‫‪30‬‬ ‫‪700‬‬

‫‪20‬‬ ‫ارتفاع التوتر‬

‫الرئوي‬
‫د‪ .‬علي خدام‬ ‫‪04‬‬

‫الباطنة القلبية | ‪Cardiology‬‬

‫السالم عليكم ^_^‬
‫وصلنا وإياكم أصدقاءنا إلى ختام مادتنا الجميلة‪ ،‬بالمحاضرة األخيرة من قسم الدكتور علي‬
‫خدام‪ ،‬آملين لكم يُسراً في الفهم‪ ،‬سهولةً في الحفظ وبركةً في الوقت‪ ،‬كلّ التوفيق‬
‫والكثير من القوة‪..‬‬
‫مع التنويه أن كلمة هام أينما وردت تدل على فقرات هامة امتحانيا‬
‫فلنبدأ ^_^‬
‫فهرس المحتويات‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫نظرة عامة عن فرط التوتر الرئوي‬
‫‪20‬‬ ‫مقاربة مريض فرط التوتر الرئوي‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫ارتفاع التوتر الرئوي ‪Pulmonary Hypertension‬‬

‫(هام)‬ ‫مقدمة‬
‫إن مصطلح ارتفاع التوتر الرئوي يختلف عن مصطلح ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي إذ أنَّ‪:‬‬
‫‪ ‬ارتفاع التوتر الرئوي (‪ :Pulmonary Hypertension (PH‬هو األكثر شيوعا‪ ،‬فهو‬
‫يدل على ارتفاع الضغط في السرير الوعائي الرئوي بشكلٍ عام (شرايين ‪ -‬أوردة ‪-‬‬
‫مصطلحٌ عام ُّ‬
‫ت عديدة قد تكون وعائية وقد تكون خارج وعائية (قلبية – رئوية‬
‫أوعية شعرية)‪ ،‬ينجم عن آفا ٍ‬
‫‪..‬الخ)‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي )‪ :Pulmonary Arterial Hypertension (PAH‬هو‬
‫األقل شيوعا‪ ،‬فهو ارتفاع الضغط في الشرايين والشرينات الرئوية (الضغط قبل الشعري‬
‫‪ ،)Precapillary Pressure‬ينجم عن اعتالل داخلي في السرير الوعائي الرئوي أي أن اآلفة‬
‫على مستوى الجزيئي تكون وعائيةً بشكل رئيسي‪.‬‬
‫إضافة‪:‬‬
‫حيث إن الفيزيولوجيا المرضية المتعلقة بارتفاع التوتر الشرياني الرئوي تتضمن كل ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬التقبض الوعائي ‪.Vasoconstriction‬‬
‫‪ ‬التكاثر الوعائي ‪( Vascular Proliferation‬تفقد الخاليا العضلية الملساء في الطبقة‬
‫المتوسطة من جدار الوعاء القدرة على الموت الخلوي المنظم ‪ Apoptosis‬مما يؤدي إلى زيادة‬
‫في خاليا الطبقة العضلية المتوسطة‪ ،‬كما تكتسب الخاليا البطانية مقاومةً تجاه الموت الخلوي‬
‫المنظم أيضاً)‪.‬‬
‫‪ ‬التخثر في المكان ‪( In situ Thrombosis‬إما نتيجة آلية مستقلة‪ ،‬أو بسبب سوء وظيفة‬
‫البطانة الوعائية)‪.‬‬
‫‪ ‬العمليات االلتهابية ‪.Inflammation‬‬

‫صورة توضح الفيزيولوجيا‬

‫المرضية المتعلقة بارتفاع التوتر‬
‫الشرياني الرئوي‬

‫‪2‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫تعريف فرط التوتر الرئوي )‪Pulmonary HTN (PH‬‬

‫‪ ‬تعرف منظمة الصحة العالمية ارتفاع التوتر الرئوي بوجود‪:‬‬
‫‪ ‬ضغط وسطي للشريان الرئوي )‪Mean PAP (Mean pulmonary arterial pressure‬‬
‫≥ ‪ 25‬مم‪/‬ز على الراحة‪ ،‬أو ‪ 35‬مم‪/‬ز‪ 1‬على الجهد‪.‬‬
‫‪ ‬تذكر القيم التقريبية للضغط الرئوي الطبيعي‪ :‬االنقباضي ‪ ،30-20‬االنبساطي ‪،15-5‬‬
‫الوسطي ‪.20-10‬‬
‫‪ ‬لكن في ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي (الشرط هنا أن ارتفاع التوتر على حساب السرير قبل‬
‫الشعري ‪ ،)Pre-capillary‬يضاف إلى الشرط السابق ما يلي‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬ضغط إسفيني )‪ 15 ≤ PCWP (Pulmonary capillary wedge pressure‬مم‪/‬ز‪.‬‬
‫‪ ‬مقاومة وعائية رئوية )‪ 3 ≥ PVR (Pulmonary Vascular Resistance‬وحدة وود‬
‫‪.Wood‬‬

‫يعكس الضغط اإلسفيني للشعريات‬

‫الرئوية الضغط في األذينة اليسرى‪،‬‬
‫ويتم قياسه عبر قثطرة قلبية يمنى‬
‫(تدعى ‪ ،)Swan-Ganz‬حيث يتم‬
‫الدخول بالقثطرة إلى أبعد نقطة‬
‫يمكن الوصول إليها في تفرعات‬
‫الشريان الرئوي (انظر الصورة)‬
‫تعكس المقاومة الوعائية الرئوية‬
‫الضغط في الشُرينات الرئوية (حيث‬
‫تمثل هذه المقاومة الحمل البعدي‬
‫بالنسبة للبطين األيمن)‬

‫‪ 1‬أكثر من ‪ 30‬مم‪/‬ز على الجهد تبعاً لعدة مصادر‪.‬‬

‫‪ 2‬وجود ضغط إسفيني أقل أو يساوي ‪ 15‬مم‪/‬ز ينفي أن يكون قصور القلب األيسر االنقباضي أو االنبساطي واآلفات الصمامية اليسرى (كتضيق‬
‫التاجي) هي السبب في ارتفاع التوتر الرئوي (ألنه في حال كانت هذه اآلفات السبب فإن الضغط اإلسفيني سيرتفع أيضاً مع ارتفاع التوتر الرئوي (تذكر‬
‫أنه يعكس ضغط األذينة اليسرى) لذلك تصنف هذه األسباب ضمن المجموعة الثانية من مجموعات فرط التوتر الرئوي كما سنرى)‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫تصنيف ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫‪ ‬يعتمدُ التصنيف الحالي (التابع لمنظمة الصحة العالمية) على اآللية المرضية الرتفاع التوتر‬
‫الرئوي ومدى استجابته للعالج‪.‬‬
‫‪ ‬تكمن أهمية التصنيف الصحيح في اختيار الخطة العالجية المناسبة‪ ،‬وعليه فهو يُصنف إلى‬
‫خمس مجموعات‪:‬‬

‫‪ .1‬المجموعة األولى ‪ :Group I‬ارتفاع التوتر الرئوي بارتفاع التوتر الشرياني الرئوي‪:‬‬

‫حيث يكون هناك ارتفاع بـ )‪ PAP (Pulmonary Artery Pressure‬مع ‪PCWP‬‬

‫(‪ (Pulmonary capillary wedge P.‬طبيعي (باإلضافة إلى مقاومة وعائية رئوية ‪PVR‬‬
‫)‪ 3 ≥ (Pulmonary Vascular Resistance‬وحدة وود ‪:(Wood‬‬
‫‪ .1‬ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي مجهول السبب ‪IPAH (Idiopathic Pulmonary‬‬
‫)‪:Arterial Hypertension‬‬

‫تعد آليته المرضية مجهولة وأسبابُه غير محددة‪ ،‬كان يسمى سابقاً ارتفاع التوتر الشرياني‬
‫الرئوي البدئي ‪.Primary Pulmonary Arterial HTN‬‬
‫‪ .2‬ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي العائلي ‪:Familial Pulmonary Arterial HTN‬‬

‫▪ يُشبه الـ ‪ IPAH‬ولكن بوجود أكثر من فرد مصاب ضمن العائلة الواحدة‪ ،‬له عالقة بطفرات‬
‫مورثية معينة‪.‬‬
‫▪ يشكل فرط التوتر الشرياني الرئوي العائلي ‪ %20-15‬تقريبًا من حاالت فرط التوتر الشرياني‬
‫الرئوي البدئي‪.‬‬
‫‪ .3‬ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي المحرض باألدوية والسموم ‪Drugs and toxins‬‬
‫‪:induced‬‬

‫مثل‪ :‬األدوية المثبطة للشهية‪)Fenfluramine - Aminorex - Dexfenfluramine( 3‬‬

‫والكوكائين والميتامفيتامين‪.4‬‬

‫‪3‬‬
‫بيعت في بالدنا لفترة ثم ُسحبت من األسواق‪ ،‬فقد لوحظ أنَّها تُحدث ارتفاعاً في التوتر الرئوي‪َّ ،‬‬
‫وأن لها تأثيراً جانبياً على الصمامات القلبية‪.‬‬

‫‪ 4‬ولهما دور مشنج للشرايين الرئوية وبالتالي لهما دور في ارتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .4‬ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي (الثانوي) في سياق بعض األمراض ( ‪Diseases‬‬

‫‪ ،)Associated with PAH‬ومنها‪:‬‬

‫▪ أمراض النسيج الضام‪:‬‬

‫‪ ‬مثل صالبة الجلد )‪.Systemic Sclerosis (Diffuse Scleroderma‬‬
‫‪ ‬الذئبة الحمامية )‪.SLE (Systemic Lupus Erythematosus‬‬
‫‪ ‬داء النسيج الضام المختلط )‪.MCTD (Mixed connective tissue disease‬‬
‫‪ ‬التهاب العضالت والجلد ‪.Dermatomyositis/Polymyositis‬‬
‫‪ ‬التهاب المفاصل الرثياني ‪.Rheumatoid Arthritis‬‬
‫▪ أمراض القلب الوالدية المسببة لشنت (جهازي – رئوي) أيسر ‪ -‬أيمن‪ :‬كالـ‪ VSD‬والـ ‪PDA‬‬
‫‪( .ASD‬هام)‬ ‫والـ‬
‫▪ ارتفاع توتر وريد الباب‪ :‬في ‪ %7-5‬من حاالته (اآللية مجهولة السبب)‪.‬‬
‫▪ عوز المناعة المكتسبة (اإليدز)‪ :‬عند ‪ %0.5‬من المصابين‪.‬‬
‫▪ أسباب أخرى‪ :5‬اضطرابات استقالبية‪( :‬اضطرابات الدرق‪ ،‬أدواء خزن الغليكوجين‪ ،‬داء غوشر)‪،‬‬
‫توسع الشعريات الوراثي ‪ ،Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia‬االضطرابات‬
‫الدموية (فقر الدم االنحاللي المزمن‪ ،‬اضطرابات النقي التكاثرية‪ ،‬استئصال الطحال(‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫تتضمن المجموعة األولى أيضاً تحت مجموعتين تصنفان على أنهما (‪ َ)1‬و (‪ ً)1‬على الترتيب‪:‬‬
‫‪ َ)1( )1‬ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي المترافق مع بعض آفات األوردة أو الشعريات الرئوية‪،‬‬
‫ومنها‪:‬‬
‫‪ ‬الداء الوريدي الرئوي الساد ‪ :Pulmonary Veno-Occlusive Disease‬هو آفة سريرية‬
‫ناجمة عن انسداد أو تضيق في األوردة والوريدات الرئوية‪ ،‬وقد يكون هذا التضيق ناجماً عن‬
‫نسيج وذمي رخو (‪ )Edematous Tissue‬أو نسيج كثيف غني بألياف الكوالجين‪ ،‬أو نسيج‬
‫ليفي (‪ ،)Fibrotic Tissue‬مؤديًا إلى تظاهرات سريرية مماثلة للتظاهرت السريرية الرتفاع‬
‫التوتر الشرياني الرئوي‪ ،‬ويتم تمييزه عنه بعدم استجابته للعالج النوعي الموجَّه نحو ارتفاع‬
‫التوتر الشرياني الرئوي‪.‬‬

‫‪ 5‬حسب التصنيف األحدث تنتمي هذه األسباب إلى المجموعة الخامسة‪ ،‬لكنها وردت هكذا في األرشيف‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫‪ ‬األورام الوعائية الشعرية الرئوية ‪.Pulmonary Capillary hemangiomatosis‬‬

‫‪ )1( )2‬ارتفاع التوتر الرئوي المعند لدى الولدان ‪Persistent Pulmonary HTN of the‬‬
‫‪.Newborn‬‬

‫(هام)‬ ‫‪ .2‬المجموعة الثانية ‪ :Group II‬ارتفاع التوتر الرئوي المرافق آلفات القلب األيسر‪:‬‬

‫• حيث نجد ارتفاعا في كل من الـ ‪ PAP‬والـ ‪ ،PCWP‬وذلك في‪:‬‬

‫‪ ‬قصور البطين األيسر االنقباضي واالنبساطي واعتالالت األذينة اليسرى‪ :‬التي تؤدي إلى‬
‫ارتفاع ضغط نهاية االنبساط‪ ،‬فينعكس ارتفاع الضغط على األوردة الرئوية فاألوعية‬
‫الشعرية فالشرينات فالشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬اآلفات الصمامية اليسرى‪( :‬تضيق ‪ /‬قصور‪ ،‬تاجي‪ /‬أبهري)‪.‬‬
‫‪ ‬اآلفات الخلقية أو المكتسبة التي تؤدي إلى انسداد في الجريان من ‪ /‬إلى البطين األيسر‬
‫‪.Congenital/ acquired left heart inflow/ outflow tract obstruction‬‬
‫‪ ‬اعتالالت العضلة القلبية الخلقية ‪.6Congenital Cardiomyopathy‬‬

