ОБУЧИТЕЛЕН МОДУЛ: ДЕПРЕСИЯ

Значимостта на проблема в последните години се

определя от факта, че при депресивните разстройства
се наблюдава кохортен ефект – увеличава се
заболеваемостта, като намалява възрастовия праг на
поява на депресия. Един на всеки пет души по целия
свят е страдал, страда или ще развие депресивен
епизод. 15% от хората с депресия загиват от суицид.
50% от индивидите, след епизод на депресия не
развиват повторен епизод, но 30% след депресивен
епизод остават хронично депресивни, а при 20% има
следващи депресивни епизоди. Повторният епизод
увеличава риска от следващ.

Критерии по МКБ-Х за депресивен епизод

За период от 2 седмици са налице:
1. Депресивно настроение;
2. Загуба на интереси и способност за изживяване на
удоволствие;
3. Намаление на енергията, което води до лесна
уморяемост;

4. Понижена самооценка;
5. Идеи за виновност и безполезност (дори при лек
епизод);
6. Мисли и действия за самоувреждане или
самоубийство;
7. Намалена концентрация и внимание;
8. Песимистични възгледи за бъдещето;
9. Нарушен сън;
 10.Нарушен апетит;
11. Психомоторна ажитация (възбуда) или
ретардация (забавеност).

Депресивният епизод е тежък, ако има трите типични

и четири от допълнителните;
Умерен депресивен епизод – налице са два типични и
три от допълнителните;
Лек – два типични и два от допълнителните.

Особено клинично значение имат следните

соматични симптоми - т.нар соматичен синдром или
меланхолия :
 Събуждане сутрин два или повече часа преди
обичайното време;
 По-изразена потиснатост сутрин;
 Обективни данни за сигурна психомоторна
забавеност или ажитираност;
 Подчертана загуба на апетит;
 Загуба на тегло – 5% за последния месец;
 Подчертана загуба на либидо;
 Загуба на интерес или удоволствие от
дейности;
 Липса на емоционална реакция към обичайно
приятни среда и събития.

Обикновено соматичният синдром се приема за

наличен, ако се установят със сигурност 4 от горните
симптоми.
 Тежкият депресивен епизод може да бъде
усложнен и с психотични симптоми – налудности и
халюцинации, а психомоторното забавяне може да
прерасне в депресивен ступор. Това са състояния,
които изискват незабавна медицинска намеса.

Една класификация, с чисто обучителна цел, е тази на

Kielholz (1972) . Той разделя депресиите на:

 Психогенни депресии
 Невротични – могат да съпътстват всички
тревожни разстройства;
 Депресии от изчерпване – при съвестни и
амбициозни лица, които не могат да отреагират
афективните си напрежения;
 Реактивни депресии – след остра психотравма;
депресията е психологично разбираема както за
лицето, така и за околните.

 Соматогенни депресии
 Органични - след травма на мозъка,
епилепсия, тумори;
 Симптоматични - след инсулт (връзката
между инсулт и депресия е описана от
Kraepelin през 1921г.), при онкологични
заболявания, след инфекциозни заболявания,
при диабет, сърдечно-съдови заболявания,
при ендокринни заболявания, при анемия, при
лечение с някои групи антибиотици,
кортикостероиди, при лечение с
 противозачатъчни, някои противогъбични и
препарати за лечение на хипертония
(метаанализ – Lindberg, 1998 установява, че
блокери на калциевите канали се свързва с
повишен суициден риск). Понижаването на
холестерола чрез диети, медикаменти или и
чрез двете намалява болестността и
смъртността от коронарни сърдечни
заболявания, но също така е наблюдавано
нарастването на смъртните случаи от суицид,
най-вече при мъже с ниски нива на
холестерол – поради намаляване на
серотонина в мозъка.

 Ендогенни депресии
 Шизофренни – наред с шизофренните симптоми
се срещат и депресивни, особено след
отзвучаване на остър епизод и тогава рискът от
самоубийство е особено висок.
 Депресивен епизод като проява на биполярно
афективно разстройство – редуване на манийни
и депресивни епизоди.
 Периодични депресии – рекурентни депресивни
разстройства – периодично разгръщане на
депресивни епизоди. Обикновено през живота
има около 6-7 депресивни епизода.

Реактивна спрямо ендогенна депресия

Симптомите, които се смятат за характерни при
ендогенната депресия включват проявени
физиологични разстройства: загуба на тегло, намалена
 енергия, лесна уморяемост, разстройства на съня и
психомоторно забавяне или ажитация. За реактивна
депресия се мисли в случаите, които включват
преципитиращи събития, житейски стресори и
минимални вегетативни /соматични разстройства.
Динамиката на симптомите в отговор на съпътстващи
промени в обкръжаващата среда и запазено ежедневно
функциониране също говорят в полза на реактивна
депресия. В миналото решенията по отношение на
терапията са взимани на базата на тази диференциация
– антидепресанти за ендогенната и психотерапия за
реактивната депресия. Проблемът при този модел е, че
твърде малко хора се вписват изцяло в тези две
категории. Повечето остават в континуума между
ендогенната и реактивната крайност, а и смесените
състояния са чести. Затова е особено важно да се следи
за тежестта на симптомите и динамиката им във
времето. Ходът на заболяването зависи освен от
тежестта и от наличието на съпътстващо личностово
разстройство и от адекватната подкрепа от социалното
обкръжение.

Соматогенните и ендогенните депресии изискват

задължително лечение на основното заболяване –
обикновено медикаментозно и консултация с
психиатър.

Има и продължителни (персистиращи) разстройства

на настроението. Към тях спадат дистимия и
циклотимия.
1. Дистимията се характеризира с поне 2 години
постоянно потиснато настроение, с промеждутъчни
периоди на нормално настроение, които не са повече от
няколко седмици. През повечето време индивидите се
чувстват отпаднали и потиснати, всичко за тях
представлява усилие и нищо не ги радва. Те са мрачни
и се оплакват, че спят зле и се преживяват
непълноценни, но успяват да се справят с основните
изисквания на ежедневието. За да се обсъжда
дистимия, трябва да са налице поне 3 от следните
симптоми:
 Намалена енергия или активност;
 Безсъние;
 Намалено самочувствие или чувство за
неадекватност;
 Трудности в концентрацията;
 Плачливост;
 Загуба на интереси или удоволствие от
приятни занимания;
 Усещане за безнадеждност;
 Осъзнавана неспособност за справяне с
рутинни дейности;
 Песимизъм за бъдещето или вглъбеност в
миналото;
 Социално оттегляне;
 Намалена разговорчивост.

Когато началото е късно, то обикновено настъпва

след отзвучаването на очертан депресивен епизод,
свързан със загубата на близък човек или друг
очевиден стресов фактор.

2. Циклотимия – персистираща неустойчивост на

настроението, изразяваща се в многобройни периоди на
лека депресия и лека приповдигнатост. Обикновено
тази нестабилност се развива в ранна зряла възраст и
придобива хроничен ход. Тъй като колебанията на
настроението са леки, а периодите на повишено
настроение могат да бъдат приятни и плодотворни,
циклотимията рядко попада в полезрението на
специалистите.

Други форми на разстройства на настроението:

1. Рекурентно депресивно разстройство

Продължителността е по-кратка от две седмици,
обикновено е два-три дни, появява се всеки месец
през последната година. Характеризира се с :
 Дисфорично настроение (гняв на фона на
потиснато настроение);
 Загуба на интереси;
и поне 4 от следните:
 Намалена енергия, умора;
 Намален апетит;
 Нарушен сън;
 Ажитация;
 Чувство за безполезност;
 Нарушена концентрация;
 Суицидни мисли
 2. Атипична депресия
Среща се обикновено при по-млади хора. Характеризира
се с “преобърнати” симптоми :
 Повишена нужда от сън;
 Повишен апетит;
 Повишено либидо;
 Чувство на тежест в долните крайници - “като
напълнени с олово”

3. Съществуват маскирани (ларвирани) депресии,

които могат да се проявят чрез различни соматични
прояви - болки в раменния пояс, в гръбначния стълб,
врата, главоболие и др., които са еквиваленти на
депресивни фази. Този вид депресивни разстройства се
повлиява много успешно от антидепресанти.

Цел на терапията на депресивните разстройства е да

се намалят симптомите и страданието по-рано,
отколкото е естествения ход на заболяването. Средната
продължителност на депресивната фаза е около шест
месеца. При умерените и тежките депресивни епизоди
е задължителна консултацията с психиатър. Дори при
леко депресивно разстройство е необходимо лицето да
бъде питано за суицидни идеи. Психотерапията,
особено когнитивно-поведенческата е с доказана
ефикасност, като в началото на терапевтичния процес
се прилагат повече поведенчески техники, като
постепенно се добавят и когнитивни.
 Препоръчително е да се подбере терапия, която е
доказала ефективността си, често (всяка седмица) и
задълбочено да се мониторират пациентите при
преценката за терапевтичния им отговор и да се
потърси консултация с психиатър, при липса на
такъв.
Съчетанието на депресивно разстройство със
злоупотреба с психоактивни вещества или личностово
разстройство утежнява протичането му.

Приложение 1

Базисни принципи при клинично интервю за

депресия

1. Започнете интервюто с отворени въпроси.

“Какво Ви доведе днес?”; “Какво Ви притеснява
най-много?”. Те позволяват индивидите да се
обърнат към проблемите си в житейски контекст и
биха разкрили повече детайли, които иначе могат
да останат неспоменати.
2. Продължете към съществената част от
интервюто. Допълнителните въпроси ще трябва
да изследват настроението, съдържанието на
мисловния процес, психомоторната активност и
соматичните симптоми.
 Чувствал ли сте се с потиснато настроение?
 Имате ли проблеми със съня?
 Как е апетитът Ви?
 Какво правите, за да се забавлявате
/разтоварвате?
  Склонен ли сте напоследък постоянно да
премисляте нещата отново и отново?
 Трудно ли Ви е да взимате решения?
3. Помагайте на лицето да продължи и да
разшири мисълта си, като използвате прости и
улесняващи коментари напр. “Продължете, моля”,
“Какво друго?”
4. Дайте на лицето достатъчно време. Проучване
показва, че прекъсването на лицето през първите
15 сек. води до загуба на много значима
информация.
5. Затворени въпроси могат да доведат до неточно
и непълно разбиране на проблемите.
“Депресиран ли сте?” е не само неправилно,
защото изисква самодиагностициране, но може да
предизвика и отрицателен отговор.
6. Докато лицето говори е важно да се оцени
изражение, поза, облекло, моторика.
7. Периодични обобщения потвърждават
точността на събраната информация,
правилната й интерпретация може да има и
терапевтична стойност, като предава разбирането,
интереса и загрижеността на терапевта.
8. Показвайте загриженост към емоционалния
дистрес на лицето, докато то споделя проблемите
си. Това ще улесни включването им, изграждането
на връзка, доверието.
9. Използвайте утвърдителни коментари върху
емоциите на лицето на база наблюдението си:
“Виждам, че това Ви натъжава”; “Знам, че това не
е било лесно за Вас”. Тези коментари окуражават
 лицата да споделят по-задълбочено своите
проблеми. Важно е да дадете да се разбере, че
осъзнавате чувствата на лицето в критичните
моменти по време на интервюто.
10. Терапевтът трябва да легитимира
(валидира) емоциите на лицето. Изречения като
“Напълно разбирам защо сте разстроен, загубил
сте много близък човек” демонстрират
възприемането им от негова страна, както и
потвърждават правото на лицето да има такива
чувства изобщо. Такива подкрепящи коментари са
ценни и когато се отнасят до телесни проблеми:
“Мога да разбера защо се чувствате тъжен и
разочарован. Преживял сте много болка.”

Адаптирано от : Bird J, Cohen-Cole SA. Adv

Psychosom Med. 1990; 20:65-88; PSE SCANInterview
(Wing et al)