Національний медичний університет ім. О.О.

Богомольця

Кафедра сучасних технологій медичної діагностики та

лікування

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ
АЛГОРИТМИ

ОЦІНКИ СИСТЕМИ
ГЕМОСТАЗУ В ОРГАНІЗМІ

Натрус Лариса Валентинівна

д.мед.н., професор, завідувачка кафедри
Lnatrus777@gmail.com
1
 Задача 1. Жінка 66 років, що знаходилася у бомбосховищі, звернулася до госпіталю у зв'язку з
болями та набряком лівої гомілки. Симптоми захворювання з'явилися раптово, хвора втратила
можливість ходити. В анамнезі ЦД2 типу (20 років), дієти не дотримується. Із ліків приймає лише
метформін. Гіпотонік, АТ 110/70 мм.рт.ст. ІМТ - 31,2 кг/м2

Лікар діагностував гострий тромбофлебіт і жінка була госпіталізована. Призначені тести

коагулограми та негайна гепарінотерапія. У приймальному відділенні з трудом вдалося узяти
кров, вена декілька разів проколювалася.
Результати коагулограми здивували лікаря. Він впевнений що у пацієнтки стан гіперкоагуляції,
розгублений і обурений роботою лабораторії.

Показник Результат Норма Результат - 2

АЧТЧ 52 25-43 сек 52 (20)
ПЧ 21 14-18 сек 21 (12)
ТЧ 18 14-18 сек 18 (9)
Фібриноген 3 2-4 г/л 3 (3)

Інтерпретуйте результат. Який стан у хворою за даними лабораторії?

Чим можна пояснити розбіжність?
Які рекомендації можна дати лікарю? 2
 Задача 2.
Жінка, 26 років, після операції з приводу пластики аортального клапана, використовує
антикоагулянтну терапію (сінкумар) протягом року. Під час окупації її міста вимушена перейти на
використання варфарину (відомо, що період напіввиведення варфарину в 2-3 рази більше, ніж
сінкумара). Через заміну препарату з'явилися скарги на тривалі кровотечі під час менструацій,
кровоточивість із носа, ясен. Нижче наведені дані лабораторних досліджень.

Показник Результат Рефер. знач.

АЧТЧ, сек 45 25-43
ПЧ, сек 25,1 14-18
ПТІ 61,9 90-105%
МНВ 2,9 2,0-3,0

1. Який лабораторний тест у цієї пацієнтки буде провідним і чому?

2. Інтерпретуйте показник МНВ у пацієнтки.
3. Чому ПТІ значно менше за норму, чи це говорить про патологію? Чи є необхідність його обчислення у цієї
пацієнтки?
4. Чому не використовувався показник тромбінового часу?
5. Чому в цьому випадку не досліджували кількість фібриногену?
6. Чому АЧТЧ змінено незначно?
7. Які рекомендації ви дасте пацієнтці?
 Задача 3. Жінка 53 років, що знаходилася у бомбосховищі, звернулася до госпіталю у зв'язку з болями та
набряком лівої гомілки. Симптоми захворювання з'явилися раптово, хвора втратила можливість ходити. Лікар
діагностував гострий тромбофлебіт і жінка була госпіталізована, в неї визначений ПЧ – 12 сек і їй негайно
призначили гепарінотерапію.
Через 3 доби, до лікування додали аценокумарин (непрямий антикоагулянт) і через тиждень визначили МНВ -
3,0; гепарин було скасовано. Пацієнтка знаходилася в госпіталі на підтримуючій дозі аценокумарину ще тиждень.
Стан покращився, МНВ - 2,8. Пацієнтку виписали із призначенням подальшої терапії та рекомендували щотижневий
контроль МНВ.
У зв'язку із евакуацією в інше місце, жінка не мала можливості відвідувати лабораторію, але продовжувала
приймати аценокумарин. Через 8 тижнів ця пацієнтка знову завернулася до медиків, оскільки в неї виявилася кров у
сечі.
Її негайно госпіталізували, визначення ПЧ показало 73 с. Їй провели внутрішньовенне краплинне введення
конакіону (водорозчинного аналога вітаміну К), гематурія припинилася через 24 години. Аценокумарин було
скасовано, а останнє визначення ПЧ показало 13с.

1. Поясніть механізм дисбалансу гемостазу у пацієнтки.

