Professional Documents
Culture Documents
13.Quản lý hen
13.Quản lý hen
GINA 2022
1
Định nghĩa hen
Hen là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở. Hen được xác
định bằng bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian và mức độ, cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra1
CNHH rất thay đổi từ hoàn toàn bình thường Giới hạn
Viêm mạn tính đường thở: → tắc nghẽn nặng/cùng 1 người. Chức năng
đường thở
thở ra rất thay đổi theo thời gian và so với
lớp lót đỏ, sưng, hẹp3 người bình thường thay đổi
1. GINA 2020. 2. Holgate ST, Sly PD. Asthma Pathogenesis. Middleton's Allergy: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013. 3. American Academy of Allergy Asthma and Immunology. 2013;
https://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Libraries/ASTHMA.pdf
2
Yếu tố nguy cơ tiến tiến thành bệnh hen
Các yếu tố ký chủ và môi trường liên quan đến sự phát triển và biểu hiện hen1,2
Host21
Ký chủ
Factors
Hô hấp ký
Có triệu Xác định chẩn đoán
chứng nghi qua tắc nghẽn đường
hen thở Các test xác định tắc nghẽn đường thở,
tăng đáp ứng đường thở hay viêm
đường thở
Chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào TRIỆU CHỨNG (khòe khè, khó thở, nặng ngực và ho - thay đổi cường độ và thời
gian) & BẰNG CHỨNG GIỚI HẠN ĐƯỜNG THỞ THAY ĐỔI (dao động).
Hen thường liên quan đến AHR và viêm đường thở, nhưng 2 điều này không nhất thiết phải có hay đủ để chẩn đoán
Chiến lược chẩn đoán chính là dựa trên TRIỆU CHỨNG và được xác định qua tình trạng tắc nghẽn đường thở
Bằng chứng của sự thay đổi luồng khí thở ra là một phần cơ bản của chẩn đoán
1. GINA 2020
4
Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Chẩn đoán hen theo GINA Có phải các tr/c này là điển hình của hen?
YES
Chẩn đoán: Bệnh sử có các triệu chứng thay đổi
Hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng
Bệnh sử và lâm sàng gợi ý hen? Thường có nhiều hơn 1 triệu chứng (người
lớn đôi khi chỉ có ho thôi cũng có thể là hen)
YES
CNHH thay đổi quá mức và có Thay đổi càng lớn, càng nhiều lần → dễ chẩn đoán hen
bất thường luồng khí thở ra
5
GINA 2020, Box 1-1 (1/4) © Global Initiative for Asthma
Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Chẩn đoán hen theo GINA Có phải các tr/c này là điển hình của hen?
NO
YES
YES YES
6
GINA 2020, Box 1-1 (2/4) © Global Initiative for Asthma
Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Chẩn đoán hen theo GINA Có phải các tr/c này là điển hình của hen?
NO
YES
YES NO YES
7
GINA 2020, Box 1-1 (3/4) © Global Initiative for Asthma
Bệnh nhân có các tr/c hô hấp
Có phải các tr/c này là điển hình của hen?
NO
YES
YES YES
Điều trị theo kinh nghiệm
NO
Đánh giá đáp ứng
Làm XN chẩn đoán trong 1-3 Xem xét điều trị bệnh nghi ngờ cao
tháng nhất hay chuyển viện
8
GINA 2020, Box 1-1 (4/4) © Global Initiative for Asthma
Các triệu chứng hô hấp nghi hen và ít nghi hen
>1 triệu chứng: khò khè, khó thở, nặng ngực và Chóng mặt, nhức đầu nhẹ, châm chích tay chân
ho
Ho đàm mạn tính mà không khò khè hay khó thở
Tiền sử bản thân dị ứng
Khám phổi lúc nào cũng bình thường mặc dù có
triệu chứng
Tiền sử gia đình bị hen/dị ứng
Rối loạn giọng nói
Khò khè lan tỏa khi nghe phổi Có triệu chứng chỉ khi bị cảm lạnh
20.5%
19.9%
20 18.8%
% bn báo cáo triệu chứng
15
12.7%
10.3%
9.7%
10
0
Wheezing Wheezing with Wheezing in the Waking
Thức with
giấc vì Woken by an attack Woken
Thứcbygiấc
attach
vì of
Khò khè Khò khè + Khò khè & Thức giấc vì
shortness of breath absence of a cold tightness in the of breathlessness cough
khó thở không cảm nặng ngực
chest khó thở ho
lạnh
Symptom prevalence and risk factors for asthma at the rural regions of Denizli, Turkey 2014. J Thorac Dis 2014;6(5):452-458.
10
Chẩn đoán hen ở trẻ 6-11 tuổi
Chẩn đoán: Bệnh sử có các triệu chứng thay đổi Đặc điểm chẩn đoán
Thường có nhiều hơn 1 triệu chứng (người Chức năng phổi rất thay đổi (cả khi có bất thường)
lớn đôi khi chỉ có ho thôi cũng có thể là hen)
Rất thay đổi theo thời gian và Nặng hơn vào ban đêm Test co thắt PQ (+)
cường độ hay khi đi bộ
Thay đổi chức năng phổi rất nhiều giữa những lần khám
Khởi phát bởi gắng sức, cười, dị Xuất hiện hay nặng lên Ở bệnh nhân có các tr/c hô hấp điển hình, bằng chứng có sự thay đổi
nguyên, không khí lạnh khi nhiễm siêu vi lớn luồng khí thở ra là rất cần thiết để chẩn đoán hen1
❖ Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, có thể cần ECG + XQ
❖ Đo BNP và đánh giá chức năng tim (SA) có thể giúp ích
❖ Người già có hút thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp thì cần xem xét ACO
Hen thường bị bỏ sót ở người giả do: Giảm vận động
Hô hấp ký là XN ưu tiên để xác định hay phân độ tắc nghẽn đường thở ở người lớn2
Chẩn Có
Nguy cơ thấp:
đoán/ĐT Đáp ứng? Tiếp tục điều trị
Có thể bệnh khác
bệnh khác
HHK (+)
Có
Tiếp tục điều trị
❖ Trong hen, chức năng HH có thể dao động từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn nặng ở cùng 1 bệnh nhân1
❖ Một vài bn có giảm chức năng HH nhẹ không cảm nhận qua triệu chứng được1
❖ Kiểm soát hen kém sẽ làm dao động chức năng hô hấp cao1
1. GINA 2020
2. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline.
13
Giới hạn đường thở dao động trong chẩn đoán hen
Bằng chứng dao động quá mức chức năng thở ra là cần thiết cho chẩn đoán hen1
Hô hấp ký là XN ưu tiên để xác định hay phân độ tắc nghẽn đường thở ở người lớn2
❖ Trong hen, chức năng HH có thể dao động từ hoàn toàn bình thường đến tắc nghẽn nặng ở cùng 1 bệnh nhân1
❖ Một vài bn có giảm chức năng HH nhẹ không cảm nhận qua triệu chứng được1
❖ Kiểm soát hen kém sẽ làm dao động chức năng hô hấp cao1
1. GINA 2020
2. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline.
14
15
Chẩn đoán hen – Hô hấp ký
◼ Xác định có giới hạn đường thở ▪ Thay đổi CNHH lớn hơn người bình thường
– FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi – Thay đổi càng lớn/càng nhiều → càng dễ chẩn đoán
FEV1 thấp) [FEV1/ FVC >0.75 – 0.80 ở – Test dãn PQ (NL: FEV1 >12% & >200mL; TE: >12%)
người bình thường và >0.90 ở TE] – PEF thay đổi mạnh trong ngày từ 1-2 tuần 10-13%
– Thay đổi đáng kể FEV1, PEF sau 4 tuần dùng thuốc kiểm soát
Test co thắt PQ
IOS
Test với methacholine,
histamine, gắng sức,
mannitol hay EVH có thể Thuận tiện cho người
đánh giá AHR không đo được hô hấp ký
(2-100 tuổi)
(EVH: eucapnic voluntary
hyperventilation)
Quá trình bệnh lý của bệnh hen thay đổi theo thời gian,
17
do vậy cần phải đánh giá thường xuyên tình trạng kiểm soát bệnh và đáp ứng với điều trị
Đánh giá hen
Cần đánh giá mỗi bệnh nhân:
Kiểm soát hen (triệu chứng & nguy cơ tương lai), vấn đề điều trị và bệnh đồng mắc
❖ KS tr/c (4 tuần qua): tr/c ban ngày, ❖ Ghi nhận bước điều trị hiện tại ❖ VMDU, GERD, béo phì, OSA, trầm
đêm, cắt cơn, hạn chế vận động ❖ Kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ cảm, lo âu
❖ Các YT nguy cơ hen xấu: đo chức ❖ Hỏi về tác dụng phụ ❖ Các bệnh này có thể góp phần gây ra
năng phổi lúc chẩn đoán/bắt đầu điều tr/c và làm giảm QoL
trị, 3-6 tháng sau và định kỳ sau đó ❖ Bệnh nhân có kế hoạch hành động
đặc biệt là đối với những bn có hen ❖ Mục tiêu và thái độ điều trị của bệnh
cấp nhân
❖ Xác định các YT nguy cơ đợt cấp, tắc
