CAS CLÍNIC

Dra. Mònica Piquer

19.01.2012
Antecedents
• Lactant de sexe masculí d’1 mes de vida per
sospita aplv.

• Familiars:
▫ Germana: celiaquia
▫ Cosí matern: al·lèrgia préssec.
• Personals:
▫ Embaràs controlat, NNT PAEG
Malaltia actual
• Alletament matern exclusiu les 3 primeres
setmanes de vida. Algun vòmit esporàdic i còlics.
• A les 3 setmanes de vida li donen biberó de 90cc,
el pren bé i als 60-90 minuts inicia vòmits (6-
10), hipoactiu, adormit, i durant la nit fa 4-5
deposicions amb algun fil de sang.
Acudeix a Ucies orienten con possible aplv i li
aconsellen alletament matern amb dieta sense
lactis.
Cas clínic
• El pediatra li pauta fórmula de soja, i la mare
deixa de donar el pit.
• 5 dies amb bona tolerància.
• El 6è dia de prendre soja inicia vòmits “en
escopetazo”, 2 a 4 en relació a les tomes i
consulta a Ucies:
▫ ECO abd: pílor incipient
▫ Sed orina: negatiu
▫ Canvi a fórmula hidrolitzada
Alergia a proteínas de leche de vaca
• Recomendaciones:
▫ Lactancia materna hasta los 6 meses
▫ Dieta materna sin plv mientras den el pecho (???).
• Alimentación substitutiva para el lactante:
▫ Fórmulas extensamente hidrolizadas
▫ Fórmulas elementales
▫ >6m: soja, si alergia IgE-mediada.
• Introducción de carne de ternera a la edad
habitual (6-7 meses).
• Resto de alimentos a la edad habitual.
 Reacción adversa Reacción adversa
IgE mediada No IgE mediada

< 6 meses >6 meses Fórmulas

extensamente
hidrolizadas

Fórmulas Fórmulas
extensamente extensamente
hidrolizadas hidrolizadas, o Si no tolera
fórmulas de soja

Fórmula
Si no tolera elemental
Fórmulas de soja
• SOJA
▫ No reactividad cruzada
▫ Antígeno potencial
▫ Se asocia a sensibilización:
 8-14 % (IgE)
 25-60 % (no IgE)
▫ Precisa adición; L-metionina, L-carnitina, Zn, Ca, Mg, Fe, Cu y I
▫ Exceso de: Fitatos, Al, Mn y fitoestrógenos
▫ Más baratas, mejor sabor, no hiperosmolares.
• Hidrolizados de soja: colágeno de cerdo
▫ Capacidad alergénica reducida, mejor sabor.
Fórmulas no aptas para alérgicos a plv
• Hipoalergénicas: fórmulas “HA”:
▫ Parte de los péptidos PM 10000-20000 D y parte
no degradada (PM 8-40 kd)
▫ Un porcentaje de proteínas intactas
▫ Reacciones alérgicas en el 50% de niños con aplv.
• Leches de: cabra, oveja.
Cas clínic
• 48 hores més tard a CCEE INM:
▫ Persistència de vòmits amb hidrolitzat
▫ Prick a llet i fraccions: negatiu
▫ Pla:
 Es remet a Ucies per descartar estenosi hipertròfica
de pílor
 Es manté nutrició amb fórmula hidrolitzada
 Es sol·licita analítica i es cita a control.
Cas clínic
• Visita de control (2 mesos de vida):
▫ Analítica: IgE 1 KUI/L, IgE a llet i fraccions negatives.
▫ Evolució clínica:
 Reflux g-e, normes posturals
 Bon augment ponderal
 Bona tolerància a hidrolitzat.
• Visita de control a l’any:
▫ Analítica: IgE 2 KUI/L, IgE a llet negativa.
▫ Prick a llet i fraccions negatiu.
▫ Evolució clínica:
 Bona tolerància a aliments introduïts
 No transgressions ni reaccions.
▫ Es programa PEC a plv als 2 anys d’edat.
 Reacción adversa
a alimento

Reacciones Reacciones no
inmunológicas inmunológicas

Reacciones Reacciones
Farmacológicas
IgE mediadas no IgE mediadas

Enterocolitis, proctitis o Reacciones

Reacción alérgica o
proctocolitis inducida por
de hipersensibilidad enzimáticas
proteína alimentaria

Celiaquía Irritantes

Reacciones
……….
tóxicas
Alergia a proteínas de leche de vaca
• Diagnóstico durante el primer año de vida:
▫ El 95% durante el primer semestre
 Edad media 3,5 meses (10 d - 10 m)
▫ Inicio de los síntomas:
 95% durante la primera semana
 60% tras la primera toma

100
80
60
40
20
0
1e r 2do 3e r 4to > 12
tr im . tr im . tr im . tr im . m

Allergol. Immunopathol 2006; 34(2):46-53.

Alergia a proteínas le leche de vaca (APLV)
NO mediada por IgE
• Producida por otros mecanismos inmunológicos
• Inicio a lo largo de los 6 primeros meses
• Comienzo tardío y progresivo
• Síntomas gastrointestinales
▫ Asociación con RGE (30%)
▫ Distinta afectación del estado nutricional
• Lesiones visibles macro o microscópicamente
▫ Variables en extensión y gravedad.
APLV no IgE mediada

• Proctitis o proctocolitis alérgica

• Enterocolitis alérgica
• Enteropatía por proteínas
Proctitis o proctocolitis alérgica
• RN o pocas semanas
• Afectación de colon distal, sigma y recto
• Patrón inflamatorio con microabscesos eosinofílicos en
las criptas
• Deposiciones mucosanguinolentas o rectorragias
• Leche materna (50-70%) con ingesta de leche de vaca
• Sin afectación del estado general
• Otros alergenos: soja, huevo y pescado
• Buena respuesta a la supresión y tolerancia precoz.
Enterocolitis alérgica
• < 6 meses
• Resolución lenta en horas
• Lactancia artificial
• 2 fases clínicas: • Lesión duodeno-yeyunal de
▫ Síntomas G-I crónicos carácter inespecífico
▫ Síntomas agudos después de • Provocación:
realizar dieta ▫ vómitos (1-4h)
▫ diarrea (5-8h)
 Vómitos incoercibles (2h)
▫ hipotensión (15%)
 Afectación estado general
 Distensión abdominal • Leche, soja, arroz, trigo, pollo,
pescado, frutos secos.
 Hipotensión
 Aspecto séptico
Enteropatía por PLV
• 0-18 mesos (primeros 6 meses)
• Malabsorción, vómitos, diarrea crónica, distensión
abdominal, retraso de crecimiento
• Intervalo libre de síntomas 4-6h
• Biopsia en caso de duda o no respuesta:
▫ atrofia intestinal parcial de vellosidades,
• 10-20% IgE específica
• Otros alimentos: soja, huevo, pescado, cereales
• Enfermedad residual intestinal, con intolerancia a
lactosa.
 Reacciones adversas a alimentos
NO TÓXICAS
ALERGIA
Mecanismo inmunológico INTOLERANCIAS

Mediada por IgE No Mediada por IgE

•Enfermedad celiaca
•Hipersensibilidad inmediata:
•Proctocolitis alérgica
•Anafilaxia
•Enterocolitis
•Urticaria/angioedema
•Enteropatía por
•Broncoespasmo /rinitis
proteinas
•Síndrome alérgico oral

•Enzimáticas
GASTROENTEROPATÍAS •Metabólicas
EOSINOFÍLICAS •Medicamentosas
•indeterminadas
Gastroenteropatías eosinofílicas
• Comparten mecanismos (IgE/no IgE).
• Base inmune que implica al eosinófilo:
 Asociación con alergia alimentaria o respiratoria.
• Según grado y lugar de inflamación:
 Esofagitis eosinofílica:
 Lactantes:
vómitos, náuseas y rechazo, fallo de medro, abdominalgias.
 Escolares:
disfagia a sólidos, impactación alimentaria, dispepsia.
 Gastritis eosinofílica
 Gastroenteritis eosinofílica
 Enterocolitis eosinofílica:
 pérdida de peso, enteropatía pierde-proteínas, edema, ascitis,
obstrucción.
Ingrés a planta
• Anamnesis:
▫ Aproximadament al mes de vida i després del primer
biberó de llet artificial, molt poca quantitat, als 15
minuts presenta 1-2 vòmits alimentaris i postració
motiu pel que acudeixen a Ucies. Als 60-90 minuts
de la toma i estant a Ucies presenta deposició amb
fils de sang. Canvien a fórmula hidrolitzada amb
bona tolerància.
▫ No reaccions posteriors.
▫ Ha pres aliments amb traces i alguna galeta amb llet.
• Diagnòstic??
Prova d’exposició controlada a plv
• Via e.v.
• Dosis de 50cc: presa parcial amb vòmit
immediat (18:30h)
• A l’hora: sopar, ingesta escassa i vòmit
immediat, no deposicions (19:50h)
• 23h: nàusees, vòmits de líquid escàs, postrat, ...
▫ Ondansetron ev
▫ 500ml de SF en 4h ev + 300ml en 6 hores ev
Tractament deshidratació.
Tratamiento no IgE-mediada
• Prueba de exposición oral al alimento siempre
con el niño ingresado y con vía.
• En caso de reacción:
▫ Infusión de líquidos con carga de volumen
(SF: 10-20ml/Kg ev en 1 hora, fins 20ml/Kg cada 10 min)
▫ Corticoesteroides e.v.:
 hidrocortisona ev lenta, 10-15mg/Kg (màx: 200mg)
▫ Control estricto de constantes (TA)
▫ Valorar adrenalina y otros fármacos según
evolución.