Professional Documents
Culture Documents
Bệnh Án Tim Bẩm Sinh
Bệnh Án Tim Bẩm Sinh
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
a/ Sản khoa
- PARA 2002, con này là con lần 2
- Trong lúc mang thai:
+ 2 tháng đầu thai kỳ mẹ bị COVID tự cách ly tại nhà( điều trị không rõ)
+ Tiêm VAT 2 lúc thai được 5,6 tháng
+ Không làm sàng lọc trước sinh
+ Mẹ không mắc các bệnh nền ( tăng huyết áp, đái tháo đường,...)
+ Doạ sanh non lúc thai 35 tuần, nhập viện 14 ngày
- Trong lúc sinh-sau khi sinh:
+ Sinh lúc thai 37 tuần, sinh mổ do mẹ thiểu ối, cân nặng lúc sinh 2700g
+ Bé khóc to, bú tốt sau sinh.
b/ Dinh dưỡng
- Bú sữa mẹ hoàn toàn: 9 tháng đầu
- Bú sữa công thức Dialac Alpha và kết hợp ăn dặm: từ tháng thứ 10, bình thường
mỗi lần bú 100-150mL, bú theo nhu cầu.
- Cân nặng 1 tháng trước: 9,5 kg
- Cân nặng hiện tại: 8,5 kg
c/ Chủng ngừa:
- Chủng ngừa theo lịch tiêm chủng quốc gia
d/ Bệnh tật:
- Viêm phổi/CÔĐM, hở van 2 lá cách đây 4 tháng, vào viện vì sốt, khò khè, ho
đàm, nằm viện 16 ngày.
- Viêm phổi/CÔĐM, hở van 2 lá: cách đây 2 tháng, vào viện vì sốt, ho đàm, nằm
viện 5 ngày
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa
e/ Phát triển:
- Thể chất: Cân nặng hiện tại 8,5 kg, chiều cao 80cm
- Vận động: bé biết đi, có thể lên xuống cầu thang khi được dắt tay
- Tinh thần: bé nói được từ đơn (mẹ, bà,...)
3.2. Gia đình:
- Gia đình có ba và ông nội mắc bệnh tim
3.3. Xã hội:
- Xung quanh không có người bệnh hô hấp tiếp xúc với bé
4. Tình trạng hiện tại
- Bé tỉnh, môi hồng
- Bú tốt: 30mL/10 phút, bú không tím môi, không vã mồ hôi.
- Không sốt, giảm ho, giảm chảy nước mũi
- Tiêu phân vàng sệt, tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
5. Khám lâm sàng: (Khám lúc 7h ngày 09/04/2024)
5.1. Khám tổng trạng
- Bé tỉnh
- Da niêm hồng, vùng da đầu các chi hồng hào, môi hồng, niêm mạc miệng lưỡi
hồng hào. Móng không khum, không ngón tay dùi trống.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Mạch: 140 l/p
+ Nhịp thở: 58 l/p
+ SpO2: 98% (khí phòng)
- CN: 8.5 Kg, CC: 80cm
+ CN/T: -3<CN/T<-2: nhẹ cân độ 1
+ CC/T: -2<CC/T<0: bình thường
+ CN/CC: -3<CN/CC<-2: gầy còm độ 1
→ Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân độ 1, gầy còm độ 1
- Không phù.
5.2. Khám tim mạch:
*Khám tim:
- Lồng ngực không biến dạng vùng trước tim, không ổ đập bất thường, không
tuần hoàn bàng hệ, nhìn thấy diện đập mỏm tim ở khoang liên sườn V ngoài
đường trung đòn T 2cm.
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1 đều rõ, T2 mạnh, tần số 140 l/p, âm thổi liên tục ở hạ đòn T, cường độ
3/6.
*Khám mạch:
- ĐM quay + ĐM mu bàn chân nảy mạnh, đều, rõ, cân xứng tứ chi, tần số
140 l/p, CRT<2s.
5.3. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực nhẹ, tần số thở
58 l/p
- Phổi ran ngáy, ran rít ở đáy phổi kèm theo ít ran ẩm
5.4. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi dịch màu trắng trong
- Hội chứng suy hô hấp mức độ trung bình: thở nhanh 58 l/p, rút lõm lồng ngực nhẹ,
nhịp tim nhanh 140 l/p
- Hội chứng tăng áp phổi: thở nhanh, tím khi ho, T2 mạnh
- Triệu chứng tim mạch: mỏm tim ở khoang liên sườn V ngoài đường trung đòn T
2cm, nhịp tim nhanh 140 l/p, âm thổi liên tục ở hạ đòn T, cường độ 3/6; ĐM quay +
ĐM mu bàn chân nảy mạnh, đều, rõ, cân xứng tứ chi, tần số 140 l/p, CRT<2s.
