OPHTHALMOLOGIAI CT és MR vizsgálatok

Az orbita anatomiája viszonylag kevéssé figyelmet kap a radiológustól, pedig nagyon fontos
az egyes elváltozások/ kórképek értékelésénél.
A CT és az MR anatómiát érdemes együtt tárgyalni, kiemelve a vizsgálóeljárásonkénti
hangsúlyokat:

A csontos orbita:
CT a választandó módszer ábrázolására. A komplex forma megítélésére MPR (multiplanaris)
és 3D rekonstrukciókat alkalmazunk. Az összes orbita fal legjobban coronalis síkban
ábrázolódik, de a medialis és lateralis falak az axialis síkban is. A canalis opticus ferde síkban
ábrázolható (erosio, hyperostosis).

Az orbita tartalma:

Külső szemmozgató izmok:

CT: Alakjuk és vastagságuk axialis, sagittalis és coronalis síkokban vizsgálható. A négy
egyenes (mm. rectus superior, medialis, lateralis,) jól ábrázolódik, a ferdéknek bizonyos
részleteit azonosítani tudjuk, a felső komplexus tagjai gyakran nem különülnek el CT-vel. A
trochlea – ha csontos, jól látható a medialis orbitafalból kiemelkedve.

MR: T1 súlyozással a külső szemmozgató izmok és a m. levator palpebrae hyponinteziv

voltukkal jól konturozódnak a hyperintenziv zsírszövetben, teljes lefutásuk, kikerekedő hasuk
és elkeskenyedő insertiójuk egyértelműen ábrázolható.

Könnyszervek:
Glandula lacrimalis: Az extraconalis térben helyezkedik el, számára kis impresszio szolgál a
az orbitatető temporalis részén. A m. levator palpebrae aponeurosisa két készre osztja: a
nagyobb rész az orbitalis a kisebb a palpebralis lebeny.
CT: enyhén hyperdens a zsírszövethez képest, halmoz.
MR: T1 súlyozással enyhe hypointesitásával elkülönül a zsírszövettől. Zsírelnyomással erős
jelt ad.

Könnytömlő:
A saccus lacrimalis a csontosan preformált, fossa lacrimalisban helyekedik el jól követhető,
amint a ductus nasolacrimalison át az alsó orrkagylóhoz vezet.
CT: Elsősorban a csontos viszonyok tisztázására szolgál. Ha a d.nasolacrimalisban nem
levegő van, hanem lágyrész / folyadék densitású az még nem jelenti, hogy nem „vezet”
MR: a lágyrész viszonyokat tisztázza, jól elkülöníthető benne a T2 erős jeladó folyadék.
Mindkét módszerrel lehet kontrasztelfolyási vizsgálatot végezni a könnyelvezetés
detektálására.

Bulbus oculi:
CT: a hyperdens sclera – cornea (20-30 HU) keretezi a közel vízdensitású (0-10 HU)
üvegtestet. A bulbusfal rétegei nem differenciálhatók. A lencse hyperdens, előtte a csarnok
vízdensitású. Műlencse beültetés után csak a bennmaradt lencsetok keskeny, hypersens sávja
látható, a műanyag lencse nem. A lencsefüggesztők kétoldalt háromszög alakban
azonosithatók. A discus nervi optici enyhén kiemelkedő, kissé densebb területként látható a
hátsó falon.
MR: A képleteket víztartalmuk szerint különbözteti meg. A lencse alacsonyabb víztartalmú,
mint előtte a csarnok és mögötte a corpus vitreum (nucleusa még vízszegényebb) T1 és T2
súlyozással jeladása ezt tükrözi. (nagyfelbontású MR-rel, kontrasztanyag adással ennél kisebb
részletek is megkülönböztethetők: iris, corpus ciliare). A cornea és sclera kötőszöveti volta
miatt minden sequentiával hypointensiv. A retina és a chorioidea MR-rel sem különíthetők el,
de a kontrasztanyag adására bekövetkező jelerősödés az érhártyában jön létre. A macula
erősen halmoz.

Septum orbitae: A szemgolyó és az orbitafal közt frontalis sikban lehatárolja az orbita

tartalmát, separálja a könnymirigytől. A preseptalis tér és postseptalis tér jelentősége a
(gyulladásos) folyamatok terjedésénél nagy.

A Tenon tok csak akkor ábrázolódik (MR-rel), ha a sclera és közte folyadék gyűlik meg,
illetve, ha gyulladás miatt dúsítja a k.a.-t.
MR vizsgálattal T1 súlyozva a hyperintesnsiv orbitalis zsírban hyopointensiv, részlegesen
körkörös (coronalis sík) keskeny gyűrű formájában azonosítható az intermuscularis septum a
négy egyenes külső szemmozgató közt. A retroocularisan ez választja szét az intra- és
extraconalis teret.
Nervus opticus (n.II.):
Mint a négy segmentje (intraocularis, intraorbitalis, canalicularis és intracranialis)
ábrázolható.
„S” alakú hajlata kiegyenesedik felfelé tekintéskor. Axialis síkban így kerülhet egy szeletbe.
A nervus az opticus hüvelyben fut, ahol liquor cerebrospinalis veszi körül.
CT: Az axialis síkú felvételeket coronalis és parasagittalis síkban rekonstruáljuk a teljes
áttekintéshez. A nervus az opticus hüvellyel együtt ábrázolódik, a hypodens zsírszövethez
képest hyperdensen.
MR: Mindhárom síkban teljes hosszában ábrázolható, a nervus vastagsága jól mérhető, mert a
subarachnoidealis liquor jól kontúrozza az opticus hüvelyben (T2 súlyozás). Megfelelő
síkválasztással (döntött axialis) a chiasma opticummal együtt ábrázolható.

Az orbita erei,
magukban is láthatóak mindkét technikával, de kontrasztanyag adásával, angiographia
készítésével (CTA, MRA), jobban ábrázolódnak és áramlási viszonyaik is tisztázhatók.
CT: a v. ophthalmica superior nasal és temporal felől Y alakban felől öszeszedődve az orbitát
enyhe „S” alakban keresztezi és a m.rectus superior alatt futva hátrafelé a fissura orbitalis
superioron át hagya el (v.angularisból az arc egy részét is drainálja) a sinus caveronsus felé.
MR: több orbitalis ér azonosítható akár hagyományos módon, de méginkább MRA-val. A
vena ophthalmica superior, arteria ophthalmica, jó esetben a v. ophthalmica inferior (gyakran
inkább hálózatos szerkezetű) és az aa. ciliares posteriores. Ha tágabbak, vagy lelassult bennük
a keringés, a vortex vénák is előtűnnek (k.a., zsírsuppressioval)

Ocularis / orbitalis pathologiás elváltozások vizsgálata CT& MR

BULBUS OCULI
Congenitalis laesiók: Anophthalmos, microphtalmos, a coloboma és a staphyloma , Coat's
disease, PHPV. (kiegészítő dg. módszerek)

Tumorok, tumorszerű elváltozások

Malignus elváltozások

Retinoblastoma:
A CT / MR vizsgálat a tumorterjedés intra és extrabulbaris megítélésére, intracranialis
metastasisának kimutatására való.
CT: Meszesedés (>90%). Lehet apró, kiterjedt, simlex v. multiplex. A diffus formája lehet
meszesedés mentes.
MR: T1 enyhén hyperintensiv, T2 gyenge jel. Jól halmoz. A n.opticusra való ráterjedésének
megítélése fontos. Extrabulbaris kiterjedés megítélése zsírelnyomással.
Ddg: egyéb mésztartalmú elváltozásoktól.

Melanoma malignum
(chorioidea (85 %), a többi iris, uvea, corpus ciliare kiindulású)
CT: elemelkedő hyperdens elváltozás (gyakran kísérő retinaleválással). A melanomák alakja
jellegzetes lehet (inggomb, v gomba – áttört Bruch membrán), de nem specificus.
MR: az extra/retrobulbaris terjedés megítélésére elsődleges módszer. Melanin tartalmú
tumorok jeladása: T1 súlyozással erős, T2 súlyozással gyenge. A kontrasztanyagot
halmozzák. A zsírsuppressio (+ kontrasztanyag) elsőrangú a n.opticusra való / extrabulbaris
terjedés megítélésében.
MR-rel detectálhatjuk az esetleges cerebralis metastasisokat is.
Ddg: choroidealis haemagioma, naevus.

