Medicina Rada - Kliničke Osnove - ACP Medicina

27. 12. 2022.
21:45 Medicina rada - Kliničke osnove - ACP medicina
ACP medicina, 3. izdanje

Clinical Essentials
Medicina rada
Linda Rosenstock MD, MPH, FACP 1
Mark R. Cullen, doktor medicine 2
1 Dekan, Kalifornijsko sveučilište, Los Angeles, Škola javnog zdravlja

2Profesor medicine i javnog zdravstva i direktor Programa medicine rada i okoliša, Medicinski fakultet
Sveučilišta Yale
Linda Rosenstock, MD, MPH, FACP, nema komercijalne odnose s proizvođačima proizvoda ili pružateljima
usluga o kojima se govori u ovom poglavlju.
Mark R. Cullen, MD, je konzultant za Alcoa, Inc.
studenog 2005
Svijest o utjecaju radnog okruženja na zdravlje dramatično je porasla u posljednjih nekoliko desetljeća.
Uobičajeni klinički problemi, kao što su sindrom karpalnog tunela i iritacija dišnog sustava i alergija, sve
se više povezuju s fizičkim, kemijskim i biološkim opasnostima na poslu. 1 U ovom poglavlju pokrivamo
neke od najčešćih profesionalnih poremećaja dijagnosticiranih u industrijaliziranim zemljama i 
predstavljamo primjere poznatih ili navodnih uzroka [vidi tablicu 1]. Opširniji opisi specifičnih
https://doctorlib.info/medical/medicine/6.html 1/25
27. 12. 2022. 21:45 Medicina rada - Kliničke osnove - ACP medicina
poremećaja dani su u drugim poglavljima Medicine AKP -a iu udžbenicima medicine rada. 2,3,4 Sve veći
broj informacija o medicini rada dostupan je na internetu od Nacionalnog instituta za sigurnost i zdravlje
na radu ( http://www.cdc.gov ) i Uprave za sigurnost i zdravlje na radu ( http://www.osha.gov ). ).
Tablica 1 Uobičajeni profesionalni poremećaji
Poremećaji Primjeri uzročnih čimbenika
Pneumokonioza Ugljen, silicij, azbest
Astma Lateks, poliuretan

Dišni put
Alergijski alveolitis Biljne tvari, tekućine za strojnu obradu
Groznica isparenja metala Metalne pare
Kontaktni dermatitis Ulja, guma, metali
Koža Akne Herbicidi, ulja, trenje
Urtikarija Lateks
Bolest glomerula Organska otapala, živa

Mokraćni put
Tubulointersticijska bolest Kadmij, olovo
Akutna ili subakutna nekroza Organska otapala, TNT, 2-nitropropan
Kolestatski hepatitis Metilen dianilin
Akutni i kronični hepatitis Virusi (hepatitis B,C)

Jetra
Steatoza Organska otapala
Hepatoportalna skleroza Vinil klorid, spojevi arsena
Hepatocelularna ozljeda Olovo, arsen, fosfor, dioksin
Sindrom karpalnog tunela Ponavljajuća trauma
Mišićno-koštani Raynaudov fenomen Ponavljajuće vibracije, vinil klorid
sklerodermija Rudarenje ugljena
Parkinsonizam Mangan
Periferna neuropatija Otapala, olovo, akrilamid, arsen
Akutna encefalopatija Organska otapala, sredstva za gušenje
Akutna ili subakutna kolinergička kriza Organofosfatni i karbamatni pesticidi
Živčani sustav Živa, olovo, arsen, mangan, ugljikov

Subakutna encefalopatija
disulfid
Subakutna periferna neuropatija Organofosfati
Kronični poremećaj bazalnih ganglija Mangan, ugljikov monoksid (postasfiksija)
Ponavljajuće izlaganje organskim

Kronična encefalopatija
otapalima
Olovo, organski nitriti

Hemoliza Ubrzano uništavanje crvenih krvnih
zrnaca
Akutna hemoliza Nitro i aminski spojevi
Subakutna hemoliza
voditi
Poremećaji transporta kisika
Methemoglobinemija Nitro i aminski spojevi

Hematološka stanja Karboksihemoglobinemija
Ugljični monoksid
Poremećaji stvaranja crvenih krvnih
zrnaca
Hiperplastična anemija voditi
Aplastična anemija, hipoplastična Etilen glikol eteri, benzen, arsen,

anemija ionizirajuće zračenje
Mijelodisplazija Benzen, ionizirajuće zračenje
Policitemija Kobalt
Hepatitis B,C Zdravstvena njega
Gripa A (H5N1) Radnici u peradarstvu

Zarazna
SARS Zdravstvena njega
Antraks Postupanje sa životinjama
Hipogonadizam voditi
Azoospermija, oligospermija DBCP, ionizirajuće zračenje

Endokrini i
reproduktivni Teratogeneza Organska živa, PCB
DBCP—1,2-dibromo-3-kloropropan (pesticid) PCBs—poliklorirani bifenili SARS—

teški akutni respiratorni sindrom
Podaci o učestalosti pojave većine profesionalnih poremećaja su ograničeni; međutim, dostupni su

podaci koji pokazuju razmjere problema. Nedavne procjene govore da svake godine oko 55 000 smrtnih
slučajeva bude posljedica profesionalnih bolesti, a dogodi se 3,8 milijuna ozljeda povezanih s radom. 5
Troškovi smrti na radu i povezanih ozljeda procjenjuju se na 125 do 155 milijardi USD godišnje. 5,6
Profesionalna bolest je česta i ima značajne kliničke posljedice.
Temeljna načela profesionalne bolesti
Važno je razotkriti raširenu i pogrešnu percepciju da je većina profesionalnih poremećaja patološki

jedinstvena. Iako neki poremećaji, poput silikoze, imaju karakteristične patološke karakteristike, većina
ih nema. Većina profesionalnih bolesti—kao što je rak pluća izazvan ionizirajućim zračenjem, rak
mokraćnog mjehura uzrokovan dimom iz koksnih peći, astma izazvana udisanjem soli platine i masna
jetra koja je posljedica apsorpcije otapala dimetilformamida kroz kožu—patološki se ne razlikuju od
poremećaji s poznatijim uzrocima. Međutim, gotovo je uvijek moguće razlikovati profesionalne bolesti od
njihovih neprofesionalnih pandana. Laboratorijska ispitivanja i prikupljanje podataka daju najbolje
naznake za dijagnozu profesionalne bolesti, ali za prepoznavanje ovih poremećaja,važno je postaviti
odgovarajuća pitanja prilikom uzimanja povijesti bolesti [vidi kliničku procjenu, u nastavku ].
Toksini i opasnosti na radnom mjestu, kada se adekvatno prouče, imaju predvidljive i diskretne
patološke posljedice. Iako druge bolesti dijele zajedničke konačne putove, početni mehanizmi ozljede
općenito su vrlo specifični za svakog uzročnika. Osim mogućnosti idiosinkratičnih odgovora, kao što se
događa s farmakološkim sredstvima, stvarni potencijalni učinci većine toksina su malobrojni. Na primjer,
berilij može uzrokovati akutnu upalnu upalu pluća (akutna bolest berilija) u roku od nekoliko sati nakon
intenzivnog izlaganja ili može izazvati odgođeni odgovor preosjetljivosti s granulomatoznom bolešću
pluća (kronična bolest berilija [CBD]) kod osoba s ponovljenim ili dugotrajnim izlaganjem ; nije poznato
da bi bilo koji drugi oblik nemaligne bolesti pluća uzrokovan ovim metalom ili njegovim solima.
I vjerojatnost da će opasnosti na radnom mjestu proizvesti učinke i ozbiljnost tih učinaka određeni su
količinom toksina kojoj je pacijent izložen (u daljnjem tekstu doza). Priroda odnosa između doze i
odgovora ovisi o mehanizmu djelovanja agensa. Za toksine s izravnim djelovanjem, koji uzrokuju učinke
izravnim ometanjem stanične funkcije ili staničnom smrću na razini ciljnog organa, obično postoji doza
ispod koje se ne opažaju nikakvi biološki učinci - takozvana granična razina. Iznad ove razine obično
postoji korelacija doza-odgovor u obliku sigme kako doza raste, dok se ne postigne smrtonosna doza.
Slično tome, porastom doze zahvaćen je sve veći postotak izložene populacije; na kraju, svi su
pogođeni. To je karakteristično za teške metale, organska otapala i pesticide.Za agense koji uzrokuju
alergijske ili idiosinkratične reakcije, kao što su lateks i epoksidne smole, koji utječu samo na osjetljive
ljude, doza pridonosi vjerojatnosti senzibilizacije, iako ne nužno i težini reakcije. Nadalje, nakon što je
radnik postao senzibiliziran, vrlo niska doza može biti dovoljna da potakne puni klinički odgovor. Za
mutagene i karcinogene, trenutno znanje pretpostavlja linearni model doza-odgovor, pri čemu svako
povećanje kumulativne doze rezultira proporcionalnim povećanjem rizika od raka. Ozbiljnost nastalog
karcinoma nema predvidljivu vezu s indukcijskom dozom, iako je vrijeme od izlaganja do pojave
općenito kraće kada su doze veće.Doza pridonosi vjerojatnosti senzibilizacije, iako ne nužno i težini
reakcije. Nadalje, nakon što je radnik postao senzibiliziran, vrlo niska doza može biti dovoljna da
potakne puni klinički odgovor. Za mutagene i karcinogene, trenutno znanje pretpostavlja linearni model
doza-odgovor, pri čemu svako povećanje kumulativne doze rezultira proporcionalnim povećanjem rizika
od raka. Ozbiljnost nastalog karcinoma nema predvidljivu vezu s indukcijskom dozom, iako je vrijeme od
izlaganja do pojave općenito kraće kada su doze veće.Doza pridonosi vjerojatnosti senzibilizacije, iako ne
nužno i težini reakcije. Nadalje, nakon što je radnik postao senzibiliziran, vrlo niska doza može biti
dovoljna da potakne puni klinički odgovor. Za mutagene i karcinogene, trenutno znanje pretpostavlja
linearni model doza-odgovor, pri čemu svako povećanje kumulativne doze rezultira proporcionalnim
povećanjem rizika od raka. Ozbiljnost nastalog karcinoma nema predvidljivu vezu s indukcijskom dozom,
iako je vrijeme od izlaganja do pojave općenito kraće kada su doze veće.Trenutačno znanje pretpostavlja
iako je vrijeme od izlaganja do pojave općenito kraće kada su doze veće.Trenutačno znanje pretpostavlja
iako je vrijeme od izlaganja do pojave općenito kraće kada su doze veće.
Vremenski odnos između izloženosti i učinka vrlo je predvidljiv za svaki agens i svaki učinak. Za mnoge
izravne toksine učinci se javljaju unutar nekoliko minuta ili sati nakon izlaganja odgovarajućoj dozi, kao
što je sindrom kolinergičke oluje nakon trovanja organofosfatnim pesticidima. Slično tome, imunološki
posredovani odgovori, kao što su astma i dermatitis, dogodit će se unutar nekoliko minuta ili sati nakon
izlaganja. Suprotno tome, drugi učinci su predvidljivo odgođeni. Azbest i silicij rijetko uzrokuju
pneumokoniozu u manje od 10 godina nakon prve izloženosti, osim nakon vrlo visokih razina izloženosti.
Čvrsti tumori, kao što je rak pluća povezan s tom istom prašinom, pojavljuju se u prosjeku 20 do 30
godina nakon prvog izlaganja. Ostali učinci pojavljuju se u srednjem vremenskom okviru:neki
organofosfati uzrokuju paralizu čiji je početak odgođen tjednima do mjesecima nakon intenzivnog
prekomjernog izlaganja. Prikazi akutnog trovanja olovom, živom ili arsenom su podmukli, dolaze nakon
što se otrov nakupi do opasne razine, obično nakon tjedana ili mjeseci izlaganja.

Kada kliničar pristupa pacijentima s novim medicinskim problemima, treba uzeti u obzir profesionalne
uzroke. Ako je problem akutan, kao što je relativno iznenadna pojava osipa ili abnormalnosti jetrene
funkcije ili hemolize, potraga za mogućim profesionalnim uzrokom trebala bi se usredotočiti na nedavne
događaje: Je li došlo do nove ili povećane izloženosti agensu koji može uzrokovati takva toksičnost u
satima, danima ili, najviše, tjednima prije početka? S druge strane, za kronične poremećaje, kao što su
plućna fibroza i rak, potraga za uzrocima trebala bi započeti s radnom poviješću koja seže godinama
unatrag.
Što se tiče povijesti rada, važno je napomenuti da faktori domaćina mogu modificirati vremenske
korelacije i korelacije doza-odgovor; svi radnici ne reagiraju jednako na usporedivu izloženost. Čini se da
su na svakom radnom mjestu neki ljudi imuni na učinke čak i najotrovnijih agenasa, a čini se da drugi
reagiraju na niske doze, često niže od praga koji regulatorna tijela smatraju toksičnim. Te razlike mogu
biti uzrokovane genetskim, prehrambenim ili konstitucijskim čimbenicima ili prethodnim postojanjem
drugih bolesti.
Osim toga, mnoge opasnosti na radnom mjestu i toksini u interakciji su jedni s drugima i s
izvanprofesionalnim čimbenicima uzrokujući bolest. Korelacije doza-odgovor za industrijske opasnosti
mogu se značajno pomaknuti u prisutnosti drugih opasnosti, navika ili lijekova. Važan primjer je
vjerojatnost bolesti koja je posljedica toplinskog stresa (tj. topline ili hladnoće) u prisutnosti
hemodinamski aktivnih tvari, poput blokatora kalcijevih kanala, autonomnih tvari i diuretika. 7 Isto tako,
učinci traume vibracija na zapešća i prste mogu biti pojačani nikotinom. 8 Učinci jedne opasnosti mogu
se značajno promijeniti u prisutnosti druge; na primjer, kombinirani učinak buke i otapala na gubitak
sluha 9 te azbesta i pušenja na rak pluća10 veći od učinka izloženosti svakoj opasnosti pojedinačno.
KLINIČKA EVALUACIJA
Utvrđivanje patofiziološke osnove tegoba bolesnika
Kada se traži patofiziološka osnova pacijentovih tegoba, važno je utvrditi sljedeće: Je li proces akutan ili
recidivirajući proces, s naglim promjenama u fiziološkom statusu, odražavajući nedavnu ili stalnu
izloženost? Ili je to kronični proces, vjerojatnije rezultat štetne izloženosti u dalekoj prošlosti?
Disfunkcija kojeg organa ili organa najbolje objašnjava simptome? Postoje li dokazi o fiziološkom
poremećaju ili je poremećaj dominantno jedan od subjektivnih poteškoća?
Uzimanje povijesti rada
Svakog pacijenta treba ispitati o bitnim elementima zanimanja, uključujući trenutno i prijašnje radno
mjesto, vrstu posla i materijale koji se koriste. Otvorena pitanja su uvijek prikladna (npr. "Ima li opasnih
materijala ili opasnosti na vašem radnom mjestu?" i "Vjerujete li da vam vaš posao uzrokuje zdravstvene
probleme?"). 11 Istraživanje posla kao temelja za pritužbu ili medicinski problem podrazumijeva oštri
pristup i ovisi o prirodi kliničkog problema koji se istražuje. Dokazi sugeriraju da liječnici moraju postati
vještiji u procjeni pacijentove povijesti zanimanja. 12
Pristup bolesniku s akutnim poremećajem
Naglasak treba staviti na nova izlaganja, povećana izlaganja i slučajna izlaganja. Je li pacijent nedavno
započeo novi posao ili zadatak koji uključuje opasnosti? Jesu li novi materijali nedavno uvedeni na
posao? Je li došlo do promjene radnih uvjeta, poput kvara ventilacijskog sustava? Je li došlo do curenja,
izlijevanja ili nezgode? Ako je odgovor na sva ova pitanja negativan, mala je vjerojatnost da je akutna
bolest povezana s radnim procesima ili kemikalijama.
Osim akutnih učinaka koji su imunološki posredovani, većina učinaka nije idiosinkratična i pratit će
korelaciju doza-odgovor u obliku sigme poput one koja se raspravlja za toksine s izravnim djelovanjem
(vidi gore). U takvim okolnostima, za očekivati je da će biti pogođen veliki udio izloženih osoba, iako se
pojedinačni pragovi i dozni odgovori mogu razlikovati. Pitanja koja ispituju učinke kod drugih izloženih
osoba iznimno su korisna, kao u istraživanju trovanja hranom ili respiratornih infekcija. Iako negativan
odgovor ne isključuje učinak vezan uz posao, sugestija o izbijanju ili klasteru povećava vjerojatnost 
povezanosti i povećava hitnost brze, točne dijagnoze.
Pristup pacijentu s ponavljajućim manifestacijama
Pacijent može imati ponovljene ili ponavljajuće manifestacije, poput povremenog kašlja, osipa ili
mučnine. Iako u nekim situacijama može biti teško utvrditi uzrok, osobito kada su simptomi bili vrlo
postojani ili kronični, vremenski tijek, osobito na početku ponavljajućih manifestacija, često je izuzetno
otkrivajući. Na primjer, malo je vjerojatno da novi pacijent s astmom čiji se simptomi javljaju na odmoru
i vikendima ima poremećaj povezan s radom.
Pristup bolesniku s kroničnom bolešću
Kada se pacijenti pojave s dokazima o nepovratnom oštećenju organa ili zloćudnoj bolesti, pristup je
potpuno drugačiji. Iako je duža latencija između početne izloženosti i početka bolesti korisna u
određivanju jesu li profesionalne izloženosti imale važnu ulogu, pitanja usmjerena na vremenske veze
između simptoma i izloženosti nisu od pomoći. Umjesto toga, prvi je korak uspostaviti jasnu
patofiziološku sliku samog procesa bolesti. Ponekad, znanje o prošlim izloženostima može pomoći u
usmjeravanju ove procjene. Na primjer, radnika koji je bio izložen azbestu i koji ima maligni pleuralni
izljev treba pažljivo procijeniti na mezoteliom, koji je inače neuobičajen poremećaj.
Nakon što se proces bolesti okarakterizira, uloga profesionalnih čimbenika može se ozbiljnije razmotriti
dobivanjem detaljnije povijesti izloženosti. Budući da se sumnja da samo nekolicina agenasa uzrokuje ili
je dokazano da uzrokuje bilo koju pojedinačnu kroničnu bolest, cilj ove povijesti je utvrditi je li došlo do
izloženosti bilo kojem od tih agenasa i je li se izloženost dogodila u vrijeme i dozi koji sugeriraju uzročnu
vezu s bolešću.
Pristup subakutnoj i podmukloj bolesti
Najveći dijagnostički izazov u kliničkoj medicini rada je klinički poremećaj s postupnim početkom tijekom
dana do tjedana za koji niti jedan od gore navedenih pristupa nije učinkovit. Primjeri uključuju periferne
neuropatije, anemiju i promjenu u navici pražnjenja crijeva u nedostatku dokaza o malignom ili
ireverzibilnom oštećenju organskog sustava. Često se u takvim slučajevima potraga za temeljnim
patofiziološkim procesom i potraga za njegovim uzrokom čine zamršeno povezanima i moraju se odvijati
istovremeno. Lekcije iz ovih paradigmi mogu biti korisne. Ako je subakutni proces doista toksičan, on
najvjerojatnije odražava učinke nedavnog izlaganja, obično uzročnika koji se sporo nakuplja. Teški
metali, pesticidi i razne otrovne organske kemikalije često se nakupljaju na ovaj način; u tipičnim
uvjetima izloženosti,mogu proći tjedni ili mjeseci dok ti agensi ne dostignu razinu patogenog značaja.
Iako je nepotrebno identificirati slučajno curenje ili izlijevanje da bi se postavila dijagnoza u takvim
slučajevima, bitno je zabilježiti svaku povećanu priliku za izloženost ili bilo koju novu izloženost koja se
možda dogodila relativno nedavno. Daleka povijest izloženosti vjerojatno neće biti od pomoći, jer
subakutni poremećaji gotovo uvijek prisutni na točki maksimalne akumulacije; nakon što se radnik
ukloni s mjesta izloženosti, latencija ili odgoda početka je neuobičajena.bitno je zabilježiti svaku
povećanu priliku za izlaganje ili bilo koju novu izloženost koja se možda dogodila relativno nedavno.
Daleka povijest izloženosti vjerojatno neće biti od pomoći, jer subakutni poremećaji gotovo uvijek
prisutni na točki maksimalne akumulacije; nakon što se radnik ukloni s mjesta izloženosti, latencija ili
odgoda početka je neuobičajena.bitno je zabilježiti svaku povećanu priliku za izlaganje ili bilo koju novu
izloženost koja se možda dogodila relativno nedavno. Daleka povijest izloženosti vjerojatno neće biti od
pomoći, jer subakutni poremećaji gotovo uvijek prisutni na točki maksimalne akumulacije; nakon što se
radnik ukloni s mjesta izloženosti, latencija ili odgoda početka je neuobičajena.
POTVRĐIVANJE I KVANTIFICIRANJE IZLOŽENOSTI
Postoje dva osnovna pristupa dobivanju dodatnih informacija o izloženosti. Prvi uključuje prikupljanje
neovisnih informacija o sadašnjem ili bivšem radu (ovisno o tome što je relevantno). Nakon što liječnik
dobije pristanak pacijenta (kako bi se pacijent zaštitio od neželjenih posljedica), informacije o
izloženostima traže se od poslodavca, sindikata ili regulatorne agencije. Takve se informacije obično
prijavljuju korištenjem sigurnosno-tehničkog lista (MSDS). MSDS pruža generičke kemijske nazive,

sastave i osnovne podatke o toksičnosti svih korištenih materijala. Osim toga, poslodavci mogu pružiti
dokaze o objektivnom uzorkovanju koje je možda obavljeno za ispitivanje razine opasnih tvari u zraku.
Opis poslova, rezultati zdravstvenih pregleda obavljenih na radu,informacije o drugim radnicima sa

zdravstvenim problemima i korištenje zaštitne opreme ili drugih metoda za ograničavanje izloženosti
mogu biti od vrijednosti u procjeni izloženosti na radnom mjestu.
Drugi mogući izvor informacija o dozi je biološko testiranje. Za nekoliko opasnosti, testiranje urina, krvi
ili kose može omogućiti liječniku da odredi tjelesni teret uzročnika; rezultati takvog testiranja koreliraju s
trenutnim ili nedavnim razinama i, rjeđe, s daljinskim izlaganjima [vidi tablicu 2]. Većina ovih testova ne
može otkriti kemikalije koje su uklonjene iz tijela ili taložene u tjelesnim organima; ovo bitno ograničava
njihovu korisnost za donošenje dijagnostičkih odluka. Naravno, ne postoje jednostavni testovi za
kemikalije koje uzrokuju površinsku ozljedu kože ili respiratorne sluznice, ali se ne apsorbiraju. Za
agense koji djeluju imunološkom senzibilizacijom, radioalergosorbentsko testiranje ili kožno testiranje
može biti korisno i za dokumentiranje izloženosti i za naknadno izazivanje imunološkog odgovora.
Tablica 2 Uobičajene profesionalne opasnosti za koje postoje naširoko dostupni biološki

testovi izloženosti
Opasnost Komentari
Metali
Arsen Uzorkovanje kose može otkriti povijesna izlaganja
Može se otkriti u urinu tijekom nekoliko godina ako postoji oštećenje

Kadmij
bubrega
Fluoridi Prolazno u urinu
voditi Poluživot 40 dana u krvi
Merkur Može se otkriti u urinu danima do tjedana
Sredstva za gušenje
Ugljični monoksid Poluživot 4 sata u krvi
Pesticidi
Može se otkriti neizravno, mjerenjem kolinesteraze, koja može biti

Organofosfati
snižena danima do mjesecima
Organoklor (npr. DDT, klordan,

Opstaje u krvi
dieldrin)
Organska otapala
Benzen i toluen Metaboliti prolazno u urinu
Antigeni IgE antitijela mjerljiva RAST-om
Razno
PCB-ovi Opstaje u krvi
RAST—radioallergosorbent test PCBs—poliklorirani bifenili
Najvažnije od svega je zapamtiti da se test izloženosti može tumačiti samo u kontekstu povijesti i
kliničkog problema. Ne treba ga izravno tumačiti kao test za bolest, bez obzira na to kako laboratorij
javlja podatke. Na primjer, razina olova u punoj krvi od 25 mg/dl jasan je dokaz prekomjerne izloženosti
olovu. Ako povijest ukazuje na to da je pacijent nedavno prvi put bio izložen, ova bi razina sugerirala

skromnu, općenito subtoksičnu dozu olova. Međutim, ako je pacijent godinama radio oko olova i prestao
godinu dana prije izvođenja testa, ta bi ista vrijednost ukazivala na vrlo visoku prethodnu izloženost i
mogla bi biti povezana s zdravstvenim učincima uzrokovanim visokom dugotrajnom izloženošću. Slično
tome, veliki dio pekara koji rade oko prašine od brašna mogu imati IgE antitijela na pšenicu,raži ili
drugih antigena žitarica, iako je velika većina tih pekara bez simptoma i najvjerojatnije će tako i ostati. S
obzirom na sva ta ograničenja, biološko testiranje ima samo ograničenu ulogu u medicini rada i nikada
ne može biti zamjena za povijest rada.
DIJAGNOSTIČKO ODLUČIVANJE
Utvrđivanje da su pacijentovi simptomi povezani s poslom često povlači za sobom opsežne posljedice za
pacijentovog poslodavca, kao i potencijalno ozbiljne javnozdravstvene i medicinsko-pravne implikacije.
Oni mogu predstavljati značajan izazov za kliničare, jer za mnoge profesionalne poremećaje ne postoji
zlatni standard za dijagnozu.
Proces donošenja odluka trebao bi se baviti sljedećim pitanjima:
1. Je li klinička bolest - uključujući povijest, fizički pregled i laboratorijske nalaze - u skladu s drugim
opisima slučajeva?
2. Je li vrijeme između izloženosti i kliničkog početka kompatibilno s poznatim biološkim činjenicama
o opasnosti?
3. Je li doza izloženosti unutar raspona doza za koje se vjeruje da uzrokuju takve učinke
4. Postoje li posebne osobine određenog pacijenta zbog kojih je više ili manje vjerojatno da će on ili
ona biti toliko pogođeni?
5. Postoje li alternativni načini konstruiranja slučaja koji bolje odgovaraju dostupnim činjenicama?
6. Gdje postoji značajna neizvjesnost o uzroku, koliko je važno biti siguran?
Što se tiče sigurnosti utvrđivanja uzroka, opći pravni standard za svrhe naknade radnicima je
"vjerojatnije nego ne", što je relativno niska prepreka sigurnosti (tj. najmanje 50% sigurnosti).
Međutim, mogu postojati druge situacije koje zahtijevaju višu razinu povjerenja, bez obzira na standard
za dobivanje naknade. Općenito, problemi koji uključuju trenutne radne uvjete zahtijevaju daleko veću
razinu izvjesnosti od povijesnih. Na primjer, dijagnoza profesionalne astme kod slikara sprejom
vjerojatno bi nalagala potpuno uklanjanje pacijenta iz izloženosti štetnoj boji ili sastavu; točna
identifikacija tog agenta mogla bi biti presudna za spašavanje njegove ili njezine karijere. Slično, ako se
kirurg pojavi s ponovljenim anafilaktičkim reakcijama,bilo bi vrlo važno utvrditi jesu li reakcije bile na
lateks, anestetik ili neki vanjski faktor.
U situacijama u kojima je potrebna visoka razina sigurnosti, često je vrijedno truda poboljšati
dijagnostički dojam serijskim promatranjem, obično dok je pacijent izložen, ili korištenjem dijagnostičkih
izazova uklanjanja nakon čega slijedi ponovno izlaganje. Korištenjem serijskih funkcionalnih mjerenja,
kao što su zapisi vršnog protoka izdisaja ili serijski testovi krvi, može se donijeti sigurnija prosudba. Ovo
također može biti prikladna okolnost za upućivanje liječnicima medicine rada koji su specijalizirani za
procjenu zahtjevnih slučajeva.
Glavni profesionalni poremećaji u razvijenim zemljama
Spektar profesionalnih poremećaja od kliničke važnosti brzo se mijenja kao rezultat nekoliko čimbenika:
oni uključuju promjene u gospodarstvu, koje su dovele do pada tradicionalne proizvodnje i porasta
aktivnosti uslužnog sektora; bolja kontrola mnogih opasnosti, kao što su mineralna prašina (npr. azbest,
silicij, ugljen), teški metali (npr. olovo, arsen, živa) i najotrovnija otapala (npr. benzen); brzo uvođenje
mnogih novih tehnologija čiji zdravstveni rizici ostaju neadekvatno karakterizirani; i promjenjivu
demografiju na radnom mjestu, u kojoj raste udio žena, pripadnika manjina i starijih radnika. U
odjeljcima koji slijede, ukratko se po organskim sustavima raspravlja o poremećajima koji su najvažniji u
kliničkoj praksi u razvijenim zemljama.
PROFESIONALNI RAK 
Čini se da samo mali dio poznatih kemijskih agenasa i nekolicina fizičkih i bioloških opasnosti mogu
izazvati neoplastične promjene u tkivima sisavaca. Općenito, rizik od induciranja raka raste izravno
proporcionalno ukupnoj dozi toksina kojoj je osoba izložena. Tipično, ciljni organ je relativno specifičan i
određen metabolizmom i transportom agensa. Međutim, čini se da nekoliko agenasa, uključujući
ionizirajuće zračenje i azbest, mogu uzrokovati zloćudnost na više od jednog mjesta kod ljudi. Između
početne izloženosti i početka kliničke bolesti uvijek postoji dug vremenski razmak. Za samo mali broj
opasnosti koje se nalaze na radnom mjestu jasno je utvrđeno da nose značajan rizik od raka za radnike.
Sumnja se na dodatnu skupinu opasnosti, ali su potrebne dodatne studije.Popis potencijalnih
karcinogena se širi; na primjer, dokazi upućuju na to da izloženost kadmiju može igrati ulogu u razvoju
raka prostate.13 Studije pružaju neke indikacije da su radnici u tiskarama, zaposlenici na servisima,
prodavači poljoprivrednih proizvoda, hortikulturisti, farmeri i zrakoplovni mehaničari izloženi povećanom
riziku od karcinoma bubrežnih stanica 14,15 [vidi tablicu 3].
Tablica 3. Utvrđeni profesionalni kancerogeni
Mjesto raka Opasnost Postavka
Azbest Izolacija, tekstil
Ionizirana radiacija Rudarstvo urana
Arsen Rafiniranje
Poliaromatski ugljikovodici Koksare
nikal Rafinacija nikla
Krom Štavljenje, pigmenti
Sredstva za alkiliranje Kemijska industrija

Pluća
Silicij Rudarstvo, klesarstvo
Keramička vlakna Izolacija
Formaldehid Kemikalije, plastika
Berilijum Nuklearno oružje, zrakoplovna industrija
Kadmij Baterije
Akrilonitril Plastika
1,3-butadien Guma, plastika
Pleura i peritoneum Azbest Građevinski materijali
Drvena prašina Stolarija
nikal Rafiniranje
Gornji respiratorni trakt Krom Pozlaćivanje
Azbest Proizvodi trenja
Formaldehid Kemikalije, plastika
Benzidin i srodni amini Boje, kemikalije

Mokraćni mjehur
Poliaromatski ugljikovodici Redukcija aluminija
Vinil klorid monomer Plastika

Jetra
Arsen Pesticidi
Azbest Brodogradnja
Gornji GI trakt Ugljena prašina Rudarstvo
Akrilonitril Plastika
Benzen Kemikalije, guma
Hematološki sustav Ionizirana radiacija Obrambena industrija
Etilen oksid Kemikalije, sterilizatori