nghẽn cố định hay tác dụng phụ
18
Đánh giá hen: (i) Kiểm soát hen, (ii) Điều trị hen và (iii) bệnh đồng mắc
Hen nặng1
Khi thích hợp, giảm mức điều trị để Cần GINA step 4-5
tìm mức thấp nhất còn hiệu quả (medium- or high-dose ICS/LABA, để ngăn hen
trở nên mất KS hay vẫn không KS dù đã điều
trị như trên
20
GINA 2022: Mục tiêu quản lý hen dài hạn
Giảm thiểu nguy cơ
Đạt được kiểm soát đợt cấp trong tương
tốt triệu chứng và duy lai, giải quyết tình
trì mức độ hoạt động KS triệu chứng Giảm thiểu nguy cơ trạng giới hạn đường
bình thường thở và tác dụng không
mong muốn
Cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân và thầy thuốc để đạt được mục tiêu này
Thuốc cắt cơn cần kê toa cho mọi bn hen để dùng khi cần1
Các thuốc cắt cơn chính:1
Thuốc KS được sử dụng lâu dài để KS hen, thuốc cắt
cơn chỉ dùng khi cần để cắt triệu chứng1 – SABA
– LABA (formoterol)
– SAMA
– Oral SABAs
– Theophylline
GINA 2020 22
Quan điểm mới của GINA 2020 cần lưu ý:
GINA 2020 23
GINA 2021 (người lớn và thanh thiếu niên)
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Có triệu chứng hằng Có thể cần OCS ngắn
ở người lớn và thanh thiếu niên có chẩn đoán hen Có triệu chứng ở ngày, hoặc bị thức hạn cho bệnh nhân có
hầu hết các ngày, giấc do hen ít nhất biểu hiện hen chưa
Liệu trình 1 được ưu tiên nếu bệnh nhân có vẻ kém tuân thủ với kiểm soát hằng ngày hoặc bị thức giấc một lần trong tuần, được kiểm soát
do hen ít nhất một và giảm chức năng nghiêm trọng
Liệu pháp chứa ICS được khuyến cáo cả khi triệu chứng xuất hiện ngắt quãng, vì nó lần trong tuần phổi
Có triệu chứng trong
làm giảm nguy cơ xảy ra các cơn hen cấp nặng và nhu cầu sử dụng OCS ít hơn 4-5 ngày / BẬC 5
tuần Bổ sung LAMA
BẬC 4
ĐÁNH GIÁ BẮT ĐẦU Ở Liều trung bình ICS-
Chuyển bệnh để đánh giá
BẬC 3 theo kiểu hình ± kháng
ĐÂY NẾU formoterol duy trì lgE, kháng IL5/5R, kháng
BAN ĐẦU: BẬC 1 – 2 Liều thấp ICS-
formoterol duy trì IL4R
Liều thấp ICS-formoterol khi cần Cân nhắc liều cao ICS-
Thuốc kiểm soát và thuốc cắt formoterol
– Chẩn đoán xác định cơn được ưu tiên
THUỐC CẮT CƠN: Liều thấp ICS-formoterol khi cần
(Liệu trình 1). Sử dụng ICS-formoterol
– Kiểm soát triệu chứng
và các yếu tố nguy cơ làm thuốc cắt cơn giúp giảm nguy cơ
Có triệu chứng hằng Có thể cần OCS ngắn
thay đổi được, bao xảy ra cơn hen cấp so với sử dụng Có triệu chứng ở ngày, hoặc bị thức hạn cho bệnh nhân có
một thuốc cắt cơn SABA hầu hết các ngày, giấc do hen ít nhất biểu hiện hen chưa
gồm chức năng hô hấp hoặc bị thức giấc một lần trong tuần, được kiểm soát
Triệu chứng mỗi và giảm chức năng nghiêm trọng
– Bệnh đồng mắc do hen ít nhất một phổi
tháng từ hai lần trở
BẮT ĐẦU Ở Triệu chứng dưới 2 lên, nhưng không
lần trong tuần
– Kỹ thuật hít và tuân thủ
điều trị
ĐÂY NẾU lần mỗi tháng quá 4-5 ngày một BẬC 5
tuần Bổ sung LAMA
BẬC 4
– Sự ưa thích và mục Thuốc kiểm soát và lựa chọn Chuyển bệnh để đánh giá
BẬC 3 Liều trung bình/cao theo kiểu hình ± kháng
tiêu của bệnh nhân thuốc cắt cơn khác BẬC 2 ICS-LABA duy trì lgE, kháng IL5/5R, kháng
BẬC 1 Liều thấp ICS-LABA
(Liệu trình 2). Trước khi xem xét một ICS liều thấp duy trì duy trì IL4R
ICS bất cứ khi nào Cân nhắc ICS-LABA liều
phác đồ với thuốc cắt cơn SABA, kiểm dùng SABA cao
tra xem bệnh nhân có tuân thủ với liệu
pháp kiểm soát hằng ngày hay không THUỐC CẮT CƠN: Đồng vận β2 tác dụng ngắn dùng khi cần
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Available at: http://www.ginasthma.org/