- Tiền sử:
- Siêu âm tim
Hb 100 g/l
MCV 67.1 fl
MCH 24.6 pg
MPV 8.6 fL
PCT 0.35 fL
PDW 8.6%
Neutrophil 51.4%
Eosinophil 4.9%
Basophil 0,3%
Monocyte 6.5%
Lymphocyte 36.9%
b/ X quang phổi
- Bé Nguyễn Thị Thúy Vy 20 tháng tuổi, phim XQ ngực nằm, tư thế trước
sau (AP) - Cung xương sườn trước 6, cung sau 9 → Bé hít vào đủ sâu
- Mỏm gai đốt sống ngực nằm giữa đầu trong 2 xương đòn → phim cân đối
- Thấy được 12 đốt sống ngực →tia chuẩn
A: Khí quản cân đối trên đường giữa
B: Phổi nở không đều
C: Bóng tim không to(chỉ số tim-lồng ngực = 0,5<0,55),
trung thất không lệch
D: Các xương sườn, xương đòn không biến dạng, không mất liên tục
E: Không có liềm hơi dưới hoành
F: Tăng tưới máu phổi đến 1/3 ngoài, thâm nhiễm rải rác
G: Không thấy bóng hơi dạ dày
H: Rốn phổi đậm
=> Tăng tưới máu phổi đến 1/3 ngoài, thâm nhiễm rải rác, rốn phổi đậm. Bóng tim
không to.
c/ Siêu âm tim (ngày 02/04/2024)
+ Situs solitus levocardia, tương hợp nhĩ- thất, thất- đại động mạch, màng ngoài tim
không dịch
+ Hồi lưu tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống bình thường
+ Vách liên nhĩ, liên thất nguyên vẹn
+ Hở van 2 lá 2.5/4 Vmax=4.5 m/s, Gd= 84.5mmHg
+ Hở van 3 lá 3/4, PAPs = 58mmHg
+ PDA d = 4mm, Gd = 89/23 mmHg
+ Dãn buồng tim trái
+ Chức năng co bóp thất trái tốt, EF=57%
+ Quai động mạch chủ bên trái, không hẹp eo
=> Còn ống động mạch
Cao áp phổi PAPs = 58 mmHg
Hở van 2 lá
Dãn buồng tim trái
9. Chẩn đoán hiện tại:
Viêm phế quản phổi, biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình/CÔĐM, tăng áp
phổi, biến chứng suy tim T mức độ nhẹ theo ROSS/Suy dinh dưỡng độ 1
10. Điều trị
10.1. Hướng điều trị:
- Nội khoa:
+ Tăng cường dinh dưỡng chăm sóc
+ Phòng ngừa nhiễm trùng
+Điều trị các biến chứng nếu có.
- Ngoại khoa: Kết hợp điều trị mổ tim hở hay qua thông tim làm bít lỗ thông
khi lâm sàng tiến triển xấu không đáp ứng với điều trị nội khoa, tình trạng tăng
áp lực ĐMP nhanh.
10.2. Điều trị cụ thể:
- Cefotaxim 1g
0,45g x 3 TMC (7-15-23h)
- Ho Astex
2,5 ml x 3(u)
- Simecol
08 giọt x 3(u)/ sau ăn
12. Dự phòng
- Giải thích rõ cho người nhà hiểu về bệnh tim bẩm sinh và các biến chứng
có thể xảy ra với bé để tránh các yếu tố nguy cơ làm xuất hiện hoặc nặng
thêm tình trạng bệnh.
- Uống thuốc theo toa, động viên gia đình tuân thủ chặt chẽ. Dinh
dưỡng đầy đủ, cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cho bé theo hướng
dẫn của bác sĩ.
- Vệ sinh sạch sẽ cho bé, vệ sinh bình sữa đúng cách, không tự ý dùng
kháng sinh, dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bằng cách tư
vấn sử dụng kháng sinh dự phòng mỗi khi làm tiểu phẫu/nhổ răng/sâu
răng, dự phòng những bệnh nhiễm khuẩn khác cho bé
- Tránh tiếp xúc với những người mắc bệnh hô hấp.