I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:

2. Tuổi:

3. Giới:

4. Địa chỉ:

5. Nghề nghiệp:

6. Ngày khám bệnh:

7. Ngày làm bệnh án:

II. BỆNH SỬ

2.1. Lý do đến khám:

2.2. Quá trình bệnh lý:

III. TIỀN SỬ

3.1. Bản thân:

3.1.1. Toàn thân

3.1.2. Răng miệng

3.2. Gia đình:

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

4.1. Toàn thân:

4.2. Khám toàn thân:

4.3. Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt (hình ảnh, chú thích, phân loại rõ ràng)

4.3.1. Khám ngoài mặt:

4.3.2. Khám khớp thái dương hàm:

4.3.3. Khám khớp cắn:

- Tương quan R6 (Theo Angle): Tương quan răng nanh:

Bên trái:

Bên phải:

- Độ cắn phủ; độ cắn chìa.

- Đường cong Spee:

- Đường cong Wilson:

4.3.4. Khám trong miệng:

4.3.4.1. Khám mô mềm:

4.3.4.2. Khám mô nha chu

Ø Vùng I, II, III:

Ø Vùng IV, V, VI:

4.3.4.3. Khám răng:

Ø Vùng hàm 1:

o Triệu chứng chủ quan:

o Triệu chứng khách quan:

Ø Vùng hàm 2:

Ø Vùng hàm 3:

Ø Vùng hàm 4:

SƠ ĐỒ RĂNG

V. CẬN LÂM SÀNG

( đầy đủ film và các chỉ định cận lâm sàng )

VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẤN ĐOÁN

6.1. Tóm tắt:

6.2. Biện luận

Biện luận chẩn đoán

6.3. Chẩn đoán sau cùng

VII. DIỀU TRỊ

Biện luận điều trị

7.1.2. Điều trị cụ thể

VIII. TIÊN LƯỢNG

8.1. Tiên lượng trước điều trị

8.2. Tiên lượng trong điều trị

8.3. Tiên lượng sau điều trị

VIII. DỰ PHÒNG