PHIM SỌ NGHIÊNG CEPHALOMETRICS

I. Đại cương
- Phương pháp khoa học xác định cấu trúc sọ mặt hay còn gọi là phép
đo sọ mặt (craniometry) có lịch sử phát triển lâu đời.
- Năm 1895, Roentgen phát minh ra tia X đã tạo ra một cuộc cách
mạng trong ngành Y nói chung và ngành Răng Hàm Mặt nói riêng,
các cấu trúc sọ mặt bắt đầu được tiến hành nghiên cứu dựa vào các
phim Xquang sọ mặt. Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Holfrath (Đức)
giới thiệu kỹ thuật chuẩn chụp phim sọ mặt nghiêng (Standard
Cephalometric technique), kỹ thuật chụp tạo ra được hình ảnh có kích
thước 1:1 so với vật chụp. Từ đó đến nay phim chụp sọ mặt
cephalometrics (gọi tắt là phim sọ nghiêng) đã trở thành công cụ hữu
ích không thể thiếu trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu của
chuyên ngành chỉnh hình răng mặt.
- Dựa vào các phân tích trên phim sọ mặt chụp nghiêng từ xa các bác
sĩ, nhà nghiên cứu có thể tính toán và dự đoán sự tăng trưởng, sự phát
triển của sọ mặt, đưa ra các chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều
trị thích hợp cho các bệnh nhân chỉnh hình răng mặt.
II. Công dụng, các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ nghiêng trong chỉnh
hình răng mặt
1. Kỹ thuật chụp
- Máy chụp phim sọ nghiêng:
+ Thiết bị chứa tia X.
+ Hệ thống ghi nhận hình ảnh (hộp đựng phim): ghi nhận hình ảnh chụp
được sau khi tia X đi xuyên qua vật thể chụp. Phim chụp có kích thước
8 x10 inch (203 x 254mm) hoặc 10 x12 inch (254 x 305mm).
+ Bộ cố định giữ đầu bệnh nhân (Cephalostat): Đầu bệnh nhân được cố
định ở trung tâm thiết bị giữ đầu.Thanh trán cằm giữ phía trước của trán
và được định vị tại phần gốc mũi của bệnh nhân. Thanh dọc có chứa núm
định vị ống tai ngoài giữ cho mặt phẳng Frankfort của bệnh nhân song
song với sàn nhà.
+ Khoảng cách từ bộ phát tia đến đầu bệnh nhân là 5 feet (152,4 cm).
- Tư thế bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được ngồi hoặc đứng.
+ Đầu được giữ thẳng tự nhiên hướng ra phía trước và nằm ở trung tâm
của bộ cố định.
+ Mắt nhìn thẳng, mặt má hướng về phía hộp đựng phim.
+ Bệnh nhân cắn các răng khít với nhau ở tư thế cắn khít trung tâm. Môi
ở tư thế nghỉ, thư giãn. Sàn miệng song song với mặt đất.
+ Tia trung tâm khu trú vào hố yên.

1
 Hình 4-1: Máy chụp phim sọ nghiêng và tư thế bệnh nhân.

2. Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu

- Chất lượng phim chụp tốt (đánh giá về độ sáng, tối và độ phân giải).
- Hai lỗ tai trùng nhau.
- Thấy rõ được các điểm mốc trên xương và mô mềm.
3. Công dụng của phim sọ nghiêng
- Phim sọ nghiêng cung cấp các thông tin về các mối quan hệ theo chiều
trước sau và chiều đứng của khối sọ mặt:
+ Cung cấp thông tin về xương của khối sọ mặt.
+ Cung cấp thông tin về mô mềm.
+ Cung cấp thông tin về răng.
+ Cung cấp thông tin về các vấn đề của hầu họng và các đốt sống cổ.
- Công dụng của phim sọ nghiêng:
+ Quan sát hệ thống sọ-mặt-răng.
+ Nghiên cứu sự phát triển của hệ thống sọ-mặt-răng.
+ Xác định chuẩn bình thường về sọ mặt của dân số.
+ Phân tích, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và tiên đoán kết quả điều trị.
+ Phân tích quá trình điều trị.
+ Phân tích quá trình tăng trưởng.
+ Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị.
4. Các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ nghiêng
4.1 Các mốc và các mặt phẳng thường sử dụng trong phân tích phim

2
 Hình 4-2. Phim chụp sọ mặt nghiêng từ xa và các điểm mốc trên phim
* Các điểm chuẩn trên phim sọ nghiêng
- Trên mô xương
+ Nsion (): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặt
phẳng dọc giữa.
+ Sella Turcicca (S): điểm giữa của hố yên xương bướm.
+ Basion (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm.
+ Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
+ Anterior Nasal Spine (ANS): điểm gai mũi trước.
+ Posterior Nasal Spine (PNS): điểm gai mũi sau.
+ Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng
hàm trên.
+ Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng
xương hàm dưới.
+ Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm.
+ Gthion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
+ Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm.
+ Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
+ Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.

3
 Hình 4-3. Các điểm mốc trên mô xương và mô mềm
- Trên mô mềm
+ Glabella (G): điểm trước nhất của trán.
+ Nasion (Ns hoặc N’): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán
mũi.
+ Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi.
+ Subnasale (Sn): điểm ngay dưới chân mũi.
+ Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên.
+ Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới.
+ Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm.
+ Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
+ Menton (Me’): điểm dưới nhất của cằm.
- Trên mô răng:
+ Điểm chóp răng cửa hàm trên và điểm rìa răng cửa hàm trên.
+ Điểm mốc trên răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới:
điểm núm gần, điểm mặt gần, điểm mặt xa, điểm chóp chân gần,
điểm chóp chân xa.
+ Điểm chóp răng cửa hàm dưới và điểm rìa răng cửa hàm dưới.
+ Đỉnh núm ngoài các răng hàm nhỏ.
* Mặt phẳng tham chiếu

