BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT

TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: NGUYỄN VĂN TRƯỜNG
2. Tuổi: 21
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do (Kinh doanh)
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội
7. Điều trị tại: Khoa Phục hồi chức năng - bệnh viện Y học cổ truyền Hà Nội.
8. Ngày vào viện: 05/06/2023
9. Ngày làm bệnh án: 05/06/2023

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Hạn chế vận động khớp gối phải sau phẫu thuật 07 ngày
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân được chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau khớp gối phải do tai nạn thể thao 08 ngày, đã
được phẫu thuật tái tạo dây chằng 07 ngày, không phẫu thuật tái tạo sụn chêm. Hiện tại bệnh
nhân hạn chế vận động khớp gối phải, kèm tê bì từ cẳng chân xuống bàn chân, đau ít. Sau phẫu
thuật cho đến khi vào viện, bệnh nhân đã được hướng dẫn tự tập tại chỗ các động tác xoay, gập
duỗi khớp cổ chân, khớp háng, tập nâng chân bị chấn thương, đeo nẹp đùi, cẳng chân, tập co cơ
đùi, cẳng chân trong nẹp, đi lại sử dụng nạng. Sau đó bệnh nhân được chuyển sang khoa Phục
hồi chức năng, bệnh viện Y học cổ truyền Hà Nội điều trị tiếp.
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
Khỏe mạnh
3.2. Gia đình:
Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Khám bệnh
4.1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
- Thể trạng trung bình, BMI= 20.2
- Da, niêm mạc hồng. Không đỏ da, không có loét.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Lông, tóc, móng không khô, không gãy rụng.
- Chỉ số sinh tồn:
Mạch 75 chu kì/phút Huyết áp 110/70mmHg
Nhiệt độ: 36.70C Nhịp thở: 18 lần/phút