24
Điều trị kiểm soát ban đầu ở trẻ em 6-11 tuổi được chẩn đoán hen
Khẳng định chẩn đoán Bệnh đồng mắc Triệu chứng xuất
hiện hầu như hằng Có thể cần OCS ngắn
ĐÁNH GIÁ Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố Kỹ thuật hít và Tuân thủ điều trị
Triệu chứng xuất ngày, hoặc bị thức hạn cho bệnh nhân có
nguy cơ thay đổi được, bao gồm Sự ưa thích và các mục tiêu của trẻ và giấc do hen ít nhất 1 biểu hiện hen chưa
chức năng hô hấp hiện hầu như hằng
phụ huynh ngày, hoặc bị thức lần/tuần và giảm được kiểm soát
giấc do hen ít nhất chức năng phổi nghiêm trọng
Triệu chứng xuất 1 lần/tuần
hiện ít nhất 2
BẮT ĐẦU Triệu chứng xuất lần/tháng, nhưng BẬC 5
hiện ít hơn 2
Ở ĐÂY NẾU lần/tháng
không phải hằng
ngày BẬC 4 Chuyển bệnh để đánh
giá theo kiểu hình
Liều trung bình ICS-
± ICS-LABA liều cao
BẬC 3 LABA, HOẶC liều
thấp ICS-formoterol † hơn hoặc liệu pháp bổ
Liều thấp ICS-LABA, sung,
THUỐC KIỂM SOÁT BẬC 2 HOẶC ICS liều trung cắt cơn và duy trì
(MART). Ví dụ: kháng lgE
BẬC 1 Corticosteroid dạng hít (ICS) liều thấp dùng mỗi ngày bình, HOẶC liều rất
ĐƯỢC ƯU TIÊN (Xem bảng về khoảng liều ICS dành cho trẻ em) thấp ICS-formoterol *
ICS liều thấp bất cứ Chuyển đến bác sĩ
để ngăn ngừa cơn hen cấp khi nào dùng SABA cắt cơn và duy trì chuyên khoa để được
(MART) tư vấn
và kiểm soát triệu chứng
Các lựa chọn Cân nhắc ICS liều Dùng thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA) mỗi Liều thấp ICS+ LTRA Bổ sung tiotropium Bổ sung kháng IL5,
thấp dùng mỗi ngày ngày, hoặc ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA hoặc bổ sung LTRA hoặc bổ sung OCS liều
thuốc kiểm soát khác thấp, nhưng cần cân
nhắc các tác dụng phụ
THUỐC CẮT CƠN Đồng vận β2 tác dụng ngắn (SABA) dùng khi cần (hoặc thuốc cắt cơn liều thấp ICS-formoterol đối với MART như trên)
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Available at: http://www.ginasthma.org/ 25 25
Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents Symptom control & modifiable
12+ years risk factors (see Box 2-2B)
Comorbidities
Personalized asthma management Inhaler technique & adherence
Patient preferences and goals
Assess, Adjust, Review
for individual patient needs
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Treatment of modifiable risk factors
Lung function
and comorbidities
Patient satisfaction
Non-pharmacological strategies
Asthma medications (adjust down/up/between tracks)
Education & skills training
STEP 5
Add-on LAMA
STEP 4
Refer for assessment
STEP 3 Medium dose of phenotype. Consider
CONTROLLER and maintenance
STEPS 1 – 2 Low dose
ICS-formoterol
high dose maintenance
PREFERRED RELIEVER As-needed low dose ICS-formoterol maintenance ICS-formoterol,
(Track 1). Using ICS-formoterol ICS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R,
as reliever reduces the risk of anti-IL4R, anti-TSLP
exacerbations compared with See GINA
RELIEVER: As-needed low-dose ICS-formoterol severe
using a SABA reliever
asthma guide
STEP 5
STEP 4 Add-on LAMA
Refer for assessment
STEP 3 Medium/high
dose maintenance of phenotype. Consider
CONTROLLER and STEP 2 Low dose high dose maintenance
ICS-LABA
ALTERNATIVE RELIEVER STEP 1 Low dose maintenance ICS-LABA, ± anti-IgE,
(Track 2). Before considering a Take ICS whenever maintenance ICS ICS-LABA anti-IL5/5R, anti-IL4R,
regimen with SABA reliever, SABA taken anti-TSLP
check if the patient is likely to be
adherent with daily controller
