ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 2

BỆNH ÁN NHI KHOA

I> HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: LẠI MINH TRÍ

2. Sinh ngày: 24/09/2022 3. Tuổi: 13 tháng tuổi
4. Giới: Nam
5. Địa chỉ thường trú: Hà Nội, Việt Nam
6. Nghề nghiệp: Trẻ em
7. Dân tộc: Kinh
8. Người liên hệ: Bố Điện thoại: 0904 612 864
9. Ngày giờ vào viện: 18 giờ 22 phút, ngày 25/10/2023
10. Ngày làm bệnh án: 26/10/2023

II> CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Ho, sốt.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, trẻ ho đờm nhiều, đờm trắng đục, ho có gắng sức kèm chảy
nước mũi, nôn nhiều sau ho (3-4 lần/ngày), dùng kháng sinh không đỡ. Sau đó 2
ngày, trẻ sốt cao liên tục 2 ngày, nhiệt độ cao nhất là 39.5 độ C, trong cơn sốt không
có rét run, không co giật. Trẻ mệt mỏi, ăn bú kém  vào viện E, được chỉ định dùng
Halixol và Poltraxon.
Hiện tại sau 1 ngày theo dõi tại viện, trẻ hết sốt, còn ho đờm nhiều, nôn trớ khi ho,
chảy nước mũi kèm khò khè rõ, đại tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
a. Sản khoa
- Trẻ con thứ 3, đẻ mổ, thai 39 tuần 1 ngày, cân nặng lúc sinh là 3100g, hậu sản
bình thường, trẻ khóc ngay sau sinh, không có dấu hiệu ngạt, không cần can
thiệp sau sinh.
- Trong suốt quá trình mang thai, sức khỏe của mẹ bình thường, không mắc
bệnh tật.
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 2

b. Dinh dưỡng
- Trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 3 tháng đầu, cai sữa tháng thứ 3 và chỉ sử dụng sữa
công thức, trẻ ăn 5 bữa/ngày, mỗi bữa ăn 200ml sữa pha theo hướng dẫn sử
dụng.
c. Phát triển tâm thần, vận động:
- Phát triển tâm thần: Trẻ nói được câu ngắn, phân biệt bộ phân trên cơ thể 
phù hợp.
- Phát triển vận động: Trẻ đi vững, có thể tự cầm nắm khi ăn  phù hợp.
d. Tiêm chủng: Chưa tiêm phòng Sởi do trẻ bị ốm
e. Bệnh tật:
- 4 đợt khám chẩn đoán Viêm đường hô hấp dưới tại bệnh viện E, có đáp ứng
với điều trị bằng SABA.
+ Đợt 1 (20/03 27/03/2023) khám chẩn đoán Viêm tiểu phế quản do nhiễm
RSV.
+ Đợt 2 (10/04  17/04) khám chẩn đoán Viêm tiểu phế quản do bội nhiễm.
+ Đợt 3 (30/04  25/05) khám chẩn đoán Viêm tiểu phế quản.
+ Đợt 4 (13/10  20/10) khám chẩn đoán Viêm phế quản phổi.
f. Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường
g. Dịch tễ: Chưa phát hiện bất thường
3.2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám
4.1. Khám vào viện:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Da, niêm mạc, môi hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- DHST
+ Mạch: 130 lần/phút
+ Nhiệt độ: 39 độ C
+ Nhịp thở: 65 lần/phút
+ SpO2: 90%
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 2

- Cân nặng: 9.5 kg Chiều cao:

- Hô hấp: Ho cơn. Phổi rale ẩm, rale rít 2 bên.
- Tim mạch: Tim đều, T1, T2 rõ. Mạch rõm refill < 2s.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không to.
- Thần kinh: Chưa phát hiện bất thường.
- Cơ – Xương – Khớp: Chưa phát hiện bất thường.
- Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác:
Chưa phát hiện bất thường.
4.2. Khám hiện tại:
a. Toàn thân:
- Trẻ tình, tiếp xúc tốt, A/AVPU
- Da, môi, niêm mạc hồng
- Không phù
- Ít chấm xuất huyết sau lưng.
- DHST:
+ Mạch: 120 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36,7 độ C
+ Nhịp thở: 63 lần/phút
+ SpO2: 93%
b. Bộ phận
- Hô hấp:
+ Thở nhanh, nhịp thở 63 lần/phút, RLLN (+), HC SHH (+).
+ Ho đờm nhiều, thở rít, khò khè rõ
+ Phổi thông khí đều, có rale ẩm nhỏ hạt 2 bên đáy phổi, rale rít 2 bên.
- Tim mạch:
+ Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi.
+ Mạch đều, rõ, f = 120 lần/phút, refill < 2s.
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm không chướng.
+ Gan lạch không to.
- Thần kình:
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 2