4.2 Khám bộ phận

4.2.1 Khám hệ cơ - xương - khớp
+ Khám khớp gối phải:
Khớp gối phải còn sưng nề nhẹ, nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (-), không nóng đỏ, vết
phẫu thuật liền tốt.
Cơ lực bậc 5
Tầm vận động khớp gối phải: Duỗi 0º - gấp 40º
+ Khám khớp háng phải:
Khớp háng không đau, không hạn chế vận động.
Ấn điểm đau tại khớp, vùng mấu chuyển lớn: không đau.
4.2.2. Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo. Glasgow 15 điểm.
- Khám 12 đôi dây TK sọ: chưa phát hiện thấy tổn thương.
- HC màng não âm tính. Hc tăng áp lực nội sọ âm tính.
- Không có phản xạ bệnh lý bó tháp.
4.2.3 Hệ tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 chu kì/phút. Không thấy tiếng tim bệnh lý.
- Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ.
4.2.4 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ. Không có kéo cơ hô hấp phụ.
- Phổi thông khí đều 2 bên, rì rào phế nang rõ, không rales.
4.2.5 Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn không có điểm đau khu trú.
- Gan, lách không sờ thấy.
- Đại tiện 1l/ngày, phân vàng, thành khuôn.
4.2.6 Hệ thận - tiết niệu
- Hố thận 2 bên cân đối, không sưng đau.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Nước tiểu vàng, không tiểu khó, không tiểu rắt.
4.2.7 Các cơ quan và bộ phận khác: sơ bộ chưa phát hiện bất thường.
5. Lượng giá chức năng
5.1 Hoạt động chức năng
5.1.1 Vận động và di chuyển
- Bệnh nhân tự lăn trở được trên giường.
- Tự thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, từ ngồi sang đứng.
- Di chuyển bằng nạng: có khả năng làm được.
5.1.2 Chức năng sinh hoạt hằng ngày
- Tự ăn uống, tắm rửa, đánh răng.
- Tự mặc quần áo, tự sử dụng nhà vệ sinh.
- Mức độ độc lập trong sinh hoạt: Độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt.
5.1.3 Nhận thức:
- Tập trung chú ý tốt.
- Có thể hiểu và xử lý thông tin.
- Trí nhớ tốt.
- Giao tiếp, lập kế hoạch, tổ chức thực hiện bình thường.
- Khả năng tư duy, phán đoán bình thường.
5.1.4 Ngôn ngữ
- Hiểu lời nói, hiểu chữ viết.
- Khả năng nói và diễn đạt bình thường.
5.1.5 Không có rối loạn chức năng nuốt, phản xạ ho bình thường.
5.1.6 Không có rối loạn cảm xúc và hành vi.
5.2 Sự tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội
- Trước khi bị bệnh, bệnh nhân có thể tự tham gia chuẩn bị bữa ăn, vệ sinh nhà cửa. Tự đi mua
sắm, tham gia các hoạt động xã hội không bị hạn chế.
- Hiện tại bệnh nhân bị hạn chế các hoạt động liên quan đến di chuyển từ nơi này đến nơi khác.
5.3 Yếu tố môi trường
- Bệnh nhân ở căn hộ chung cư.
- Dịch vụ xã hội xung quanh môi trường sinh sống khá đầy đủ.
6. Lượng giá thương tật thứ cấp
- Các thương tật thứ cấp hiện có: Cứng khớp gối.
7. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 21 tuổi, vào viện vì hạn chế vận động khớp gối phải sau phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo sau khớp gối phải 07 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng,
triệu chứng sau:
-Khớp gối phải còn sưng nề nhẹ, nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (-), không nóng đỏ, vết
phẫu thuật liền tốt.
Cơ lực bậc 5
Tầm vận động khớp gối phải: Duỗi 0º - gấp 40º
-Khớp háng không đau, không hạn chế vận động.
Ấn điểm đau tại khớp, vùng mấu chuyển lớn: không đau.
- Bệnh nhân tỉnh táo. Glasgow 15 điểm.
-Thương tật thứ cấp: Cứng khớp
-Lượng giá chức năng: có thể độc lập trong vận động, di chuyển, tự chủ trong sinh hoạt hàng
ngày. Có thể bị giảm các hoạt động đòi hỏi nhiều lực của khớp gối phải, bị hạn chế tầm vận
động. Chức năng ngôn ngữ và nhận thức bình thường.
- Tiền sử: Khỏe mạnh
8. Chẩn đoán sơ bộ:
Sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối phải.
9. Yêu cầu cận lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, AST, ALT, glucose, điện giải đồ.
- Tổng phân tích nước tiểu.
-Siêu âm khớp gối phải
10. Các kết quả cận lâm sàng đã có (11/2021)
Hiện tại trên bản ghi điện cơ đồ và đo dẫn truyền theo dõi tổn thương mạn tính rễ L5 bên
trái, S1ở 2 bên mức độ rất nhẹ.
11. Chẩn đoán xác định
Sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối phải.

12. Điều trị

12.1 Nguyên tắc điều trị:
- Phục hồi vận động khớp gối phải.
- Kết hợp điều trị dùng thuốc, Y học cổ truyền và PHCN.
- Phòng ngừa thương tật thứ cấp:
12.2 Điều trị cụ thể:
- Dùng thuốc:
+ Meloxicam 7,5mg × 01 viên/ lần x 2 lần/ ngày x 10 ngày (uống sau ăn sáng, chiều)
+ Omeprazol 40mg x 01 viên/ ngày
+ Alphachymotrypsin 4,2mg x 03 viên/ lần x 2 lần/ ngày
+ Galantamine x 01 viên/ lần x 2 lần/ ngày
+ Vitamin 3B x 3 viên/ lần x 2 lần/ ngày
+ Các loại thuốc hoạt huyết
- Điều trị bằng Y học cổ truyền: Điện châm, thủy châm quanh vùng đùi, cẳng chân phải.
- Tập vận động khớp gối phải: Việc luyện tập sau mổ tái tạo dây chằng khớp gối nói chung, sau
tái tạo dây chẳng chéo sau nói riêng là rất quan trọng, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều
trị. Do đó yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ nghiêm chỉnh qui trình luyện tập sau phẫu thuật.
Kế hoạch tập luyện:
+ Tuần đầu sau phẫu thuật: Đeo nẹp duỗi gối và tập các bài tập trong nẹp. Tập nâng chân phẫu
thuật với nẹp, làm 20-30 lần, 3-5 lần 1 ngày.
+ Từ tuần thứ 2 đến hết tuần thứ 4 :
Tiếp tục đeo nẹp duỗi gối và tập các bài tập trong nẹp. Tập nâng chân phẫu thuật với nẹp.
Tháo nẹp 3 lần /ngày : Tập vận động gập gối thụ động đến 60o
Đến tuần thứ 4 gập gối đến 90o . Vận động thụ động và chủ động có trợ giúp.
Tập vận động duỗi gối từ 60º đến 0º .
Kiểm soát tập vận động làm mạnh sức cơ ở tư thế gối duỗi hoàn toàn.
Chịu một phần trọng lượng trên chân phẫu thuật.
Đi lại với nạng trợ giúp từ 4 tới 6 tuần.
Nếu khớp gối sưng đau : Ngừng tập, chườm lạnh khớp gối.
+ Sau tuần thứ 4 : khớp gối phải được duỗi hoàn toàn, gối gập 90º, sức cơ đùi phải mạnh.
+ Từ tuần thứ 5 đến hết 6 tuần :
Tiếp tục các bài tập vận động trong nẹp và khi tháo nẹp.
Duy trì duỗi khớp gối tối đa.
Tập vận động gập gối 90º và gập hơn nữa đến 110º .
Tập duỗi gối chủ động từ 90º về 0º .
Tập nâng và khép khớp háng ở tư thế duỗi khớp gối hoàn toàn.
Luôn đeo nẹp khi đi lại và khi ngủ.
Đi lại với nạng chịu 75% trọng lượng cơ thể trên chân phẫu thuật.
Đến tuần thứ 6 : bắt đầu bỏ nẹp đùi cẳng chân
Tập nhún đùi ( xuống tấn) trong giới hạn khớp gối duỗi dần từ 90º về 0º và ngược lại, tốc độ tăng
dần theo thời gian.
Tập bước lên và bước xuống 1 bậc thang.
+ Từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 10 :
Tập vận động gập gối tăng dần đến 120º . Gập gối hết tầm vận động đến 3 tháng sau mổ.
Tập ngồi xổm đến 90º .
Nâng toàn bộ chân và khép háng ( tư thế duỗi gối hoàn toàn ) với tạ từ 1 đến 2 kg.
Chịu hoàn toàn trọng lực lên chân phẫu thuật ở tuần thứ 8.
Đạp xe đạp.
Tập lên xuống cầu thang.
Tập đi bộ
+ Từ tuần 11 đến tuần thứ 16:
Tăng cường các bài tập trên.
Tập gập duỗi khớp gối chủ động phải đạt được biên độ bình thường.
Tập chạy nhẹ.
+ Từ tháng thứ 5 đến hết tháng thứ 6 :
Tập các bài tập tăng cường sức mạnh cơ đùi.
Tập chạy tốc độ tăng dần : không nên chạy vòng hoặc xoay khớp gối.
Trở lại hoạt động thể thao
+ Từ tháng thứ 7 :
Tiếp tục các hoạt động bình thường.
Hoạt động thể thao: chạy, nhảy và các hoạt động khác.
+ Điều trị thuốc bổ sung khi khớp gối bị sưng nề.
- Sau 4 tuần phẫu thuật có cứng, dính khớp gối hoặc cơ lực đùi yếu có thể điều trị: sóng ngắn,
hồng ngoại, điện phân.
13. Dự phòng:
- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp dễ gặp: Cứng khớp…
14. Tiên lượng: Tốt