Metastasisok
Tüdő és emlőcarcinomák, a chorioideába met., gyors növekedésű, fájdalmas lehet.
CT halmozás. (nem specificus)
MR: T1 hyper/isointensiv, T2 hypo/isointensiv.
Ddg: Halmozása rendszerint elmarad a mm-tól, haemangiomától

Trauma
A szemgolyó csontos falakkal és zsíros párnázottsággal jól védett, kivéve frontalisan. Lehet
nagyobb facialis trauma részjelensége. Érheti tompa trauma és penetraló sérülés. Az bulbusba
kerülő idegentestek közül a vas és réztartalmúak a azért legveszélyesebbek, mert a
fotoreceptorokor azonnal toxicus ártalmat okoznak. (Hoszútávon siderosis). Az organicus
idegentestek fertőzést vihetnek be.
CT: a választandó módszer. A csontsérülésekkel egyidőben pontosan ábrázolja és localizálja
az idegentestet, ill. a más módszerrel vizsgálhatatlan szemen kizárja annak jelenlétét. A kettős
perforatiot (hátsófalba ékelődött, vagy azon áthatoló idegentest), vérzéseket kimutatja. Bulbus
ruptura is látható
MR: csak specialis kérdések megoldására. Ismeretlen anyagú (esetleg ferromagneticus)
idegentest jelenlétekor TILOS MR-t végezni, mert az elmozduló szilánk végzetes bajt
okozhat.

Retinaleválás gyakran következménye a bulbust ért traumának (28% totalis), „V” alakú, az
opticusfőn tapad. Corpus vitreum leválás is lehet trauma következménye, mögötte
haemorrhagia keletkezhet. (CT-vel hyperdens, MR–rel jele a vér bomlástermékeknek
megfelelő)

Lencse dyslocalio következhet be, ha az idegentest kilöki a lencsét a helyéről, a lencse

fragmentálódtat.
CT: Láthatóak a corpus vitreumhoz képest hyperdens lencsedarabok

Orbita: Néhány fontosabb kérdésről (besorolás nélkül)

Endocrin orbitopathia
Graves/Basedow kór részjelenesége. A felnőttkori exophthalmus leggyakoribb oka. Nő: ffi
6:1). Általában bilateralis, de ha nem és a klinikum sem tisztázott, dg. nehézséget okoz. Lehet
egyetlen izom érintett.
Külső szemmozgató izmok orsószerű megvastagodása ( >4 mm). A megvastagodás oka:
lymphocytás beszűrődés, mucopolysaccharida felszaporodás, plasmasejtes infiltratio, oedema.
Insertio nem érintett. Izomérintettségi sorrend: inferior, medialis, superior, lateralis. Az
apexben keletkező „zsúfoltság” a n. opticus compressióját okozza. A lamina papiracea ívben
benyomódhat (spontán „decompressio”). A retobulbaris zsírszövet is felszaporodik. Az
extraconalis zsírszövet frontal felé való „herniaciója” körkörösen megfigyelhető. Chronicus
std az izmokban degenerativ jelenségek jönnek létre: collagen depositio, fibrosis, zsiros
átépülés.
CT: Az izomhas(ak) vastagsága mérhető (MPR, sagittalis, coronalis), a morphologiai
viszonyok tisztázhatók (apex, extrconalis zsírszövet). Esetleg decompressios műtét előtt / után
a csontos viszonyok tisztázása.
MR: T1 a morphologia bemutatása + kontrasztanyag halmozás. T2 súlyozással a folyamat
aktivitása / „kiégett” volta ábrázolható: a beszűrődés, oedema növeli a jelerősséget.
Zsírsuppresio nemcsak az izmok fokozott víztartalmát jelzi, hanem a környező zsírszövet
oedemáját is (therapiás válasz monitorozása!). Az aktivitás monitorozására alkalmas az
octreotid (somatostatin -receptor) isotopos eljárás is.
Ddg: legfontosabb a myositis (idiopathias), ha egyoldali és egy izom érintett valamint a
lymphoma. Elkülönítés kriteriuma : a Basedow kóros izommegvastagodás csak az izomhasat
érinti és soha nem terjed rá az insertiora, míg a többi igen.

