Oglas

Istražite časopise Objavite O BMC-u Prijava

Pretraživanje

Međunarodni časopis za sustave mentalnog zdravlja

Dom O Članaka Smjernice Za Slanje Slanje rukopisa

Pregled Otvoreni pristup Objavljeno: 20. listopada 2018.

Suvremeni dizajn forenzičke psihijatrijske bolnice:

klinički, pravni i strukturni aspekti
Allan Seppänen , Iida Törmänen, Kristofer Shaw & Harry Kennedy

Međunarodni časopis za sustave mentalnog zdravlja 12, Broj članka: 58 (2018) Citirajte ovaj članak

16k pristupi 36 citata 22 Altmetric Metrika

Sažetak
Forenzička psihijatrijska skrb mora se pružati u najmanje restriktivnom okruženju, uz
istodobno održavanje odgovarajuće razine sigurnosti. To predstavlja posebne izazove za
projektiranje forenzičkih psihijatrijskih bolnica, koje su potrebne za pružanje terapijskog i
sigurnog materijalnog okruženja, često tijekom duljih razdoblja liječenja i rehabilitacije.
Uzimajući u obzir promjenjive trendove u pružanju psihijatrijskih usluga i bezbroj kliničkih,
pravnih i etičkih pitanja, interdisciplinarni timovi za dizajn forenzičkih ustanova prednjače u
provedbi najnovijih dostignuća u medicinskoj arhitekturi. Također, iako postoje značajne
razlike u načinu na koji su forenzičke psihijatrijske usluge organizirane širom svijeta, temeljni
klinički izazovi i načela liječenja temeljena na istraživanju slični su širom svijeta; Stoga postaje
manje prihvatljivo djelovati i razvijati nacionalne forenzičke usluge bez upućivanja na
međunarodne standarde. U skladu s tim, ovdje pregledavamo literaturu o tome koje značajke
forenzičkih psihijatrijskih ustanova najbolje služe potrebama onih pacijenata koji se na njih
trebaju osloniti, te predstavljamo sustavan i široko primjenjiv pristup složenom i skupom
izazovu modernog dizajna forenzičkih psihijatrijskih bolnica.
Pozadina
Forenzička psihijatrijska skrb ima za cilj poboljšati mentalno zdravlje i smanjiti rizik od
recidivizma mentalno poremećenih prijestupnika i drugih pacijenata sa sličnim složenim
potrebama. To se mora postići u najmanje ograničavajućem mogućem okruženju i s ciljem
eventualne reintegracije zajednice, uz istodobno održavanje sigurnog okruženja za
liječenje [1,2,3]. Međutim, forenzičke psihijatrijske usluge i objekti u kojima se pružaju
definiraju se i upravljaju na različite načine širom svijeta: neke su zemlje izdale detaljne
kriterije za različite razine sigurne skrbi, uključujući dizajn zgrada i specifikacije materijala
[4,5,6], dok je u drugim zemljama sigurnost mnogo labavije definirana i u osnovi se s
vremenom razvila zajedno s kliničkim praksama [7, 8,9]. To je uglavnom zbog varijacija u
specifičnostima zakonodavstva i posebnim načinima na koje se forenzički sustavi mentalnog
zdravlja operacionaliziraju u različitim zemljama, s obzirom na to da su temeljna klinička
pitanja i načela i dalje relativno slični u svim zemljama [10,11,12,13].
U skladu s tim, smještaj i liječenje forenzičke populacije pacijenata bilo je pitanje rasprave
unutar kaznenopravnih sustava u zapadnoj Europi [14, 15]. Osim namjenskih forenzičkih
bolnica i odjela, mentalno poremećeni počinitelji mogu biti smješteni u opće psihijatrijske
bolnice, zatvorske bolnice i, rjeđe, psihijatrijske odjele u općim bolnicama. U nekim državama
članicama EU-a u forenzične ustanove mogu biti primljeni ne samo mentalno poremećeni
počinitelji, već i drugi agresivni, nasilni ili na drugi način visokorizični pacijenti upućeni iz
općih psihijatrijskih ustanova [12, 14]. To može uzrokovati naprezanje između usluga, jer opća
psihijatrija može razviti tendenciju prema outsourcingu forenzičke psihijatrije liječenja -
posebno prisilnih intervencija - pacijenata koji se smatraju nekako problematičnim [16] i, s
druge strane, može se vidjeti da forenzički pacijenti blokiraju krevete potrebne pacijentima s
akutnijim prezentacijama [17]. U svakom slučaju, interakcija između općih psihijatrijskih
službi i forenzičke psihijatrije ključna je i neizbježna: većina pacijenata u forenzičkim
jedinicama imala je prethodni kontakt s općim psihijatrijskim službama i zahtijevat će
povratak na komunalnu skrb u nekom trenutku njihovog psihijatrijskog liječenja [18].
Deinstitucionalizacija, posebno u zapadnoj Europi i Sjedinjenim Državama, postupno je
reformirala psihijatrijsku zdravstvenu zaštitu; Mnoge velike bolnice slične ustanovama
povučene su iz uporabe ili modificirane od 1950-ih [19] i mnoge se jedinice suočavaju s
kontinuiranim pritiskom da smanje broj preostalih kreveta. Trend je pojačan razvojem
informacijske tehnologije, koja kontinuirano nudi nove mogućnosti liječenja i okruženja za
psihijatrijsku skrb [20]. Nedvojbeno, trend deinstitucionalizacije općih psihijatrijskih
bolesnika pridonio je povećanju broja smještaja u forenzičkim psihijatrijskim ustanovama i
povećanju potražnje za podržanim stanovanjem, u procesu re- ili transinstitucionalizacije
[17, 19, 21, 22]. Ovo nije novo područje istrage; odnos između smanjenja općeg broja
psihijatrijskih kreveta i širenja zatvorske populacije koja pati od problema s mentalnim
zdravljem u središtu je intenzivnih istraživanja i rasprava od 1930-ih, kada je Penrose uveo
svoj "Zakon", prema kojem je veličina zatvorske populacije obrnuto povezana s dostupnim
brojem psihijatrijskih bolničkih kreveta [23]. Neke su studije doista otkrile korelaciju između
smanjenja broja psihijatrijskih kreveta i povećanja mentalno bolesnih zatvorenika [24], ali
potrebna su daljnja istraživanja kako bi se utvrdila uzročnost [25, 26]. Sugerira se, na primjer,
da su drugi društveni čimbenici u SAD-u i zapadnoj Europi, umjesto deinstitucionalizacije
sami po sebi, odgovorni za rastući broj zatvorenika s psihijatrijskim problemima. Značajni
čimbenici koji doprinose mogu biti povećanje beskućništva, nezakonita uporaba droga,
promjene u financiranju skrbi o mentalnom zdravlju [24] i smanjen broj forenzičkih
psihijatrijskih pregleda prije izricanja kazne [27]. Nadalje, studija presjeka koju su proveli
Large i Nielssen [28] nije pronašla povezanost između veličine zatvorske populacije i broja
psihijatrijskih bolničkih kreveta u zemljama s visokim dohotkom, dok su pozitivne korelacije
pronađene u zemljama s niskim i srednjim dohotkom.
Međutim, iako kontinuirani trendovi u sustavima psihijatrijskih usluga doista naglašavaju
deinstitucionalizaciju i izvanbolničku skrb, za neke pacijente ograničeno i sigurno okruženje
bitno je obilježje njihovog režima skrbi o mentalnom zdravlju, barem u određenim fazama
njihove bolesti, kako bi održali vlastitu i javnu sigurnost. Ovdje pregledavamo trenutnu
literaturu o tome koji aspekti forenzičkih psihijatrijskih ustanova najbolje služe potrebama
onih pacijenata koji se još uvijek trebaju osloniti na njih, te pokušavamo definirati
strukturirani način pristupa složenom i skupom izazovu dizajna forenzičke psihijatrijske
ustanove. Za potrebe ovog sustavnog pregleda definiramo forenzičku psihijatrijsku ustanovu
kao zdravstvenu ustanovu u koju su pacijenti preusmjereni iz popravnih službi, obično zbog
problema s kaznenom neodgovornošću ili trajnih mentalnih bolesti nakon izricanja presude,
ili općih psihijatrijskih usluga, obično zbog ozbiljnog rizika od međuljudskog ili
intrapersonalnog nasilja.
Opće napomene o dizajnu psihijatrijske bolnice: povijest,
ideologija, dokazi
Prema Horsburghu [29], arhitektonski dizajn psihijatrijskih ustanova i kvaliteta životnog
prostora bitni su aspekti procesa ozdravljenja i stoga utječu na ishod medicinske skrbi.
Prethodna istraživanja istaknula su važnost sigurnog fizičkog okruženja koje omogućuje
intenzivno, stabilizirajuće liječenje zajedno s razumnom privatnošću i uočljivošću [30].
Dijkstra, Pieterse [31] zaključuju da, iako je opći pojam zdravstvenog okruženja koje utječe na
dobrobit pacijenata potkrijepljen literaturom, konačni dokazi i dalje su ograničeni u pogledu
specifičnih čimbenika okoliša. Drugi tvrde da su nalazi istraživanja i kliničke pretpostavke
dosljedno podržavali ideju da okoliš igra značajnu ulogu u funkcioniranju pacijenata i osoblja
u psihijatrijskim bolničkim okruženjima, ali da ta činjenica tek treba biti u potpunosti
prepoznata i implementirana u dizajn bolnice. Doista, razvoj psihijatrijskih ustanova
okarakteriziran je kao prisila, ograničen i njihove zgrade kao utjelovljenje discipline i kontrole,
izvršavanje moći nad socijalno devijantnim [32]. Ipak, moderan dizajn izgrađenih okruženja
može stvoriti inženjerski osjećaj zajedničke sigurnosti i vlasništva nad vlastitim životnim
prostorom [33, 34], a čak su i najranije bolnice za mentalno bolesne uspostavljene s brižnim i
suosjećajnim idealima [35]. Tipično, različiti dizajneri i teoretičari stavili su veliki naglasak na
iste elemente arhitekture, osoblja i aktivnosti: fizičku, relacijsku i proceduralnu sigurnost i
sigurnost kako je opisano u nastavku, s organizacijskom i upravljačkom vizijom i pregledom
[36, 37]. U onome što može biti niz povijesnih ciklusa, ti su elementi kasnije postali žrtve
društvenih procesa koji su ih podržavali [38]: rastuća svijest o društvenom kontekstu
mentalnih bolesti [39] dovela je do priznavanja antropoloških mikrokultura zatvorenih
institucija [40, 41] i političke odluke o zatvaranju azila na temelju toga što su oni sami po sebi
štetni i da bi skrb u zajednici spriječila "institucionalizaciju" Slijedio je [42]. U praksi je od
rane faze bilo očito da to nije koherentna teorija ili politika, a praksa dekarceracije nije
jednaka oslobođenju ili poboljšanju kvalitete života [19, 43]. Kako se povijesni ciklus nastavio
okretati, najprije je postojao novi interes za reformu i pozornost na terapijsko okruženje i
režim [44, 45], pregled kulture i primjene "moći i prakse" na psihijatrijskim odjelima i
bolnicama [46] i kasno, ali dobrodošlo, zanimanje za primarnu terapijsku moć samog
bolničkog okruženja [29, 31, 47,48,49,50,51,52], u kojima priroda i umjetnost igraju važnu
ulogu [53].
Sve u svemu, jedna od najdosljednijih preporuka u literaturi o dizajnu psihijatrijske bolnice je
smanjenje institucionalnog osjećaja ustanove i umjesto toga stvaranje ugodnijeg kućnog
okruženja [54]. To se mora uzeti u obzir od najranijih faza procesa projektiranja jer su
arhitektonske značajke, kao što su raspored ili prostorni plan, veličina i oblik prostorija te
postavljanje prozora, relativno nepromjenjivi aspekti bolničke zgrade [50]. Nasuprot tome,
značajke dizajna interijera su manje fiksne; Namještaj, osnovni potrošački aparati (npr.
televizori, telefoni, računala), boje, umjetnička djela i dekor soba za pacijente [50] lako se
mogu mijenjati prema namjeni i individualnom izboru. Također se pokazalo da su
ambijentalne značajke, poput sunčeve svjetlosti, pogleda na prirodu i smanjenja buke, korisne
u psihijatrijskom oporavku [31, 55]. Također, svježi zrak, dobra ventilacija, neutralni mirisi i
prirodno dnevno svjetlo u sobama za pacijente mogu potaknuti oporavak psihijatrijskih
pacijenata s teškom depresijom; Općenito, trebalo bi osigurati meku, neizravnu i sveprisutnu
rasvjetu [54]. Pružanje vanjskih vrtova i soba s pogledom na prirodu moglo bi skratiti vrijeme
oporavka, smanjiti potrebu za lijekovima protiv bolova i ublažiti psihološki stres pacijenata
služeći kao pozitivne smetnje [47, 54]. Ti su nalazi u skladu s istraživanjima koja pokazuju da
pogledi na prirodu proizvode višu razinu opuštanja u usporedbi s urbanim scenama [48].
Prema Edgertonu, Ritchie [33], odabir boja, žive biljke, površina poda i raspored namještaja
mogu potaknuti društvenu interakciju, ali istovremeno pomoći u održavanju privatnosti. To je
važna točka jer bi pacijenti trebali moći regulirati vlastitu razinu socijalnog kontakta dok su u
psihijatrijskoj skrbi [52, 54].
Stoga, iako je trend deinstitucionalizacije psihijatrijskih pacijenata i dalje snažan, moderna
psihijatrijska jedinica i dalje ima važnu ulogu kao stabilan i siguran centar za liječenje,
istraživanje i rehabilitaciju [51]. To se posebno odnosi na forenzičke psihijatrijske jedinice.
Forenzičke ustanove: terapija integrirana sa sigurnošću
U Velikoj Britaniji, kao primjer, trenutne forenzičke psihijatrijske službe počele su se formirati
i odstupati od ranijih postavki početkom 1960-ih. Regionalne sigurne jedinice uspostavljene
su unutar općih psihijatrijskih bolnica od 1980-ih nadalje, što je dodatno potaknulo raspravu o
tome kako bi zdravstvene i socijalne usluge trebale osigurati mentalno bolesne prijestupnike i
ne-prijestupnike sa sličnim potrebama. Reedovo izvješće [56] dalo je stotine preporuka za
racionalizaciju pružanja forenzičkih usluga, uključujući da sigurnosne mjere ne bi trebale biti
strože od opravdanih rizikom koji pacijenti predstavljaju sebi ili drugima. U skladu s tim,
Eggert, Kelly [49] naglašavaju da je kardinalno načelo u dizajnu psihijatrijskih ustanova
ublažavanje rizika od samoozljeđivanja ili nanošenja štete drugima. Nigdje to nije istinitije
nego u forenzičkim psihijatrijskim ustanovama.
Doista, pitanja rizika leže u samoj srži forenzičke psihijatrijske prakse jer okoliš mora biti
siguran i stabilan prije nego što dođe do stvarnog napretka liječenja [57]. U forenzičkoj
ustanovi prisutni su različiti oblici rizika koji ugrožavaju liječenje i sigurnost koji zahtijevaju
korelacijske strategije upravljanja. Na primjer, rizik od nasilja i samoozljeđivanja zahtijeva
odgovarajući broj dobro osposobljenog kliničkog osoblja [58] i kulturu tečne komunikacije
promatranja rizika [59]. Također, ustanove za liječenje moraju biti projektirane tako da
osoblje može promatrati sve aktivnosti koje se odvijaju u unutarnjim prostorima, osim, zbog
privatnosti, soba za pacijente [30], koje pak moraju biti osmišljene tako da se smanji rizik od
vezivanja [60]. S druge strane, rizik od bijega zahtijeva dobro osmišljen perimetar i dobro
osmišljene postupke u pogledu ulaska i izlaska iz sigurnog objekta [2]. Neprikladno fizičko
okruženje može ozbiljno narušiti kvalitetu skrbi i osjećaj sigurnosti te može oštetiti terapijski
proces usmjeren na osobu [45, 61].