RELIEVER: As-needed short-acting beta2-agonist
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Treatment of modifiable risk factors
Child and parent & comorbidities
satisfaction Non-pharmacological strategies STEP 5
Asthma medications (adjust down or up)
Education & skills training Refer for
phenotypic
Asthma medication options:
STEP 4 assessment
Adjust treatment up and down for ± higher dose
individual child’s needs Medium dose
STEP 3 ICS-LABA or
ICS-LABA, add-on therapy,
STEP 2 Low dose ICS- OR low dose† e.g. anti-IgE,
PREFERRED STEP 1 LABA, OR medium ICS-formoterol
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) anti-IL4R
CONTROLLER dose ICS, OR maintenance
Low dose ICS (see table of ICS dose ranges for children)
to prevent exacerbations very low dose* and reliever
and control symptoms taken whenever
ICS-formoterol therapy (MART).
SABA taken
maintenance and Refer for expert
reliever (MART) advice
Consider daily Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose Add tiotropium Add-on anti-IL5
Other controller options
low dose ICS low dose ICS taken whenever SABA taken ICS + LTRA or add LTRA or, as last resort,
(limited indications, or
consider add-on
less evidence for efficacy
low dose OCS, but
or safety)
consider side-effects
RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (or ICS-formoterol reliever in MART in Steps 3 and 4)
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Parent satisfaction
Treat modifiable risk factors
and comorbidities
Non-pharmacological strategies
Asthma medications
Asthma medication options: Education & skills training
STEP 4
Adjust treatment up and down for
individual child’s needs STEP 3 Continue
STEP 2 controller & refer
STEP 1
Double ‘low for specialist
PREFERRED Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS) dose’ ICS assessment
CONTROLLER
(see table of ICS dose ranges for pre-school children)
CHOICE
Other controller options Consider intermittent Daily leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose ICS + LTRA Add LTRA, or increase
(limited indications, or short course ICS at intermittent short course of ICS at onset of Consider specialist ICS frequency, or add
less evidence for efficacy onset of viral illness respiratory illness referral intermittent ICS
or safety)
CONSIDER
Infrequent viral Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing Asthma diagnosis, and Asthma not
THIS STEP FOR
wheezing and no episodes requiring SABA occur frequently, e.g. ≥3 per year. asthma not well-controlled well-controlled
CHILDREN WITH: or few interval on low dose ICS on double ICS
Give diagnostic trial for 3 months. Consider specialist referral.
symptoms Symptom pattern consistent with asthma, and asthma Before stepping up, check for alternative diagnosis,
symptoms not well-controlled or ≥3 exacerbations per year. check inhaler skills, review adherence and
exposures 28
Box 6-5 © Global Initiative for Asthma 2022, www.ginasthma.org
Đánh Giá Mức Độ Kiểm Soát Triệu Chứng
– Tần suất sử dụng SABA được bao gồm trong đánh giá kiểm soát triệu chứng
– Sử dụng SABA nhiều liên quan đến kết quả tồi tệ hơn, ngay cả ở những bệnh nhân dùng ICS
Đánh giá của GINA về kiểm soát hen ở người lớn, thanh thiếu niên, và trẻ em 6-11 tuổi
A. Kiểm soát triệu chứng hen suyễn B. Mức độ kiểm soát triệu chứng hen suyễn
• Triệu chứng hen suyễn ban ngày nhiều hơn hai lần/ tuần?