‫‪ .3‬المجموعة الثالثة ‪ :Group III‬ارتفاع التوتر الرئوي المرافق ألمراض الرئة أو نقص‬
‫األكسجة‪:‬‬
‫• نجد فيه نقص أكسجة مزمن ‪ +‬ارتفاع ‪ PAP‬خفيف‪.‬‬
‫ل أساسي بسبب نقص األكسجة‪ 7‬الحاصل في سياق هذه‬
‫• يحدث فرط التوتر الرئوي هنا بشك ٍ‬
‫األمراض‪:‬‬
‫‪ ‬االنسداد الرئوي المزمن ‪ COPD‬وأمراض الرئة الخاللية ‪.DPLD‬‬
‫‪ ‬اضطرابات التنفس أثناء النوم ‪.Sleep-Disordered Breathing‬‬
‫‪ ‬األمراض المسببة لنقص التهوية السنخية ‪.Alveolar Hypoventilation Disorders‬‬
‫‪ ‬التواجد المزمن في المناطق المرتفعة (بسبب انخفاض الضغط الجزئي لألكسجين)‬
‫‪.Chronic Exposure To High Altitude‬‬
‫‪ ‬الشذوذات التطورية في الرئة ‪.Developmental Lung Disorders‬‬

‫‪ 6‬التعداد األخير وما قبل األخير إثراء‪.‬‬

‫‪ 7‬تذكر أن نقص أوكسجين األسناخ يحرض تقبض األوعية الرئوية‪ ،‬باإلضافة آلليات أخرى (التهاب‪ ،‬تليف ‪ ..‬إلخ)‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .4‬المجموعة الرابعة ‪ :Group IV‬ارتفاع التوتر الناجم عن حوادث صمية خثرية متكررة‬
‫(هام)‬ ‫‪:8Chronic Thromboembolic Disease‬‬
‫تُحدث ارتفاعًا بالتوتر الرئوي نتيجة إحداثها النسدا ٍد جزئي بالجملة الوعائية الرئوية (في أي مكان‬
‫منها حسب حجم الصمة)‪ ،‬وتشمل‪:‬‬
‫• االنسداد الخثري للشرايين الرئوية الكبيرة القريبة ‪.Proximal‬‬
‫• االنسداد الخثري للشرايين الرئوية الصغيرة البعيدة ‪.Distal‬‬
‫‪ .5‬المجموعة الخامسة ‪ :Group V‬ارتفاع التوتر الرئوي المرافق لبعض األمراض‪:‬‬

‫• ارتفاع ‪ PAP‬مع مرض جهازي‪ ،‬حيث العالقة بينهما غير مفهومة تماماً‪.‬‬
‫ت متعددة (مناعية‪ ،‬التهابية‪... ،‬الخ) وذلك حسب اآللية‬
‫• ويحدث ارتفاع التوتر الرئوي فيها بآليا ٍ‬
‫المرضية لآلفة البدئية‪ ،‬وتشمل‪:‬‬
‫‪ ‬داء النوسجات‪.‬‬ ‫‪ ‬الساركوئيد‪.‬‬
‫‪ ‬الوُرام العضلي اللمفاوي الوعائي )‪.Lymphangioleiomyomatosis (LAM‬‬
‫‪ ‬انضغاط األوعية الرئوية بكتل مجاورة‪ :‬ضخامات عقد بلغمية‪ ،‬ضخامات غدية‪ ،‬أورام مجاورة‪،‬‬
‫تليفات‪ ،‬آفات منصفية‪...‬الخ‪.‬‬
‫الحظ أنّ المجموعة األولى تضم كل من األسباب األولية لفرط التوتر الرئوي وبعض‬
‫األسباب الثانوية‪ ،‬أما المجموعات من ‪ 2‬إلى ‪ 5‬فجميع أسبابها ثانوية‪.‬‬

‫التصنيف الوظيفي الرتفاع التوتر الرئوي ‪WHO Functional Classification of PH‬‬

‫الدرجة األولى‪:‬‬
‫تحدد بالفعالية الفيزيائية‪ ،‬والنشاط الفيزيائي االعتيادي ال يسبب زل ًة تنفسية أو تعباً‬
‫✓ ال يوجد ُّ‬
‫أو ألماً صدريًا أو قرب غشي‪.‬‬
‫✓ لكن األعمال فوق االعتيادية تؤدي إلى ظهور األعراض‪.‬‬

‫‪ 8‬تحدث نتيجة تشكل صمات رئوية متكررة بسبب وجود مرض مؤهب للخثار‪ ،‬كاآلفات التنشؤية داخل البطن‪ ،‬واضطرابات التخثر‪...‬الخ‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫الدرجة الثانية‪:‬‬

‫يوجد تحدُّدٌ خفيفٌ في الفعالية الفيزيائية‪ ،‬أي أن المريض ال يعاني من شيء أثناء الراحة‪ ،‬لكن‬
‫النشاط الفيزيائي االعتيادي يمكن أن يسبب زلةً تنفسية أو تعباً أو ألماً صدريًا أو قرب غشي‪.‬‬

‫الدرجة الثالثة‪:‬‬

‫يوجد تحدد هام وواضح وملحوظ في الفعالية الفيزيائية‪ ،‬والنشاط الفيزيائي األقل من االعتيادي‬
‫(تناول الطعام مثالً) يسبب زلةً تنفسيةً أو تعباً أو ألماً صدريًا أو قرب غشي‪.‬‬

‫الدرجة الرابعة‪:‬‬

‫يوجد تحدد شديد في الفعالية الفيزيائية‪ ،‬والنشاط الفيزيائي ولو كان بسيطًا يسبب ظهور‬
‫األعراض (زلة ‪-‬مع أو بدون تعب‪ -‬وقد تكون على الراحة‪ ،‬وغشي)‪ ،‬كما تُشاهد عالمات قصور بطين‬
‫أيمن‪.‬‬

‫مقاربة مريض ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫أوالً‪ :‬االستجواب‬

‫(هام)‬ ‫‪ .1‬ما هي أعراض ارتفاع التوتر الرئوي؟‬

‫احتقان الكبد‬
‫األلم الصدري‬
‫ووذمة في‬ ‫الغشي أو‬ ‫التعب‬
‫زرقة‬ ‫الخناقي غير‬ ‫الخفقان‬ ‫الزلة التنفسية‬
‫الطرفين‬ ‫قرب الغشي‬ ‫والوهن‬
‫الوصفي‬
‫السفليين‬