Meko tkivo Dioksin Kemijska industrija
Vinil klorid Kemijska industrija

Mozak
Formaldehid Kemijska industrija
POREMEĆAJI DIŠNIH PUTOVA
Dišni putevi česta su meta toksičnih učinaka. Tegobe koje se odnose na pluća ili gornje dišne putove
često zahtijevaju pažljivu procjenu profesionalnih uzroka. Prisutnost drugih mogućih uzročnih čimbenika,
kao što su uobičajena alergija i pušenje, ne isključuje mogućnost profesionalnog uzroka i može, zapravo,
povećati vjerojatnost jednog.
Akutni poremećaji i rekurentni poremećaji
Najčešći akutni učinci - upalne reakcije sluznice gornjeg ili donjeg dišnog sustava - uzrokovani su
iritantima iz okoliša. 16 Izuzetan niz agenasa iritira, uključujući jednostavne anorganske plinove (npr.
amonijak i klor), organska otapala, kisele i alkalne maglice, metalne pare (tj. sitne čestice metala i
metalnog oksida koje nastaju kada ispareni metali dođu u hladan zrak), mineralna prašina (npr.
vlaknasto staklo i ugljen), te gotovo svi pirolitički produkti izgaranja. Anatomsko mjesto iritacije za
prašinu, maglu i dim ovisi o taloženju čestica; za plinove ovisi o topljivosti u vodi (tj. što je plin topljiviji
u vodi, više će se otopiti u gornjim dišnim putovima). Izražavanje simptoma, od blagog peckanja očiju,
nosa i grla do ozljeda malih dišnih putova i alveola povezanih sa sindromom akutnog respiratornog
distresa, ovisi o dozi, trajanju izloženosti te snazi i sastavu iritansa;postoji i značajna varijabilnost
domaćina. Razdoblje od vremena izlaganja do pojave simptoma vrlo je kratko za gornje respiratorne
strukture i može trajati od minuta do sati za donje strukture.
Većina posljedica akutne iritacije je samoograničena; gornji dišni putovi posebno su otporni, iako će
pacijenti koji rade u područjima s lošom kvalitetom zraka doživjeti česte recidive, isprekidane
uobičajenim komplikacijama kao što je sinusitis. Takvi slučajevi zahtijevaju korake za promjenu
izloženosti. Ozbiljniji insulti mogu rezultirati fiksnim ožiljcima dišnih putova ili plućnog parenhima;
povremeno se bilježe kasne upalne posljedice kao što je obliterirajući bronhiolitis. Nedavno prepoznati i
vjerojatno uobičajeni ishod značajne ozljede donjih dišnih putova je pojava dugotrajne iritacije sluznice i
bronhospazma, varijante astme izazvane jednokratnim izlaganjem ili opetovanim izlaganjem iritansima.
U početku nazvan sindrom reaktivne disfunkcije dišnih putova, 17 ovaj poremećaj je najbolje klasificirati
kao neimunu profesionalnu astmu ili jednostavno astmu bez latencije. Nažalost, stanje je vrlo otporno
na terapiju, a pacijenti imaju samo skromnu korist od inhaliranih steroida ili drugih bronhodilatatora.
Tipično, kašalj s malo sluzi, nelagoda u prsima, a povremeno čak i dispneja, ustraju unatoč ranoj i
intenzivnoj terapiji. Oslonci liječenja su umirivanje i smanjenje daljnjeg izlaganja iritansima.
Profesionalna astma, uključujući neimune i imunološki posredovane astme, prevladava. 18 Sada postoji
preko 200 utvrđenih uzroka pretpostavljene imunološki posredovane astme 19 ; obično se kategoriziraju
kao proteini i drugi antigeni visoke molekularne težine (npr. životinjska dlaka, antigeni lateksa i žitarice)
i male molekule kao što su izocijanati — sveprisutne kemikalije koje se koriste u poliuretanskim
proizvodima. Tipično, klasični antigeni različito utječu na one s atopijom i povezani su s prepoznatljivim
odgovorom IgE protutijela na senzibilizator. 20 U takvim slučajevima, najveća dijagnostička dilema je
razlikovanje profesionalnih izvora od drugih uzroka astme, iako periodičnost dokumentirana anamnezom
ili zapisima vršnog ekspiratornog protoka (PEFR) pomaže u identificiranju veze s poslom. Lateks je
postao posebno važan uzrok, posebno kada se prenosi zrakom u kombinaciji s upotrebom rukavica s
puderom. 21,22 Još problematičniji su agensi niske molekularne težine kao što su toluen-2,4-diizocijanat
(TDI) i drugi izocijanati, za koje atopija nije faktor rizika. 19,23Početak je često podmukao, s kašljem i
nelagodom u prsima relativno češćim nego kod astme drugih uzroka. Daleko češće nego kod agenasa
posredovanih IgE, simptomi se mogu odgoditi nekoliko sati nakon izlaganja, tako da uzorci mogu
uključivati noćne tegobe. Nakon što se utvrde fiziološka obilježja astme, povijest i PEFR ključni su za
specifičnu dijagnozu. Studije su pokazale da detaljne povijesti mogu biti neuvjerljive; u nekim
24
slučajevima objektivna mjerenja mogu postaviti dijagnozu profesionalne astme. Specifični inhalacijski
testovi mogu biti vrijedni, ali ih treba provoditi samo pod liječničkim nadzorom. 
Trenutačni dokazi pokazuju da točna dijagnoza profesionalne astme čini razliku. Ljudi koji su rano
uklonjeni iz daljnjeg kontakta imaju veću vjerojatnost da će smanjiti svoju ovisnost o lijekovima; mnogi
će s vremenom postati neastmatični. 19,20 Većina onih koji ostanu izloženi razvit će trajnu nespecifičnu
bronhalnu hiperreaktivnost, kao i moguće fiksne opstruktivne promjene. Ti se pacijenti obično neće
uspjeti oporaviti nakon što ih se ukloni iz kontakta s uzročnikom, a njihovo se stanje može čak i
pogoršati; ovo je osnova za agresivan stav prema ranoj evaluaciji i upravljanju.
Akutne zarazne bolesti javljaju se na iznimno širokom spektru radnih mjesta, od zdravstvene zaštite do
industrijskih i poljoprivrednih okruženja. Antraks i drugi uzročnici bioterorizma, kao i nove zarazne
bolesti kao što su teški akutni respiratorni sindrom i influenca A (H5N1) posebno su zabrinuti za radnike.
25,26
Alergijski alveolitis, sa svojim benignijim varijantama, kao što je vrućica ovlaživača, nastavlja se
sporadično javljati u širokom rasponu okruženja. Ovaj se poremećaj tradicionalno povezivao s
izloženošću poljoprivredi plijesni i bacilima. Slučajevi se sada javljaju u proizvodnji i drugim industrijskim
okruženjima zbog pojave nekoliko kemikalija za koje se čini da mogu potaknuti imunološki odgovor (npr.
sastojci plastične smole) i zbog kontaminacije mnogih industrijskih procesa mikroorganizmima. 27
Uredsko okruženje i dalje je povremeni izvor ovog stanja, iako je rezervoar uzročnih mikroba možda
nejasan; takvi organizmi mogu potencijalno boraviti u sustavima grijanja i klimatizacije koji su udaljeni
od radnog područja pacijenta. 28
Kronična stanja
Pneumokonioze se nastavljaju javljati, djelomično zbog njihove vrlo duge latencije od prvog izlaganja i
zato što džepovi vrlo loših industrijskih uvjeta i dalje postoje čak iu razvijenim zemljama. Posebno su
problematične građevinske aktivnosti. Općenito, azbestoza, silikoza i pneumokonioza radnika u ugljenu
su bolesti koje se javljaju nakon opsežne izloženosti radu. Dijagnoza se obično može postaviti na temelju
kliničkih nalaza i povijesti izloženosti, nakon što se prikupi pacijentova životna povijest posla.
Granulomatozne bolesti, uključujući CBD i takozvanu bolest tvrdih metala, manje su uobičajene, ali
važne i sve više prepoznate bolesti senzibilizacije. CBD je klinički gotovo identičan idiopatskoj sarkoidozi
osim što svi slučajevi uključuju pluća i što je prognoza – čak i nakon što se pacijent ukloni iz izloženosti
metalnom beriliju, spoju ili parama – općenito nepovoljna. Sve pacijente sa sarkoidozom treba pitati
rade li s metalima, a i najmanja sumnja treba potaknuti specifično testiranje; postoji vrlo osjetljiv test
koji može razlikovati sarkoidozu od CBD-a na krvi ili tekućini bronhoalveolarne lavage (BAL). 29 Bolest
tvrdih metala je alveolitis divovskih stanica izazvan idiosinkratičkom reakcijom kod radnika izloženih
metalu kobaltu. 30 Najčešće se javlja kod radnika koji prave ili koriste volframov karbid, vrlo tvrdi metal
koji se koristi za alatne strojeve. Početak može biti podmukao i može uključivati simptome astme, jer je
kobalt također astmogen. Prepoznavanje parenhimskog procesa BAL-om ili biopsijom ključno je jer je
bolest tvrdih metala progresivna, često otporna na liječenje steroidima i često smrtonosna; postoje
anegdotski dokazi koji idu u prilog korištenju citotoksičnih lijekova. Nakon što se dijagnosticira bolest
tvrdih metala, pacijenta treba odmah ukloniti iz daljnjeg izlaganja.
Godine 1998. prijavljen je novi oblik intersticijske fibroze povezan s industrijskom izloženošću: pluća
radnika u stadu, nazvana po najlonskom floku koji se koristi za izradu tekstila nalik na filc. 31 Slučajevi
pluća radnika u stadu su osebujni, s patološkim dokazima fibroze parenhima i limfocitnog bronhiolitisa.
Izvještavanje o plućima radnika u stoci naglašava ključno načelo medicine rada: nove profesionalne
bolesti i druge kliničke posljedice rada i dalje se otkrivaju. 32
DERMATOLOŠKI POREMEĆAJI
Unatoč povećanom prepoznavanju potrebe za smanjenjem kontakta između kože i kemijskog i fizičkog
okoliša, kožni uvjeti i dalje su odgovorni za značajan morbiditet na radnom mjestu. Većina poremećaja
uzrokovana je izravnim izlaganjem kože iritansima na radnom mjestu, senzibilizatorima, pigmentima,
karcinogenima i materijalima koji ometaju normalnu funkciju kože ometanjem lojnih i folikularnih

sekreta (npr. ulja koja uzrokuju akne) ili otapalima koja nagrizaju zaštitne lipide. Trauma, strana tijela,
ionizirajuće i neionizirajuće zračenje i ekstremne temperature mogu promijeniti ili poremetiti rast kože,
vaskularni integritet ili oboje. Povremeno, sustavna izloženost može imati dermalne posljedice, kao u
urtikarijskim odgovorima na inhalirane antigene, pigmentne promjene zbog taloženja metala (npr.
srebra),i često opisivana iako rijetko viđena klorakna, varijanta akni izazvana dioksinima i srodnim
kemikalijama. Radnici koji su pod povećanim rizikom od alergijskog kontaktnog dermatitisa uključuju
kožare, radnike u proizvodnji lijevanog betona, radnike u kožnoj galanteriji, obućare, montere strojeva i
metalnih proizvoda, montere električne i telekomunikacijske opreme, radnike u tiskarama i mehaničare
strojeva i motora.33 Dostupno je nekoliko izvrsnih tekstova o profesionalnim kožnim bolestima. 34,35,36
Uglavnom, glavni problem kože na radnom mjestu ostaje dermatitis, bilo izazvan iritantom ili uzrokovan
alergijom. Mnogi agensi mogu biti odgovorni, uključujući organske i anorganske kemikalije, plastiku i
gumu, ulja i maziva, metale i građevinske materijale, boje i premaze. 37 Vjerojatnije je da će i alergijski
dermatitis i dermatitis izazvan iritacijama utjecati na osobe s atopijskim stanjima, suhom kožom ili
drugim čimbenicima rizika za kožu. Razlikovanje između to dvoje manje je važno nego prepoznavanje
profesionalnih precipitatora; oboje je teško razlikovati od drugih uobičajenih kožnih poremećaja, poput
ekcema. Ključ točne dijagnoze je povijest kontakta s kožom i vremenski odnos između kontakta i
manifestacija. Nažalost, rijetko postoji savršena ili očita korelacija između to dvoje, i potrebno je malo
traganja, posebno kako bi se razlučilo u kojoj se mjeri kemijski kontakt može proširiti na mjesta poput
prepona ili područja gdje dolazi do kontakta rukama. Izloženost zrakom može uzrokovati lezije na
naizgled netaknutim područjima, poput lica;takve pojave su znakovi vjerojatne preosjetljivosti.
Uznemirujuće, simptomi se ne smanjuju uvijek dramatično tijekom vikenda ili tijekom kratkih razdoblja
u kojima se izbjegava izlaganje; uklanjanje bolesnika od toksina na tjedan ili dva može biti potrebno za
promatranje odgovora. Ovo, u kombinaciji s promatranjem pacijenta tijekom reekspozicije, često je
najvrjedniji dijagnostički test. Testiranje flasterom, koje provodi iskusni kliničar svjestan problematične
izloženosti, može biti korisno u teškim slučajevima, iako kliničar treba imati na umu da iritanti mogu dati
lažno negativne rezultate i da će čak i mnoge zdrave atopične osobe doživjeti reakcije na uobičajene
kontaktante, kao što su nikal.uklanjanje bolesnika od toksina na tjedan ili dva može biti potrebno za
kontaktante, kao što su nikal.uklanjanje bolesnika od toksina na tjedan ili dva može biti potrebno za
kontaktante, kao što su nikal.iako bi kliničar trebao imati na umu da iritansi mogu dati lažno negativne
rezultate i da će čak i mnoge zdrave atopične osobe doživjeti reakcije na uobičajene kontaktante, kao
što je nikal.iako bi kliničar trebao imati na umu da iritansi mogu dati lažno negativne rezultate i da će
čak i mnoge zdrave atopične osobe doživjeti reakcije na uobičajene kontaktante, kao što je nikal.38
Često je potpuna izolacija od uzročnika ekonomski neizvediva, a materijali koji su se prije dobro
podnosili postaju izvori iritacije i pogoršanja. Za kontrolu bolesti nužne su kombinacije modifikacije rada,
agresivnog liječenja pogoršanja i komplikacija te brižne pažnje prema rutinskoj njezi kože.
POREMEĆAJI URINARNOG TRAKTA
Iako je poznato da bezbrojni toksini uzrokuju akutnu ozljedu bubrega, izloženost kemijskim i fizičkim
agensima u koncentracijama koje se nalaze na radnom mjestu rijetko uzrokuju takve učinke (iznimke
uključuju slučajeve koji uključuju izrazito slučajno prekomjerno izlaganje ili gutanje). Daleko veću
zabrinutost predstavljaju ponavljajuća izlaganja agensima na uobičajenijim razinama izloženosti na
radnom mjestu koje imaju subkliničke učinke, ali mogu dovesti do kasne nefropatije. Iako u populaciji
ostaje velik teret neobjašnjive nefropatologije i unatoč epidemiološkim podacima koji upućuju na
profesionalni uzrok, 39,40 kronična bubrežna ozljeda koja je posljedica izloženosti na radnom mjestu i
dalje je slabo opisana.

Najbolje utvrđeni učinci na mokraćni trakt su oni uzrokovani izlaganjem teškim metalima, posebno
olovu, živi i kadmiju; svaki od ovih metala povezan je s jedinstvenim obrascem učinaka. Radnici čiji
poslovi uključuju izloženost olovu uključuju prometnu policiju, radnike na spaljivanju opasnog otpada,
industrijske radnike i skidače namještaja; radnici koji su izloženi riziku od izloženosti živi uključuju
radnike u rudnicima zlata, radnike u postrojenjima kloralkalija, radnike izložene opasnom otpadu i
građevinske radnike; radnici koji su izloženi riziku od izloženosti kadmiju uključuju one uključene u
proizvodnju baterija. Dugotrajna izloženost teškom olovu dovodi do obrasca ozljeda koje je teško
patološki i klinički razlikovati od učinaka hipertenzije; znakovi i simptomi uključuju nefrosklerozu i
dokaze glomerularnih i tubularnih defekata.Sposobnost uklanjanja urata oslabljena je rano u tijeku i
može biti znak; saturninski giht može se pojaviti desetljeće kasnije. Postoji rasprava o mogućnosti niske
ili kratke izloženosti olovu koja predisponira hipertenziju ili povećava stupanj oštećenja bubrega
povezanog s esencijalnom hipertenzijom ili gihtom.41,42 Zagovornici ovog gledišta naglašavaju važnost
procjene izloženosti olovu u bolesnika s blagim kroničnim zatajenjem bubrega. 43
Dugotrajna profesionalna izloženost anorganskoj živi — prvenstveno kroz izloženost živinim parama —
može rezultirati bubrežnim promjenama koje uključuju tubule i glomerule. Praćenje žive u mokraći
korisno je za kontrolu takvog rizika. 44
Izloženost kadmiju u izradi nakita, proizvodnji baterija i drugim postupcima obrade metala dovodi do
bioakumulacije kadmija u bubrezima, što rezultira oštećenjem proksimalnih tubula s prekomjernim
izlučivanjem β 2 -mikroglobulina i drugih tubularnih proteina. Kasnije se može pojaviti obrazac bubrežne
tubularne acidoze, što kasnije može dovesti do razvoja bubrežne insuficijencije. Budući da je tubularna
disfunkcija samo djelomično reverzibilna, 45 važno je pažljivo pratiti izloženost kadmiju, što je najbolje
učiniti redovitim testiranjem kadmija u krvi i urinu. 46 Do oštećenja bubrega može doći pri relativno
47
niskim razinama izloženosti kadmiju.
Organska otapala su uključena u oštećenje bubrežnih tubula i bubrežnog parenhima 48 ; unatoč

neizvjesnosti njihove uloge u renalnoj toksičnosti, sve više dokaza ukazuje na potrebu za procjenom
ovih tvari u svim novim slučajevima neobjašnjive nefropatije.
BOLEST JETRE
Jetra je vrlo osjetljiva na učinke brojnih organskih i anorganskih tvari koje se koriste na radnom mjestu
[vidi tablicu 1]. Unatoč impresivnom potencijalu za štetnost, često na razinama izloženosti koje nisu
neuobičajene na radnom mjestu, profesionalne bolesti jetre rijetko se prepoznaju osim tijekom izbijanja.
49 To je gotovo sigurno jer je klinička slika nespecifična, najčešće se sastoji od nesumnjivih povišenja
hepatocelularnih enzima povremeno povezanih s blagim gastrointestinalnim simptomima. Jedina iznimka

od ovoga je sada izuzetno rijedak vaskularni poremećaj koji nalikuje venookluzivnoj bolesti koju
uzrokuje vinil klorid.
Češći jetreni učinci profesionalnih opasnosti - steatoza i nespecifična hepatocelularna ozljeda - imaju
brojne uzroke i prevladavaju u općoj populaciji; određeni slučaj može se lako pripisati infekciji, uporabi
alkohola, toksičnosti lijekova, bolesti bilijarnog trakta, dijabetesu, pretilosti ili promjeni težine. Kada
trajna povišenja jetrenih enzima zahtijevaju opsežniju obradu s radiografskim studijama i biopsijom,
rezultati rijetko daju konkretne dokaze o profesionalnom uzroku. Samo visoka sumnja na krivca na
radnom mjestu, u kombinaciji s dokazima o izloženosti sumnjivom agensu, služi za razlikovanje
etiologije.
SREDIŠNJI I PERIFERNI ŽIVČANI SUSTAV
Većina pesticida, 50 organska otapala 51 i mnogi metali 52 su neurotoksični u dozama koje se mogu
vidjeti na radnom mjestu [vidi tablicu 1]. Pregršt drugih kemikalija koje se koriste u plastici, tekućinama
za podmazivanje i kemijskim operacijama također su neurotoksične; većina slučajeva javlja se nakon
slučajnog ili neobičnog izlaganja. Osim toga, osobe izložene gušenju, kao što su ugljikov monoksid i
cijanid, mogu imati akutne ili ponavljajuće simptome središnjeg živčanog sustava. Mogu se pojaviti i

akutni i kasni učinci - prvi se obično javljaju neposredno nakon intenzivne izloženosti, drugi često nakon
duljeg razdoblja izloženosti. Važno je da kasni ili kronični učinci obično proizlaze iz produljenih razdoblja
bioakumulacije ili ponovljenih blagih ili subkliničkih akutnih izloženosti ili kao posljedica akutne
intoksikacije.Izravna posljedica ove toksikološke činjenice je da se neurotoksičnost gotovo uvijek
pojavljuje tijekom vremena profesionalne izloženosti uzročniku i nedugo nakon toga, kao što se može
dogoditi s kancerogenim tvarima ili prašinama koje uzrokuju pneumokoniozu.
Zbog iznimno raznolikog raspona kliničkih simptoma koji mogu najavljivati toksičnost SŽS-a, uključujući
suptilne promjene u kognitivnim i afektivnim funkcijama, procjena sumnjivih slučajeva slijedi opća
načela za sve profesionalne bolesti, s povećanom pozornošću na nedavna izlaganja. Akutni poremećaji
obično se javljaju kao blage promjene u funkciji SŽS-a, 53 često s povezanim GI ili drugim sistemskim
učincima; često se ponavljaju, izmjenjuju se s razdobljima izloženosti na poslu, kao što se može vidjeti
kod slikara (kroz izloženost otapalima) ili radnika na kontroli štetočina. Ključ za prepoznavanje je
vremenski obrazac, s remisijom simptoma koja se javlja tijekom vremena u skladu s metabolizmom
toksina. Također mogu postojati dokazi o simptomima povezanim s ustezanjem, sličnim učincima
povezanim s etilnim alkoholom. Za subakutne i kronične učinke, ključ dijagnoze je identifikacija dokaza o
značajnoj izloženosti koja se događa tijekom vremena u skladu s razvojnom neurotoksičnom slikom. Čini
se da nijedan od neuroloških poremećaja ne uključuje alergiju ili idiosinkraziju; prema tome, uključene
doze izloženosti moraju biti značajne.
U mnogim slučajevima, izloženost uzročniku može se biološki potvrditi mjerenjem razine metala u
mokraći ili krvi, mjerenjem razine kolinesteraze ili identifikacijom metabolita organske kemikalije u
mokraći. Mogu postojati i neki klinički ili patofiziološki tragovi. Na primjer, konstelacija cerebelarne
ataksije, promjena osobnosti i hipersekrecija žlijezda slinovnica trebala bi potaknuti razmatranje
anorganskog merkurijalizma, vjerojatno s povezanim bubrežnim učincima. Asimetrična motorička
neuropatija uvijek bi trebala predstavljati opasnost od trovanja olovom. S druge strane, podmukle
simetrične distalne senzorne neuropatije daleko su češće kod otapala i akrilamida; elektrofiziološka ili
patološka procjena otkriva gotovo čistu degeneraciju aksona, s minimalnom sekundarnom
demijelinizacijom—važnom razlikovnom značajkom.Visoko lokalizirane neuropatije, bilo jednostrane ili
obostrane, trebale bi povećati mogućnost kompresivne etiologije, što nije neuobičajeno kod
54
ponavljajućih radnih aktivnosti [vidi Poremećaji mišićno-koštanog sustava, dolje ].
Iako dijagnoza može biti jednostavna nakon što se razmotri mogućnost agenta na radnom mjestu,
upravljanje ostaje izazovno. Liječenje akutnih poremećaja uključuje prekid izloženosti i pružanje podrške
tamo gdje je klinički potrebno. Nekoliko opasnosti, poput određenih inhibitora kolinesteraze i cijanida,
imaju specifične protuotrove koje treba primjenjivati pod liječničkim nadzorom. Subakutna i kronična
stanja zahtijevaju uklanjanje daljnjeg izlaganja. Osim toga, pacijentima izloženim teškim metalima može
se dati kelacijska terapija kada su očiti znakovi i simptomi teške intoksikacije; ovo se također mora
učiniti pod vrlo strogim nadzorom s obzirom na rizik od pojačavanja učinaka na SŽS u ranoj fazi
liječenja. Štoviše,mogućnost povratnih učinaka od reekvilibracije metala u živčani sustav mora se
predvidjeti kada se kelacija zaustavi. Što je najvažnije, koja god se strategija odabrala, liječnik i pacijent
moraju biti svjesni da je prognoza za potpuni oporavak od svih učinaka osim najakutnijih donekle
oprezna. Aksoni ponovno rastu vrlo sporo, a više integrativne funkcije, kao što su afektivne ili kognitivne
funkcije CNS-a, rješavaju se još sporije ili ne potpuno. Rani napori u funkcionalnoj rehabilitaciji, koji se
mogu koristiti za pacijente s traumom ili moždanim udarom, indicirani su kada oštećenja ograničavaju
rad ili druge važne životne aktivnosti.a više integrativne funkcije, kao što su afektivne ili kognitivne
rad ili druge važne životne aktivnosti.a više integrativne funkcije, kao što su afektivne ili kognitivne
rad ili druge važne životne aktivnosti.
Vjerojatno najzahtjevnija dijagnostička situacija u profesionalnoj neurologiji je radnik koji ima tegobe
povezane sa središnjim živčanim sustavom koji pokazuju vremenski obrazac koji je u skladu s
podrijetlom na radnom mjestu, ali koji nije značajno izložen neurotoksičnim agensima. Takvi su 
simptomi čest dio takozvanog sindroma bolesne zgrade, koji se sada naziva nespecifična bolest
povezana s zgradama, i univerzalni su među osobama koje su stekle intoleranciju na niske razine
kemikalija (višestruka kemijska osjetljivost). 55 Važno je rano prepoznati da se ti sindromi razlikuju od
neurotoksičnih poremećaja o kojima se ovdje govori s obzirom na procjenu, prognozu i liječenje. O
njima se detaljnije raspravlja kasnije u ovom poglavlju [ vidi Klinički problemi povezani s niskim
razinama izloženosti okoliša, dolje ].
MIŠIĆNO-KOŠTANI POREMEĆAJI
Došlo je do značajnog porasta svijesti o ulozi koju čimbenici rada igraju u mišićno-koštanim
poremećajima, u rasponu od tako dobro definiranih kliničkih problema kao što su artropatije i sindromi
kompresije živaca do manje dobro definiranih bolesti koje uzrokuju bol u trupu i ekstremitetima. 54,56 U
razvijenim zemljama takvi poremećaji uzrokuju milijarde dolara troškova medicinske skrbi i gubitka
produktivnosti. Velika većina ove epidemije odnosi se na moguće posljedice fizičkih stresora i trauma
koje se događaju na poslu. Niz sustavnih profesionalnih poremećaja također se može izraziti u mišićima,
kostima, zglobovima i vezivnom tkivu; važni primjeri takvih poremećaja su artralgije i gihtave posljedice
intoksikacije olovom, bolovi u kostima povezani sa sustavnom fluorozom i očiti povećani rizik od
57
sklerodermije kod rudara.
Klinički je korisno podijeliti potencijalne profesionalne mišićno-koštane poremećaje na one koji imaju
dobro definiranu anatomsku strukturu zahvaćenosti, kao što je sindrom karpalnog tunela, i one koji
nemaju tako jasan obrazac, kao što je bol u donjem dijelu leđa. 58,59 Iako opsežni podaci upućuju na to
da fizički aspekti rada, kao što su ukupna sila, ponavljanje, nezgrapno držanje i vibracije, kumulativno
pridonose razvoju lokaliziranih i nespecifičnih simptoma, pristup dijagnozi i liječenju donekle je drugačiji
za svakoga. Također postoje dokazi da čimbenici koji nisu fizički napor, kao što su stres na poslu, umor
na poslu i nepovoljni odnosi na radnom mjestu, mogu biti važni čimbenici koji doprinose, djelomično
objašnjavajući visoke stope mišićno-koštanih poremećaja među određenim bijelim ovratnicima. 60,61
Za novonastale poremećaje koji zahvaćaju trup ili ekstremitete ili za klinički blage poremećaje, početni
pristup trebao bi biti kratkotrajna palijacija s minimalnom obradom. Predlaže se odmor od fizički
zahtjevnih zadataka, uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova ili drugih nenarkotičkih lijekova protiv
bolova, umirivanje i praćenje nakon nekoliko dana liječenja; daljnja procjena indicirana je samo ako je
sugerirana fizičkim nalazima. Ako konzervativni koraci ne uspiju brzo ublažiti simptome, dodatni pregled
i laboratorijska procjena mogu biti prikladni kako bi se isključila anatomski diskretna lezija koja bi se
mogla liječiti. Gdje su identificirane specifične lezije, kao što je kompresija živca ili diska ili
tenosinovijalna upala,prikladni su dugoročni napori za uklanjanje napetosti u zahvaćenoj regiji u
kombinaciji s protuupalnim lijekovima ili drugim terapijama, nakon čega slijedi kirurška intervencija ako
one ne uspiju. U takvim je slučajevima ključno zapamtiti da će stresori povezani s poslom koji su
uzrokovali problem zakomplicirati oporavak ako se ne modificiraju.62,63,64
Najzagonetniji problem je liječenje pacijenata čije se tegobe ne mogu specifično lokalizirati fizičkim
pregledom ili, kada je potrebno, elektrofiziološkom ili radiološkom procjenom. Takve tegobe nisu manje
stvarne od onih koje se lakše razumiju i liječe. Promjena radnih aktivnosti često je neophodna, ali je
rijetko dovoljna za rješavanje problema. Bol može biti uporan i otporan na liječenje, a vrijednost
fizikalne terapije ili lijekova protiv bolova je upitna. Umjesto toga, važno je da liječnik rano ustanovi da
su simptomi neugodni, ali ne i rezultat progresivnog procesa te da se pacijent mora prilagoditi na njih
unatoč nelagodi. Očekivanje izlječenja često dovodi do nepotrebnog liječenja, dugotrajnog (i klinički
beskorisnog) gubitka radnog vremena i, u konačnici,frustracije od strane poslodavca, osiguravajućeg
društva, pacijenta i liječnika.
HEMATOLOŠKI POREMEĆAJI
Mnoštvo poremećaja funkcije, preživljavanja i proizvodnje crvenih krvnih zrnaca pripisuje se izloženosti
na radnom mjestu, uključujući akutne, subakutne i kronične procese [vidi tablicu 1]. Učinci koji uključuju
druge stanične linije rijetko su prijavljeni i o njima se neće raspravljati. U kliničkoj praksi najveća
zabrinutost je rizik od akutne hemolize kod radnika izloženih oksidativnim kemikalijama koje sadrže
dušik u farmaceutskoj, kemijskoj i eksplozivnoj proizvodnji; učinci olova, koji je i dalje sveprisutan u

