МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
“ЗАТВЕРДЖЕНО”
на методичній нараді кафедри педіатрії №4
зав. кафедри, академік НАМН України,
професор ___І.О.Мітюряєва - Корнійко__
“_______”
____________________ 2021 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

«Педіатрія з дитячими інфекційними хворобами»

галузі знань 22 «Охорона здоров‘я»
спеціальності 222 «Медицина»
кваліфікації освітньої «Магістр медицини»
кваліфікації професійної «Лікар»

Диференційна діагностика найбільш поширених

Модуль №1
захворювань дитячого віку

Диференційна діагностика найбільш поширених

Змістовний захворювань органів сечової системи у дітей. Екстрена
модуль №4 допомога при основних невідкладних станах.

Диференційна діагностика інфекційно-запальних

Тема № 9 захворювань сечової системи у дітей. Невідкладна допомога
при гострій нирковій недостатності у дітей.

Курс 6

Факультет медичний №3

Київ2021
 1. Актуальність теми:
Поширеність мікробно-запальних захворювань сечової системи (цистит, інфекція
сечових шляхів, пієлонефрит та ін.) складає 19,1 на 1000 дитячого населення. В цій
структурі пієлонефрит займає перше місце, складаючи до 70% всієї нефрологічної
патології. В структурі дитячої захворюваності пієлонефрит посідає друге місце після ГРЗ.
Часто він діагностується лікарями лише в хронічній стадії, що призводить до
розвитку хронічної ниркової недостатності і провокує мікробно-запальні процеси у
нирках. Захворювання нирок і сечової системи - одна з актуальних проблем сучасної
медицини. При цьому збільшення рівня патології відбувається в умовах зниження якості
життя і екологічного неблагополуччя.
Під терміном «інфекція сечової системи» мається на увазі запальний процес в органах
сечової системи без спеціальної вказівки на локалізацію (сечові шляхи або ниркова
паренхіма) і визначення його характеру.
Інфекції сечової системи (ІСС) є одним з найбільш поширених захворювань у
дітей.
Останнім часом зростає число даних, які вказують на те, що гостре, відносно незначне
ушкодження нирок, або порушення функції нирок (діагностується за змінами об’єму сечі,
та змінами в біохімії крові) має суттєві клінічні наслідки.

2. Конкретні цілі:
-Визначати етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених мікробно-
запальних
та імуно-метаболічних захворювань сечової системи у дітей (інфекції сечових
шляхів,
циститу, пієлонефриту, тубулоінтерстиціального нефриту).
-Класифікувати та аналізувати типову клінічну картину даних захворювань.
-Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних
досліджень при типовому перебігу найбільш поширених мікробно-запальних
захворювань сечової системи у дітей.
-Ставити попередній діагноз при інфекції сечових шляхів, циститі, пієлонефриті,
тубулоінтерстиціальному нефриті.
-Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики
найбільш
поширених мікробно-запальних захворювань сечової системи.
-Здійснювати прогноз життя при інфекції сечових шляхів, циститі, пієлонефриті,
тубулоінтерстиціальному нефриті.
-Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця
та
принципами фахової субординації у педіатрії.

3. загальні компетентності:
- здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу.
- здатність застосування знання у практичних ситуаціях
- знання та розуміння предметної області та розуміння професійної діяльності
 - здатність спілкування державною мовою як устно, так і письмово, здатність
спілкування іноземною мовою
- навички використання інформаційних та комунікаційних технологій
- здатність до пошуку, оброблення та аналізу інформації з різних джерел
- здатність бути критичним та самокритичним
- здатність до адоптації, та креативність
- визначеність і наполеглевість щодо поставлених задач
- здатність приймати обгрунтовані рішення, працювати в команді
- здатність діяти соціально відповідально та свідомо.

Спеціальні (фахові) компетентності:

Знати:
- основні скарги при захворюваннях сечової системи у дітей.
- основні методи клініко-лабораторного обстеження дітей з патологією сечової
системи, методи візуалізаційної діагностики, правила забору матеріалу для
проведення лабораторних досліджень, варіанти норми та --- зміни показників при
патології, діагностичну кількість уропатогенів. «Золотий стандарт» діагностики
- діагностичну послідовність дій педіатра у випадку ІСС на етапі первинної
медичної допомоги та спеціалізованої медичної допомоги. Показання до
стаціонарного лікування дітей з ІСС.
- визначення, класифікація мікробно-запальних захворювань сечової системи у
дітей за МКХ -10 та класифікація пієлонефриту М. Я. Студенікіна, доповнена та
затверджена Х з’їздом педіатрів України. Що враховує клініча класифікація ІСС.
Знати різницю між типовою, атиповою та рецидивуючою ІСС, різницю між
бактеріурією та ІСС.
- знати клінічний перебіг ІСС у дітей різного віку.
- знати в які терміни необхідно призначати лікування при ІСС, і яке саме.
- знати які препарати використовують для стартової, базисної, закріплюючої,
профілактичної, протирецидивної терапії. Тривалість їх призначення. Терапія
супроводу при ІСС. Вміти оцінити якість надання медичної допомоги хворим на
ІСС (які використовують індикатори).
диспансеризацію дітей з ІСС, терміни, лабораторні та візуалізаційні методи
контролю.
- визначення термінів гостре ураження нирок, гостра ниркова недостатність
- класифікацію ГУС, ступінь важкості захворювання.
- форми стадії ниркової недостатності
- критерії діагностики ГНН
- лабораторні маркери ураження нирок
- клініко-лабораторні зміни при ГУС.
- класифікацію ГУН за AKIN та RIFL.
- показання до замісної ниркової терапії
- види замісної ниркової терапії, показання та протипоказання.
- сучасні методи діагностики та лікування ГУС.
вміти:
- Визначати різні клінічні варіанти та ускладнення найбільш поширених захворювань
дитячого віку (ПП.123)
- Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при
найбільш поширених захворюваннях дитячого віку (ПП.224)
- Проводити диференціальну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз
найбільш поширених захворювань дитячого віку (ПП.232)
- Визначати тактику ведення хворого при найбільш поширених захворюваннях дитячого
віку (ПП.132)
- Демонструвати вміння ведення медичної документації у клініці дитячих хвороб
(ПП.159)
- Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при основних невідкладних станах у
клініці дитячих хвороб (ПП.249)
- Здійснювати прогноз життя при найбільш поширених соматичних захворюваннях
дитячого віку (ПП.198);
- Визначати етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених інфекційних
захворювань дітей (ПП 021);
- Розрізняти особливості клінічного перебігу найбільш поширених інфекційних
захворювань дітей (ПП 039);
- Ставити попередній діагноз найбільш поширених інфекційних захворювань дітей (ПП
043);
- Визначати тактику ведення дитини, хворої на найбільш поширені інфекційні
захворювання (ПП 052);
- Визначати основні напрямки лікування найбільш поширених інфекційних захворювань
у дітей (ПП 022);
- Визначати профілактичні та протиепідемічні заходи щодо найбільш поширених
інфекційних захворювань дітей (ПП 023).

Методи навчання
При вивченні дисципліни «Педіатрія з дитячими інфекційними хворобами»
використовуються різновиди методів навчання, рекомендовані для вищої школи, а саме:
– за джерелами знань: словесні (пояснення, лекція, бесіда, дискусія); наочні
(демонстрація); практичні (практична робота, опанування практичними навичками);
– за логікою навчального процесу: аналітичний (визначення загального стану
хворого та основних ознак хвороби), синтетичний (з’ясування взаємозв’язку основних
ознак захворювань, визначення оптимальних заходів щодо діагностики, лікування та
профілактики), їх поєднання – аналітико-синтетичний, а також індуктивний метод,
дедуктивний, їх поєднання – традуктивний метод;
– за рівнем самостійної розумової діяльності: проблемний, частково-пошуковий,
дослідницький.
Поєднуючи та узагальнюючи наведені вище методи навчання, при вивченні
дисципліни доцільно впроваджувати такі методи організації навчальних занять як:
– метод клінічних кейсів,
– проблемно-орієнтований метод,
– метод індивідуальних навчально-дослідних та практичних завдань,
– метод конкурентних груп,
– метод тренінгових технологій,
– метод «ділової гри»,
– метод «мозкового штурму»,
– метод проведення конференцій із застосуванням інтерактивних,
міждисциплінарних та інформаційно-комп’ютерних технологій.
Видами навчальної діяльності студента, згідно з Навчальним планом, є практичні
заняття, самостійна робота студентів.
Тематичні плани практичних занять та СРС забезпечують реалізацію у
навчальному процесі всіх тем, які входять до складу модулів.
 Практичні заняття проводяться в режимі ротації модулів клінічних дисциплін. За
методикою організації вони є клінічними, спрямовані на контроль засвоєння
теоретичного матеріалу й формування практичних вмінь та навичок, а також уміння
аналізувати й застосовувати одержані знання для вирішення практичних завдань. Вони
передбачають:
- збирання анамнезу;
- огляд хворої дитини;
- планування обстеження хворої дитини;
- інтерпретацію даних лабораторних та інструментальних досліджень;
- проведення диференціальної діагностики найбільш поширених захворювань дитячого
віку при типовому або ускладненому їх перебігу;
- визначення попереднього клінічного діагнозу;
- визначення терапевтичної тактики;
- призначення лікувального харчування;
- надання екстреної медичної допомоги;
- вирішення ситуаційних задач;
- відпрацювання практичних навичок на муляжах та біля ліжка хворої дитини;
- ведення медичної документації.
Тривалість одного практичного заняття в залежності від складності теми та з
урахуванням нормативів тижневого аудиторного навантаження складає 5,0 або 6,0
академічних годин.
Самостійна робота студента – одна з організаційних форм навчання, що
регламентується робочим навчальним планом і виконується студентом самостійно поза
межами аудиторних занять. Можливі види самостійної роботи студентів: підготовка до
практичного заняття та вивчення тем, що розглядаються лише в плані самостійної роботи
студента, заповнення робочого зошита з дисципліни, пошук та вивчення додаткової
літератури, створення алгоритмів, структурно-логічних схем, написання рефератів,
анотацій, доповідей для виступу з повідомленнями на практичних заняттях, чергування в
клініці поза межами навчального часу. Організація самостійної роботи у відділеннях
педіатричного стаціонару повинна забезпечуватися викладачами кафедри.

Методи контролю
Теоретичних знань:
– тестування письмове та комп’ютерне,
– індивідуальне опитування, співбесіда,
– структуровані за змістом письмові роботи.
Практичних навичок та умінь:
– контроль виконання стандартизованих за методикою проведення
практичних навичок, передбачених планом практичної підготовки студента
з дисципліни:
– аналіз лабораторних та інструментальних досліджень;
– виконання медичних маніпуляцій в педіатрії;
– надання допомоги при невідкладних станах у дітей.

4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна

інтеграція)
Назви попередніх дисциплін
1. Нормальна анатомія
2. Гістологія та ембріологія
людини
3. Нормальна фізіологія
4. Пропедевтика педіатрії
Отримані навики
Описувати будову сечової системи організму
людини.
Знати та визначати особливості будови органів
сечової системи у дітей різного віку.
Визначити особливості функціонування сечової
системи у дітей.
Знати семіотику уражень сечової системи у дітей
залежно від віку.

5. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

5.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти

студент під час СРС:
Термін Визначення
Інфекція сечових це захворювання, при якому немає данних про ураження
шляхів паренхіми нирок, але є ознаки транзиторного запалення нижніх
сечових шляхів, визначити локалізацію якого в момент
обстеження не є можливим.
Цистит запалення слизової оболонки сечового міхура, яке
супроводжується порушенням його функції.
Пієлонефрит це загальне захворювання організму з переважним вогнищевим
інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної
тканини і чашечно-мисочної системи нирок, що характеризується
ознаками інфекційного захворювання і порушенням
функціонального стану нирок по тубулоінтерстиціальному типу.
неспецифічне гостре чи хронічне абактеріальне, недеструктивне
Тубулоінтерстиціаль запалення межуточної тканини нирок з включенням у
ний нефрит паталогічний процес канальців, системи лімфатичних та
кровоносних судин і в подальшому – всього нефрону.
Безсимптомна – стан, коли відсутні клінічні прояви захворювання сечової
бактеріурія системи, і лише в бактеріологічному обстеженні сечі виявляються
мікроорганізми. КУО ≥105/мл в 2-х культурах, взятих з
інтервалом >24 год

5.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення, класифікація мікробно-запальних захворювань сечової системи у
дітей за МКХ -10 та класифікація пієлонефриту М. Я. Студенікіна, доповнена та
затверджена Х з’їздом педіатрів України.
2. Диференціальна діагностика інфекцій нижніх та верхніх сечових шляхів.
3. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та прогноз
циститів у дітей.
4. Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та
прогноз пієлонефритів у дітей.
5. Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та
прогноз тубулоінтерстиціального нефриту у дітей.
 5.3. Зміст теми.
Шифр за МКБ -10:
N 10 Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
N 11 Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит
N 11.0 Необстуктивний хронічний пієлонефрит, пов'язаний з рефлюксом
N 11.1 Хронічний обстуктивний пієлонефрит
N 11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиціальні нефрити
N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, неуточнений
N 12 Тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений як гостий чи хронічний
N 13 Обстуктивна уропатія та рефлюкс-уропатія
N 39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації
N 30 Цистит

Ураження нижніх сечових шляхів Ураження верхніх сечових шляхів

Цистит – запалення слизової сечового
міхура
 Дізурія – часте болісне
сечовипускання, невідкладні позиви
до сечопуску, нетримання сечі
 Надлобковий біль
 Неприємний запах сечі
 Можлива термінальна гематурія
Пієлонефрит – дифузна інфекція ниркової
лоханки та паренхіми з гарячкою
 гарячка >38,0 0С
 Інтоксикаційний синдром
 Больовий синдром
 Сечовий синдром
Для дітей раннього віку характерно:
неспецифічні синдроми, а у
новонароджених високий ризик
уросепсису.

В англомовній літературі надається перевага «Фебрильна ІСШ» замість гострий

пієлонефрит.
Таким чином Фебрильна ІСС протікає з гіпертермією >38,0 0С, частіше зустрічається у
дітей грудного віку.
Нефібрильна ІСС – переважно у дівчаток старших за 3 роки, частіше проявляється
ураженням нижніх сечових шляхів.
Згідно Європейських стандартів (відповідно до Європейської асоціації
урологів/Європейської спільноти педіатричної урології) ІСС класифікується по
ускладнюючим факторам.

ІСС

Ускладнена
Неускладнена ІСС
=
=
Вторинний
Первинний

Цистит Пієлонерит Рецидивуюча Катетер- Уросепсис

ІСС асоційована
(Рекурентна) ІСС

Неускладнена ІСС розвивається у пацієнтів з морфологічно нормальними сечовими

шляхами, нормальною функцією нирок та компетентною імунною системою.
Ускладненою вважається ІСС, яка розвинулась у новонароджених дітей, у дітей з
механічною або функціональною обструкцією сечових шляхів, у дітей хворих на
цукровий діабет, та у дітей з іммунодефіцитними станами.
На сьогодні не існує поняття хронічний пієлонефрит, чи хронічний цистит,
використовують термін рекурентна ІСС
Рекурентна ІСС (рецидивуюча) вважається коли у дитини за 1 рік спостереження
діагностовано (будь- який варіант)
 2 епізоди гострого пієлонефриту
 1 епізод гострого пієлонериту та 1 або більше епізодів циститц
 3 або більше епізодів циститу

Найчастіші фактори ризику рекурентної ІСС

 Пізній початок та короткий курс антибіотикотерапії гострої ІСС (згідно сучасних
даних лікування гострого пієлонефриту триває більше 10 днів)
 Не діагностований CАKUT – синдром
 Функціональні фактори ризику: дисфункція сечового пухиря та кишківника,
порушення сечовипускання
 Сексуальна активність у дівчаток-підлітків.

