प्रपत्र –अ

स्वयंघोणापत्र

मी चंद्रशेखर वै.नायडू श्री. विष्णुस्वामी नायडू यांचा मुलगा/ मुलगी व 53 वर्षे, आधार क्रमांक असलयास
व्यवसाय----------------------------- राहणार कदम लक्षुमन पावशे चाळ कल्याण याद्वारे घोषित करतो /करते की
, वीज जोडणी क्रमांक ०२०८५८९३१९२५ माझ्या नावे करण्याबाबत मी सहमत आहे, तथापि सादर जोडणी श्री /
शिवाजी राजाराम कदम यांचे नाव कायम आहे. मी अशी हमी देतो /देते की, महावितरण कं पनीचे कु ठल्याही प्रकारची होनी न
होऊ न देता व महावितरण कं पनीचे हितास बाधा येऊ न देता निवांत बदल व अनामत ठेव बद्दल दाव्यांची च्या परिपूरर्ती
करेन.

सादर लाईट बिलावरील पत्ता व अपूर्ण असून तो सध्याच्या खरेदी खत्ताप्रमाणे रूम नंबर .२ पहिला मजला लक्ष्मन पावशे चाळ
हरिभाऊ पाडा काटे मानवली कल्याण( पूर्व) असा ग्राह्य धरण्यात यावा.भविष्यात जुन्या ग्राहक तर्फे हरकत घेतल्यास यात मी
नवीन ग्राहक जबाबदारी राहीन

वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तिगत माहिती व समाजुतीनुसार खरी आहे. सादर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय
दंड संहित अन्वयआणि/ किं वा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरात जाईल व त्यानुसार मी शिक्षस पात्र राहीन याची
मला पूर्ण जाणीव आहे .

ठिकाण:------------------------------- आर्जादाराची सही:-

--------------------------

दिनांक:- ---------------------------- आर्जादाराचे नाव :- -------------------------