4
Để đánh giá phức hợp sọ mặt trên phim sọ nghiêng cần có các mặt phẳng
tham chiếu. Mặt phẳng tham chiếu là các mặt phẳng ít thay đổi trong quá
trình tăng trưởng.
- Mặt phẳng tham chiếu trên mô cứng:
+ Mặt phẳng SN (Sella-nasion): mặt phẳng đi qua điểm S và N. Mặt
phẳng SN thích hợp để đánh giá những thay đổi do quá trình tăng trưởng
hoặc điều trị của cùng một cá thể. Điểm S và N thuộc cấu trúc dọc giữa,
tương đối dễ xác định và ít thay đổi. Để so sánh giá trị của một cá thể với
quần thể, dùng mặt phẳng SN có thể không chính xác nếu mặt phẳng SN
quá dốc xuống hoặc quá dốc lên. Vị trí điểm S có thể quá thấp hoặc quá
cao làm mặt phẳng SN thay đổi.
+ Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi qua điểm Po và Or.
Mặt phẳng FH được sử dụng rộng rãi khi phân tích phim sọ nghiêng. Mặc
dù khó xác định điểm Porion, nhưng mặt phẳng Frankfort cho thấy vị trí
hai hàm chính xác hơn.
+ Mặt phẳng cắn (Occ): mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của răng
hàm lớn thứ nhất và độ cắn phủ răng cửa. Theo Wits mặt phẳng cắn là
mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của răng hàm lớn thứ nhất và độ
cắn phủ răng hàm nhỏ, mặt phẳng cắn theo Wits được gọi là mặt phẳng
cắn chức năng.
+ Mặt phẳng khẩu cái (Pal): mặt phẳng đi qua điểm ANS và PNS.
+ Mặt phẳng hàm dưới (MP): Có bốn mặt phẳng hàm dưới tuỳ theo tác
giả các phương pháp phân tích phim khác nhau.
• Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner đi qua hai điểm Gthion và
Gonion.
• Mặt phẳng hàm dưới đi qua hai điểm Menton và Gonion.
• Mặt phẳng song song với trục của thân xương hàm dưới và tiếp
tuyến với điểm thấp nhất của hàm dưới.

5
 • Mặt phẳng hàm dưới theo Downs phía sau tiếp tuyến với góc hàm
nơi thấp nhất, phía trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm.

SN

FH

Pal

Occ

MP

Hình 4-4. Các mặt phẳng tham chiếu trên mô cứng thường sử dụng
+ Ngoài ra có thể dùng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng ngang thật sự
được xác định nhờ chụp phim sọ nghiêng ở tư thế đầu tự nhiên. Mặt
phẳng ngang thật sự là mặt phẳng vuông góc với sợi dây cản quang được
gắn vào khi chụp phim.
+ Legan và Burstone đề nghị sử dụng mặt phẳng ngang qua cấu trúc làm
mặt phẳng tham chiếu. Mặt phẳng này đi qua điểm Nasion và hợp với
mặt phẳng SN một góc 7 độ. Mặt phẳng ngang qua cấu trúc có khuynh
hướng song song với mặt phẳng ngang thực sự. Tuy nhiên, trong những
trường hợp mặt phẳng SN quá dốc thì mặt phẳng ngang cấu trúc không
phải là mặt phẳng nằm ngang.
+ Mặt phẳng tham chiếu đứng là mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng
ngang thật sự, đi qua các điểm Glabella hoặc Subnasale…Người ta
thường dùng mặt phẳng đi qua điểm Subnasale (Sn) và vuông góc với
mặt phẳng ngang thật sự.

6
 Hình 4-5: Mặt phẳng ngang thực sự và mặt phẳng ngang cấu trúc.
- Tỉ lệ các tầng mặt và mặt phẳng tham chiếu trên mô mềm:
+ Tỉ lệ giữa tầng mặt trên và tầng mặt dưới: Là tỉ lệ khoảng cách
giữa G-Sn và Sn-Me’ dùng để đánh giá khuôn mặt theo chiều
đứng. Khuôn mặt hài hòa bình thường tỉ lệ này là 1:1. Trong điều
trị chỉnh nha thường không thể can thiệp làm thay đổi chiều cao
của tầng mặt trên mà chỉ can thiệp được vào tầng mặt dưới.
+ Tỉ lệ khoảng cách từ chân cánh mũi tới đường tiếp xúc giữa môi
trên và môi dưới so với chiều cao tầng mặt dưới bình thường là
1:3.

Hình 4-6: Tỉ lệ của các tầng mặt đánh giá trên mô mềm. Khoảng
cách theo chiều đứng từ điểm 1(G) đến điểm 2 (Sn) bằng khoảng

7
 cách từ điểm 2 đến điểm 4 (Me). Khoảng cách từ điểm 2 đến điểm
3 (điểm tiếp xúc giữa hai môi) bằng 1/3 khoảng cách từ điểm 2 đến
điểm 4.

+ Mặt phẳng tham chiếu trên mô mềm có nhiều mặt phẳng như:
• Mặt phẳng đi qua điểm N’ và Pog.
• Mặt phẳng đi qua điểm N’ và vuông góc với mặt phẳng ngang
thực sự.
• Mặt phẳng thẩm mỹ đánh giá sự mất cân xứng ở tầng mặt dưới.
+ Mặt phẳng thẩm mỹ:
• Đường thẩm mỹ S của Steiner cải tiến đi từ Pog mô mềm đến điểm
giữa của đường cong từ Sn đến đỉnh mũi. Lý tưởng là điểm nhô
nhất của môi trên và môi dưới đều chạm đường S. Nếu môi trên và
môi dưới đều nằm sau đường này thì nét nghiêng mặt quá thẳng.
Ngược lại, nếu môi trên và môi dưới đều nằm trước đường này thì
nét nghiêng mặt quá nhô.
• Đường thẩm mỹ E đi từ đỉnh mũi đến Pg’. Theo Ricketts, bình
thường môi trên nằm sau đường này khoảng 4mm, môi dưới nằm
sau khoảng 2mm. Ở người Việt m, môi trên thường nằm sau đường
E khoảng 1mm, môi dưới nằm trước đường E khoảng 1 mm.

Hình 4-7. Các mặt tham chiếu trên mô mềm

8
III. Các phương pháp phân tích phim sử dụng trong chỉnh hình răng
mặt
- Lúc đầu, chuyên ngành chỉnh hình răng mặt không biết đến phân tích
phim Cephalometrics do quan niệm cần phải giữ lại tất cả các răng trên
cung hàm, nhưng đến năm 1934 vấn đề nhổ răng được đặt ra và người ta
thấy cần phải có các phân tích về mối tương quan giữa xương hàm với
xương hàm, giữa xương hàm với răng, do đó có nhiều phương pháp phân
tích phim Cephalometrics ra đời.
- Mục đích của phân tích phim sọ nghiêng: để đánh giá mối quan hệ theo
chiều ngang và chiều dọc của năm thành phần cấu tạo chính nên mặt.
+ Xương sọ và nền sọ.
+ Xương hàm trên (phần không có răng và xương ổ răng).
+ Xương hàm dưới (phần không có răng và xương ổ răng).
+ Xương ổ răng và răng hàm trên.
+ Xương ổ răng và răng hàm dưới.
- Từ 1945-1960 lần lượt ra đời các phương pháp phân tích phim khác
nhau như phương pháp phân tích phim của Bjork ra đời năm 1947,
Magrolis năm 1948, Downs năm 1948, Riedel năm 1952, Steiner năm
1953-1958, Tweed năm 1954, Ricketts năm 1957… Tất cả các phương
pháp phân tích phim này đều dựa trên nguyên tắc chung, xác định tư thế
trên không gian của xương hàm và răng so với các mặt phẳng hoặc các
đường thẳng làm chuẩn. Các chỉ số đo sẽ được so sánh với các số đo
chuẩn hoặc đưa thành các biểu đồ mà các tác giả phương pháp phân tích
phim đưa ra.
* Phương pháp phân tích Steiner
- Phương pháp này được Cecil Steiner công bố vào năm 1950.
- Mặt phẳng tham chiếu là SN.
- Đặc trưng của phương pháp phân tích Steiner là dựa trên góc nghiêng
của răng cửa so với các đường tham chiếu, NA, NB.

9
- Các đường vẽ là: SN, NA, NB, Go-Gn, mặt phẳng cắn, trục răng cửa
trên và dưới.
- Góc S, SNB: đánh giá tương quan của xương hàm với nền sọ.
+ Góc S đánh giá tương quan xương hàm trên và nền sọ. Giới hạn
bình thường của góc S theo Steiner bằng 82 ± 20. Nếu một người có
số đo góc S > 840 được coi là vẩu xương hàm trên.
+ Tương tự góc SNB đánh giá tương quan của xương hàm dưới với
nền sọ. Giá trị bình thường của góc SNB bằng 80 ± 20.
Điều kiện cần để hai số đo trên chính xác là mặt phẳng nền sọ SN phải ở
vị trí bình thường, tức là tạo thành một mặt phẳng nghiêng 60- 80 so với
mặt phẳng Frankfort.
- Góc ANB: Số đo góc ANB nói lên mức độ không hài hoà giữa xương
hàm trên và xương hàm dưới. Steiner cho rằng độ lớn của góc ANB có ý
nghĩa nhất trên lâm sàng. Giá trị trung bình ANB là 20.
- Đánh giá mối tương quan giữa răng và xương ổ răng, Steiner đo một
đoạn thẳng và một góc:
+ Ở hàm trên Steiner đo khoảng cách từ răng cửa trên đến , giá trị lý
tưởng bằng 4mm và góc tạo bởi trục răng cửa trên với , giá trị lý
tưởng bằng 220.
+ Ở hàm dưới Steiner đo khoảng cách từ răng cửa dưới đến NB, giá
trị lý tưởng bằng 4mm và góc tạo bởi trục răng cửa dưới với NB,
giá trị lý tưởng bằng 250.

N
SN
S
Or
FH
Po

A
S
Occ
Go
B
Pg’
Gn

10
 Hình 4-21. Phân tích phim sọ nghiêng theo Steiner
* Phương pháp phân tích Downs
Downs tiến hành các phân tích của mình trên 25 đối tượng có khớp
cắn chuẩn loại I theo phân loại Angle, các răng phía trước đều đặn, không
có lệch lạc răng, độ cắn chùm, cắn chìa trong giới hạn bình thường.
- Trong phương pháp phân tích của mình, Downs chú ý đến hai
phần rõ rệt bao gồm phần xương và phần răng.
- Mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng Frankfort.
- Phân tích dựa trên các đường: N-Pog, AB, A-Pog, S-Gn, mặt
phẳng cắn, mặt phẳng hàm dưới, trục của các răng cửa trên và dưới.

N
S
Or
FH

Po ANS
PNS
Occ
Go MP

Gn

Hình 4-22: Phân tích phim sọ nghiêng theo Downs

11
 Hình 4-23: Đa giác phân tích của Down
Trong phân tích Downs, đa giác Downs giúp các nhà lâm sàng mô phỏng
nhanh các dữ liệu thu thập được. Đa giác Downs gồm một trục thẳng
đứng biểu hiện các giá trị trung bình của các số đo khác nhau, giá trị bên
phải và bên trái của trục là các giá trị tối đa hoặc tối thiểu được nối lại với
nhau thành hình zíc zắc. Các giá trị nằm bên phải của đa giác là sai khớp
cắn loại II, giá trị nằm bên trái là sai khớp cắn loại III. Theo chiều đứng,
nửa trên đa giác biểu thị các giá trị về xương và nửa dưới biểu thị các giá
trị về răng.
* Phân tích Harvold và Wits
- Cả Harvold và Wits đều độc lập mô tả mức độ nặng do mất cân xứng
giữa hai hàm.
- Harvold đo chiều dài của hàm trên và hàm dưới, sự khác nhau giữa các
số đo chỉ mức độ mất cân xứng giữa hai hàm. Vị trí của răng không ảnh
hưởng đến các số đo của Harvold.