Приклад діагнозу: Гострий неускладнений пієлонефрит, активна стадія. Фебрильна ІСС.

Рекурентна ІСС, активна стадія. Фебрильна ІСС.

Цистит - запалення слизової оболонки сечового міхура, у дітей зустрічається часто і

нерідко є причиною інфікування верхніх сечових шляхів, а також веде до нетримання
(мимовільне сечовипускання без поклику) та неутриманню мимовільне сечовипускання
внаслідок імперативного поклику) сечі.
Класифікація циститів у дітей (Люлько А.В., 1983 р.)
За Перебіг Морфологічна Поширеність Ускладнення
формою
Первинний Гострий Катаральний Вогнищвий Без ускладнень
Вторинний Хронічний Геморагічний Дифузний З ускладненнями:
А) латентний Гранулярний ПМР
Б ) рецидивний Фібринозний Пієлонефрит
Гангренозний Стеноз уретри
Виразково- Склероз шийки
некротичний сечового міхура
Уретрит
Парацистит
Перитоніт
Клінічна картина
А) гострого циститу
- диспептичний синдром (нудота, блювота)
- порушення сечовипускання (часті сечовипускання, нетримання сечі, імперативні
поклики кожні 10 -20 -30 хв.)
- болі внизу живота, з іррадіацією в промежину, що посилюються наприкінці
сечовипускання
- «термінальна» гематурія – виділяється крапелька свіжої крові наприкінці
сечовипускання
- загальний стан порушений незначно, з проявами інтоксикації, температура не вища
38º.
 Б) хронічного циститу
- поллакіурія
- енурез
- неутримання сечі
- тривала лейкоцитурія

Пієлонефрит
Класифікація пієлонефриту у дітей . (Згідно Протоколу лікування дітей з
пієлонефритом (Наказ МОЗ України № 365 від 20.07.2005) та доповненої класифікації
Студенікіна М.Я, прийнятої Х з’їздом педіатрів України).

Клінічна форма Перебіг Активність Стадія Функція нирок

Первинний Гострий Активна стадія (І, Інфільтративна Збережена
(необструктивний) ІІ, ІІІ ступені)
Хронічний Склеротична Порушена
Вторинний а) рецидивний Часткова клініко-
(обстуктивний) б) латентний лабораторна Хронічна
ремісія ниркова
недостатність
Повна клініко-
лабораторна
ремісія

Критерії діагностики пієлонефриту:

Клінічні критерії:
- диспептичний синдром (біль у животі без певної локалізації, нудота, блювота,
порушення апетиту, випорожнень);
- дизуричний синдром (біль при сечовипусканні, нетримання сечі, неутримання сечі,
парадоксальна ішурія, імперативні поклики, часті або рідкі сечовипускання, енурез тощо);
- синдром ураження нирок (набряки, пастозність, біль в ділянці проекції нирок,
блідість шкіри);
-синдром інтоксикації (блідість, периорбітальний ціаноз, втомлюваність, слабкість,
температура тіла вища 38ºС).
- мутна сеча
- згадка в анамнезі про:
 аномалії розвитку та захворювання сечової системи у родичів
 тривалу кристалурію
- для дівчат - рецидивний вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз
- болючість при пальпації в костовертебральному куті.

Диференційно-діагностичні критерії пієлонефриту та подібних до нього

захворювань
№ Ознаки Пієлонефрит Цистит ІСВШ
п/п
1. Зв'язок з Безпосередньо Після На фоні ГРВІ,
перенесеним після ГРВІ, переохолодження, пневмонії та ін..
захворюванням бронхіту, ГРВІ
пневмонії та ін..
2. Симптоми Виражені Відсутні або Відсутні
 інтоксикації незначні
3. Температура Вище 38Со Нормальна або до Нормальна
38Со
4. Дизурія Немає Обов’язково Короткочасна
5. Больовий синдром Виражений в Внизу живота Немає
поперековій
ділянці, животі,
косто-
вертебральному
куті
6. Лейкоцитоз Виражений Рідко Відсутній
7. ШОЕ До 30 мм/год Норма Норма
8. Бактерійурія Менше 100 тис/мл Більше 100 тис/мл Менше 100
тис/мл
9. Наявність БПА Наявні Відсутні Відсутні
10. Осмолярність сечі Знижена Норма Норма
11. Електропровідніст Знижена Норма Норма
ь сечі
12. Термоасиметрія Виражена Немає Немає
попереку
13. Зміни на урограмі Характерні Ні Ні
14. Зміни на Асиметрія, Відсутні Відсутні
реносцинтіграмі вповільнення
секреторно-
екскреторних
процесів

Діагностика ІСС:
1) Скринінг – тест смужками дозволяють виявити чи є у дитини запалення сечової
системи, і чи воно має бактеріальну природу.
 Тест на естеразу лейкоцитів ( специфічність 17-93%, чутливість 48-86%)
 Тест на нітрити
2) ЗАС: лейкоцитурія: > 10 в п/зр в нецентрифугованій сечі та > 5 в п/зр. В
центрифугованій сечі. А також зміни прозорості, запаху, поява хлоп’яв.
3) ЗАК: запальні зміни в крові
4) Б/Х крові
5) Бактеріологічне дослідження сечі (середня порція сечі, важливо провести до
призначення антибіотиків)
Результат вважається позитивним.
 Якщо виділяється > 105КУО/мл при відсутності симптомів
 Якщо виділяється > 104КУО/мл при наявності симптомів

З гострим циститом немає необхідності проводити бактеріологічне дослідження.

Хворим з рецидивуючим циститом, з гострим пієлонефритом – обов’язково.

Зміни при лабораторних методах обстеження:

- загальний аналіз крові: прискорення ШЗЕ – більше 15 мм/год, лейкоцитоз –
більше 9×109/л, зрушення лейкоцитарної формули вліво;
- біохімічний аналіз крові: можливо підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових
кислот, рівня С-реактивного білку вище 20 мкг/мл, гіпер-γ- і гіпер-α 2-глобулінемія;
підвищення титрів антибактеріальних антитіл, бактеріемія (1:160 і більше),
дизімуноглобулінемія, рівень ЦИК – вище 0, 046 од.екстінції.
- аналіз сечі:
- зниження відносної густини сечі (гіпостенурія)
- зниження осмоляльності (< 800 мосммоль/л)
- протеїнурія (менше 1 г/л)
- електропровідність сечі нижче 2×10-2 Сu;
- підвищення рівня β2 – міоглобіну більше 0,2 мг/л.
- лейкоцитурія нейтрофільного типу (більше 50% н/ф з наявністю лейкоцитарних
циліндрів;
- мікроеритроцитурія (еритроцити поодинокі, мало змінені – скопичення 10 -100 в
полі зору)
- циліндрурія (часто лейкоцитарна)
- можлива солеурія
- наявність БПА в осаді сечі (більше 2 бактерій в 10 полях зору мікроскопу).
- посів сечі на флору - бактеріурія - більше 100 000 мікробних тіл в 1 мл сечі;
- аналіз сечі за Нечипоренком А. З. - лейкоцитурія, мікроеритроцитурія;
- аналіз сечі за Зимницьким С.С.:
o показники погіршення концентраційної функції нирок (різниця між
максимальною та мінімальною відносною щільністю сечі менше 7)
o показники порушення екскреторної функції нирок (нічний діурез більше 1/3
добового об’єму сечі).
Інстументальні методи дослідження:
-УЗД нирок та сечового міхура: розширення в розмірах ниркових мисочок,
чашечко-мисочного комплексу, одно- чи двосторонні зміни ехоструктури, посилення
сигналів, змін сечового міхура майже не визначається;
-екскреторна урографія: асиметрія контрастування чашечко-мисочкової системи,
погрубшання та деформація (сплощення) зводів чашечок, пієлоектазія та калікектазія,
псоас-синдром, збільшення РКІ, наявність рубців (при хронічному перебігу
захворювання);
-мікційна цистографя при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс,
рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо;
-реносцинтіграфія динамічна: уповільнення секреторно-екскреторних процесів,
асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація
радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%;
-термографія: термоасиметрія в попереково-крижовій зоні із значними вогнищами
гіпертермії, які нерідко поширюються на грудну клітину, градієнт термоасиметрії > 1оС.

