Professional Documents
Culture Documents
bệnh án TMH
bệnh án TMH
HÀNH CHÍNH
1. họ và tên: NGUYỄN THANH LONG
2. Tuổi 78
3. giới tính: nam
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: bộ đội về hưu
6. Địa chỉ: Nghi Công Nam, Nghi Lộc, NA
7. Họ và tên người nhà:
8. Ngày, giờ vào viện: 9h50 ngày 13/12/2022
9. ngày, giờ làm bệnh án: 10h ngày 14/12/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau ngực trái bó thắt, hồi hộp đánh trống ngực
III. BÊNH SỬ
Lý do vv: đau tai, ho, chảy mũi
Cách nhập viện 5 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn 39 có đáp ứng thuốc hạ sốt, ho
kèm chảy mũi loãng màu trắng đục, đêm trẻ quấy khóc. Trẻ được khám và điều
trị ở bv huyện 4 ngày nhưng không đỡ, trẻ đau tai, quấy khóc nhiều hơn nên
ngươi nhà đưa trẻ đến khám và điệu trị tại khoa TMH BV trường ĐHYK Vinh.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Đái tháo đường 4 năm, điều trị thường xuyên metformin 500mg x1 viên/ngày
- THA 20 năm điều trị thường xuyên amlodipin 5mg x 1 viên/ngày
- Đau thắt ngực cách đây 1 năm không điều trị
2. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
v. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- bn tỉnh, tiếp xúc tốt
- da, niêm mạc hồng
- Hạch ngoại vi không sờ đau, tuyến giáp không lớn
- không phù, không xuất huyết dưới da
- thể trạng: chiều cao: 162cm, cân nặng: 72kg BMI =27,4kg/m2
- Sinh tồn: mạch: 72 , nhiệt nhịp thở 18;, 37, ha 144/83
2. khám bộ phận
a. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập liên sương V trung đòn trái
- Không có ổ đập bất thường
- Không có rung miêu
- Dấu Harzer (-)
- Dấu Bard (-)
- T1, T2 rõ
b. hô hấp
- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- phổi thông khí rõ, chưa nghe rales bệnh lý
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm, cân đối
- Không sẹo mổ cũ
- Gan lách không lớn
- Ấn các điểm ngoại khoa không đau
- Ấn thượng vị đau, mendel (+)
- PUTB (-)
- CUPM (-)
d. Thận tiết niệu
- Hố thắt lưng 2 bên không căng gồ
- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
- Chạm thận (-), BBT (-)
e. Thần kinh
- Bn tỉnh, G=15đ
- Đau đầu, chóng mặt kiểu xoay tròn, tăng thi khi đổi tư thế
- Không có dấu hiệu tktr
- HCMN (-)
g. Cơ xương khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. ECG
Nhịp xoang
2.Siêu âm tim
Hỏ van ĐCM + Van 2 lá hở ¼
Dày đồng tâm thất trái
Chức năng tâm thu thất trái bình thường
Bn nam, 78 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường điều trị thường xuyên,
đau thắt ngực chưa điều trị, vào viện vì lý do đau ngực trái bó thắt, hồi hộp
đánh trống ngực. Qua thăm hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng,
triệu chuwgns sau:
+ HC vành mạn: Đau ngực trái bó thắt từng cơn, không lan xuyên, mỗi cơn kéo
dài khoảng 5phuts
+ TC tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực, nóng bừng mặt, khó thở khi gắng sức,
mạch 81 l/p, HA 175/121mmhg (13/12/2022), mạch 75 l/p, HA
144/83mmhg (14/13/2022)
+ HC tiền đình: đau đầu, chóng mặt kiểu xoay tròn, tăng khi thay đổi tư thế, NP
Romberg (+)
+ HC dạ dày tá tràng: đau âm ỉ thượng vị, ấn thượng vị đau, mendel (+)