3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Hipotiroïdisme

Sobre aquesta guia

Autora: Roser Casals Felip. CAP Rio de Janeiro, Barcelona.

Aquesta revisió ha estat elaborada a partir de les guies clíniques d' Hipotiroidismo de Fisterra [1],
Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism de l'American Association of
Clinical Endocrinologists [2], la guia de pràctica clínica Investigation and Management of Primary
Thyroid Dysfunction del Toward Optimized Practice Working Group [3], Hipotiroidismo en el adulto
d'Actualización en Medicina de Familia [4] i Use of thyroid function tests: guidelines development
group de la British Thyroid Association [5].

Versió 1.0: publicada el mes de març de 2011.

Propera revisió el mes de març del 2014.

Objectiu i àmbit

Aquesta guia està dirigida exclusivament a professionals sanitaris.

Aquesta guia està pensada per facilitar al metge i la infermera de medicina de família el
diagnòstic, maneig i tractament de l'hipotiroïdisme primari.

Introducció

L’hipotiroïdisme és la síndrome resultant de la disminució en la producció i la secreció de les

hormones tiroïdals (tiroxina T4 i triiodotironina T3). En funció del nivell on es produeix
l’alteració de l’eix hipotàlem-hipòfisi-tiroide, l'hipotiroïdisme es pot classificar en :

Hipotiroïdisme primari: afectació de la glàndula tiroide. És la causa més freqüent

d'hipotiroïdisme, ja que representa aproximadament un 95% del total dels casos. La
prevalença és d'un 1-3% de la població en general [1]. És més freqüent en les dones
(proporció 6:1) amb un augment de la prevalença amb l'edat.

Hipotiroïdisme central: disminució de la secreció de la tirotropina (TSH) per

alteracions de l'eix hipotàlem-hipòfisi. Representa el 5% dels casos d'hipotiroïdisme.
Quan l'alteració afecta la glàndula hipòfisi, es parla d'hipotiroïdisme secundari, i
quan és en la glàndula hipotalàmica, s'anomena hipotiroïdisme terciari [1].

L'hipotiroïdisme subclínic és una malaltia relativament freqüent que afecta l'1-10% de la

població, més prevalent entre les dones, els pacients d'edat avançada i els pacients amb

1 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

ingesta de iode deficitària [2].

Etiologia

La causa principal en les zones sense dèficit de iode és la tiroïditis de Hashimoto, però a nivell
mundial la causa principal de l'hipotiroïdisme és el dèficit de iode.

A continuació (taula 1) s'exposen les causes més freqüents d'alteració de la funció tiroïdal
depenent de la localització on es produeixi el defecte de producció.

Taula 1. Causes d'hipotiroïdisme segons el nivell d'alteració de l'eix hipotàlem-hipòfisi-

glàndula tiroide

Primari Secundari Terciari

Tiroïditis crònica autoimmune de Hashimoto Adenoma hipofític Alteració

Per dèficit de iode Necrosi hipofítica hipotalàmica

Hipotiroïdisme iatrogènic: postpart Alteració

(síndrome de d'estructures veïnes

Posttiroidectomia
Sheehan)
Posttractament amb iode 131
Traumatismes
Fàrmacs: liti, amiodarona, contrastos iodats, antitiroïdals,
Hipofisitis
carbamacepina, rifampicina, fenofibrat, talidomida

Defectes hereditaris de la síntesi d’hormones tiroïdals

Agenèsia o disgenèsia tiroïdal

Malalties infiltratives: hemocromatosi i amiloïdosi

Transitòries:

Tiroïditis postpart

Tiroïditis silent

Tiroïditis subaguda linfocitària de Quervain

Els grups que tenen un risc augmentat de presentar hipotiroïdisme primari són:

Dones > 45 anys

Postpart ( < 6 setmanes)

Pacients amb tractament amb amiodarona o liti

Pacients amb exposició a alts nivells de radiació ( > 20 mGy)

Pacients amb antecedents familiars de malalties tiroïdals

Pacients amb síndrome de Down [3,6]

Símptomes i signes

2 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Hipotiroïdisme

Els signes i símptomes que poden estar presents en el moment del diagnòstic estan
relacionats amb la durada, la gravetat i la velocitat d'instauració del dèficit hormonal. Com
més ràpida i greu sigui la instauració del dèficit, més signes i símptomes tendeixen a
presentar els pacients.

Les manifestacions clíniques són independents, habitualment, de la causa que les provoca.

En no haver-hi cap signe ni símptoma patognomònic, el pacient pot presentar de manera molt
variada qualsevol dels altres signes i símptomes; els pacients d'edat avançada poden
presentar menys símptomes i més inespecífics, de manera que el diagnòstic és més dificultós.

A les taules 2 i 3 s'exposen els principals símptomes i signes que pot produir l'hipotiroïdisme.
[1-3]

Taula 2. Símptomes

Físics Neurològics Ginecològics

Fatiga Letargia Menstruacions irregulars

Intolerància al fred Somnolència Menorràgia

Augment de pes Bradipsíquia Infertilitat

Veu ronca Depressió

Restrenyiment Disminució de reflexos osteotendionosos

Dolor muscular

Caiguda dels cabells

Taula 3. Signes

Físics Analítics Electrocardiogràfics

Pell seca i freda Macrocitosi Bradicàrdia sinusal

Edemes sense fòvea Anèmia normocítica-normocròmica Prolongació intèrval QT

Bradicàrdia Hipercolesterolèmia Aplanament o inversió ona T

Macroglòssia Hiponatrèmia

Elevació: GOT, CPK, LDL, urea i creatinina

Com que hi ha un ampli ventall de signes i símptomes de l'hipotiroïdisme, s'han elaborat unes
escales per intentar predir clínicament aquesta malaltia [7]. Els símptomes i signes amb un
valor predictiu superior són els següents:

Taula 4. Signes i símptomes amb valor predictiu positiu > 70%

Símptomes Signes

3 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Disminució de la sudoració Pell seca i freda

Ronquera Pèrdua d'audició

Parestèsies Edema periorbitari

Restrenyiment

Augment de pes

Lentitud en els moviments

Hipotiroïdisme subclínic

Habitualment, l'hipotiroïdisme subclínic és una troballa casual analítica, ja que els pacients
acostumen a ser asimptomàtics en el moment del diagnòstic.

Diagnòstic

Davant la sospita clínica d'hipotiroïdisme primari, s'ha de realitzar la confirmació diagnòstica amb
un estudi analític [1,8]. (Nivell d'evidència III)

Estudi analític

Hipotiroïdisme

Estudi inicial: TSH. A tots aquells pacients amb símptomes corresponents a hipotiroïdisme. La
TSH ha demostrat una sensibilitat del 98% i una especificitat al voltant del 92% per confirmar
el diagnòstic d'hipotiroïdisme [9].

Si TSH és dins dels valors de referència, no està indicat fer més proves.

Si TSH > 4, és necessari continuar l'estudi. Cal demanar T4 lliure i estudi immunitari;
aquest només es realitza en l'estudi inicial, en analítiques de control no cal. Consisteix
en l'anàlisi dels anticossos circulants:

Anticossos antiperoxidasa (anti-TPO): positius de manera permanent en gairabé

tots els pacients amb tiroïditis autoimmune (Hashimoto). Positius en un 80% dels
pacients amb malaltia de Graves.

Anticossos antitiroglobulina (anti-Tg): la positivitat dels anticossos

antitiroglobulina amb anti-TPO normals no indica malaltia pero sí un major risc
de desenvolupar disfunció tiroïdal. No s'han de demanar de manera aïllada.

Anticossos estimulants de la tiroide (TSI): positius en la malaltia de Graves.