Tri aspekta sigurnosti

Kako bi se prevladali prethodno navedeni izazovi povezani s rizikom, u izvješću o trstici
razlikuju se tri aspekta sigurnosti: fizička sigurnost, relacijska sigurnost i postupovna
sigurnost [56]. Fizička sigurnost obuhvaća aspekte okoliša i dizajna zgrada koji uključuju
sigurnost i ograničenja, kao što su sigurnosni prozori, brave, zidovi i alarmni sustavi.
Relacijska sigurnost usmjerena je na kvalitativnije gledište: odnos pacijenta i profesionalca,
poznavanje povijesti specifičnih pacijenata i opće razumijevanje forenzičke populacije
pacijenata. Postupovna sigurnost usmjerena je na politike i postupke kojima se održava
sigurnost i zaštita, npr. protokoli pretraživanja i nadzor ograničenih stavki [56, 59, 62].
Prema Kennedyju [63], relacijska sigurnost daleko je najvažniji element u održavanju
terapijski sigurnog okruženja i unapređenju terapijskog napretka pacijenata. Međutim, fizičko
okruženje utječe na način pružanja relacijske sigurnosti [59]. Stoga su sigurnosne mjere i
terapijska pitanja usko povezani; Nijedno se ne smije rješavati izolirano. Sigurnost pruža
pozitivan i potporni okvir unutar kojeg se klinička skrb i terapija sigurno isporučuju. Dobru
sigurnost i učinkovitu terapiju treba promatrati kao integrirane koncepte, a ne suprotne
krajeve spektra, imajući na umu da su sigurne psihijatrijske ustanove odvojene i odvojene od
zatvora; Raspored zgrade i lokacije moraju se planirati na osjetljiv i uravnotežen način. Stoga
terapijski forenzički bolnički milje mora uključivati terapijsku uporabu sigurnosti,
omogućujući bolju kvalitetu života učinkovitim, individualiziranim medicinskim
intervencijama i rehabilitacijskom socijalnom interakcijom, kao što su multidisciplinarni
timski rad, radna terapija i druge smislene aktivnosti [15].
Imajući na umu ove čimbenike, Ministarstvo zdravstva Ujedinjene Kraljevine utvrdilo je
obvezujuća načela i sigurnosne zahtjeve za dizajniranje sigurnih bolničkih postavki u Velikoj
Britaniji u Vodiču za dizajn okoliša [4]. Sigurno i terapijsko okruženje, koje je svrsishodno i
uzima u obzir da pacijenti mogu boraviti dulje vrijeme, ključni je preduvjet za razvoj relacijske
sigurnosti. Dakle, Vodič za dizajn okoliša postavlja pedantne upute za planiranje i
projektiranje pojedinih 15 m2 Spavaće sobe s vlastitom kupaonicom, sobe za intervjue ili
savjetovanje za individualne i grupne aktivnosti, prostori za posjete, dnevne sobe i terapijska
područja za radnu terapiju, sport i vježbanje. U vodiču se navodi da se pri projektiranju i
izgradnji prozora, vrata, zidova i ograda uvijek mora uzeti u obzir sigurnost i zaštita
pacijenata, osoblja i javnosti. Materijali dostupni pacijentima trebaju biti neraskidivi. Prozori
moraju osigurati dnevnu svjetlost i ventilaciju, ali istovremeno održavati sigurnost i biti
otporni na ogrebotine i oštećenja. Vrata i ulazi, elektronički sustavi za osobnu sigurnost,
unutarnji zidovi i podne površine, stropovi, rasvjeta, hodnici, kosi krovovi, protupožarne
mjere opreza i ograde duž vanjskog perimetra imaju svoje specifikacije. Vodič također
preporučuje uključivanje područja za smirivanje situacije u dizajn mjesta - okruženje s niskim
poticajem za pacijente da se smire, što djeluje kao korak između objekata za osamu i područja
odjela. Kupaonice i toaleti trebaju biti dizajnirani tako da smanje rizik od samoubojstva;
Dakle, svi kanali, vodovodni i cijevni radovi trebaju biti skriveni. Vodič također uključuje
rasporede ispitivanja građevinskog materijala i informacije o instalaciji i uporabi CCTV-a. Za
osoblje se preporučuje osiguravanje prostora za povjerljiv rad, učenje i razvoj, jelo i odmor,
kao i svlačionice i svlačionice [4].

