BỆNH ÁN HO RA MÁU

I. HỎI BỆNH
1. Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC GIANG
Tuổi 33
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Làm game cờ bạc
Địa chỉ: 301 Trần Nguyên Hãn, Nghĩa Xá, Lê Chân, HP
Khi cần báo tin cho: Mẹ Hoàng Thị Ngọc cùng địa chỉ 0943624266
BHYT: không
Ngày vào viện: 08/08/2022
Ngày làm bệnh án: 18/08/2022
2. Lý do vào viện: ho ra máu kéo dài
3. Bệnh sử
Khoảng 1 tháng trước vào viện, khởi đầu bệnh nhânmho thúng thắng, ho khan là chính, ho
tăng dần lên, ho nhiều về đêm và gần sáng. Sau đó bệnh nhân ho khạc ra đờm màu trắng, số
lượng ít kèm theo bệnh nhân tức ngực nhẹ khi ho. Thỉnh thoảng bệnh nhân có sốt gai rét về
chiều, nhiệt độ cao nhất bệnh nhân đo được 37,5 độ C vào buổi chiều. Đồng thời, bệnh nhân
mệt mỏi, ăn kém, gầy sút khoảng 3 kg trong 2 tháng.
Khoảng 1 tháng gần đây, bệnh nhân ho khạc ít máu đỏ tươi dây đờm, số lượng khoảng
30ml/24h, màu sắc máu có lúc đỏ tươi, có lúc đỏ thẫm.
Trong khoảng thời gian trên, bệnh nhân có sử dụng thuốc(ko rõ loại) nhưng các triệu chứng
ko giảm. Bệnh nhân làm việc ở nước ngoài nên không đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh.
BN về nước đến khám tại BV Phổi Hp. Tại đây, bệnh nhân đc xử trí cấp cứu ho ra máu, đồng
thời làm các xét nghiệm vi khuẩn học, Xquang, CTM, HSM,...và được chẩn đoán là Ho ra
máu - Theo dõi Lao phổi, Viêm phổi. Bn được điều trị kháng sinh, cầm máu, an thần , giảm
ho và điều trị lao theo phác đồ 2RHZE/4RHE từ ngày 11/8/2022. Trong quá trình điều trị
diễn biến lâm sàng của bệnh nhân tốt lên.
Hiện tại, sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân giảm ho, hết sốt, hết ho ra máu( từ ngày 13/8),tức
ngực nhẹ khi ho, ăn uống được, tăng 1kg trong thời gian điều trị.
4. Tiền sử
- Bản thân:
Hút thuốc lá 10 năm
Chưa từng điều trị lao trước đó
Chưa phát hiện bệnh lý tim mạch, RLĐM trước đó
Không có tiền sử phẫu thuật lồng ngực gần đây
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc
- Gia đình: chưa phát hiện ai mắc lao (vợ và con (9 tuổi,đã tiêm phòng BCG) chưa sàng
lọc lao)
- Xã hội: Không rõ tiếp xúc nguồn lây
II. Khám bệnh
1, Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường
Da, nm hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

M: 84l/ph BMI: 24,5

HA: 120/70 mmHg Cân nặng: 67 kg
T: 36.8 độ C
Nhịp thở: 18l/p
2, Cơ quan
a, Hô hấp:
Nhìn: Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không rút lõm lồng ngực, không co kéo các cơ hô hấp phụ
Không có sẹo mổ cũ không có u cục bất thường
Sờ: Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang đều 2 bên
Gõ: trong đều 2 bên
Nghe: Phải ral ẩm đỉnh phổi
Trái không có ral

b, Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

- Tim nhịp đều T1 T2 rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

c. Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to

d. Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Hố thận hai bên không đầy

- Chạm thận âm tính

- Bập bềnh thận âm tính

e. Thần kinh:

- Không liệt thần kinh khu trú

- Không có hội chứng màng não

f. Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

III. Cận lâm sàng đã làm

AFB đờm soi trực tiếp 08/08 Âm tính

Quantiferon 08/08 Dương tính

Gen Xpert 12/08 Có MTB và không kháng

RMP

X quang ngực thẳng 08/08 Đám mờ không đồng nhất

góc trên hoành phổi phải, kén
,nốt, đám mờ ⅓ trên phổi
phải

CT ngực Hình ảnh hang thùy trên phổi

phải hướng nhiều đến lao

Định lượng Cyfra - 21 08/08 1,64 ng/mL

CTM 09/08 BC 11,34 G/L (t) HC 3,96 T/l

Neu% 77,2% (t) Hb 120 g/l (g)
Neu 8,75 G/L (t) HCT 35,6% (g)

15/08 BC 8,8 G/L HC 4,28 T/l

Neu% 69.6% Hb 130 g/l (g)
Neu 6.19 G/L HCT 38,3 % (g)

HSM 08/08 ure 3,4 mmol/l

creatinin 99 μmol/
AST 20 U/L
ALT 11 U/L

15/08 ure 2,9 mmol/l

creatinin 84 μmol/
AST 24 U/L
ALT 30 U/L

Điện giải đồ 09/08 Na+ 129,9 mmol/l

K+ 3,43 mmol/l
Cl- 93,1 mmol/l

15/08 Na+ 135,8 mmol/l

K+ 3,56 mmol/l
Cl- 101 mmol/l

IV. Tóm tắt và lập luận chẩn đoán

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 33 tuổi, vv vì ho ra máu kéo dài

Qua hỏi và khám thấy nổi bật các triệu chứng sau:

- HCNTNĐ (+): sốt về chiều, cao nhất 38.5, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút 3kg/2 tháng

BC 11,34 G/L (t) Neu% 77,2% (t) Neu 8,75 G/L (t)

- TC Hô hấp: ho khạc đờm kéo dài > 2 tháng, ho có đờm, tức ngực khi ho

ho ra máu > 1 tháng, số lượng 30 ml/ng, có đuôi khái huyết

Phổi: ral ẩm đỉnh phổi phải

Quantiferon (+)

Gen Xpert: Có MTB không khàng RMP

X quang ngực thẳng: Đám mờ không đồng nhất góc trên hoành phổi phải, kén ,nốt, đám mờ
⅓ trên phổi phải

CT scan: Hình ảnh hang thùy trên phổi phải hướng nhiều đến lao

Hiện tại, sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân giảm ho, hết sốt, hết ho ra máu( từ ngày 13/8),tức
ngực nhẹ khi ho, ăn uống được, tăng 1kg trong thời gian điều trị.

2. Chẩn đoán: Lao phổi có xác nhận vi khuẩn học

V. Các xét nghiệm cần làm thêm

Cấy MGIT
VI. Điều trị
1. Hướng điều trị
Tiếp tục điều trị lao theo phác đồ 2RHZE/4RHE liều thứ 9
Trợ gan, Vitamin B6
Duy trì chế độ dinh dưỡng hiện tại
2. Điều trị cụ thể
9 Turbezid 625 mg x5 viên uống 9h
Ethambutol 0,4 g x4 viên uống 9h
Vitamin B6 50mg x1 viên uống 9h
Silygamma 150mg x2 viên uống 9h
CS3, NK01, cơm
VII. Tiên lượng
Gần: tốt
Xa: dè dặt
VIII. Phòng bệnh
Tuân thủ nguyên tắc điều trị
Tập luyện thể dục thể thao
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
Đưa người tiếp xúc gần thường xuyên với bệnh nhân đi khám sàng lọc lao; vợ, con, bố , mẹ