2. Чому госпіталізації в перший раз пацієнтці одразу призначили терапію, а інші дослідження, наприклад, АЧТЧ?
3. Якою є періодичність лабораторного контролю ПЧ, МНВ при лікуванні непрямими антикоагулянтами?
4. Чому непрямий антикоагулянт був скасований, якщо жінка має схильність до тромбозу?
5. Які має бути подальша тактика із цією пацієнткою?
Задача 4
Хвора, 49 років має надмірну вагу, тиждень тому під час вибуху отримала відкритий перелом
гомілки. Після надання первинної допомоги знаходилася в бомбосховищі. Зараз звернулася до
медичного пункту зі скаргами на головний біль, тяжкість у грудях та утруднення дихання. Було
проведено аналіз крові на показники системи згортання. Нижче наведено дані коагулограми:

Показник Результат Рефер. знач.

АЧТЧ, сек 24 25-43
ПЧ, сек 13,1 14-18
ПТІ 101,9 90-105%
Фибриноген, г/л 5,5 2-4

1. Як можна охарактеризувати стан гемостазу пацієнтки?

2. Чому пріоритетним є тести коагулограми?
3. Інтерпретуйте показник фібриногену?
4. Які показники коагулограми (вони відсутні) необхідно обов'язково оцінити
в даній ситуації?
5. Яка тактика подальших лаб. досліджень пацієнтки при призначенні
аспірину? гепарину?, стрептокінази?
 Задача 5
Чоловік 52 років, гіперстенік, палить, після психоемоційного стресу, який пережив під час окупації,
звернувся до медиків зі скаргами на біль в області серця. На ЕКГ виявлено зміни, характерні для
ІХС. В анамнезі – цукровий діабет. Лікар поставив діагноз – гострий інфаркт міокарда, призначив
виконання лабораторних тестів для оцінки системи гемостазу та стрептокіназу у якості
тромболізисної терапії. Оцініть тактику лікаря.
Показник Результат Рефер. знач.
АЧТЧ, сек 21 25-43
ПЧ, сек 12,9 14-18
ПТІ 98,9 90-105%
Фибриноген, 5,0 2-4
1.Обґрунтуйте, чому лікар призначив одразу г/л
тест на оцінку системи гемостазу, а не інші
лабораторні тести?
ТЧ 13,0 14-18
2.Які дані анамнезу свідчать на користь РФМК, мг/% 12,5 5,0-8,0
інфаркту
3. Чому у цього хворого доцільно досліджувати кількість тромбоцитів та агрегацію тромбоцитів?
4. Яка ланка системи гемостазу в цьому випадку запускає гіперкоагуляцію? Чим це можна пояснити?
5. Чому у цього хворого скорочено АЧТВ?
6. Про що свідчить кількість фібриногену у пацієнта?
7. Оцініть доцільність вказаної терапії?
Задача 6. Пацієнт поступив у хірургічне відділення із скаргами на болі у животі, меторизм, блювоту.
Зараз йому виконують інструментальні дослідження з приводу кишкової непрохідності і планують
операцію. В анамнезі – перенесений інсульт 1 рік тому. В лабораторії йому виконали дослідження
коагулограми. Лаборант припускає помилку переданалітичного етапу і вагається, чи можна валідувати
такий результат?

Показник Результат Рефер. знач.

АЧТЧ, сек 31 25-43
ПЧ, сек 15 14-18
ПТІ 98 90-105%
Фибриноген, г/л 2,89 2-4
МНВ 1,1
Тромбіновий час _*
Коментар *Коагуляція відсутня
протягом 120 сек