Алгоритм діагностики ІСС:

1? - Чи є інфекція первинна чи вторинна?
За даними УЗД нирок в першу добу фебрильної температури.
Показання до УЗД нирок Зміни виявлені при УЗД нирок.
Фебрильна ІСШ – для виявлення Розширення та деформація мисково-
ускладненої ІСС: обструкція верхніх та лоханкової системи
нижніх сечових шляхів
ІСШ асоційована з болем або Асиметрія розмірів нирок
гематурією
Нерівність контурів нирок

Основні принципи лікування ІСШ

1. Невідкладне призначення антибактеріальної терапії. В першу добу фебрильної
ІСШ, чим пізніше буде призначення, тим більша вірогідність розвитку вогнищ
нефункціонуючої паренхіми з розвитком нефросклерозу.
2. Орієнтація на чутливість мікроорганізмів
3. Корекція дози антибіотика залежно від функції нирок
4. Своєчасне виявлення та корекція порушення уродинаміки: виключення
дисфункції сечового міхура та кишківника, урахування ритму спонтанних
сечовипускань (ведення щоденників сечовипускань та дефікації) УЗД критерій
визначення об’єму залишкової сечі.
5. Тривала антибіотикопрофілактика при міхурово-сечоводному рефлюксі, та при
рецидивуючій ІСС.

Показання до госпіталізації:
 Діти до 6 місяців
 Коморбідні стани
 Урологічні розлади, ЦД, прогресуючи захворювання печінки, або ССС
 Гемодинамічна нестабільність
 Метаболічні розлади
 Сильний больовий синдром
 Виражений інтоксикаційний синдром
 Неможливий прийом ліків per os.
 Гарячка більше 39,0С

2? – Вік дитини?
Вік дитини підкаже тактику терапії ІСС
Діагноз Антибіотик Спосіб уведення Тривалість
лікування
Пієлонефрит в Цефтазидім 3-7 днів в/в (+2 10-14 днів
перші 0-6 місяців + амоксиклав (?) дні
життя Або норм.температ.)
Аміноглікозид далі per os.
+амоксиклав(?) Новонароджені: Новонарод.-
7-14 днів в/в далі 14-21 день
per os
Пієлонефрит Цефалосрпорини ІІІ per os, 7-10 днів
неускладнений у покоління за необхідністю
дітей старше 6 ступінчаста
місяців терапія
Пієлонефрит Цефтазидім 3-7 днів в/в (+2 10-14 днів
ускладнений в + амоксиклав (?) дні
будь-якому віці Або норм.температ.)
Аміноглікозид далі per os.
+амоксиклав(?) Новонароджені: Новонарод.-
7-14 днів в/в далі 14-21 день
per os

Важливо своєчасно розпочати терапію циститу, тому що через 2-3 дні висхідний
шлях підніме інфекцію до нирок.
При лікуванні циститу застосовують:
 Цефалоспорини (ІІ) – цефуроксим – 20-30 мг/кг per os на 3-5 днів / або
Цефалоспорини (ІІІ) цефікс, цефподоксим – 8-9 мг/кг per os на 3-5 днів
АБО
Нітрофурантоїн (фуразидин, фурамаг) 3-5 мг/кг per os 5 днів.
АБО
Макмірор (ніфуратель) 10-20 мг/кг per os на 5 днів
Макмірор призначають дітям 6-9 років 2 таб.в день, 9-12 років – 3 таб.в день,
старше 12 років – 4 таб.в день. На 5 днів.

При лікуванні гострого пієлонефриту не використовуються

уроантисептики – ані як монотерапія, ані в комбінації з антибактеріальними препаратами,
оскільки ці лікарські засоби не підсилюють ефект антибіотиків, при цьому не вдається
досягти достатнього бактерицидного ефекту у сечовивідних шляхах і в паренхімі нирок
для завершення запального процесу.
У схемах лікування пієлонефриту можливе використання
уроантисептиків із профілактичною метою після досягнення нормалізації показників
аналізу сечі для запобігання рецидиву процесу та отримання стійкого терапевтичного
ефекту.
Як доповнення до основного лікування рекомендовано використовувати препарати
журавлини із вмістом проантоцианідинів 36 мг, що підсилюють ефективність
антибіотиків та дозволяють досягти протирецидивуючого ефекту за рахунок
руйнування бактеріальних біоплівок. Проантоцианідини не дозволяють Escherichia
coli як найбільш частому збуднику запальних захворювань сечовивідних шляхів
утворювати стійкі колонії шляхом адгезивної дії.

Тези щодо сучасного лікування ІСС у дітей в Україні наведені нижче.

1. При рецидиві ІСС у дітей до 5 років з 3-го епізоду інфекції показано проведення
мікційної цистограми навіть за відсутності патологічних змін за даними УЗД сечової
системи, у хлопчиків до 1 року – з другого епізоду.
2. Відповідно до рекомендацій EAU 2017 року діти з антенатальним гідронефрозом
складають групу підвищеного ризику розвитку ІСС і потребують тривалої
антибактеріальної профілактики тільки після перенесеного епізода ІСШ, не раніше. У цій
клінічній ситуації після наявного епізоду ІСС можуть використовуватися такі препарати:
а) у дівчаток – уроантисептики (Макмірор, Фурамаг або триметоприм/сульфаметаксазол) і
Канефрон Н
б) у хлопчиків – фітоніринговий препарат Канефрон Н.
3. За першого епізоду циститу у дітей призначається уроантисептик тривалістю 5 днів.
Другий епізод – інший уроантисептик тривалістю 7 діб. Антибіотик застосовують лише
при діагнозах «ІСС без визначення топіки» або «пієлонефрит».
4. Препаратами вибору в лікуванні циститу у дітей є:
Фурамаг, Макмірор (має переваги у дівчаток з вульвітами та вульвовагінітами) і
триметоприм/сульфаметоксазол. Інші препарати протимікробної дії при першому-другому
епізодах не використовуються, за винятком антибіотиків для лікування урогенітальних
інфекцій, доведених за підвищеним титром імуноглобулінів класу G.
Для полегшення симптомів циститу використовують Ріабал та Канефрон Н.
5. Антибіотики (переважно цефалоспорини ІІІ покоління) застосовуються для лікування
хворих на ПН. Найчастіше використовується ступінчаста терапія: парентерально
цефалоспорин ІІІ покоління внутрішньовенно 3 доби, потім цефіксим (Цефікс) – 7 діб.
Загальна тривалість лікування – 10 діб за неускладненого перебігу ПН (нормалізація
температури на 3-тю добу, аналізу сечі на 5-ту добу, відсутність порушень уродинаміки).
Амоксицилін із сульбактамом або клавуланатом використовують переважно за наявної
грампозитивної флори. Препаратом другої лінії є фторхінолони (ципрофлоксацин) у дозі
20 мг/кг маси тіла.
Основа лікування ПН у стаціонарі за схемою «3+». Приклад.