Hipotiroïdisme subclínic

S'ha de confirmar el diagnòstic amb una analítica 3 i 6 mesos després de la primera

determinació.[III] [5,10]

Taula 5. Resultats analítics, interpretació i conducta a seguir segons alteració

observada [3]

Resultats Hipotiroïdisme Hipotiroïdisme subclínic Hipotiroïdisme Valors de

primari central referència

4 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

TSH > 10 mUL/L 4-10 mUL/L Normal o < 0,5 0,5-4 mUL/L

mUL/L

T4 lliure Baixa Normal Baixa Segons valors de

laboratori de

referència

Conducta Diagnòstic etiològic Repetir analítica després de Derivació a

(vegeu la taula 1) 3-6 mesos l'endocrinòleg

Tractament amb Valorar si és necessari Demanar RM

levotiroxina tractament farmacològic

(vegeu la taula 8)

Estudi ecogràfic

No es recomana demanar-lo sistemàticament.

Només es requereix un estudi ecogràfic en els casos en què se sospita la presència de nòduls
tiroïdals després d'observar alteració de la glàndula tiroide en l'exploració física.[11]

Cribratge

Pel que fa a la realització del cribratge poblacional hi ha certa controvèrsia. Les diferents
societats científiques proposen els seus consells de cribratge per a totes les persones
asimptomàtiques. A continuació s'exposa una taula amb els diferents criteris segons les
diverses societat científiques.

Taula 6. Consells del cribratge d'hipotiroïdisme segons diferents societats científiques

Societat científica Criteris de cribratge

Canadian Task Force i Preventive Services Task Force No s'aconsella

(USPSTF) [12]

American Thyroid Association [13] Majors de 35 anys cada 5 anys

American College of Physicians [14] Dones majors de 50 anys amb algun

símptoma d'hipotiroïdisme

Association of Clinical Endocrinologists [2] Dones amb desitjos gestacionals i durant el primer trimestre

American Academy of Family Physicians Majors de 60 anys

Tractament

Tractament farmacològic

5 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

L'objectiu del tractament farmacològic és restaurar els nivells de TSH.

S'inicia el tractament amb una dosi de levotiroxina segons característiques del pacient (vegeu
la taula 7).

Taula 7. Com iniciar tractament farmacològic segons grup d'edat [1-2,11]

Pacients Dosi inicial Dosi final habitual

Menors de 60 anys 50-75 mcg/dia 1,6 mcg/kg/dia (IIb)

sense risc de cardiopatia 100-150 mcg/dia

Majors de 60 anys amb

risc de cardiopatia o 25 mcg/dia 1 mcg/kg/dia

hipotiroïdisme de llarga evolució 50-75 mcg/dia

Tractament: levotiroxina

Presentació:

Eutirox® (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 135, 150, 175, 200 mcg)

Levothroid® (50,100 mcg)

Posologia: monodosi en dejú, 20-30 minuts abans de l’esmorzar.

Criteris de tractament de l'hipotiroïdisme subclínic

Es requereix el tractament farmacològic en tot aquell hipotiroïdisme subclínic que presenti

símptomes compatibles amb hipotiroïdisme o que presenti un valor analític de TSH > 10.

La controvèrsia en el tractament apareix en aquells pacients als quals se'ls objectiva un

hipotiroïdisme subclínic en una analítica rutinària de salut, asimptomàtics i amb uns nivells de
TSH < 10.

A continuació es presenta un resum dels principals criteris de tractament de l'hipotiroïdisme

subclínic segons l'AACE i la British Thyroid Association.