12
 Hình 4-24: Phân tích phim theo Harvorld
- Để đánh giá mức độ chênh lệch của hàm trên và hàm dưới, Wits vẽ
đường vuông góc từ điểm A của hàm trên và điểm B của hàm dưới xuống
mặt phẳng khớp cắn (mặt phẳng khớp cắn đi qua giữa độ cắn phủ của các
răng hàm nhỏ và hàm lớn). Hình chiếu của điểm A và B đến mặt phẳng
khớp cắn là AO và BO.
+ Nếu điểm BO nằm trước điểm AO, số đo mang dấu âm.
+ Ngược lại, nếu điểm BO nằm sau điểm AO, số đo mang dấu dương.
- Theo Wits giá trị AO-BO là -2mm đến 4mm ở m và từ -4,5mm đến
1,5mm ở nữ. Loại I xương khi AO-BO: -1mm đến +2mm, loại II xương
khi AO-BO > +3mm, loại III xương khi AO-BO: <- 2mm.
- Tuy nhiên, phương pháp phân tích của Wits sẽ khó chính xác trong
trường hợp bệnh nhân cắn hở vì khó xác định chính xác được mặt phẳng
cắn.

Hình 4-25: Phân tích phim theo Wits

* Phương pháp phân tích Mcmara
Phương pháp phân tích phim được Mcmara đưa ra năm 1983 nhằm giúp
cho quá trình lập kế hoạch điều trị của các nhà chỉnh nha và phẫu thuật

13
điều trị sai lệch xương. Các số đo Mcmara đưa ra là tổng hợp của các
phân tích trước đó bao gồm của Ricketts, Harvold, Bolton, Burlington,
mẫu nghiên cứu tại trường Ann Arbro. Mc mara đã sử dụng cả mặt phẳng
Frankfort và mặt phẳng Ba- để làm mặt phẳng tham chiếu. Độ dài xương
hàm trên được tính bằng khoảng cách từ lồi cầu (điểm Co) đến điểm A.
Độ dài xương hàm dưới được tính bằng khoảng cách từ lồi cầu (điểm Co)
tới điểm Gthion (theo Mc mara điểm Gthion là điểm giao giữa đường N-
Pog với đường Go-Me). Đây không phải là độ dài thực sự của xương hàm
trên và xương hàm dưới mà chỉ là chiều dài quy ước. Sự khác biệt về
chiều dài của xương hàm trên và xương hàm dưới xác định mức độ chênh
lệch giữa khối xương hàm trên và xương hàm dưới. Ở người có kích
thước mặt nhỏ mức độ chênh lệch từ 20-23mm, ở người có kích thước
mặt trung bình từ 25-27mm, và người có mặt lớn từ 30-33mm. Nếu mức
chênh lệch vượt khỏi các giá trị trung bình trên, cần xác định nguyên
nhân do hàm trên hoặc hàm dưới hoặc do cả hai hàm. Chiều cao tầng mặt
dưới được đo bằng khoảng cách từ ANS-Me. Xương hàm trên phát triển
quá mức theo chiều đứng làm hàm dưới xoay xuống dưới và ra sau, làm
tăng chiều cao tầng mặt dưới (tăng khoảng cách ANS-Me). Ngược lại
xương hàm trên kém phát triển theo chiều đứng làm hàm dưới xoay lên
trên và ra trước do đó giảm chiều cao tầng mặt dưới (giảm khoảng cách
ANS-Me).

14
 N

Co Or

Go

Pog
Me
Hình 4-26. Phân tích phim sọ nghiêng theo Mcmara
* Phương pháp phân tích Sassouni
Phương pháp phân tích Sassouni là phương pháp đầu tiên nhấn
mạnh sự liên hệ theo tỷ lệ giữa các phần sọ mặt cả về chiều dọc cũng như
chiều ngang. Sassouni chọn các mặt phẳng ngang sau:
-Mặt phẳng nền sọ (SN).
-Mặt phẳng Frankfort (FH).
-Mặt phẳng khẩu cái (Pal).
-Mặt phẳng cắn (Occ).
-Mặt phẳng hàm dưới (MP).
Theo Sassouni khi khuôn mặt có tỷ lệ cân đối, các mặt phẳng này có
xu hướng gặp nhau tại một điểm. Độ nghiêng giữa các mặt phẳng với
nhau phản ánh tỷ lệ khuôn mặt theo chiều dọc. Nếu các đường thẳng này
hội tụ sớm và phân kỳ rất nhanh ngay sau khi gặp nhau có nghĩa là khuôn
mặt đó cao ở phía trước, thấp ở phía sau, trên lâm sàng thường biểu hiện
khớp cắn hở. Ngược lại các đường thẳng hội tụ về phía xa khuôn mặt trên
lâm sàng biểu hiện khớp cắn sâu.

15
 Hình 4-27. Phân tích phim theo phương pháp Sassouni.
* Phương pháp phân tích Tweed
- Phương pháp phân tích của Tweed cơ bản dựa trên góc nghiêng xương
hàm dưới so với mặt phẳng Frankfort, vị trí răng cửa dưới.
- Tweed đã thiết lập nên một tam giác: 3 cạnh là mặt phẳng Franfort,
mặt phẳng xương hàm dưới và trục răng cửa dưới. 3 góc đó là góc tạo bởi
mặt phẳng Frankfort và mặt phẳng hàm dưới (FMA), góc tạo bởi trục
răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới (IMPA), góc giữa răng cửa dưới và
mặt phẳng Frankfort (FMIA).
- Mục tiêu của phương pháp phân tích Tweed.
+ Xác định trước vị trí răng cửa dưới cần đạt được khi điều trị.
+ Tiên lượng kết quả điều trị dựa trên hình tam giác Tweed.