1. Антибактеріальна терапія (дивись алгоритм діагностики ІСС)

2. Регідратація перорально та дезінтоксикація внутрішньовенно Переважнокристалоїдні
розчини: 0,9% натрію хлорид та 5% глюкоза (Реосорбілакт 5 мл/кг/добу в 2 введення або
Ксилат при ацетонемічному синдромі з урахуванням осмолярності крові!!! Осмолярність
крові розраховується за показниками у хворого. Осмолярність = 2 натрія+2 калія+ глюкоза
+ сечовина. В нормі 280 – 310 мОсмоль).
3. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні і німесулід до
10 діб (дітям старше 12 років).
«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування Фурамагом 25 мг на ніч 3-6 міс або
Макмірором 100 мг; до нього можна також додатково включити препарати Канефрон Н чи
Уропак-36 або ж застосовувати їх як альтернативу. Основними лікарськими засобами для
проведення профілактики є: ніфуратель;триметоприм/сульфаметоксазол; фітотерапія

Амбулаторно (нетяжкий перебіг, немає дегідратації та гіпертермії) – за схемою «2+».

Приклад.
1. Цефікс 1 раз на добу 10 діб або цефуроксим 30 мг/добу в 2 прийоми 10 діб перорально.
2. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні і німесулід до
7 діб (дітям старше 12 років).
«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування Фурамагом 25 мг на ніч 3-6 міс або
Макмірором 100 мг; до нього можна також додатково включити препарати Канефрон Н чи
Уропак-36 або ж застосовувати їх як альтернативу.
6. Після лікування рецидиву ІСС використовують профілактичне лікування 1/3-1/4 від
добової дози Фурамагу, Макмірору, триметроприму/сульфаметоксазолу або віковою
дозою Канефрону Н чи Уропаку-36 (36 мг проантоціанідину А) для дівчаток та у
виняткових випадках у хлопчиків. Однак є дані про ефективність застосування у
хлопчиків Канефрону Н. Тривалість профілактичного лікування становить 1-3 міс при
попередньому діагнозі цистит та 3-12 міс при попередньому діагнозі ПН.

Змінилася європейська думка щодо безсимптомної бактеріурії, яка зараз вважається

в цілому доброякісним, а іноді і захисним станом (з формуванням біоплівок).
Клінічний досвід в Україні показує вкрай низьку ефективність лікування ІСС після
3-4 курсу антибактеріальних препаратів, тому безсимптомна бактеріурія, як і симптомна (з
лейкоцитурією), найчастіше лікується/контролюється за допомогою фітопрепаратів
(Канефрон Н, Уропак-36) без застосування антибіотиків.
Доцільним є щеплення дітей після 4-6 років (аутовакцина протягом 1 міс або Уро-
Ваксом протягом 6 міс) для дітей з рецидивуючими ІСС та безсимптомною/симптомною
бактеріурією.
Критерії ефективності лікування
Цистит:
ліквідація клінічних проявів (2-3 доба),
нормалізація аналізів сечі (3-4 доба),
відсутність бактеріурії (2-3 доба).
Пієлонефрит:
поліпшення клінічного стану через 2-3 доби,
відсутність бактеріурії (3-4 доба),
нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

– тривалість ремісії;
– кількість рецидивів;
– перехід гострого ПН у рекурентну ІСШ;
– швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності;
– швидкість наростання порушення функції нирок;
– тривалість життя;
– якість життя.

Диспансерний нагляд:
При гострому циститі та безсимптомній бактерурії протягом 1 року. Контроль
 ЗАС – щотижнево 1-й місяць, після одужання, 1 раз в 2 тижні наступні 3
місяці, надалі – щомісяця.
 ЗАК – щорічно
 Контроль функції нирок (проба Зимницького, ШКФ -формула Шварца,) –
щорічно
 УЗД нирок – 1 раз в 6-12 місяців, дітям до 1 року – щоквартально.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 – при
рекурентній ІСС та інтерстиційному нефриті дозволяє констатувати одужання.

Лікування вакцинами. При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих

тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із
призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси.
Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом,
рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.

Тубулоінтерстиціальний нефрит
 Рабоча класифікація тубулоінтерстиціального нефрита у дітей
(Н.А.Коровина, І.Н.Захарова, 1998)
Варіанти Стадія Характер перебігу Функції нирок
тубулоінтерстиціальног захворювання
о нефрита
Токсико-алергічний Активна фаза Гострий Збережена
Дизметаболічний Неактивна фаза Хронічний: Зниження
Поствірусний (клініко- - маніфесний тубулярних
При нирковому лабораторна - хвилеподібний функцій
дизембріогенезі ремісія) - латентний Парціальне
При мікроелементозах зниження
Радіаційний тубулярних й
Циркуляторний гломерулярних
Аутоімунний функцій
ХНН
ГНН
Клініко-лабораторніознаки тубулоінтерстиціального нефрита
Клінічні ознаки Лабораторні зміни Функціональні порушення
Болі у череві Прискорене ШОЕ Дисфункція канальців:
Блювання, анорексія Анемія - глюкозурія
Втомлюваність Лейкоцитоз - аміноацидурія
Зниження маси тіла Еозинофілія - нирковий
Лихоманка Сечовий синдром: тубулярний ацидоз
Висипання - Еритроцитурія - ізостенурія
Патологія суглобів - Протеїнурія Зниження клубочкової
- Еозинофілурія фільтрації
- Циліндрурія
Лікування. Із урахуванням етіології та патогенетичних механізмів наступні
принципи:
а) усунення дії етіологічного фактору
б) дія на зменшення активності запалення в інтерстиціальній тканині
в) запобігання зниженню тубулярних функцій у зв`язку ізсклерозуванням ниркової
паренхіми.
Ускладнення при інтерстиціальному нефриті у дітей
1. Некроз сосочків нирки
2. Піонефроз
3. Навколонирковий абсцес
4. Емфізематозний пієлонефрит
Невідкладна допомога при гострій затримці сечі
Залишити хворого одного, або ізолювати ширмою, або перевести з горизонтального
положення в звичайне для нього положення для сечовипускання, щоб він помочився.
Рефлекс на сечовипускання можна викликати шумом витікаючої з крана струї або
зрошенням зовнішніх статевих органів теплою водою.
При неефективності: 1мл 0,5% р-ну прозерину, і тільки в останню чергу проводять
катетеризацію сечового міхура. При різкому перенаповненні сечового міхура (скупчення в
ньому 1 л сечі і більше) випорожнення потрібно провести окремими порціями по 300-400
мл, перетискаючи в проміжках катетер на 2-3 хв. При затримці сечі викликаною травмою
катетеризація строго протипоказана.
Профілактика уретриту, циститу, пієлонефриту:
Профілактика направлена на попередження та своєчасне лікування гострих
інфекційних захворювань, раннє виявлення та лікування вроджених уропатій, які
спричиняють виникнення та збереження запального процесу у сечовому міхурі. Велике
значення приділяється заходам, які направлені на підвищення захисних сил організму,
вживання загартовуючих процедур, дотримання особистої гігієни.

Гостре пошкодження нирок (Гостра ниркова недостатність)

Протягом останнього десятиріччя парадигма гострої ниркової недостатності (ГНН)

фундаментально змінилась, починаючи зі зміни назви на «гостре пошкодження нирок» і
діагностичних критеріїв загалом та її
стадій зокрема, і закінчуючи підходами до профілактики, діагностики та лікування.
За визначенням KDIGO (Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney
International supplements Volume 2/issue 1/ March 2012)
ГПН визначається як:
• Підвищення SCr на ≥ 0,3 мг / дл (≥ 26,5 мкмоль / л) протягом 48 годин; або
• Підвищення SCr більш ніж в 1,5 рази в порівнянні з вихідним рівнем (якщо це
відомо, чи передбачається, що це відбулося протягом попередніх 7 днів);
та/ або
• Обсяг сечі <0,5 мл / кг / год за 6 годин.