• Thức dậy ban đêm do hen suyễn?
• Thuốc cắt cơn (SABA) cho triệu chứng hơn hai lần/tuần?
• Bất kì hạn chế hoạt động do hen?
– Quan điểm hiện tại của chúng tôi là tần suất sử dụng ICS-formoterol không nên được đưa vào đánh giá kiểm soát triệu
chứng, đặc biệt ở những bệnh nhân không sử dụng ICS duy trì
– ICS-formoterol dùng khi cần cung cấp liệu pháp duy trì cho bệnh nhân
– Đang chờ đợi thêm dữ liệu: vấn đề này sẽ được xem xét lại vào năm tới
29
GINA 2020, Hộp 2-2A
ICS Low Medium High
≥ 12 tuổi
Beclometasone dipropionate (pMDI, standard particle, HFA) 200-500 >500-1000 >1000
Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine particle*, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 200
2022 Fluticasone propionate (DPI) 100–250 >250–500 >500
Fluticasone propionate (pMDI, standard particle, HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate (DPI) 200 400
Mometasone furoate (pMDI, standard particle, HFA) 200-400 >400
6-11 tuổi
Liều thấp, Beclometasone dipropionate (pMDI, standard particle, HFA) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine particle*, HFA) 50-100 >100-200 >200
trung bình, và Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
cao của các Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
*Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol
31
Điều chỉnh liều khi mất kiểm soát hen ngắn hạn (GINA 2020)
Thuốc Thay đổi ngắn (1-2 tuần) khi hen trở nặng Chứng cứ
Tăng thuốc cắt cơn
SABA Tăng SABA (For pMDI, add spacer) A (A)
Low dose ICS/formoterol Tăng tối đa 12 liều A
Tăng thuốc kiểm soát
ICS/formoterol (MART) Tiếp tục ICS/formoterol + tăng ICS/formoterol khi cần (12 liều) A
ICS + SABA Tăng ICS (≥ X2); xem xét ICS liều cao (max 2000 mcg/day BDP) B
ICS/formoterol + SABA X 4 liều ICS/formoterol duy trì (max 12 liều) B
ICS/ LABA + SABA ↑ ICS/LABA liều cao HAY xem xét thêm ICS (max 2000 mcg/day BDP) D
Uống thuốc thêm OCS và liên hệ bác sĩ
OCS khi có cơn cấp nặng (PEF, FEV1 <60%), hay không đáp ứng sau 48 giờ A
NL: prednisone 1mg/kg/day (max 50 mg), 5-7 days D
OCS
TE: 1-2 mg/kg/day (max 40 mg), 3-5 days.
Không cần xuống thang khi dùng < 2 tuần B
32
Nguyên tắc giảm liều
◼ Mục đích
▪ Tìm liều thấp nhất còn có thể kiểm soát triệu chứng và cơn cấp, tối thiểu hoá tác dụng phụ
◼ Khi nào giảm liều
▪ Khi triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định ≥3 tháng
▪ Không bị NT hô hấp, không đi du lịch, không có thai
◼ Chuẩn bị giảm liều
▪ Ghi lại mức triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
▪ Chắc chắn bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động
▪ Hẹn tái khám sau 1-3 tháng
◼ Cách giảm liều theo loại thuốc
▪ Giảm liều ICS 25–50% mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn cho hầu hết các bn
▪ Xem thêm bảng giảm liều chi tiết
◼ Ngưng hoàn toàn ICS không khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn
33
Ngưng điều trị
Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng điều trị bằng ICS
% cải thiện
T/C đêm Nhu cầu thuốc cắt cơn AHR: tính tăng đáp ứng PQ
Bất thường FEV1 Bất thường PEF
Clinical and Experimental Allergy Reviews, 2001, Volume 1, Number 2, pages 62-64
34
Ngưng điều trị
AHR tiếp tục cải thiện ngay cả sau khi Quá trình viêm vẫn còn khi
chức năng phổi đã đạt ngưỡng hen được kiểm soát hoàn toàn