+ HCMN (-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ HC TALNS (-)
- Cơ – Xương – Khớp: Chưa phát hiện bất thường
- Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác:
Chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 13 tháng tuối, tiền sử 4 lần khám chẩn đoán Viêm đường hô hấp dưới tại
viện E, có đáp ứng với điều trị SABA, vào viện vì ho đờm nhiều kèm sốt cao, dùng
kháng sinh không đỡ. Bệnh diễn biến 4 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện
những hội chứng, triệu chứng sau:
- HC viêm long đường hô hấp trên (+): Ho đờm, chảy nước mũi.
- Triệu chứng tại phổi:
+ Ho đờm nhiều, đờm trắng đục
+ Thở nhanh (63 lần/phút), thở rít, RLLN (+), khò khè tái phát nhiều lần.
+ Phổi có rale ẩm nhỏ hạt 2 bên đáy phổi, ran rít 2 bên.
- Sốt cao liên tục 2 ngày, nhiệt độ cao nhất là 39 độ C, không có rét run, không
co giật, xuất hiện chấm xuất huyết sau lưng.
- HC Nhiễm trùng (+): Sốt cao liên tục (39,5 độ C), trẻ mệt, bú kém.
- HC Suy hô hấp (+): Thở nhanh (63 lần/phút), RLLN (+), SpO2 93%.
- HC Thiếu máu (-)

6. Chẩn đoán sơ bộ: Hen phế quản, Sốt xuất huyết Dengue.
7. Chẩn đoán phân biệt: Chưa có
8. Cận lâm sàng:
8.1. Đề xuất cận lâm sàng:
- CLS phục vụ chẩn đoán:
+ Xquang ngực thẳng
+ Nuôi cấy dịch tỵ hầu
+ Test nhanh Dengue virus NS1 Ag
- CLS phục vụ điều trị và tiên lượng
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 2

+ CTM
+ Sinh hóa: CRP
8.2. Cận lâm sàng đã có:
- CTM (16:48, ngày 25/10/2023)

Chỉ số Kết quả Giá trị tham chiếu

MCV 66.1 fL 70-108 fL
MCH 22,2 pg 23-34 pg
MCHC 336 g/L 280-330 g/L
RDW-CV 15.6 % 11.8-13.4 %
Neut 13.19 G/L 1.0-10 G/L
% Neut 66.9 % 20-48 %
% Lymph 25.7% 40-48 %
% Mono 3.0 % 4-13 %
% Eos 1.9 % 2-5 %
.

- Sinh hóa ( 17:40, ngày 25/10/2023)

Chỉ số Kết quả Giá trị tham chiếu

CRP 7.1 mg/L <5.0 mg/L

- Xét nghiệm vi sinh

Chỉ số Kết quả Giá trị tham chiếu

Dengue virus NS1Ag test
Dương tính yếu Âm tính
nhanh

9. Chẩn đoán xác định: Hen phế quản, Sốt xuất huyết Dengue.
Biện luận chẩn đoán:
- Trẻ 13 tháng tuối, ho khạc đờm nhiều, đờm trắng đục, khò khè tái phát
nhiều lần. Thở nhanh (63 lần/phút), thở rít, đặc biệt thì thở ra, RLLN (+).
Phổi có rale ẩm nhỏ hạt, ran rít hai bên. Tiền sử 4 lần Viêm đường hô hấp
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 2

dưới, có đáp ứng với điều trị SABA đường khí dung ( Ventolin 2.5g). Số
lượng BCTT tăng cao 13.19 G/L, %BCTT tăng  Hen không dị ứng.
- Tiền sử bản thân và gia đỉnh không mắc bệnh dị ứng, BCAT giảm Loại trừ
Hen dị ứng.
- Trẻ không có bất thường cấu trúc đường thở, không phát hiện dị vật gây chèn
ép đường thở  Loại trừ.
 Hen phế quản (Hen không dị ứng)

- Trẻ sốt cao liên tục trong 2 ngày, nhiệt độ cao nhất là 39,5 độ C, xuất hiện ít
chấm xuất huyết dưới da ở vùng lưng. Test nhanh Dengue virus NS1Ag
dương tính yếu
 Có khả năng Sốt xuất huyết Dengue nặng (theo IMCI)

10. Điều trị:

- Điều trị long đờm:
+ Halixol (15mg/5ml) x 1 lọ: uống 2,5ml/lần, ngày 2 lần.
- Điều trị nhiễm khuẩn:
+ Poltraxon (1g) x 1 lọ: Tiêm 400mg pha với 10ml Natriclorid 0,9% BTD tĩnh
mạch trong 60 phút/lần, ngày 1 lần.
- Chế độ ăn: ăn uống đầy đu dinh dưỡng.
- Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp II.

11. Tư vấn giáo dục sức khỏe:

- Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị theo y lệnh, không tự ý xuất viện khi
chưa có chỉ định từ bác sĩ.
- Thường xuyên vệ sinh mũi họng cho trẻ theo hướng dẫn của bác sĩ.
- Vệ sinh môi trường sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bẩn, khói thuốc.
- Theo dõi thường xuyên toàn trạng của bé, nếu có dấu hiệu như khó thở, tím
môi, chân tay nhớp lạnh, sốt kèm co giật, chảy máu, đại tiện phân đen... thì
cần thông báo ngay với bác sĩ hoặc điều dưỡng tại khoa để kịp thời xử trí.