Останнім часом зростає число даних, які вказують на те, що гостре, відносно незначне
ушкодження нирок, або порушення функції нирок (діагностується за змінами об’єму сечі,
та змінами в біохімії крові) має суттєві клінічні наслідки.
Об’єм виділеної сечі є достатньо чутливим показником функції нирок, а також
біомаркером канальцевого ушкодження.
Група експертів ADQI (Aquite Dialysis Quality Initiative) на підставі загального консенсусу
розробила систему для діагностики та класифікації ряду гострих порушень функції нирок.
З урахуванням особливостей становлення функції нирок у дітей Akcan-Arikan з співавт. в
2007 році запропонували педіатричну класифікацію RIFLE, яка задовольняє вимогам
педіатрів, дитячих реаніматологів. Абревіатура RIFLE означає критерії ступеню важкості
(RIF)
Risk (ризик ушкодження нирок)
Injuri (ушкодження нирок)
Failure (недостатність ниркової функції)
Loss (втрата ниркової функції)
Esrd (end stage renal disease= термінальна ниркова недостатність)
 R, I, F – ці ступені важкості визначаються змінами сироваткового креатинину (Scr), або
об’єму виділеної сечі. Пацієнти які знаходяться на цих стадіях можуть мати зворотню, або
незворотню функцію нирок.
NB! Враховується найгірший показник кожного критерію.
L, E – оцінюють по тривалості зниження функції нирок. У пацієнтів, які мають показники
на цих стадіях, можливий перехід в хронічну ниркову недостатність

На відміну від класифікації RIFLE у дорослих, у дітей в класифікації p-RIFLE для оцінки

тяжкості ОПП використовуються розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ)

за формулою Schwartz (1976), та облік діурезу за 8 і 16 годин (у дорослих за 6 годин)

Педіатрична шкала (р RIFLE) (Akcan-Arikan з співавт., 2007)

Клас Клубочкова фільтрація Діурез
Risk ↓розрахункової швидкості < 0,5 мл/кг/год.× 8 годин.
клубочкової фільтрації (..)
на 25%
Injuri ↓КФ на 50% < 0,5 мл/кг/год.× 16 годин.
Failure ↓КФ на 75% або < 35 < 0,3 мл/кг/год.× 24 години.
мл/хв./1,73м² Або анурія протягом 12 годин
Loss Повна втрата функції нирок протягом більше 4 тижнів.
Esrd Термінальна ниркова недостатність більше 3 місяців.

Класифікація ГПН (AKIN)

Стадія Креатинін крові Діурез
I Збільшення в 1,5 – 1,9 рази від попереднього- базового (150- < 0,5
200%), або збільшення на ≥ 26,5 мкмоль/л мл/кг/год
протягом
6 год
II Збільшення в 2,0 – 2,9 разів від попереднього- базового (більше < 0,5
на 200%, але менше ніж на 300%) мл/кг/год
протягом
12 год
 III Збільшення в 3 рази від попереднього- базового (більше ніж < 0,3
300%), або збільшення ≥ 353,6 мкмоль/л, з прогресивним мл/кг/год
нарастанням більше 44 мкмоль/л, за 24 год,
Або розпочато ДНЗТ (діалізна ниркова замісна терапія) або
анурія 12
год

Розрахункова ШКФ по Schwartz c урахуванням рівня креатиніну сироватки крові з

урахуванням зросту дитини, і діурезу є стандартизованим показником для діагностики та
оцінки тяжкості ОПП у дітей.
Формула Schwartz: Ccr = [Зріст/Scr]×К
Ccr – розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/1,73 м2)
Зріст - зріст (см)
Scr - креатинін сироватки (mg/dL), креатинін 1 mg/dL дорівнює 88 мкмоль/л);
К – коефіцієнт, в залежності від віку і статі дітей.
Значення К-коефіцієнта для формули Schwartz:
Вік дитини (роки) Креатинін крові
Мг/дл Млмоль/л
Для недоношених до 1 року 0,33 29,2
Для доношених до 1 року 0,45 39,8
Діти від 2 до 12 років 0,55 48,6
Хлопчики від 13 до 21 року 0,55 48,6
Дівчатка від 13 до 21 року 0,70 61,9

В останні роки в практику лікаря міцно увійшов термін «гостре ниркове пошкодження»
(AKI- aquite kidnei injury = ГПН), консенсусна конференція основних нефрологічних
товариств і провідних (AKIN, Амстердам, 2005) визначає його як складний
поліетіологічний синдром, який клінічно характеризується швидким наростанням
концентрації креатиніну: від кілька підвищених значень - до власне ушкодження нирок.
Під поняттям ГПН мається на увазі як пошкодження так і порушення функції нирок.
ГПН незалежно от його природи є предиктором негативних результатів, як ранніх так і
віддалених, високого ризику хронічної хвороби нирок, збільшення ризику смерті.
ГПН – це клінічний синдром до розвитку якого приводять цілий ряд причин, які можна
розділити на:
 Специфічні захворювання нирок (гострий інтерстиціальний нефрит, гострі
гломерулярні і судинні ураження нирок і ін.)
Неспецифічні стани ( ішемія нирки, токсичне ураження нирки)
Екстраренальні порушення (преренальная азотемія і гостра постренальная обструктивна
нефропатія). Причин насправді може бути декілька і разом одночасно.

Загальноприйнято виділяти причини ГПН: преренальную, ренальную і постренальной. До

преренальную відноситься, перш за все, зниження

істинного внутрішньосудинного об'єму, до ренальним - гострий канальцевий некроз, до

постренальной - обструкція на рівні сечоводів або уретри.

ГПН широкого поширення набули лабораторні тести, засновані на визначенні в сечі

білків-біомаркерів, які продукуються клітинами проксимальних канальців у відповідь на
різні пошкоджуючі чинники.
Інформативними маркерами ушкодження паренхіми нирок на сьогодні вважаються
лізосомальні ензими β-галактозидази (ГАЛ) і N-ацетил-β-D- гексозоамінідази (НАГ) у
сечі.
В результаті досліджень визначено біомаркери ранніх стадій ОПП у дітей: в крові
- ліпокалін, асоційований з желатиназою нейтрофілів (Neutrophil Gelatinase-Associated
Lipocalin, NGAL) і цистатіна С, в сечі - NGAL, інтерлейкін-18 (IL18) і молекула-1
ниркового пошкодження (KIM-1)
Біомаркери необхідні для своєчасного визначення трансформації ГПН в хронічну
хворобу нирок (ХХН). Розрізняють біомаркери пошкодження нирок: NGAL, КІМ-1, ІЛ-
18, та біомаркери порушення функції нирок: креатинін сироватки крові, цистатін С, ШКФ.

Іноді в клінічній практиці зустрічаються ситуації, які не відповідають критеріям

ХБП та ГПН. Тому експерти KDIGO запропонували термін Гостра Хвороба Нирок (ГХН)
Лікування гострої ниркової недостатності.
Початкова стадія ГНН
1. Лікування основного захворювання.
2. З ціллю стимуляції діурезу:
- При гіповолемії 15% розчин манітолу в дозі 0,2 – 0,4 г/кг (по сухій речовині) в/в
крапельно; при відсутності підвищення діурезу після введення половинної дози –
подальше введення протипоказане.
- На фоні достатнього відновлення ОЦК 2% розчин Лазиксу в дозі 2 мг/кг в/в; якщо
відповід немає – через 2 години введення повторити в подвійній дозі; з ціллю посилення
діуретичного ефекту Лазиксу можна одночасно ввести в/в титровано Допамін в дозі 1 –
4,5 мкг/кг в хвилину.
 3. Призначення препаратів, які покращують нирковий кровообіг:
- 2,4% розчин Еуфіліну 1,0 мл/рік життя на добу в/в
- 2% розчин Тренталу в дозі 1-2мг/кг в/в або 0,5% розчин Курантила в дозі 3-5
мг/кг в/в.

