled opisao je
mjere tjelesne funkcije korištene u studijama koje su istraživale EM na JILu.105 Sposobnost obavljanja aktivnosti mobilnosti ili ključnih etapa
mobilnosti bila je najčešća krajnja točka zabilježena u tim studijama. Međutim, između tih studija nije bilo konsenzusa o funkcionalnim aktivnostima
koje bi trebale biti uključene u mjere mobilnosti u JILu ili izvješća o izvedivosti ili međuprostornoj pouzdanosti takvih mjera.105
Vaga mobilnosti JILa
IMS je ljestvica mobilnosti JILa u 11 točaka (tablica 14.1.).106 IMS se temeljio na funkcionalnim aktivnostima pacijenata koje se razumno mogu
postići u cijelom spektru oporavka tijekom JILa. Štoviše, procjena pouzdanosti provedena je na 2 velika JILa s raznolikom mješavinom kliničkih
slučajeva, uključujući kirurške, medicinske i traumatološke pacijente, a uključivala je medicinske sestre i mlađe i starije PTove. Unatoč užurbanom
okruženju JILa, IMSom se upravljalo s lakoćom. Međuborski sporazum u razmjeru bio je izvrstan između PTa i dobar između medicinskog osoblja i
PTa. Ova jednostavna ljestvica ključnih etapa mobilnosti neće zamijeniti druge testove fizičke funkcije, već može pomoći kao svakodnevna evidencija
mobilnosti u kliničke i istraživačke svrhe kako bi se omogućila veća standardizacija i usporedivost tijekom vremena i između JILova.
Table 14–1
ICU mobility scale.2 7
Classification Definition
0 Nothing (lying Passively rolled or passively exercised by staff, but not actively moving.
in bed)
1 Sitting in bed, Any activity in bed, including rolling, bridging, active exercises, cycle ergometry, and active assisted exercises; not moving out
exercises in bed of bed or over the edge of the bed.
2 Passively Hoist, passive lift or slide transfer to the chair, with no standing or sitting on the edge of the bed.
moved to chair
(no standing)
3 Sitting over May be assisted by staff, but involves actively sitting over the side of the bed with some trunk control.
edge of bed
4 Standing Weight bearing through the feet in the standing position, with or without assistance. This may include use of a standing lifter
device or tilt table.
5 Transferring Able to step or shuffle through standing to the chair. This involves actively transferring weight from one leg to another to
bed to chair move to the chair. If the patient has been stood with the assistance of a medical device, they must step to the chair (not
included if the patient is wheeled in a standing lifter device).
6 Marching on Able to walk on the spot by lifting alternate feet (must be able to step at least 4 times, twice on each foot), with or without
spot (at assistance.
bedside)
7 Walking with Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 yd) assisted by 2 or more people.
assistance of 2
or more people
8 Walking with Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 yd) assisted by 1 person.
assistance of 1
person
9 Walking Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 yd) with a gait aid, but no assistance from another person. In a
independently wheelchairbound person, this activity level includes wheeling the chair independently 5 m (5 yd) away from the bed/chair.
with a gait aid
slučajeva, uključujući kirurške, medicinske i traumatološke pacijente, a uključivala je medicinske sestre i mlađe i starije PTove. Unatoč užurbanom
Access Provided by:
okruženju JILa, IMSom se upravljalo s lakoćom. Međuborski sporazum u razmjeru bio je izvrstan između PTa i dobar između medicinskog osoblja i
PTa. Ova jednostavna ljestvica ključnih etapa mobilnosti neće zamijeniti druge testove fizičke funkcije, već može pomoći kao svakodnevna evidencija
mobilnosti u kliničke i istraživačke svrhe kako bi se omogućila veća standardizacija i usporedivost tijekom vremena i između JILova.
Table 14–1
ICU mobility scale.2 7
Classification Definition
0 Nothing (lying Passively rolled or passively exercised by staff, but not actively moving.
in bed)
1 Sitting in bed, Any activity in bed, including rolling, bridging, active exercises, cycle ergometry, and active assisted exercises; not moving out
exercises in bed of bed or over the edge of the bed.
2 Passively Hoist, passive lift or slide transfer to the chair, with no standing or sitting on the edge of the bed.
moved to chair
(no standing)
3 Sitting over May be assisted by staff, but involves actively sitting over the side of the bed with some trunk control.
edge of bed
4 Standing Weight bearing through the feet in the standing position, with or without assistance. This may include use of a standing lifter
device or tilt table.
5 Transferring Able to step or shuffle through standing to the chair. This involves actively transferring weight from one leg to another to
bed to chair move to the chair. If the patient has been stood with the assistance of a medical device, they must step to the chair (not
included if the patient is wheeled in a standing lifter device).
6 Marching on Able to walk on the spot by lifting alternate feet (must be able to step at least 4 times, twice on each foot), with or without
spot (at assistance.
bedside)
7 Walking with Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 yd) assisted by 2 or more people.
assistance of 2
or more people
8 Walking with Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 yd) assisted by 1 person.
assistance of 1
person
9 Walking Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 yd) with a gait aid, but no assistance from another person. In a
independently wheelchairbound person, this activity level includes wheeling the chair independently 5 m (5 yd) away from the bed/chair.
with a gait aid
10 Walking Walking away from the bed/chair by at least 5 m (5 y) without a gait aid or assistance from another person.
independently
without a gait
aid
Ostale mjere mobilizacije razvijene su za određene skupine pacijenata. Na primjer, kirurška jedinica intenzivne njege Optimalni rezultat mobilnosti
(SOMS) sastoji se od jednostavne numeričke ljestvice koja opisuje kapacitet mobilizacije pacijenata na kirurškoj JILu. SOMS od 0 ukazuje na to da se
ne smije uzeti u obzir mobilizacija. Ovaj rezultat dodijeljen je pacijentima koji su bili ili umrtvljeni ili su imali nestabilnu ozljedu glave ili leđne moždine;
oni kod kojih je svaka promjena položaja dovela do dubokih respiratornih ili hemodinamskih promjena; i oni s povišenim ICPovima (> 20 cm H2O).
SOMS od 1 korišten je za opisivanje pacijenata koji su primali maturalne vježbe dok su bili u krevetu, a SOMS 2 je dan pacijentima koji su mogli sjediti u
krevetu većem od 45 ° ili u stolici. SOMS 3 opisao je pacijente koji su mogli stajati sa ili bez pomoći, a SOMS od 4 dodijeljen je pacijentima koji su mogli
ambulirati. SOMS je pokazao da je kod kirurških kritično bolesnih pacijenata koji se predstavljaju bez postojećeg oštećenja funkcionalne pokretljivosti
107
Access Provided by:
Ostale mjere mobilizacije razvijene su za određene skupine pacijenata. Na primjer, kirurška jedinica intenzivne njege Optimalni rezultat mobilnosti
(SOMS) sastoji se od jednostavne numeričke ljestvice koja opisuje kapacitet mobilizacije pacijenata na kirurškoj JILu. SOMS od 0 ukazuje na to da se
ne smije uzeti u obzir mobilizacija. Ovaj rezultat dodijeljen je pacijentima koji su bili ili umrtvljeni ili su imali nestabilnu ozljedu glave ili leđne moždine;
oni kod kojih je svaka promjena položaja dovela do dubokih respiratornih ili hemodinamskih promjena; i oni s povišenim ICPovima (> 20 cm H2O).