radnom okruženju; i potencijal za ozljedu koštane srži izazvanu otapalom. Problem oksidativnih stresora
donekle je težak. Iako bi radnici s izraženim nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD)

vjerojatno trebali izbjegavati značajan kontakt s takvim kemikalijama,ne postoji jasna veza između bilo
koje mjerljive razine enzima i rizika. Razborito je povremeno probirati sve izložene radnike na
subkliničke dokaze hemolize, kao i na subkliničko nakupljanje methemoglobina, koje je često izazvano
istim agensima; radnici koji pokazuju dokaze o ranim učincima vjerojatno bi trebali biti udaljeni od
opasnosti, bez obzira na čimbenike koji se mogu identificirati.65
Hematološki učinci olova uglavnom su pogrešno shvaćeni. 66,67 Iako postoji inhibicija hem sintetaze
olovom povezana s dozom koja se može lako kvantificirati određivanjem nakupljanja prekursora
protoporfirina (obično se mjeri kao cink protoporfirin u cijeloj krvi), ovaj biokemijski učinak olova na
hemoglobin u krvi ili hematokrit minimalan je do vrlo dostižu se visoke razine i gotovo da nema utjecaja
na volumen crvenih krvnih zrnaca. Drugim riječima, anemija povezana s hipoproliferacijom crvenih
krvnih zrnaca vrlo je rijetka, a odsutnost anemije nikada se ne smije koristiti za isključivanje uloge olova
u izazivanju toksičnosti za organe i sustave koji su mnogo osjetljiviji, kao što su živčani sustav i bubrezi.
tubule. Nadalje, mikrocitoza se samo povremeno može pripisati samo olovu; kada se vidi, osobito kod
djece, najčešće označava slučajni nedostatak željeza. S druge strane,brzo nakupljanje olova kod
akutnog trovanja olovom, obično klinički najavljeno pojavom bolova u trbuhu, gotovo je uvijek povezano
s dokazima brze hemolize; broj retikulocita je u rasponu od 5% do 20%. U ovom okruženju često se
vide i poznate bazofilne točkice, iako one nipošto nisu patognomonične za toksičnost olova. Općenito,
ovaj sindrom će se pojaviti tek nakon što razina olova prijeđe 60 mg/dl u punoj krvi. Hemoliza ima
tendenciju naglog zaustavljanja nakon učinkovite kelacijske terapije, koja je obično indicirana u ovom
akutnom simptomatskom obliku trovanja olovom.poznate bazofilne točkice se također često vide, iako
nipošto nisu patognomonične za toksičnost olova. Općenito, ovaj sindrom će se pojaviti tek nakon što
razina olova prijeđe 60 mg/dl u punoj krvi. Hemoliza ima tendenciju naglog zaustavljanja nakon
učinkovite kelacijske terapije, koja je obično indicirana u ovom akutnom simptomatskom obliku trovanja
olovom.poznate bazofilne točkice se također često vide, iako nipošto nisu patognomonične za toksičnost
olova. Općenito, ovaj sindrom će se pojaviti tek nakon što razina olova prijeđe 60 mg/dl u punoj krvi.
Hemoliza ima tendenciju naglog zaustavljanja nakon učinkovite kelacijske terapije, koja je obično
indicirana u ovom akutnom simptomatskom obliku trovanja olovom.
Učinci kemikalija na radnom mjestu na koštanu srž tek se polako razotkrivaju, no određeni se zaključci
čine opravdanima. Benzen, aromatski sastojak naftnih proizvoda, nekoć je bio široko rasprostranjen u
radnom okruženju kao otapalo i komponenta benzina. Može uzrokovati hipoplastičnu ozljedu koštane
srži, koja može izravno napredovati u kroničnu krvnu diskraziju (tj. mijelodisplaziju ili leukemiju), ili se
diskrazija može pojaviti nakon prividnog oporavka. 68 Drugim riječima, izloženi radnik može pokazati
smanjeni broj stanica, biti uklonjen iz izvora toksičnosti, poboljšati se i godinama kasnije (možda dugo
nakon prestanka izloženosti) razviti mijelodisplaziju ili mijeloproliferativni sindrom. Vjerojatno je da će
neki radnici razviti očito ozbiljnije diskrazije, a da izravna ozljeda koštane srži nije prepoznata dok je
izloženost trajala. Ne postoje karakteristična obilježja ni hipoplastičnog stanja (koje se javlja tijekom
kontinuirane izloženosti) ni mijelodisplastičnog stanja (koje se javlja kasnije) po kojima se toksičnost
benzenom razlikuje od drugih uzroka takvih poremećaja; ovo razlikovanje ovisi o povijesti značajne
izloženosti benzenu, jer se ne vjeruje da su poremećaji idiosinkratični već povezani s dozom. Iako
postoje neki dokazi da nekoliko drugih otapala,kao što su glikol eteri koji se široko koriste u bojama i
premazima,69 može uzrokovati takvu ozljedu, čini se da velika većina otapala, uključujući mnoge
kongenere benzena kao što su toluen i ksilen, nemaju potencijal za ozljedu koštane srži. Iz tog razloga,
većina proizvoda koji su prije sadržavali benzen, a koji su se koristili u razvijenim zemljama, je
modificirana, a benzen se ne koristi izravno osim u posebne svrhe u proizvodnji kemikalija i
farmaceutskih proizvoda. Očito, izložene osobe treba pažljivo pratiti zbog hematoloških učinaka, čija bi
prisutnost bila jasan dokaz prekomjerne izloženosti.
ENDOKRINI I REPRODUKTIVNI UČINCI
Unatoč iznimnom porastu interesa za učinke zagađivača iz okoliša na endokrini poremećaj, malo je