Urbano u odnosu na ruralno okruženje

Različiti povijesni i geografski čimbenici pridonijeli su činjenici da neke zemlje imaju sigurne
jedinice smještene u gusto naseljenim urbanim područjima, dok se u drugima forenzički
objekti češće nalaze na udaljenim lokacijama.
Gradske forenzičke usluge mogu pružiti različite oblike rehabilitacijskih podražaja koji nisu
tako lako dostupni u ruralnijem okruženju. Ali to pak otvara pitanja koja se tiču sigurnosti
samih pacijenata i ljudi oko njih: pristup drogama i alkoholu i mogućnosti antisocijalne
interakcije svi su čimbenici koje treba uzeti u obzir. Bez obzira na okruženje, zgrade moraju
biti sigurne kako bi se olakšao model liječenja i put njege te istodobno promicao angažman i
oporavak zajednice. Korištenje visokokvalitetnog građevinskog materijala u cijeloj zgradi i
imajući na umu kako se operativni i strukturni aspekti bolničke zgrade integriraju u njezin
okoliš, pomoći će u poboljšanju ishoda za pacijente [4].
Prijedlozi za izgradnju forenzičkog objekta u urbanom području obično izazivaju pozornost
medija i protivljenje lokalnog stanovništva zabrinutog zbog rizika od nasilja i kriminalnih
aktivnosti u njihovim zajednicama (kao primjer vidi [64]). Međutim, dokazano je da jedinice
srednje sigurnosti nemaju mjerljiv učinak na stope teških kaznenih djela u svojim
neposrednim mjestima [65]. U skladu s tim, preporuča se locirati jedinice srednje i niske
sigurnosti što bliže uslugama opće populacije kako bi se pacijentima omogućilo održavanje
kontakta sa svojom obitelji i prijateljima, općim psihijatrijskim uslugama i izvanbolničkom
skrbi te zajednicom u cjelini [5]. Iako su opojna sredstva, kriminal i uvjeti povoljni za
recidivizam manje rasprostranjeni u područjima s niskom gustoćom naseljenosti [66], ti se
rizici i dalje moraju uvijek uzimati u obzir kao potencijalni ključni destabilizatori u bilo kojem
okruženju. Stoga su praćenje i intervencija u antisocijalnim aktivnostima, uključujući uporabu
i trgovinu lijekovima, ključni zahtjevi u bilo kojem pružanju forenzičkih usluga.

Privatnost u odnosu na prostore za društvenu interakciju

Prema Karlin i Zeiss [54], smještaj pacijenata u jednokrevetnim sobama povećava njihov
osjećaj autonomije i može promicati sudjelovanje u terapijskim aktivnostima. S druge strane,
Dvoskin, Radomski [30] naveo je poboljšane mogućnosti socijalne interakcije s drugim
pacijentima i moguće uštede troškova kao prednosti soba s više osoba, ali povećan rizik od
nasilja zbog prisilnog suživota kao nedostatak. Također, integrirani WC i umivaonik u svakoj
sobi za pacijente ima svoje prednosti i nedostatke; Prednost vlastitih soba je u tome što su
prikladnije za pacijente i olakšavaju noćni nadzor hodnika. S druge strane, sobe s vlastitom
kupaonicom skuplje su od "suhih soba" i možda podsjećaju na zatvorsko okruženje. Također
postoji zabrinutost da bi provođenje previše vremena u njihovim sobama moglo ometati
rehabilitaciju pacijenata [30]. En suite dizajni trebali bi u potpunosti uzeti u obzir rizike koje
predstavljaju potencijalno destruktivni, polidipsični i samoubilački pacijenti; Na primjer,
opskrba vodom mora biti podesiva iz prostorija vanjskih pacijenata. Međutim, sve u svemu,
nedavne preporuke pogoduju en suite sobama za pacijente [4, 6], jer prednosti koje pruža
privatnost i prilika za personalizaciju nečijeg neposrednog okruženja nadmašuju moguće
nedostatke.

Osama i suzdržanost
Nacionalni zakoni o mentalnom zdravlju u većini zemalja propisuju da psihijatrijski pacijenti
koji pokazuju opasna i teško liječena ponašanja mogu biti podvrgnuti prisilnim mjerama, kao
što je osama [67, 68], ako su ispunjeni posebni kriteriji. Međutim, podvrgavanje prisilnim
mjerama može uzrokovati značajno nezadovoljstvo [61] - čak i kada ih sami pacijenti smatraju
potrebnima [69] - i može se doživjeti kao traumatično i nepravedno [70]. Naravno, poželjno je
spriječiti ili smanjiti rizik od toga da pacijenti pokažu vrstu ponašanja koja zahtijevaju
primjenu prisilnih mjera. Pacijenti bi stoga trebali imati pristup mirnim, prikladno
smještenim područjima, gdje se mogu opustiti, a agresija može deeskalirati, kao što su sigurni
vrtni prostori u koje pacijenti mogu ući po volji [61].
Što se tiče lokacije soba za osamu, njihovo postavljanje u blizini središta aktivnosti moglo bi
promicati sigurnost, dok bi njihovo lociranje bliže periferiji moglo umiriti okoliš odjela, ali
smanjiti neposrednu dostupnost osoblja. Stoga bi sobe za osamu trebale biti smještene u
blizini stanica za njegu, ali izvan glavnih hodnika i dnevnih soba [54]. Njihova bi konstrukcija
trebala biti vrlo snažna kako bi se izdržalo opetovano destruktivno nasilje bez rizika za
pacijenta ili osoblje, uz istodobno zadržavanje dostojanstva i udobnosti skrovitog pacijenta
[4, 6, 71].