Taula 8. Criteris de tractament de l'hipotiroïdisme subclínic segons diferents

societats científiques [2,5]

Nivells TSH American Association of Clinical Endocrinologits British Thyroid Association

> 10 mU/L Tractament farmacològic aconsellat Tractament farmacològic (II,B)

< 10 mU/L Tractament farmacològic si: Tractar només en (II,B):

- TSH entre 5-10 mU/L amb anti-TPO positius i/o goll - Dones amb desig gestacional

- Pacients amb goll

Seguiment

6 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Hipotiroïdisme primari

1. Què es demana en l'analítica de control de l'hipotiroïdisme? [5]

En l'analítica de control a les 6-8 setmanes del canvi en la dosi del tractament: TSH i T4
(IV)

En l'analítica de control anual en pacients amb tractaments estables: TSH (IV)

2. Quant s'ha d'esperar per valorar canvis analítics produïts per l'inici, l'augment o la disminució
de la dosi de tractament?

S'ha d'esperar entre 6 i 8 setmanes a demanar nivells de TSH després d'iniciar el

tractament amb levotiroxina o al canvi de la dosi per poder valorar els canvis analítics
produïts en els nivells de TSH (IIb,B) [5]

3. Quin és l'objectiu terapèutic del tractament substitutiu amb levotiroxina?

Obtenir valors de TSH entre 0,5-4 mU/L

4. Estratègia terapèutica segons valors de TSH en l'anàlisi de control:

TSH està dins dels valors de referència (0,5-4 mU/L): no cal fer cap canvi en la dosi de
tractament

TSH entre 0,1-0,5 mU/L: en pacients joves i asimptomàtics es podria mantenir la

mateixa dosi de levotiroxina si en reduir-la empitjora la clínica. En majors de 60 anys
s'ha de disminuir la dosi de tractament fins ajustar la TSH als valors de referència ja
que en una metanàlisi s'ha observat que hi havia un augment d'osteoporosi, i en un
estudi observacional longitudinal, que augmentava el risc de fibril·lació auricular [15]

TSH suprimida < 0,1 mU/L: s'ha d'evitar en tots aquells pacients diagnosticats
d'hipotiroïdisme primari en tractament amb levotiroxina menys en aquells que hagin
presentat un tumor de tiroide per evitar recidives [3]

5. Com ajustar la dosi de tractament segons nivells de TSH?

Disminució de la dosi de levotiroxina si TSH suprimida, augment de la dosi de levotiroxina si
TSH > 4 mU/L [5,16-19] (IIb)

Pacients majors de 60 anys o amb cardiopatia: augment o disminució de 25

mcg/setmana de la dosi anterior cada 6-8 setmanes amb analítica de control fins
aconseguir nivells de TSH dins dels valors de referència

Pacients menors de 60 anys sense malaltia cardíaca: augment o disminució de 25-50

mcg/setmana

6. Què hem de fer quan s'ha obtingut la dosi de tractament òptima que mantingui TSH dins dels
valors de referència?

Un cop s'ha obtingut la dosi adequada, l'analítica de control amb TSH es pot realitzar
cada any per avaluar si s'han produït canvis en els requeriments hormonals [5] (III)

En aquest esquema es resumeix la conducta a seguir per a la valoració de l'hipotiroïdisme primari

després d'haver iniciat el tractament farmacològic substitutiu.

Algoritme 1. Diagnòstic i seguiment de l'hipotiroïdisme primari

7 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Hipotiroïdisme subclínic

Pacients amb tractament farmacològic:

TSH dins dels rangs de normalitat: analítica anual

TSH > 4 mU/L: ajustar tractament farmacològic. Vegeu l'apartat tractament

farmacològic d'hipertiroïdisme primari

Pacients sense tractament farmacològic (IV,C):

Si anti-TPO positius: analítica anual de control

Si anti-TPO negatiu: analítica cada tres anys [5]

Criteris de derivació a l'endocrinòleg [3,7-8]

Pacients menors de 18 anys

Pacients que no responen al tractament

8 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

Embarassades o amb tiroïditis postpart

Pacients amb cardiopatia

Alteracions estructurals de la glàndula tiroide o nòduls dominants

Presència de malalties endocrines

Hipotiroïdisme secundari a fàrmacs

Hipotiroïdisme central

Consells i informació per a pacients

Podeu accedir-hi aquí.

Nivells d'evidència

Segons la US Agency for Health Care Policy Research:

Nivells d'evidència

Ia: L'evidència prové de metaanàlisi d'assajos controlats i aleatorizats, ben dissenyats

Ib: L'evidència prové d'almenys un assaig controlat aleatoritzat

IIa: L'evidència prové d'almenys un estudi controlat ben dissenyat sense aleatoritzar

IIb: L'evidència prové d'almenys un estudi no completament experimental ben dissenyat, com
els estudis de cohorts

III: L'evidència prové d'estudis descriptius no experimentals ben dissenyats, com els estudis
comparatius, estudis de correlació o estudis de casos i controls

IV: L'evidència prové de documents o opinions de comitès d'experts o experiències clíniques

d'autoritats de prestigi o els estudis de sèrie de casos

Grau de la recomanació

A: Basada en una categoria d'evidència I. Extremament recomanable

B: Basada en una categoria d'evidència II. Recomanació favorable

C: Basada en una categoria d'evidència III. Recomanació favorable però no concloent

D: Basada en una categoria d'evidència IV. Consens d'experts, sense evidència adient
d'investigació

Referències

1. Álvarez P, Isidro M, Cordido F. Hipotiroidismo. Fisterra. 2009; link

2. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL. American
Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for

9 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract:

official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of
Clinical Endocrinologists. 2002 Nov-Dec; 8 (6) :457-69. link

3. Toward Optimized Practice working group. Clinical Practice Guideline: Investigation and
Management of Primary Thyroid Dysfunction. 2008 Update ; link

4. Ochoa J, González PJ, Ollaqui J. Hipotiroidismo del adulto. AMF. 2005; 1 (1) :7-20.

5. The Use of Thyroid Function Tests Guidelines Development Group. UK Guidelines for the
Use of Thyroid Function Test. 2006; link

6. National Guideline Clearinghouse. Screening for thyroid disease: recommendation

statement. link

7. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ . Estimation of Tissue Hypothyroidism

by a New Clinical Score: Evaluation of Patients with Various Grades of
Hypothyroidism and Controls. J Clin Endocrin Met. 1997; 82 (3) :771-6. link

8. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence
study. Arch Intern Med. 2000 Feb 28; 160 (4) :526-34. link

9. Helfand M, Crapo LM. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med. 1990 Jun 1; 112 (11)
:840-9. link

10. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman
KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. Subclinical thyroid disease: scientific
review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004 Jan 14; 291 (2)
:228-38. link

11. Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician. 2001 Nov 15; 64 (10)
:1717-24. link

12. U.S. Preventive Services Task Force. Screening Thyroid Disease: Recommendation
Statement. Ann Intern Med. 2004 Jan 20; 140 (2) :125-7. link

13. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen
HD. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction.
Arch Intern Med. 2000 Jun 12; 160 (11) :1573-5. link

14. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM). Screening

for thyroid disease. Ann Intern Med. 1998; (129) :141-3. link

15. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ,
DAgostino RB. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial
fibrillation in older persons. N Engl J Med. 1994 Nov 10; 331 (19) :1249-52. link

16. Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on
the heart. Ann Intern Med. 2002; 137 :904-14.

17. Ellyn FM, Jumar Y, Somberg JC. Hypothyroidism complicated by angina pectoris:
therapeutic approaches. J Clin Pharmacol. 1992; (32) :843-7.

18. Young RE, Jones SJ, Bewsher PD, Hedley AJ. Age and the daily dose of thyroxine
replacement therapy for hypothyroidism. Age Ageing. 1984 Sep; 13 (5) :293-303. link

19. Sawin CT, Herman T, Molitch ME, London MH, Kramer SM. Aging and the thyroid.
Decreased requirement for thyroid hormone in older hypothyroid patients. Am J
Med. 1983 Aug; 75 (2) :206-9. link

10 de 11 11/10/18 15:16
3clics - Hipotiroïdisme https://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?pag...

11 de 11 11/10/18 15:16