Олігоанурична стадія ГНН

1. Показання до екстреного гемодіалізу:
Клінічні ознаки Лабораторні ознаки
Анурія більше 24 годин Сечовина > 30 ммоль/л
Олігурія більше 36-48 годин Креатинін > 0,35 ммоль/л
Гіпергідратація, що не піддається Приріст рівня сечовини > 10 ммоль/л/добу
консервативному лікуванню: набряк легень, Гіперкаліємія > 6 ммоль/л
мозку, гіпертензія, перикардит Гіпонатріємія < 120 ммоль/л
Гіпернатріємія > 165 ммоль/л
Метаболічний ацидоз зі зниженням
стандартного бікарбоната < 12 -15 ммоль/л

2. Консервативне лікування при відсутності показів до проведення

гемодіалізу:
А) Кількість рідини на добу = діурез минулого дня + втрати при перспірації +
екстраренальні втрати, де втрати при перспірації – 25 мл/кг на добу або з розрахунку в
мл/кг на годину:
- в новонароджених – 1,5 мл/кг годину;
- до 5 років – 1,0 мл/кг годину;
- старше 5 років – 0,5 мл/кг годину.
Втрати екстраренальні:
- не уточнені втрати зі стулом та рвотними масами – 10 – 20 мл/кг на добу;
- на кожні 10 вдихів вище вікової норми – 10 мл/кг на добу
- на кожний градус температури тіла вище 37ОС – 10 мл/кг на добу.
При відсутності рвоти 60 – 70% добового об’єму рідини вводиться всереду інше в/в.
Контроль маси тіла проводиться кожні 12 годин: при адекватному водному
навантаженні коливання маси тіла не перевищують 0,5 – 1%.

Б) корекція метаболічного ацидозу:

- промивання шлунку 2% розчином натрію бікарбонату або призначення даного
розчину всередину (0,12 г/кг на добу сухої речовини) дробно в 4-6 прийомів.
Під контролем КОС 4% розчин натрію бікарбонату в/в крапельно в кількості:
ВЕ(ммоль/л)хмасу тіла (в кг)х0,3.

В) При загрозі виникнення гіперкаліємії:

- 10% розчин глюконата кальцію 20мг/кг (0,2 мл/кг) в/в повільно на протязі 5
хвилин, можна проводити двічі;
- 20% розчин глюкози в дозі 4-5 мл/кг з інсуліном (1 ОД на 5 г введеної глюкози);
- 4% розчин натрію бікарбонату в дозі 1-2 мекв/кг (2-4 мл/кг) в/в крапельно на
протязі 20 хвилин.
Поліурична стадія ГНН
В поліуричні йстадії ГНН необхідно проводити корекцію водно-сольового обміну з
відновленням рідини та електролітів, відповідно до втрат.
 Гемолітіко-уремічний синдром (ГУС) є основною причиною гострого ниркового
пошкодження (ГПН) у дітей, і однією з причин прогресування ниркового пошкодження в
дитячому віці.
Ключовим етапом розвитку ГУС є пошкодження ендотеліальної вистилки гломерулярних
капілярів. Доведено, що ступінь вираженості ендотеліальної дисфункції пов'язана з
прогресуючим падінням функції нирок і розвитком склерозу і є предиктором
несприятливого прогнозу з розвитком ХХН.

ГУС -клініколабораторной симптомокомплекс, що включає мікроангіопатичну

гемолітичну анемію, тромбоцитопенію і ГПН.
В даний час ГУС підрозділяється на 2 групи:
1) ГУС, індукований інфекцією:
 типовий ГУС, викликаний шига- (STEC) або і веротоксин- (VTEC) продукують
бактеріями, (розвивається на тлі діареї, тому часто позначається терміном ГУС Д
«+» = типовий, діарея-асоційований ГУС)
 або Streptococcus pneumoniae, який продукує нейрамінідазу,
2) Атиповий ГУС, обумовлений генетичними порушеннями або змінами імунної системи,
що приводять до патології системи комплементу:

Атиповий ГУС - група різних захворювань, обумовлених дефіцитом протеази, що

розщеплює фактор Віллебранда (ADAMTS-13), хворобами обміну речовин або різними
порушеннями активації комплементу (специфічні мутації гена фактора H (CFH),
мембранного кофакторного протеїну (MCP), фактора I (CFI), фактора B (CFB), C3 і
тромбомодулина Тільки в однієї третини пацієнтів немає ніяких генетичних мутацій.
ГУС у дітей, є генетичним прогресуючим захворюванням з вкрай високим ризиком
розвитку раптової смерті і необоротних ушкоджень життєво- важливих органів,
включаючи нирки, печінку, серце і мозок.
При типовому ГУС (STEC-ГУС) кишкова інфекція, що продукує
шига-токсин, є етіологічної основою, яка запускає захворювання. На відміну від цього,
при АГУС кишкова інфекція зустрічається вкрай рідко, і може служити лише одним з
тригерних факторів. Розвиток АГУС відбувається в результаті дисрегуляції
альтернативного шляху активації комплементу.

Клінічна картина типового ГУС

Період хвороби Тривалість Клінічна картина Лабораторні зміни
Продромальний 1-3 дні Діарея, абдомнальний ЗАК: лейкоцитоз,
період синдром, блювота. нейтрофільоз.
Згодом доєднується
гемоколіт
Період Через 2-14 Виражений ЗАК:
розгорнутої днів інтоксикаційний Анемія: Hb↓80г/л,
симптоматики синдром; блідість RBC↓,ретикулоцити ↑,
шкіри з іктеричністю; тромбоцити ↓ (до 50-70 ×
можливий 109 /л), тромбоцитарні
 петехіальний висип; індекси ↑; лейкоцитоз
кровотечи зі слизових. Б/Х АК: білірубін ↑ (за
АГ. Зниження діурезу. рахунок непрямої
Згодом доєднується фракції), ЛДГ ↑ (фракції
синдроми ураження ЛДГ1 та ЛДГ2);
ЦНС та поліорганної креатинін ↑, сечовина ↑;
неедостатності. Реакця Кумбса на гемоліз
– негативна.
ЗАС: протеїнурія,
гематурія

NB!!! Необхідно пам’ятати, що поєднання тяжкої діареї та ГПН на тлі дегідратації може
бути помилково розцінено як ГУС. Саме відсутність тромбоцитопенії та
мікроангіопатичного гемолізу при цьому - дозволяє відрізнити тяжкий перебіг кишкової
інфекції від ГУС.
Необхідно відзначити, що АГУС - хронічне захворювання, яке потребує довічного
спостереження і лікування.
Критеріями постановки діагнозу АГУС є:
1) відсутність асоційованого захворювання;
2) відсутність критеріїв ГУС, пов'язаного з шига-токсіном (посів калу і ПЛР на шига-
токсини; серологія на антіліпополісахарідні антитіла);
3) відсутність критеріїв тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (активність
ADAMTS13 сироватки більше 10%). Характерною ознакою АГУС є хвилеподібний
перебіг із повторним ↓Hb та тромбоцитів.

Лікування гострого ураження нирок та гемолітико-уремічного синдрому проводиться

виключно у відділені інтенсивної терапії.

7. План і організаційна структура навчального заняття з нефрології

№ Етапи заняття Розподіл Види контролю Засоби навчання
з/п часу
1. Підготовчий етап 15%
1.1 Організаційні питання.
1.2 Формування мотивації.
1.3 Контроль початкового письмове набір тестових
рівня підготовки тестування, завдань
(стандартизовані засоби
контролю).
2. Основний етап усне опитування Істоії хвороб,
65% за стандарти результати клініко-
зованими пере- лабараторних та
ліками питань, інструментальних
практичні методів дослідження,
завдання, клінічні
задачі
3. Заключний етап 20%
3.1. Контроль кінцевого рівня ситуаційні задачі набір ситуаційних
підготовки. задач
3.2. Загальна оцінка
навчальної діяльності
студента.
3.3 Інформування студентів
про тему наступного
заняття.

Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)

занятті.

7.1. Підготовчий етап.

1. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
2. Проведення контролю початкового рівня підготовки студентів шляхом
письмового тестування за стандартизованим переліком питань.
3. Оцінювання початкового рівня підготовки студентів.