SOMS od 1 korišten je za opisivanje pacijenata koji su primali maturalne vježbe dok su bili u krevetu, a SOMS 2 je dan pacijentima koji su mogli sjediti u
krevetu većem od 45 ° ili u stolici. SOMS 3 opisao je pacijente koji su mogli stajati sa ili bez pomoći, a SOMS od 4 dodijeljen je pacijentima koji su mogli
ambulirati. SOMS je pokazao da je kod kirurških kritično bolesnih pacijenata koji se predstavljaju bez postojećeg oštećenja funkcionalne pokretljivosti
pouzdan i valjan alat za predviđanje smrtnosti i intenzivne njege i duljine boravka u bolnici.107
Protokoli
Predloženo je nekoliko vrsta protokola kako bi se omogućilo da se mobilizacija u JILu dogodi što je prije moguće.99,107 Svi protokoli uključuju
postupni propisivanje mobilizacijske aktivnosti na temelju fizičke sposobnosti pacijenta (slika 14–2). Protokoli poput ovih sigurno su i učinkovito
uvedeni u kliničku praksu. Osim toga, protokol koji uzima u obzir i kognitivnu i fizičku sposobnost pacijenta implementiran je u jednom centru u
Sjedinjenim Državama, a rezultirao je time da pacijenti hodaju najmanje 3 dana ranije, što je pojava štetnog događaja manja od 1% i povećanje
pokretljivosti do 2 puta.108 U drugom američkom centru došlo je do povećanja rutinske mobilizacije.95
Slika 14.2.
Primjer stupnjevanog protokola rane mobilizacije za pacijente na intenzivnoj njezi. Pacijenti se u početku procjenjuju na razinu svijesti i motoričku
snagu kako bi se odredila najviša razina aktivnosti od koje mogu započeti. Važno je napomenuti da pacijenti mogu preskočiti izravno na bilo koju
razinu, sve dok je to sigurno i izvedivo, a ne moraju napredovati kroz razine uzastopno ako su sposobni za višu razinu aktivnosti. JIL, jedinica
intenzivne njege; MRC, Vijeće za medicinska istraživanja; PT, fizikalna terapija; RASS, Richmondova ljestvica agitacije i sedacije; ROM, raspon pokreta.
Postavka cilja
Postavljanje ciljeva za rehabilitaciju, posebno EM, važno je pacijentima, obitelji i osoblju na intenzivnoj njezi. Funkcionalna rehabilitacija može se
napredovati na temelju kliničke procjene o kojoj se prethodno raspravljalo u ovom poglavlju i može biti važna motivacija za oporavak kritično bolesnih
pacijenata. Obitelj i prijatelji često izražavaju oduševljenje pronalaskom pacijenta iz kreveta, stajanjem ili hodanjem, čak i dok je priključen na
mehaničku ventilaciju. Zabrinutost za sigurnost rane mobilizacije može nastati od posjetitelja JILa i važno je da kliničari propisuju i isporučuju vježbu
kako bi objasnili fiziološki odgovor koji se očekuje u tim okolnostima i sigurnosne mjere opreza koje koristi osoblje JILa.
Ciljeve EMa trebalo bi jasno dokumentirati i izvijestiti o napretku. To je potrebno i za bolničku evidenciju i za pacijente i njihove obitelji kako bi
proslavili napredak. Dnevnici, časopisi, fotografije i dokumentacija o napretku koji je dostupan pacijentima i njihovim obiteljima mogu biti korisni za
fizički i psihološki oporavak.106,109,110
PRAKTIČNI SAVJETI ZA OSOBLJE KOJE IZVODI EM
S.T.A.N.D. princip
kako bi objasnili fiziološki odgovor koji se očekuje u tim okolnostima i sigurnosne mjere opreza koje koristi osoblje JILa.
Access Provided by:
Ciljeve EMa trebalo bi jasno dokumentirati i izvijestiti o napretku. To je potrebno i za bolničku evidenciju i za pacijente i njihove obitelji kako bi
proslavili napredak. Dnevnici, časopisi, fotografije i dokumentacija o napretku koji je dostupan pacijentima i njihovim obiteljima mogu biti korisni za
fizički i psihološki oporavak.106,109,110
PRAKTIČNI SAVJETI ZA OSOBLJE KOJE IZVODI EM
S.T.A.N.D. princip
Sigurnost i stabilnost: Procijenite respiratornu, hemodinamičku i neurološku stabilnost, snagu mišića i suradnju pacijenta. Što je najvažnije,
razgovarajte o tome s timom JILa ako se prije mobilizacije pojave bilo kakve nedoumice.
Timski rad: Rana mobilizacija zahtijeva od tima ljudi da rade zajedno s jasnom komunikacijom i razumijevanjem sigurnosnih zahtjeva JILa.
Jedna osoba treba biti imenovana za vođu tima za usmjeravanje mobilizacijske aktivnosti. Vođa osigurava da svi u timu znaju svoju ulogu,
uključujući jednu osobu koja će biti posvećena zaštiti dišnih putova.
Upravljanje dišnim putovima: Upravljanje dišnim putevima glavni je prioritet tijekom mobilizacije. Jedna osoba posvećena je održavanju
dišnih puteva. Oprema za hitne slučajeve i prijenosne zalihe kisika provjeravaju se i trebaju ostati lako dostupne u svakom trenutku. Pacijenta
treba usisavati prije mobilizacije i usisne opreme koja bi trebala biti dostupna tijekom EM.
Broj linija/cijevi/priključaka i opreme: Pripremite okoliš dvostrukom provjerom jesu li sve linije i cijevi sigurne, područje je bez opasnosti i
pripremljena je oprema potrebna za mobilizaciju.
Odredite alternativni plan: Ako pacijent ne podnosi aktivnost mobilizacije, imate alternativni plan za premještanje pacijenta u sjedenje ili
ležeći. Budite spremni na pražnjenje crijeva i osigurajte da postoji odgovarajuće osoblje koje će pomoći ako pacijent postane nestabilan.
BUDUĆE UPUTE
Preživjeli na intenzivnoj njezi koji se oporavljaju od dugotrajne kritične bolesti često imaju tešku slabost mišića i funkcionalno oštećenje. Buduće
studije su potrebne kako bi se dodatno razjasnili različiti mehanizmi koji dovode do ICUAWa, te kako bi se pronašli i razvili terapijski ciljevi za ovu
morbidnu komplikaciju JILa. Rana mobilizacija obećavajuća je intervencija za sprječavanje ili ublažavanje ICUAWa i zahtijeva koordinirani,
međuprofesionalni timski pristup za procjenu spremnosti za mobilizaciju i optimizaciju napredovanja aktivnosti pacijenata. Opservacijske studije i
mala randomizirana ispitivanja koja procjenjuju EM sugeriraju sigurnost i izvedivost, ali su uglavnom jednostruko središte u dizajnu s ograničenom
vanjskom valjanošću. Ove studije također sugeriraju da EM ima potencijal poboljšati funkcionalne ishode kod tih preživjelih, smanjiti ponovni prihvat i
smanjiti troškove zdravstvene zaštite. Daljnja istraživanja su opravdana za definiranje osnovne standardne prakse, identificiranje čimbenika rizika koji
predviđaju pacijente s rizikom od slabosti i definiranje interventne i intervencijske doze za EM.
UZMITE DOMAĆE BODOVE
ICUAW je čest, javlja se rano u kritičnoj bolesti i povezan je sa značajnim dugoročnim morbiditetom i potencijalno smrtnošću.
Unatoč ograničenjima, rutinski fizički pregled uz krevet trebao bi biti polazna točka za identifikaciju ICUAWa. S obzirom na relativne troškove,
invazivnost i potrebu za liječnicima specijalistima i tehničarima, sveobuhvatne elektrofiziološke studije i biopsija mišića trebali bi biti rezervirani
za slabe pacijente s sporijim nego što se očekivalo poboljšanjem serijskog kliničkog pregleda.
Rana mobilizacija je obećavajuća intervencija za sprječavanje ili ublažavanje ICUAWa.
Rana mobilizacija zahtijeva koordinirani, međuprofesionalni timski pristup za procjenu spremnosti na mobilizaciju i optimizaciju napredovanja
aktivnosti pacijenata.
PREPORUKE
1. Navijač E, Zanni JM, Dennison CR, Lepre SJ, Needham DM. Kritična bolest neuromiopatija i slabost mišića u bolesnika na odjelu intenzivne njege.
AACN Adv Crit Care . 2009;20(3):243–253. [PubMed: 19638746]
2. Hermani G, de Jonghe B, Bruyninckx F, Berghe G. Klinički pregled: polineuropatija kritične bolesti i miopatija. Crit Care . 2008;12(6):238. [PubMed:
19040777]