dokaza da profesionalna izloženost kemijskim opasnostima uzrokuje klinički značajne endokrinopatije
70
kod odraslih. Pokazalo se da olovo smanjuje izlučivanje osovine hipotalamus-hipofiza i vjerojatno
regulaciju testosterona kod muškaraca koji su bili jako izloženi, ali klinička važnost ovih opažanja nije
jasna. Za nekoliko spojeva koji se koriste u farmaceutskoj industriji i drugim industrijama pokazalo se da
imaju estrogenu aktivnost, s predvidljivim kliničkim posljedicama i kod muškaraca i kod žena.
Učinci rada na mušku i žensku reprodukciju su strašnija briga. 71 Iako su podaci daleko od potpunih jer
mnoge kemikalije nikada nisu adekvatno proučavane, za nekoliko tvari na profesionalnim razinama
izloženosti dokazano je da uzrokuju neplodnost i smanjenje broja spermija; takve tvari uključuju olovo,
pesticide 1,2-dibromo-3-kloropropan (DBCP) i etilen dibromid (EDB), etilen glikol etere i ugljikov disulfid.
Toplina i ionizirajuće zračenje također se povezuju s neplodnošću i smanjenim brojem spermija. Osim
toga, mnoštvo drugih metala, anestetika i plastičnih reagensa pokazalo se da uzrokuju zabrinjavajuće
učinke na gonade u toksikološkim pokusima na muškim životinjama. Iz tog razloga, neplodne muškarce
treba pažljivo ispitivati o izloženosti na radu;treba ih promatrati radi znakova poboljšanja oko 9 mjeseci
(što je jednako četiri ciklusa spermatogeneze) ako postoji sumnja na profesionalni uzrok.
Žensku reprodukciju je teže proučavati zbog nedostatka jedne tjelesne tekućine za analizu i zbog
nepostojanja jednostavnog životinjskog modela. Postoje dokazi da nekoliko uobičajenih izloženosti,
uključujući otpadne anestetičke plinove, olovo, glikol etere, etilen oksid i antineoplastične lijekove, mogu
povećati rizik od pobačaja. Olovo, organska živa, poliklorirani bifenili (PCB), toplina i ionizirajuće
zračenje utvrđeni su teratogeni; organska otapala su također sumnjiva na temelju studija na životinjama
i novih epidemioloških izvješća. 72 Većina agenasa koji uzrokuju rak kod ljudi [vidi tablicu 3] također se
smatraju vjerojatnim opasnostima za fetus. U većini slučajeva postoji rizik od štetnih učinaka pri dozama
koje se smatraju prihvatljivima na radnom mjestu, jer se propisi tradicionalno ne razvijaju na temelju
brige o reprodukciji. Do uznemirujućeg stupnja, znanje o reproduktivnim učincima tisuća dodatnih
kemikalija je nepoznato. Čak i učinci teškog fizičkog rada tijekom trudnoće ostaju nejasni, iako postoje
dokazi da pretjerano dizanje i stajanje kasno u trećem tromjesečju može uzrokovati nedonoščad.
Budući da je većina žena u reproduktivnoj dobi sada zaposlena, mnoge dovode u pitanje sigurnost rada
tijekom trudnoće, a kliničari se suočavaju s kompromisima između fetalnih rizika i ekonomske sigurnosti
radnice. Iako se svaki slučaj mora proučavati pojedinačno, razumna smjernica je rigorozno zaštititi
pacijentice od utvrđenih teratogena ili osigurati razine izloženosti ispod onih utvrđenih za trudnoću. Za
druge se mogu poduzeti razumni koraci kako bi se izloženost svela na najmanju moguću mjeru,
uključujući premještaj posla ako to pacijent preferira, a poslodavac ima alternativni posao. Za pacijenta
za kojeg svaki rizik predstavlja neprihvatljivu psihološku prepreku, premještaj ili uklanjanje vjerojatno je
u najboljem interesu svih strana.
KLINIČKI PROBLEMI POVEZANI S NISKIM IZLAGANJEM OKOLIŠA
Jedan od najčešćih problema koji se pojavljuje u razvijenim zemljama je konstelacija respiratornih i

sistemskih tegoba koje se sve češće pojavljuju kod uredskih radnika i drugih na poslovima koji se
tradicionalno smatraju sigurnim. 73,74 Tipični simptomi sindroma bolesne zgrade, ili nespecifične bolesti
povezane sa zgradom, uključuju simptome gornjeg i donjeg dišnog sustava, često u kombinaciji s
neurološkim problemima, kao što su umor, glavobolja i kognitivni deficiti, kao i osip i druge nespecifične
tegobe. 74 Obično će pacijent ispričati da drugi u okruženju imaju slične poteškoće i da se simptomi
popravljaju kada je pacijent odsutan s posla i vraćaju se nakon ponovne izloženosti. Iako u manjem
broju slučajeva, ispitivanje može otkriti specifičnu alergiju (npr. kod pacijenata s astmom, rinitisom ili
alergijskim alveolitisom) ili specifičnu opasnost (npr. vlaknasto staklo koje se oslobađa tijekom
renoviranja ili iz ventilacijskog kanala, što uzrokuje svrbež), u većini slučajeva okolina se obično najbolje
opisuje kao slabo prozračena. 74,75 Trenutačno ne postoji specifično liječenje ovog sindroma osim
palijativne skrbi i uvjeravanja da nije niti progresivan niti opasan po život. 76,77Skupo testiranje pacijenta
ili radnog okruženja rijetko je potrebno ili korisno. 74 U idealnom slučaju, sanacija i jednog i drugog bi
se trebala poduzeti čim se isključe strašnije mogućnosti zbog povijesti i obilaska radnog mjesta od
strane industrijskog higijeničara ili usporedivog stručnjaka za okoliš. U velikoj većini slučajeva,
poboljšanje ventilacije rezultirat će simptomatskim poboljšanjem za većinu radnika. 74
Povremeno će pacijent u zahvaćenoj zgradi početi osjećati sličnu nelagodu u drugim situacijama, kao što
je vožnja iza autobusa, boravak u trgovini ili korištenje parfema ili deterdženta. 55 Čisti dojam je da je
pacijent postao reaktivan na sve što ima miris. Mnogi također imaju umor ili druge astenične simptome
između izlaganja. Mogu se pojaviti i simptomi koji podsjećaju na one kod paničnog poremećaja. Nazvan
višestruka kemijska osjetljivost (MCS), ovaj poremećaj nije povezan s mjerljivim abnormalnostima
funkcije organskih sustava, ali može biti vrlo onesposobljujući. 55 Iako postoje mnoge fizičke i psihološke
teorije o podrijetlu MCS-a, sadašnje znanje je ograničeno. Bolesnici teško podnose farmakološke tvari i
obično ne reagiraju na liječenje tjeskobe ili depresije. Izbjegavanje je jednako beskorisno, s kraćim i
trivijalnijim izlaganjem koje uzrokuje probleme kod onih koji napuste posao i minimiziraju ljudski
kontakt. Trenutačno je preporučeno liječenje potporna njega u kombinaciji s umjerenim modifikacijama
života kako bi se izbjegla najprovokativnija izlaganja uz očuvanje svakodnevnog funkcioniranja,
uključujući posao ako je moguće. Nerealna očekivanja o izlječenju ili remisiji jednako su štetna kao i
neopravdani strahovi od pogoršanja; niti jedan ishod nije uobičajen među pacijentima koji su praćeni
dugi niz godina.
Reference
1. Palmer K, Coggon D: ABC poremećaja povezanih s radom: istraživanje sumnje na profesionalnu

bolest i procjena radnog mjesta. BMJ 313:809, 1996
2. Enciklopedija zaštite zdravlja i sigurnosti na radu 4. izd. Stellman JM, ur. Međunarodni ured rada,
Ženeva, Švicarska, 1999
3. Maxcy Rosenau Udžbenik javnog zdravstva i preventivne medicine 14. izdanje. Posljednji WB, Ed.
Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, 1998
4. Udžbenik kliničke medicine rada i okoliša 2. izd. Rosenstock L, Cullen M, Brodkin CA, et al, Eds.
Elsevier Saunders, 2005
5. Schulte P: Karakteriziranje tereta profesionalnih ozljeda i bolesti. J Occup Environ Med 47:607,
2005
6. Činjenice o ozljedama, 1998. Nacionalno vijeće za sigurnost. Itasca, Illinois, 1999
7. Epstein Y, Albukrek D, Kalmovitc B, et al: Netolerancija na toplinu izazvana antidepresivima. Ann
NY Acad Sci 813:553, 1997
8. Tanaka S, Wild DK, Cameron LL, et al: Povezanost profesionalnih i ne-profesionalnih čimbenika
rizika s prevalencijom samoprijavljenog sindroma karpalnog tunela u nacionalnom istraživanju
radnog stanovništva. Am J Ind Med 32:550, 1997
9. Lataye R, Campo P: Kombinirani učinci istodobne izloženosti buci i toluenu na funkciju sluha.
Neurotoxicol Teratol 19:373, 1997
10. Erren TC, Jacobssen M, Piekarski C: Sinergija između azbesta i pušenja na rak pluća.
Epidemiologija 10:405, 1999
11. Lax MB, Grant WD, Manetti FA, et al: Prepoznavanje profesionalne bolesti: uzimanje učinkovite
profesionalne povijesti. Am Fam Physician 58:935, 1998
12. Politi BJ, Arena VC, Schwerha J, et al: Uzimanje povijesti medicine rada: kako su današnji liječnici?
Presječno istraživanje učestalosti uzimanja anamneze o radu od strane liječnika u velikom
američkom nastavnom centru. J Occup Environ Med 46:550, 2004
13. Achanzar WE, Diwan BA, Liu J, et al: Kadmijem izazvana maligna transformacija epitelnih stanica
ljudske prostate. Cancer Res 61:455, 2001
14. Roditelj ME, Hua Y, Siemiatycki J: Čimbenici profesionalnog rizika za karcinom bubrežnih stanica
u Montrealu. Am J Ind Med 38:609, 2000
15. Zhang Y, Cantor KP, Lynch CF, et al: Populaciona studija slučaja kontrole zanimanja i rizika od
karcinoma bubrežnih stanica u Iowi. J Occup Environ Med 46:235, 2004
16. Baur X, Chen Z, Liebers V: Odnos između izloženosti i odgovora profesionalnih inhalacijskih

alergena. Clin Exp Allergy 28:537, 1998
17. Brooks SM, Bernstein IL: Reactive airways dysfunction syndrome or irritant induced asthma.
Asthma in the Workplace. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, et al, Eds. Marcel Dekker, New
York, 1993, p 533
18. Rabatin JT, Cowl CT: A guide to the diagnosis and treatment of occupational asthma. Mayo Clin
Proc 76:633, 2001
19. Chan-Yeung M, Malo JL: Occupational asthma. N Engl J Med 333:107, 1995
20. Wild LG, Lopez M: Occupational asthma caused by high-molecular-weight substances. Immunol
Allergy Clin North Am 23:235, 2003
21. Liss GM, Sussman GL: Latex sensitization: occupational versus general population prevalence
rates. Am J Ind Med 35:196, 1999
22. Zeiss CR, Gomaa A, Murphy FM, et al: Latex hypersensitivity in Department of Veterans Affairs
health care workers: glove use, symptoms, and sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol
91:510, 2003
23. Meredith SK, Bugler J, Clark RL: Isocyanate exposure and occupational asthma: a case-referent
study. Occup Environ Med 57:830, 2000
24. Malo JL, Chan-Yeung M: Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 108:317, 2001
25. Drazen J: SARS: looking back over the first 100 days. N Engl J Med 349:319, 2003
26. Bridges CB, Lim W, Hu-Primmer J, et al: Risk of influenza A (H5N1) infection among poultry
workers. J Infect Dis 185:1005, 2002
27. Hodgson MJ, Bracker A, Yang C, et al: Hypersensitivity pneumonitis in a metal-working
environment. Am J Ind Med 39:616, 2001
28. Hoffman RE, Wood RC, Kreiss K: Building-related asthma in Denver office workers. Am J Public
Health 83:89, 1993
29. Middleton DC: Chronic beryllium disease: uncommon disease, less common diagnosis. Environ
Health Perspect 106:765, 1998
30. Cugell DW: The hard metal diseases. Clin Chest Med 13:269, 1992
31. Kern DG, Crausman RS, Durand KT, et al: Flock worker's lung: chronic interstitial lung disease in
the nylon flocking industry. Ann Intern Med 129:261, 1998
32. Kern DG, Kuhn C 3rd, Pransky GS, et al: Flock worker's lung: broadening the spectrum of
clinicopathology, narrowing the spectrum of suspected etiologies. Chest 117:251, 2000
33. Kanerva L, Jolanki R, Estlander T, et al: Incidence rates of occupational allergic contact dermatitis
caused by metals. Am J Contact Dermat 11:155, 2000
34. Hogan DJ: Occupational Skin Disorders. Igaku-Shoin, New York, 1994
35. Adams R: Occupational Skin Disease 3rd ed. WB Saunders Co, Philadelphia, 1999
36. Marks JG, DeLeo VA: Contact and Occupational Dermatology 3rd ed. Mosby, St. Louis, 2001
37. Pratt MD, Belsito DV, DeLeo VA, et al: North American Contact Dermatitis Group patch-test
results, 2001–2002 study period. Dermatitis 15:176, 2004
38. Krob HA, Fleischer AB Jr, D'Agostino R Jr, et al: Prevalence and relevance of contact dermatitis
allergens: a meta-analysis of 15 years of published T.R.U.E. test data. J Am Acad Dermatol
51:349, 2004
39. de Broe ME, D'Haese PC, Nuyts GD, et al: Occupational renal diseases. Curr Opin Nephrol
Hypertens 5:114, 1996
40. Wedeen RP: Occupational and environmental renal disease. Semin Nephrol 17:46, 1997
41. Batuman V, Landy E, Maesaka JK, et al: Contribution of lead to hypertension with renal
impairment. N Engl J Med 309:17, 1983
42. Lin JL, Lin-Tan DT, Hsu KH, et al: Environmental lead exposure and progression of chronic renal
diseases in patients without diabetes. N Engl J Med 23:277, 2003 
43. Erhlich R, Robins T, Jordaan E, et al: Lead absorption and renal dysfunction in a South African
battery factory. Occup Environ Med 55:453, 1998
44. Roels HA, Hoet P, Lison D: Usefulness of biomarkers of exposure to inorganic mercury, lead, or
cadmium in controlling occupational and environmental risks of nephrotoxicity. Ren Fail 21:251,
1999
45. Roels HA, Van Assche FJ, Overstseyns M, et al: Reversibility of microproteinuria in cadmium
workers with incipient tubular dysfunction after reduction of exposure. Am J Ind Med 31:645,
1997
46. Jarup L, Persson B, Elinder CG: Blood cadmium as an indicator of dose in a long-term follow-up
of workers previously exposed to cadmium. Scand J Work Environ Health 23:31, 1997
47. Jarup L, Hellstrom L, Alfven T, et al: Low level exposure to cadmium and early kidney damage: the
OSCAR study. Occup Environ Med 57:668, 2000
48. Ravnskow U: Hydrocarbons may worsen renal function in glomerulonephritis. Am J Ind Med
37:599, 2000
49. Hoet P, Graf MI, Bourdi M, et al: Epidemic of liver disease caused by hydrochlorofluorocarbons
used as ozone-sparing substitutes of chlorofluorocarbons. Lancet 350:556, 1997
50. Keifer MC, Mahurin RK: Chronic neurologic effects of pesticide overexposure. Occup Med
12:291, 1997
51. Rutchik JS, Whittman RI: Neurologic issues with solvents. Clin Occup Environ Med 4:621, 2004
52. Manzo L, Artigas F, Martinez E, et al: Biochemical markers of neurotoxicity: a review of
mechanistic studies and applications. Hum Exp Toxicol 15(suppl):S20, 1996
53. Stallones L, Beseler C: Pesticide illness, farm practices, and neurological symptoms among farm
residents in Colorado. Environ Res 90:89, 2002
54. Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors: A Critical Review of Epidemiologic Evidence
for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck Upper Extremity, and Low Back.
Publication no. 97-141, U.S. Department of Health and Human Services. National Institute for
Occupational Health and Safety, Cincinnati, Ohio, 1997 http://www.cdc.gov/niosh/ergosci1.html
55. Cullen MR: Low-level environmental exposures. Textbook of Clinical Occupational and
Environmental Medicine, 2nd ed. Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, et al, Eds. Elsevier
Saunders 2005, p 1127
56. Tanaka S, Petersen M, Cameron L: Prevalence and risk factors of tendinitis and related disorders
of the distal upper extremity among U.S. workers: comparison to carpal tunnel syndrome. Am J
Ind Med 39:328, 2001
57. Katz JN, Brissot R, Liang MH: Systemic rheumatologic disorders. Textbook of Clinical
Occupational and Environmental Medicine, 2nd ed. Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Eds.
WB Saunders Co, Philadelphia, 2005, p 533
58. Pascarelli EF, Hsu YP: Understanding work-related upper extremity disorders: clinical findings in
485 computer users, musicians, and others. J Occup Rehabil 11:1, 2001
59. Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, et al: Flexion and rotation of the trunk and lifting at
work are risk factors for low back pain: results of a prospective cohort study. Spine 25:3087,
2000
60. Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ: Role of mechanical and psychosocial factors in the onset of
forearm pain: prospective population based study. BMJ 321:676, 2000
61. Haufler AJ, Feuerstein M, Huang GD: Job stress, upper extremity pain and functional limitations
in symptomatic computer users. Am J Ind Med 38:507, 2000
62. Jayson MI: ABC of work related disorders: back pain. BMJ 313:355, 1996
63. Hagberg M: ABC of work related disorders: neck and arm disorders. BMJ 313:419, 1996 
64. Buckle PW: Work factors and upper limb disorders. BMJ 315:1360, 1997
65. Luster MI, Wierda D, Rosenthal GJ: Environmentally related disorders of the hematologic and
immune systems. Med Clin North Am 74:425, 1990
66. Nelson JC, Westwood M, Allen KR, et al: The ratio of erythrocyte zinc-protoporphyrin to
protoporphyrin IX in disease and its significance in the mechanism of lead toxicity on haem
synthesis (pt 3). Ann Clin Biochem 35:422, 1998
67. Solliway BM, Schaffer A, Pratt H, et al: Effects of exposure to lead on selected biochemical and
haematological variables. Pharmacol Toxicol 78:18, 1996
68. Smith MT: Overview of benzene-induced aplastic anaemia. Eur J Haematol 57:107, 1996
69. Cullen MR, Solomon L, Pace PE, et al: Morphologic, biochemical and cytogenetic studies of bone
marrow and circulating blood cells in painters exposed to ethylene glycol ethers. Environ Res
59:250, 1992
70. Cullen MR: Endocrine disorders. Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine,
2nd ed. Rosenstock L, Cullen M, Brodkin CA, et al, Eds. WB Saunders Co, Philadelphia, 2005, p
609
71. Reproductive Hazards. U.S. Department of Labor. Occupational Health and Safety
Administraiton, Washington, DC, 2005http://www.osha.gov/SLTC/reproductivehazards
72. Khattak S, Moghtader GK, McMartin K, et al: Ishod trudnoće nakon gestacijske izloženosti
organskim otapalima. JAMA 281:12, 1999
73. Seltzer JM: Učinci unutarnjeg okoliša na zdravlje. Occupational Medicine: State of the Art
Reviews, Vol 10, No 1. OEM Press, 1995.
74. Redlich CA, Sparer JS, Cullen MR: Sindrom bolesne zgrade. Lancet 349:1013, 1997
75. Mitchell LS, Donnay A, Hoover DA, et al: Imunološki parametri višestruke kemijske osjetljivosti.
Occup Med State Art Rev 15:539, 2000
76. Husman T: Učinci mikroorganizama unutarnjeg zraka na zdravlje. Scand J Work Environ Health
22:5, 1996
77. Bascom R, Kesavanathan J, Swift DL: Ljudska osjetljivost na zagađivače u zatvorenom prostoru.
Occup Med 10:119, 1995
Urednici: Dale, David C.; Federman, Daniel D.
Prethodni
Stranica
Sljedeći
Stranica
Ako pronađete grešku ili imate pitanja, pošaljite nam e-poruku na admin@doctorlib.info. 
Hvala vam!

   
Doctorlib © 2015-2022 / Povijesna knjižnica / Pravila o privatnosti

Medicina Rada - Kliničke Osnove - ACP Medicina

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicina Rada - Kliničke Osnove - ACP Medicina

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

27. 12. 2022.

21:45 Medicina rada - Kliničke osnove - ACP medicina

ACP medicina, 3. izdanje

Mark R. Cullen, doktor medicine 2

1 Dekan, Kalifornijsko sveučilište, Los Angeles, Škola javnog zdravlja

Mark R. Cullen, MD, je konzultant za Alcoa, Inc.

Tablica 1 Uobičajeni profesionalni poremećaji

Poremećaji Primjeri uzročnih čimbenika

Pneumokonioza Ugljen, silicij, azbest

Astma Lateks, poliuretan

Groznica isparenja metala Metalne pare

Kontaktni dermatitis Ulja, guma, metali

Koža Akne Herbicidi, ulja, trenje

Bolest glomerula Organska otapala, živa

Akutna ili subakutna nekroza Organska otapala, TNT, 2-nitropropan

Kolestatski hepatitis Metilen dianilin

Akutni i kronični hepatitis Virusi (hepatitis B,C)

Hepatoportalna skleroza Vinil klorid, spojevi arsena

Hepatocelularna ozljeda Olovo, arsen, fosfor, dioksin

Sindrom karpalnog tunela Ponavljajuća trauma

Mišićno-koštani Raynaudov fenomen Ponavljajuće vibracije, vinil klorid

sklerodermija Rudarenje ugljena

Periferna neuropatija Otapala, olovo, akrilamid, arsen

Akutna encefalopatija Organska otapala, sredstva za gušenje

Akutna ili subakutna kolinergička kriza Organofosfatni i karbamatni pesticidi

Živčani sustav Živa, olovo, arsen, mangan, ugljikov

Subakutna periferna neuropatija Organofosfati

Kronični poremećaj bazalnih ganglija Mangan, ugljikov monoksid (postasfiksija)

Ponavljajuće izlaganje organskim

Olovo, organski nitriti

Akutna hemoliza Nitro i aminski spojevi

Methemoglobinemija Nitro i aminski spojevi

Hiperplastična anemija voditi

Aplastična anemija, hipoplastična Etilen glikol eteri, benzen, arsen,

Mijelodisplazija Benzen, ionizirajuće zračenje

Hepatitis B,C Zdravstvena njega

Gripa A (H5N1) Radnici u peradarstvu

Antraks Postupanje sa životinjama

Azoospermija, oligospermija DBCP, ionizirajuće zračenje

DBCP—1,2-dibromo-3-kloropropan (pesticid) PCBs—poliklorirani bifenili SARS—

Podaci o učestalosti pojave većine profesionalnih poremećaja su ograničeni; međutim, dostupni su

Temeljna načela profesionalne bolesti

Važno je razotkriti raširenu i pogrešnu percepciju da je većina profesionalnih poremećaja patološki

Utvrđivanje patofiziološke osnove tegoba bolesnika

Uzimanje povijesti rada

Pristup bolesniku s akutnim poremećajem

Pristup pacijentu s ponavljajućim manifestacijama

Pristup bolesniku s kroničnom bolešću

Pristup subakutnoj i podmukloj bolesti

POTVRĐIVANJE I KVANTIFICIRANJE IZLOŽENOSTI

Opis poslova, rezultati zdravstvenih pregleda obavljenih na radu,informacije o drugim radnicima sa

Tablica 2 Uobičajene profesionalne opasnosti za koje postoje naširoko dostupni biološki

Arsen Uzorkovanje kose može otkriti povijesna izlaganja

Može se otkriti u urinu tijekom nekoliko godina ako postoji oštećenje

Fluoridi Prolazno u urinu

voditi Poluživot 40 dana u krvi

Merkur Može se otkriti u urinu danima do tjedana

Ugljični monoksid Poluživot 4 sata u krvi

Može se otkriti neizravno, mjerenjem kolinesteraze, koja može biti

Organoklor (npr. DDT, klordan,

Benzen i toluen Metaboliti prolazno u urinu

Antigeni IgE antitijela mjerljiva RAST-om

PCB-ovi Opstaje u krvi

RAST—radioallergosorbent test PCBs—poliklorirani bifenili