АНКЕТА

на оформлення паспорта громадянина України для виїзду за кордон

(заповнюється заявником)

 Постійне проживання  Тимчасове проживання

(якщо на постійному конс.обліку)

Стать:
 жіноча
 чоловіча

Підстава для оформлення паспорта:

 Закінчення строку дії паспорта  Втрата паспорта  Набуття громадянства України

 Відсутність вільних сторінок в  Досягнення 16-річчя  Паспорт дитини віком до 16 років

паспорті

 Пошкодження паспорта  Зміна імені  Інше (вказати)

Місце народження:
Країна Область:
:
Район: Населений пункт:

Дата народження (день-місяць-рік):

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер):


Прізвище: Цю частину заповнювати великими друкованими літерами
українською мовою

латиницею
Ім’я:
українською мовою

латиницею

По батькові:
українською мовою

1. Прізвище, ім’я, по батькові, якими користувалися раніше:

(зазначаються всі, які мали, починаючи з останнього________________________________________________________
Місце проживання за кордоном (латинськими літерами):
 Alicante  Lleida
Країна
проживання: Провінція:  Barcelona  Tarragona

 Castellon  Valencia

 Girona  Baleares

вулиця: поштовий індекс:

Місто: будинок:
поверх – квартира
Контактний телефон:

Електронна пошта:

Місце проживання в Україні (для дитини, народженої в Іспанії: місце проживання одного з батьків; для тих, хто оформив постійне
місце проживання: останнє місце проживання в Україні до виїзду за кордон) :

Область: Населений пункт

(необхідне виділити):
Район:  село  смт  місто
поштовий індекс:
Вулиця + будинок + квартира: