BỆNH ÁN GIAO BAN

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN ĐÌNH MỸ

2. Giới : Nam
3. Tuổi : 44
4. Nghề nghiệp : công nhân
5. Địa chỉ : Lộc Điền – Phú Lộc – Huế

6. Ngày vào viện : 7/6/2020

7. Ngày làm bệnh án : 11/6/2020
BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: đau khớp gối trái sau tai nạn giao thông.

2.Quá trình bệnh lý: Vào 12 giờ ngày 7/6 bệnh nhân bị tai nạn giao thông,

ngã xe máy, ngã nghiêng về bên trái, đầu gối trái đập trực tiếp vào mặt
đường, không va chạm phần đầu. Sau ngã bệnh nhân tỉnh táo, đau
vùng đầu gối trái, không có vết thương hở, không tự đứng dậy được ,
gối gấp không duỗi được vì đau. Bệnh nhân được người đi đường cố
định đầu gối và cẳng chân bên trái bằng 2 que gỗ, sau đó được vận
chuyển bằng xe taxi đưa vào khoa cấp cứu Bệnh viện trung ương Huế
trong thời gian khoảng 1 giờ 30 phút.
TẠI KHOA CẤP CỨU

• Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt, da môi hồng nhạt.

• Mạch 68 , HA: 120/70, Nhiệt độ 37; TST : 18.

• Sưng đau, hạn chế vận động cẳng chân trái.

• Không cử động được khớp gối trái, ấn điểm đau chói đầu trên xương chày,

mạch mu chân trái bắt được.

• Bệnh nhân được chỉ định chụp x-quang gối thẳng và nghiêng, chụp CT gối

trái
X-quang gối thẳng và nghiêng
• Kết quả x.quang gối thẳng và nghiêng: gãy lún mâm chày ngoài xương chày
trái
CT-SCAN gối trái
• Kết quả CTSCAN gối trái:
Gãy lún mân chày ngoài xương chày trái
Không thấy tổn thương xương mác, xương bánh chè bên trái
Không thấy trật khớp gối trái

.Khoa ngoại chấn thương chỉnh hình hội chẩn với chẩn đoán:
gãy kín mâm chày trái Schatzker II
TẠI KHOA KHOA CẤP CỨU

• Xử trí:

SAT 1500 IU (test)

NaCl 0,9% CTM 1 chai

Paracetamol 1g × 01 lọ CTM XXX giọt/phút

Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu (18h)
Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng
• Lược đồ phẫu thuật:
- rạch da theo đường ngoài khoảng 7cm
- bóc tách bộc lộ rõ ổ gãy mâm chày trái
- ổ gãy rõ phái mâm chày mất 1 phần xương
- tiến hành lấy xương tự thân phía mào chậu cùng bên ghép vào phần
bị mất
- bắt 1 nẹp + 6 vis dưới c-arm
- kiểm tra ổ gãy tất cả vào đúng vị trí
- đặt dẫn lưu + đóng vết mô
Xquang sau phẫu thuật
III. TIỀN SỬ

• Không mắc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa nào

• Không dị ứng thuốc hay các kháng nguyên khác
.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Sinh hiệu: mạch 74 lần/ phút.
huyết áp 120/70 mmHg
nhiệt 37
TST 20
2. Ngoại khoa
 Vùng cẳng chân trái còn sưng, phù, không có màng bầm dập hay tụ máu
dưới da. Màu sắc chi bình thường, không có cảm giác căng tức, không có
dị cảm chi.
 Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ
 Vết mổ # 8cm mặt ngoài đầu trên xương chày trái, còn đau nhẹ, không
sưng nóng đỏ, không rỉ dịch, không chảy mủ.
 Vết mổ #4 cm ở mào chậu trái còn đau nhẹ, không sưng nóng đỏ, không rỉ
dịch, không chảy mủ.
Các ngón chân cử động bình thường.
• 3. các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

• Bệnh nhân nam, 44 tuổi, vào viện vì sưng đau khớp gối trái do tai nạn giao
thông, tiền sử chưa phát hiện bất thường. Qua thăm khám lâm sàng, cận
lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

1. Dấu chứng tổn thương gối trái:

- Sưng đau, hạn chế vận động gối trái

- Cẳng chân trái phù nề

• X-quang: gãy lún mâm chày ngoài xương chày trái
-CT SCAN gối trái:
+ Gãy lún mân chày ngoài xương chày trái
+ Không thấy tổn thương xương mác, xương bánh chè bên trái
+ Không thấy trật khớp gối trái
2. Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 4
- Vết mổ # 8cm mặt ngoài đầu trên xương chày trái, còn đau nhẹ, không
sưng nóng đỏ, không rỉ dịch, không chảy mủ.
- Vết mổ #4 cm ở mào chậu trái còn đau nhẹ, không sưng nóng đỏ, không rỉ
dịch, không chảy mủ.
3. Dấu chứng có giá trị khác:
- Không có dấu thần kinh khu trú, cảm giác chân phải bình thường, không dị
cảm, mạch mu chân phải, mạch chày sau chân phải bắt rõ.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Gãy kín mâm chày phải Schatzker II.
BIỆN LUẬN

• Về chẩn đoán:

Chẩn đoán gãy mâm chày ngoài trên bệnh nhân đã rõ với sưng đau và mất
cơ năng vùng gối trái. Trên X- Quang và CT cho kết quả Gãy mâm chày trái,
đường gãy thấu khớp

Về phân độ gãy mâm chày: Trên X-Quang có hình ảnh Gãy mâm chày
ngoài kèm lún nên theo phân độ Schatzker, bệnh nhân gãy mâm chày độ II.
Bệnh nhân không có vết thương hở, ổ gãy không thông với môi trường
ngoài nên chẩn đoán gãy xương kín.
Về chỉ định phẫu thuật
• Bệnh nhân gãy mâm chày ngoài làm mất vững khớp gối => chỉ định phẫu
thuật là hợp lý
• Phẫu thuật theo phân độ Schartzker II:

+ Nguyên tắc: nâng phần xương lún và bổ sung bằng ghép xương
+ KHX nẹp khóa + đóng vis + ghép xương
• Trên bệnh nhân được lấy xương tự thân phía mào chậu cùng bên ghép vào
phần bị mất + bắt 1 nẹp + 6 vis dưới c-arm
• => phù hợp với phẫu thuật phân độ Schartzker II
Về biến chứng
• Hậu phẫu ngày thứ 4, bệnh nhân không sốt, vết mổ khô, không sưng nóng

đỏ, không rỉ dịch mủ nên chưa có biến chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân
• Bệnh nhân không có tê bì, không giảm hoặc mất cảm giác đau mặt ngoài

cẳng chân và bàn chân, các ngón chân cử động bình thường nên chưa
nghĩ tới biến chứng tổn thương thần kinh mác.
Về phục hồi chức năng sau mổ
• Vì là xương xốp nên sau phẫu thuật kết xương bệnh nhân không được phép
đi chống chân ngay sau phẫu thuật do mâm chày sẽ bị bung ra dưới sức nặng
của cơ thể. Thời gian để xương liền khoảng ba tháng vì vậy sau ba tháng
bệnh nhân mới được phép đi chống chân xuống đất và tăng lực chống chân
dần dần cho đến khi chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể mà không gây đau.
• Tùy theo loại gãy xương, kiểu kết xương và trọng lượng bệnh nhân mà thời
gian được phép đi chống chân có thể thay đổi nhưng không được dưới ba
tháng. Thời gian bình phục để có thể đi lại bình thường, gấp duỗi gối bình
thường thông thường khoảng 6 – 8 tháng
• Giai đoạn 1: giai đoạn chưa được chống tỳ sức nặng lên chân tổn thương
(thường kéo dài 3 tháng đầu)
Tuần đầu (1 - 7 ngày đầu) - Mục tiêu: + Giảm đau, giảm nề.
+ Duy trì sức cơ, trương lực cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.
+ Bất động tương đối khớp gối nhưng duy trì tầm vận động các khớp lân cận.
- Phương pháp: + Đặt chân (cổ chân và gối) cao hơn mức tim (20 – 30cm
trên mặt giường).
+ Chườm lạnh bằng túi nước đá hoặc túi nước lạnh lên vùng khớp gối cách
lớp băng gạc và lớp khăn lót dày 1cm thời gian 10 - 15 phút/lần, 3 - 5
lần/ngày.
+ Tập gấp duỗi khớp cổ chân chủ động hết tầm 10 lần tăng dần lên 20 lần cho
mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.
+ Tập co cơ tĩnh (co cơ đẳng trường) cơ đùi và cơ cẳng chân 10 lần tăng dần
lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.
+ Nâng chân lên khỏi mặt giường ở tư thế gối duỗi giữ càng lâu càng tốt sau
đó hạ xuống nghỉ 5 phút rồi nâng tiếp 10 lần, tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần
tập, tập 2 lần/ngày.
+ Khi đau giảm, khuyến khích bệnh nhân chủ động gấp và duỗi gối (loại trọng
lực chi) bên tổn thương với biên độ càng rộng càng tốt trong phạm vi có thể
chịu đựng được.
• Tuần 2-4 (ngày 8 đến 30)

- Mục tiêu:

+ Giảm nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng để kích thích liền sẹo và can xương.

+ Duy trì trương lực cơ, tăng cường sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.

+ Tập tăng dần tầm vận động khớp gối. Tầm vận động khớp gối mong đợi: 00 - 650.

- Phương pháp: + Điều trị nhiệt nóng vào khớp gối tổn thương bằng bức xạ hồng ngoại hoặc túi nhiệt 20

phút/lần, 2 - 3 lần/ngày.

+ Điều trị từ trường vào khớp gối cường độ 0,8 – 1,5 mT, 20 phút/lần, 2 lần/ngày để kích thích can xương.

+ Tiếp tục tập vận động khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân khỏi mặt giường như trước.

+ Tập gấp - duỗi khớp gối tăng dần mỗi lần gấp tăng 5 - 100 chủ động và thụ động bằng bàn tập, 20 phút/lần,

2 lần/ngày. Nếu sau ngừng tập trên 3 giờ mà vẫn đau hoặc sưng nề tăng là tập quá mức, cần giảm cường độ

ở lần tập sau cho phù hợp.

+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi mà không tì sức nặng lên chân tổn thương.
• Tháng thứ hai (tuần thứ 5 đến 8)
- Mục tiêu: + Tầm vận động khớp gối mong đợi: 0 - 900.
+ Tập đi bằng nạng không tì lên chân tổn thương.
- Phương pháp: + Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.
+ Tiếp tục tập gấp duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt
giường như trước.
+ Tập gấp - duỗi khớp gối tăng dần mỗi lần gấp tăng 5 - 100 chủ động và thụ
động bằng bàn tập, 20 phút/lần, 2 lần/ngày.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi không tì lên chân tổn thương
Giai đoạn được phép chịu sức nặng lên chân tổn thương
Tháng thứ ba (tuần thứ 9 -12)

- Mục tiêu: + Tầm vận động khớp gối mong đợi: 0 - 1100.
+ Chân tổn thương chịu sức nặng tăng dần lên 25% trọng lượng cơ thể.
- Phương pháp: + Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

+ Tiếp tục tập gấp - duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt
giường như trước.
+ Tập gấp - duỗi khớp gối chủ động và thụ động tăng dần để đạt tầm vận động
ít nhất 0 - 1100.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức
nặng tới 25% trọng lượng cơ thể.
• Tháng thứ 4 đến tháng thứ 6
- Mục tiêu: + Tầm vận động khớp gối mong đợi: 0 - 1400.
+ Tăng dần sức nặng lên chân tổn thương dần dần đạt tới 100% trong
lượng cơ thể.
- Phương pháp: + Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.
+ Tiếp tục tập gấp - duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi
mặt giường như trước.
+ Tập gấp duỗi khớp gối chủ động và thụ động, tăng dần biên độ để đạt tới
tầm vận động bình thường 0 - 1400.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức
nặng để đạt tới 100% trọng lượng cơ thể vào cuối tháng thứ 6.
• Từ tháng thứ 7 trở đi
- Mục tiêu: + Tập dáng đi bình thường.
+ Tập hòa nhập gồm tự phục vụ và trở lại công việc.
- Phương pháp: + Tập dáng đi bình thường, cân đối không nạng.
+ Tập lên xuống cầu thang và đi trên các địa hình phức tạp.
+ Tập tự phục vụ và trở lại công việc
+ Tập đi bộ nhanh hoặc chạy bộ nhẹ nhàng.
CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

HẬU PHẪU NGÀY THỨ 4 PHẪU THUẬT KHX TRÊN MÀN

HÌNH TĂNG SÁNG TRÊN BỆNH NHÂN GÃY KÍN MÂM
CHÀY PHẢI SCHATZKER II, HIỆN TẠI BỆNH ỔN ĐỊNH