1. Які припущення може зробити лаборант щодо відсутність коагуляції при вимірюванні ТЧ?
2. Чи може це бути помилка переданалітичного етапу?
3. Які дані про пацієнта необхідно отримати для валідації тесту?
7
Задача 7. Чоловік 48 років, раптово ввечері відчув гострий біль у паху утруднення руху, тяжкість і
біль у правій здухвинній ділянці. Температура 370С. Напередодні повернувся із відпочинку на море.
Їхав за кермом понад 12 годин, обідали у придорожньому кафе всією родиною. Каретою швидкої
його госпіталізовано до хірургії з підозрою на гостру кишкову непрохідність або гострий апендицит. У
приймальному відділенні узята кров на аналіз.
Черговий хірург коливається у встановленні діагнозу,
Показник Результат Рефер. знач.
але передбачає майбутнє операційне втручання, і
4-9х 10 /л
9
WBC 10 призначає тести коагулограми.
3-5х1012 /л
RBC 4,8
Показник Результат Рефер. знач.
120-170 г/л
HGB 142
АЧТЧ, сек 18 25-43
180-320х 109 /л
PLT 170
ПЧ, сек 12 14-18
2-15 мм/г
ШОЄ 26
Фибриноген, г/л 6 2-4
До 1,67 мккат/л
Амілаза 1,8
РФМК 15,9 5,0-8,0 мг%
1. Який діагноз було встановлено хірургом відділення? Які
лабораторні тести стали вирішальними?
2. Яка терапія була призначена? З якою метою?
3. Який тест визначить, що доза препарату є достатньою? Отримані результати дали підставу
4. Через 5 днів перебування у стаціонарі – пацієнту ввели до терапії встановити діагноз та призначити
ще один препарат. Чому? лікування.
6. Який напрямок повинна мати терапія надалі? Які тести
визначатимуть ефективність терапії? Як довго їх потрібно робити?
8
Задача 8. У місці після окупації відновлює роботу стратегічно важливий комбінат. Є попит на робітників. Чоловік 63
років працевлаштовується на роботу вантажником. Проходить профілактичний огляд. Скарг на стан здоров'я не
надає. Однак, лікар при огляді встановлює збільшення печінки, селезінки. Чоловік визнає періодичне зловживання
алкоголем. Йому виконані лабораторні тести
Показник Результат Рефер. знач. Показник Результат Рефер. знач.

Білірубін, мкмоль/л 70 До 20 АЧТЧ, сек 60 25-43

АСТ, МО/л 185 До 40 ПЧ, сек 19 14-18

АЛТ, МО/л 168 До 40 ТЧ, сек 25 11-17

Альбумін, г/л 28 36-55 Фибриноген, г/л 2 2-4

ГГТ, МО/л 59 9-39 ПІ 68 70-130%

Час кровотечі, хв 5 3-9
PLT, 10*9/L 120 180-320

1. Інтерпретуйте показники біохімічного дослідження. Про порушення функції яких органів свідчать?
2. Чи показана пацієнту біопсія печінки для уточнення діагнозу?
3. Охарактеризуйте механізми порушення системи зсідання крові у пацієнта.
4. Чи є тромбоцитопенія первинною чи вторинною? Чому?
5. Чи потрібні додаткові дослідження системи згортання?
6. Чи є він працездатним?
7. Які рекомендації необхідно надати пацієнтові?
Задача 9.
Хвора Н. 24 роки, має в анамнезі тривалі менструальні кровотечі. Під час екстракції
зуба мудрості кровотеча довго не спинялась. Стоматолог рекомендував звернутись до
сімейного лікаря для обстеження системи гемостазу. За призначенням лікаря, виконані
лабораторні тести:
Показник Результат Рефер. знач.
АЧТЧ, сек 30 25-43
ПЧ, сек 16 14-18
Фибриноген, г/л 2 2-4
ТЧ 13,0 14-18
PLT 256 180-320х 109 /л

1. Охарактеризуйте стан гемостазу пацієнтки.

2. Яку патологію можна підозрювати?
3. Які дослідження доцільно виконати?
4. Яка подальша тактика сімейного лікаря має бути?

10
Задача 10. Пацієнтка 64 років переведена у реанімаційне відділення із хірургічного у 23-00 26
квітня у зв'язку із різким погіршенням стану, сильною задухою, жаром і ознаками тромбозу глибоких
вен лівої ноги.
20 квітня вона була госпіталізована у хірургію із підозрою на кишковий дивертикуліт. Отримувала
антибіотики та профілактичні дози гепарину.
26 квітня стан різко погіршився.

Показник Результат Рефер. знач.

АЧТЧ, сек 54 25-43
ПЧ, сек 23 14-18
Фибриноген, г/л 6 2-4

PLT 44 180-320х 109 /л

1. Який механізм розвитку патології можна припустити?

2. Як можна охарактеризувати стан як клініко-лабораторний синдром?
3. Яка має бути подальша тактика?
4. Який ведучій показник буде визначати позитивну динаміку стану?
11