HỒ SƠ BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ M
2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 1984 (38 tuổi)
4. Nghề nghiệp: làm vườn
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Lâm Đồng
7. Thời gian nhập viện: 28/09/2022
8. Phòng: 2
9. Giường: HL
10. Khoa: Nội hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 5 ngày, BN ho đàm trắng trong, sốt không rõ nhiệt độ, khó thở tăng
dần, BN than đau vùng lưng phải.
Cùng ngày nhập viện, BN xuất hiện cơn khó thở khi đang nghỉ ngơi, khó thở thì hít
vào, không nói chuyện được, khó thở từng cơn, mỗi cơn kéo dài 5-10p, kèm theo ho
có đàm xanh nhạt, sau khi ho BN cảm thấy đau ngực, khó thở tăng khi nằm xuống đột
xuất, giảm khi ngồi.
Diễn tiến bệnh tại BV Chợ Rẫy:
- Ngày 1 (28/09/2022)
+ BN nhập viện phòng cấp cứu BV Chợ Rẫy
+ Sinh hiệu: Mạch: 112 lần/phút, Nhịp thở: 28 lần/phút, Huyết áp khó đo, SpO2:
80%
+ Lơ mơ, thở co kéo cơ hô hấp phụ nhiều
+ Đến 13h, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thở mệt, mạch: 100 lần/phút, SpO2:
98%, HA: 110/70 mmHg, tim đều, phổi ran nổ 2 đáy, bụng mềm, phù nhẹ.
- Ngày 2 (29/09/2022) đến ngày
+ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, SpO2: 99%
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, hết khó thở
+ Thở êm, ran nổ 2 đáy phổi
+ Tim không đều, T1 T2 rõ
+ Bụng mềm, ấn không đau
- Ngày 3 (30/09/2022) đến ngày 5 (18/09/2022)
+ Sinh hiệu: mạch: 55 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, SpO2: 99%
+ BN tỉnh, tiếp xúc được. Than ho nhiều, vướng đàm, nặng ngực
+ Tiểu ít (<300 ml), đi cầu phân vàng mềm
+ Vết bầm máu rải rác 2 tay
+ Tim không đều, T1 T2 rõ
+ Bụng mềm, ấn không đau
- Ngày 6 (19/09/2022)
+ Tổng trạng khoẻ nhiều, không sốt, nằm đầu thấp
+ Mạch: 76 lần/phút, SpO2 : 99%, HA: 110/70 mmHg
+ T1 T2 rõ, phổi không ran
- Ngày 7 (20/09/2022)
 + Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, SpO2: 98%
+ Tim đều, T1 T2 rõ, phổi không rale, bụng mềm
- Ngày 8 (21/09/2022)
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, chi ấm
+ Giảm ho, ho khan
+ Không khó thở, không sốt, không nặng ngực
+ Ăn uống được, tiêu, tiểu bình thường (nước tiểu vàng trong khoảng 1000ml)
+ Sinh hiệu: mạch: 80 lần/phút, SpO2: 98%, HA: 140/80 mmHg
+ Tim không đều, T1 T2 rõ
+ Phổi thô, không rale
+ Bụng mềm
- Ngày 9 (22/09/2022) và ngày 10 (23/09/2022)
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, chi ấm
+ Không khó thở, không sốt, không nặng ngực, không ho
+ Ăn uống được, tiêu, tiểu bình thường (nước tiểu vàng trong khoảng 1500ml)
+ Sinh hiệu: mạch: 76 lần/phút, SpO2: 98%, HA: 110/60 mmHg
+ Tim không đều, T1 T2 rõ
+ Phổi thô, không rale
+ Bụng mềm
- Ngày 12 (24/09/2022) đến ngày 15 (27/09/2022)
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, chi ấm
+ Không khó thở, không sốt, không nặng ngực, không ho
+ Sinh hiệu: mạch: 75 lần/phút, SpO2: 98%, HA: 110/70 mmHg
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Phổi rale nổ 2 phế trường
+ Bụng mềm
+ Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu khoảng 1000ml/ngày
- Ngày 15 (28/09/2022)
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, chi ấm
+ Không khó thở, không sốt, không nặng ngực, không ho
+ Sinh hiệu: mạch: 75 lần/phút, SpO2: 98%, HA: 110/70 mmHg
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Phổi rale nổ 2 phế trường
+ Bụng mềm
+ Hết tiểu gắt, tiểu khoảng 1000ml/ngày
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn cá nhân
- Nội khoa;
+ UT phổi được chẩn đoán tại BV Ung Bướu TP.HCM 1 năm trước, đang dùng
thuốc ceritinib.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Tiền căn sinh hoạt: ?
- Tiền căn dị ứng: ?
2. Tiền căn gia đình
-
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (chưa làm)
 - Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
- Hô hấp: không ho, không khó thở, không khò khè
- Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, đi tiêu bình thường
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không say sẫm
- Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường
- Thận niệu: nước tiểu vàng, không tiểu gắt, không tiểu buốt
- Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường
VI. KHÁM LÂM SÀNG (ngày 28/09/2022)
1. Tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, da niêm nhạt, có vài mảng xuất huyết
- Thể trạng: gầy (BMI = 16) 37kg BN cao khoảng 1m5
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 64 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ
+ Huyết áp: 80/50 mmHg
+ Nhịp thở: 22 lần/phút
2. Khám đầu – mặt – cổ
- Cổ mềm, không dấu sao thần kinh
- Hạch không sờ chạm
- Tuyến giáp không to
3. Ngực
- Lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không
tuần hoàn bàng hệ
- Tim
+ Mỏm tim: ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 2 – 2 cm2
+ T1, T2 rõ, âm thổi tâm trương ở van ĐMC
+ Dấu Harzer: dương tính
+ Dấu nảy trước ngực ở KLS 3
+ Ổ đập bất thường: không có
+ Rung miêu: không có
+ Tần số tim: 64 lần/phút
+ Nhịp tim không đều
- Phổi
+ Độ dãn nở lồng ngực tốt, rung thanh: đều hai phế trường
+ Gõ: âm vang khắp phổi
+ Thở êm, không khò khè, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rì rào phế nang êm dịu, không rale
4. Bụng
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da
- Bụng mềm, ấn không đau
- Âm ruột: 6 lần/phút
- Thận: chạm thận âm tính
- Lách: không sờ chạm
5. Thần kinh – Cơ – Xương khớp
- Không có dấu thần kinh khu trú
 - Các khớp vận động bình thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 85 tuổi, nhập viện ngày 14/09/2022 vì khó thở. Qua hỏi bệnh sử và
thăm khám:
Triệu chứng cơ năng
- Khó thở
- Đau ngực ở vùng mũi kiếm xương ức
- Ho vướng đàm
- Sốt
Triệu chứng thực thể
- Thể trạng BN gầy, suy kiệt
- Chi lạnh
- Da niêm nhạt, có vài mảng xuất huyết
- Lồng ngực hình thùng
- Tim không đều, có âm thổi tâm trương ở van động mạch chủ, dấu nảy trước ngực
ở KLS 3
- Tiền căn: Suy tim, hở van 3 lá, suy tủy xương, hở van 2 lá, tăng huyết áp, rung
nhĩ
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Khó thở
2.
IX. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
- Viêm phổi cộng đồng
- Suy hô hấp cấp
- Suy tim
- Suy tủy nặng
- Tổn thương thận cấp
2. Chẩn đoán phân biệt
- Đợt cấp của COPD
- Viêm cơ tim
- Viêm màng ngoài tim
X. BIỆN LUẬN
1. Khó thở
- Nguyên nhân do tim:
 Suy tim: nghĩ nhiều do BN khó thở khi gắng sức. Khám thực thể cho thấy
dấu Harzer dương tính cho thấy dày thất phải. Tiền căn BN có tăng huyết
áp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, hở van 2 lá và hở van 3 lá nặng mà
không tuân thủ điều trị, thêm vào đó bệnh nhân có thói quen ăn mặn và
nhiễm trùng là những yếu tố thúc đẩy dẫn đến suy tim. Phân độ theo
NYHA là suy tim độ III. Đề nghị siêu âm tim, điện tâm đồ, X-quang ngực
thẳng, sinh hoá máu, công thức máu và đông máu toàn bộ.
 Viêm cơ tim: ít nghĩ nhưng không thể loại trừ vì BN có sốt, tim nhanh,
khó thở, nặng ngực. Nhưng trên BN có T1 T2 đều, không có T3. Đề nghị
đo điện tâm đồ và định lượng men tim để chẩn đoán phân biệt.
  Viêm màng ngoài tim: ít nghĩ do BN có đau ngực và sốt nhưng không
nghe thấy tiếng cọ màng tim và hội chứng tràn dịch. Đề nghị đo điện tâm
đồ và siêu âm tim để làm rõ
- Nguyên nhân do phổi:
 Viêm phổi cộng đồng: nghĩ nhiều vì có sốt (trước khi vào viện), ho vướng
đàm, nặng ngực, nghe tiếng rale nổ tại 2 đáy phổi. Nghĩ mức độ nặng do
BN có các yếu tố nguy cơ như: tuổi cao (85 tuổi), SpO2 lúc vào viện là
80%, thể trạng BN suy kiệt và BN có tiền sử suy tim. Đề nghị cận lâm
sàng CT ngực, bạch cầu, CRP, X-quang ngực, cấy đàm tìm vi khuẩn.
 Suy hô hấp cấp: nghĩ nhiều vì BN khó thở, nhịp thở lúc nhập viện là 28
lần/phút, phổi có tiếng ran nổ lan toả, cơ kéo cơ hô hấp phụ lúc nhập viện,
ho và nặng ngực, nhiễm trùng đường hô hấp. Đề nghị X-quang phổi và khí
máu động mạch.
 Đợt cấp COPD: không thể loại trừ vì BN có triệu chứng nhiễm trùng
đường hô hấp, lồng ngực hình thùng, nhịp thở lúc nhập viện là 28
lần/phút, và có hiện tượng co kéo cơ hô hấp phụ. Đề nghị X-quang phổi và
khí máu động mạch.
XI. CẬN LÂM SÀNG
- Điện tâm đồ
- Siêu âm tim
- X-quang ngực thẳng
- Công thức máu
- Sinh hoá máu
- Đông máu toàn bộ
- CT ngực
- Cấy đàm
- CRP
- Khí máu động mạch