Hình 4-28: Tam giác Tweed

Các phương pháp phân tích phim của các tác giả trên đều có ưu và
nhược điểm riêng. Ví dụ, phân tích Steiner với ưu điểm đơn giản, các chỉ
số đại diện cho khuôn mặt đẹp của người châu Âu da trắng. Tuy nhiên,
các chỉ số chuẩn do Steiner đưa ra chỉ dựa trên kết quả đo đạc của một

16
ngôi sao minh tinh màn bạc Holywood có khuôn mặt đẹp và hài hoà. Do
đó, các chỉ số chuẩn của Steiner không đại diện cho các chủng tộc khác
như chủng tộc da đen và da vàng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với
chủng tộc da vàng, khoảng cách SN thường ngắn hơn so với khoảng cách
SN ở người da trắng, điểm N thường lùi về phía sau so với điểm N của
người da trắng. Khi điểm N lùi về phía sau sẽ làm cho góc ANB bị tăng
lên, do đó khi đánh giá tương quan xương giữa hàm trên và hàm dưới nếu
chỉ dựa vào một góc ANB sẽ không chính xác.
Phương pháp vẽ phim của Ricketss, các chỉ số chuẩn của Ricketss là
kết quả tổng hợp của các loại sai khớp cắn mà ông tính toán với sự trợ
giúp của máy tính. Do đó, có nhiều tranh cãi khi sử dụng các thông số
chuẩn theo Ricketts để tính toán sự chuẩn mực cho một khuôn mặt đẹp.
Các phương pháp khác khi sử dụng mặt phẳng Frankfort làm chuẩn,
các số đo dễ bị sai do điểm mốc bờ trên của ống tai ngoài rất khó xác
định chính xác trên phim. Các số đo dựa vào điểm mốc A, đại diện cho
bờ trước của xương hàm trên cũng khó xác định chính xác.
Do đó hiện y trên thế giới người ta thường sử dụng phương pháp
phân tích phim tổng hợp gồm các chỉ số của các phương pháp phân tích
phim khác nhau với mục đích khi đánh giá nguyên nhân sai lệch có ít
nhất hai hoặc ba chỉ số cùng thể hiện sự sai lệch này.
* Phương pháp phân tích phim đương đại:
- Các chỉ số đánh giá tương quan xương:
+ Các chỉ số đánh giá tương quan xương hàm trên so với cấu trúc sọ mặt:
• Góc S là góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm N và điểm
A, đánh giá tương quan xương hàm trên theo chiều trước sau so
với nền sọ.
• Khoảng cách từ điểm A đến đường NPerp (A -N Perp), đánh giá
tương quan theo chiều trước sau, được đo từ điểm trước nhất và
nhô nhất của xương ổ răng hàm trên so với mặt phẳng sọ mặt đi
qua điểm N và vuông góc với mặt phẳng Frankfort.

17
 • Chiều dài xương hàm trên (Co-A) là khoảng cách đo được từ
điểm Co đến điểm A, đánh giá chiều dài tương đối của xương
hàm trên.
+ Các chỉ số đánh giá tương quan xương hàm dưới so với cấu trúc sọ
mặt:
• Góc SNB là góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm N
và điểm B, đánh giá tương quan của xương hàm dưới theo
chiều trước sau so với nền sọ.
• Khoảng cách từ điểm Pog đến đường NPerp (Pog - N Perp),
đánh giá tương quan theo chiều trước sau, được đo từ điểm nhô
nhất của cằm so với mặt phẳng sọ mặt đi qua điểm N và vuông
góc với mặt phẳng Frankfort.
• Chiều dài xương hàm dưới (Co-Gn) là khoảng cách đo được từ
điểm Co tới điểm Gn, đánh giá chiều dài tương đối của xương
hàm dưới.
+ Các chỉ số đánh giá tương quan xương hàm trên và xương hàm
dưới:
• Góc ANB là góc tạo bởi sự chênh lệch giữa góc S và góc SNB.
Đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới
theo chiều trước sau so với cấu trúc nền sọ.
• Chỉ số Wits là khoảng cách giữa hai điểm AO và BO trên mặt
phẳng cắn, đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương
hàm dưới theo chiều trước sau đối chiếu trên mặt phẳng cắn.
• Sự khác nhau về khích thước giữa xương hàm trên và xương
hàm dưới (Diffe Mx-Md) là sự chênh lệch về kích thước giữa
chiều dài xương hàm trên Co-A và chiều dài xương hàm dưới
Co-B.
+ Các chỉ số xác định hướng phát triển và kiểu phát triển của mặt:

18
 • Góc trục mặt (NBa-PtG) là góc tạo bởi đường nối NBa và
đường nối PtGN. Góc trục mặt đánh giá xu hướng phát triển
của cằm và các răng hàm, đánh giá hướng phát triển của mặt
theo chiều sâu, cho biết xương hàm dưới xoay theo chiều
kim đồng hồ hay ngược chiều kim đồng hồ.
• Góc mặt hay góc chiều sâu mặt (NPogPOr) là góc tạo bởi
đường nối NPog và mặt phẳng Frankfort. Góc mặt đánh giá
vị trí của cằm theo chiều ngang, xác định sai khớp cắn loại II
thật sự do nguyên nhân xương.
• Góc GoGn-SN là góc tạo bởi mặt phẳng xương hàm dưới và
mặt phẳng nền sọ đi qua SN, đánh giá kiểu phát triển của
mặt theo chiều đứng so với cấu trúc nền sọ. Nếu góc có giá
trị thấp so với giá trị bình thường, bệnh nhân có kiểu phát
triển của mặt theo hướng đóng, xương hàm dưới xoay lên
trên và ra trước. Nếu góc có giá trị cao so với giá trị bình
thường, bệnh nhân có kiểu phát triển của mặt theo hướng
mở, xương hàm dưới xoay xuống dưới và ra sau.
• Góc giữa mặt phẳng xương hàm dưới và mặt phẳng
Frankfort (Md-FH) đánh giá tương quan xương hàm dưới
theo chiều đứng so với mặt phẳng Frankfort. Góc có giá trị
lớn so với giá trị bình thường, cho biết khớp cắn hở là do
xương hàm dưới. Góc có giá trị nhỏ so với giá trị bình
thường cho biết khớp cắn sâu do xương hàm dưới.
• Góc mặt phẳng xương hàm dưới và mặt phẳng khẩu cái (PP-
Md), cho biết tương quan xương hàm trên và xương hàm
dưới.
• Chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Me) là khoảng cách từ điểm
ANS tới điểm Me, cho biết hướng phát triển của cằm theo
chiều đứng.

19
- Các chỉ số đánh giá tương quan răng
+Đánh giá tương quan răng hàm trên so với cấu trúc sọ mặt:
• Góc răng cửa giữa trên với mặt phẳng SN (U1-SN), đánh
giá trục của răng cửa trên so với nền sọ.
• Góc răng cửa giữa trên với mặt phẳng khẩu cái (U1-
ANSPNS), đánh giá trục của răng cửa trên so với xương
hàm trên.
• Khoảng cách từ rìa răng cửa giữa trên với đường thẳng nối
điểm A và điểm Pog (U1-APo), đánh giá độ nhô ra trước
của răng cửa trên so với mặt phẳng nối phía trước xương
hàm trên và xương hàm dưới.
+ Tương quan răng cửa dưới với cấu trúc sọ mặt:
• Khoảng cách từ rìa răng cửa giữa hàm dưới với đường thẳng
nối điểm A với điểm Pog (1L-APo), đánh giá độ nhô ra
trước của răng cửa dưới so với mặt phẳng nối phía trước
xương hàm trên và xương hàm dưới.
• Góc giữa răng cửa giữa hàm dưới với mặt phẳng hàm dưới
(1L-Md).
+ Tương quan răng cửa hàm trên và răng cửa hàm dưới:
• Góc giữa răng cửa giữa hàm trên và răng cửa giữa hàm dưới
(1U-1L) nếu nhỏ hơn so với giá trị bình thường cho biết trục
của răng cửa hàm trên và răng cửa hàm dưới bị ngả ra trước
và ngược lại. Sau điều trị góc giữa hai răng cửa phải đạt được
giá trị bình thường để đảm bảo sự ổn định của khớp cắn.
- Các chỉ số đánh giá tương quan mô mềm:
• Góc mũi môi là góc tạo bởi đường tiếp tuyến với mũi và đi
qua điểm chân mũi Sn và đường thẳng đi qua điểm Sn và môi
trên. Đánh giá mức độ vẩu của bệnh nhân khi nhìn nghiêng,
bệnh nhân có vẩu hàm trên góc mũi môi nhọn. Góc mũi môi

20
 là một trong các yếu tố quan trọng để chỉ định nhổ răng và
chọn lựa loại neo chặn.
• Khoảng cách từ môi trên tới đường E (Ls-E) đánh giá mức độ
nhô của môi trên so với đường thẩm mỹ E.
• Khoảng cách từ môi dưới tới đường E (Li-E) đánh giá mức
độ nhô của môi dưới so với đường thẩm mỹ E.
- Các chỉ số đo được trên phim sẽ được so sánh với chỉ số chuẩn đại diện
cho chủng tộc, và theo tuổi. Ví dụ góc S thay đổi theo tuổi, khi ở tuổi
trưởng thành góc S là 82º±2 ở người châu Âu da trắng, Hàn Quốc
81,7º±3,1 và Nhật Bản là 80,8º±3,6.
Bảng Các chỉ số bình thường ở người trưởng thành
Các chỉ số ở người bình thường Châu âu Nhật Bản Hàn Quốc
S 82º±2 80,8º±3,6 * 81º,7±3,1+
SNB 80º±2 78º±4,4* 79,0º±3,4+
ANB 2º±2 2,7º±2,2* 2,8º±2,3+
Wits 0-2
Co-A (mm) 80-105
Co-Gn (mm) 100-140
Diffe Mx-Md (mm) 20-35
A -N Perp (mm) 0-1 2,0±2,7+
Pog - N Perp (mm) -7 tới 0 -0,3±6,4+
NBa-PtG 90º±3 85,3º±3,22+
NPog-POr 87º±3
GoGn-SN 28º-37º 37,1º±4,6* 32,8º±6,7+
Md-FH 26º±4 29,4º±3,5*
PP-Md 28º±3 24,7º±5,6+
ANS-Me (mm) 64±6 69,1±4,7+
U1-SN 103º±1 105,9±8,7* 106,5±5,9+
U1-ANSPNS 110 º±5
U1-APo 3±2
1L-APo 1±2
1L-Md 95º±5 93,3º±6,1* 90,1º±6,8+

21
1U-1L 125º-130 123,3º±11,2* 128,3º±7,1+
Góc mũi môi 102º±2 99,8º±8,5*
Li-E (mm) -2±2 0,9±1,9*
Ls-E (mm) -1đến-4 -2,5±1,9*

IV. Kỹ thuật vẽ phim và chồng phim chụp sọ mặt nghiêng

1 Kỹ thuật vẽ phim
* Phương tiện:
- Giấy vẽ phim chuyên dụng: Giấy trong acetate chuyên dùng trong
nắn chỉnh răng.
- Bút chì mềm đầu nhỏ 0.5mm.
- Thước đo phim chuyên dụng trong nắn chỉnh răng.
- Đèn đọc phim.
* Tiến hành vẽ phim:
- Đặt phim sao cho mặt bệnh nhân nhìn hướng sang phải. Giấy vẽ
phim được cố định với phim ở phía trên phải và được đặt trên bề mặt đèn
đọc phim.
- Tiến hành vẽ các nét chính, xác định các điểm mốc chính trên xương
và mô mềm.

Hình 4-29: Các đường nét chính vẽ trên phim sọ mặt nghiêng
- Tiến hành vẽ các đường thẳng nối các điểm mốc giải phẫu, xác định các
mặt phẳng tham chiếu, xác định các góc đo sọ mặt và tiến hành đo các
góc này với thước đo phim chuyên dụng.
Theo qui định của Hiệp hội Chỉnh nha Mỹ, màu dùng để vẽ trên phim:
- Trước điều trị: màu đen.
- Đang điều trị: màu xanh dương.
- Kết thúc điều trị: màu đỏ.
- Duy trì: màu xanh lá cây.

22
2 Các phương pháp chồng phim sọ nghiêng dùng trong nắn chỉnh răng.
- Các nhà nghiên cứu và lâm sàng thường so sánh phim sọ mặt nghiêng
chụp ở những thời điểm khác nhau để biết được những thay đổi do tăng
trưởng cũng như hiệu quả của điều trị. Trên sọ đang tăng trưởng, các
xương di chuyển tách rời nhau theo những tốc độ khác nhau. Phương
pháp xếp chồng phim tại những điểm mốc ít bị thay đổi do quá trình tăng
trưởng giúp xác định những thay đổi do tăng trưởng cũng như hiệu quả
điều trị. Sử dụng phương pháp chồng phim ở những thời điểm khác nhau
là phương pháp đánh giá chính xác những thay đổi tương đối của mặt.
Tuy nhiên, để có được kết quả một cách chính xác các phim phải chụp
theo tiêu chuẩn chặt chẽ có độ phóng đại, vị trí tư thế đầu, nguồn tiếp xúc
xác định và vẽ phim chính xác.
- Mục đích của phương pháp chồng phim là để đánh giá:
+ Những thay đổi của mặt nhìn chung.
+ Những thay đổi của xương hàm trên và răng trên.
+ Những thay đổi của xương hàm dưới và răng dưới.
+ Mức độ và hướng tăng trưởng của lồi cầu.
+ Sự xoay của hàm dưới.
- Các nguyên tắc khi chồng phim:
+ Chồng phim theo một đường thẳng/mặt phẳng nằm trong vùng tương
đối ổn định tại một điểm cố định gọi là tham chiếu sao cho các bản vẽ
phim được chồng trùng nhau tại điểm này.
+ Chồng phim gần vùng cần nghiên cứu và cần độ chính xác cao nghĩa là
sự thay đổi hoặc sự di chuyển do tăng trưởng hoặc do điều trị là tối thiểu.
+ Với cùng một nghiên cứu, cần sử dụng nhiều phương pháp chồng phim
khác nhau để xác định yếu tố nào là nguyên nhân liên quan đến sự di
chuyển.
+ Khi muốn nghiên cứu sự tăng trưởng của hai hay nhiều xương, một
phương pháp chồng phim sẽ không đủ và có nguy cơ dẫn đến kết luận sai
lầm.
+ Về mặt kỹ thuật, để tăng độ chính xác của phép chồng phim, có thể xác
định điểm tham chiếu của phim này trên bản vẽ nét trước đó.
- Các phương pháp chồng phim:
+ Chồng phim theo nền sọ.
+ Chồng phim tại vùng hàm trên.
+ Chồng phim tại vùng hàm dưới.
2.1 Chồng phim theo nền sọ:
- Mục đích: Đánh giá mức độ thay đổi ở những vùng khác nhau của mặt
do tăng trưởng hoặc do quá trình điều trị như: độ và hướng tăng trưởng
hoặc di chuyển của hàm trên và hàm dưới, những thay đổi giữa hàm trên
và hàm dưới, thay đổi của mô mềm, sự di chuyển của răng.
- Chồng phim theo mặt phẳng Ba-.
+ Theo Broadbent: Từ điểm S vẽ đường vuông góc xuống mặt phẳng Ba-

23
N cắt tại điểm R. Chồng phim theo đường vuông góc trên sao cho mặt
phẳng Ba-N song song với nhau.

Hình 4-30: Chồng phim theo Broadbent tại điểm R.

+ Theo Downs: Chồng phim tại điểm Ba
+ Theo Ricketts: Có hai cách chồng phim
• Chồng phim tại điểm Cc là giao điểm giữa Ba-N và Ptm-GN, dùng
để đánh giá sự thay đổi của trục mặt và đánh giá sự phát triển của
cằm.
• Chồng phim theo mặt phẳng Ba- tại điểm N, để đánh giá sự phát
triển của xương hàm trên và sự thay đổi của điểm A.

Hình 4-31: Chồng phim theo mặt phẳng Ba-N tại điểm CC (Ricketts)

24
 Hình 4-32: Chồng phim theo mặt phẳng Ba-N tại điểm N (theo Ricketts)
- Chồng phim theo mặt phẳng S-N
Đây là phương pháp chồng phim cổ điển được sử dụng rộng rãi nhất.
Chồng phim theo mặt phẳng Sella turcia-sion (S-N) tại S. Nhiều tác giả
như Brodie, Bjork đã sử dụng mặt phẳng này vì dễ xác định điểm tham
chiếu. Sau 7-8 tuổi những điểm tham chiếu S, N nằm trong vùng ổn định.
Phương pháp này giúp đánh giá chung về những thay đổi răng mặt mặc
dù điểm bị di chuyển ra trước và lên trên hoặc xuống dưới trong quá trình
tăng trưởng. Thực sự sự di chuyển của điểm là do sự di chuyển của
đường khớp trán-mũi.
- Một số cách chồng phim khác: Một số nghiên cứu khác cho thấy
(Nelson 1960, Melsen 1974…), một số bề mặt xương ở vùng nền sọ trước
thích hợp để chồng phim vì bề mặt này thay đổi tương đối ít trong quá
trình tăng trưởng như bờ trước của hố yên, đường viền của lá sàng, hệ
thống bè của các tế bào sàng, bờ giữa của trần hốc mắt, mặt phẳng xương
bướm.

25
 Hình 4-33: Các phương pháp chồng phim. A-Chồng phim tại nền sọ theo
mặt phẳng SN. B-Chồng phim tại vùng HT theo mặt phẳng khẩu cái. C-
Chồng phim tại vùng HD theo bờ dưới xương hàm dưới.
2.2 Chồng phim tại hàm trên
- Mục đích: Đánh giá sự di chuyển của răng hàm trên so với nền
xương hàm trên.
- Các phương pháp:
+ Chồng phim theo mặt phẳng khẩu cái (ANS-PNS) tại điểm ANS. Đây
là phương pháp phổ biến nhất, tuy nhiên bờ trước của xương hàm trên và
điểm A có thể di chuyển ra sau (hình 34A)
+ Chồng phim theo đường sàn mũi tại bờ trước của xương hàm trên (theo
Downs) sẽ hạn chế được những thay đổi ở vùng ANS (hình 34B).
+ Chồng phim dọc theo mặt phẳng khẩu cái tại khe chân bướm hàm (theo
Moore) để đánh giá hiệu quả tăng trưởng xương và xác định sự thay đổi
vị trí của xương hàm trên.
+ Chồng phim dựa vào cấu trúc của bờ trước mấu gò má xương hàm trên
(Bjork và Skieller 1976, Luder 1981).
+ Chồng phim bằng cách dựa vào các Implant kim loại đặt trong xương
(Bjork và Skieller).

A B
Hình 4-34: Chồng phim tại vùng hàm trên. A-chồng phim theo mặt phẳng
khẩu cái tại điểm ANS. B-chồng phim theo sàn mũi tại bờ trước xương
hàm trên
2.3 Chồng phim tại hàm dưới:
- Mục đích: Đánh giá sự di chuyển của răng hàm dưới so với nền xương
hàm dưới cũng như sự thayđổi của xương hàm dưới.
- Các phương pháp:
+ Chồng phim theo bờ dưới xương hàm dưới.
+ Chồng phim theo đường tiếp tuyến với bờ dưới xương hàm dưới.
+ Chồng phim theo mặt phẳng hàm dưới đi qua Me và Go.
+ Theo những nghiên cứu dựa trên Implant (Bjork và Skieller 1983), có
một số cấu trúc tương đối ổn định của xương hàm dưới có thể sử dụng để
chồng phim với độ chính xác tương đối cao như: đường viền phía trước
của xương vùng cằm, đường viền trong của vỏ xương vùng dưới vùng
cằm và những cấu trúc bè xương phần dưới của cằm.
+ Đường viền dưới của mầm răng khôn đã được khoáng hóa. Cấu trúc

26
này chỉ được sử dụng từ khi bắt đầu khoáng hóa thân răng đến lúc thành
lập chân răng. Trước và sau hai giai đoạn này, vị trí của mầm răng sẽ thay
đổi đáng kể.

Hình 4-35: Các cấu trúc giải phẫu dùng để chồng phim tại vùng hàm dưới.
1-đường viền trước của xương vùng cằm; 2- đường viền phía trong của
vỏ xương bờ dưới vùng cằm; 3-ống răng dưới; 4-đường viền mầm răng
khôn.

Hình 4-36: Chồng phim trước và sau điều trị tại hàm dưới.
3. Phân tích phim Cephalometrics với phần mềm phân tích phim
Với sự phát triển của công nghệ máy tính, phần mềm phân tích phim
Cephalometric được phát triển và xây dựng với nhiều tính năng ưu việt
giúp các bác sỹ lập kế hoạch điều trị và lưu trữ số liệu một cách nhanh
chóng và thuận tiện.
Với tính năng quản lý và lưu trữ dữ liệu bệnh nhân, bác sỹ dễ dàng truy
cập các thông tin của bệnh nhân.
Bác sỹ xác định các điểm mốc trên mô cứng và mô mềm bằng cách kích
chuột vào các điểm mốc giải phẫu trên phim, máy tính sẽ tự nối các
đường cong theo các điểm mốc giải phẫu trên phim. Với tính năng dự

27
đoán sự phát triển (VTO), dự đoán kết quả điều trị (STO), đồng thời phần
mềm vẽ phim cho phép hợp nhất ảnh chụp mặt nghiêng của bệnh nhân và
hình ảnh phim sọ nghiêng vì vậy có thể dự đoán được hình ảnh bệnh nhân
sau điều trị.

Hình 4-37: Vẽ phim sọ nghiêng trên máy vi tính với phần mềm vẽ phim.

Hình 4-38: Phim và ảnh chụp hợp nhất tạo hình ảnh bệnh nhân sau điều
trị khi sử dụng phần mềm vẽ phim
Tài liệu tham khảo:
1. Hồ Thùy Trang, Phan Xuân Lan (2004), “Phim sọ nghiêng dùng
trong chỉnh hình răng mặt”, Chỉnh hình Răng Mặt, Nhà xuất bản Y học, tr.
84-105.
2. Hồ Thùy Trang (2004), “Phân tích Steiners”, Chỉnh hình Răng Mặt,
Nhà xuất bản Y học, tr. 106-112.
3. Kunihiko Myashita (1996), “Tracing the lateral cephalogram”,
Contemporary cephalometry, pp 96-158.
4. Graber T.M., Swain B.F. (1985), Othodontics: Current principles
and techniques, Mosby, pp. 6-10.
5. Proffit W.R., Fields W.H., Ackerman J.L., Sinclair P.M., Thomas
P.M., Camilla Tulock J.F. (2000), Contemporary orthodontics, Mosby,
pp. 111-119, 127-128, 170-194.
6. Smontree Viteporn, Athasios E Athasious (1995), “Atomy,
Radiographic atomy and Cephalometric landmarks of craniofacial
skeletal, softisue profile, dentition, pharynx and cervical vertebrae”,
orthodontic cephalometry, Mosby –wolfe, pp 21-62.

28