18
16
14
12
Bình thường
10
8
Hen KS hoàn toàn
6
0
Eosinophil
35
Quản lý hen ở các đối tượng đặc biệt
Co thắt PQ do gắng sức (EIB) SABA khi cần trước khi gắng sức, LTRAs hay chromones có thể thay thế
Vận động viên Phòng ngừa (tránh kích thích) cần được thảo luận; ICS có thể dùng
Chủ động KS hen tốt lợi nhiều hơn hại. ICS, beta2-agonists, montelukast hay
Có thai
theophylline không gia tăng đáng kể tỷ lệ bất thường bào thai
Hen nghề nghiệp Giảm tiếp xúc nghề nghiệp, chuyển chuyên khoa để được tư vấn
Trước khi phẫu thuật cần đạt kiểm soát hen tốt. Khi phẫu thuật cấp cứu thì
Hen và phẫu thuật
cân nhắc lợi/hại. Có thể cho hydrocortisone trước phẫu thuật
Bệnh hô hấp lên cơn cấp liên quan
ICS là điều trị chính, đôi khi cần OCS; LTRA có thể có hiệu quả
aspirin
Ảnh hưởng của các bệnh đồng mắc, điều trị nhiều bệnh cùng lúc nhưng
Người già
thiếu kỹ năng tự chăm sóc/quản lý
1. GINA 2020 36
Tuân thủ điều trị
~50% ~50% người lớn và trẻ em không tuân thủ đúng điều trị lâu dài1
www.ginasthma.org
38
© Global Initiative for Asthma
Hướng dẫn của GINA về hen và Covid-19
Hen và Covid-19
▪ Bệnh nhân hen có tăng nguy cơ mắc COVID-19, hay bị COVID-19 nặng?
• Không tăng nguy cơ mắc, không bị nặng hơn ở người hen nhẹ-trung bình và kiểm soát hen tốt
▪ Bệnh nhân bị hen có tăng nguy cơ tử vong do COVID-19?
• Bệnh nhân hen kiểm soát tốt không tăng nguy cơ tử vong (Williamson, Nature 2020; Liu et al JACI IP 2021)
• Tuy nhiên,tử vong tăng nếu bệnh nhân gần đây có dùng OCS vì hen(Williamson, Nature 2020) và bệnh nhân hen
nặng nhập viện (Bloom,Lancet Respir Med 2021).
▪ Quản lý hen như thế nào?
• Tiếp tục quản lý hen tốt là rất quan trọng với các chiến lược để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng, giảm nguy cơ vào đợt
cấp và giảm thiểu nhu cầu dung OCS
▪ Đợt cấp có xuất hiện nhiều hơn trong giai đoạn dịch bùng phát?
• Không. Năm 2020-2021 nhiều quốc gia thấy giảm đợt cấp và giảm bệnh liên quan đến cúm. Nguyên nhân không rõ
nhưng có thể do rửa tay, mang mask, giãn cách xã hội.
40
Hướng dẫn của GINA về hen và Covid-19
Vaccine Covid-19
▪ Vaccine COVID-19 có được nghiên cứu ở bệnh nhân hen?
• Có, nghiên cứu nhiều loại vaccines
▪ Vaccine COVID-19 có an toàn cho bệnh nhân có bệnh dị ứng?
• Nhìn chung các phản ứng dị ứng là hiếm
• Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với thành phần vaccine (như polyethylene glycol của Pfizer/BioNTech & Moderna hay
polysorbate 80 của AstraZeneca or J&J/Janssen) nên chích vaccine loại khác
• Bệnh nhân dị ứng thức ăn, nọc côn trùng hay các thuốc khác có thể vẫn an toàn khi chích vaccine covid-19
▪ Thận trọng (quy trình) trong chích vaccine:
• Hỏi bệnh nhân có dị ứng thành phần vaccine. Bn bị sốt hen nhiễm trùng thì trì hoãn
▪ Hiện tại, dựa trên tất cả các khía cạnh, GINA khuyến cáo nên chích ngừa Covid-19 cho bệnh nhân hen
▪ GINA khuyến khích booster shots: Nếu booster chỉ dành cho người miễn dịch yếu thì GINA đề nghị bao gồm người đang dùng
OCS duy trì
▪ Bệnh nhân dùng thuốc sinh học (liều đầu tiên) không nên chích cùng ngày với vaccine để phân biệt được tác dụng phụ
▪ CDC: Chích ngừa cúm với vaccine Covid-19 có thể cùng ngày
41
Kết luận
5. Tìm hiểu nguyên nhân tuân thủ kém để tăng hiệu quả điều trị
42
Xin chân thành cảm ơn!
43