Preseptalis (bacterialis) cellulitis:

Főként gyermekek. Az orbitalis septum dorsal felől élesen határolja
CT/ MR: szerepe az esetleges postseptalis terjedés kizárására (normalis zsírszövet).
Subperiostealis / orbitalis cellulitis :
paranasalis sinus infectióból (preformalt dehiscenciákon), abscessus, intraconalisan
phlegmonosus – abscedaló beolvadás
CT: Jól körülírt extraconalis. Széli dúsítás, a ráterjedés útját is jelzi (sinusitis, csontdestructio,
ha van),
MR: T1 közepes jel, T2 erős jel (zsírelnyomás) széli halmozás. Az intracranialis terjedést,
komplikációt is mutatja (epiduralis- subduralis abscessus, meningitis, sinus cavernosus
thrombosis

Sinus cavernosus thrombosis:

CT: Kiszélesedett az azonosoldali sinus cavernosus, k.a. telődési hiány. A v. ophthalmica
superior ugyancsak megvastagodott.
MR: Kontraszttelődési hiány a kiszélesedett azonosoldali sinus cavernosusban (dura halmoz).
A v. ophthalmica superior thrombosisa esetén jel mutatkozik a lumenben.

Mucokele
Leggyakrabban a homloküregből indul ki, de más orrmelléküreg chronicus gyulladásából is
eredhet. Oka a melléküreg kivezető csövének elzáródása, ami pangást okoz, a sűrű mucin
tartalmú váladék felgyülemlik, a nyálkahártya sorvad, usurálja az orbita csontos falát,
beleterjed és a bulbust, n. opticust is dyslocálhatja.
CT: jól körülírt hypodens (20-25 HU) terime, nem halmoz. Csontdestrucio jól megítélhető.
MR: eleinte magas víztartalmú a mucin (T1 gyenge, T2 erős jel), később besűrűsödik, magas
proteintartalmú lesz (T1 erős, T2 erős jel), évek múlva „kiszárad” (T1 gyenge, T2 gyenge
jelű). Nem halmoz.

Aspergillus
Diabeteseknék, immunsupprimáltaknál gyakori. Melléküregekből terjed az orbitára.
CT: csonterosio, hyperdensitás a sinusban lévő terimében
MR: T2 súlyozással nagyon jellemzően hypointensitás látható az elváltozás közepén a
sinusban (a gomba által megkötött fémek)

Orbita trauma:
Az orbitatraumák elsődleges vizsgálómódszere a
CT : vérzés, levegő, idegentest csonttörés ábrázolására kitűnő (MPR és 3D reconstructiók)
Az idegentestek densitásuk szerint jól jellemezhetők: fém, grafit színes üveg hyperdens,
száraz fa (légbuborékok), egyéb szerves, műanyag hypodens. A fa idővel vizet szív és
hyperdenzzé válik. Idegentestek localisatioja: beékelődhet intrabulbarisan (sclera, cornea.
corpus cilire ), orbitalisan (musc., n.opticus, gl.lacr., orbita falak, palpebra).
MR-rel fémdetektálás tilos! (elmozdulás). A száraz fa a sejtekbe zárt levegő miatt T1 és T2-
vel is jelhiányos, később vizet szív és T2-vel erős jelet ad. MR-rel jól láthatók a kísérő vérzés
haem-elemei, valamint a lágyrész (gyulladásos) reakciók.
Blow out fractura: orbitafenék v. a lamina papyracea fracturája. Az orbitatratalom
herniacióját, a szomszédos külső szemmozgató izom becsípődését okozhatja. (coronalis sík!)
Oldalirányú erőbehatáskor törés gyanújával vizsgálnunk kell a canalis opticust. A
koponyaalapra hatoló törések következménye lehet az exophthalmus pulsans (carotido-
cavernosus fistula). A trauma következménye lehet a subperiostealis haematoma is (CT).
MR: kiegészítő. A herniáción, prolapsuson kívül, a vérömlenyek, vascularis károsodások jól
ábrázolódnak, valamint intrabulbarisan a retina – chorioidea leválás, lencseluxatio, corpus
vitreum haemorrhagiák.

1. Táblázat:
Intraocularis idegentestek megjeleníthetősége CT / MR (táblázat)
Anyaga Rtg CT MR
Fém Jól látható Különösen a Kontraindikált,
bulbusfal közelében elmozdulhat,
lévőknél fontos artefactumot okoz
Műanyag Ált.nem látható A választandó Lehetséges, a CT
módszer, megfelelő alternativája
ablakállítás
szükséges
Fa (növényi) Nem látható A választandó Lehetséges, a CT
módszer, megfelelő alternativája
ablakállítás
szükséges
Üveg (silicat) Nagyság- és A választandó Lehetséges, a CT
fémtartalom- módszer alternativája
függően látszódhat