7.2. Основний етап

1. Перерахувати основні практичні завдання, що стоять перед студентами на
занятті, дати вказівки щодо часу і місця їх виконання.
2. Самостійна робота студентів із хворими під контролем викладача.
3. Організувати та оцінити обговорення кожного конкретного клінічного випадку
із студентами згідно стандартизованого переліку питань практичної діяльності
студентів.
4. Оцінити практичну роботу студентів в ході роботи студентів у відділенні.
5. Розвязання клінічних задач.

7.3. Заключний етап.

1. Оцінити поточну діяльність кожного студента упродовж заняття;
2. Провести стандартизований кінцевий контроль згідно з наборами ситуаційних
задач;
3. Провести проводиться аналіз успішності студентів;
4. Оголосити оцінку діяльності кожного студента і виставити її у журнал обліку
відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у
відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх
своїм підписом.
5. Коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні
прийоми щодо підготовки до нього.

8. Матеріали контролю.
тести
1. Вкажіть найбільш часті причини ренальної гострої ниркової недостатності
а) ураження клубочків та паренхіми нирок
б) закупорка канальців кристалами сечової кислоти
в) пошкодження ниркових канальців
г) гостра уратна нефропатія
ґ) пошкодження ниркового інтерстицію
д) пошкодження ниркових судин

2. Для гемолітико-уремічного синдрому характерно:

а) жовтяниця
б) тромбоцитопенія
в) лейкемічний «провал»
г) анемія
ґ) азотемія
д) пронос
е) поліурія

3. Вкажіть причини поліуричної стадії гострої ниркової недостатності

а) підвищення артеріального тиску
б) переважання порушень реабсорбції над фільтрацією
в) інфузійна терапія
г) зміни кортикально-медулярного осмотичного градієнту
ґ) підвищене вживання рідини

4. Характерні клінічні прояви хронічної ниркової недостатності:

а) артеріальна гіпертензія
б) анемія
в) анурія
г) підвищена ламкість та випадіння волосся
ґ) остеодистрофія
д) підвищена ламкість кісток

5. Вкажіть найбільш часті причини постренальної гострої ниркової недостатності

а) Камені нирок
б) Підвищення клубочкової фільтрації
в) Закупорка канальців кристалами сечової кислоти
г) Гостра уратна нефропатія
ґ) Цистіт
д) Уретрит

6. При нирковій недостатності протипоказаний:

а) кларитроміцин ;
б) лазикс;
в) оксацилін;
г) гентаміцин;
д) “захищені пеніциліни”.
Б. Задачі для самоконтролю:
Хлопчик 6,5 років, народився від І вагітності, з токсикозом протягом всієї
вагітності, загрозою переривання у третьому триместрі. В 5 тижнів вагітності мати
хворіла на грип. Пологи в строк, фізіологічні. Маса при народженні 2900 г, довжина 49 см.
Ранній розвиток дитини без особливостей. Перенесені захворівання: ГРВІ – 3-4 рази на
рік, вітряна віспа. Спадковий анамнез не обтяжений. Професійні шкідливості: мати
дитини до та під час вагітності мала контакт хімічними реактивами. У віці 3-х років, при
обстеженні з приводу ГРВІ, у дитини виявили зміни в аналізах сечі: відносна щільність –
1,002-1,008, протеїнурія. Для підтвердження діагнозу дитина була направлена в стаціонар.
При поступленні стан тяжкий. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді. При огляді
виявлено: епікант, «готичне» піднебіння, аномальна форма вушних раковин. ЧСС – 90/хв.
АТ – 100/55 мм рт. Ст. Живіт звичайної форми, м`який, піддається пальпації у всіх
відділах. Печінка, селезінка не збільшені.
Загальний аналіз крові: Hb – 102 г/л, еритроцити – 3,4x1012/л, лейкоцити –
6,5x109/л, п – 3%, с – 64%, е – 4%, л – 23%, м – 6%, ШОЕ – 20мм/год.
Загальний аналіз сечі: кількість – 200мл, колір – жовтий, реакція – лужна,
відносна щільність – 1,004, білок – 0,02 г/л.
Аналіз сечі по Земницькому: коливання відносної щільності 1,003-1,009, ніктурія.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 60г/л, альбуміни – 59%, α 1-глобуліни
– 5%, α2-глобуліни – 8 %, β-глобуліни – 13%, γ-глобуліни – 15%, калій – 5,16 ммоль/л,
натрій – 142,3 ммоль/л, сечовина – 17,9 ммоль/л, креатинін – 123 ммоль/л (норма 18-62).
КОС: рН – 7,3, ВЕ – 12 ммоль/л.
Кліренс по ендогенному креатиніну: 50,0 мл/хв.
Біохімічний аналіз сечі: білок – 600 мг/добу (норма – до 200), аміак – 22
ммоль/добу, титраційна кислотність – 40 ммоль/добу, вуглеводи – 9,76 ммоль/добу (норма
– до 1,11).
УЗД нирок: нирки різко збільшені у розмірах, паренхіма неоднорідна, ЧЛС
деформована.
Екскретна урографіія: обидві нирки значно збільшені в розмірах, контури нерівні,
ЧЛС деформована: павукоподібна конфігурація ниркової лоханки, чашечки полігональної
форми. Множинні кистозні утворення в паренхімі обох нирок.
Завдання:
1. Встановити розгорнутий діагноз з відміткою про функціональний стан нирок.
2. Які ще методи лабораторно-інструментального дослідження необхідно
включити в план обстеження дитини?
3. Чи є зміни у показниках сечі? Якщо так, то якого характеру, який генез їх
виникнення та про порушення якої функції нирок вони свідчать?
4. Вкажіть на існуючи зміни у КОС. З порушенням якої функції нирок пов`язане їх
появлення?
5. Який механізм походження анамії у хворого?
6. Консультації яких спеціалістів потребує дитина?
7. Вкажіть можливі причини розвитку патології нирок у даної дитини.
8. Назвіть методи функціонального дослідження нирок.

Література

Основна:
1. Вибрані питання нефрології: навчальний посібник / Є.М.Нейко, В.Я.Камінський,
П.Р.Герич [та ін.]; за ред. Є.М.Нейка. – Івано-Франківськ: СІМИК, 2011. – 415 с.
2. Иванов Д.Д. Лекции по нефрологии / Д.Д.Иванов. – Донецк: Заславский А.Ю.,
2010. – 194 с.
3. Майданник В.Г, Клінічні рекомендації з лікування інфекційно-запальних
захворювань сечової системи у дітей з позиції доказової медицини. Київ 2017
4. Руководство по нефрологии / А.И.Дядык, Л.И.Ткаченко, М.В.Хоменко [и др.];
под ред. А.И.Дядыка, Е.А.Дядык. – К.: Четверта хвиля, 2011. – 598 с.
5 . Наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 627 «Про затвердження протоколу лікування
дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом»

Додаткова:
1. Майданник В.Г. Педиатрия. Харьков, «Фолио», 2002., 1125 с.
2. Протокол лікування дітей з пієлонефритом. Наказ МОЗ України від 20.07.2005
№ 365
1. Возианов А.Ф., Майданник В. Г., Бидный В. Г., Багдасарова И.В. Основы
нефрологии детского возраста. – К., Книга плюс, 2002. – 348с.
2. Волосовец А. П., Кривопустов С.П. Антимикробная терапия инфекций мочевой
системы у детей. Лекции для врачей. Киев, 2004., 32с.
3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д., Клиническая нефрология детского возраста. – С.-
Пб., Сотис, 1997. – 718 с.
12..
Електронні освітні ресурси:
1) https://health-ua.com/article/43074-infektcii-mochevyvodyashih-putej-u-detej-chto-
novogo
2) https://www.youtube.com/watch?v=JqnayUymR78
3) https://www.youtube.com/watch?v=i5kAqg2cT9s
4) https://health-ua.com/article/32667-efektivna-antibakteralna--terapya-plonefritu-udtej
5) https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/92/93
6) https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-AKI_Russian.pdf

7) https://ukrjnd.com.ua/index.php/journal/article/view/54/44

8) https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/451/407
9) https://journal.nephrolog.ru/jour/article/view/262