Upravljanje zlouporabom tvari na licu mjesta, bijegom i bijegom

Većina forenzičkih bolesnika pati od psihotičnih bolesti s komorbidnim poremećajem
osobnosti i / ili zlouporabom tvari [65]. Zlouporaba alkohola i droga pogoršava simptome
mentalnih bolesti, povećava impulzivnost i rizično ponašanje te smanjuje učinkovitost
liječenja [72]. Fizička i postupovna sigurnost koja dobro funkcionira, kao što su ograde,
pregledi i promatranje osoblja, uz učinkovitu relacijsku sigurnost, načini su za ublažavanje
zlouporabe alkohola i droga u okruženju odjela [73]. Međutim, zakonska ograničenja mogu
ometati razvoj rutinskih sigurnosnih protokola zbog različitih načina na koje pojam "općeg
ograničenja", odnosno rutinske primjene pravila ili politika kojima se krši pravo pacijenta na
samoodređenje, bez pojedinačnih procjena rizika kojima bi se opravdala njihova primjena
[74, 75], definiran je u nacionalnom zakonodavstvu i tumače ga odgovarajuća medicinsko-
pravna tijela. S druge strane, očekuje se da će forenzičke jedinice održavati odgovarajuću
razinu sigurnosti, a pokazalo se da će se bijeg najvjerojatnije dogoditi kada sami pacijenti
smatraju da su odjeli nesigurni [76]. Također, povećanje broja kreveta povezano je s porastom
učestalosti bjegova, kao što je - što ne iznenađuje - donja ograda [77].

Ljudska prava
Prema Gradillasu, Williamsu [65], razvoj sigurnih forenzičkih bolničkih ustanova od vitalnog
je značaja za pružanje humanog i učinkovitog liječenja mentalno bolesnih u bilo kojem
društvu. U skladu s tim, posljednjih godina ljudska prava postaju sve ključniji fokus javne
rasprave. Osobe s mentalnim bolestima, koje predstavljaju rizik za sebe i druge, neki su od
najranjivijih članova društva, a posebnu pozornost treba posvetiti zaštiti njihovih prava [78].
Mentalno bolesni počinitelj ima dvostruki položaj: kao pacijent kojem je potrebno liječenje i
kao osoba koja podliježe kaznenopravnom sustavu. U mnogim europskim zemljama
neprestano se pokušava uspostaviti bolja pravna ravnoteža osiguravanjem prava na
odgovarajuće postupanje prema svim pojedincima, uz istodobno održavanje javne sigurnosti
[14]. Iako se klinički izazovi s kojima se forenzične službe suočavaju ponavljaju u različitim
zemljama, varijabilnost nacionalnog zakonodavstva uzrokuje znatne razlike u sučelju usluge i
pacijenta, čak i u zemljama koje su ratificirale isto međunarodno zakonodavstvo o ljudskim
pravima i koje podliježu istim nadzornim tijelima i koje podliježu istim nadzornim tijelima
[68].
Središnji koncept koji se javlja u svakom razmatranju ovih pitanja jest "inherentno
dostojanstvo" koje Opća deklaracija o ljudskim pravima [79] pripisuje svim osobama [80].
Načinima na koje se službama za mentalno zdravlje može poštovati inherentno ljudsko
dostojanstvo općenito se može pristupiti na dva načina: definiranjem dostojanstva kao
osnaživanja ili kao ograničenja. Prva konceptualizacija definira dostojanstvo kao pravo na
samoodređenje, umjesto da se postavljaju ograničenja na nečije slobodne izbore. Potonji, s
druge strane, definira dostojanstvo kao objektivnu vrijednost koja nadilazi slobodne izbore
pojedinca; Dakle, dostojanstvo osobe može biti ugroženo vlastitim postupcima bez obzira na to
je li pojedinac odlučio djelovati kao što je to učinio u danom trenutku [81]. Također,
ograničavanje jednog pojedinca može se smatrati održavanjem dostojanstva drugog, ako je
potonji na neki način ugrožen ili, doista, oštećen djelovanjem prvog. Budući da se ti pojmovi
dostojanstva očito međusobno ne isključuju, idealna ravnoteža - iako je teško postići - mora se
težiti pri planiranju svih aspekata forenzičkih usluga, od dizajna zgrade do servisnih politika i
mjera kliničke obrade.
Predložak za sažetak dizajna forenzičke ustanove
Uzimajući u obzir bezbroj kliničkih, pravnih i arhitektonskih razmatranja, planiranje nove
forenzičke bolnice vrlo je složen proces. Međutim, kao sastavni dio forenzičke službe koja
dobro funkcionira, to je klinička i etička potreba u svakom društvu. Unatoč varijabilnosti
nacionalnog zakonodavstva i sociodemografskim čimbenicima koji utječu na različite
nacionalne populacije forenzičkih pacijenata, u sljedećem predlošku dizajna nastojimo
obuhvatiti opća, međunarodno primjenjiva načela dizajna (tablica 1.).

Tablica 1 Predložak za sažetak dizajna forenzičke ustanove

Tablica pune veličine

Diskusija
Proces deinstitucionalizacije psihijatrijske skrbi u mnogim zapadnim zemljama shvaća se,
prije, kao složeniji proces trans- ili reinstitucionalizacije od tradicionalnih psihijatrijskih
bolnica do podržanog stanovanja, zatvora i, ne manje važno, forenzičkih psihijatrijskih
jedinica [19, 22, 27]. Kao rezultat toga, vlasti u mnogim zemljama našle su se pod povećanim
pritiskom da prošire i ažuriraju svoje forenzičke psihijatrijske usluge [17, 90,91,92,93], kako bi
učinkovitije odgovorile na potrebe mentalno bolesnih prijestupnika i drugih psihijatrijskih
pacijenata sa sličnim potrebama. Istodobno se tijekom razvoja i provedbe zdravstvenih usluga
pojavila veća usredotočenost na prava i uključenost pacijenata i njegovatelja [94, 95], kao i
međunarodni standardi praćenja za poštovanje ljudskih prava u psihijatrijskim ustanovama
[68]. Stoga postaje manje prihvatljivo obavljati nacionalne forenzičke službe bez pozivanja na
međunarodne standarde ili ne znajući koje se prakse primjenjuju drugdje u svijetu [11, 96].
Kretanja u međunarodnim trendovima, društveni stavovi prema pitanjima mentalnog zdravlja
i dizajn okruženja za psihijatrijsku skrb usko su isprepleteni. To se odražava u suvremenom
dizajnu arhitektonske bolnice utemeljenom na dokazima, koji se temelji na istraživanju veze
između karakteristika okruženja skrbi i oporavka i dobrobiti pacijenata [97]. Također, način
na koji društvo definira svoja osnovna etička načela mijenja se tijekom vremena, a riječ je o
kontinuiranoj etičkoj, kliničkoj i pravnoj raspravi u kojoj bi se u bilo kojem trenutku trebala
povući granica između sigurnosti i terapije. Stoga promjena gledišta o liječenju mora biti
popraćena promjenama u operativnim modelima zdravstvenih usluga, koji su i sami povezani
s projektiranjem bolničkih zgrada [51].
Zaključci
Forenzičke psihijatrijske bolnice su visokobudžetne medicinske ustanove malog obujma, koje
su potrebne za pružanje terapijskog i sigurnog materijalnog okruženja [2, 4, 6, 59, 68]; Stoga
su na samom čelu u provedbi najnovijih dostignuća u medicinskoj arhitekturi. Iako je baza
dokaza za mnoge intervencije unutar forenzičke psihijatrije još uvijek slaba, ove bolnice
pružaju bitnu, specijaliziranu uslugu za mentalno poremećene prijestupnike i druge sa sličnim
potrebama, kako u pogledu zdravstvene skrbi, tako i smanjenja rizika od ponovnog vrijeđanja
[15, 98]. Samo ulaskom u otvorenu, ali strukturiranu i koherentnu međunarodnu raspravu
vođenu međunarodnim istraživanjima s kliničarima, znanstvenicima, arhitektima, kreatorima
politika i medicinsko-pravnim tijelima, možemo nastaviti podizati standard naših usluga i
objekata u kojima se pružaju