3. Puthucheary Z, Harridge S, Hart N. Disfunkcija skeletnih mišića u kritičnoj skrbi: rasipanje, slabost i strategije rehabilitacije. Crit Care Med .
2010;38(suppl 10):S676–S682. [PubMed: 21164414]
Access Provided by:
1. Navijač E, Zanni JM, Dennison CR, Lepre SJ, Needham DM. Kritična bolest neuromiopatija i slabost mišića u bolesnika na odjelu intenzivne njege.
AACN Adv Crit Care . 2009;20(3):243–253. [PubMed: 19638746]
2. Hermani G, de Jonghe B, Bruyninckx F, Berghe G. Klinički pregled: polineuropatija kritične bolesti i miopatija. Crit Care . 2008;12(6):238. [PubMed:
19040777]
3. Puthucheary Z, Harridge S, Hart N. Disfunkcija skeletnih mišića u kritičnoj skrbi: rasipanje, slabost i strategije rehabilitacije. Crit Care Med .
2010;38(suppl 10):S676–S682. [PubMed: 21164414]
4. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Odmor u krevetu: potencijalno štetan tretman koji zahtijeva pažljiviju procjenu. Lancet . 1999;354(9186):1229–1233.
[PubMed: 10520630]
5. Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Učinak 10 dana mirovanja na skeletne mišiće kod zdravih starijih odraslih osoba. JAMA .
2007;297(16):1772–1774. [PubMed: 17456818]
6. Ferrando AA, Lane HW, Stuart CA, Ulica Davis J, Wolfe RR. Dugotrajni odmor u krevetu smanjuje sintezu skeletnog mišića i proteina cijelog tijela. Am
J Physiol . 1996;270(4 pt 1):E627–E633. [PubMed: 8928769]
7. Kasper CE, Talbot LA, Gaines JM. Oštećenje skeletnog mišića i oporavak. Problemi s AACN Clinom . 2002;13(2):237–247. [PubMed: 12011596]
8. Berg ON, Larsson L, Tesch TATA. Funkcija skeletnog mišića donjih ekstremiteta nakon 6 wk mirovanja . 1997;82(1):182–188. [PubMed: 9029214]
9. Reid MB. Odgovor puta ubikvitinaproteasoma na promjene u mišićnoj aktivnosti. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . 2005;288(6):R1423–
R1431. [PubMed: 15886351]
10. Bodine SC, Stitt TN, Gonzalez M, et al. Akt/mTOR put je ključni regulator hipertrofije skeletnih mišića i može spriječiti atrofiju mišića in vivo. Nat Cell
Biol . 2001;3(11):1014–1019. [PubMed: 11715023]
11. Stevenson EJ, Giresi PG, Končarević A, Kandarijanac SC. Globalna analiza uzoraka ekspresije gena tijekom disuse atrofije u štakorskom skeletnom
mišiću. J. Fiziol . 2003;551(pt 1):33–48. [PubMed: 12844509]
12. Batt J, Santos dos CC, Cameron JI, Herridge MS. Slabost stečena na jedinici intenzivne njege: klinički fenotipovi i molekularni mehanizmi. Am J
Respir Crit Care Med . 2013;187(3):238–246. [PubMed: 23204256]
13. Giger JM, Haddad F, Qin AX, Zeng M, Baldwin KM. Učinak istovara na regulaciju gena teškog lanca tipa I u mišiću štakorskog soleusa. J. Appl Physiol .
2005;98(4):1185–1194. [PubMed: 15591287]
14. Jones SW, Brdo RJ, Krasney PA, O'Conner B, Peirce N, Greenhaff PL. Disuse atrophy i rehabilitacija vježbanja kod ljudi duboko utječe na ekspresiju
gena povezanih s regulacijom mišićne mase skeleta. FASEB J . 2004;18(9):1025–1027. [PubMed: 15084522]
15. Krawiec BJ, Frost RA, Vary TC, Jefferson LS, Lang CH. Lijevanje hindlimba djelomično smanjuje mišićnu masu proteolizom ovisnom o proteazom, ali
neovisno o sintezi proteina. Am J Physiol Endocrinol Metab . 2005;289(6):E969–E980. [PubMed: 16046454]
16. Honkonen SE, Kannus P, Natri A, Latvala K, Järvinen MJ. Izokinetička izvedba bedrenih mišića nakon prijeloma tibijalne visoravni. Int Orthop .
1997;21(5):323–326. [PubMed: 9476163]
17. Muller EA. Utjecaj treninga i neaktivnosti na snagu mišića. Arch Phys Med Rehabil . 1970;51:449–462. [PubMed: 5448109]
18. Navijač E, Dowdy DW, Colantuoni E, et al. Fizičke komplikacije kod osoba koje su preživjele akutne ozljede pluća: dvogodišnja longitudinalna
prospektivna studija. Crit Care Med . 2014;42:849–859. [PubMed: 24247473]
19. Ferrando AA, PaddonJones D, Wolfe RR. Odmor u krevetu i miopatije. Curr Opin Clin Nutr Metab njega . 2006;9(4):410–415. [PubMed: 16778570]
20. Finac PJ, Plank LD, Clark MA, Connolly AB, Brdo Progresivna stanična dehidracija i proteoliza u kritično bolesnih pacijenata. Lancet .
1996;347(9002):654–656. [PubMed: 8596380]
21. PaddonJones D, SheffieldMoore M, Cree MG et al. Atrofija i oslabljena sinteza mišićnih proteina tijekom dugotrajne neaktivnosti i stresa. J Clin
Endocrinol Metab . 2006;91(12):4836–4841. [PubMed: 16984982] Page 13 / 19
22. Hamburg NM, McMackin CJ, Huang AL et al. Fizička neaktivnost brzo izaziva inzulinsku rezistenciju i mikrovaskularnu disfunkciju kod zdravih
19. Ferrando AA, PaddonJones D, Wolfe RR. Odmor u krevetu i miopatije. Curr Opin Clin Nutr Metab njega . 2006;9(4):410–415. [PubMed: 16778570]
Access Provided by:
20. Finac PJ, Plank LD, Clark MA, Connolly AB, Brdo Progresivna stanična dehidracija i proteoliza u kritično bolesnih pacijenata. Lancet .
1996;347(9002):654–656. [PubMed: 8596380]
21. PaddonJones D, SheffieldMoore M, Cree MG et al. Atrofija i oslabljena sinteza mišićnih proteina tijekom dugotrajne neaktivnosti i stresa. J Clin
Endocrinol Metab . 2006;91(12):4836–4841. [PubMed: 16984982]
22. Hamburg NM, McMackin CJ, Huang AL et al. Fizička neaktivnost brzo izaziva inzulinsku rezistenciju i mikrovaskularnu disfunkciju kod zdravih
dobrovoljaca. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2007;27(12):2650–2656. [PubMed: 17932315]
23. Bruunsgaard H. Tjelesna aktivnost i modulacija sistemske upale niske razine. J Leukoc Biol . 2005;78(4):819–835. [PubMed: 16033812]
24. Winkelman C. Neaktivnost i upala kod kritično bolesnog pacijenta. Crit Care Clin . 2007;23(1):21–34. [PubMed: 17307114]
25. Bozza FA, Salluh JI, Japiassu SAM et al. Citokin se profilira kao marker težine bolesti u sepsi: analiza multipleksa. Crit Care . 2007;11(2):R49.
[PubMed: 17448250]
26. Pawlak W, Kedziora J, Zolynski K, KedzioraKornatowska K, Blaszczyk J, Witkowski P. Generacija slobodnih radikala granulocitima od muškaraca
tijekom odmora u krevetu. 1998;5:P131–P132. [PubMed: 11542322]
27. Pawlak W, Kedziora J, Zolynski K, et al. Effect of long term bed rest in men on enzymatic antioxidative defense and lipid peroxidation in
erythrocytes. J Gravit Physiol . 1998;5(1):P163–P164. [PubMed: 11542339]
28. Andrade FH, Reid MB, Allen DG, Westerblad H. Effect of hydrogen peroxide and dithiothreitol on contractile function of single skeletal muscle
fibres from the mouse. J Physiol . 1998;509(pt 2):565–575. [PubMed: 9575304]
29. Buck M, Chojkier M. Muscle wasting and dedifferentiation induced by oxidative stress in a murine model of cachexia is prevented by inhibitors of
nitric oxide synthesis and antioxidants. EMBO J . 1996;15(8):1753–1765. [PubMed: 8617220]
30. Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci
Sports Exerc . 1997;29(2):187–190. [PubMed: 9044221]
31. Fortney SM, Schneider VS, Greenleaf JE. The physiology of bed rest. In: Fregly MJ, Blatteis CM, eds. Handbook of Physiology . New York, NY:
Oxford University Press; 1996.
32. Hough CL, Needham DM. The role of future longitudinal studies in ICU survivors: understanding determinants and pathophysiology of weakness
and neuromuscular dysfunction. Curr Opin Crit Care . 2007;13(5):489–496. [PubMed: 17762224]
33. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatr . 1984;47(11):1223–1231.
[PubMed: 6094735]
34. Latronico N, Bertolini G, Guarneri B, et al. Simplified electrophysiological evaluation of peripheral nerves in critically ill patients: the Italian multi
centre CRIMYNE study. Crit Care . 2007;11(1):R11. [PubMed: 17254336]
35. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest . 1991;99(1):176–184. [PubMed:

1845860]
36. Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle Nerve . 2005;32(2):140–163. [PubMed: 15825186]
37. van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, Bruyninckx F, Wouters PJ. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of
intensive care patients. Neurology . 2005;64(8):1348–1353. [PubMed: 15851721]
38. Puthucheary Z, Montgomery H, Moxham J, Harridge S, Hart N. Structure to function: muscle failure in critically ill patients. J Physiol . 2010;588(pt
23):4641–4648. [PubMed: 20961998]
39. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA . 2013;310(15):1591–1600. [PubMed: 24108501]

40. Rich MM, Pinter MJ. Crucial role of sodium channel fast inactivation in muscle fibre inexcitability in a rat model of critical illness myopathy. J
Physiol . 2003;547(pt 2):555–566. [PubMed: 12562930]
intensive care patients. Neurology . 2005;64(8):1348–1353. [PubMed: 15851721]
Access Provided by:
38. Puthucheary Z, Montgomery H, Moxham J, Harridge S, Hart N. Structure to function: muscle failure in critically ill patients. J Physiol . 2010;588(pt
23):4641–4648. [PubMed: 20961998]
39. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA . 2013;310(15):1591–1600. [PubMed: 24108501]
40. Rich MM, Pinter MJ. Crucial role of sodium channel fast inactivation in muscle fibre inexcitability in a rat model of critical illness myopathy. J
Physiol . 2003;547(pt 2):555–566. [PubMed: 12562930]
41. Rossignol B, Gueret G, Pennec JP, et al. Effects of chronic sepsis on contractile properties of fast twitch muscle in an experimental model of critical
illness neuromyopathy in the rat. Crit Care Med . 2008;36(6):1855–1863. [PubMed: 18520643]
42. Allen DC, Arunachalam R, Mills KR. Critical illness myopathy: further evidence from musclefiber excitability studies of an acquired channelopathy.
Muscle Nerve . 2008;37(1):14–22. [PubMed: 17763454]
43. Lee CM, Fan E. ICUacquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med . 2012;10(1):115. [PubMed: 23033976]
44. Fujimura N, Sumita S, Narimatsu E, Nakayama Y, Shitinohe Y, Namiki A. Effects of isoproterenol on diaphragmatic contractility in septic
peritonitis. Am J Respir Crit Care Med . 2000;161(2 pt 1):440–446. [PubMed: 10673183]
45. Shanely RA, Zergeroglu MA, Lennon SL, et al. Mechanical ventilationinduced diaphragmatic atrophy is associated with oxidative injury and
increased proteolytic activity. Am J Respir Crit Care Med . 2002;166(10):1369–1374. [PubMed: 12421745]
46. Maes K, Testelmans D, Powers S, Decramer M, GayanRamirez G. Leupeptin inhibits ventilatorinduced diaphragm dysfunction in rats. Am J
Respir Crit Care Med . 2007;175(11):1134–1138. [PubMed: 17379854]
47. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med .
2008;358(13):1327–1335. [PubMed: 18367735]
48. Fan E, Needham DM. Mechanical ventilation and disuse atrophy of the diaphragm. N Engl J Med . 2008;359(1):90–91; author reply 9192. [PubMed:

18609750]
49. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, MendezTellez PA, Pronovost PJ, Needham DM. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a
systematic review. Intensive Care Med . 2007;33(11):1876–1891. [PubMed: 17639340]
50. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med . 2001;345(19):1359–1367.
[PubMed: 11794168]
51. van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med . 2006;354(5):449–461. [PubMed:

16452557]
52. Hermans G, Wilmer A, Meersseman W, et al. Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the
medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med . 2007;175(5):480–489. [PubMed: 17138955]
53. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med . 2008;358(2):125–
139. [PubMed: 18184958]
54. Preiser JC, Devos P, RuizSantana S, et al. A prospective randomised multicentre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin
therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med . 2009;35(10):1738–1748. [PubMed: 19636533]
55. NICESUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med .
2009;360(13):1283–1297. [PubMed: 19318384]
56. Bednarík J, Vondracek P, Dusek L, Moravcova E, Cundrle I. Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J Neurol . 2005;252(3):343–351.
[PubMed: 15791390]
57. de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med .
2001;29(12):2281–2286. [PubMed: 11801825]
Page 15 / 19
58. Coakley JH, Nagendran K, Yarwood GD, Honavar M, Hinds CJ. Patterns of neurophysiological abnormality in prolonged critical illness. Intensive
55. NICESUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med .
2009;360(13):1283–1297. [PubMed: 19318384] Access Provided by:
56. Bednarík J, Vondracek P, Dusek L, Moravcova E, Cundrle I. Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J Neurol . 2005;252(3):343–351.
[PubMed: 15791390]
57. de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med .
2001;29(12):2281–2286. [PubMed: 11801825]
58. Coakley JH, Nagendran K, Yarwood GD, Honavar M, Hinds CJ. Patterns of neurophysiological abnormality in prolonged critical illness. Intensive
Care Med . 1998;24(8):801–807. [PubMed: 9757924]
59. de Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA .
2002;288(22):2859–2867. [PubMed: 12472328]
60. Bercker S, WeberCarstens S, Deja M, et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit
Care Med . 2005;33(4):711–715. [PubMed: 15818093]
61. GarnachoMontero J, MadrazoOsuna J, GarcíaGarmendia JL, et al. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A
cohort study in septic patients. Intensive Care Med . 2001;27(8):1288–1296. [PubMed: 11511941]
62. Hough CL, Steinberg KP, Thompson BT, Rubenfeld GD, Hudson LD. Intensive care unitacquired neuromyopathy and corticosteroids in survivors
of persistent ARDS. Intensive Care Med . 2009;35(1):63–68. [PubMed: 18946661]
63. Tang B, Craig J, Eslick G, Seppelt I, McLean A. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a systematic
review and metaanalysis. Crit Care Med . 2009;37:1594–1603. [PubMed: 19325471]
64. Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA, Bersten A. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress
syndrome (ARDS) in adults: metaanalysis. BMJ . 2008;336(7651):1006–1009. [PubMed: 18434379]
65. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 2010;363(12):1107–
1116. [PubMed: 20843245]
66. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and
metaanalysis of randomized controlled trials. Crit Care . 2013;17(2):R43. [PubMed: 23497608]
67. Puthucheary Z, Rawal J, Ratnayake G, Harridge S, Montgomery H, Hart N. Neuromuscular blockade and skeletal muscle weakness in critically ill
patients: time to rethink the evidence? Am J Respir Crit Care Med . 2012;185(9):911–917. [PubMed: 22550208]
68. Koo K, Fan E. ICUacquired weakness and early rehabilitation in the critically ill. J Clin Outcomes Manag . 2013;20(5):223231.
69. Medical RCGOB. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System . London, UK: Bailliere Tindall; 1986.
70. Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in GuillainBarré
syndrome. Muscle Nerve . 1991;14(11):1103–1109. [PubMed: 1745285]
71. Vanpee G, Hermans G, Segers J, Gosselink R. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients: a systematic review. Crit Care Med .
2014;42(3):701–711. [PubMed: 24201180]
72. Fan E, Ciesla ND, Truong AD, Bhoopathi V, Zeger SL, Needham DM. Interrater reliability of manual muscle strength testing in ICU survivors and
simulated patients. Intensive Care Med . 2010;36(6):1038–1043. [PubMed: 20213068]
73. Tennilä A, Salmi T, Pettilä V, Roine RO, Varpula T, Takkunen O. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic
inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med . 2000;26(9):1360–1363. [PubMed: 11089765]
74. Bednarik J, Lukas Z, Vondracek P. Critical illness polyneuromyopathy: the electrophysiological components of a complex entity. Intensive Care
Med . 2003;29(9):1505–1514. [PubMed: 12879242]
Neurology
75. Khan J, Harrison TB, Rich MM, Moss M. Early development of critical illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis. Page .
Chapter 14: ICUAcquired Weakness and Early Mobilization in the Intensive Care Unit, Carol Hodgson. Obožavatelj Eddyja 16 / 19
2006;67(8):1421–1425. [PubMed: 17060568]
76. Goodman BP, Boon AJ. Critical illness neuromyopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008;19(1):97–110, vii. [PubMed: 18194752]

73. Tennilä A, Salmi T, Pettilä V, Roine RO, Varpula T, Takkunen O. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic
Access Provided by:
inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med . 2000;26(9):1360–1363. [PubMed: 11089765]
74. Bednarik J, Lukas Z, Vondracek P. Critical illness polyneuromyopathy: the electrophysiological components of a complex entity. Intensive Care
Med . 2003;29(9):1505–1514. [PubMed: 12879242]
75. Khan J, Harrison TB, Rich MM, Moss M. Early development of critical illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis. Neurology .
2006;67(8):1421–1425. [PubMed: 17060568]
76. Goodman BP, Boon AJ. Critical illness neuromyopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008;19(1):97–110, vii. [PubMed: 18194752]
77. GarnachoMontero J, AmayaVillar R, GarcíaGarmendía JL, MadrazoOsuna J, OrtizLeyba C. Effect of critical illness polyneuropathy on the
withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med . 2005;33(2):349–354. [PubMed: 15699838]
78. Ali NA, O'Brien JM, Hoffmann SP, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med .
2008;178(3):261–268. [PubMed: 18511703]
79. Berek K, Margreiter J, Willeit J, Berek A, Schmutzhard E, Mutz NJ. Polyneuropathies in critically ill patients: a prospective evaluation. Intensive
Care Med . 1996;22(9):849–855. [PubMed: 8905416]
80. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 2011;364(14):1293–
1304. [PubMed: 21470008]
81. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al. Oneyear outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med .
2003;348(8):683–693. [PubMed: 12594312]
82. Dowdy DW, Eid MP, Dennison CR, et al. Quality of life after acute respiratory distress syndrome: a metaanalysis. Intensive Care Med .
2006;32(8):1115–1124. [PubMed: 16783553]
83. Dowdy DW, Eid MP, Sedrakyan A, et al. Quality of life in adult survivors of critical illness: a systematic review of the literature. Intensive Care Med .
2005;31(5):611–620. [PubMed: 15803303]
84. Griesdale DEG, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a metaanalysis including NICE
SUGAR study data. CMAJ . 2009;180(8):821–827; discussion 799800. [PubMed: 19318387]
85. Schweickert WD, Hall J. ICUacquired weakness. Chest . 2007;131(5):1541–1549. [PubMed: 17494803]
86. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: early patient mobilization in the ICU. Crit Care . 2013;17(1):207. [PubMed:

23672747]
87. Needham DM. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA . 2008;300(14):1685–
1690. [PubMed: 18840842]
88. Berney S, Harrold M, Webb SA, et al. Intensive care unit mobility practices in Australia and New Zealand: a point prevalence study. Crit Care
Resusc . 2013;15(4):260–265. [PubMed: 24289506]
89. Nydahl P, Ruhl AP, Bartoszek G, et al. Early mobilization of mechanically ventilated patients: a 1day pointprevalence study in Germany. Crit Care
Med . 2014;42:1178–1186. [PubMed: 24351373]
90. Stiller K. Safety issues that should be considered when mobilizing critically ill patients. Crit Care Clin . 2007;23(1):35–53. [PubMed: 17307115]
91. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest . 2013;144(3):825–847. [PubMed: 23722822]
92. Winkelman C. Ambulating with pulmonary artery or femoral catheters in place. Crit Care Nurse . 2011;31(5):70–73. [PubMed: 21965386]
93. Hodgson CL, Fan E. A step up for extracorporeal membrane oxygenation: active rehabilitation. Respir Care . 2013;58(8):1388–1390. [PubMed:

23878305]
94. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances shortterm functional recovery. Crit Care Med . Page 17 / 19
2009;37(9):2499–2505. [PubMed: 19623052]
95. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a
Access Provided by:
92. Winkelman C. Ambulating with pulmonary artery or femoral catheters in place. Crit Care Nurse . 2011;31(5):70–73. [PubMed: 21965386]
93. Hodgson CL, Fan E. A step up for extracorporeal membrane oxygenation: active rehabilitation. Respir Care . 2013;58(8):1388–1390. [PubMed:

23878305]
94. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances shortterm functional recovery. Crit Care Med .
2009;37(9):2499–2505. [PubMed: 19623052]
95. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a
randomised controlled trial. Lancet . 2009;373(9678):1874–1882. [PubMed: 19446324]
96. Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a randomized controlled trial with 12 months of
followup. Crit Care . 2013;17(4):R156. [PubMed: 23883525]
97. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med . 2007;35(1):139–145.
[PubMed: 17133183]
98. Bourdin G, Barbier J, Burle JF, et al. The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients: a prospective observational onecenter
study. Respir Care . 2010;55(4):400–407. [PubMed: 20406506]
99. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med .
2008;36(8):2238–2243. [PubMed: 18596631]
100. Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, et al. Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure: a quality
improvement project. Arch Phys Med Rehabil . 2010;91(4):536–542. [PubMed: 20382284]
101. Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L, Hopkins RO. Patients with respiratory failure increase ambulation after transfer to an intensive care unit
where early activity is a priority. Crit Care Med . 2008;36(4):1119–1124. [PubMed: 18379236]
102. Zanni JM, Korupolu R, Fan E, et al. Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: an observational pilot project. J Crit Care .
2010;25(2):254–262. [PubMed: 19942399]
103. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the
intensive care unit. Crit Care Med . 2013;41(1):263–306. [PubMed: 23269131]
104. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Early intensive care sedation predicts longterm mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir
Crit Care Med . 2012;186(8):724–731. [PubMed: 22859526]
105. Tipping CJ, Young PJ, Romero L, Saxena MK, Dulhunty J, Hodgson CL. A systematic review of measurements of physical function in critically ill
adults. Crit Care Resusc . 2012;14(4):302–311. [PubMed: 23230880]
106. Hodgson C, Needham D, Haines K, et al. Feasibility and interrater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart Lung . 2014;43(1):19–24. [PubMed:

24373338]
107. Kasotakis G, Schmidt U, Perry D, et al. The surgical intensive care unit optimal mobility score predicts mortality and length of stay. Crit Care Med .
2012;40(4):1122–1128. [PubMed: 22067629]
108. Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute
respiratory failure. Am J Med Sci . 2011;341(5):373–377. [PubMed: 21358312]
109. Roulin MJ, Hurst S, Spirig R. Diaries written for ICU patients. Qual Health Res . 2007;17(7):893–901. [PubMed: 17724101]
110. Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res . 2010;20(10):1446–1456. [PubMed:

20562254]
109. Roulin MJ, Hurst S, Spirig R. Diaries written for ICU patients. Qual Health Res . 2007;17(7):893–901. [PubMed: 17724101]
Access Provided by:
110. Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res . 2010;20(10):1446–1456. [PubMed:

20562254]

Chapter 14 - ICU-Acquired Weakness and Early Mobilization in The Intensive Care Unit

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 14 - ICU-Acquired Weakness and Early Mobilization in The Intensive Care Unit

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

35. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest . 1991;99(1):176–184. [PubMed:

36. Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle Nerve . 2005;32(2):140–163. [PubMed: 15825186]

39. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA . 2013;310(15):1591–1600. [PubMed: 24108501]

39. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA . 2013;310(15):1591–1600. [PubMed: 24108501]

43. Lee CM, Fan E. ICUacquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med . 2012;10(1):115. [PubMed: 23033976]

48. Fan E, Needham DM. Mechanical ventilation and disuse atrophy of the diaphragm. N Engl J Med . 2008;359(1):90–91; author reply 9192. [PubMed:

51. van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med . 2006;354(5):449–461. [PubMed:

76. Goodman BP, Boon AJ. Critical illness neuromyopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008;19(1):97–110, vii. [PubMed: 18194752]

76. Goodman BP, Boon AJ. Critical illness neuromyopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008;19(1):97–110, vii. [PubMed: 18194752]

85. Schweickert WD, Hall J. ICUacquired weakness. Chest . 2007;131(5):1541–1549. [PubMed: 17494803]

86. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: early patient mobilization in the ICU. Crit Care . 2013;17(1):207. [PubMed:

90. Stiller K. Safety issues that should be considered when mobilizing critically ill patients. Crit Care Clin . 2007;23(1):35–53. [PubMed: 17307115]

91. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest . 2013;144(3):825–847. [PubMed: 23722822]

92. Winkelman C. Ambulating with pulmonary artery or femoral catheters in place. Crit Care Nurse . 2011;31(5):70–73. [PubMed: 21965386]

93. Hodgson CL, Fan E. A step up for extracorporeal membrane oxygenation: active rehabilitation. Respir Care . 2013;58(8):1388–1390. [PubMed:

93. Hodgson CL, Fan E. A step up for extracorporeal membrane oxygenation: active rehabilitation. Respir Care . 2013;58(8):1388–1390. [PubMed:

106. Hodgson C, Needham D, Haines K, et al. Feasibility and interrater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart Lung . 2014;43(1):19–24. [PubMed:

109. Roulin MJ, Hurst S, Spirig R. Diaries written for ICU patients. Qual Health Res . 2007;17(7):893–901. [PubMed: 17724101]

110. Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res . 2010;20(10):1446–1456. [PubMed:

110. Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res . 2010;20(10):1446–1456. [PubMed:

You might also like

Chapter 14 - ICU-Acquired Weakness and Early Mobilization in The Intensive Care Unit

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 14 - ICU-Acquired Weakness and Early Mobilization in The Intensive Care Unit

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

35. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest . 1991;99(1):176–184. [PubMed:

36. Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle Nerve . 2005;32(2):140–163. [PubMed: 15825186]

39. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA . 2013;310(15):1591–1600. [PubMed: 24108501]

39. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA . 2013;310(15):1591–1600. [PubMed: 24108501]

43. Lee CM, Fan E. ICU­acquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med . 2012;10(1):115. [PubMed: 23033976]

48. Fan E, Needham DM. Mechanical ventilation and disuse atrophy of the diaphragm. N Engl J Med . 2008;359(1):90–91; author reply 91­92. [PubMed:

51. van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med . 2006;354(5):449–461. [PubMed:

76. Goodman BP, Boon AJ. Critical illness neuromyopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008;19(1):97–110, vii. [PubMed: 18194752]

76. Goodman BP, Boon AJ. Critical illness neuromyopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008;19(1):97–110, vii. [PubMed: 18194752]

85. Schweickert WD, Hall J. ICU­acquired weakness. Chest . 2007;131(5):1541–1549. [PubMed: 17494803]

86. Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo R. Clinical review: early patient mobilization in the ICU. Crit Care . 2013;17(1):207. [PubMed:

90. Stiller K. Safety issues that should be considered when mobilizing critically ill patients. Crit Care Clin . 2007;23(1):35–53. [PubMed: 17307115]

91. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest . 2013;144(3):825–847. [PubMed: 23722822]

92. Winkelman C. Ambulating with pulmonary artery or femoral catheters in place. Crit Care Nurse . 2011;31(5):70–73. [PubMed: 21965386]

93. Hodgson CL, Fan E. A step up for extracorporeal membrane oxygenation: active rehabilitation. Respir Care . 2013;58(8):1388–1390. [PubMed:

93. Hodgson CL, Fan E. A step up for extracorporeal membrane oxygenation: active rehabilitation. Respir Care . 2013;58(8):1388–1390. [PubMed:

106. Hodgson C, Needham D, Haines K, et al. Feasibility and inter­rater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart Lung . 2014;43(1):19–24. [PubMed:

109. Roulin MJ, Hurst S, Spirig R. Diaries written for ICU patients. Qual Health Res . 2007;17(7):893–901. [PubMed: 17724101]

110. Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res . 2010;20(10):1446–1456. [PubMed:

110. Egerod I, Christensen D. A comparative study of ICU patient diaries vs. hospital charts. Qual Health Res . 2010;20(10):1446–1456. [PubMed:

You might also like

43. Lee CM, Fan E. ICUacquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients? BMC Med . 2012;10(1):115. [PubMed: 23033976]

48. Fan E, Needham DM. Mechanical ventilation and disuse atrophy of the diaphragm. N Engl J Med . 2008;359(1):90–91; author reply 9192. [PubMed:

85. Schweickert WD, Hall J. ICUacquired weakness. Chest . 2007;131(5):1541–1549. [PubMed: 17494803]

106. Hodgson C, Needham D, Haines K, et al. Feasibility and interrater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart Lung . 2014;43(1):19–24. [PubMed: