ДЕТСКОТО МАЛТРЕТИРАНЕ И РАЗВИТИЕТО НА ГРАНИЧНО

ЛИЧНОСТОВО РАЗСТРОЙСТВО

В този доклад, на основата на литературен обзор ще се направи опит да се

покаже връзката между детското малтретиране и развитието на гранично
личностово разстройство както от епидемиологична, така и от
феноменологична гледна точка и да се установи в каква степен
малтретирането може да се счита за етиологичен фактор в генезата на
разстройството.

д-р Велизар Гатев,

специализант по психиатрия
Започнато от Стерн (1938г.), теоретичното и клинично изследване на
ГЛР кулминира в утвърждаването на DSM-III критериите през1980г. за
надеждно установим синдром, стабилен във времето, със сериозна
заболеваемост. Клинично пациентите с ГЛР показват разнообразна
симптоматика, като нарушенията обикновено се групират в следните големи
области: 1) контрол над импулсите; 2) регулация на афекта; 3)
междуличностови отношения; 4) проверка на реалността; 5) интеграция на
идентитета. В контекста на афективна регулация и импулсивност за тези
пациенти са характерни самоувреждащи действия, самонараняване; жестове,
заплахи и опити за самоубийство; злоупотреба с вещества; честа, епизодична
дисфория; несъответен и трудно контролиран гняв. В контекста на разстроен
идентитет и междуличностови взаимоотношения - интензивно въвличане в
нестабилни връзки с редуване на идеализация и обезценяване, проява на
недовериеивраждебност враждебност, подчертано и постоянно нестабилна
представа за себе си. Понякога са налице транзиторни, свързани със стрес
психотични състояния като нарушена проверка на реалността. DSM - IV
въвежда и "тежки дисоциативни симптоми" като диагностичен критерий.
Пациентите с ГЛР са трудни за лечение с хаотичното търсене на грижи и със
специфичния контратрансфер, който предизвикват у обгрижващия персонал.
Успоредно с развитието на клиничното познание за ГЛР се развива
учението за психологичната травма, вкл. и детското малтретиране като
хронична, пролонгирана травма в детска възраст. Изследват се и се описват
клиничните последици, за които се предлагат редица извеждащи ги
психодинамични концепции, приети с широко съгласие. Предложени са
субкатегории от разстройства, свързани с краен стрес или Комплексен
посттравматичен синдром:
КОМПЛЕКСЕН ПОСТТРАВМАТИЧЕН СИНДРОМ
1. ПРОМЕНИ В РЕГУЛАЦИЯТА НА - регулация на афекта

АФЕКТА И ИМПУЛСИТЕ - модулация на гнева

2. ПРОМЕНИ ВЪВ ВНИМАНИЕТО И
- себедеструктивно поведение
- суицидни идеи и опити
- трудности в модулирането на сексуалните
връзки
- предприемане на краен риск
- амнезия

СЪЗНАНИЕТО - транзиторни дисоциативни епизоди и

3. СОМАТИЗАЦИЯ
4.ПРОМЕНИ В СЕБЕВЪЗПРИЕМАНЕТО
5. ПРОМЕНИ ВЪВ ВЪЗПРИЕМАНЕТО
деперсонализация
- храносмилателна система
- хронична болка
- кардиопулмонална система
- конверзионни симптоми
- сексуални симптоми
- безчувственост
- вина и отговорност
- срам
- “неразбран от никого”
- минимизиране
- идеализация на извършителя

НА ИЗВЪРШИТЕЛЯ - хронична обзетост от мисли за него

- оневиняване на извършителя
6. ПРОМЕНИ ВЪВ ВРЪЗКАТА С - неспособност за изпитване на доверие

ДРУГИТЕ - ревиктимизация
- виктимизиране на другите
7. ПРОМЕНИ В СИСТЕМАТА ОТ - отчаяние и безнадеждност

СМИСЛИ - загуба на предишни твърди убеждения

През 1987 г. в доклада си "Травматичен произход на ГЛР" Herman и van

der Kolk отбелязват, че симптомите, характерни за пациентите с история за
малтретиране в детска възраст са сходни и в голяма степен се припокриват с
тези на пациентите с ГЛР, което насочва изследователската работа към търсене
на етиологична връзка между тях.
 Три първоначални проучвания на честотата на детското малтретиране
сред ГП дават следните резултати: Stone (1981 г.) намира история за
малтретиране у 9 от общо 12 изследвани пациенти с ГЛР (75%). Herman (1986
г.) – 8 от 12 (65%); Bryer et al. (1987 г.) - 12 от 14 (85%). Макар и проведени с
малък брой пациенти, тези резултати показват устойчивост и представляват още
един аргумент за продължаване на работата в тази насока.
Между 1987 и 1992 г. единадесет проучвания, обхващащи общо над 600
души (вкл. гранични пациенти и контролни групи) намират в 60 до 80% история
за малтретиране у пациентите с ГЛР, като при всяко изследване този процент е
значително по-малък за контролните пациенти, което говори за специфична
асоциираност на детската травма с ГЛР.
Тази асоциираност става по силна, когато се отчитат и параметрите на
малтретирането. Общо взето най-голяма свързаност се намира с ранната травма
и повече от един извършител.
Herman и van der Kolk (1989 г.), изследвайки 21 пациенти с ГЛР,
сравнени с две контроли - едната, съставена от лица с гранични личностови
черти, но непокриващи диагностичните критерии за ГЛР и друга, съставена от
болни с афективни разстройства, антисоциално и шизотипно ЛР. Авторите
оценяват травмата по тежест, като избират три параметъра - стадий от
развитието на детето при началото на малтретирането (ранно детство, латентен
период и юношество), тип на травмата (физическа злоупотреба, сексуална
злоупотреба и свидетелство на семейно насилие) и брой извършители. Така
получават травма скор с диапазон от 0 (няма травма в никой от периодите на
развитие) до 9 (всеки тип травма във всеки стадий или няколко извършители в
един или повече периоди). Резултатът показва висок травма скор почти само
при ГП, като половината от тях са с начало на малтретиране във възрастта от 0
до6 години (ранна травма) , като в тази възраст честотата на малтретиране е
почти само за сметка на ГП, а с увеличаване на възрастта разликата в честотата
между различните групи се губи. Повече извършители се намират при ГП в
сраврение с контролите. Граничната диагноза корелира с всеки тип травма
поотделно, като комбинираната травма преимуществено се намира при ГП.
Последната находка не се потвърждава при всички изследвания. Поне три други
проучвания (S.Shearer, 1994; Bryer,1987; S. Ogata et al.,1989) намират като
резултат от изследването сексуалната травма да е относително по-честапри ГП,
но потвърждават тежестта на параметъра брой извършители.
Освен директните показания за относителната тежест на сексуалната
травма, има и косвени - епидемиологичната връзка на ГЛР с пола и развитието
на дисоциативни симптоми при ГП.
Връзка с пола. По епидемиологични данни честотата на ГЛР е от два до
три пъти по-голяма сред жените. От друга страна, изследваните групи пациенти,
които са под внимание на този доклад са съставени предимно от жени, като
някои (Shearer 1990,1994; James Chu,1990) – само от жени. Известно е също, че
докато мъжете и жените са изложени на еднакъв риск от физическо
малтретиране, то жените са от два до три пъти повече рискови по отношение на
сексуалната травма. Тези факти от една страна говорят за връзката между
детската травма и развитието на ГЛР, а от друга – за относителната тежест на
сексуалната травма. Stuart Goldman et al.(1992 г.) изследват 44 деца с ГЛР, от
които 32 (72%) момчета (със средна възраст 11 години) и 12 (28%) момичета
(ср. възраст 11 г.) – т.е. предимно мъжки състав. Резултатът е 38% история за
малтретиране (сравнено с 9% сред контролната група) – значително по-малък
процент отколкото е намиран при другите, предимно женски кохорти. Освен
това относително по-голям процент се намира за физическата и комбинираната
травма. Тази разлика би могла да се обясни с относително по-голямата
асоциираност на ГЛР със сексуалната травма в детството, отколкото с другите
типове травма, и с по-големия риск от сексуално виктимизиране за жените. В
скоби, тази разлика може да идва и по други две причини. Първо, историята за
травма в това проучване е взета от децата и родителите като част от общото
психиатрично изследване, а семействата, в които се упражнява насилие са
склонни да пазят тайна за това, за което биха могли да принуждават и децата;
второ, вероятно ефектът от малтретирането има повече дългосрочни
последствия, като вероятността за подобряване на състоянието с течение на
времето да е малка сред субпопулацията от жертви на сексуално малтретиране.
В споменатото проучване на Herman и van der Kolk (1989 г.) тоталният травма
скор е с два пункта (повече от два пъти) по-голям за жените. Жените съобщават
повече сексуално и комбинирано малтретиране от мъжете. След контрол за
диагнозата разликите в пола остават значими.
Показателно за значението на сексуалната травма е и проучването на
Bryer et al.(1987г.), който интервюира 66 жени, подбрани последователно при
приемането им в широкопрофилна болница (без значение за диагнозата) и
намира у 72% (48)от тях история за малтретиране в детството. Като 60% от
малтретираните жени (29) са с ранна сексуална травма. Най- често срещаната
диагноза по II ос сред 29-те жени с ранна сексуална травма , без значение дали е
комбинирана с физическа е ГЛР. От 14 жени с ГЛР 12 са преживели ранна
сексуална травма, които са 41% от всички, преживели такава.
Дисоциативни феномени. DSM – IV въвежда и “тежки дисоциативни
симптоми” като диагностичен критерий за ГЛР. В литературата има описани и
приети с широко съгласие механизмите на използване на дисоциацията като
защита и развитието на дисоциативни феномени при жертвите на психологична
травма. Болезнените преживявания могат да станат по-малко интензивни при
промяна във възприятията - деперсонализация, дереализация; могат да бъдат
забравени – дисоциативна амнезия; или могат да бъдат “нарочени” за нечии
други – множествена личност. С по-голямо съгласие се ползват
предположенията, че дисоциативните разстройства са елаборация на травмени
преживявания в детска възраст. Putnam (1986 г.) намира, че 97 от 100 пациенти с
МЛ са преживели детска травма. Най-общо като фактор за развитие на
дисоциативни симптоми в зряла възраст се посочват комбинираната (физическа
и сексуална) травма и извършител от ядреното семейство, като травмата
обикновено е тежка и пролонгирана. Освен това болните с ГЛР и висока степен
на дисоциация имат и различна поведенческа презентация – повече суицидни
идеи, жестове и опити, самонараняване и себедеструктивно поведение, млада
възраст при започване на лечение, дълъг латентен период до поставяне на
подходяща диагноза и лечение, получаване на повече диагнози и повече
соматична терапия – лекарства и ЕКТ.
Посттравматични симптоми и ПТСР. Кaplan (1994г.) посочва наличието
на ГЛР като предиспозиращ фактор за развитието на ПТСР. При отчитане на
посттравматичните симптоми сред пациентите с ГЛР, изследвани във връзка с
детското малтретиране се оказва, че пациентите с детска травма и ГЛР не се
различават в това отношение от контролните пациенти. Разлики по отношение
на ПТС има вътре в групата на граничните пациенти – тези с тежка дисоциация
и история за тежка, пролонгирана травма имат повече ПТС от тези без
дисоциативни прояви. Т.е. ранната травма не е причина за преживяване на
посттравматични симптоми в зряла възраст. Излиза, че спомените за травмата в
детска възраст са се интегрирали в тоталната личностова организация и са
станали его-синтонни. ГП най-общо не намират директна връзка между техните
текущи симптоми и травмените преживявания от детството. Това съответства на
предположението, че фрагменти от травмата се трансформират във времето в
разнообразие от замаскирани форми – телесни усещения, афективни състояния,
дисоциирани личностови фрагменти.
Детската травма е сочена като етиологичен фактор при такива различни
състояния като соматоформни разстройства, паническо разстройство,
множествена личност. Деперсонализацията например е феномен, който би
покрил по един диагностичен критерий за няколко различни диагнози и от
друга страна се описва като дериват на травмени преживявания. Horevitz
(1984г.) посочва че повече от 70% от пациентите с МЛ покриват
диагностичните критерии за ГЛР. Тези факти са причина за различни
спекулации, например, че МЛР е особена форма на ГЛР или че ГЛР е хронична
форма на ПТСР. Възможно е обаче да се концептуализира степен на адаптация
към травмата в детска възраст или травмен спектър от разстройства с МЛР в
единия край като крайна форма на адаптация към тежка, пролонгирана
злоупотреба в детството; ГЛР в средата като междинна форма на адаптация към
ранна хронична сексуална злоупотреба; дисоциативни симптоми и
разстройства, резултат от дисоцииране при комбинирано малтретиране в
училищна възраст и някои форми на соматоформно, паническо и тревожно
разстройство представляващи дисоциирани соматични репреживявания на по-
леки травматични събития в детството. Т.е. ранното, преди 6 г. възраст
сексуално малтретиране и липса на подкрепяща среда като условие за развитие
на базисно доверие се свързва с личностова патология (разстройства по II ос),
докато малтретирането в училищна възраст – с дисоциация и разстройства по I
ос.
Недостатъци на методиката. Всички проведени изследвания са
ретроспективни и, колкото и подробно и внимателно да е събирането на
историята остава въпросът за достоверността на данните за малтретиране.
Поради дисторзия на спомените и честата дисоциация сред ГП, възможно е част
от спомените да са изкривени. От друга страна, обаче, голяма е вароятността
реални травмени преживявания да остават несподелени поради спецификата на
преживяванията и естествения стремеж у жертвите към пазене на събитията в
тайна. Освен това една част от пациентите, първоначално обхванати при
проучванията не дават съгласие за участие след информирането за същността на
изследването. Друг недостатък е липсата на приети универсални критерии за
параметрите на малтретирането.
Изводи. Сигурно е, че огромна част от психиатричните пациенти са
малтретирани в детството.
Сигурно е, че детското малтретиране е в голяма степен асоциирано с ГЛР
(60-80%). Макар че асоциираността не означава причинност, много вероятно е
хроничното пролонгирано малтретиране, започнало в ранна детска възраст да е
етиологичен фактор в генезата на ГЛР. С по-малка вероятност се ползва
схващането за причинната роля точно на ранната сексуална травма в развитието
на разстройството. В същото време малтретирането нито е единствен нито
специфичен фактор. Не е единствен, защото за около 10% (van der Kolk) от
изследваните пациенти с ГЛР е ясно, че не са имали травмени преживявания в
детството. Вероятно е травмата да е по-патогенна при деца с раним темперамент
и при които липсват протективни фактори като позитивни взаимоотношения с
друг от обгрижващите. Също е вероятно активното малтретиране с
екзистенциална заплаха да е свързано повече с дисоциация, себедеструктивни
действия и суицидни опити, а пасивният аспект на злоупотребата - липса на
позитивна емоционална “осмоза” с нeпосредствените обгрижващи още от най-
ранна възраст - да е свързан повече с разстроен идентитет и междуличностови
отношения.
Тези данни имат директно значение в практически план. Те биха ни
насочили да сме по подробни и целенасочени при вземането на история от
пациенти с разстроен идентитет и междуличностови взеимоотношения,
пациенти със себедеструктивно поведение и суицидни опитии, както и такива с
дисоциативни преживявания. Разбирането за травмения произход (когато той е
налице) на себедеструктивното поведение, суицидните опити, дисфорията,
враждебността дава друга перспектива на терапевтичните взаимоотношения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. JL Herman: Trauma and recovery,1996

2. Stern A: Psychoanalyitic investigation of and therapy in the borderline
neuroses. Psychoanal Q 1938; 7: 467-489
3. Herman JL, Bessel, van der Kolk: Traumatic antecedents of BPD, 1987
4. Stone MH: Borderline syndroms: a consideration of subtypes and an
overview; directions for research. Psychiatr Clin North Am 1981; 4: 3-13
5. Bryer, Nelson, Miller Krol: Childhood sexual and physical abuse as factor
of adult psychiatric illness. Am J Psychiatry 1987; 144: 1426-1430
6. Herman JL, Perry, Bessel, van der Kolk: Childhood trauma in BPD. Am J
Psychiatry 1989; 146: 490-495
7. Shearer S, Peters, Quaytman, Ogden: Frequency and correlates of
childhood sexual and physical abuse histories in adult female borderline
patients. Am J Psychiatry 1990; 147: 214-216
8. Shearer S: Dissociative phenomena in women with BPD. Am J Psychiatry
1994; 151: 1324-1328
9. Ogata S, Silk, Goodrich, Lohr, Westen, Hill: Childhood sexual and
physical abuse in adult patients with BPD. Am J Psychiatry 1990; 147:
1008-1013
10. Chu J, Dill D: Dissociative symptoms in relation to adulthood physical
and sexual abuse. Am J Psychiatry 1990; 147: 887-892
11. Goldman S, D’Angelo, De Maso, Mezzacapa: Physical and sexual
abuse histories among children with BPD. Am J Psychiatry 1992;
149:1723-1726
12. Putnam FW, Post RM, Guroff JJ, et al. : One hundred cases of
multiple personality disorder. J Clin Psychiatry 1986; 47: 285- 293