‫بنسبة ‪%13‬‬
‫بنسبة ‪%5‬‬
‫بنسبة ‪%3‬‬
‫نادرة‬ ‫(بسبب قلة‬ ‫بنسبة ‪%60‬‬
‫(في حال‬
‫(في حال تطور‬ ‫بنسبة ‪%7‬‬ ‫الجريان‬ ‫بنسبة ‪%19‬‬
‫تطور‬
‫قصور قلب‬ ‫األيمن‬ ‫(األشيع)‬
‫اضطرابات‬
‫أيمن)‬ ‫وبالتالي‬
‫نظم)‬
‫االيسر)‬

‫‪8‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫• تفسير األلم الصدري الخناقي غير الوصفي‪ :‬ارتفاع التوتر الرئوي يشكل عائقًا أمام قذف‬
‫البطين األيمن فيتضخم البطين للمعاوضة ‪ ‬عدم كفاية التروية الدموية نسبةً للتضخم كما‬
‫يعيق ارتفاع الضغط ضمن البطين ‪-‬بسبب فرط التوتر الرئوي‪ -‬الجريان اإلكليلي ‪ ‬نوب من‬
‫ألم صدري غير وصفي‪.‬‬
‫• تفسير الزرقة‪ :‬إحدى النظريات‪ :‬تكون الحفرة البيضية لدى ‪ %25‬من البالغين غير مغلقة‬
‫بشكل تام‪ ،‬وفي حال ارتفاع التوتر الرئوي تنفتح هذه الحفرة من جديد وتدعى عندئذٍ بالنافذة‬
‫البيضية المفتوحة (‪ )PFO‬ويكون الشنت أيمن – أيسر بسبب ارتفاع ضغط الجانب األيمن‬
‫نتيجة ارتفاع التوتر الرئوي‪ ،‬وتكون الزرقة بهذه اآللية مركزية (أما الزرقة المحيطية فتحدث‬
‫نتيجة قصور القلب األيمن)‪.‬‬

‫‪ .2‬ما الذي يوجه الطبيب الفاحص الحتمال وجود ارتفاع توتر رئوي؟‬
‫• إذا شوهدت الموجودات التالية باالستجواب‪:‬‬
‫ل عام عند وجود زلة تنفسية غير مفسرة عند أي مريض‬
‫‪ ‬زلة تنفسية غير مفسرة‪ :‬بشك ٍ‬
‫يجب التفكير باحتمال وجود ارتفاع في التوتر الرئوي لديه‪ ،‬خصوصاً إذا كان لدى المريض‬
‫بعض األسباب المهيئة كآفات الرئة االنسدادية المزمنة (‪ )COPD‬وغيرها‪.‬‬
‫ت الفحوص التشخيصية (تخطيط‬
‫‪ ‬مثالً‪ :‬راجعك شاب أو شابة بزلة تنفسية‪ ،‬وعندما أجري َ‬
‫قلب‪ ،‬تحاليل دموية‪ ،‬وظائف الدرق‪ )..‬كانت كلها ضمن الحدود السوية‪ ،‬عندها ينبغي أن‬
‫تفكر باحتمال وجود ارتفاع توتر رئوي وتتأكد من ذلك بإجراء إيكو قلبي لتقدير الضغط‬
‫الرئوي‪.‬‬
‫✓ سوابق عائلية الرتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬
‫✓ سوابق مرضية مؤهبة‪ :‬كمتالزمة ‪ ،CREST‬أمراض الكبد‪ ،‬فقر الدم المنجلي أو ‪.HIV‬‬
‫✓ سوابق دوائية‪ :‬كمثبطات الشهية‪.‬‬
‫متالزمة ‪ :CREST‬هي الشكل المحدود من صالبة الجلد ‪Limited Cutaneous Form of‬‬
‫)‪ ،Systemic Sclerosis (lcSSc‬وعناصرها‪ :‬تكلُّس ‪ ،Calcinosis‬ظاهرة رينو ‪Raynaud’s‬‬
‫‪ ،Phenomenon‬عسر حركية مري ‪ ،Esophageal Dysmotility‬تصلب أصابع‬
‫‪ ،Sclerodactyly‬توسّع شعيرات ‪ ،Telangiectasia‬وإصابة الرئتين في سياقها يكون‬
‫بارتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫ثانياً‪ :‬الفحص السريري‬

‫ويشمل التأمل واإلصغاء والجس‪ ،‬وقد يكون طبيعيا في المراحل األولى‪.‬‬

‫‪ .1‬التأمل‪ :‬قد ُيالحظ ما يلي‪:‬‬

‫• احتقان الوداجي ‪ :Elevated JVP‬إن ارتفاع التوتر الرئوي يشكل عائقاً أمام انقباض البطين‬
‫األيمن‪ ،‬فيرتفع ضغط البطين األيمن ثم ينعكس على الضغط ضمن األذينة اليمنى مسببًا‬
‫احتقاناً في الوريد الوداجي‪ ،‬ويُالحظ على مخطط نبضان الوداجي‪:‬‬
‫‪ ‬موجة ‪ a‬عالية‪ :‬انقباض أذيني باتجاه ضغط انبساطي مرتفع نتيجة ضخامة البطين‬
‫األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬موجة ‪ v‬عالية‪ :‬في حال قصور الصمام مثلث الشرف‪.9‬‬
‫• زرقة‪.‬‬
‫• توسع شعريات وتكلس وظاهرة رينو‪ :‬إذا كان ارتفاع التوتر الرئوي مرافقًا لمتالزمة‬
‫‪.CREST‬‬
‫• تبقرط أصابع‪ :‬إذا كان مرافقاً ألحد أمراض النسيج الضام أو آفات نقص األكسجة السنخية‪.‬‬
‫الراحية‪ :‬إذا كان مترافقًا مع آفة كبدية وقصور كبد‪.‬‬ ‫• الحمامى‬
‫وحبن‪ :‬في حال تطور قصور قلب أيمن‪.‬‬ ‫• وذمة‬

‫اإلصغاء‪( :‬هام)‬ ‫‪.2‬‬

‫• احتداد المركبة الرئوية للصوت الثاني ‪ S2‬ويُسمع في البؤرة الرئوية (يحدث بسبب ارتفاع‬
‫التوتر الرئوي)‪.‬‬
‫• انقسام واسع في الصوت الثاني ويُسمع في البؤرة الرئوية‪ ،‬يحدث نتيجة تأخر المركبة‬
‫الرئوية للصوت الثاني بسبب ارتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬
‫• سماع ‪ S4‬أيمن (بسبب ضخامة البطين األيمن وهو األهم) و‪ S3‬أيمن (في حال تطور قصور‬
‫بطين أيمن)‪.‬‬

‫‪ 9‬يحدث نتيجة زيادة ضغوط األجواف اليمنى االنبساطية واالنقباضية‪ ،‬حيث تتوسع حلقة الصمام مثلث الشرف فتحدث درجات متفاوتة من القصور‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫• سماع النفخات التالية‪:‬‬

‫‪ ‬الجانب األيمن‪:‬‬
‫‪ ‬انبساطية باكرة‪ :‬إذا تطور قصور في الصمام الرئوي‪ 10‬بسبب ارتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬انقباضية شاملة لالنقباض‪ :‬إذا تطور قصور في الصمام مثلث الشرف‪.‬‬
‫‪ ‬الجانب األيسر‪:‬‬
‫‪ ‬ويوجه وجودها إلى ارتفاع التوتر الرئوي الناجم عن اآلفات الصمامية اليسرى‪.‬‬

‫‪ .3‬الجس‪:‬‬
‫• صدمة القمة في مكانها‪ :‬إال في حال الضخامة الشديدة للبطين األيمن‪.‬‬
‫• رفعة خلف القص ‪ :Heave‬بسبب ضخامة البطين األيمن‪.‬‬
‫• ضخامة كبدية‪ :‬مع وذمات وحبن في حال تطور قصور قلب أيمن‪.‬‬
‫الحظ أنَّّ موجودات الفحص السريري لدى مرضى ارتفاع التوتر الرئوي هي قلبية يمنى‬
‫بشكلٍ مسيطر‪ ،‬وخارج قلبية تابعة للمرض البدئي المسبب أو المرافق لفرط التوتر الرئوي‪.‬‬

‫ثالثاً‪ :‬االستقصاءات المتممة‬

‫الفحوص المخبرية‪:‬‬

‫ال توجد تحاليل مخبرية نوعية الرتفاع التوتر الرئوي‪ ،‬ولكن توجد بعض التحاليل التي تفيد في‬
‫الكشف عن األمراض التي تسبب أو ترافق فرط التوتر الرئوي‪ ،‬من هذه االختبارات‪:‬‬
‫✓ المصليات المناعية‪ :‬مثل‪ :‬اختبار أضداد النوى المصلية (‪ )ANA‬أو العامل الروماتوئيدي (‪)RF‬‬
‫أو )‪ ،(ANCA‬وذلك عند الشك بوجود أمراض مرافقة كأمراض الغراء‪.‬‬
‫✓ التحاليل الدموية‪ :‬الخضاب المرتفع قد يكون مؤشرًا على نقص األكسجة‪ ،‬أما الـ ‪ WBC‬فال‬
‫تفيد‪.‬‬
‫✓ واسمات الوظيفة التركيبية للكبد وخمائر الكبد‪ :‬عند الشك بارتفاع توتر وريد الباب‪.‬‬

‫‪ 10‬تذكر أنها تُسمى نفخة غراهام ستيل ‪.Graham Steell murmur‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫✓ الببتيد األذيني المدر للصوديوم (‪ )ANP‬والببتيد الدماغي المدر للصوديوم )‪:(BNP‬‬

‫‪11‬‬
‫مشعر لقصور القلب األيمن في بداياته (ترتفع قيمتيهما)‪.‬‬
‫✓ مصليات الـ ‪ :HIV‬عند الشك بوجوده‪.‬‬

‫تخطيط القلب الكهربائي ‪:ECG‬‬

‫ليس حساساً بما يكفي ليكون اختبارًا ماسحًا ‪ Screening Test‬لكنه يساعد في التوجه‬
‫‪12‬‬
‫للتشخيص‪ ،‬والتبدالت التي قد تشاهد فيه هي‪:‬‬
‫✓ ضخامة بطين أيمن في ‪ %85‬من الحاالت (موجة ‪ R‬عالية على ‪ V1‬و ‪ V2‬وموجة ‪ S‬عميقة على‬
‫‪ V5‬و ‪.)V6‬‬
‫✓ ضخامة أذينة يمنى (‪ P‬الرئوية في االتجاهات ‪.)AVF ،II ،I‬‬
‫‪13‬‬
‫✓ انحراف محور القلب لأليمن ‪ RAD‬في ‪ %80‬من الحاالت‪.‬‬
‫✓ حصار غصن أيمن في بعض الحاالت (زيادة في عرض ‪ ،QRS‬مع الشكل ’‪ rSR‬وتزحل ‪ ST‬لألسفل‬
‫وانقالب ‪ T‬على االتجاهات اليمنى)‪.‬‬

‫صورة تخطيط تظهر‬

‫ضخامة بطين أيمن‬

‫‪11‬‬
‫‪ANP and related peptides are used as biomarkers for cardiovascular diseases such as stroke, coronary artery disease,‬‬
‫‪myocardial infarction and heart failure.‬‬
‫‪12‬‬
‫أن التبدالت التخطيطية اليمنى هي المسيطرة‪.‬‬
‫الحظ َّ‬
‫‪13‬‬
‫ذكر في الساليدات ضخامة بطين أيمن في ‪ %87‬من الحاالت وانحراف محور أيمن في ‪ %79‬من الحاالت‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫صورة الصدر البسيطة الخلفية األمامية والجانبية ‪:CXR‬‬

‫✓ تعد صورة الصدر البسيطة غير حساسة بما فيه الكفاية ليُعتمد عليها في التشخيص ففي‬
‫معظم الحاالت تكون طبيعي ًة أو قد تظهر تغيرات غير نوعية‪ ،‬ولكنها أيضًا ‪-‬كتخطيط القلب‪-‬‬
‫تساعد في التوجه للتشخيص‪.‬‬
‫✓ من التبدالت التي قد تُشاهد فيها‪:‬‬
‫‪ ‬آفات رئوية مشاركة ُمحدِثة الرتفاع التوتر‬
‫الرئوي (تذكر المجموعة الثالثة من تصنيف ‪.)PH‬‬
‫‪ ‬ضخامة في ظل القلب األيمن‪.‬‬
‫‪ِ ‬ك َبر ظل الشريان الرئوي خاصة الشريان الرئوي‬
‫األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬انخفاض التروية المحيطية الرئوية في ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي (ألنَّ الدم‬
‫المقذوف من البطين األيمن قد ال يصل إلى نهاية السرير الشعري الرئوي ‪-‬الحظ الصورة‬
‫في األعلى‪ -‬تذكر أن اآللية متعلقة بالتقبض الوعائي والتليف والتكاثر)‪.‬‬

‫احتقان السرتين الرئويتين (السهم األيسر)‪،‬‬

‫وضخامة الشريان الرئوي (السهم األيمن‬ ‫صِغَّر المسافة خلف القص (عالمة هامّة‬
‫األسود)‬ ‫لضخامة القلب األيمن)‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫اإليكو القلبي ‪:Echocardiogram‬‬

‫✓ هو الوسيلة األهم للتشخيص‪ ،‬ويساعد في تحري (مسح) مرضى ارتفاع التوتر الرئوي‬
‫‪ ،Screening Test‬حيث يتم إجرء اإليكو القلبي عند كل من‪:‬‬
‫‪ ‬عائلة المرضى الذين يعانون من ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي مجهول السبب ‪ ،IPAH‬أو‬
‫من ثبت لديهم وجود الطفرة ‪.BMPR3‬‬
‫‪ ‬مرضى صالبة الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى قصور القلب المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى زراعة الكبد قبل العمل الجراحي‪.‬‬
‫✓ التبدالت التي قد تُشاهد‪:‬‬
‫‪ ‬زيادة أبعاد األجواف البطينية واألذينية اليمنى أو‬
‫ضخامة جدرها‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة تيار الدم المتدفق ‪ Jet‬قصور مثلث الشرف‪( .‬الحظ الصورة جانباً)‬

‫‪ ‬زيادة الضغط االنقباضي للشريان الرئوي‪.‬‬

‫‪ ‬آفات خلقية أو صمامية ( سوا ًء كانت مسببة أو مرافقة الرتفاع التوتر الرئوي)‪.‬‬

‫محور جانب القص‪ ،‬يُشاهد فيه‪ :‬ضخامة جدران‬

‫البطين األيمن‪ ،‬وتسطح الحاجز بين البطينين‪( ،‬في‬
‫الحالة الطبيعية يكون الحجاب بين البطينين مقبباً نحو‬
‫البطين األيمن بسبب صغر حجمه والضغط بداخله‬
‫نسبةً إلى البطين األيسر)‬

‫• محور قمي رباعي الحجرات‪ ،‬يُشاهد فيه توسّع في‬

‫األجواف اليمنى بشكل واضح‬
‫(في الحالة الطبيعية تكون األجواف اليسرى هي‬
‫المسيطرة)‪.‬‬
‫• وفي حال كان سبب ارتفاع التوتر آفات القلب‬
‫األيسر يُشاهد توسع أجواف شامل‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫(هام)‬ ‫الطبقي المحوري بروتوكول صمة )‪ 14(CTPA‬وومضان التهوية‪ /‬التروية ‪:V/Q Scan‬‬

‫يُستخدمان للكشف عن ارتفاع التوتر الرئوي الناجم عن اآلفات الصمية الرئوية‪ ،‬إذ إنَّ‪:‬‬
‫‪ ‬التصوير الطبقي المحوري بروتوكول صمة (‪ :)CTPA‬هو األهم لتشخيص الصمات الرئوية‬
‫الحادة ‪ ،Pulmonary Embolism‬إال إذا كانت الصمة محيطية جداً أو عند الشك بنتائج‬
‫الـ ‪ CTPA‬فيُلجأ حينها للتصوير الظليل لألوعية الرئوية ‪.Pulmonary Angiogram15‬‬
‫‪ ‬ومضان التهوية ‪/‬التروية ‪ :V/Q Scan‬هو األهم لنفي الحاالت الصمية الخثرية المزمنة‬
‫‪ ،Chronic Thromboembolic Disease‬حيث يالحظ مناطق جيدة التهوية منقطعة‬
‫التروية نتيجة انسداد األوعية الواصلة إلى هذه المناطق بالصمة أو الصمات المتشكلة‪.‬‬
‫‪ ‬إنَّ عالج مثل هذه الحاالت هو عالج جراحي يتطلب جراحة معقدة وطويلة‪ ،‬حيث يتمُّ إجراء‬
‫تصوير ظليل لألوعية لتحديد أماكن الصمات بشكل دقيق‪ ،‬ثم تقشير البطانة الوعائية‬
‫‪ Endarterectomy‬في أماكن وجود هذه الصمات‪ ،‬ونتائجها جيدة جداً‪.‬‬

‫قثطرة القلب األيمن ‪:Right heart Catheterization‬‬

‫تفيد في التشخيص وتوجيه العالج‪ ،‬وقد خفَّ االعتماد عليها حالياً لتوافر الوسائل المشخصة األقل‬
‫رضاً‪ ،‬تُستخدم القثطرة في سياق ارتفاع التوتر الرئوي في‪:‬‬
‫‪ ‬قياس الضغط الرئوي (االنقباضي واالنبساطي) بدقة عالية جدًا ال توفرها بقية الوسائل‬
‫التشخيصية كاإليكو‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء فكرة عامة عن أبعاد البطين‪ ،‬والكشف عن وجود آفات دسامية مرافقة‪ ،‬وتقييم الشذوذات‬
‫الحاجزية‪ ،‬وقياس الضغوط في األجواف اليمنى‪.‬‬
‫‪ ‬تقييم حالة الشرايين اإلكليلية عند المرضى المتقدمين في السن (تتطلب قثطرة يسرى)‪.‬‬
‫‪ ‬تأكيد عدم وجود ارتفاع في التوتر الشرياني الرئوي عند بعض المرضى المشكوك بوجوده‬
‫لديهم‪.‬‬
‫‪ ‬تحري وجود خلل في الوظيفة االنبساطية‪.‬‬

‫‪Computed Tomography Pulmonary Angiogram 14‬‬

‫‪15‬‬
‫نادر جداً اللجوء إليه ألنه إجراء ٍ‬
‫غاز يحتاج قثطرة قلبية يمنى‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫‪ ‬االستطباب األهم للقثطرة‪ :‬تقييم مدى االستجابة المستقبلية للعالج وخاصةً بحاصرات‬
‫قنوات الكالسيوم )‪ ،(CCB‬حيث يتم إعطاء المريض موسعات وعائية وريديًا أو إنشاقيًا أثناء‬
‫القثطرة ومالحظة مدى االستجابة (هل انخفض الضغط الرئوي أم ال)‪ ،‬وبذلك يتم تحديد‬
‫البروتوكول العالجي المناسب (يدعى هذا بتحري الـ ‪.)Vascular Reactivity‬‬

‫رابعاً‪ :‬العالج‬

‫‪ .1‬اإلجراءات العامة‪:‬‬
‫• العالج السببي لآلفة الرافعة للتوتر الرئوي (إن كُشفت)‪.‬‬
‫• تحديد الفعالية الفيزيائية وفق ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬تجنب الحمل‪ :‬باستخدام مانعات الحمل‪ ،‬لدى الشابات في سن النشاط التناسلي‪ ،‬ألن نسبة‬
‫الوفيات الوالدية ‪-‬إن حدث حمل‪ -‬هي بحدود ‪.%30‬‬
‫‪ ‬الحذر عند السفر بالطائرة‪ :‬ألنه قد يعرض المريض لنقص أكسجة ونوب زلة تنفسية‬
‫ودوار‪ ،‬ويجب تزويد المريض باألوكسجين إذا كانت الرحلة طويلة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلقالل من أي جهد يؤدي إلى رفع الضغط في جوف الصدر‪ :‬كمناورة فالسالفا أو السعال‬
‫المتكرر أو حمل األثقال أو اإلمساك المزمن‪ ،‬ألنها تنقص من الجريان الدموي باتجاه الرئتين‬
‫فتنقص نتاج القلب وتزيد من خطر الغشي‪.‬‬
‫• التمنيع ضد اإلنتانات التنفسية (االنفلونزا والرئويات)‪.‬‬

‫‪ .2‬العالج العرضي‪:‬‬
‫• المدرات بالمشاركة مع إعطاء البوتاسيوم (لمنع انخفاضه بسبب المدرات)‪:‬‬
‫‪ ‬هي العالج العرضي لقصور القلب األيمن‪ ،‬والوذمات الناجمة عنه‪ ،‬يحتاج المرضى عاد ًة إلى‬
‫ت عالية‪ ،‬وقد تتطلب الحالة معالجة تشاركية (كالمشاركة بين المدرات التيازيدية‬
‫جرعا ٍ‬
‫ومدرات العروة)‪.‬‬
‫• مضادات التخثر (الوارفارين أو كما ُيعرف باسمه التجاري الكومادين)‪:‬‬
‫ل عام إلبقاء الـ ‪ INR‬بين ‪ 2.5 – 2‬للتقليل من الخثار في المكان‪ ،‬حيث‪:‬‬
‫تستخدم بشك ٍ‬
‫‪ ‬تفيد عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي البدئي مجهول السبب إذ يحدث لديهم خثار‬
‫في المكان ‪ In Situ Thrombosis‬في الشعريات الدقيقة‪ ،‬وهي تحسن البقيا‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ ‬تفيد عند مرضى ارتفاع التوتر الرئوي الثانوي في حال تطور رجفان أذيني فقط‪.16‬‬
‫‪ ‬ال توجد فائدة واضحة من استخدامها عند بقية المجموعات‪.‬‬
‫• األوكسجين‪:‬‬
‫ل عام للمحافظة على إشباع أكبر أو يساوي ‪ %90‬في الحاالت التي يترافق فيها‬
‫يُعطى بشك ٍ‬
‫فرط التوتر الرئوي مع نقص أكسجة‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫‪ ‬مرضى الـ ‪ :COPD‬ويتم تزويدهم باألوكسجين المنزلي ‪ 14-12‬ساعة‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى توقف التنفس أثناء النوم‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى اآلفات القلبية الوالدية كرباعي فاللو‪ :‬ويجب االنتباه أنَّ نسبة األكسجة عند‬
‫هؤالء المرضى لن تتجاوز الـ ‪ %90‬مهما زدنا كمية األوكسجين المعطاة بسبب وجود شنت‬
‫أيمن‪-‬أيسر مستمر‪.‬‬
‫• الديجوكسين‪ :‬مختلف على إعطائه‪ ،‬حيث يحسن األعراض دون تحسين البقيا‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫‪ .3‬العالج النوعي‪:‬‬

‫حاصرات أقنية الكلس ‪:Calcium Channel Blockers‬‬
‫‪ ‬مفيدة جدًا في فرط التوتر الرئوي وخاصةً الحاالت البدئية‪ ،‬ألنها تعمل على توسيع األوعية‬
‫وبالتالي إنقاص الضغط في الشرايين الرئوية‪ ،‬فتحسن بالنتيجة من ضخ الدم من قِبَل‬
‫البطين األيمن باتجاه الرئتين‪.‬‬
‫‪ ‬منها‪.Nifedipine - Diltiazem - Verapamil :‬‬

‫آلية عمل حاصرات قنوات الكالسيوم ‪:)CCBs( Calcium Channel Blockers‬‬

‫‪ )1‬تعمل حاصرات قنوات الكالسيوم عن طريق إحصار قنوات الكالسيوم المبوبة بالفولتاج‬
‫الموجودة في العضالت الملساء في القلب واألوعية‪ ،‬وبهذا تثبط تدفق الكالسيوم إلى داخل‬
‫الخاليا فيقل تقلص العضالت الملساء والعضلة القلبية‪.‬‬
‫‪ )2‬أما بالنسبة لالستعماالت السريرية فمن أهم استطباباتها فرط التوتر الشرياني الجهازي‬
‫والرئوي وخناقٍ برانزميتال (سببه تشنج باألوعية اإلكليلية)‪.‬‬

‫‪ 16‬كما يُعطى مرضى الرجفان األذيني ديجوكسين لتخفيف سرعة االستجابة البطينية‪ ،‬وفيما عدا ذلك يندر استخدامه في سياق ارتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫‪ )3‬لكن يتميز منها الـ ‪ Verapamil‬والـ ‪ Diltiazem‬بتأثيرهم على العضلة القلبية باإلضافة‬
‫لألوعية ولذلك تعد من أدوية اضطرابات النظم أيضًا ‪-‬وهي الصنف الرابع‪ -‬أما بقية حاصرات‬
‫الكلس (الـ ‪ )-Dipines‬فال يوجد تأثير مباشر لها على العضلة القلبية‪.‬‬
‫‪ )4‬مضاهيات البروستاسيكلين ‪:Prostacyclin Analogue‬‬
‫‪ ‬تقلد عمل البروستاسيكلينات فتوسع األوعية وتنقص من الضغط الرئوي المرتفع‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪ ‬منها‪.Epoprostenol :‬‬
‫‪ )5‬حاصرات مستقبالت االندوثيلين ‪18:Endothelin Receptor Antagonist‬مثل‬
‫الـ‪.Bosentan‬‬
‫‪ )6‬مثبطات خميرة ‪ 5‬فوسفو دي استراز ‪:Phosphodiesterase Inhibitors‬‬
‫يُستخدم بجرعات عالية عند مرضى ارتفاع التوتر الرئوي البدئي‪ ،‬منها‪Sildenafil :‬‬
‫المعروف باسم الفياغرا ‪.Viagra‬‬
‫إضافة‪ :‬ما هو الـ ‪Sildenafil‬؟‬
‫‪( Sildenafil )1‬االسم التجاري له ‪ :)Viagra‬هو أحد مثبطات الـ‪Phosphodiesterase Type 5‬‬
‫والذي تم تطويره أساسًا كدواء للذبحة الصدرية وفرط التوتر الشرياني‪.‬‬
‫‪ )2‬يُستخدم في الوقت الحالي لمعالجة اضطرابات النعوظ‪ ،‬وآليته كالتالي‪:‬‬
‫‪ ‬يثبط هذا الدواء انتقائيًا الـ ‪ Phosphodiesterase Type 5‬التي تدرِّك بشكل نوعي‬
‫الـ‪ cGMP‬الموجود في الجسم الكهفي في القضيب‪ ،‬مع العلم أن آلية عمل الـ ‪ NO‬هي زيادة‬
‫الـ ‪ cGMP‬مما يسبب استرخاء العضالت الملساء في القضيب (التوسع الوعائي)‪ ،‬وبالتالي‬
‫يؤدي إلى زيادة جريان الدم إلى النسيج اإلسفنجي أثناء اإلثارة الجنسية‪.‬‬
‫‪ )3‬مالحظة مهمة‪ :‬يُحظر استعمال الـ ‪ Sildenafil‬لدى المرضى الذين يستعملون مركبات‬
‫الـ ‪( Nitrates‬عند مرضى الداء القلبي اإلكليلي)‪ ،‬ألنه يمكن أن يزيد فعالية هذه األدوية‬
‫ويؤدي إلى حدوث هبوط ضغط شديد (فالدوائين موسعين لألوعية)‪.‬‬

‫‪ 17‬لألسف ال يتوفر هذا الدواء في بالدنا وهو عالمياً من األدوية ذات التكلفة العالية (حوالي ‪ 40‬ألف دوالر سنوياً)‪ ،‬لذا ال يوصف لمريض وضعه المادي ال‬
‫يتناسب مع تكلفته‪ ،‬فهو ال يعطى اال بعد فشل حاصرات قنوات الكالسيوم بخفض الضغط الرئوي‪.‬‬

‫‪ 18‬االندوثيلين هو مادة تفرزها الخاليا البطانية لألوعية وهو مقبض وعائي شديد‪ ،‬وهذه األدوية غير متوافرة في بالدنا أيضاً ‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ )4‬في الحياة العملية‪ :‬عند قدوم رجل عمره ‪ 68‬سنة مثالً إلى العيادة‪ ،‬ولديه قصة ارتفاع توتر‬
‫شرياني وداء سكري وداء قلبي إكليلي‪ ،‬ويشكو من خلل وظيفة النعوظ (ضعف االنتصاب)‪،‬‬
‫يمكن وصف الـ ‪ Sildenafil‬له‪ ،‬لكن مع التأكيد على تحذيره من استعمال هذا الدواء مع‬
‫مركبات النترات‪ ،‬فقد تكون العواقب وخيمة (هبوط ضغط شديد)‪.‬‬

‫‪ .4‬العالج التداخلي والجراحي ‪:Interventional and Surgical Treatment‬‬

‫يُلجأ إليها عندما يرتفع التوتر الرئوي بشكل شديد‪ ،‬وهي إما‪:‬‬
‫‪ ‬تلطيفية‪ :‬كخزع الحاجز بين األذينتين وإحداث ثقبة لتخفيف الضغط‪ ،‬أي خلق شنت من‬
‫األذينة اليمنى إلى األذينة اليسرى‪ ،‬فيخف احتقان الوداجي واألوعية الكبدية‪ ،‬ألن جزءًا من‬
‫الدم سيذهب عبر الثقبة الصنعية‪ ،‬وتظهر بذلك زرقة مركزية خفيفة‪.‬‬
‫‪ ‬عالجية‪ :‬زرع رئة أو زرع قلب ورئة وهو العالج الجراحي النوعي لحاالت ارتفاع التوتر الرئوي‪،‬‬
‫مثالً‪ :‬مرضى الزلة من الدرجة الرابعة مع عدم االستجابة على المعالجة الدوائية لفترة تزيد‬
‫عن ثالثة أشهر هم استطباب لزرع الرئة‪.‬‬

‫(من أرشيف األرشيف)‬ ‫خامساً‪ :‬تحديد اإلنذار‬

‫‪ ‬ظهور أعراض قصور البطين األيمن يعني أنَّ البقيا محدودة وتتراوح بين ‪ 5-2‬سنوات ‪.‬‬
‫‪ ‬العالج يؤخر تطور قصور البطين األيمن‪.‬‬

‫الحظ من المخطط أنّ إنذار ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫بسبب متالزمة آيزنمانغر أفضل بكثير من ارتفاع‬
‫التوتر الرئوي البدئي‪ ،‬أما ارتفاع التوتر الرئوي‬
‫بسبب تصلب الجلد فيعد األسوأ إنذاراً‬

‫ال تتسرع باتّهام مريض راجعك بشكوى زلّة تنفسية مجهولة السبب بأنّها من منشأ‬
‫نفسي‪ ،‬خذها دوماً على محمل الجد‪ ،‬وتأكّد من عدم وجود فرط توتر رئوي لديه‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | ارتفاع التوتر الرئوي‬

‫بدأتْ رحلتُنا بعضلةٍ مجوّفةٍ محميّةٍ من كلِ الجهاتْ‬ ‫َّ‬

‫من أربعِ حُجراتٍ تتألفُ وتنبضُ ليالً نهاراً دونَّ سُكاتْ‬
‫بقلوصيّةٍ وذاتيّةٍ وناقليّةً تتّسمُ وبغيرها من السّماتْ‬
‫وإذا سقمَّتْ تفقدُ سماتَّها وتسبّبُ تعباً وعياءً وسُباتْ‬
‫تضخُّ ألعضائِنا الدمَّ لِتُورِقَّ في أجسادِنا كالنباتْ‬
‫وإذا توانَّتْ في عملِها تُحيلُ الجسدَّ بلحظةٍ رُفاتْ‬
‫درسْنا ما يُصيبُها عند حديثي الوالدةِ من اآلفاتْ‬
‫فتحاتٌ بين أذيناتٍ وبطيناتٍ تُسبّبُ لصوتِها خُفاتْ‬
‫دثُ لِنُظُمِها بعضَّ األزماتْ‬‫ثم تحدّثْنا عن أمراضٍ تُح ِ‬
‫وبتخطيطٍ لنبضاتِها نكشفُ سببَّ ما تُصدرهُ من نُهاتْ‬
‫اكتشفْنا كيفَّ تتمكّنُ منها االلتهاباتُ واألذياتْ‬
‫واعتالالتٌ تُصيبُ التأمورَّ بعدَّ أن كان لها حُماةْ‬
‫ت وتدبّرُ لها بعضَّ الشِّداتْ‬ ‫وكيفَّ تستعمرُها قصورا ٍ‬
‫فيُصبحُ ضبطُ التوترِ الشرياني عَّس َِّراً بعدَّ أن كانَّ نُكاتْ‬
‫تلكَّ المواضيعُ التي تناولَّتْها في مادتنا هذهِ الكريّاتْ‬
‫لعلّنا نرسّخُ هذهِ المعلوماتُ في عقولِكم دونَّ هُفاتْ‬

‫بهذه الكلمات نختتم معكم نحن كريات الباطنة القلبية العشر رحلتنا لهذا الفصل‪،‬‬
‫آملين أن نكون قد قدّمنا ما تستطيع سواعدنا تقديمه‪..‬‬
‫ال تنسونا من صالح دعائكم‪ ،‬وإلى اللقاء ‪):‬‬

‫‪20‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