BỆNH ÁN YHCT

I.Hành chính:
1.Họ tên BN: CÙ ĐỨC ĐỐC
2.Tuổi: 59
3. Giới: Nam
4.Nghề nghiệp:
5.Địa chỉ thường trú: Phú Thượng – Tây Hồ - Hà Nội
6.Khi cần báo tin:
7.Ngày vào viện: 11 giờ 50 phút ngày 10 tháng 10 năm 2023
8.Ngày làm bệnh án: ngày 17 tháng 10 năm 2023
II.Phần y học hiện đại:
1.Lý do vào viện: đau cổ vai gáy
2.Bệnh sử:
Cách vào viện 01 tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng cổ gáy,đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi (đau kiểu cơ học)
đau và tê lan xuống vai tay 2 bên, bên P>T, hạn chế vận động cột sống cổ cúi ngửa, người mệt mỏi, ăn ngủ kém, không
sốt,đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà chưa điều trị gì -> vào viện
3.Tiền sử:
3.1.Bản thân: THA điều trị thường xuyên, TBMMN 9 năm trước không để lại di chứng
3.2.Gia đình: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
4.Khám hiện
4.1.Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
 Da niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng nóng đỏ
DHST: Mạch: 78 lần/phút
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhiệt độ: 36,5 độ C
Nhịp thở: 19 lần/phút
Cân nặng: 72kg
Cao : cm
4.2.Khám bộ phận:
4.2.1.Cơ xương khớp:
-Cột sống cổ: đau VAT 5đ, CSC giảm đường cong sinh lý
-Cơ cạnh sống co cứng P>T
- Ấn đau cạnh C4 C5 C6, cơ co cứng, tê xuống vai tay 2 bên P>T
-Spurling P (+)
-Roomberg (-)
- Vận động cổ hạn chế
4.2.2.Thần kinh:
- Hội chứng màng não (-)
- Không liệt thần kinh khu trú
4.2.3.Tuần hoàn:
- Tiếng tim đều, T1 T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
4.2.4.Hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, không có vết sẹo mổ cũ
- Phổi thông khí tốt, không có rale
- Rì rào phế nang êm dịu
4.2.5.Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không đầy chướng
- Gan lách không to
4.2.6.Tiết niệu:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bang quang (-)
- Ấn điểm đau niệu quản hai bên (T) (P) (-)
4.2.7.Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường
5.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 59 tuổi vào viện với lý do đau cổ vai gáy. Hiện tại sau 07 ngày điều trị qua thăm khám và hỏi bệnh thấy
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng cột sống (+): CSC giảm đường cong sinh lý, Cơ cạnh sống co cứng P>T, Ấn C4 C5 C6 đau,tê xuống vai tay
P>T
- Spurling P (+)
-Roomberg (-)
- Vận động cổ hạn chế
- HCMN (-)
- HCTM (+/-): da, niêm mạc nhợt
6.Chẩn đoán sơ bộ: HC cánh tay cổ
7.Cận lâm sàng:
7.1.Yêu cầu:
- Xquang, điện cơ, sinh hóa máu, Công thức máu
7.2.Kết quả:
-Sinh hóa máu: Cholesterol: 5.8 mmol/L
-Xquang:
Hình ảnh thoái hóa CSC
Hẹp lỗ tiếp hợp giữa C3/4, C4/5, C6/7 bên P, C6/7 bên T
Hẹp khoảng cách mỏm cùng vai-chỏm xương cánh tay P
-Điện cơ:
Tổn thương dẫn truyền vận động, cảm giác các dây TK giữa và TK trụ bên P
Theo dõi tổn thương xung đột đĩa rễ đám rối Tk cổ vai bên P
Xu thế tổn thương sợi trục gốc chi chiếm ưu thế
8.Chẩn đoán xác định: HC cánh tay cổ
9.Điều trị:
9.1 nguyên tắc điều trị
-Kiểm soát HA
-Giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh
9.2 điều trị cụ thể
- Thuốc cụ thể:
+ Milgamma N 100 mg + 100 mg + 1 mg x 01 ống (thủy châm Thiên Tông)
+Pracetam 400 CAP 400mg x 4 viên (uống chia 2 lần)
+Savi pantoprazole 40 40mg x 01 viên (uống trước ăn)
10.Tiên lượng: Khá
III.Phần y học cổ truyền:
1.Tứ chẩn:
1.1.Vọng chẩn:
- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo
- Hình thái cân đối, thể trạng bình thường
- Lưỡi thon gọn, sắc lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng
- Động thái chậm
- Vùng CVG đau nhiều,co cứng , tê bì xuống vai tay
1.2.Văn chẩn:
Nghe: tiếng nói bình thường, tiếng thở bình thường, tiếng bệnh lý không
Ngửi: không có mồ hôi, phân, nước tiểu bình thường, chất thải bệnh lý không
- Tiếng nói vừa phải, rõ, không ngắt quãng
- Hơi thở bình thường, không hôi
- Không ho, không nấc, không nôn, không ợ
1.3.Vấn chẩn:
- BN thích nóng, thích uống nước ấm
- Không có mồ hôi
- Đau nặng đầu, kèm theo hoa mắt, chóng mặt
- Cổ vai đau tê lan xuống 2 cánh tay, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, hạn chế vận động cổ
- Lưng mỏi
- Tay đau tê 2 cánh tay
- BN ăn uống kém
- Đại, tiểu tiện bình thường
- Khó vào giấc ngủ, ngủ ít
- Cựu bệnh: huyễn vựng, Trúng phong kinh lạc không để lại di chứng
1.4.Thiết chẩn:
1.4.1.Mạch chẩn: Trầm
1.4.2.Xúc chẩn:
- Lòng bàn chân, bàn tay lạnh
- Da không khô, không ra mồ hôi
1.4.3.Phúc chẩn:
- Bụng mềm, không chướng
- Không u cục, ấn vào không đau
1.4.4.Sờ nắn bộ phân bị bệnh:
- Đau nhiều vùng CVG, co cứng,
-Ấn đau cạnh C4 C5 C6
2.Tóm tắt tứ chẩn:
Bệnh nhân nam 59 tuổi vào viện vì lý do đau cổ vai gáy, có cựu bệnh huyễn vựng, Trúng phong kinh lạc không để lại di
chứng. Hiện tại qua 07 ngày điều trị, qua tứ chẩn thấy chứng trạng và chứng hậu sau:
- Can thận hư: Đau nhiều vùng cổ vai gáy, co cứng, tê bì xuống vai tay, khó vào giấc ngủ, ngủ ít
- Biểu hàn thấp: mạch trầm, rêu lưỡi trắng, thích nóng, thích uống nước ấm
3.Biện chứng luận trị:
Bệnh nhân thiên quý hư suy, công năng tạng phủ suy kém,can thận thất dưỡng, phong hàn thấp thừa cơ xâm phạm vào
gây bệnh
cơ địa suy nhược, thận dương hư gây ra yếu xương, thoái hóa xương dẫn đến đau lưng.Tỳ chủ về vận hóa đồ ăn và thủy
thấp, chủ cơ nhục và tứ chi nên khi tỳ hư làm suy giảm chính khí nên ngoài tà xâm nhập vào làm đau vùng thắt lưng,co
cứng,tê bì xuống mông trái,mạch phù,rêu lưỡi mỏng,ăn uống kém
4.Chẩn đoán:
4.1.Chẩn đoán bệnh danh: Lạc chẩm thống/ Huyễn vựng, Trúng phong kinh lạc
4.2.Chẩn đoán bát cương: Biểu hư trung hiệp thực thiên hàn
4.3.Chẩn đoán nguyên nhân: nội nhân, ngoại nhân
4.4.Chẩn đoán tạng phủ: can, thận, bàng quang
5.Điều trị:
5.1.Pháp điều trị: Bổ can thận – trừ phong hàn thấp, thông kinh hoạt lạc
5.2.Điều trị cụ thể:
5.2.1.Châm cứu:
Điện châm các huyệt: Phong Trì, Kiên Tỉnh, Kiên ngung, Kiên Trinh, A Thị, Thiên Tông 2 bên
5.2.2.Xoa bóp bấm huyệt:
- Thủ thật tác động lên da:
STT Tên thủ thuật Bộ phận Số lần Thời gian Chú ý
dùng
1 Xoa Gốc bàn 10 15s Nhẹ nhàng
tay
2 Xát Gốc bàn 10 15s Sát da BN
tay
3 Miêt Vân 10s Dùng lực vừa phải
ngón tay
4 Phân hợp Vân 10 15s Nhẹ nhàng
ngón tay
5 Véo Ngón 5 10s Nhẹ nhàng
tay cái
và ngón
tay trỏ
- Thủ thật tác động lên cơ:
STT Tên thủ thuật Bộ phận Thời gian Chú ý
dùng
1 Day Các đầu 30s Các huyệt Kiên Tỉnh, Kiên
ngón tay Ngung,….
2 Lăn Khớp 30s Vùng như trên 3 lần, mỗi lần
ngón tay 10s
3 Bóp Vân ngón 60s Vùng như trên 3 lần, mỗi lần
tay 20s

- Thủ thuật tác động lên huyệt:

STT Tên thủ thuật Thời gian Huyệt tác động

1 Ấn 5s/huyệt Giáp tích, Phong Trì, Kiên Tỉnh,

Kiên ngung, Kiên Trinh, A Thị,
Thiên Tông
2 Day 10s/huyệt Giáp tích, Phong Trì, Kiên Tỉnh,
Kiên ngung, Kiên Trinh, A Thị,
Thiên Tôngt
3 Bấm 5s/huyệt Giáp tích, Phong Trì, Kiên Tỉnh,
Kiên ngung, Kiên Trinh, A Thị,
Thiên Tông
- Vận động cột sống:
+ Cúi
+ Ngửa
+ Ngiêng trái, phải
+ Vai: khép, dạng, xoay trong, xoay ngoài…
5.2.3.Khí công dưỡng sinh:
- Thư giãn 5-10 phút
- Thở 4 thì có kê mông và giơ chân 5-10 phút
- Ưỡn cổ và vai lưng 3-4 lần
- Bắc cầu 3-4 lần
- Vặn cột sống và cổ ngược chiều 2-3 lần
- Chiếu tàu 2-3 lần
- Xem xa xem gần 3-4 lần
- Tay co lại rút ra phía sau 2-3 lần
- Tự xoa bóp vùng lưng 2-3 lần
- Thư giãn 5-10 phút
Ngày tập1-2 lần
6.Dư hậu:
6.1.Phòng bệnh:
- Thường xuyên tập thể dục và vận động với những bộ môn, động tác thích hợp.Nên ưu tiên những bài tập kéo giãn.
- Thiết lập chế độ ăn uống đầy đủ dưỡng chẩt và cân bằng
- Dành thời gian nghỉ ngơi hợp lý, tránh lao động và vận động gắng sức
- Tránh mang vác đồ nặng
- Không đột ngột thực hiện các hoạt động ở cổ
6.2.Tiên lượng: Khá